Geschlechtsidentität, Geschlechtsinkongruenz und Geschlechtsdysphorie im Kindes- und Jugendalter

In der medizinischen und psychologischen Fachwelt hat sich in den vergangenen zwei Jahrzehnten ein Paradigmenwechsel im Verständnis nonkonformer geschlechtlicher Lebensformen im Sinne derer weitestgehenden Entpathologisierung sowie einer Abkehr von der Dichotomisierung binärer Geschlechtlichkeit vollzogen. Die damit einhergehende Entwicklung des Diskurses zu Transidentität weist sowohl auf wissenschaftlicher wie auf gesellschaftspolitischer Ebene deutliche Parallelen auf zum einige Jahrzehnte vorher erfolgten Wandel im Umgang mit der Homosexualität, die erst 1973 von der American Psychiatric Association aus dem Katalog psychiatrischer Diagnosen gestrichen wurde.

Der Begriff Geschlecht umfasst alle mit ihm verbundenen kulturell und historisch geprägten Erwartungen und Rollen, die einem Individuum zugewiesen werden und in der Regel an bestimmte körperliche Merkmale geknüpft sind. Das englische Wort „sex“ bezeichnet hingegen das Körpergeschlecht, bezieht sich also vorwiegend auf biologische Merkmale. Der englische Ausdruck „gender“ umfasst vorwiegend die soziale Dimension von Geschlecht. Menschen, die ihr Geschlecht konträr zu dem ihnen bei Geburt zugewiesenen Geschlecht erleben, werden nach klassisch medizinischer Terminologie als transsexuell bezeichnet. Der als überholt geltende Begriff des Transsexualismus implizierte hierbei ein psychiatrisch-diagnostisches Konzept einer gestörten Identitätsentwicklung. Um den direkten Bezug zu Sexualität im Begriff Transsexualität zu vermeiden, betont der neuere Begriff Transidentität, dass es sich bei der damit verbundenen empfundenen Geschlechtszugehörigkeit um eine im Kern der Persönlichkeit angelegte Selbstzuschreibung handelt. Mit dem nichtmedizinischen Begriff Transgender wird intendiert, „eine Vielzahl geschlechtlicher Identitäten und Ausdrucksweisen jenseits der Zweigeschlechternorm zu beschreiben, ohne auf medizinisch-pathologisierendes Vokabular“ (Güldenring und Sauer 2017, S. 233) zurückzugreifen. Non-binär ist eine Bezeichnung für Menschen, die sich in keiner der aktuellen geschlechtsbezogenen Definitionen wiederfinden – sich also weder als weiblich oder männlich noch transident, transgender oder Ähnliches empfinden. Non-binär meint also nicht, etwas zu sein, sondern etwas nicht zu sein (Güldenring und Sauer 2017).

Die Geschlechtsidentität ist die subjektive Gewissheit, weiblich, männlich, trans* oder zwischen den Geschlechtern zu sein. Die sexuelle Orientierung bezeichnet die Präferenz im Erleben eines Menschen im Hinblick auf das Geschlecht der von ihm begehrten Liebes- und Sexualpartner (hetero-, homo-, bi-, pan-, asexuell etc.). Als Geschlechtsrolle werden Verhaltensweisen bezeichnet, die in einer Kultur für ein bestimmtes Geschlecht (im Sinne von Gender) traditionell erwartet und vorausgesetzt werden und über die ein Individuum seine Geschlechtsidentität zum Ausdruck bringen kann. Unter Geschlechtsrollenverhalten fasst man äußerlich wahrnehmbare Zeichen eines Menschen (seine Aussagen, Handlungen, Gesten etc.) zusammen, mit denen dieser seine Geschlechtszugehörigkeit ausdrückt (Güldenring und Sauer 2017). Mit dem Begriff der Geschlechtsinkongruenz, der in der Neufassung der ICD-11 die veralteten Begriffe Transsexualismus und Geschlechtsidentitätsstörung ersetzt, wird die subjektive Diskrepanz zwischen der empfundenen Geschlechtszugehörigkeit und den körperlichen Geschlechtsmerkmalen bezeichnet (Klein et al. 2015). Der im DSM-5 als Diagnose neu eingeführte Begriff Geschlechtsdysphorie bezeichnet das subjektive Leiden an der Inkongruenz zwischen den körperlichen Geschlechtsmerkmalen und der Geschlechtsidentität (American Psychiatric Association 2013).

Wenn Behandlungssuchende mit Geschlechtsinkongruenz bzw. Geschlechtsdysphorie (im Folgenden GI/GD) minderjährig sind, werden spezifische Anforderungen an die Fachkunde, Erfahrung und ethische Urteilsfähigkeit der Behandelnden gestellt. Ein grundsätzliches Dilemma ist darin zu sehen, dass, wenn vor Ablauf der pubertären Reifeentwicklung der Wunsch nach pubertätsaufhaltender oder geschlechtsangleichender Hormonbehandlung (Abschn. 5.4) besteht, der partiellen oder vollständigen Irreversibilität sowohl einer solchen Behandlung als auch einer Nichtbehandlung mit allen daraus resultierenden Langzeitfolgen Rechnung zu tragen ist. So ist aus Studien mit Verlaufskohorten ausgewiesener Behandlungszentren für geschlechtsdysphorische Kinder- und Jugendliche bekannt, dass ein Großteil von Kindern, die vor Beginn ihrer Pubertät das Bild einer Geschlechtsinkongruenz zeigen, im Laufe ihrer jugendlichen Entwicklung mit ihrem biologischen Geburtsgeschlecht ihren Frieden finden, wohingegen nur bei einem eher geringeren Anteil im Laufe der adoleszenten Reifeentwicklung eine Transidentität persistierte (s. u. persistierende vs. nicht persistierende Entwicklungsverläufe). Dies mahnt zu einer vorsichtigen Zurückhaltung vor einem sich möglicherweise später als vorschnell indiziert herausstellenden Eingriff in die biologische Reifeentwicklung. Andererseits ist bei einer persistierend anhaltenden Geschlechtsdysphorie im Jugendalter und bestehendem Wunsch nach einer Hormonbehandlung besonders dann eine günstige Langzeitprognose im Hinblick auf psychische Gesundheit und Lebensqualität zu erwarten, wenn soziale Transition und Hormonbehandlung frühzeitig erfolgen kann. Dadurch können irreversible Körperveränderungen vermieden werden und der Jugendliche kann sich weitgehend in der gewünschten Geschlechtsrolle entwickeln. Für transidente Jugendliche, die einschließlich des Zugangs zu qualifizierter somatomedizinischer Behandlung den Großteil ihrer Adoleszenzentwicklung mit zufriedenstellender Lebensqualität im sozialen Wunschgeschlecht durchlaufen können, besteht somit eine günstige Verlaufsprognose in allen Aspekten psychosozialer Teilhabe, wohingegen ein anhaltender körperbezogener geschlechtsdysphorischer Leidensdruck mit einem hohen Risiko psychischer Gesundheitsschäden behaftet ist (s. o.). Hinzu kommt, dass alle wichtigen Entscheidungen für ein minderjähriges Kind von seinen sorgeberechtigen Eltern verantwortet werden müssen, wobei das Kind im Maße seiner jeweils vorliegenden Entscheidungsreife angemessen einzubeziehen ist (Möller et al. 2018; Wiesemann et al. 2010).

Geschlechtsvariantes Verhalten bei Kindern ist häufig, das Spektrum atypischen Geschlechtsrollenverhaltens ist vielfältig. Aus den deutschen und US-amerikanischen Normierungsdaten der Child Behavior Checklist (CBCL) wurde ermittelt, dass das Item „verhält sich wie dem anderen Geschlecht zugehörig“ (geschlechtsatypisches Rollenverhalten) bei 10–11 % der 8- bis 9-jährigen Mädchen sowie bei 2–4 % der 8- bis 9-jährigen Jungen von den befragten Eltern bejaht wurde. Das spezifischere Item „wünscht dem anderen Geschlecht anzugehören“ (geschlechtsinkongruentes Selbsterleben) wurde für 2–4 % der 8- bis 9-jährigen Mädchen sowie weniger als 0,1 % der 8- bis 9-jährigen Jungen bejaht (Zucker und Lawrence 2009; Arbeitsgruppe Deutsche Child Behavior Checklist 2018). Bekannt ist ferner, dass in kinder- und jugendpsychiatrischen Inanspruchnahmepopulationen, die sich aus allen bekannten Störungsbildern zusammensetzen, die Häufigkeit entsprechender Angaben bis auf das 3- bis 4-Fache erhöht sein kann (Meyenburg und Romer 2011). Dies ist ein Hinweis darauf, dass geschlechtsatypisches Rollenverhalten und geschlechtsinkongruentes Selbsterleben bei Kindern in vielfältiger Weise auftreten kann, sowohl als normale Entwicklungsvariante als auch als Begleitphänomen bei psychischen Auffälligkeiten. Für das Vorliegen einer Geschlechtsdysphorie im Kindesalter sind hingegen die diagnostischen Kriterien nach DSM-5 (APA 2013, dt. 2018) deutlich enger gefasst. Bevölkerungsrepräsentative epidemiologische Daten zur Prävalenz der Geschlechtsdysphorie im Kindesalter in diesem engeren Sinne existieren bislang nicht.

Auch im Jugendalter gibt es vielfältige Erscheinungsformen geschlechtsvarianten Verhaltens, sowohl mit als auch ohne assoziierte Psychopathologie. Aus bevölkerungsrepräsentativen Normierungsdaten der o. g. CBCL-Items wurde ermittelt (Cohen-Kettenis und Pfäfflin 2003), dass geschlechtsatypisches Rollenverhalten („verhält sich wie dem anderen Geschlecht zugehörig“) bei Jugendlichen nur etwa halb so häufig wie bei Kindern auftrat (2,5–5 % der Kinder vs. 1–3 % der Jugendlichen). Bei geschlechtsinkongruentem Selbsterleben („wünscht dem anderen Geschlecht anzugehören“) war der Unterschied noch deutlich ausgeprägter. Dessen Häufigkeit reduzierte sich vom Kindes- zum Jugendalter etwa auf ein Siebtel (1,4–2,0 % der Kinder vs. 0,2–0,4 % der Jugendlichen) (Cohen-Kettenis und Pfäfflin 2003). Geschlechtsinkongruentes Verhalten im Kindesalter bildet sich demnach in weit mehr als der Hälfte der Fälle im Laufe der Pubertätsentwicklung zurück.

In jüngerer Zeit wird in Medienberichterstattungen zunehmend über Beobachtungen diskutiert, wonach ein wachsender jugendlicher „Hype“ zu geschlechtlicher Nonkonformität existiere. So wird von jugendlichen Szenen berichtet, in denen die Geschlechtervielfalt als „Lebensstil“ aufgegriffen wird, wobei sich Jugendliche zunehmend auch als „Transgender“ definieren. Nach unseren langjährigen klinischen Erfahrungen¹ finden sich jedoch nach wie vor unter den Jugendlichen, die an einer überdauernden Geschlechtsdysphorie leiden und deshalb ernsthaft motiviert medizinische Behandlung wünschen, kaum Fälle, in denen die soziale Affinität zu einer solchen „modeähnlichen“ Jugendszene eine Rolle zu spielen scheint. Im Jugendalter sollte daher sorgfältig differenziert werden, ob eine behandlungsbedürftige Geschlechtsdysphorie vorliegt oder nicht.

Im Rahmen der Identitätssuche in der Adoleszenz entspricht es einem normalen Entwicklungsphänomen, dass sich Jugendliche in mitunter sehr verschiedenen Stilen und Rollen ausprobieren. Sie gleichen dabei ihr authentisches Selbst- und Identitätsgefühl mit der erlebten sozialen Resonanz ab und versuchen dies immer wieder in eine subjektiv stimmige Balance zu bringen. Dies kann sich auch auf die Suche nach einer stimmig erlebten eigenen Geschlechtsrolle und -identität beziehen, die sich nach unserem nicht-binären Verständnis innerhalb eines fließenden Kontinuums aus weiblichen und männlichen Anteilen heranbildet (Abschn. 1.1.3). Typisch für Erscheinungsformen geschlechtsinkongruenten Verhaltens im Jugendalter, die nicht in eine persistierende Transidentität münden, ist, dass entweder die Ablehnung der trans-geschlechtlichen Rolle einseitig gegenüber einer kaum bis nicht vorhandenen positiven Identifizierung mit der trans-geschlechtlichen Rolle überwiegt (eher geschlechtsneutrales Erscheinungsbild) oder dass beim Ausleben des wunschgeschlechtlichen Rollenverhaltens mit erlebter sozialer Akzeptanz sich weitgehendes psychisches Wohlbefinden einstellen kann, wobei ein körperbezogener geschlechtsdysphorischer Leidensdruck eher in den Hintergrund tritt.

Überdauert nach Beginn der pubertären Reifeentwicklung ein geschlechtsinkongruentes Identitätserleben über einen längeren Zeitraum und steht dabei eine positive Identifizierung im Sinne eines stabilen trans-geschlechtlichen Zugehörigkeitsempfindens im Vordergrund, ist das Vorliegen einer persistierenden Geschlechtsdysphorie wahrscheinlich. Insbesondere bei Jugendlichen, bei denen bereits vor Eintritt der Pubertät eine Geschlechtsdysphorie bestand, ist typisch, dass der geschlechtsdysphorische Leidensdruck in unmittelbarer Abhängigkeit von antizipierten oder fortschreitenden Körperveränderungen progredient ansteigt. Die körperbezogene Geschlechtsdysphorie besteht typischerweise unabhängig davon fort, ob ein sozialer Rollenwechsel in Familie, Schule und Freizeit vollzogen wurde und dabei positive Erfahrungen mit sozialer Akzeptanz gemacht wurden. Das Ausleben und Akzeptiertwerden in der trans-geschlechtlichen Rolle kann zwar erheblich zur psychischen Stabilisierung und zu erhöhtem Selbstbewusstsein sowie verbesserter Lebensqualität beitragen, bezogen auf den eigenen Körper besteht indes das geschlechtsdysphorische Unbehagen anhaltend fort und verstärkt sich durch die fortschreitende irreversible Vermännlichung bzw. Verweiblichung.

Geschlechtsdysphorische Trans*-Jungen leiden insbesondere an ihrem weiblichen Brustwachstum oder an der Vorstellung dessen Fortschreitens. Sie binden häufig ihre Brüste ab, weil sie die Sichtbarkeit der Brustwölbung durch die Kleidung nicht ertragen. Auch ehemals sog. Wasserratten besuchen aus diesem Grund oft über Jahre keinen Strand und kein Schwimmbad, was das Ausmaß der erlebten sozialen Nicht-Teilhabe illustriert. Das Eintreten der Menarche wird typischerweise als zutiefst „falsch“ („gehört nicht zu mir“), als „Horror“ oder demütigend erlebt und verursacht nicht selten ausgeprägte depressive Verstimmungen. Die Vorstellung zunehmender weiblicher Rundungen an Oberschenkel und Hüften wird meist als unerträglich geschildert.

Geschlechtsdysphorische Trans*-Mädchen äußern typischerweise ein großes Unbehagen im Zusammenhang mit dem männlichen Stimmbruch, der Vorstellung zunehmenden Bartwuchses und männlicher Körperbehaarung, der Entwicklung breiterer Schultern und eines hervorstehenden Adamsapfels. Auch bei ihnen kommt es oft zur jahrelangen Nicht-Teilhabe an Bade- oder Schwimmaktivitäten. Insbesondere die sich entwickelnde tiefere Stimme, der Bartwuchs oder die Ausbildung breiter Schultern sind mit einem erheblichen Leidensdruck verbunden, weil sie durch spätere geschlechtsangleichende Maßnahmen weitgehend irreversibel bleiben. Eine oft lebenslange starke Unzufriedenheit mit dem eigenen Körper, die zu einer erheblichen Beeinträchtigung der Lebensqualität beitragen kann, ist häufig die Folge. Die diagnostischen Kriterien einer Geschlechtsdysphorie im Jugendalter nach DSM-5 (APA 2013, dt. 2018) sind in der folgenden Übersicht aufgelistet.

Wie in den vorangegangenen Abschnitten beschrieben, gibt es ein breites Spektrum geschlechtsvarianten Verhaltens in Kindheit und Jugend, was einschließt, dass hiervon nur ein geringerer Teil als Transidentität ins Erwachsenenalter persistiert. Zur Frage, wie sich diejenigen Kinder und Jugendlichen, die auch über die Pubertät hinaus geschlechtsdysphorisch sein werden (Persisters), von jenen unterscheiden, bei denen es sich lediglich um eine passagere geschlechtsvariante Phase handelt (Desisters), gibt es wenige Studien mit klinischen Verlaufskohorten. Berichtete Persistenzraten lagen zwischen 12 % und 37 %, wobei sich bei strengeren Ausgangskriterien für das Vorliegen einer Geschlechtsdysphorie im Kindesalter errechnete Raten bis zu 63 % ergeben (Nonhoff 2018). Unterschiede werden in Abhängigkeit vom Geburtsgeschlecht sowie dem Alter der Erstvorstellung berichtet. So wurden höhere Persistenzraten für geburtsgeschlechtliche Mädchen sowie für bei Erstvorstellung ältere Kinder ermittelt. Ferner erwies sich das Ausmaß des trans-geschlechtlichen Erlebens und Verhaltens im Kindesalter bzw. entsprechend das Vorliegen einer GD-Diagnose nach standardisierten diagnostischen Kriterien als wichtiger Prädiktor. Es gibt jedoch kein sicheres Kriterium, das im Kindesalter die Vorhersage einer späteren Persistenz erlaubt, sodass in jedem Fall der Eintritt der biologischen Reifeentwicklung einschließlich des Beginns sichtbarer Körperveränderungen abgewartet werden muss, bevor eine weiterführende Entwicklungsprognose gestellt werden kann. Liegt bereits im Kindesalter eine Geschlechtsdysphorie vor, kann die Altersspanne von 10–13 Jahren als kritische Phase angenommen werden, in der sich mit hoher Wahrscheinlichkeit klärt, ob die Geschlechtsdysphorie persistiert (Steensma et al. 2013; Steensma und Cohen-Kettenis 2015).

Bevölkerungsrepräsentative epidemiologische Daten zur Prävalenz persistierender Transidentität gibt es bislang nicht. In den meisten bisherigen Studien wurden die Patientenzahlen spezialisierter Behandlungszentren für transidente Erwachsene auf die Bevölkerung des angenommenen geografischen Einzugsgebietes bezogen, was nur ungenaue Schätzungen erlaubt und entsprechend divergente Prävalenzzahlen in verschiedenen Studien erklärt. In einer Metaanalyse und systematischen Übersicht über alle weltweit vorliegenden Prävalenzstudien an klinischen Stichproben über den Zeitraum 1958–2014 (Arcelus et al. 2015) wurde eine durchschnittliche Prävalenz der Mann-zu-Frau-Transidentität von 6,8:100.000 (r = 0,44–35,2), entsprechend einem Fall pro ca. 14.700 geburtsgeschlechtlich männlicher Personen (r = 2800–227.300) ermittelt. Für die Frau-zu-Mann-Transidentität ergab sich eine geringere durchschnittliche Prävalenz von 2,6:100.000 (r = 0,25–6,64), entsprechend einem Fall pro ca. 38.500 geburtsgeschlechtlich weiblicher Personen (r = 15.100–400.000). Das durchschnittliche Häufigkeitsverhältnis zwischen Mann-zu-Frau- und Frau-zu-Mann-Transidentität ergab 2,6:1. Ferner ergab sich über die Jahrzehnte des Erhebungszeitraumes ein stetiger Anstieg der Prävalenzzahlen, wobei offen bleibt, inwieweit die Anzahl transidenter Personen tatsächlich stetig anwuchs bzw. inwieweit durch ein gegenüber Trans*-Personen toleranter gewordenes gesellschaftliches Klima der Anteil der sich outenden und Behandlung suchenden transidenten Personen angestiegen ist. In bevölkerungsrepräsentativen Online-Surveys wurden Erwachsene anonymisiert nach geschlechtsinkongruentem Selbsterleben befragt ohne Einbezug von in Anspruch genommener medizinischer Behandlung. Somit wurden in diesen Studien auch Personen erfasst, die nicht die diagnostischen Kriterien einer persistierenden Geschlechtsdysphorie erfüllen, woraus sich entsprechend höhere Prävalenzzahlen ergaben. In einer niederländischen Online-Befragung (Kuyper und Wijsen 2014) ergab sich so eine Prävalenz der Geschlechtsinkongruenz von 1,1 % bei geburtsgeschlechtlichen Männern und 0,8 % bei geburtsgeschlechtlichen Frauen. Eine Studie aus Belgien (Van Caenegem et al. 2015) berichtete Prävalenzen von 0,7 % bei geburtsgeschlechtlichen Männern und von 0,6 % bei geburtsgeschlechtlichen Frauen. Für die Zukunft ist wahrscheinlich, dass aus dem Kreis der Personen mit Geschlechtsinkongruenz, deren Häufigkeit um mindestens das 200-Fache höher geschätzt werden kann als die der bislang wegen Geschlechtsdysphorie Behandlungssuchenden, sich zumindest teilweise zunehmend Personen als transident outen werden und damit die über Behandlungssuche definierte Prävalenz der Transidentität weiter ansteigen wird.

Zur Vermeidung diskriminierender Erfahrungen Behandlungssuchender sollten professionelle Helfer deren subjektives Identitätserleben vorurteilsfrei und unbefangen akzeptieren, was die jeweilige Verwendung des gewünschten Namens und Pronomens ab der Erstbegegnung einschließt. Dies bedeutet keine Vorwegnahme künftiger ergebnisoffener Entwicklungen, sondern drückt den Respekt vor dem gegenwärtigen Zugehörigkeitsempfinden und Identitätserleben aus. Solange hingegen keine Persistenz angenommen wird, sollte gleichzeitig vermittelt und dazu ermutigt werden, für eine ergebnisoffene Haltung gegenüber künftigen Entwicklungen einschließlich eines nicht persistierenden Entwicklungsverlaufes einen mentalen Raum zu erhalten. Dies schließt eine entsprechende Aufklärung über die Nichtvorhersagbarkeit einer späteren Persistenz bei geschlechtsdysphorischen Kindern ein. Dabei sollte auch über die grundsätzliche Nichtbeeinflussbarkeit des persistierenden oder nichtpersistierenden Outcome im weiteren Entwicklungsverlauf aufgeklärt werden. Dies entlastet erfahrungsgemäß Erziehungsberechtigte sehr, da diese nicht (mehr) zu befürchten brauchen, die Geschlechtsdysphorie ihres Kindes womöglich mitverursacht zu haben oder durch akzeptierendes Mitgehen deren spätere Persistenz zu „zementieren“. Zudem wird deutlich gemacht, dass es, wenn sich eine persistierende Transidentität abzeichnet, keine lebbaren Kompromisse oder „Zwischenlösungen“ geben wird.

Ein weiterer wichtiger Grundsatz besteht darin, dass die auf einer Annahme einer persistierenden Geschlechtsdysphorie beruhende Indikationsstellung für somatomedizinische Interventionen („eligibility“) unabhängig von deren geeigneten Zeitpunkt („timing“) reflektiert und mit behandlungssuchenden Jugendlichen und ihren Familien ausgehandelt werden sollte. Hierbei ist die Einbettung in eine sich schrittweise vollziehende soziale Transition ebenso wie die aktuell anstehende Bewältigung allgemeiner Entwicklungsaufgaben („beyond the gender issue“) angemessen zu berücksichtigen. So kann es im Einzelfall für betroffene Jugendliche günstiger sein, mit dem Beginn einer Hormonbehandlung bis nach dem Schulabschluss zu warten, um hierfür dann „den Kopf frei“ zu haben. Nicht zuletzt sollten Behandelnde sich stets eine größtmögliche Offenheit für individuelle Wege im Umgang mit Geschlechtsinkongruenz und Geschlechtsdysphorie erhalten und die teils „schablonenartigen“ Ablaufschemata bei Behandlungsschritten überwinden.² In der folgenden Übersicht sind die wichtigsten Behandlungsgrundsätze stichpunktartig aufgelistet.

Für Indikationsstellungen zu pubertätsunterdrückender oder geschlechtsangleichender Hormonbehandlung sind keine medizinischen Gutachten erforderlich. Aufgrund der hohen ethischen Verantwortung für medizinische Eingriffe in einen biologisch gesunden Organismus sollten endokrinologisch Behandelnde nach bisherigem Leitlinienstandard (Hembree et al. 2017) hierfür die Vorlage einer sorgfältigen kinder- und jugendpsychiatrischen Indikationsstellung verlangen. Grundsätzlich sind medizinische Eingriffe bei Minderjährigen nur mit Einwilligung der Sorgeberechtigten erlaubt. Jugendliche sind ihrer individuellen Reife entsprechend in Behandlungsentscheidungen angemessen einzubeziehen. Ausführliche psychiatrische oder fachpsychologische Gutachten werden nach dem Transsexuellengesetz ausschließlich für die gesetzliche Namens- und Personenstandsänderung benötigt. Diese stellt einen juristischen Schritt dar, für den es nach unten keine definierte Altersgrenze gibt, wobei der Gesetzgeber verlangt, dass ein „innerer Zwang“, in der gegengeschlechtlichen Rolle zu leben, seit mindestens drei Jahren besteht und dass sich dies aller Wahrscheinlichkeit nach nicht mehr ändern wird. Die Medizinischen Dienste der Krankenkassen verlangen ihrerseits vor der Kostenübernahme für geschlechtsangleichende chirurgische Eingriffe, zu denen u. a. die Mastektomie bei Trans*-Männern gehört, ausführliche ärztliche/psychologische Stellungnahmen.

Wenn bereits im Kindesalter eine Geschlechtsdysphorie bestanden hat und im Zuge der Pubertät ein zunehmender vornehmlich körperbezogener geschlechtsdysphorischer Leidensdruck auftritt, liegt mit hoher Wahrscheinlichkeit eine behandlungsbedürftige Geschlechtsdysphorie vor, wobei sowohl psychotherapeutische als auch somatomedizinische Interventionen indiziert sein können (Abschn. 5.4.6). Typisch sind Berichte aus dem sozialen Umfeld, wonach nach dem Eintritt der Pubertät „niemand so richtig überrascht“ auf die sich deutlicher zeigende Geschlechtsdysphorie reagiert habe. Tritt hingegen nach einer überwiegend geschlechtskonformen Kindheitsentwicklung erstmalig nach Pubertätseintritt eine Geschlechtsdysphorie auf, was auch bei persistierend transidenten Entwicklungsverläufen nicht selten der Fall ist, sind umfassendere differenzialdiagnostische Überlegungen angezeigt.