Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters
Autoren
Charlotte Hanisch und Hennemann Thomas

Die Rolle der Schule in der kindlichen und jugendlichen Entwicklung

Kinder und Jugendliche mit psychischen Störungen, v. a. diejenigen mit externalisierenden Verhaltensstörungen, sind in ihrer schulischen Leistungsfähigkeit gefährdet. Umgekehrt machen Lernprobleme und schulische Misserfolge psychische Störungen wahrscheinlicher. Schule wird also bei vielen psychischen Störungsbildern im Kindes- und Jugendalter in die Behandlung mit einbezogen und sollte darüber hinaus eine wichtige Rolle bei der Prävention psychischer Störungen spielen. Hierbei bietet das Setting Schule entscheidende Vorteile gegenüber anderen Kontexten: Über die Schule können alle Kinder und Jugendliche Angebote der Förderung psychischer Gesundheit in Anspruch nehmen, unabhängig von möglichen Zugangsbarrieren oder davon, ob bereits eine klinisch relevante psychische Störung vorliegt. Erkenntnisse der Inklusionsforschung zeigen, dass Kinder und Jugendliche mit psychischen Problemen v. a. von Schulen profitieren, die sie als sicher und fürsorglich wahrnehmen, an denen Lehrkräfte über eine positive Haltung und fundiertes Wissen zu psychischen Störungen verfügen und sich im Umgang mit Kindern mit psychischen Problemen als kompetent erleben. International werden multimodale mehrstufige Fördersysteme vorgeschlagen, mit deren Hilfe Kinder mit Entwicklungsrisiken im Sinne von Problemverhalten oder ersten Anzeichen psychischer Störungen frühzeitig identifiziert und bedarfsgerecht und passgenau im Kontext Schule gefördert werden können. Neben der Zusammenarbeit mit Schule im Rahmen von Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie könnte die Rolle der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie und -psychiatrie darin liegen, Schulen beim Erwerb störungsspezifischen Wissens zu unterstützen und als Teil eines institutionsübergreifenden multiprofessionellen Teams schulbasierte Interventionen zu stärken.

Einleitung

Kinder und Jugendliche verbringen einen Großteil ihres Alltages in der Schule. Durch die flächendeckende Einführung von Ganztagsgrundschulen hat sich die im Schulsetting verbrachte Zeit pro Tag auch für Grundschulkinder deutlich gesteigert. Durch gesellschaftliche Veränderungen wie schulische Inklusion, Wertewandel, Migration und die Veränderungen von Schulstrukturen werden Schülergruppen zunehmend heterogener mit allen Potenzialen und Herausforderungen, die für Kinder, Lehrkräfte und Schulorganisation damit einhergehen. Das Setting Schule ist für die Entwicklung von Kindern und Jugendlichen von zentraler Bedeutung, v. a. auch für die Entwicklung psychischer Gesundheit (Hillenbrand 2012). Die mit psychischer Gesundheit eng verbundenen kognitiven, emotionalen und sozialen Fertigkeiten werden in all ihren Facetten für eine erfolgreiche Anpassung an schulische Anforderungen gebraucht und weiterentwickelt (Paulus et al. 2016).
Es liegt nahe, dass eine mehr oder weniger erfolgreiche Anpassung an die Anforderungen, die Schule stellt, Auswirkungen auf die psychische Gesundheit hat. Umgekehrt wirken sich alle für das Schulalter relevanten psychischen Störungen direkt oder indirekt auf das Leistungs- und Sozialverhalten in der Schule aus (Egerter et al. 2009). So richten z. B. Kinder und Jugendliche mit ADHS, Ängsten oder Depressionen aus unterschiedlichen Gründen ihre Aufmerksamkeit weniger gut auf den Schulstoff aus und können in einen Teufelskreis aus Misserfolgserlebnissen, negativen schulbezogenen Emotionen, dysfunktionalen Bewertungsprozessen und ungünstigen Bewältigungsstrategien geraten, die die Wahrscheinlichkeit für weitere Störungssymptome oder Komorbiditäten wiederum erhöhen. Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie und -psychiatrie (KiJu PT) muss sich damit zwangsläufig auch mit Schule beschäftigen, indem sie z. B. versucht, schulspezifische störungsaufrechterhaltende Bedingungen zu reduzieren, um Komorbiditäten zu verhindern, oder schulische Anforderungen an individuelle Kompetenzen bzw. Schwierigkeiten anzupassen.
KiJu PT kommt hierbei unterschiedliche Rollen zu: Sie kann als Fürsprecher des Kindes fungieren, der über Psychoedukation Schule für die Belange des Kindes mit einer psychischen Störung sensibilisiert. Psychotherapeuten können Lehrkräfte oder Schulbegleiter aber auch als Co-Therapeuten einsetzen, indem z. B. Verstärkerpläne gemeinsam erarbeitet und in der Schule umgesetzt werden. In diesem Sinne sehen Behandlungsleitlinien, beispielsweise zu ADHS, schulbasierte Interventionen als Bestandteil multimodaler psychosozialer Interventionen vor (AWMF 2018). In einer dritten Rolle kann KiJu PT auch die Rolle eines Coaches übernehmen, der Schule über evidenzbasierte Verfahren der Diagnostik und Förderung bei psychischen Störungen aufklärt und bei der Umsetzung unterstützt (Hanisch et al. 2018). In einem sich durch die Inklusion aktuell stark verändernden Feld sollte die KiJu PT unserer Ansicht nach die eigene Rolle dahingehend erweitern, ein fester Bestandteil multiprofessioneller Problemlöseteams zu werden, die Kinder und Jugendliche mit psychischen und Entwicklungsstörungen bestmöglich im Kontext Schule unterstützen.
Um die Relevanz des Settings Schule für die KiJu PT zu unterstreichen, werden daher zunächst die Wechselwirkungen zwischen psychischen Störungen und schulischem Lernen beschrieben und die Vorteile des Settings Schule zur Förderung psychischer Gesundheit herausgestellt. Abschnitt zwei beschäftigt sich mit generell förderlichen Faktoren, über die Schule Kinder und Jugendliche mit sozial-emotionalen Entwicklungsrisiken unterstützen kann. Im Sinne einer präventiven Grundausrichtung einer inklusiven Schule werden in Kapitel drei und vier Strukturen und Ansätze schulischer Interventionsmaßnahmen vorgestellt. Ausführlicher werden hierbei sogenannte multimodale mehrstufige Präventionsansätze als ein Beispiel für eine systematische Zusammenarbeit zwischen KiJu PT und Schule beschrieben. Dieses Buchkapitel schließt mit einem Fazit, das die für uns besonders relevanten Erkenntnisse noch einmal mit einer Schlussfolgerung für Therapie und Wissenschaft verbindet.

Psychische Störungen reduzieren Bildungschancen

Der Zusammenhang zwischen psychischer Gesundheit und Schulleistungen ist am besten untersucht für externalisierende Verhaltensstörungen und hier besonders für Kinder und Jugendliche mit ADHS. Neben der hohen Prävalenz liegt dies v. a. daran, dass Kinder mit ADHS und Sozialverhaltensstörungen in Schulsituationen eine Reihe von Verhaltensproblemen zeigen, die mit dem Alter eher zu- als abnehmen (Harrison et al. 2012), mit deutlichen Beeinträchtigungen verbunden sind und von Lehrkräften als besonders herausfordernd wahrgenommen werden (Briesch et al. 2012). Kinder mit ADHS nehmen 6-mal häufiger schulische Unterstützungsleistungen in Anspruch, schließen deutlich seltener die Schule erfolgreich ab (Odds Ratio, OR 3,7), haben ein erhöhtes Risiko zur Klassenwiederholung (OR 3,64) und werden häufiger vom Unterricht oder von der Schule ausgeschlossen (OR 6,3; Erskine et al. 2016). Der Effekt der ADHS-Diagnose auf die schulische Leistungsfähigkeit wird mit d = 0,71 als moderat eingeschätzt und nimmt mit dem Alter ab (Frazier et al. 2007). Kinder mit einer Störung des Sozialverhaltens brechen mit höherer Wahrscheinlichkeit die weiterführende Schule ab (OR 2,69; Erskine et al. 2016).
In einer großen epidemiologischen Studie (N = 3910) zum Zusammenhang zwischen psychischer Gesundheit und der Empfehlung für die weiterführende Schule in Deutschland fanden Jantzer et al. (2012), dass v. a. Aufmerksamkeitsprobleme, delinquentes Verhalten und soziale Probleme das Risiko für eine Haupt- oder Förderschulempfehlung auf bis zu ein Achtfaches steigerten.
Deutlich weniger Untersuchungen liegen zu Bildungsoutcomes und internalisierenden Störungen vor (Dadaczynski 2012), v. a. im Hinblick auf den Einfluss von Ängsten. In der oben genannten deutschen Studie hatte internalisierendes Problemverhalten keinen Einfluss auf die Schulempfehlung (Jantzer et al. 2012). Depressionen erhöhen die Wahrscheinlichkeit für eine Klassenwiederholung, frühzeitiges Ausscheiden aus der Schule und für sonderpädagogischen Förderbedarf (Quiroga et al. 2012).
Es finden sich hohe Komorbiditätsraten zwischen Verhaltens- und Lernproblemen, wobei es sowohl einen Entwicklungspfad von der psychischen zur Lernstörung als auch einen von der Lernbeeinträchtigung zur psychischen Störung gibt: Einerseits machen Aufmerksamkeitsstörungen und Regelverhaltensprobleme die Entwicklung von umschriebenen Entwicklungsstörungen schulischer Fertigkeiten wahrscheinlicher (Ehm et al. 2016), andererseits zeigen Kinder mit umschriebenen Entwicklungsstörungen schulischer Fertigkeiten mit mittlerer Effektstärke in der Folge Ängste und Depressionen (Nelson und Harwood 2011). Ein Wechselwirkungsmodell aus sich gegenseitig beeinflussenden bio-psycho-sozialen Faktoren des Kindes und der Schulumgebung scheint also den Zusammenhang zwischen psychischer Gesundheit und schulischen Fertigkeiten am besten zu beschreiben.
Zusammenfassend reduzieren psychische Probleme Bildungschancen. Umgekehrt kann schulischer Misserfolg psychische Störungen verstärken oder aufrechterhalten. Sind Kinder oder Jugendliche in ihrer emotionalen und sozialen Entwicklung, in ihrem Erleben und in ihrer Selbststeuerung so deutlich beeinträchtigt, dass „sie in ihren Bildungs-, Lern- und Entwicklungsmöglichkeiten erheblich eingeschränkt sind“ (KMK 2000), haben sie Anspruch auf sonderpädagogische Förderung aus dem Bereich emotional-soziale Entwicklung. Im Kontext der Sonderpädagogik hat sich hierfür der Begriff der Gefühls- und Verhaltensstörungen durchgesetzt (Opp 2003). Insgesamt erhielten 2016 7,5 % aller Schüler sonderpädagogische Förderung, davon 23,3 % im Bereich des Förderschwerpunkts emotionale und soziale Entwicklung (KMK 2016). Präzise deutschlandweite Zahlen zur Verteilung von Diagnosen psychischer Störungen innerhalb dieser Gruppe liegen nicht vor. In einer Studie von Schmid und Kollegen (2007) erzielten über 80 % der ca. 600 Schüler von Förderschulen für Erziehungshilfe in Baden-Württemberg grenzwertig auffällige oder klinisch auffällige Fragebogenwerte. Mit Hilfe eines Screening-Instruments wurden in einer eigenen Studie an sieben Schulen mit dem Förderschwerpunkt sozial emotionale Entwicklung in NRW (N = 698) im Lehrerurteil 23,1 % bzw. 57 % der Schüler als auffällig bzw. sehr auffällig im Bereich ADHS und 19 % bzw. 27 % als auffällig bzw. sehr auffällig im Bereich Störung des Sozialverhaltens eingeschätzt (Hennemann et al. 2020). Trotz der unterschiedlichen Begrifflichkeiten der Klinischen Psychologie (psychische Störung, Entwicklungsstörung) und der Sonderpädagogik (Gefühls- und Verhaltensstörung) lässt sich also von einer großen Überschneidung der angesprochenen Schülergruppen ausgehen. Deckungsgleich sind diese Gruppen dabei aber nicht: Nicht alle Kinder mit klinisch relevanten psychischen Störungen benötigen sonderpädagogische Förderung, und nicht alle Kinder mit sonderpädagogischem Förderbedarf erfüllen die Kriterien einer psychischen Störung.
Durch die zunehmende Umsetzung schulischer Inklusion wurden 2016 55 % der Schüler mit dem Förderschwerpunkt emotionale und soziale Entwicklung an Allgemeinen Schulen beschult (KMK 2016), sodass sich Schule insgesamt in deutlich höherem Maß als noch vor einigen Jahren mit dem Thema psychische Gesundheit auseinandersetzen muss.
Eine besonders vulnerable Zeit im Hinblick auf die Entwicklung psychischer Störungen stellen institutionelle Transitionen z. B. vom Kindergarten in die Grundschule dar. Entsprechend hat sich das Zusammentreffen von deutlichen psychischen Problemen bei gleichzeitig gering ausgeprägten Kompetenzen als besonders ungünstig für erfolgreiches frühes Lernen gezeigt (O’Connor et al. 2018). Andererseits kann die Kombination aus guter psychischer Gesundheit und schulrelevanten Kompetenzen zum Zeitpunkt der Einschulung positive Lern- und Schulerfahrungen besonders gut vorhersagen. Dies spricht dafür, möglichst frühzeitig in der Schullaufbahn die Entwicklung sowohl psychischer als auch akademischer Kompetenzen zu unterstützen, um langfristig psychischen Störungen vorzubeugen. Hier weist Schule gegenüber anderen Kontexten mit (1) Erreichbarkeit (bestehende allgemeine Schulpflicht für alle Schüler), (2) Ökonomie (es stehen bereits personale und sächliche Ressourcen zur Verfügung) sowie (3) Konformität mit dem Bildungsauftrag (Förderung psychischer Gesundheit ist konform mit den bildungspolitischen Richtlinien und kann somit als Teil pädagogischer Arbeit verstanden werden) mindestens drei Vorteile auf und kann so eine wichtige vermittelnde Rolle einnehmen (Reicher und Jauk 2012).

Gesundheitsförderliche Faktoren einer inklusiven Schule

Schule kann also nicht nur einen wichtigen Beitrag zur Prävention psychischer Störungen leisten, sondern es gehört zu ihren Aufgaben, soziale und emotionale Kompetenzen zu stärken und damit psychische Gesundheit explizit zu fördern. Gerade im Zuge schulischer Inklusion muss sich Schule dahingehend neu ausrichten, auch für Kinder mit Gefühls- und Verhaltensstörungen eine entwicklungsförderliche Schule zu sein. Die Gelingensbedingungen schulischer Inklusion sind inzwischen gut bekannt (Leidig und Hennemann 2018). Viele dieser Faktoren finden sich ebenfalls in der Literatur zu schulbasierten Maßnahmen zum Umgang mit Kindern mit psychischen Störungen, wobei sich diese Befunde erneut auf externalisierende Verhaltensstörungen und hier besonders auf ADHS konzentrieren.

Positive Haltung, unterstützendes Schulklima und Selbstwirksamkeitserleben der Lehrkräfte

Eine positive Haltung gegenüber Schülern mit sozial-emotionalem Förderbedarf ist eine wichtige Voraussetzung für deren gelingende inklusive Beschulung (Kosko und Wilkins 2009). Sie hängt zum einen mit dem durch Schulleitung, Lehrkräfte und Schüler wahrgenommenen Schulklima zusammen (Urton et al. 2015). Ein wenig unterstützendes Klima begünstigt die Entstehung externalisierender und internalisierender Verhaltensprobleme (Bilz 2013; Gwernan-Jones et al. 2016), wohingegen ein als fürsorglich und sicher wahrgenommenes Schulklima akademische Leistung, Selbstkontrolle, Selbstwirksamkeit und Problemlösefertigkeiten verbessern und das Depressionsrisiko und die Gewaltbereitschaft senken kann (Wang und Degol 2016).
Zum anderen werden Haltungen von Lehrkräften gegenüber Schülern mit Förderbedarf davon beeinflusst, ob geeignete Handlungsstrategien zum Umgang mit Verhaltensproblemen zur Verfügung stehen und ob sich Lehrkräfte als selbstwirksam erleben. Eine hohe Lehrerselbstwirksamkeit macht wiederum qualitativ hochwertigen Unterricht, positive Schüler-Lehrer-Beziehungen und einen erfolgreichen Umgang mit herausforderndem Verhalten wahrscheinlicher (Zee und Koomen 2016). In Bezug auf Kinder und Jugendliche mit externalisierendem Problemverhalten erleben sich Lehrkräfte als besonders belastet (Nash et al. 2016) und berichten, nur wenige evidenzbasierte Strategien zum Umgang mit ihnen zu kennen bzw. einzusetzen (Ruhmland und Christiansen 2017). Vorurteilsfreie Haltungen und Selbstwirksamkeitsüberzeugungen können z. B. durch Maßnahmen der Lehrerbildung, Aufklärung oder positive Erfahrungen gesteigert werden (de Boer et al. 2011; Corrieri et al. 2015).

Zusammenarbeit und Kooperation

Kooperation und Teamarbeit gelten als bedeutsamer Faktor für eine gelingende Inklusion (Ryndak et al. 2014). Sie wird von deutschen Lehrkräften auch grundsätzlich begrüßt, aber aufgrund mangelnder zeitlicher und räumlicher Ressourcen, fehlender Abstimmungsprozesse über gemeinsame Ziele und Aufgabenverteilungen sowie der Schwierigkeit, Teamarbeit und autonomes Handeln zu vereinbaren, bisher wenig umgesetzt (Gebhardt et al. 2014). Die international als wirksam geltenden interdisziplinär angelegten Problemlöseteams etwa für regelmäßige Fallkonferenzen (Huber 2015) sind in Deutschland bislang kaum etabliert.

Unterrichtsqualität und Expertise

Sozial-emotionales Lernen und effektives Classroom Management gelten als Kernaspekte gelingender Inklusionsprozesse. Letzteres reduziert die Wahrscheinlichkeit des Auftretens aggressiver Störungen um mehr als die Hälfte und ist als wichtigste Grundlage zum Umgang mit externalisierenden Verhaltensstörungen im Kontext Schule anerkannt (Wilson et al. 2003). Daneben gilt eine hohe Expertise der Lehrkräfte u. a. in den Bereichen Diagnostik, Lern- und Entwicklungsstörungen (Ätiologie, Diagnostik, Prävention und Intervention), Veränderbarkeit von Lern- und Entwicklungsbarrieren als wichtige Gelingensbedingung inklusiver Bildung (Hennemann et al. 2015). Auch zum Aufbau von Wissen können Fortbildungen und Coachings genutzt werden (Latouche und Gascoigne 2019).

Organisationsformen und Akteure zur Förderung psychischer Gesundheit in der Schule

Neben der sonderpädagogischen Förderung können Kinder im Kontext Schule über das SGB VIII Anspruch auf Eingliederungshilfe haben (SGB VIII § 35a), wenn sie eine seelische Behinderung aufweisen oder davon bedroht sind. Für Schule ist dies v. a. relevant, wenn über SGB VIII § 35a eine Schulbegleitung installiert wird. Ausschlaggebend hierfür sind eine Stellungnahme der KiJu PT und das Fehlen einer geistigen oder körperlichen Behinderung. Bei Vorliegen einer anderen als einer seelischen Behinderung wird eine Schulbegleitung nicht über das SGB VIII, sondern über die Sozialhilfe finanziert.
Während sonderpädagogische Förderung und Eingliederungshilfe im Schulsystem ähnlich wie im Gesundheitssystem das Überschreiten eines kritischen Schwellenwertes einer Diagnose, einer Beeinträchtigung bzw. einer nicht erreichten Teilhabe voraussetzen, gewinnen national und international zunehmend Präventionsansätze an Bedeutung, die versuchen, das Überschreiten der jeweiligen Schwellenwerte im Vorfeld zu verhindern. Als Argument für ein möglichst frühzeitig ansetzendes präventives Vorgehen lässt sich wiederum die wechselseitige Beeinflussung von psychischer Gesundheit und schulischer Leistungsfähigkeit anführen. Außerdem haben sich die frühen Lernerfahrungen als besonders relevant für den späteren Bildungsweg gezeigt (Brinkman et al. 2013). Früh auftretende Lernprobleme scheinen hierbei im Verlauf eher größer als kleiner zu werden (Goldfeld et al. 2015), sodass viel dafür spricht, Kinder mit Gefühls-, Verhaltens- und Lernproblemen möglichst frühzeitig zu identifizieren und mit passgenauen Interventionen zu versorgen.
Hierbei können im deutschen Schulsystem Lehrkräften des allgemeinen Lehramts, Sonderpädagogen, Schulsozialarbeit, Schulpsychologie und dem weiteren pädagogischen Personal der Schule unterschiedliche Aufgaben zukommen. Lehrkräfte und Sonderpädagogen können Maßnahmen des sozial-emotionalen Lernen im Unterricht einsetzen oder aber extracurriculare Angebote machen (Reicher und Matischek-Jauk 2018). Darüber hinaus bieten Beratungslehrkräfte oder Schulsozialarbeit im schulischen Kontext Beratung für Schüler, Eltern oder andere Lehrkräfte an. Schulpsychologie ist v. a. für Diagnostik, Schullaufbahn- und Förderempfehlung zuständig oder aber für das Bereithalten von Fortbildungs- oder Supervisionsangeboten für Lehrkräfte oder weiteres pädagogisches Personal der Schule. Schulen sind mehr oder weniger gut vernetzt mit Beratungsangeboten vor Ort, z. B. Drogen- oder Erziehungsberatung. Auch sehr unterschiedlich werden Kooperationen mit Jugendamt und KiJu PT ausgestaltet. Den Sonderpädagogen kommt im Zuge schulischer Inklusion eine besondere Rolle bei der Zusammenarbeit von Allgemeiner Schule, Förderschule, Jugendhilfe und Rehabilitation und Gesundheitssystem zu.
Durch das Präventionsgesetz wurden 2015 schulische Maßnahmen zur Prävention psychischer Störungen weiter gestärkt. Im Gesetz wird der „Aufbau und die Stärkung gesundheitsförderlicher Strukturen“ insbesondere in den „Lebenswelten“ der Adressaten gefordert (PrävG, § 20a, Abs. 1). Im Gesetzestext wird die Schule explizit als eine solche Lebenswelt definiert (PrävG, § 20a, Abs. 3).
Präventive Ansätze können entweder in erster Linie auf eine Reduktion von Problemen bzw. Risikofaktoren abzielen oder v. a. versuchen, Kompetenzen bzw. schützende, sog. Resilienz- Faktoren zu steigern. Sie können entweder gesundheitsförderliches Verhalten aufbauen (Verhaltensprävention) oder aber Rahmenbedingungen und Strukturen für Gesundheit fördern (Verhältnisprävention). Weitere Unterscheidungen beziehen sich auf den Zeitpunkt und die Adressatengruppe: Universelle Prävention spricht alle an, im Kontext Schule eine ganze Klasse oder aber alle Lehrkräfte oder Eltern, während selektive Prävention spezifischere Maßnahmen für Personen einer Risikogruppe oder mit ersten Anzeichen von Problemen oder Abweichungen anbietet. Indizierte Maßnahmen richten sich mit zeitintensiveren und individualisierten Angeboten an diejenigen, die deutliche Schwierigkeiten aufweisen und von universeller und selektiver Prävention nicht ausreichend profitieren. Alle Präventionsformen können auf der Ebene der Kinder, der Lehrkräfte, Eltern oder auch der gesamten Schule bzw. Schulstruktur ansetzen und zu einem gestuften, multimodalen Rahmenkonzept einer systematischen Förderung verbunden werden.

Wirksame Ansätze zur Förderung psychischer Gesundheit in der Schule

In Anlehnung an die oben eingeführte Unterscheidung zwischen Verhaltens- und Verhältnisprävention werden Maßnahmen schulischer Prävention unterteilt in:
1.
Verhaltensbezogene Gesundheitsförderung und Prävention (auf der Theorie der Salutogenese oder Erkenntnissen der Resilienzforschung basierend): Schule wird als Ort angesehen, an dem Personengruppen, deren Verhalten gesundheitsförderlicher werden soll, gut erreicht werden können. Zielgruppen von Maßnahmen sind z. B. Schüler oder Lehrkräfte.
 
2.
Die gesundheitsfördernde Schule: Hier steht ein Prozess der Schulentwicklung im Vordergrund, der unter Berücksichtigung des Systems die Gesundheit aller Akteure (Schüler, Lehrkräfte usw.) fördert (Paulus 2002).
 
3.
Die gute gesunde Schule: Hier wird Gesundheit „als Motor, sogar essenzielle Voraussetzung für erfolgreiche Bildungs- und Erziehungsprozesse“ verstanden (Dadaczynski et al. 2015, S. 206). Zielgruppe dieses Ansatzes sind ebenfalls alle an der Schule beteiligten Personengruppen, wobei aufgrund der bildungspolitischen bzw. schulrechtlichen Dimension des Ansatzes auch administrative Akteure einbezogen werden. Bei der konkreten Umsetzungsform MindMatters handelt es sich um einen settingbezogenen Ansatz zur multimodalen schulischen Gesundheitsförderung, der ursprünglich aus Australien stammt (Wyn et al. 2000) und mittlerweile für den deutschsprachigen Raum adaptiert und evaluiert wurde (Franze und Paulus 2009).
 

Multimodale mehrstufige Fördersysteme

Multimodale mehrstufige Fördersysteme versuchen ebenfalls Verhältnis- und Verhaltensprävention zu verbinden. Hinzu kommt hier allerdings, dass Interventionen auf den drei Präventionsebenen systematisch miteinander kombiniert werden. Der Übergang von indizierter Prävention zu Interventionen bei klinisch relevanten psychischen Störungen ist hierbei fließend.
Universelle Präventionsmaßnahmen werden generell häufiger untersucht als selektive oder indizierte und führen aufgrund heterogenerer Stichproben und meist weniger umfangreichen und unspezifischeren Interventionen zu kleineren Effekten (Cook et al. 2010). Entsprechend können mehrere Übersichtsarbeiten die Wirksamkeit universeller schulischer Maßnahmen zur Verbesserung psychischer Gesundheit belegen (z. B. Taylor et al. 2017; Durlak et al. 2011; Sklad et al. 2012). In ihrer Metaanalyse über 213 Studien zu universeller schulischer Prävention berichten Durlak et al. (2011) von kleinen Effektstärken (d = 0,22–0,24) sowohl für den Aufbau prosozialen Verhaltens als auch für eine Reduktion von Verhaltensproblemen. Etwas größere Effekte finden sich bei Sklad et al. (2012). In dieser Metaanalyse zeigte sich mit d = 0,43 ein kleiner Effekt für die Reduktion von dissozialem Verhalten und eine mittlere Effektstärke (d = 0,70) für die Verbesserung sozial-emotionaler Kompetenzen. Dray et al. (2017) unterscheiden in ihrer systematischen Übersicht über 57 Studien universelle Resilienz-fördernde schulbasierte Interventionen für Kinder und für Jugendliche. Positive Effekte wurden für Kinder im Hinblick auf eine Reduktion von Angst und genereller psychischer Belastung gefunden, bei Jugendlichen waren die Interventionen in der Lage, internalisierende Verhaltensprobleme zu reduzieren. Wirksam waren für beide Altersgruppen v. a. Maßnahmen mit kognitiv-verhaltenstherapeutischer Basis.
Maßnahmen zur Steigerung psychischer Gesundheit, die nicht von Wissenschaftlern oder Personen außerhalb der Schule, sondern von Schulpersonal selbst durchgeführt wurden, wurden in einer weiteren aktuellen Metaanalyse zusammengefasst (Sanchez et al. 2018): Über die eingeschlossenen 43 Studien hinweg zeigten sich kleine bis mittlere Effekte für generelle Verbesserungen der psychischen Gesundheit, wobei die größten Effekte von indizierten Maßnahmen erzielt wurden (Hedges g = 0,76) gefolgt von selektiver (Hedges g = 0,67) und universeller Prävention (Hedges g = 0,29). Größere Effekte erzielten solche Maßnahmen, die curricular verankert waren, mehrfach pro Woche zum Einsatz kamen, auf eine Reduzierung externalisierender Verhaltensprobleme abzielten und Kontingenzmanagement einschlossen.
Wirksame schulbasierte Interventionen für Kinder mit ADHS-Diagnosen sind gut dokumentiert (DuPaul und Stoner 2014; Evans et al. 2018). Zusammenfassend sprechen die Befunde für den Einsatz von Schulinterventionen, die Wissen zu Ursachen von und Interventionsmöglichkeiten bei ADHS, eine damit verbundene Veränderung von Einstellungen und Attributionsprozessen der Lehrkräfte und den Einsatz von Kontingenzmanagement vermitteln und an den jeweiligen individuellen und Kontextbedingungen ausgerichtet sind. Lehrkraft- bzw. umfeldzentrierte Maßnahmen wie Kontingenzmanagement und Veränderungen der Unterrichtsgestaltung und -didaktik erzielen Effektstärken bis zu 0,43 und erreichen größere Effekte als rein kognitive kindzentrierte Interventionen (DuPaul et al. 2012; Fabiano et al. 2015).
Kinder mit Störung des Sozialverhaltens profitieren von schulbasierten Maßnahmen, die die sozial-kognitive Informationsverarbeitung verändern und soziale Kompetenzen aufbauen. In Ergänzung zu kindzentrierten kognitiv-behavioralen Maßnahmen scheinen Kontingenzmanagement, die Verbesserung der Beziehung zwischen Lehrkraft und Kind und des Klassenklimas wirksamer zu sein als Interventionen, die Schulstrukturen verändern (Waschbusch et al. 2019).
Multimodale Präventionsprogramme kombinieren Einzelmaßnahmen in unterschiedlichen Kontexten, z. B. zu Hause und in der Schule. Ein international viel zitiertes, sehr aufwendiges Programm, das auch schulzentrierte Maßnahmen umfasst und zu dem inzwischen 25-jährige Langzeitverläufe vorliegen, ist das Fast-Track-Programm. Es richtet sich an die Hochrisikogruppe derjenigen, die früh massiv ausgeprägtes aggressives Verhalten zeigen und deutliche psychosoziale Risiken aufweisen. Obwohl in Bezug auf die psychische Gesundheit deutlich positive Langzeiteffekte erzielt werden konnten (z. B. Reduzierung internalisierender und externalisierender Verhaltensstörungen, Substanzmissbrauch und Straftaten), zeigten sich bei den Kindern der Interventionsgruppe keine Vorteile in den Bildungsoutcomes nach 25 Jahren (Dodge et al. 2015). Dieser Befund deutet also darauf hin, dass mit positiven Entwicklungen im Bereich der psychischen Gesundheit nicht zwingend eine Verbesserung der Bildungschancen einhergeht.
Möchte Schule wirksame präventive Maßnahmen mit Interventionen kombinieren, die sich im Kontext psychischer Störungen als wirksam erwiesen haben, bietet sich als ein Beispiel eines multimodalen mehrstufigen Fördersystems der „Schoolwide Positive Behavior Support“-Ansatz an (SW-PBS; Horner et al. 2010). SW-PBS wird bisher v. a. zur Prävention externalisierender Verhaltensstörungen genutzt und bereits an ca. 20.000 US-amerikanischen Schulen umgesetzt (Childs et al. 2016). Als multimodales System setzt es ähnlich wie MindMatters und Fast Track bei den verschiedenen Akteuren im Kontext Schule an und verbindet Verhältnis- und Verhaltensprävention. Die Mehrstufigkeit wird durch eine enge Verzahnung von Diagnostik und Förderung auf den drei Präventionsstufen realisiert. Je nach individuellem Bedarf werden evidenzbasierte Maßnahmen unterschiedlicher Intensität eingesetzt: Beispiele für universelle Maßnahmen sind ein effektives Classroom Management oder das Unterrichten von Verhaltensregeln. Liefern die auf dieser Stufe eingesetzten Screening-Instrumente Hinweise darauf, dass einzelne Schüler weiterhin Verhaltensprobleme aufweisen, erfolgt eine intensivere Diagnostik und Förderung auf Stufe 2 (selektiv). Hier werden z. B. Maßnahmen in Kleingruppen über sogenannte Verlaufsdiagnostik engmaschig überprüft. Auf Stufe 3 (indiziert) kann eine individualisierte Einzelförderung auf Grundlage von Verhaltensanalysen folgen. Es liegen umfangreiche Beschreibungen von Leitprinzipien und Implementationsempfehlungen vor, anhand derer Maßnahmen auf der Ebene der Schulstruktur, der Klassen bzw. Lehrkräfte und der Kinder eingeführt werden können (Office of Special Education Programs 2015, 2017).
Übersichtsarbeiten belegen die Wirksamkeit für typische Maßnahmen auf allen drei Interventionsebenen (Ebene 1: Noltemeyer et al. 2018; Ebene 2: Bruhn et al. 2014; Ebene 3: Bruni et al. 2017). Während auch Untersuchungen zur Kombination von Stufe 1 und 2 vorliegen (Bruhn et al. 2014), wurde die Verbindung aller drei Interventionsstufen bisher nicht systematisch untersucht.
SW-PBS kann als Rahmenmodell für eine präventive inklusive Schule genutzt werden. Wie oben angesprochen könnte KiJu PT die Aufgabe übernehmen, Schule in diesem Sinne bei der Umsetzung evidenzbasierter Maßnahmen entweder für ein spezifisches Kind in psychotherapeutischer Behandlung oder aber im Rahmen einer Fortbildungsmaßnahme oder eines fortlaufenden Coachings zu unterstützen. Gerade für eine enge Zusammenarbeit zwischen speziell ausgerichteten Schulen (z. B. Schule für Kranke) und Psychotherapie bietet dieses Rahmenmodell eine vielversprechende Möglichkeit der interdisziplinären Kooperation.
Zur Prävention von externalisierenden Verhaltensstörungen liegen beispielsweise für die drei Präventionsebenen des SW-PBS Einzelmaßnahmen vor, deren Effekte an klinischen Stichproben geprüft wurden. Für Stufe 1 gelten Gruppenkontingenzverfahren wie das KlasseKinderspiel (engl. Good Behavior Game) zur Reduktion aggressiven Verhaltens und zum Einsatz bei Kindern mit ADHS als wirksam (Fabiano et al. 2015; Richard et al. 2015). Tägliche Verhaltensbeurteilungen (Daily Behavior Report Cards), die das Formulieren und Nachhalten konkreter Verhaltensziele und eine Verstärkung von Zielverhalten vorsehen, sind in Stichproben von Kindern mit ADHS sowohl im Hinblick auf eine Reduzierung von Ablenkungen als auch zum Aufbau von günstigem Arbeitsverhalten effektiv (Iznardo, et al. 2017; Pyle und Fabiano 2017) und können im Sinne des SW-PBS auf Interventionsstufe 2 eingesetzt werden. Maßnahmen auf Stufe 3 sollen auf individuellen Verhaltensanalysen basieren. International liegt bisher hierfür kein standardisiertes Vorgehen vor (Fabiano und Pyle 2019). Wir haben das schulbasierte Coaching für Grundschulkinder mit expansivem Problemverhalten (SCEP) entwickelt (Hanisch et al. 2018), das modular aufgebaut ist und in einer ersten Eigenwartekontrollgruppenstudie Problemverhalten im Unterricht mit mittlerer Effektstärke (d = 0,6) reduzieren konnte (Hanisch et al. 2020). Im Rahmen von Bezugspersonenstunden ließe sich SCEP in kinder- und jugendpsychotherapeutische Behandlungen integrieren.
Die Verbindung der drei Präventionsmaßnahmen Good Behavior Game, Daily Behavior Report Cards und SCEP und paralleler Elterninterventionen auf drei Intensitätsstufen zu einem multimodalen mehrstufigen Fördersystem im Sinne des SW-PBS-Ansatzes wird aktuell in einer ersten Pilotstudie geprüft (Hanisch et al. 2019).
Unseres Wissens nach liegen aktuell keine vergleichbaren Ansätze zur schulischen Prävention internalisierender Verhaltensstörungen vor. Neben universellen schulbasierten Maßnahmen, für die wie oben beschrieben in unauffälligen Stichproben eine Reduktion internalisierender Verhaltensprobleme belegt werden konnte, liegen international modularisierte Therapieprogramme für den Schulkontext vor, die auf eine Reduktion klinisch relevanter Ängste und Depressionen abzielen (Kininger et al. 2018). In einer aktuellen Übersichtsarbeit zur Umsetzbarkeit und Effekten schulbasierter modularisierter Therapie wurden sieben Studien zu vier solcher Programme zusammengefasst. Wenn diese Programme durch Forscher mit hoher fachlicher Expertise und Implementationsqualität durchgeführt wurden, erzielten sie signifikante Reduktionen der Störungen. Wurden sie durch klinisch geschultes Personal der Schule durchgeführt, waren die Effekte fragwürdig. Vergleichbare modularisierte Angebote liegen nicht für externalisierendes Verhalten vor (Kininger et al. 2018).

Fazit

Durch die 2009 von der deutschen Bundesregierung unterzeichnete UN-Behindertenrechtskonvention verpflichten sich die einzelnen Bundesländer, für jeden Schüler die bestmögliche Förderung in einem inklusiver werdenden Schulsystem anzubieten. Dabei stellen insbesondere Kinder und Jugendliche mit Gefühls- und Verhaltensstörungen eine große Herausforderung für die pädagogischen Akteure dar. Schulen in Deutschland haben aufgrund ihres Bildungs- und Erziehungsauftrages eine explizite rechtliche Vorgabe, sich auch für die psychische Gesundheit aller Schüler, insbesondere für diejenigen Kinder und Jugendlichen mit psychischen Störungen, verantwortlich zu fühlen. Bereits in vielen Bundesländern sind in einzelnen Lehrplänen und Richtlinien konkrete Anforderungen und Ziele hinsichtlich der Umsetzung hin zu einer gesunden und fürsorglichen Schule zu finden. Zudem erhalten Schüler mit Gefühls- und Verhaltensstörungen schon jetzt in beträchtlichem Umfang personelle sonderpädagogische sowie durch den in SGB VIII geregelten Anspruch auf Eingliederungshilfe (SGB VIII § 35a) weitere Unterstützung.
Aus der internationalen und nationalen Literatur zu gelingender Inklusion ist inzwischen bekannt, dass Lehrkräfte eine positive Haltung gegenüber Kindern und Jugendlichen mit psychischen Problemen, Wissen über Störungen und zum Umgang damit und Zutrauen in ihre eigenen Kompetenzen benötigen und multiprofessionelle Teams evidenzbasierte Maßnahmen an die Bedarfe einzelner Kinder und Schulen anpassen sollten. Aktuell fühlen sich Schulen und ihre pädagogischen Akteure aber häufig allein gelassen mit der Herausforderung, die die täglichen Interaktionen mit Kindern und Jugendlichen mit psychischen Störungen für sie bedeuten.
Nach unserer Einschätzung fehlt es bislang weniger an den grundsätzlichen Strukturen, sondern es fehlt an Fachwissen zu Störungsphänomenen, validen (prozess-)diagnostischen Instrumenten und am spezifischen Wissen über wirksame schulbasierte Förderkonzepte. Es bräuchte also sowohl die individuellen Psychoedukationsgespräche im Rahmen einzelner kinder- und jugendpsychotherapeutischer Behandlungen als auch Fortbildungsmaßnahmen zu Klassifikation, Ursachen und Umgang mit psychischen Störungen im Kindes und Jugendalter. Daran anschließen sollten sich prozessbegleitende Maßnahmen im Sinne eines engmaschigen Coachings, das Schulen und Lehrkräfte darin unterstützt, ein mehrstufiges präventives Vorgehen zu implementieren. Für den SW-PBS-Ansatz liegen für den Bereich externalisierende Verhaltensstörungen international sehr konkrete Umsetzungsvorschläge vor (Fabiano und Pyle 2019; Waschbusch et al. 2019), die sich gleichzeitig gut in kinder- und jugendpsychotherapeutische Behandlungen integrieren lassen.
Unklar ist bislang, wie gelingende Strukturen institutions- und sektorübergreifender multiprofessioneller Zusammenarbeit aussehen. Wer könnte die Rolle der Koordination von Hilfen aus den unterschiedlichen Sektoren übernehmen? Wie wird die Planung, Überprüfung und Feinabstimmung der Hilfen finanziert? Wie können KiJu PT, Sonderpädagogik, Schulpsychologie, Schulsozialarbeit, Jugendhilfe und Lehrkräfte des Allgemeinen Lehramts, die alle bereits mit den Kindern und Jugendlichen mit psychischen Störungen arbeiten, sich zu multiprofessionellen Teams zusammenfinden? Die am 01.04.2017 in Kraft getretene neue Psychotherapierichtlinie bietet die Möglichkeit, Bezugspersonenstunden innerhalb von Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie weiter zu fassen als bisher. Dennoch ist der Zeitaufwand, der eine Zusammenarbeit in institutionsübergreifenden Teams bedeutet, bisher im Abrechnungssystem nicht angemessen abgebildet. Die Forschung an der Schnittstelle zwischen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie und Schule sollte sich also darum bemühen, international wirksame Konzepte auf das deutsche Schulsystem zu übertragen und Handlungsempfehlungen zur sektorübergreifenden Koordination von Hilfen zu entwickeln und zu überprüfen.
Literatur
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