Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters
Autoren
Thomas Bast und Stephan Springer

Epilepsie im Kindes- und Jugendalter

Epileptische Anfälle sind Ausdruck einer neuronalen Übererregung und können generalisiert oder fokal (mit/ohne erhaltenem Bewusstsein) sein. Epilepsien sind meist strukturell oder genetisch bedingt. Antiepileptika spielen die größte Rolle in der Therapie und unterscheiden sich hinsichtlich Wirkmechanismen, pharmakologischer Aspekte und dem Risiko für mögliche körperliche, kognitive und psychiatrische Störwirkungen. In ca. 80 % der Fälle lässt sich bei Kindern und Jugendlichen eine komplette Anfallskontrolle erreichen. Alternativen sind ketogene Diäten, Neurostimulation oder Epilepsiechirurgie. Wichtig ist es, die Epilepsie nicht als reine Anfallserkrankung zu verstehen, sondern die häufigen kognitiven und psychiatrischen Folgen und Komorbiditäten ebenso wie die sozialen und familiären Belastungen konzeptionell zu berücksichtigen. Epilepsien heilen bei Kindern in vielen Fällen aus, wobei große Unterschiede zwischen den verschiedenen Epilepsiesyndromen und in Abhängigkeit von der Ätiologie bestehen.

Epileptische Anfälle und Epilepsien

Definitionen und Häufigkeit von Anfällen und Epilepsien

Ein epileptischer Anfall ist gekennzeichnet durch eine paroxysmale Veränderung von Bewusstsein, Kognition, Psyche, Motorik, autonomer oder sensorischer Wahrnehmung, hervorgerufen durch eine Entladung (kortikaler) Neurone mit exzessiv gesteigerter Frequenz und abnormer Synchronie (Neubauer und Hahn 2014).
Für diese Erregungssteigerung spielen Prozesse in einzelnen Neuronen (Ionenströme) und der Synapsen innerhalb des neuronalen Netzes (z. B. Neurotransmitterimbalancen, abnorme Konnektionen) eine Rolle. Grundsätzlich kann jedes Gehirn, auch das vollständig gesunde, mit einem epileptischen Anfall reagieren, z. B. aufgrund einer Hypoglykämie, einer Elektrolytentgleisung oder ausgelöst durch eine Elektrokrampftherapie (akuter symptomatischer Anfall).
Etwa 3 % aller Kleinkinder erleiden überwiegend aufgrund einer genetischen Disposition epileptische Fieberkrämpfe.
Meist handelt es sich um kurze bilateral konvulsive Anfälle, die mit keinerlei Langzeitfolgen (auch ohne erhöhtes Epilepsierisiko) einhergehen (Bast und Carmant 2013). Epilepsie ist eine Störung des Gehirns, die durch eine dauerhafte Neigung zur Entwicklung epileptischer Anfälle, sowie die neurobiologischen, kognitiven, psychologischen und sozialen Konsequenzen gekennzeichnet ist (Fisher et al. 2014; Neubauer und Hahn 2018). Von Epilepsie spricht man, wenn epileptische Anfälle ohne unspezifischen Auslöser (wie z. B. Trauma, Stoffwechselentgleisung, Enzephalitis) wiederholt (≥2-mal) auftreten, oder nach einem 1. Anfall bereits ein Epilepsiesyndrom diagnostiziert werden kann oder das Rezidivrisiko aufgrund von Zusatzbefunden (z. B. potenziell epileptogene MRT-Läsion) als klar erhöht (≥60 % in den kommenden 10 Jahren) angenommen werden muss (Fisher et al. 2014). Etwa 25 % der Epilepsien beginnen im Kindesalter und haben hier eine Prävalenz von 3–7/1000 (Neubauer und Hahn 2018).

Klassifikation epileptischer Anfälle

Es werden fokale und generalisierte Formen epileptischer Anfälle unterschieden (Fisher et al. 2017a).
Fokale Anfälle starten in mehr oder weniger umschriebenen Regionen einer Hemisphäre. Auch subkortikale Strukturen können beteiligt sein (z. B. Hypothalamus, Thalamus). Die Erregungssteigerung kann auf die Ursprungsregion begrenzt bleiben oder sich innerhalb der Hemisphäre ausbreiten. Ein Übergang in einen bilateralen tonisch-klonischen Anfall ist bei Propagation auf die kontralaterale Seite möglich.
Ein Betroffener kann unterschiedliche Typen fokaler Anfälle erleiden, wobei der klinische Ablauf jedes Typs für sich genommen sehr stereotyp abläuft, was eines der wichtigsten Kriterien in der Differenzialdiagnostik von Anfällen ist.
Nach der neuen Klassifikation von Anfällen und Epilepsien der Internationalen Liga gegen Epilepsie (ILAE o. J.) werden fokale Anfälle unterschieden in solche mit komplett erhaltenem oder zu irgendeinem Zeitpunkt des Anfalls gestörtem Bewusstsein bzw. Erleben. Des Weiteren erfolgt eine Zuordnung der Anfälle basierend auf der frühesten Symptomatik, wobei es fokale Anfälle mit oder ohne motorische Phänomene gibt (Abb. 1). Schließlich wird der mögliche Übergang in bilaterale tonisch-klonische Anfälle berücksichtigt. Zur genaueren Beschreibung der Anfallssymptome und des Ablaufs wurde ein standardisiertes Glossar zur Verfügung gestellt (Blume et al. 2001) und aktualisiert (Fisher et al. 2017b).
Früher wurden fokale Anfälle mit erhaltenem Bewusstsein (oder Erleben) und ohne motorische Symptome als Auren bezeichnet. Die Symptomatik dieser Anfälle hängt von der Region der Übererregung ab. Diese sensorischen Symptome schließen z. B. visuelle Wahrnehmungen bei okzipitalen Anfällen (Blitze sehen, Amaurose, visuelle Halluzinationen), Parästhesien (z. B. mit anatomisch nachvollziehbaren wanderndem Charakter in einer Körperhälfte bei einem Anfall im Gyrus postcentralis) oder ein epigastrisches, meist aufsteigendes Gefühl bei Beteiligung der Insel (z. B. nach Anfallsursprung im Hippocampus) ein. Autonome Anfälle äußern sich z. B. mit Gesichtsröte, Tachykardie, Schwitzen oder Erbrechen. Fokale Anfälle mit emotionalen Symptomen können u. a. mit Angst oder Glücksgefühl einhergehen. Schwierig ist häufig die Zuordnung, z. B. Aphasie, Déjà-vu oder anderer milder Beeinträchtigungen. Schließlich können fokale Anfälle mit einem Verhaltensarrest beginnen, ohne dass der Patient seine eigene Wahrnehmung beschreiben oder die Bewusstseinslage definiert werden kann (z. B. bei Säuglingen, Menschen mit schwerer Behinderung).
Bei Anfällen mit einfachen motorischen Symptomen werden unter anderem tonische Anfälle (z. B. asymmetrisch mit Version des Kopfes nach kontralateral und gegebenenfalls Streckung des kontralateralen Arms), atonische Anfälle und klonische Anfälle (mit rhythmisch anhaltenden, eher distal betonten Muskelkontraktionen) unterschieden. Myoklonische Anfälle sind meist proximal betonte, einschießende einzelne oder repetitive Muskelkontraktionen. Epileptische Spasmen sind einschießende Muskelkontraktionen mit axialer Tonisierung und meist bilateraler Armflexion und/oder Extension, die für Myoklonien zu lange und für tonische Anfälle zu kurz dauern. Sie können sowohl fokalen als auch generalisierten Ursprungs sein.
Bei automotorischen Anfällen kommen komplexere Symptome, wie z. B. orale Automatismen, Nesteln oder unsinnige Handlungen vor. Anfälle aus dem Schläfenlappen können mit einer erhaltenen Wahrnehmung starten (s. o.) und zeigen dann klassischerweise automotorische und manchmal autonome Symptome. Ist die sprachdominante Hemisphäre betroffen, so kommt es regelhaft zu einer gestörten Wahrnehmung (z. B. Areagibilität, fehlende Erinnerung an den Anfall), was bei Anfällen der nichtdominanten Hemisphäre (typischerweise rechts) nicht der Fall sein muss. Die Reorientierungsphase kann nach Temporallappenanfällen prolongiert sein, z. B. auch mit einer transienten Aphasie nach Auftreten in der sprachdominanten Hemisphäre.
Hyperkinetische Anfälle können mit lautem Schreien und Vokalisationen, rhythmischem Schlagen und Treten, „body rocking“ und durchaus Verletzungsgefahr einhergehen. Das Bewusstsein kann während dieser meist kurz (<30 Sekunden) dauernden Anfälle erhalten sein. Der Betroffene ist in der Regel rasch wieder reorientiert. Diese Anfälle deuten auf eine Beteiligung des Frontallappens hin, wobei der Ursprung in selteneren Fällen durchaus weiter posterior in „stummen“ Regionen liegen und erst die Propagation der epileptischen Aktivität zu Symptomen führen kann.
Automotorische und hyperkinetische Anfälle werden hin und wieder als psychogene Symptomatik verkannt.
Von generalisierten Anfällen spricht man bei einer so frühen Beteiligung der Netzwerke beider Hemisphären, dass ein regionaler Ursprung weder klinisch noch mit technischen Methoden (EEG, SPECT o. ä.) erfassbar ist. Es muss dabei nicht zu einer Erregungssteigerung des gesamten Kortex kommen, z. B. kann es sich um eine überwiegend primär bifrontale Erregungssteigerung handeln. Auch bei diesen Anfällen können subkortikale Strukturen (z. B. Thalamus) beteiligt sein. Einzelne Anfälle können inkonstant asynchron oder asymmetrisch erscheinen.
Ein generalisierter tonisch-klonischer Anfall ist charakterisiert durch den plötzlichen Bewusstseinsverlust mit zunächst tonischer Phase mit Versteifung des ganzen Körpers und Sturzgefahr, gefolgt von einer klonischen Phase mit rhythmisch anhaltenden Zuckungen der Muskulatur in Extremitäten und Gesicht. Meist besteht aufgrund der Apnoe begleitend eine Zyanose und es kommt zu einem vermehrten Speichelfluss. Einnässen und (lateraler) Zungenbiss sind möglich. Die Anfallsdauer beträgt in der Regel 1–2 und selten länger als 3 Minuten.
Ein konvulsiver Status epilepticus besteht ab einer Anfallsdauer von mehr als 30 Minuten. Da das Risiko für einen solchen Status ab einer Dauer von 5 Minuten deutlich erhöht ist, wird bereits ab diesem Zeitpunkt eine anfallsunterbrechende Medikation empfohlen (sog. operationale Definition des Status epilepticus; (Trinka et al. 2015).
Nach dem Anfall fühlt sich der Patient erschöpft und hat Muskelkater, nicht selten kommt es zu einem Nachschlaf. Bilateral tonisch-klonische Anfälle aus dem Schlaf sind eher verdächtig auf eine fokale Genese und fallen, wenn sie nicht direkt beobachtet wurden, z. B. wegen blutigen Speichels im Kissen oder Petechien im Bereich der Augenlider am folgenden Morgen auf. Generalisierte Anfälle können auch rein tonisch oder atonisch sein. Myoklonische Anfälle äußern sich durch einschießende, eher proximal betonte Muskelzuckungen, die einzeln oder in kurzer Serie auftreten. Nach einer Myoklonie kann es zu einem Tonusverlust der Muskulatur kommen (myoklonisch-atonischer Anfall), sodass eine Sturzgefahr besteht.
Absencen gehen in der Regel ohne motorische Phänomene, hin und wieder mit Bulbusdeviation oder Blinzeln, einher. Die typische Absence dauert zwischen 5 und 20 Sekunden. Die Bewusstseinsstörung beginnt und endet plötzlich.
Atypische Absencen sind z. B. hinsichtlich Beginn oder Ende unscharf, können mit weniger deutlicher Beeinträchtigung einhergehen oder auch länger (Minuten) dauern. Bei myoklonischen Absencen kommt es begleitend zu rhythmisch imponierenden Muskelzuckungen im Gesicht und im Schulter-Arm-Bereich.
Teilweise lassen sich Anfälle nicht eindeutig als fokal oder generalisiert klassifizieren, z. B. ein Verhaltensarrest ohne Nachweis einer klaren Bewusstseinsstörung, häufig auch epileptische Spasmen. Letztere treten in aller Regel altersgebunden bei Säuglingen und in Serie im Rahmen eines West-Syndroms auf (Abschn. 1.3).

Epilepsieklassifikation

Die Epilepsien werden hinsichtlich ihrer Anfallstypen (fokal, generalisiert, beides, unklar) und der Ätiologie (genetisch, strukturell, metabolisch, infektiös, immunologisch, unbekannt) klassifiziert (Scheffer et al. 2017). Monogen verursachte Epilepsien sind selten. Die häufigen genetischen Epilepsiesyndrome werden durch das Zusammenwirken von verschiedenen genetischen Faktoren und modifizierenden Umwelteinflüssen verursacht (Neubauer und Hahn 2016; Tab. 1).
Tab. 1
Kurzüberblick über die wichtigsten Epilepsiesyndrome
Syndrom
Alter bei Beginn
Anfallstypen
Ätiologie
Typische Therapie
Prognose
4–18 Monate
Epileptische Spasmen
Hypsarrhythmie
Häufig strukturell, bei normalem MRT genetisch. Selten metabolisch
Therapieerfolg bei 60–75 %, häufig Übergang in andere Epilepsieformen (z. B. Lennox-Gastaut-Syndrom)
<1 Jahr
Febrile (prolongierte) tonisch-klonische Anfälle (z. T. einseitig). Myoklonien, atypische Absencen, andere
Anfangs normal, später multiregionale und generalisierte ETP. Teilweise Fotosensibilität
~80 % Mutation in SCN1A
VPA, VPA + STP + CLB, Brom, TPM, ketogene Diät
Anfallsfreiheit sehr selten. Kognitiver Abbau und neurologische Symptome häufig. Hohe Gefahr für SUDEP (sudden unexpected death in epilepsy)
Frühkindliche Absence-Epilepsie
<5 Jahre
Absencen, teilweise GTKA, Myoklonien
Generalisierte Spike-Wave-Komplexe <3/Sekunde
Genetisch (selten Mutationsnachweis), bis 10 % Glukose-Transporter-Defekt
VPA, ESM, LTG, LEV, ketogene Diät
Anfallsfreiheit nur bis 50 %, dennoch Ausheilung möglich
Myoklonisch-astatische Epilepsie
2–5 Jahre
Myoklonisch-atonische Anfälle, häufig mit Sturz, Absencen, GTKA
Generalisierte irreguläre Polyspike-Wave-Komplexe. Theta-Rhythmisierung
Genetisch (meist ohne Mutationsnachweis), selten Glukose-Transporter-Defekt
VPA, LTG, ESM, ketogene Diät
50 % gut. Übrige mit schwierigem Verlauf und Gefahr des kognitiven Abbaus. Dennoch spätere Anfallsfreiheit häufig
Lennox-Gastaut-Syndrom
3–6 Jahre
Tonische (Sturz-)Anfälle, alle anderen Typen möglich/häufig. Neigung zu non-konvulsivem Status
Bifrontale Sharp-slow-Waves <2,5/Sekunde im Wachen. „Tonische“ Muster (Polyspikes, Beta) im Schlaf
Meist strukturell. Bei 1/3 West-Syndrom voraus
VPA, LTG, TPM, RUF, CLB
Keine Anfallsfreiheit. Lebenslange Epilepsie bei >95 %. Kognitiver und motorischer Abbau häufig
Landau-Kleffner-Syndrom
2–5 Jahre
Auditive Agnosie mit nachfolgendem Sprachverlust, fokale Anfälle möglich, aber nicht obligat
Lebhafte (multi)regionale ETP v. a. links temporal. Teilweise durchgehend im Schlaf
Genetisch (z. B. GRIN2A), selten auch strukturell
Kortikosteroide, STM, CLB, LEV, VPA, ESM, ketogene Diät
Ca. 80 % gut behandelbar. Immer Ausheilung mit der Pubertät, evtl. kognitive/sprachliche Defizite irreversibel
Panayiotopoulos-Syndrom
2–6 Jahre
Fokale Anfälle mit vegetativer Symptomatik, oft prolongiert
Okzipitale und/oder multiregionale ETP
Genetisch (meist ohne Mutationsnachweis)
OXC, STM
Ausheilung mit der Pubertät
CSWS
2–7 Jahre
Kognitive Regression, Verhaltensstörung, fokale Anfälle und atypische Absencen möglich, aber nicht obligat
(Multi)regionale ETP mit bilateraler Propagation, im Tiefschlaf in >85 % der Zeit
Genetisch (z. B. GRIN2A), strukturell (z. B. Thalamusläsionen)
Kortikosteroide, STM, CLB, LEV, VPA, ESM, ketogene Diät
Nur etwa 50 % gut behandelbar. Ausheilung mit der Pubertät, evtl. kognitive Defizite irreversibel
Rolando-Epilepsie
3–9 Jahre
Nächtliche orofaziale tonisch-klonische Anfälle, Übergang in GTKA
Zentrotemporale Sharp-Waves, im Schlaf aktiviert (Rolando-Fokus)
Unklar, überwiegend genetisch (meist ohne Mutationsnachweis)
STM
Ausheilung mit der Pubertät. Nicht selten Teilleistungsstörungen mit Persistenz
Kindliche Absence-Epilepsie
5–10 Jahre
Klassische Absencen, GTKA sehr selten
3/Sekunde-Spike-Wave-Komplexe
Genetisch (meist ohne Mutationsnachweis)
ESM, VPA, LTG
Bis 80 % gut behandelbar. Ausheilung bei etwa 70 %. Teilweise Übergang in Janz-Syndrom
Juvenile Absence-Epilepsie
10–16 Jahre
Absencen, gehäuft GTKA, auch Myoklonien möglich
>3/Sekunde-(Poly-)Spike-Wave-Komplexe
Genetisch (meist ohne Mutationsnachweis)
VPA, LTG, ESM, LEV
Häufig gut behandelbar (<kindliche Absencen!). Meist lebenslange Epilepsie
12–18 Jahre
(Morgendliche) Schulter-Arm-betonte Myoklonien (aktiviert nach Schlafentzug), GTKA, seltener Absencen
Polyspike-Wave-Komplexe. Häufig Fotosensibilität
Genetisch (meist ohne Mutationsnachweis)
VPA (♂), LTG/LEV (♀)
Hohe Chance auf Anfallsfreiheit. Meist lebenslange Therapie
CLB Clobazam, CSWS continuous spike-waves during slow sleep syndrome, ESM Ethosuximid, ETP epilepsietypische Muster, GTKA generalisiert tonisch-klonischer Anfall, LEV Levetiracetam, LTG Lamotrigin, OXC Oxcarbazepin, RUF Rufinamid, STM Sultiam, STP Stiripentol, TPM Topiramat, VPA Valproat
Wenn eine typische Kombination elektroklinischer Merkmale wie Alter bei Epilepsiebeginn, Anfallstypen, EEG-Veränderungen und Ätiologie vorliegt, kann in einem Teil der Fälle ein sog. Epilepsiesyndrom diagnostiziert werden (ILAE Website; Tab. 1).
Diese Diagnose impliziert diagnostische und therapeutische Konzepte und erlaubt die Abschätzung der Prognose. Das West-Syndrom beginnt beispielsweise im Säuglingsalter mit epileptischen Spasmen und das EEG zeigt eine Hypsarrhythmie. Die Ätiologie ist häufig strukturell und seltener genetisch. Es handelt sich um eine epileptische Enzephalopathie, was bedeutet, dass die interiktale und iktale Funktionsstörung die Entwicklung des Kindes zusätzlich zur ursächlichen zerebralen Läsion beeinträchtigt. Andere Beispiele epileptischer Enzephalopathien sind das Ohtahara-Syndrom bei Neugeborenen oder das Lennox-Gastaut-Syndrom im Kleinkindalter. Beim Dravet-Syndrom treten im 1.Lebensjahr bei einem bis dahin gesund imponierenden Kind febrile tonisch-klonische Anfälle mit Statusneigung auf. Im weiteren Verlauf kommen unterschiedlichste Anfallsformen hinzu, die medikamentös nicht zu kontrollieren sind. Das EEG ist zu Beginn normal und wird im Verlauf hoch pathologisch, häufig einschließlich Fotosensibilität. Die Ätiologie ist genetisch und bei etwa 80 % der Patienten zeigt sich eine Mutation im SCN1A-Gen. Diese Kanalopathie selbst scheint zu einem Großteil für die schlechte Entwicklungsprognose und zunehmenden neurologischen Folgen (z. B. Ataxie) verantwortlich zu sein. Bei den meisten Kindern kommen schwerwiegende Verhaltensstörungen hinzu. Die Mortalität ist vor allem aufgrund des Risikos für SUDEP (sudden unexpected death in epilepsy) erhöht (Dravet und Oguni 2013).
Zu den häufigsten Epilepsiesyndromen im Kindes- und Jugendalter gehören:
Die Rolando-Epilepsie, die etwa 10 % der kindlichen Epilepsien ausmacht, gehört zu den selbstlimitierenden Epilepsiesyndromen. Sie beginnt im Alter von 3–9 Jahren mit nächtlichen fokalen Anfällen meist ohne Bewusstseinsstörung und mit perioralen somatosensiblen und klonischen Symptomen und teilweise Übergang in bilaterale tonisch-klonische Anfälle. Die Anfallsfrequenz ist typischerweise niedrig. Im EEG zeigen sich klassische zentrotemporale Sharp-Waves.
Die Ursache ist nicht abschließend geklärt, das EEG-Merkmal ist ein genetischer Marker. Die Epilepsie ist gut behandelbar und sistiert mit oder ohne Therapie spätestens mit der Pubertät.
Die kindliche Absence-Epilepsie ist die häufigste Epilepsie im Kindesalter (Abb. 2). Sie ist genetisch bedingt und äußert sich mit zahllosen Absencen (Bewusstseinsstörung von meist 5–20 Sekunden ohne oder mit nur milden begleitenden motorischen Symptomen) und seltener generalisierten tonisch-klonischen Anfällen. In der Regel sind Behandelbarkeit und Prognose gut.
Die Epilepsie persistiert bei etwa 20 % bis ins Erwachsenenalter (Abb. 2) und es zeigt sich dann oft ein Übergang in andere, sog. idiopathisch generalisierte Epilepsien wie z. B. die juvenile myoklonische Epilepsie (JME).
„Beispiel“
Kindliche Absence-Epilepsie
Bei einem 7-jährigen Kind fiel der Klassenlehrerin im Unterricht eine verschlechterte Aufmerksamkeit auf. Bei den Rechtschreibübungen bemerkte sie eine Leistungsverschlechterung. Zudem zeigte sich das Kind im Verhalten sehr unruhig. Sie empfahl den Eltern eine diagnostische Abklärung auf ADHS. Die kinderpsychiatrische Abklärung bestätigte die Diagnose eines ADHS. In der neuropsychologischen Testung zeigte sich eine normale kognitive Entwicklung mit leicht unterdurchschnittlichen Leistungen im Bereich Aufmerksamkeit und Verarbeitungsgeschwindigkeit. Allerdings äußerten die Eltern in der Anamnese, dass sie seit vielleicht 8 Monaten immer wieder kurze „Aussetzer“ beobachteten, sich aber ansonsten nichts dabei dachten. Im daraufhin veranlassten EEG zeigten sich innerhalb 25 Minuten spontan 2 typische Absencen von 7–8 Sekunden Dauer mit Bewusstseinsstörung, Innehalten und Bulbusversion nach oben bei geöffneten Augen. Im EEG waren sie assoziiert mit typischen 3/Sekunde Spike-Wave-Komplexen (Abb. 2). Unter Provokation mit Hyperventilation traten 2 weitere Absencen von etwa 10 Sekunden auf und der interiktale Befund von kürzeren generalisierten Spike-Waves zeigte sich aktiviert. Aufgrund der eindeutigen Epilepsiediagnose wurde zunächst auf die Einleitung einer Stimulanzientherapie verzichtet. Mit den Eltern wurden unter der Diagnose einer kindlichen Absence-Epilepsie die medikamentösen Therapiealternativen (Ethosuximid, Valproat, Lamotrigin) besprochen und dann eine Behandlung mit Ethosuximid eingeleitet. Unter einer gut vertragenen Medikation mit ca. 25 mg/kg/Tag Ethosuximid wurde das Kind anfallsfrei und das EEG normalisierte sich. Im Alltag bestanden die ADHS-bezogenen Schwierigkeiten fort, sodass nach 6 Monaten eine entsprechende multimodale Behandlung einschließlich einer Therapie mit Methylphenidat begonnen wurde. Nach 2 Jahren erfolgte eine schrittweise Dosisreduktion von Ethosuximid unter regelmäßigen EEG-Kontrollen und es gelang, diese Medikation innerhalb eines halben Jahres komplett zu beenden. Das Kind blieb anfallsfrei und das EEG bis auf eine leichte Thetavermehrung der Grundaktivität normal. Es handelt sich um den klassischen Verlauf einer kindlichen Absence-Epilepsie. In diesem Fall besteht unabhängig von der Anfallsaktivität und Medikation ein ADHS, dessen Behandlung sich nicht von den klassischen Fällen unterscheidet.
Die juvenile myoklonische Epilepsie (Janz-Syndrom) beginnt im Jugendalter mit morgendlichen Schultermyoklonien, verstärkt nach Schlafentzug, und wird meist erst nach dem Übergang der Myoklonien in einen generalisierten tonisch-klonischen Anfall diagnostiziert.
Absencen sind selten und eine Fotosensibilität ist häufig. Die Behandelbarkeit ist gut, wobei die meisten Patienten eine jahrzehntelange, wenn nicht lebenslange antiepileptische Therapie brauchen.

Diagnostik bei (Verdacht auf) Epilepsie

Am wichtigsten ist eine sehr gute Anfallsanamnese, da es eine breite Differenzialdiagnostik nichtepileptischer Anfallsphänomene gibt.
Videoaufnahmen der Zustände (z. B. mit dem Smartphone) können dabei sehr hilfreich sein.
Differenzialdiagnosen bei Verdacht auf Epilepsie
Insbesondere im Jugendalter stellen psychogene nichtepileptische Anfälle eine wichtige Differenzialdiagnose dar (Abschn. 3.2).
Wesentliche Merkmale im Unterschied zu epileptischen Anfällen, aber auch zu den bei Jugendlichen ebenfalls häufigen Synkopen sind in Tab. 2 dargestellt, wobei kein einzelnes Kriterium für sich eine sichere Zuordnung erlaubt.
Tab. 2
Merkmale epileptischer vs. nichtepileptischer psychogener Anfälle vs. Synkopen (mod. nach Reif et al. 2018; Noachtar und Güldiken 2017)
 
Epileptischer Anfall
Psychogener nichtepileptischer Anfall
Synkope
Vigilanzstadium
Wach, Schlaf
Immer aus dem Wachen
(ggf. EEG!)
Wach
Auslöser
Selten und spezifisch (Reflexepilepsien)
Meist emotional und situativ
Teilweise Orthostase, Schreck, Schmerz u. ä.
Anfallsbeginn
Eventuell kurze stereotype Aura mit funktionell anatomischem Bezug
Variabel, z. T. prolongierte Prodromi. Vegetativ, psychisch
Kurze oder graduelle vegetative Prodromi
Augen im Anfall
Meist geöffnet, z. T. versiv zur Seite, selten Nystagmus
Meist geschlossen, zusammengekniffen
Geöffnet und starr, meist nach oben
Bewegungen
Stereotype Evolution mit funktionell anatomischem Bezug. Tonisch, tonisch-klonisch, versiv, myoklonisch, atonisch, hyperkinetisch, Automatismen
Fluktuierende und asynchrone Motorik. Hin- und Herwerfen des Kopfes. Körper variabel (hypermotorisch, tonisch, atonisch, Tremor), Beckenschaukeln, Arc de circle
Atonisch, tonisch, myoklonisch mit irregulärer Dynamik
Sprache im Anfall
Variabel (von normal bis Aphasie)
Fluktuierend, Stottern
Keine
Weinen
Sehr selten
Möglich
Nein
Zungenbiss
Möglich (seitlich)
Selten (Zungenspitze)
Extrem selten
Einnässen
Möglich
Selten möglich
Selten möglich
EEG
Meist Anfallsmuster (nicht obligat!)
Muskelartefakte, ggf. erhaltener Grundrhythmus trotz gestörtem Bewusstsein
Verlangsamung, Suppression
Dauer
Kurz, meist <2 Minuten
Prolongiert, nicht selten >20 Minuten, variabel, teils von außen beeinflussbar
Meist <30 Sekunden
Reorientierung
Je nach Anfallstyp zwischen prolongierter Verwirrtheit und sofort (z. B. bei hyperkinetischen Frontallappenanfällen)
Variabel, langsam
Rasch
Erinnerung an den Anfall
Möglich, meist knappe Schilderungen, nach Worten ringend beschrieben
Häufig, wortreich aus verschiedenen Perspektiven beschrieben
Variabel je nach Dauer des Bewusstseinsverlusts
Ein erster epileptischer Anfall kann den Beginn einer Epilepsie darstellen. Es kann sich aber auch um einen akuten symptomatischen Anfall handeln. In diesen Fällen kommt es aufgrund einer unspezifischen Ursache zu einer Erregungssteigerung, die auch bei Menschen ohne Epilepsie zu einem Anfall führt. Beispiele sind Hypoglykämie, Elektrolytentgleisungen oder Enzephalitis. Auch unmittelbar einem Schlaganfall oder Schädelhirntrauma folgende Anfälle sind akut symptomatisch. Derartige Ursachen müssen mittels Labordiagnostik und gegebenenfalls Bildgebung ausgeschlossen werden. Die Therapie akuter symptomatischer Anfälle besteht in der Behandlung der Ursache. Eine antiepileptische Dauertherapie ist nicht indiziert.
Das Elektroenzephalogramm (EEG) stellt eines der wichtigsten Hilfsmittel zur Diagnose einer Epilepsie dar. Die Ableitung eines elektroklinischen Anfalls ist der einzige Beweis für das Vorliegen einer Epilepsie, gelingt im Routine-EEG aber selten.
In zweifelhaften Fällen sollte frühzeitig eine Langzeit-Video-EEG-Diagnostik erwogen werden, um eine unnötige und jahrelange Therapie bei Fehldiagnose zu vermeiden, bzw. die Indikation zu einer Dauerprophylaxe zu untermauern. Im Routine-Wach-EEG können Epilepsien mit Veränderungen der Hintergrundaktivität (z. B. Asymmetrie oder Verlangsamungsherd) einhergehen. Epilepsietypische Potenziale (ETP wie Spikes, Sharp-Waves, Spike-Wave-Komplexe) sind Ausdruck der kortikalen Übererregbarkeit. Allerdings stellen sie für sich genommen keinen Beweis für das Vorliegen einer Epilepsie dar, da sich derartige Veränderungen auch bei bis zu 5 % der gesunden Kinder finden lassen (Fotosensibilität im EEG sogar noch häufiger). Es besteht klar die Gefahr einer Überinterpretation von Zufallsbefunden, wenn die Indikation zum EEG „weich“ war. Bei Kindern mit ADHS und vor allem solchen mit Autismus-Spektrum-Störung sind ETP noch wesentlich häufiger und ohne klinische Anfälle in der Regel ebenfalls ohne therapeutische Konsequenz zu finden. Umgekehrt zeigen die interiktalen EEGs bei bis zu 20 % der Menschen mit klarer Epilepsie keine ETP. Bei negativem EEG im Wachen (einschließlich Hyperventilation und Fotostimulation) macht die Ableitung eines Schlaf-EEGs (mit oder ohne Schlafentzug) Sinn. Bei Kindern soll grundsätzlich eine Schlafphase im EEG erfasst werden [Neubauer und Hahn 2018]. Epileptische Enzephalopathien mit Beeinträchtigung kognitiver Funktionen wie das CSWS (continuous spike-waves in slow sleep syndrome) oder das Landau-Kleffner-Syndrom (mit Aphasie einhergehend) können nur mit einem Schlaf-EEG sicher erkannt werden.
Eine hochauflösende Magnetresonanztomografie (MRT) wird ebenfalls in nahezu allen Fällen empfohlen (Gaillard et al. 2009; Neubauer und Hahn 2018).
Wichtig sind dabei vor allem Sequenzen mit T1-inversion recovery zur Darstellung der Kortexstruktur und T2- und FLAIR-Sequenzen zur Darstellung typischer epileptogener Läsionen wie fokale kortikale Dysplasien oder andere Malformationen, Fehlbildungstumore oder auch die Hippocampussklerose. Kontrastmittelverstärkte Sequenzen sind bei Verdacht auf vaskuläre, entzündliche oder tumoröse Veränderungen indiziert. Schichtdicken von 4 oder weniger Millimetern und eine komplette Darstellung des Zerebrums in 2 Ebenen sind notwendig. Auf eine MRT kann initial (!) bei Einleitung einer entsprechenden Therapie bei wenigen eindeutigen Epilepsiesyndromen (Rolando-Epilepsie, kindliche Absencen, JME) verzichtet werden. Allerdings wird eine MRT bei atypischen Befunden oder spätestens bei jeglichen Schwierigkeiten in der Behandelbarkeit unbedingt notwendig. Eine Notfall-MRT ist nur sehr selten, z. B. bei einem postiktalen neurologischen Defizit, das sich nicht innerhalb 2–3 Stunden zurückbildet, oder einer über mehrere Stunden anhaltenden postiktalen Vigilanzminderung im Vergleich zum präiktalen Zustand, indiziert (Hirtz et al. 2000).
Eine Stoffwechseldiagnostik ist im Säuglingsalter quasi immer und ansonsten bei unklarer Ätiologie und entsprechendem Verdacht (z. B. progredienter Verlauf mit Verlust von Funktionen oder neu aufgetretenen neurologischen Symptomen wie Ataxie oder anderer Bewegungsstörung, Spastik, Visusverlust etc.) indiziert. Ziel ist, behandelbare Ursachen (z. B. den Glukose-Transporter-Defekt, bestimmte Kreatin- oder Folsäurestoffwechselstörungen, Vitamin-B6-abhängige Enzephalopathien, einzelne Speichererkrankungen wie Nieman-Pick Typ C) frühzeitig zu erkennen (Neubauer und Hahn 2018).
Perakut beginnende Epilepsien, die von kognitiven und oder psychiatrischen Symptomen begleitet werden, sollten an autoimmunologische Ursachen (z. B. limbische Enzephalitis) denken lassen, die mittels der Bestimmung von neuronalen Autoantikörpern in Serum und Liquor abgeklärt werden.
Eine genetische Diagnostik ist nicht bei allen Patienten mit normalem MRT-Befund nötig. Insbesondere bei einer einfachen Behandelbarkeit ergeben sich aus möglichen Befunden meist keine Konsequenzen.
Bei einer Kombination von Epilepsie und Entwicklungsstörung kann der Nachweis einer CNV (copy number variation) mittels Array-CGH eine Ursachenklärung erbringen. Bei der Kombination von Neigung zu non-konvulsiven Status epileptici und massiven Verhaltensproblemen ist eine konventionelle Chromosomenanalyse zum Ausschluss eines Ringchromsom 20 sinnvoll. Unabhängig vom Epilepsiesyndrom ist eine Mutation im SCN1A-Gen der insgesamt häufigste genetische Befund. Für die frühkindlichen epileptischen Enzephalopathien wurden zahlreiche andere Genmutationen als ursächlich gefunden (McTague et al. 2016). Klinisch unterscheiden sich die betroffenen Kinder kaum, sodass in diesen Fällen eine Molekulargenetik auf Next-generation-sequencing-Basis („Panel“) oder ein „whole exome sequencing“ indiziert ist (Wolking et al. 2016; Neubauer und Hahn 2018). Für einzelne Konstellationen kann sich aus dem Nachweis einer pathogenen Mutation ein Ansatz für eine individualisierte Therapie ergeben, z. B. KCNA2, KCNT1, GRIN2A, SCN2A, SCN8A, KQNQ2 (Symonds et al. 2017). Die Anzahl an molekulargenetischen Befunden und damit einhergehenden pathophysiologischen Erkenntnissen wächst stetig.
Eine entwicklungsneurologische und/oder neuropsychologische Diagnostik ist unbedingt bereits vor Einleitung einer Therapie und im Verlauf anzustreben (Neubauer und Hahn 2018). Die Ursache der Epilepsie (z. B. strukturelle Läsion) und die Epilepsie selbst kann bei massiver Last an interiktaler Aktivität und hoher Anfallsfrequenz in Abhängigkeit von Lateralisation und Lokalisation eine Störung kognitiver Prozesse bedingen, deren Kenntnis wichtig für die weiteren Therapieentscheidungen und Differenzialdiagnostik möglicher Alltagsprobleme unter einer Behandlung sein kann. Schließlich wirken die Antiepileptika nicht selektiv auf erregungsgesteigerte Neurone und können so zusätzlich zu einer Beeinträchtigung kognitiver Prozesse beitragen. Kinder und Jugendliche mit Epilepsie können in der allgemeinen Intelligenz, aber nicht selten auch in Bezug auf Exekutivfunktionen, Gedächtnis und/oder der Sprachfunktion beeinträchtigt sein.
Eine psychiatrische Diagnostik wird nur bei entsprechender Anamnese oder dem klinischen Verdacht auf eine Störung und dann in Abhängigkeit vom klinischen Bild durchgeführt (Abschn. 3).

Epilepsien und psychische Störungen

Differenzialdiagnostik aus psychiatrischer Sicht

Epilepsien haben aus kinder- und jugendpsychiatrischer Sicht als eine der häufigsten chronischen Erkrankungen des Kindes- und Jugendalters eine besondere Bedeutung. Neben der Anfallserkrankung selbst spielen die kognitiven und psychiatrischen Symptome und Komorbiditäten und die psychischen, familiären und sozialen Folgen der Epilepsien eine große Rolle.
Das Vorliegen einer Epilepsie kann alle psychiatrisch relevanten Bereiche gemäß den Achsen nach MAS beeinflussen.

Achse I

Bei einzelnen kinder- und jugendpsychiatrischen Erkrankungen treten Epilepsien deutlich gehäuft als Komorbidität auf (z. B. bei Autismus-Spektrum-Störungen (Springer et al. 2017) oder bei Psychosen in Folge NMDAR-assoziierter Enzephalitiden (Bauer und Bien 2016).
Außerdem kann es bei Epilepsien und deren Behandlung zur Entwicklung psychiatrischer Störungsbilder kommen, beispielsweise medikamenteninduzierte Psychosen oder Impulskontrollstörungen bei Frontallappenepilepsien. Weiterhin gibt es genetisch definierte Syndrome, die sowohl mit kognitiven Störungen und Verhaltensauffälligkeiten, als auch mit Epilepsien einhergehen (z. B. tuberöse Sklerose, Rett-Syndrom, Angelman-Syndrom). Nichtepileptische, dissoziative Anfälle stellen nicht nur eine schwierige Differenzialdiagnose dar, sondern kommen auch gehäuft bei Epilepsiepatienten vor (Tab. 2, Abschn. 3.2).

Achse II

Bei Hinweisen auf umschriebene Entwicklungsstörungen sind Epilepsien differenzialdiagnostisch zu berücksichtigen. Sie können bereits zu Epilepsiebeginn bestehen oder im Verlauf hinzutreten, letzteres wegen der Epilepsie oder (transient) durch Störwirkungen der Therapie (z. B. Topiramat).
Umschriebene Störungen können bei fokalen Epilepsien lokalisatorische Hinweise geben. Bei progredienter Verschlechterung der kognitiven und/oder sprachlichen Fertigkeiten ist beispielsweise an ein CSWS oder auch Landau-Kleffner-Syndrom zu denken. Eine entwicklungsneurologische und/oder neuropsychologische Untersuchung wird deshalb als Ausgangsbasis bereits vor Beginn der Therapie einer Epilepsie empfohlen (Neubauer und Hahn 2018).

Achse III

Ein Absinken des Intelligenzniveaus und Schwächen im Bereich der Aufmerksamkeit und des Arbeitsgedächtnisses können Hinweise auf eine Epilepsie oder Folge der medikamentösen Behandlung sein. Sie treten auch als unspezifisches Begleitsymptom bei generalisierten Epilepsien auf.
Ein Absinken des Intelligenzniveaus wird regelmäßig beim West-Syndrom, Lennox-Gastaut-Syndrom, bei der schweren myoklonischen Epilepsie und dem CSWS beobachtet. Die kognitiven (und psychischen) Begleitwirkungen einer medikamentösen Therapie haben mit der Entwicklung neuer Antiepileptika und mit der verstärkten neuropsychologischen Diagnostik im Rahmen der Epilepsiechirurgie an Beachtung gewonnen).

Achse IV

Wenn bei einem Kind oder Jugendlichen mit psychiatrischer Störung eine Epilepsie als Komorbidität diagnostiziert wird, kann beides Teil eines genetisch definierten Syndroms sein, was relevant für die Therapie und die Prognose sein kann. Bei einer Komorbidität von Epilepsie und einer psychiatrischen Störung/Symptomatik und/oder einer Entwicklungsstörung oder einer Intelligenzminderung ist eine weitergehende (gegebenenfalls auch genetische) Diagnostik indiziert.

Achse V

Die in Zusammenhang mit Epilepsien auftretenden Symptome und Beeinträchtigungen können im Sinne der MAS auch relevante „assoziierte abnorme psychosoziale Umstände“ darstellen.
Die Stigmatisierung durch die Symptomatik oder auch durch Nebenwirkungen der Medikamente (wie z. B. Sprachstörungen oder depressive Episoden) können das Ausmaß von „Ereignissen, die zur Herabsetzung der Selbstachtung führen“ (Achse V Ziffer 6.3) im Sinne der diagnostischen Kriterien annehmen.

Dissoziative Anfälle

Dissoziative Anfälle sind ein Störungsbild an der Grenze zwischen Neuropädiatrie und Kinder- und Jugendpsychiatrie, die gemäß ICD definiert sind durch „den teilweisen oder völligen Verlust der normalen Integration, die sich auf Erinnerungen an die Vergangenheit, Identitätsbewusstsein und unmittelbare Wahrnehmungen sowie die Kontrolle der Körperbewegungen bezieht“.
Es handelt sich vor allem bei Jugendlichen um eine der wichtigsten Differenzialdiagnosen anfallsartiger Ereignisse.
Bei Erwachsenen mit Epilepsie haben 10 % auch dissoziative Anfälle und bei 20–30 % der von dissoziativen Anfällen Betroffenen liegt auch eine Epilepsie vor (Fritzsche et al. 2013). Bei dissoziativen Anfällen liegt die 12-Monats-Prävalenz für andere somatoforme und dissoziative Störungen, PTBS, depressive Episoden und Persönlichkeitsstörungen jeweils bei über 20–25 % (Fritzsche et al. 2013). Bei älteren Jugendlichen kann man von einer ähnlichen Häufigkeit, bei Kindern von einer geringeren Häufigkeit ausgehen, auch wenn es hierzu wenig Daten gibt (Reilly et al. 2013).
Bei Präadoleszenten treten dissoziative Anfälle etwa gleich häufig bei Jungen und Mädchen auf, bei Adoleszenten dann gehäuft bei Mädchen. Bei jüngeren Kindern ist das Leitsymptom eher die fehlende Reagibilität, bei älteren Jugendlichen sind es eher motorische Symptome. Bei Kindern und Jugendlichen sind vor allem Angststörungen und depressive Episoden mit dissoziativen Anfällen assoziiert (Reilly et al. 2013).
Dissoziative Anfälle wurden früher auch als hysterische Anfälle, Hysteroepilepsie, Pseudoanfälle, pseudoepileptische Anfälle oder psychogene Anfälle bezeichnet. Dies erschwerte die Abgrenzung von tatsächlich simulierten („gespielten“) Anfällen ohne Dissoziation. Letztere können durch ein Lernen am Modell entstehen und werden in Einzelfällen als Vorstufe dissoziativer Anfälle gesehen.
Auch bei exakter Anfallsanamnese und sogar Aufzeichnung des iktalen Video-EEGs ist die dissoziative Ausgestaltung ursprünglich epileptisch beginnender Anfälle (z. B. als Reaktion auf eine Aura) schwierig zu diagnostizieren.
In einer aktuellen Untersuchung konnte für Jugendliche mit dissoziativen Anfällen sprachanalytisch eine typische Anfallsschilderung herausgearbeitet werden (Opp und Frank-Job 2017). Wesentlich ist, dass das subjektive Anfallserleben ausgeblendet wird. Patienten schildern alles Mögliche, aber nicht das Anfallserleben selbst – auch nicht den Beginn, wie Epilepsiepatienten dies typischerweise tun. Sie nutzen außerdem oft Vermeidungsstrategien, um das Anfallsgeschehen selbst nicht schildern zu müssen.
Diagnostische Hinweise auf dissoziative Anfälle
  • „Neurophysiologisch unsinnige“ Anfälle
  • Rasche Variabilität im Anfallsablauf
  • Fehlen eines identischen Anfallskerns
  • Fluktuierende Anfallsintensität
  • Auftreten unter Zeugen in deutlichem situativem Kontext
  • Beeinflussung des Anfallsverlaufes durch Reaktion oder Intervention der Umwelt im Sinne von Aggravation, aber auch Unterbrechung (Tab. 2).
Über die Symptomatik einzelner Anfälle hinaus können Widersprüche in der Verlaufsanamnese diagnostische Hinweise geben, wie:
  • wechselnde Diagnosen,
  • somatoforme Symptome,
  • häufiger Arztwechsel,
  • stark fluktuierende Anfallsfrequenz,
  • medikationsunabhängiger Krankheitsverlauf,
  • nicht erklärbare Pharmakoresistenz,
  • dramatische Anfälle ohne weitere pathologische Befunde und ohne deutlich erkennbare neurologische Beeinträchtigung des Kindes.
Folgende diagnostische Fallen sind zu beachten:
  • für Epilepsie positive Familienanamnese,
  • pathologische EEG- oder MRT-Veränderungen,
  • gleichzeitiges Bestehen einer Epilepsie,
  • vermeintliches Fehlen von Konflikten oder psychischen Symptomen,
  • clusterhafter Verlauf,
  • tageszeitliche Bindung,
  • Auftreten nächtlicher Anfälle (scheinbar aus dem Schlaf),
  • iktale vegetative Symptomatik,
  • postiktaler Nachschlaf.
Anamnese bei dissoziativen Anfällen
  • Ursachen: Konflikte, Überforderung, Defizite, Traumata, organische Faktoren
  • Auslöser: Situationen, Gedanken, Ängste, Spannungen
  • Verstärker: sekundäre Entlastung, Zuwendung, Aufsehen, Vermeidung
Bei der vollständigen und präzisen kombinierten neuropädiatrischen und psychiatrischen Anamnese muss unterschieden werden zwischen Ursachen wie Konflikten, Überforderung, Defiziten, Traumata oder organischen Faktoren, sowie Auslösern wie Situationen, Gedanken, Ängsten und Spannungen und Verstärkern wie Erreichen einer sekundären Entlastung, Zuwendung, von Aufsehen oder Vermeidung durch die Anfälle. Bei normalbegabten weiblichen Jugendlichen gibt es Hinweise auf eine besondere Bedeutung vorangegangener Traumata in Zusammenhang mit dissoziativen Anfällen (Beghi et al. 2015).
Die Prognose dissoziativer Anfälle ist bei Erwachsenen mit nur etwa 40 % innerhalb von 5 Jahren anfallsfreien Betroffenen nicht gut (Asadi-Pooya 2017). Bei Jugendlichen ist die Prognose insbesondere bei einer frühzeitig eingeleiteten (und nicht selten stationär durchgeführten) Therapie vermutlich günstiger, wobei klare Daten fehlen.

Autismus und Epilepsie

Die Häufigkeit autistischer Störungen bei Epilepsiepatienten und die Häufigkeit von Epilepsien bei autistischen Störungen (mit bis zu 30 % EEG-Veränderungen und bis zu 5–40 % Anfällen) ist jeweils signifikant erhöht (Ghacibeh und Fields 2015). Eine genetische und damit pathophysiologische Ursache dieser Verbindung ist wahrscheinlich (Christensen et al. 2016).
Für eine genetische Verbindung spricht ebenfalls die Häufung beider Erkrankungen bei bestimmten Syndromen (Bender et al. 2013), z. B. bei
Bei Patienten mit Autismus-Spektrum-Störungen (ASS) kommen alle Anfallsarten und Epilepsieformen vor (El Achkar und Spence 2015). Die Unterscheidung zwischen Stereotypien und epileptischen Anfällen ist manchmal schwierig, erst recht dann, wenn Video-EEG-Doppelbild-Aufzeichnungen aus Gründen der Compliance nicht gelingen.
Das gemeinsame Auftreten von Epilepsie, geistiger Behinderung und Autismus ist beispielhaft für die Notwendigkeit der interdisziplinären neuropädiatrisch-psychiatrischen Behandlung dieser schwer beeinträchtigten Kinder.
Auch wenn sich im Einzelfall nicht zuverlässig klären lasst, welchen Einfluss die Epilepsie selbst auf die Ausprägung von geistiger Behinderung und Autismus hat, bestehen doch funktionell-anatomische Zusammenhänge. In einer Untersuchung an 74 Patienten mit allen 3 Störungen (Springer et al. 2017) zeigte sich gehäuft eine rechtshemisphärische und vor allem frontotemporale Lokalisation der epileptischen Aktivität. Die rechtsseitige Lokalisation der epileptischen Foki war etwa 2-mal so häufig mit einer Häufung expansiver Verhaltensstörungen, z. B. motorische Unruhe und Stereotypien, assoziiert. Eine vermehrte Affektlabilität war bei frontotemporaler Lokalisation etwa 3-mal häufiger als bei parieto-okzipitalen Herden zu finden. Eine geistige Behinderung lag bei einer frontotemporalen Epilepsie häufiger als bei parieto-okzipitalen Foki vor.

Affektive und emotionale Störungen und Epilepsie

Die Bedeutung emotionaler und affektiver Störungen in Verbindung mit Epilepsien wird weniger aus kinder- und jugendpsychiatrischer als häufiger aus neuropädiatrischer Sicht unterschätzt.
Insgesamt treten sie bei Patienten mit Epilepsien in etwa doppelt so häufig wie bei Menschen ohne Epilepsie auf (Tellez-Zenteno et al. 2007).
Ihre Lebenszeitprävalenz liegt für Kinder und Jugendliche mit Epilepsie bei 12–30 % (Rothenhäusler 2006). Nur in einer Studie wird der Zusammenhang von Depression und Angst mit der Anfallsfrequenz beschrieben (Dehn et al. 2017). Hier zeigte sich, dass das Vorliegen einer Depression (nicht aber einer Angststörung) ein negativer Prädiktor für eine hohe Anfallsfrequenz im Verlauf war, umgekehrt aber eine hohe Anfallsfrequenz nicht zwangsläufig mit einer Depression korrelierte. Der Einfluss psychischer Effekte von Antiepileptika bei Kindern und Jugendlichen mit Epilepsie und emotionalen Störungen darf nicht unterschätzt werden (Abschn. 4.1).
Das komorbide Vorliegen einer Depression bei Epilepsie ist ein ungünstiger Prognosefaktor für die Anfallsbehandlung. Bereits bestehende depressive Symptome vor Beginn einer Antiepileptika-Behandlung prädizieren eine drohende Therapieresistenz (Petrovski et al. 2011) und eine Depressions-Anamnese reduziert die Erfolgsaussichten bei Epilepsiechirurgie (Kanner et al. 2009).
Die subjektiv von den Betroffenen und ihren Familien empfundene Beeinträchtigung der Lebensqualität hängt weniger von messbaren Parametern im Rahmen der chronischen Epilepsie wie Anfallstyp oder -frequenz als vielmehr von zusätzlichen psychischen Faktoren ab.
Die Lebensqualität ist beispielsweise bei Epilepsien im Erwachsenenalter stärker durch die häufig vorkommende Depression als durch die Anfallsfrequenz beeinträchtigt (Gilliam et al. 1997). Aufgrund dieser komplexen Wechselwirkungen von Epilepsie und Depression ist eine interdisziplinäre Diagnostik und Behandlung nicht nur sinnvoll, sondern bei schwierigem Verlauf auch unabdingbar (Abb. 4).
„Beispiel“
Strukturelle Temporallappenepilepsie links
Bei dem 16-jährigen Mädchen begann die Epilepsie im Alter von 12 Jahren mit bewusst erlebten fokalen Anfällen mit vegetativer Symptomatik (aufsteigendes epigastrisches Gefühl, Übelkeit, „abdominelle Auren“) und Übergang in Anfälle mit Bewusstseinsstörung und oroalimentären Automatismen. Die rechte Hand zeigte dabei eine iktale Dystonie, während die linke im Anfall Kratzbewegungen ausführte. Zweimal kam es zu einem Übergang in einen bilateral tonisch-klonischen Anfall. Zuvor war es im Alter von 18 Monaten zu einem prolongierten Fieberkrampf (25 Minuten Dauer) gekommen. Andere Risikofaktoren für eine Epilepsie bestanden nicht. Die Behandlung mit Oxcarbazepin und Levetiracetam scheiterte, sodass im Alter von 14,5 Jahren eine prächirurgische Epilepsiediagnostik veranlasst wurde. Die MRT zeigte neben einer im T2-Bild verwaschenen Mark-Rinden-Grenze links temporopolar, was als Hinweis auf eine diskrete Dysplasie gewertet wurde, eine klare Hippocampussklerose links (Abb. 4a). Die habituellen Anfälle konnten nach Abdosierung der Medikation im Langzeit-Video-EEG abgeleitet werden und gingen mit einem links temporalen Anfallsmuster einher (Abb. 4b). In der neuropsychologischen Testung zeigte sich ein normaler IQ. Auffälligkeiten fanden sich im Bereich der Wortflüssigkeit. Das Langzeitgedächtnis war für verbale Inhalte mit unterdurchschnittlichen Ergebnissen im VLMT deutlich beeinträchtigt. Im Rahmen der schlechten Lernleistung zeigte sich vor allem eine Beeinträchtigung im verzögerten Abruf. Daneben zeigten sich milde Beeinträchtigungen der exekutiven Funktionen. Auffällig war eine depressive Stimmungslage, was sich im Ergebnis des Beck Depression Inventars niederschlug. Eine Suizidalität kam nicht vor. Bei der Patientin erfolgte eine Medikamentenumstellung auf das auch antidepressiv wirksame Lamotrigin und sie wurde im Alter von 15,5 Jahren mittels Resektion des Temporalpols und Amygdalohippokampektomie links operiert. Unterstützend wurde die Patientin für etwa 1 Jahr prä- und perioperativ psychotherapeutisch behandelt. Postoperativ blieb sie anfallsfrei und die antiepileptische Therapie wurde bislang fortgesetzt.

Schizophrene Psychosen und Epilepsie

Schizophrene Psychosen treten bei Epilepsiepatienten bereits im Jugendalter gehäuft auf, wobei das Vollbild der Symptomatik einer paranoiden Schizophrenie selten ist und die klinische Ausprägung schwanken kann.
Man unterscheidet mit dem Bezug zur Epilepsie interiktale, iktale und postiktale Psychosen. Außerdem wurde der Begriff der sog. Alternativpsychosen für diejenigen Fälle geprägt, in denen das Auftreten in direktem Zusammenhang mit der medikamentösen Behandlung steht und die Symptomatik der meist schwer behandelbaren Epilepsie einerseits und der Psychose andererseits stark schwanken kann.
Nach ICD-10 handelt es sich um F06.8 „sonstige näher bezeichnete organische psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit“ bzw. F06.2 eine „organische wahnhafte (schizophreniforme) Störung“. Als Risikofaktoren für Alternativpsychosen gelten das langjährige Bestehen einer komplizierten Epilepsie, temporale Lokalisation, Anamnese mit Status epilepticus, vorangehende psychische Auffälligkeiten, Vorliegen einer geistigen Behinderung und psychosoziale Belastungsfaktoren (Fröscher und Faust 2017).
Die Alternativpsychosen bei plötzlich einsetzender Anfallsfreiheit/-besserung sind zwar relativ selten und werden selten chronisch, stellen aber eine besondere Herausforderung an die interdisziplinär neuropädiatrisch-jugendpsychiatrische Therapie dar.
„Auslösende“ Substanzen müssen erkannt und sinnvoll ersetzt und gleichzeitig meist die Symptomatik durch den vorübergehenden Einsatz eines Neuroleptikums gelindert werden. Als Substanzen, die (Alternativ-)Psychosen begünstigen können, sind Lamotrigin, Phenytoin, Sultiam, Tiagabin, Topiramat, Vigabatrin und Zonisamid bekannt. Sehr schwierig ist es im Einzelfall, die Effekte der plötzlichen Anfallsfreiheit (und in der Regel EEG-Normalisierung) von direkten Nebenwirkungen eines Antiepileptikums zu unterscheiden.
„Beispiel“
Epilepsie und Psychose
Die 15 Jahre alte Jugendliche mit unauffälliger Familienanamnese entwickelte erste Anfälle einer strukturellen fokalen Epilepsie mit 4 Jahren. Es traten bewusste sensible fokale Anfälle („sensorischen Auren“), tonische und bilaterale tonisch-klonische Anfälle auf, teils mit Todd‘scher Parese. Verantwortlich für eine deutliche Verschlechterung der Epilepsie mit 10 Jahren war eine Subarachnoidalblutung nach Pneumokokkensepsis. Die Epilepsie verlief danach therapierefraktär mit ausbleibender Anfallskontrolle trotz Einsatzes von 13 Antikonvulsiva. Wiederholte Status epileptici konnten letztlich nur durch eine regelmäßige nächtliche Midazolam-Infusion über einen Hickman-Katheter durchbrochen werden. Die Dauermedikation bestand aus Rufinamid, Oxcarbazepin und Chloralhydrat. Dennoch wurden weiterhin täglich vorwiegend links beginnende, tonische Anfälle mit Todd‘scher Parese beobachtet. Unter der genannten Medikation entwickelte die zu diesem Zeitpunkt unterdurchschnittlich begabte Jugendliche eine Symptomatik mit tagsüber mehr als nachts zu beobachtendem sozialem Rückzug, Stimmenhören und visuellen Halluzinationen. Wahnvorstellungen waren wahrscheinlich, konnten aber nur schwer exploriert werden. Trotz dieser ausgeprägten Symptomatik zeigte das Wach-EEG nahezu einen Normalbefund. Es kam lediglich intermittierend eine dezente Verlangsamung links frontotemporal zur Darstellung. Zur Behandlung der akustischen und optischen Halluzinationen wurde eine medikamentöse Therapie mit Aripiprazol in einer niedrigen Dosierung bis 2,5 mg pro Tag begonnen. Darunter verfiel die Jugendliche in einen katatonen Stupor und sprach kaum noch und sehr verwaschen. Eine orale Nahrungsaufnahme wurde unmöglich. Nach Absetzen von Aripiprazol sistierte die Symptomatik des katatonen Stupors. Erst mit Eindosieren von Amisulprid bis 400 mg pro Tag zeigte sich innerhalb von 2–3 Wochen eine Wirksamkeit auf die Halluzinationen und die Minussymptomatik. Die epileptischen Anfälle nahmen durch die Medikation nicht zu. Die Jugendliche entwickelte lediglich noch einige wenige eindeutig dissoziative Anfälle.
Zusammenfassend führte die bei der Jugendlichen nicht beherrschbare Anfallssituation zu einer extrem seltenen Therapieoption mit einer nächtlichen intravenösen Gabe von Midazolam über einen Hickman-Katheder. Das Auftreten von visuellen und akustischen Halluzinationen tags und Besserung der Symptomatik nachts ist möglicherweise im Zusammenhang mit der ungewöhnlichen Medikation zu sehen, da eine solche Symptomatik im Sinne einer Alternativpsychose bei Benzodiazepin-Entzug beobachtet werden kann. Wahrscheinlich ist aber auch, dass die Psychose eine Komorbidität der schwer behandelbaren Epilepsie war, da sich die Symptomatik unter Aripiprazol zunächst verschlechterte und Amisulprid mit der zu erwartenden zeitlichen Latenz und erst in höherer Dosierung wirksam war. Erst nach dieser komplexen, abgestimmten, neuropädiatrisch-psychiatrischen Behandlung waren im weiteren Verlauf ein Absetzen der Midazolam-Infusion und eine Epilepsiechirurgie möglich.

Epilepsiebehandlung

Ansätze zur Behandlung der Epilepsien
  • Akute und prophylaktische pharmakologische Therapie
  • Psychoedukative Verfahren
  • Ketogene Ernährungstherapien
  • Neurostimulationsverfahren

Pharmakologische Therapie der Epilepsien

Akutbehandlung von Anfällen

Für die akute Anfallsunterbrechung kommen Diazepam rektal (5 mg bei Körpergewicht <15 kg, dann 10 mg, Jugendliche bis 20 mg) oder bukkal appliziertes Midazolam (altersabhängig zwischen 2,5 und 10 mg, zugelassen im Alter unter 18 Jahre) infrage.
Außerhalb der Zulassung kann Midazolam auch intranasal gegeben werden. Die sublinguale Gabe von Lorazepam ist nicht zur akuten Anfallsbehandlung zugelassen und wirkt in der verfügbaren Form lyophylisierter Plättchen verzögert, sodass es nicht gut geeignet ist. Zur Behandlung belastender Anfallsserien oder prolongierter fokaler Anfälle können orales Lorazepam, Diazepam oder Clonazepam eingesetzt werden.

Medikamentöse Dauerprophylaxe bei Epilepsie

Zur medikamentösen Anfallsprophylaxe stehen über 20 verschiedene Substanzen zur Verfügung, die sich in Bezug auf ihre Wirkungsmechanismen, die Pharmakokinetik und den Zulassungsstatus unterscheiden (Bast 2017; Abb. 3).
Der Begriff Antiepileptikum (AE) ist dabei irreführend, da die Substanzen in aller Regel keinen Einfluss auf die Epilepsieursache und Epileptogenese selbst nehmen, sondern Anfälle verhindern und in einigen Fällen das EEG verbessern sollen (Antikonvulsiva).
Für alle diese Substanzen wurde eine statistische Wirksamkeit belegt, wobei sich durchaus „schwächere“ und „stärker“ als auch „breit“ und „schmal“ wirksame, letztere z. B. nur geeignet für fokale Anfälle, unterscheiden lassen (Bast 2017).
Die Wahl eines AE in der Erstbehandlung richtet sich nach:
  • Alter,
  • Geschlecht,
  • Komorbiditäten,
  • Ätiologie,
  • Anfallstypen,
  • Syndromdiagnose (Tab. 1).
Ziel der Therapie ist die Beschwerdefreiheit, was neben der Anfallsfreiheit auch bedeutet, dass keine Störwirkungen der Medikation beobachtet werden. Nur bei von vorneherein als schwer therapierbar einzuschätzender Epilepsie oder bei einem pharmakorefraktären Verlauf sollte ein Kompromiss aus akzeptabler Verträglichkeit und verbesserter Anfallssituation angestrebt werden. Bei einer adäquaten Auswahl besteht für das erste eingesetzte AE eine Chance um 50 %, eine Beschwerdefreiheit zu erreichen (Abb. 5). Sollte diese Therapie nicht ausreichend wirksam sein, so beträgt die Chance für die nachfolgende 2. Substanz nur noch etwa 20–25 %. Insgesamt lässt sich eine Anfallsfreiheit bei etwa 80 % der Kinder und Jugendlichen mit Epilepsie erreichen.
Nach Versagen des zweiten adäquat gewählten und angewendeten AE spricht man von Pharmakoresistenz (Kwan et al. 2010), da die Chance für eine dauerhafte Anfallskontrolle durch die weitere medikamentöse Therapie reduziert ist und bei Kindern nur noch bei 5–15 % (je nach Syndrom) liegt. Nach Versagen von 2 AE ist der nächste und wichtigste Schritt eine Diagnoseüberprüfung.
Dabei gilt es die Frage zu klären, ob überhaupt eine Epilepsie vorliegt und wenn ja, stimmt die Syndromdiagnose? Gibt es einen individualisierten Therapieansatz (z. B. basierend auf genetischen Befunden, Stoffwechselstörungen oder auch der Möglichkeit eines operativen Eingriffs)? Sollten sich keine anderen Optionen bieten, so erfolgt eine weitere Pharmakotherapie, häufig auch mit Kombinationsbehandlungen und Einsatz von AE außerhalb der Zulassung (z. B. in Bezug auf Alter oder Anfallstypen; Bast 2017). Aufgrund der zahlreichen pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Interaktionen sind Kombinationstherapien mit mehr als 2 Substanzen immer schwierig zu führen. Eine Kombination von mehr als 3 AE sollte in der Regel nicht akzeptiert werden, wobei sie sich in Notfallsituationen manchmal nicht vermeiden lässt und dann schwierig abzubauen ist. Neuere AE haben oft, aber nicht immer, den Vorteil eines geringeren Interaktionspotenzials. Ein Teil von ihnen zeigt eine wesentlich bessere kognitive und/oder psychische Verträglichkeit, wobei es auch hier wichtige Ausnahmen gibt (Abb. 3, Tab. 3).
Tab. 3
Wichtige psychiatrische Begleitwirkungen einiger Antiepileptika
Substanz
Wechselwirkungen
Positive
Begleitwirkungen
Negative
Begleitwirkungen
Brom
  
Oft Verlangsamung, Sedierung, Depression
SSRI, Trizyklika und Neuroleptika senken den Spiegel
Antimanisch, antidepressiv, Aufmerksamkeit/Gedächtnis stabilisierend
Selten „paradox“ auch kognitiv beeinträchtigend
Ethosuximid/Mesuximid
  
Depression, psychotische Symptome, Konzentrationsstörungen, Merkfähigkeitsstörungen,
Aggressivität, Nervosität, Angst
Felbamat
  
Schlafstörungen, Konzentrationsstörungen
 
Schmerzlindernd, kognitiv eventuell stimulierend, günstig bei angstgetönter Depression
Schläfrigkeit, Reizbarkeit
Levetiracetam/Brivaracetam
 
Anxiolytisch
Depression, Manie, Aggression, Schlaflosigkeit, Konzentrationsstörungen; Brivaracetam besser verträglich
Lacosamid
 
Vereinzelt Konzentration verbessernd
Selten geringe kognitive Beeinträchtigungen
 
Stimmung stabilisierend, antidepressiv, vereinzelt Konzentration und Impulskontrolle verbessernd
Schlafstörungen, Alternativpsychosen
SSRI, Trizyklika und Neuroleptika senken den Spiegel
 
Oft Sedierung, Gedächtnisstörungen, Alternativpsychosen
  
Selten Parästhesien, selten Alternativpsychosen
Topiramat
 
Leicht sedierend, antimanisch
Gehäuft Wortfindungsstörungen, kognitive Störungen, Verlangsamung, Alternativpsychosen, Depression
Valproat
SSRI, Trizyklika und Neuroleptika steigern den Spiegel
Stimmung stabilisierend, antimanisch, Impulskontrolle verbessernd
Kognitive Beeinträchtigungen möglich
  
Depression, Schlafstörungen, Hyperaktivität, Alternativpsychosen
  
Verwirrtheit, Agitation, Alternativpsychosen

Eigenschaften verfügbarer Antiepileptika

Meist werden AE aufgrund ihrer Hauptwirkungsmechanismen, die auch Einfluss auf ihre Wirksamkeit bei verschiedenen Epilepsieformen haben, eingeteilt. Allerdings haben die meisten AE verschiedene und teilweise zahlreiche weitere antikonvulsive Effekte, sodass die Einteilung keinesfalls überbewertet werden und die Substanzen als identisch eingeschätzt werden dürfen.
Die meisten AE wirken auf Elektrolytkanäle.
Carbamazepin, Oxcarbazepin und Eslicarbazepinacetat wirken vor allem hemmend auf schnelle Natriumströme und werden zur Behandlung fokaler Anfälle eingesetzt. Auch Lamotrigin wirkt überwiegend auf Natriumkanäle, kann aber auch bei generalisierten Anfällen einschließlich Absencen eingesetzt werden. Phenytoin wird als Natriumkanalblocker bei fokalen und generalisiert tonisch-klonischen Anfällen, nicht aber bei Absencen oder Myoklonien im Rahmen generalisierter Epilepsien eingesetzt. Lacosamid wirkt am Natriumkanal durch Verstärkung der langsamen Inaktivierung und kommt bei fokalen Epilepsien zum Einsatz. Rufinamid verlängert die Refraktärzeit der Natriumkanäle und ist als Orphan Drug der Behandlung tonischer Anfälle bei Lennox-Gastaut-Syndrom vorbehalten. Ethosuximid wirkt an T-Typ-Kalziumkanälen und kommt bei Absencen und (außerhalb der Zulassung) myoklonischen Anfällen zur Anwendung. Mesuximid wirkt ähnlich, ist aber aufgrund seiner Toxizität ein Rerservemedikament. Die bei fokalen Anfällen einsetzbaren Substanzen Gabapentin und Pregabalin inhibieren spanungsabhängige α2δ-Kalziumkanäle vom L-Typ.
Der zweite allgemeine Hauptmechanismus von AE besteht in einer Verstärkung der GABA-ergen Inhibition.
Vigabatrin hemmt den GABA-Abbau im synaptischen Spalt. Benzodiazepine und Phenobarbital (auch Primidon) sind GABA-A-Rezeptoragonisten. Stiripentol ist als Orphan Drug in Kombination mit Valproat und Clobazam zur Therapie bei Dravet-Syndrom zugelassen und ebenfalls schwach GABA-erg. Pharmakokinetische (CYP-450-Inhibition) und pharmakodynamische Wechselwirkungen machen einen großen Teil seiner Effekte aus. Brom kommt, obwohl es das älteste AE überhaupt ist und stark sedierend wirken kann, bei frühkindlichen Epilepsien mit refraktären generalisierten tonisch-klonischen Anfällen (z. B. Dravet-Syndrom) zum Einsatz und wirkt ebenfalls GABA-erg.
Nur wenige AE wirken anti-glutamaterg.
Perampanel ist ein AMPA-Rezeptorantagonist mit antiexzitatorischer Wirkung. Felbamat wirkt unter anderem am NMDA-Rezeptor. Eine Beeinflussung der Neurotransmitterfreisetzung erfolgt durch Levetiracetam und Brivaracetam durch Modifikation am SV2A-Vesikelprotein. Eine Carboanhydrase-Hemmung erfolgt durch Sultiam und Azetazolamid.
Ein Teil der AE wirkt über unterschiedliche, kombinierte Mechanismen antikonvulsiv.
So blockiert Valproat schnelle Natrium- und T-Typ-Kalziumströme und wirkt GABA-erg. Topiramat wirkt am Kainat-Rezeptor anti-glutamaterg, blockiert spannungsaktivierte Kalziumströme und die Carboanhydrase. Zonisamid blockiert schnelle Natrium- und T-Typ-Kalziumströme und die Carboanhydrase. Felbamat blockiert verschiedene Elektrolytkanäle und wirkt agonistisch am GABA-A- und antagonistisch am NMDA-Rezeptor. Einen möglicherweise tatsächlich antiepileptischen (d. h. krankheitsmodulierenden) Effekt entwickelt Everolimus, das als mTOR-Inhibitor zur Zusatzbehandlung fokaler Anfälle bei Patienten mit tuberöser Sklerose zugelassen ist.

Kognitive und psychische Effekte von Antiepileptika

In Bezug auf mögliche kognitive Effekte von AE sind Lamotrigin und Levetiracetam als besonders positiv hervorzuheben. Topiramat, Phenobarbital und Benzodiazepine, aber auch Zonisamid sollten bei ohnehin beeinträchtigten Patienten vermieden oder zumindest kritisch auf negative kognitive Effekte hin überprüft werden (Aldenkamp et al. 2016).
Insbesondere bei Kindern mit psychiatrischen Störungen müssen sowohl potenziell positive wie auch negative psychotrope Effekte von Antiepileptika berücksichtigt werden (Abb. 3, Tab. 3). Während Lamotrigin antidepressiv wirkt, werden negative psychotrope Effekte gehäuft unter Levetiracetam und Topiramat beobachtet.
Negative Effekte auf das Verhalten werden gehäuft beim Einsatz von Levetiracetam, Zonisamid, Ethosuximid, Topiramat, Perampanel und Phenytoin beobachtet, sodass diese Substanzen z. B. bei Kindern mit ADHS möglichst nicht und wenn, dann nur vorsichtig eingesetzt werden sollten (Verrotti et al. 2018).
Darüber hinaus sind gegebenenfalls Wechselwirkungen mit einer begleitenden psychopharmakologischen Therapie zu beachten (Tab. 3).

Nichtpharmakologische Therapien der Epilepsien

Psychoedukationsprogramme stellen neben der Pharmakotherapie für jeden Patienten einen lohnenswerten Baustein in der Behandlung dar.
Für das FAMOSES-Programm konnte ein positiver Effekt auf den weiteren Behandlungsverlauf gezeigt werden (Hagemann et al. 2016). Flip-Flap oder PEPE stellen je nach Alter und Entwicklung eines Kindes oder Jugendlichen Alternativen dar.
Die ketogene Diät stellt die Behandlung der Wahl bei Patienten mit Glukose-1-Transporterdefizienz oder auch Komplex-1-Mangel dar (Klepper 2014). Sie wirkt allerdings auch häufig bei strukturellen oder genetischen Epilepsien antiepileptisch. Bei der klassischen ketogenen Diät erfolgt eine Ernährung nach einem streng festgelegten Protokoll mit fixem Verhältnis von Fetten zu Nicht-Fetten (z. B. 2:1, 3:1). Die Ernährung ist kalorienbilanziert und Vitamine und Spurenelemente werden nach Bedarfsberechnung substituiert. Diese Form der Ernährung imitiert den Stoffwechsel im Fastenzustand und es kommt zur Bildung von Ketonkörpern. Vor der Einleitung der Diät müssen Kontraindikationen wie z. B. Fettsäurestoffwechselstörungen und Ketoneogenesedefekte ausgeschlossen werden. Besonders gut sprechen Patienten mit myoklonisch-astatischer Epilepsie, tuberöser Sklerose und Dravet-Syndrom auf die Diätbehandlung an (Nangia et al. 2012). Während sich die ketogene Diät bei Säuglingen oder sondenernährten schwerbehinderten Menschen meist problemlos durchführen lässt, ist die Adhärenz zur Therapie z. B. bei Schulkindern oder Jugendlichen aufgrund der massiven Einschränkungen im Alltag gering. Hier bietet sich als Alternative die modifizierte Atkins-Diät an, bei der die tägliche Menge an Kohlenhydraten reduziert wird (z. B. auf 14 g pro Tag), wobei dieser Anteil flexibler über den Tag verteilt und je nach Vorliebe zu sich genommen werden kann. Die Zufuhr von Eiweiß und Fett ist bei dieser Diät frei. Die Wirksamkeit reicht mit einer Responderrate beinahe an die der klassischen ketogenen Diät heran.
Die Vagusnervstimulation stellt eine weitere Behandlungsoption unabhängig vom Epilepsiesyndrom dar, wobei sie vor allem bei Patienten mit Lennox-Gastaut-Syndrom eingesetzt wird (Morris et al. 2013; Wheless et al. 2018).
Von einem implantierten Schrittmacher wird der linke N. vagus über eine Elektrode Tag und Nacht kontinuierlich in regelmäßigem Abstand stimuliert, was über die Zeit einen zunehmenden antikonvulsiven Effekt mit sich bringt. Nachteilig sind die Notwendigkeit einer Operation, die Implantation eines Fremdkörpers, der bei Versagen der Therapie meist auch nicht komplett entfernt werden kann und damit eine Kontraindikation für bestimmte MRTs (Ganzkörper, Abdomen) darstellt, und die vergleichsweise schwache Wirksamkeit mit Anfallsfreiheit nur in Einzelfällen. Als Vorteil zu werten sind die insgesamt gute Verträglichkeit insbesondere in Bezug auf Kognition und Verhalten, die fehlenden Wechselwirkungen und die sichergestellte Adhärenz. Durch einen Magnetreiz von außen kann eine Extrastimulation ausgelöst werden, die in manchen Fällen den Anfall verkürzt. Über eine Triggerung nach Erkennung eines abrupten Herzfequenzanstiegs können neuere Modelle ebenfalls früh im Anfall einen Extraimpuls geben.
Die Epilepsiechirurgie stellt aufgrund der nachfolgend hohen Anfallsfreiheitsrate auch im Langzeitverlauf die wichtigste Behandlungsalternative fokaler Epilepsien bei Vorliegen einer Pharmakoresistenz dar. Voraussetzung für eine Operation ist, dass sich das anfallsgenerierende Areal klar identifizieren und in einer prinzipiell resezierbaren Region gegen die Umgebung abgrenzen lässt (Kellermann et al. 2016; Ramantani und Zentner 2017).
Eine in der MRT identifizierbare Läsion kann die Grundlage einer solchen Hypothese sein.
Zu den potenziell operablen epileptogenen Läsionen zählen unter anderem: Fehlbildungstumore, Malformationen, Kavernome, Mediainfarkt, Sturge-Weber-Syndrom, Hippocampussklerose.
Die prächirurgische Epilepsiediagnostik schließt neben einer hochauflösenden MRT nach Epilepsieprotokoll auch ein Langzeit-Video-EEG-Monitoring und eine neuropsychologische Evaluation ein. Bei einem Teil der Patienten werden weitere strukturelle und funktionelle Untersuchungen zur Eingrenzung der epileptogenen Zone und Darstellung funktioneller Areale (Motorik, Sprache) eingesetzt (automatisiertes MRT-Postprocessing, fiber tracking, F-MRT, MEG, FDG-PET, SPECT u. a.). Sollte bei kongruenten und damit aussichtsreichen Befunden auch mithilfe dieser Methoden keine eindeutige Abgrenzung einer Resektionszone gegenüber funktionellen Arealen möglich sein, so besteht die Möglichkeit einer invasiven Diagnostik mit subduralen und/oder intrazerebralen Tiefenelektroden. Ziel ist eine Resektion, die so groß wie nötig mit dem Ziel der Anfallsfreiheit und so klein wie möglich zur Vermeidung postoperativer Defizite ist. Unterschieden werden erweiterte Läsionektomien, Topektomien, Standardresektionen (Temporallappenresektion mit und ohne Amygdalohippokampektomie, selektive Amygdalohippokampektomie, Frontallappenresektion), multilobäre Resektionen und die Hemisphärotomie. Rein dekonnektierende Verfahren wie die Kallosotomie oder die multiplen subpialen Transsektionen verfolgen einen eher palliativen Ansatz. Je nach Ätiologie, Alter, Region und Ausmaß des Eingriffs werden zwischen 50 % und 80 % der Patienten anfallsfrei (durchschnittlich >60 %). Die Mortalität liegt bei unter 1 % und Komplikationen mit bleibenden Folgen treten bei etwa 3 % der Patienten auf. Dies muss aber vor dem Hintergrund einer ansonsten weiter bestehenden schwer verlaufenden Epilepsie mit allen dazugehörigen Risiken gesehen werden.

Therapie psychiatrischer Komorbiditäten bei Epilepsie

Therapie dissoziativer Anfälle

Die Behandlung dissoziativer Anfälle stellt bei Kindern und Jugendlichen eine besondere Herausforderung dar. In dieser Altersgruppe besteht im Unterschied zum Erwachsenenalter eine stärkere diagnostische Unsicherheit, da nicht selten gleichzeitig eine Epilepsie vorliegt oder frühe Symptome einer beginnenden Epilepsie vage sein können. Insbesondere die Unterscheidung hyperkinetischer fokaler Anfälle von dissoziativen Anfällen kann schwierig sein, zumal es bei Betroffenen aufgrund der Frontalhirnstörung zu Verhaltensauffälligkeiten kommen kann. In beiden Fällen führt diese Unsicherheit nicht selten dazu, dass eine erfolgreiche Diagnostik und Behandlung in den Strukturen somatischer Kliniken wegen der meist deutlichen psychiatrischen Symptomatik und in den psychiatrischen Kliniken aus Angst vor einem (scheinbar!) „lebensbedrohlichen“ Anfall häufig nicht gelingt.
Nach der eindeutigen Diagnosestellung dissoziativer Anfälle muss nicht nur dem betroffenen Patienten selbst, sondern auch den Angehörigen vermittelt werden, dass eine psychiatrische und keine somatische Störung vorliegt, deren erfolgreiche Behandlung maßgeblich auch von den Angehörigen abhängt.
Eine erfolgreiche Vermittlung des Krankheitsmodells einer dissoziativen Störung gelingt am besten, wenn diese gemeinsam von einen Epileptologen und Psychiater/Psychologen/Psychotherapeuten erfolgt.
Bei Erwachsenen ist die psychotherapeutische Behandlung die Therapiemethode 1. Wahl.
In prospektiven Studien wird bei bis zu 50–80 % Patienten eine Anfallsfreiheit oder Anfallsreduktion um mindestens 50 % berichtet. Bei diesen Erwachsenen wird eine Kombination von verhaltenstherapeutischen, imaginativen und psychodynamischen Therapieansätzen erfolgreich angewandt.
Zur Behandlung der psychischen Komorbitität ist nicht selten eine zusätzliche Psychopharmakotherapie indiziert (Fritzsche et al. 2013).
Gleiches gilt für Kinder und Jugendliche. Da die Symptomatik bei Jugendlichen meist noch nicht so verfestigt und die Bereitschaft der Jugendlichen, sich auf ein Behandlungsmodell einzulassen, höher ist, sind die Behandlungserfolge bei Jugendlichen besser als bei Erwachsenen. Weder bei Erwachsenen noch Jugendlichen können aktuell mangels Therapiestudien evidenzbasierte Aussagen über Indikationskriterien für einzelne psychotherapeutische Verfahren, prädiktive Faktoren des Behandlungsverlaufs oder andere Verlaufsaspekte gemacht werden. Da die interdisziplinäre Therapie ambulant häufig nur schwer zu realisieren ist und die soziale Entlastung einen weiteren wichtigen Therapieaspekt darstellt, besteht bei Jugendlichen häufig eine Indikation zur stationären interdisziplinären Komplexbehandlung.
Nach eigener Erfahrung mit einer spezialisierten Therapiestation hat sich folgendes, auch bei Erwachsenen empfohlene Konzept bewährt: In einer ersten Phase erfolgt die Diagnosemitteilung und die Entwicklung eines alternativen Krankheitsmodells für die Jugendlichen und ihre Familien. Danach folgen der Vertrauensaufbau und die Motivierung für die notwendige psychosomatische Exploration und anschließende psychotherapeutische Behandlung. Interventionen (z. B. kognitiv-behavioral) zur Anfallsunterbrechung bzw. Anfallsreduktion dienen der Linderung der Symptomatik und erfolgen gleichzeitig und unabhängig von der Art langfristig angewandter psychotherapeutischer Ansätze.
Es hat sich insbesondere als hilfreich erwiesen, wenn die Behandler epileptische und dissoziative Anfälle im Umgang mit den Patienten nicht unterschiedlich „bewerten“. In der stationären und folgenden langfristigen Therapie ist die Auseinandersetzung mit möglichen inneren Konflikten, abhängig von den zugrunde liegenden Ursachen wie z. B. nicht selten berichteten Gewalterfahrungen, akut belastenden Lebensereignissen und der eigenen psychischen Belastbarkeit nötig. Hierfür müssen komorbide psychische Störungen erkannt und behandelt werden. In der stationären Therapie nehmen die Jugendlichen das offene Sprechen über die Diagnose, den bewussten Umgang mit den Anfällen, die Beendigung sozialer Belastungen, das stationäre Setting und die hochfrequente Psychotherapie als die entscheidenden Wirkfaktoren wahr.

Besonderheiten der Therapie bei Autismus und Epilepsie

Die Bedeutung der Komorbidität einer Epilepsie (mit und ohne Intelligenzminderung) bei Autismus-Spektrum-Störungen liegt aus psychiatrischer Sicht darin, dass expansive Verhaltensweisen bei diesen Patienten nicht selten besonders stark ausgeprägt vorliegen. Daher muss auf Nebenwirkungen der Antikonvulsiva (wie Sprachhemmung unter Topiramat oder aggressives Verhalten unter Levetiracetam) einerseits und Wechselwirkungen der am häufigsten eingesetzten Psychopharmaka (Methylphenidat, Benzodiazepine, Neuroleptika, Antidepressiva) andererseits geachtet werden. Die antikonvulsive und psychopharmakologische Therapie kann sich hinsichtlich ihrer Effekte überschneiden. So werden einerseits unter Valproat, Lamotrigin und Oxcarbazepin stimmungsstabilisierende Effekte beobachtet und andererseits kommt es bei einer Behandlung mit Methylphenidat nicht selten zu einer Anfallsreduktion. In Einzelfällen wurden positive Effekte auf Verhalten und Anfälle auch für die Therapie mit Amphetaminen wie Lisdexamfetamin oder Fenfluramin (wahrscheinlich vermittelt über die Beeinflussung des Serotoninstoffwechsels) beschrieben (Springer et al. 2017).

Therapeutische Aspekte bei Depression und Epilepsie

Bei komorbidem Auftreten von Epilepsie und Depression ist auf die Entwicklung einer depressiven Symptomatik als Folge einer medikamentösen Behandlung, z. B. mit Levetiracetam zu achten. Bei der Behandlung therapieschwieriger Epilepsien im Kindes- und Jugendalter wird daher verstärkt auf eine psychiatrische Komorbidität geachtet und die Therapie interdisziplinär angelegt. Dabei wird auf die positiven oder negativen Begleitwirkungen der Antiepileptika und die Wechselwirkungen der Antiepileptika und Antidepressiva besonders geachtet. SSRI sind als Antidepressiva wegen geringer epileptogener Potenz die Mittel 1. Wahl mit positiven Erfahrungen für Sertralin und Fluoxetin.

Prognose kindlicher Epilepsien

Bei knapp 2/3 der Patienten mit Epilepsiebeginn im Kindesalter wird es im Verlauf möglich sein, die Therapie zu beenden und etwa 70 % werden nach 15 Jahren Follow-up mindestens seit 5 Jahren anfallsfrei sein (Geerts et al. 2010).
Eine Epilepsie gilt als ausgeheilt, wenn bei einem ohne AE-Therapie anfallsfreien Patienten die Diagnose eines altersabhängigen Syndroms gestellt wurde oder er seit mindestens 10 Jahren anfallsfrei ist, davon mindestens 5 ohne AE-Therapie (Fisher et al. 2014).
Persistierende Anfälle gehen mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität einher (Sillanpää und Shinnar 2013; Sillanpää et al. 2015). Hauptursachen der letzteren sind Status epilepticus, Unfälle und SUDEP (sudden unexplained death in epilepsy patients). Aber auch bei an sich gut behandelbaren Epilepsien kann die psychosoziale Prognose eingeschränkt sein, z. B. nach kindlichen Absence-Epilepsien (Wirrell et al. 1997).

Fazit

Aufgrund der hohen Prävalenz der Epilepsien im Kindes-und Jugendalter, ihrer Differenzialdiagnostik und der häufigen Komorbiditäten kinder- und jugendpsychiatrischer Krankheitsbilder ist eine Grundlagenkenntnis der Diagnostik und Behandlung für einen möglichst großen Behandlungserfolg in Bezug auf Anfälle, aber auch psychosoziale und emotionale Auswirkungen notwendig.
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