Frühkindliche Bindungsstörungen

Gemäß der ICD-10 lassen sich zwei Formen von Bindungsstörungen klassifizieren. Die reaktive Bindungsstörung im Kindesalter (F94.1) beschreibt entweder extrem furchtsames oder gehemmtes bzw. ambivalentes und widersprüchliches kindliches Verhalten. Die Bindungsstörung des Kindesalters mit Enthemmung (F94.2) beschreibt enthemmtes und distanzloses Verhalten gegenüber verschiedenen Bezugspersonen. Diese Klassifikationen korrespondierten in der Vergangenheit weitgehend mit denen im DSM-IV (gehemmte Form: „inhibited attachment disorder“ bzw. enthemmte Form: „disinhibited attachment disorder“). Sie unterschieden sich allerdings darin, dass sie im DSM-IV als zwei Subtypen definiert wurden und in der ICD-10 als zwei getrennte Störungsbilder. Im DSM-5 werden die beiden Formen von Bindungsstörungen nun als zwei getrennte und distinkte Störungsbilder definiert und in Abänderung zum DSM-IV unter sog. traumaindiziert Störungsbilder gruppiert („trauma- and stressor-related disorders“). Danach wird die gehemmte Form als reaktive Bindungsstörung („reactive attachment disorder“, RAD), und die enthemmte Form als Störung enthemmter sozialer Beziehungsaufnahme („disinhibited social engagement disorder“, DSED) benannt. Die Störung enthemmter sozialer Beziehungsaufnahme wird nicht mehr als Störung mit fehlendem selektivem bzw. nicht gerichtetem Bindungsverhalten definiert, sondern vielmehr als unterschiedsloses soziales Verhalten gegenüber unbekannten Erwachsenen. Diese veränderte Definition findet sich so auch in der ICD-11.

Bindungsstörungen werden als Verhaltensweisen beschrieben, die in den meisten sozialen Kontexten entwicklungsunangemessen sind. Beide Störungsbilder werden als Folge eines extrem inadäquaten Beziehungskontextes begründet. Dabei werden in der ICD-10 schwere elterliche Vernachlässigung und Misshandlung und im DSM-5 extrem unzureichende Fürsorge („insufficient care“) genannt. Die letztgenannte unzureichende Fürsorge wird im DSM-5 weitergehend als Vernachlässigung, häufige Wechsel von Bezugspersonen oder Deprivation im Kontext von unzureichender Betreuung in stationären Settings spezifiziert (AACAP 2016). Letztlich sind damit Situationen umschrieben, die es Kindern erschweren, exklusive Bindungen zu nahestehenden Bezugspersonen aufzunehmen bzw. in einer hinreichend guten Bindungsbeziehung aufzuwachsen. Danach fokussieren im DSM-5 die Kriterien der reaktiven Bindungsstörung spezifischer auf fehlendem oder abweichendem Bindungsverhalten über verschiedene Settings hinweg (als auf sozialen Verhaltensweisen wie bisher im DSM-IV bzw. in der ICD-10). Damit geht zudem ein verändertes konzeptuelles Verständnis der Störung enthemmter sozialer Beziehungsaufnahme einher: Sie beschreibt im Kern sozial distanzloses Verhalten gegenüber fremden und unvertrauten Erwachsenen. Solches Verhalten, so die Argumentation, lässt sich nicht ausschließlich auf Störungen in der Bindungsbeziehung zurückführen. Vielmehr kann es bei fehlender oder bei abweichender Bindung ebenso wie in positiven Bindungsbeziehungen auftreten, etwa in Pflege- oder Adoptionsbeziehungen (vgl. Zeanah und Gleason 2015; AACAP 2016).

Als klassifikationsrelevant wird vorausgesetzt, dass die Störung vor dem 5. Lebensjahr des Kindes einsetzt. Sie sollte nicht vor dem 9. Lebensmonat gestellt werden. Sie geht häufig mit umschriebenen Entwicklungsstörungen einher. Primär organische Ursachen und/oder tief greifende Entwicklungsstörungen (F84) sind ausgeschlossen (vgl. auch Ziegenhain 2009; Ziegenhain und von Kries 2009; AWMF-Leitlinien 2012).

Bindung beschreibt die gleichermaßen körperliche wie psychologische Angewiesenheit von Säuglingen und Kleinkindern auf Schutz und emotionale Sicherheit innerhalb einer verlässlichen Beziehung. Das Bedürfnis nach Bindung ist tief in der Evolution verankert, um das Überleben des menschlichen Säuglings zu sichern. Vermutlich daraus lässt sich die starke Disposition von Säuglingen ableiten, sich an nahestehende Bezugspersonen zu binden, und zwar auch an diejenigen Bezugspersonen, die sie vernachlässigen oder misshandeln. Säuglinge und Kleinkinder etablieren eine oder mehrere enge Bindungen im Verlauf des 1. Lebensjahres, und zwar mit denjenigen Menschen, die sich um sie kümmern und die sie versorgen. Wenige Ausnahmen sind Kinder im klinischen Kontext, die in ihrer geistigen Entwicklung so schwer beeinträchtigt sind, dass sie das Niveau eines Entwicklungsstandes von sechs Monaten nicht überschreiten, oder Kinder mit massiven Deprivationserfahrungen, die dann gewöhnlich mit einer Bindungsstörung diagnostiziert werden.

Bindung dient insbesondere bei Belastung oder in verunsichernden Situationen dazu, Nähe und Kontakt zur Bindungsperson herzustellen. Dies geht mit innerer Erregung bzw. Angst einher, die erst im (Körper-)Kontakt wieder abklingt. Beteiligt sind alle in die Stressregulation involvierten Regulationskreisläufe, unter anderem auf der HPA-Achse und über das autonome Nervensystem. Insofern ist Bindung ein psychobiologischer Mechanismus, über den Emotionen und Stress in engen Beziehungen reguliert werden. Dieser psychobiologische Mechanismus ist unabhängig von der Qualität der jeweiligen Beziehung des Kindes mit einer Bindungsperson. Voraussetzung ist allerdings die mit einer Bindung einhergehende emotionale und psychobiologische Vertrautheit. Unvertraute bzw. fremde Menschen vermögen kleine Kinder nicht regulativ zu unterstützen.

Bindungsstörungen sind das Störungsbild des Kindes- und Jugendalters über dessen Auftretenshäufigkeit es nach wie vor wenig empirischen Daten gibt. Klinische Erfahrung sowie Extrapolationen auf der Basis von Häufigkeiten von Misshandlung und Vernachlässigung sprechen für eine sehr geringe Auftretenshäufigkeit bzw. eine von weniger als 1 % (O’Connor 2002). Unter 300 2- bis 5-jährigen Kindern einer Inanspruchnahmepopulation pädiatrischer Ambulanzen war keines mit einer Bindungsstörung (Egger et al. 2006). In einer ebenfalls pädiatrischen Inanspruchnahmepopulation 350 rumänischer Vorschulkinder war ebenfalls keines mit einer (reaktiven) Bindungsstörung und 2 % der Kinder hatten eine Bindungsstörung mit Enthemmung (Gleason et al. 2011). Ergebnisse aus einer kinderpsychiatrischen Inanspruchnahmepopulation zeigten, dass von Kindern, die bei ihrer leiblichen Mutter aufwuchsen, unter 1 % an einer Bindungsstörung nach ICD-10 litten, während mehr als 25 % aller Kinder aus Pflegefamilien und über 10 % der im Durchschnitt älteren Heimkinder eine der beiden Diagnosen einer Bindungsstörung nach ICD-10 bekamen (Fegert 1998). In einer anderen Inanspruchnahmepopulation aus einer kinder- und jugendpsychiatrischen Spezialambulanz wurde etwa ein Drittel der überwiegend wegen Misshandlung vorgestellten Kleinkinder retrospektiv mit einer Bindungsstörung klassifiziert (Boris et al. 1998). Ergebnisse einer weiteren Untersuchung misshandelter Kleinkinder zeigen, dass bei etwa 40 % dieser Kinder eine Bindungsstörung diagnostiziert wurde (Zeanah et al. 2004). Oosterman und Schuengel (2008) fanden bei Pflegekindern sowohl Symptome von reaktiver Bindungsstörung als auch von Bindungsstörung mit Enthemmung.

Symptome von Bindungsstörungen fanden sich auch bei Kindern in Heimen, und dabei Symptome von reaktiver Bindungsstörung als auch von Bindungsstörung mit Enthemmung bei etwa drei Viertel der Kinder, die in einem großen Heim in Bukarest aufwuchsen (Smyke et al. 2002; Smyke et al. 2009). In einer anderen Untersuchungsgruppe von Kindern in Heimen hatten die meisten Kinder unvollständig etablierte Bindungen und klinisch relevante Zeichen beider Formen von Bindungsstörungen (Zeanah et al. 2005).

Über die Ätiologie und den Entwicklungsverlauf von Bindungsstörungen war über lange Jahre hinweg wenig bekannt. Tatsächlich gehörten sie zu denjenigen kinder- und jugendpsychiatrischen Störungen mit der geringsten empirischen Absicherung. Eine einigermaßen aussagekräftige empirische Datenbasis bot die Längsschnittstudie über Kinder in Heimen von der Arbeitsgruppe um Tizard, Hodges und Rees (Hodges und Tizard 1989; Tizard und Hodges 1978; Tizard und Rees 1975). Zentraler Befund dieser Studie war, dass die überwiegende Anzahl der Kinder im stationären Setting und fehlenden spezifischen Beziehungsangeboten keine exklusive Bindung zu einer Betreuerin etablierten (n = 57 von 65) und darüber hinaus Kinder emotional zurückgezogen sowie distanzgemindert waren bzw. unterschiedslos Bindungsverhalten gegenüber vertrauten und fremden Menschen zeigten. Die Ergebnisse dieser Studie beeinflusste maßgeblich die Klassifikation von Bindungsstörungen. Erst in jüngerer Zeit wurde die schmale Datenbasis um die wachsenden Forschungsbefunde über Kinder erweitert, die in institutionalisierten Kontexten aufwuchsen. Diese begründen eine zunehmend solide empirische Basis für die Ätiologie von Bindungsstörungen. und dabei insbesondere aus der Begleitforschung über rumänische Heimkinder, die nach dem Zerfall des Ceausescu-Regimes nach England adoptiert bzw. in Einrichtungen in Rumänien unter verbesserten Bedingungen lebten (English and Romanian Adoptees [ERA] Study, Bukarest Early Intervention Project [BEIP]; Smyke et al. 2009, 2012). Hinzu kamen neuere Studien über Kinder in stationären Einrichtungen in Portugal (Oliveira et al. 2012) oder den USA (Lyons-Ruth und Jacobwitz 2016) bzw. über Kinder in Pflegefamilien (Oosterman und Schuengel 2007; vgl. Zeanah und Gleason 2015).

Danach lässt sich nun empirisch gesicherter davon ausgehen, dass Kinder mit Bindungsstörungen schwerwiegende unzureichende Fürsorge erfahren haben. Diese zeigte sich bei gravierender sozialer Vernachlässigung bzw. Deprivation, im häufigen Wechsel von engen Bezugspersonen oder im Kontext von institutioneller Betreuung mit hohen Betreuer-Kind-Schlüsseln (Gleason et al. 2011; Oosterman und Schuengel 2007; Smyke et al. 2002; Zeanah et al. 2005). Tatsächlich scheint mittlerweile gesichert, dass die Form der reaktiven Bindungsstörung nicht ohne Vernachlässigung auftritt (Zeanah et al. 2016). Gemäß einem Befund über die rumänischen Heimkinder war bei der Entwicklung einer reaktiven Bindungsstörung insbesondere das Ausmaß unzureichender Betreuungsqualität ausschlaggebend, und zwar auch dann, wenn andere Aspekte wie etwa kognitiver Entwicklungsstand oder Verhaltensprobleme bzw. -kompetenz kontrolliert wurden (Zeanah et al. 2005). Belege für gravierende unzureichende Fürsorge bei der Bindungsstörung mit Enthemmung ließen sich insbesondere aus Befunden über misshandelte Kinder bzw. über Kinder ableiten, die in institutionellen Kontexten aufwuchsen (Bruce et al. 2009; Chisholm 1998; Oosterman und Schuengel 2007; O’Connor et al. 2000; Pears et al. 2010; Oliveira et al. 2012; Rutter et al. 2007).

Bindungsstörungen haben trotz intensiver Förderung, die diese Kinder meist später von professioneller Seite, aber auch im häuslichen Milieu, z. B. durch Pflegefamilien, bekommen, eine eher ungünstige Prognose. Bei sehr vielen ursprünglich als Bindungsstörung mit Enthemmung diagnostizierten Kindern wird dann im späten Jugendalter oder jungen Erwachsenenalter die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung gestellt.

Für die reaktive Bindungsstörung ließ sich empirisch untermauern, dass Symptome von emotional gehemmtem und zurückgezogenem Verhalten verschwanden, sobald die Kinder aus ihrem sozial vernachlässigenden bzw. deprivierenden Kontext herausgenommen und in Pflegefamilien betreut wurden. Ein hinreichend positiver Beziehungskontext scheint also zur Symptomreduktion bei reaktiver Bindungsstörung beizutragen (Chisholm 1998; O’Connor et al. 2003; Rutter et al. 2007; Smyke et al. 2012; Zeanah et al. 2008; Zeanah und Smyke 2009). Diese neueren Befunde über Kinder aus dem Bukarest Early Intervention Projekt bzw. über adoptierte rumänische Heimkinder bestätigten damit ältere Befunde aus der Längsschnittstudie um die Arbeitsgruppe von Tizard und Reese (Hodges und Tizard 1989). In Übereinstimmung damit ließ sich auch bestätigen, dass diese Symptomreduktion über die Zeit überwiegend stabil blieb (Monate bis Jahre nach der Adoption).

Dies gilt für beide Formen von Bindungsstörungen. Allerdings lässt sich die empirische Befundlage für Kinder mit Bindungsstörung mit Enthemmung gemäß dem derzeitigen Forschungsstand nicht eindeutig interpretieren. Tatsächlich zeigten sich statistisch bedeutsame individuelle Unterschiede zwischen Kindern, die mit einer Bindungsstörung mit Enthemmung diagnostiziert wurden. Danach lassen sich gleichermaßen Kinder beobachten, deren Symptomatik sich deutlich reduziert als auch Kinder, deren Symptomatik über Jahre hinweg persistierte (vgl. AACAP 2016). In der englischen Adoptionsstudie über rumänische Heimkinder etwa konnten moderate Zeichen von Bindungsstörung mit Enthemmung noch im Alter von 11 Jahren gefunden werden (Rutter et al. 2007). Nachhaltig waren die Symptome bei denjenigen Kindern mit dem längsten Heimaufenthalt vor der Adoption. Kinder, die mit 6 Jahren Symptome von Bindungsstörung mit Enthemmung zeigten, waren zweimal so lange Deprivationserfahrungen ausgesetzt als Kinder ohne solche Symptome (22 Monate vs. 11 Monate; O’Connor et al. 2000). Auch im Bukarest-Interventions-Projekt zeigten die ehemaligen Heimkinder Symptome von Bindungsstörung mit Enthemmung noch mit 4,5 Jahren, auch wenn sie in Pflegefamilien lebten (Zeanah et al. 2008; AACAP 2016).

Hervorzuheben ist, dass sich persistierende Symptomatik und dabei distanzgemindertes Verhalten gegenüber Fremden bei Kindern zeigte, die nach Adoption eine Bindungsbeziehung zu ihren neuen Eltern etabliert hatten (vgl. AACAP 2016). Es waren im Übrigen solche Beobachtungen, die die Veränderungen im DSM-5 und auch zukünftig in der ICD-11 mitbegründeten, wonach sich Bindungsstörung mit Enthemmung nicht mehr ausschließlich auf Störungen in der Bindungsbeziehung zurückführen lässt: Wenn ein und dasselbe Kind unter Belastung zuverlässig Nähe und Trost bei einer Bindungsperson sucht, sich aber ungehemmt und distanzlos Fremden gegenüber verhält, lässt sich das letztgenannte Verhalten gegenüber Fremden nicht mehr als Verhalten im Dienste von Bindung interpretieren. Es handelt sich aber um eine Verletzung der entwicklungstypischen und biologisch bedingten Furcht bzw. Vorsicht gegenüber Fremden, eines Verhaltenssystems, das als unabhängig vom Bindungssystem diskutiert wird.

Die neueren Befunde über persistierendes distanzloses Verhalten korrespondieren mit langjähriger klinischer Erfahrung, gemäß der Kinder mit einer Bindungsstörung mit Enthemmung eher eine ungünstige Prognose haben. Bei sehr vielen ursprünglich als Bindungsstörung mit Enthemmung diagnostizierten Kindern wird dann im späten Jugendalter oder jungen Erwachsenenalter die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung gestellt. Neuere Befunde unterstützen diese eher pessimistische Prognose dahingehend, dass Symptome von Bindungsstörung mit Enthemmung klinisch relevante Störungen aus dem Kleinkind- in das Vorschulalter vorhersagten (Gleason et al. 2011).

Langfristig lässt sich unter einer entwicklungspsychopathologischen Perspektive annehmen, dass sich die massiven Entwicklungsdefizite von Kindern mit Bindungsstörungen (insbesondere von Bindungsstörung mit Enthemmung) dann auf unterschiedlichen Entwicklungsaltersstufen ganz unterschiedlich auswirken und sich in alterstypischen psychopathologischen Symptomen zeigen. Eine solche entwicklungsheterotypische Verlaufssymptomatik wurde für die Entwicklung von sequenziell traumatisierten Kindern und Jugendlichen postuliert, also Kindern und Jugendlichen mit chronischen Vernachlässigungs- und Misshandlungserfahrungen und damit einer großen Überlappung mit Bindungsstörungen (Schmid et al. 2010). Neben Bindungsstörungen in der frühen Kindheit bzw. im Vorschulalter zeigt sich bei diesen Kindern, so die klinische Erfahrung, dann im Schulalter eine hyperkinetischer Störung des Sozialverhaltens oder eine kombinierte Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen in der Adoleszenz, sowie dann eine Persönlichkeitsstörung, nicht selten in Kombination mit Substanzmissbrauch, selbstverletzendem Verhalten und affektiven Störungen (Schmid et al. 2010). In ähnlicher Weise werden solche heterotypischen Verläufe früher Bindungsprobleme und -störungen im Übrigen auch bereits in der für die Version DSM-V vorgeschlagenen „temper dysregulation disorder“ angedeutet. Diese durchaus kritisch diskutierte Klassifikation wurde vorgeschlagen, um die insbesondere in den USA überstrapazierte Diagnose der „child bipolar disorder“ zu entschärfen bzw. um die in der Folge dieser Diagnose allzu großzügige psychopharmakologische Medikation bei Kindern einzudämmen. Dabei lassen sich traumatisierte Kinder, Kinder mit Bindungsstörungen oder Kinder, auf die die Diagnose einer „temper dysregulation disorder“ zutreffen würde, gleichermaßen aufgrund grundlegender psychologischer Probleme, wie fehlende Empathie oder massive Dysregulationen in der Emotionsregulation charakterisieren.

Nach wie vor liegen gleichermaßen für Diagnostik und Therapie von Bindungsstörungen keine standardisierten bzw. manualisierten Vorgehensweisen vor, die empirisch ausreichend abgesichert bzw. in der klinischen Praxis hinreichend erprobt sind.

Empfohlen wird, den allgemeinen Entwicklungsverlauf des Kindes, sein Bindungsverhalten gegenüber seinen Bezugs- und anderen Kontaktpersonen und seine Betreuungsgeschichte detailliert zu erheben. Dabei geht es darum, auch Quellen außerhalb des familiären Umfelds einzubeziehen bzw. auch Dritte zu befragen, wie z. B. Erzieher, Lehrer, Sozialarbeiter oder Haus- bzw. Kinderärzten. Abgeklärt werden etwaige Entwicklungsverzögerungen, das Entwicklungs- beziehungsweise Intelligenzniveau, umschriebene Entwicklungsstörungen oder körperlichen Erkrankungen. Besonders wichtig ist es abzuklären, inwieweit Erfahrungen von Kindeswohlgefährdung und Misshandlung vorliegen, sowie Kontextbedingungen, wie z. B. den Wechsel von Bezugspersonen oder die aktuelle Sorgerechtssituation zu erfassen. Weiterhin werden Abklärungen zur Komorbidität psychischer Störungen und zur Diagnostik von Begleitstörungen (Störungen des Sozialverhaltens, hyperkinetische Störungen, altersspezifische emotionale Störungen, Angststörungen, Intelligenzminderung) sowie gegebenenfalls weitergehende differenzialdiagnostische Abklärungen (zur Komorbidität einer tief greifenden Entwicklungsstörung, organisch/neurologischen Primärstörung, posttraumatischen Belastungsstörung) empfohlen sowie eine somatische Abklärung, die bei Kleinwuchs auch eine endokrinologische Untersuchung einschließt (Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie 2007; Ziegenhain 2009).

Darüber hinaus wurden im letzten Update der sog. Praxis Parameter der American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP 2016) Empfehlungen formuliert, die den neueren Stand der Forschung einbeziehen. So lange empirisch abgesicherte Screening-Verfahren (noch) weitgehend fehlen, können die folgenden Empfehlungen die diagnostische Praxis optimieren:

Als diagnostisch relevant wird in den Praxis Parametern betont, dass Symptome von Bindungsstörungen meist rasch verschwinden bzw. sich abmildern, wenn Kinder in einen hinreichend stabilen und fürsorglichen Beziehungskontext wechseln (Chisholm 1998; O’Connor et al. 2003; Rutter et al. 2007). Allerdings zeigte sich, dass dennoch bei manchen Kindern soziale (Beziehungs-)Probleme wie distanzgemindertes Verhalten persistierten (s. o.). Dies zeigte sich sowohl in Befunden über die adoptierten rumänischen Heimkinder als auch über Kinder in Pflegefamilien (Oosterman und Schuengel 2007; Rutter et al. 2007; Smyke et al. 2012). Distanzgemindertes Verhalten stand zudem in jüngeren Studien in empirischem Zusammenhang mit kognitiven Einschränkungen, Aufmerksamkeitsproblemen, Probleme mit Impulskontrollsteuerung (inhibitorischer Kontrolle) oder EEG-Abweichungen (Bruce et al. 2009; Gleason et al. 2011; Lyons-Ruth und Jacobwitz 2016; Rutter et al. 2010; Tarullo et al. 2011). Insofern wird eine sorgfältige Diagnostik aller Funktionsbereiche beim Kind empfohlen, und zwar auch dann, wenn es in einer stabilen und fürsorglichen Umgebung lebt (AACAP 2016).

Des Weiteren wird eine routinemäßige Anamnese bei allen kleinen Kindern nach Pflegeverhältnissen oder stationärer Betreuung bzw. nach Adoption empfohlen. Bei einer Vorgeschichte von Fremdbetreuung wird zudem empfohlen sowohl nach Bindungsverhaltensweisen im bisherigen Entwicklungsverlauf zu fragen als auch aktuell Bindungsverhalten des Kindes mit der Bezugsperson zu beobachten. Dazu gehören Fragen danach, ob das Kind bei Belastung Nähe und Kontakt bei einer Bindungsperson gesucht hat, ob es sich im Kontakt mit fremden Menschen zurückhaltend und abwartend verhalten hat oder ob es bei Trennungen von der Bindungsperson protestierte (bis in die Vorschulzeit beobachtbar mit entwicklungstypischem Höhepunkt um ca. 18 Monate).

Um das Verhalten des Kindes gegenüber Bindungspersonen und gegenüber Fremden weitergehend vertiefend abzuklären (z. B. ob sich ein Kind vorzugsweise an vertraute Bezugspersonen wendet, wenn es Unterstützung, Trost oder Schutz braucht; ob es protestiert, wenn die Bezugsperson während der diagnostischen Abklärung den Raum verlässt; ob es ängstlich gegenüber Fremden ist etc.), enthält das jüngere Update der Praxis Parameter (AACAP 2016) eine strukturierte Adaptation der sog. Fremden Situation (Ainsworth et al. 1978; Tab. 1). Sie erlaubt eine genauere Differenzierung zwischen den beiden Formen von Bindungsstörungen. Das Verfahren ist ökonomisch durchführbar und lässt sich im klinischen Kontext global auswerten. Die Einschätzung basiert auf den beobachteten Unterschieden im Verhalten des Kindes mit vertrauten und mit fremden Menschen bzw. auf Verhalten, das von entwicklungstypischen Reaktionen abweicht.

Tatsächlich stellt sich im Kontext von Bindungsstörungen immer die Frage, inwieweit Kinder überhaupt eine Bindung zu einer nahestehenden Bezugsperson entwickeln konnten. Bindungsstörung mit Enthemmung kann sowohl bei Kindern vorkommen, die keine exklusive Bindung aufbauen konnten als auch bei Kindern, die eine Bindung etabliert haben. Hinzu kommt, dass sich sogar Symptome einer Bindungsstörung mit Enthemmung und sichere Bindung, also Nähe- und Trostsuche unter Belastung bei einer Bezugsperson offenbar nicht ausschließen. Wie oben erwähnt, fanden sich in den rumänischen Adoptionsstudien Kinder, die eine sichere Bindung mit der neuen Adoptivmutter entwickelt hatten und gleichzeitig markante Symptome von Bindungsstörung mit Enthemmung zeigten. Insofern ist ein bewährtes Verfahren wie die Fremden Situation nur begrenzt brauchbar. Dies wird im Übrigen auch in den S2k-Leitlinien „Psychische Störungen im Säuglings-, Kleinkind- und Vorschulalter“ (AWMF-Leitlinien 2012) betont. Die Fremde Situation erfasst verlässlich die Qualität einer bereits etablierten Bindung mit einer engen Bezugsperson, nicht aber das Ausmaß der Intensität einer Bindung. Im Unterschied zum „klassischen“ Verfahren, wird, wie bei der Abklärung von Bindungsstörungen notwendig, das Verhalten von Kindern sowohl gegenüber vertrauten als auch gegenüber fremden Menschen eingeschätzt. Hinzu kommt, dass die Fremde Situation weniger gut validiert für Kinder ist, die älter als 20 Monate sind.

Erstmals gibt es auch gewisse empirische Belege für die Diagnostik von Bindungsstörungen bei Kindern jenseits des Kleinkindalters. Bei Verdacht auf eine Bindungsstörung bei Kindern, die älter als 5 Jahre sind, sollte eine Vorgeschichte von schwerer Deprivation vorliegen. Dabei sind die Prognosen, die sich aus der jüngeren Forschung ableiten lassen, uneinheitlich. Bei einigen Kindern verschwanden Bindungsstörungssymptome, nachdem sie stabile und positive Bindungen etabliert hatten (Gleason et al. 2011). Bei anderen Kindern persistierten insbesondere Symptome von Bindungsstörungen mit Enthemmung über Jahre (Chisholm 1998; Gleason et al. 2011; Rutter et al. 2007). Bei älteren Kindern und Jugendlichen wird empfohlen distanzgemindertes Verhalten auch im Umgang mit Peers systematisch zu erfassen (z. B. lose Bekannte, die als „enge Freunde“ bezeichnet werden).

Die Behandlung und Therapie bei Kindern mit Bindungsstörungen sind langwierig. Die klinische Praxis zeigt, dass die Entwicklung von Kindern mit Bindungsstörungen immer wieder auch durch institutionell bedingte Beziehungsabbrüche gefährdet wird. Insofern ist es notwendig alle therapeutischen Planungen langfristig anzulegen und abzusichern.

Bisher hat sich für die Therapie und Behandlung von Kindern mit Bindungsstörungen kein therapeutisches Vorgehen als hinreichend erfolgreich erwiesen. Allerdings ist unbestritten, dass eine verlässliche, stabile und vorhersagbare Umwelt für Kinder mit Bindungsstörungen notwendig ist. Eine emotional zuverlässige und konstante Bindungsperson ist unabdingbarer Bestandteil jedes therapeutischen Vorgehens. Insofern gilt es zunächst abzuklären, inwieweit eine Bindungsbeziehung etabliert ist. Wenn dies nicht der Fall ist, ist es therapeutische Aufgabe beim Aufbau einer Bindung zu unterstützen. Ist eine Bindungsbeziehung etabliert, geht es darum deren Qualität einzuschätzen und im Falle kritischen Elternverhaltens, wie etwa massiver Unterstimulation und Vernachlässigung, massiv gestörter affektiver Kommunikation und/oder feindseligem aggressivem oder misshandelnden Verhalten, therapeutisch zu intervenieren und die Beziehungsqualität zwischen Kind und Bezugsperson zu verbessern (Smyke et al. 2009). In gravierenden Fällen kann eine therapeutische Intervention die Herausnahme des Kindes aus der Herkunftsfamilie und die Betreuung in einer Pflegefamilie einschließen (AACAP Official Action 2005; Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie et al. 2007). Optimistisch stimmen Befunde über die Entwicklung einer Bindungsbeziehung von jungen Pflegekindern an die Pflegemutter. Danach scheinen sich Kleinkinder innerhalb von wenigen Wochen zu binden (Stovall und Dozier 2000).

Bindungsstörungen waren über viele Jahre hinweg das Störungsbild des Kindes- und Jugendalters, dessen Ätiologie und Verlauf empirisch wenig abgesichert war. Die internationalen Forschungsbefunde über Kinder, die in institutionellen Kontexten aufwuchsen und weitgehend auch nach Adoption systematisch in ihrer weiteren Entwicklung begleitet wurden, haben die empirische Datenbasis deutlich erweitert. Sie haben durchaus zu weitreichenden qualitativen Veränderungen geführt. Diese wurden erstmalig im DSM-5 publiziert und werden nun auch in der ICD-11 berücksichtigt. Klinisch relevant ist, dass die beiden Formen von Bindungsstörungen nun unter sogenannten traumaindiziert Störungsbildern gruppiert werden („trauma- and stressor-related disorders“). Qualitativ neu ist zudem, dass die Bindungsstörung mit Enthemmung nun nicht mehr als eine ausschließlich bindungsbezogene Störung betrachtet wird. Sie wird nun vielmehr weiter gefasst und als eine Störung enthemmter sozialer Beziehungsaufnahme beschrieben. Nach wie vor gibt es allerdings Desiderate in Diagnostik und Therapie. Es fehlen standardisierte und evaluierte diagnostische Verfahren und Therapieansätze. Dabei geht es auch um die Entwicklung von therapeutischen Ansätzen, die die beiden Störungsformen spezifisch adressieren. Wegen der regelmäßig notwendigen interdisziplinären Versorgung von Kindern mit Bindungsstörungen ist insbesondere die Entwicklung von standardisierter Diagnostik auch zwingend für die Kooperation mindestens mit der öffentlichen und freien Kinder- und Jugendhilfe (Jugendamt, freie Träger). Ein hoher Bedarf besteht zudem in der Entwicklung von psychoedukativen Konzepten für die Unterstützung und Begleitung von Eltern, und zwar gleichermaßen von Herkunfts- als auch von Pflegeeltern. Der Aus- und Aufbau von lokalen Netzwerkstrukturen im Kontext der Frühen Hilfen ebenso wie die Verabschiedung des Bundeskinderschutzgesetzes bieten einen Rahmen für eine verbesserte interdisziplinäre Zusammenarbeit vor Ort. Dazu gehören im Übrigen auch der Rechtsanspruch auf Beratung bei Kinderschutzfällen für Angehörige des Gesundheitssystems (§ 4 Abs. 2 KKG, § 8b Abs. 1 SGB VIII) sowie damit einhergehende vielversprechende Entwicklungen wie die einer Kinderschutz-Hotline (24 Stunden, 7 Tage/Woche; http://www.kinderschutzhotline.de, Tel. 0800 19 210 00) zur kostenfreien Beratung und Unterstützung von Ärztinnen und Ärzten bzw. Psychotherapeutinnen und -therapeuten im klinischen Alltag. Bei allem Entwicklungsbedarf in der Diagnostik und Therapie von Bindungsstörungen lassen diese Entwicklungen doch auf ein zunehmendes Verständnis für eine zwingend interdisziplinäre Zusammenarbeit bei der Behandlung von Kindern mit Bindungsstörungen schließen.