Internet- und mobile-basierte Interventionen im Kindes- und Jugendalter

Die inhaltliche Ausgestaltung einer IMI kann in Abhängigkeit des theoretischen Hintergrunds wie auch des jeweiligen Einsatzgebiets erheblich variieren.

Mittlerweile wurden jedoch auch andere psychotherapeutische Konzeptualisierungen als IMI umgesetzt, wie beispielsweise interpersonelle, psychodynamische oder achtsamkeitsbasierte Ansätze (Domhardt et al. 2020b; Ebert et al. 2018).

Für die KVT sind als Interventionskomponenten zum Beispiel Module zur Verhaltensaktivierung, Emotionsregulation und kognitiven Umstrukturierung denkbar. Die einzelnen Module können für den Anwender in der Abfolge fest vorgegeben oder frei wählbar sein und sollen zumeist in einem umschriebenen Zeitabschnitt – oft innerhalb einer Woche – absolviert werden. Nach der Bearbeitung eines Moduls erhalten die Anwender bei einigen IMIs ein automatisiertes Feedback durch das Programm, oder bei therapeutisch begleiteten Interventionen eine individuelle Rückmeldung durch den jeweiligen e-Coach (Abschn. 1.3).

Die stetige Fortentwicklung verschiedener Informations- und Kommunikationstechnologien haben zu einer Vielfalt von technischen Umsetzungsmöglichkeiten für psychotherapeutische Interventionen im virtuellen Raum geführt. Diese reichen von 1) dem Einsatz evidenzbasierter psychotherapeutischer Strategien als internetbasierte Selbsthilfeintervention, über 2) E-Mail-, Chat- oder videobasierter Beratung oder Therapie, 3) virtuelle Umgebungen (Virtual Reality) zur Umsetzung therapeutischer Inhalte beispielsweise im Rahmen einer Expositionstherapie, 4) Serious-Games, die psychotherapeutische Techniken mit Hilfe eines Computerspiels umsetzen, 5) die Nutzung von Erinnerungs-, Feedback- und Verstärkungsautomatismen mit Hilfe von Apps, E-Mail oder SMS (sog. Prompts) zur Integration von Therapieinhalten und gesundheitsförderlichen Verhaltensweisen in den Alltag, 6) mobile interaktive Interventionsanwendungen (z. B. zum Tracking von Stimmung), 7) den Einsatz von GPS (Global Positioning System; z. B. zur Warnung vor kritischen Orten bei der Rückfallprophylaxe von Suchterkrankungen), 8) mit physiologischen Sensoren ausgestattete Wearables (tragbare Geräte z. B. zur Erinnerung von Aktivitätssteigerungen oder -pausen), bis hin 9) zur Nutzung komplexer maschineller Algorithmen (künstliche Intelligenz und machine learning) im Rahmen von Diagnostik, formativer Behandlungsplanung oder Prognostik.

Hilfestellungen durch e-Coaches (und ggf. der Eltern) können eher administrative Aspekte betreffen und die 1) Lösung technischer Schwierigkeiten oder 2) Klärung von Verständnisfragen umfassen. Der Einsatz von e-Coaches kann aber auch für die 3) prozessrelevante therapeutische Unterstützung sowie für die 4) Förderung der Interventions-Adhärenz vorgesehen sein (d. h. zur Steigerung der Bearbeitungsintensität, mit dem Ziel der vollständigen Umsetzung einer Intervention). Weiterhin kann die professionelle therapeutische Begleitung durch einen e-Coach bei der 5) Bewältigung von Krisen ein zentraler Bestandteil der Intervention sein und zur Sicherheit einer IMI beitragen.

Die ungleich häufiger eingesetzte orts- und zeitunabhängige asynchrone Kommunikation weist den Vorteil größerer Flexibilität für Nutzer und begleitende e-Coaches auf; kann aber gerade im Falle einer erforderlichen Krisenintervention eine erhebliche Einschränkung darstellen. Der fernkommunikative Austausch kann auf Betreiben der Anwender oder nach einem im Voraus festgelegten Rhythmus erfolgen. Der Zeitaufwand für die angebotenen Hilfestellungen durch den e-Coach pro Nutzer kann je nach Intervention zwischen wenigen Minuten bis hin zu mehreren Stunden betragen; die Frequenz des Austauschs von einmalig bis hin zu täglichem Kontakt über den gesamten Interventionszeitraum.

Die zentrale Bedeutung der therapeutischen Unterstützung für die Wirksamkeit von IMIs konnte bereits für Angststörungen (Domhardt et al. 2019) und depressive Störungen (Königbauer et al. 2017) konsistent für das Erwachsenenalter aufgezeigt werden. Für das Kindes- und Jugendalter sind die Befunde dagegen noch uneinheitlich und bedürfen dringend weiterer empirischer Klärung, da die Art und Intensität der begleitenden Unterstützung (sowohl durch e-Coaches wie auch durch erwachsene Bezugspersonen aus dem direkten persönlichen oder familiären Umfeld) gerade innerhalb dieser jüngeren Altersgruppe für die Effektivität und Sicherheit von besonderer Bedeutung erscheint (Domhardt et al. 2020a).

Im Rahmen einer für sich alleinstehenden Intervention (sog. Stand-alone-Intervention) wird das Angebot komplett über das Internet bzw. eine Applikation des Smartphones umgesetzt. Dies eröffnet auch Personen die Möglichkeit, die zuvor aufgrund von Mobilitätseinschränkungen, begrenzten zeitlichen Kapazitäten oder auch Stigmatisierungsbefürchtungen nicht von traditionellen Behandlungsangeboten vor Ort profitieren konnten, evidenzbasierte Angebote unabhängig von Zeit und Raum zu nutzen (Ebert et al. 2018). Zudem können diese alleinstehenden Interventionen auch für weite Personenkreise skaliert werden und dazu beitragen, Versorgungslücken zu schließen.

IMIs können darüber hinaus auch als Bestandteil eines gestuften Behandlungsmodells (sog. Stepped-care-Modelle) eingesetzt werden, bei dem die Intensität der Behandlung den jeweiligen Problemkonstellationen und Anforderungen flexibel angepasst werden kann (Baumeister et al. 2019; Domhardt und Baumeister 2018). In einem gestuften Behandlungsmodell können IMIs bei ersten Anzeichen oder Symptomen einer Erkrankung als niederschwelliges Angebot mit geringer Intensität und hoher Reichweite vorangeschaltet werden, um einen Ausbruch der Erkrankung zu verhindern (indizierte Prävention). Falls allerdings diese Intervention nicht genügen sollte, können innerhalb des Stepped-care-Modells intensivere Behandlungsmöglichkeiten wie etwa konventionelle Psychotherapie vor Ort eingeleitet werden (step-up). Nach dem Ausklang einer intensiveren Behandlung können IMIs dann zur Stabilisierung und Nachsorge zum Einsatz kommen, um damit zur Rückfallprophylaxe beizutragen (step-down).

Dabei wurden über das sog. „Fernbehandlungsverbot“ lange Zeit alleinstehende telemedizinische Interventionen ohne direkten Patientenkontakt weitgehend ausgeschlossen. Durch den deutschen Ärztetag wurde im Mai 2018 eine Liberalisierung des in der Musterberufsordnung enthaltenen „Fernbehandlungsverbots“ angestoßen und der Einbezug von evidenzbasierten mHealth-Anwendungen (Gesundheits-Apps) in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gefordert; dies wurde tatsächlich auch im Rahmen des „Digitalen Versorgung-Gesetzes“ vom deutschen Bundestag im November 2019 beschlossen. Dadurch sind weitere Novellierungen der Berufsordnungen auf Länderebene zu erwarten, sodass eine Entwicklung der Rechtslage in Deutschland insgesamt – ähnlich den liberaleren Rahmenbedingen der Schweiz und Österreichs – möglich erscheint. Tatsächlich ist mittlerweile in allen Bundesländern der Einsatz von IMIs als alleinstehende Behandlungsmaßnahme ohne direkten Patientenkontakt über die geltenden Berufsordnungen für Ärzte möglich; für (Kinder- und Jugendlichen-)Psychotherapeuten ist jedoch ein Erstgespräch vor Ort weiterhin verpflichtend, wobei anschließend auch in der psychotherapeutischen Versorgung videokonferenzbasierte Therapiesitzungen mittels datenschutzrechtlich-konformer und von der kassenärztlichen Bundesvereinigung zugelassener Software-Angebote durchgeführt werden können. Eine fernkommunikative Behandlungsoption, welche gerade unter den besonderen Umständen der COVID-19-Pandemie zu Beginn des Jahres 2020 einen erheblichen Bedeutungsschub und verbreitete Anwendung erfahren hat.

Datenschutzrechtliche Bestimmungen, die bei der Durchführung von IMIs zu beachten sind, dienen insbesondere dem Schutz von privaten und personenbezogenen Daten. Darunter zählt auch die europäische Datenschutz-Grundverordnung, die am 25. Mai 2018 in Kraft getreten ist. Notwendige Kontroll- und Sicherheitsmaßnahmen umfassen z. B. die Verschlüsselung von Daten, den Einsatz von Firewalls und die Verwendung sicherer Informationskanäle, damit unbefugte Dritte keine Kenntnis über personenbezogene Informationen erlangen können.

Ein weiterer häufig angeführter Vorteil von IMIs im Vergleich zu anderen Interventionsformen könnte in ihrer Kosteneffizienz bestehen. Nachdem die internet- oder mobile-basierte Intervention einmal entwickelt wurde, kann mit vergleichsweise geringem Personal-, Wartungs- und Zeitaufwand das Angebot weiten Personenkreisen zur Verfügung gestellt werden. Dadurch können sowohl direkte (z. B. Behandlungskosten) wie auch indirekte Kosten (z. B. Produktionsausfälle) auf Anbieter- wie Nutzerseite verringert werden. Angesichts begrenzter finanzieller und personeller Ressourcen im Gesundheitswesen könnte der Kosteneffizienz von Behandlungsmöglichkeiten eine zunehmend größere Bedeutung beigemessen werden. Übersichtsarbeiten weisen auf den möglichen Vorteil von IMIs gegenüber verschiedenen Kontrollbedingungen hin (Paganini et al. 2018). Die Studienlage ist jedoch (insbesondere für das Kindes- und Jugendalter) noch sehr begrenzt, und es sind weitere Kosteneffektivitätsstudien erforderlich, um das Potenzial von IMIs unter diesem Gesichtspunkt wissenschaftlich fundiert einordnen zu können.

Für das Erwachsenenalter liegen zahlreiche empirische Belege für die Wirksamkeit von IMIs für die häufigsten psychischen Erkrankungen vor. So haben sich IMIs z. B. in der Behandlung von Depression (Karyotaki et al. 2018; Königbauer et al. 2017) und Angststörungen (Domhardt et al. 2019; Olthuis et al. 2016) als wirksam erwiesen und dabei vergleichbare Effektstärken wie konventionelle Psychotherapien zu Behandlungsende erzielt, sofern sie mit therapeutischer Begleitung konzipiert wurden (Carlbring et al. 2018). Für das Kindes- und Jugendalter liegen jedoch substanziell weniger randomisiert-kontrollierte Studien und metaanalytische Übersichtsarbeiten vor, und eine Generalisierung der Befunde aus dem Erwachsenenalter ist aus verschiedener Hinsicht fraglich.

Für die Behandlung von depressiven Störungen im Kindes- und Jugendalter konnten Effektstärken für IMIs im Bereich von 0,16 bis 0,76 (SMD = Standardisierte Mittelwertsdifferenzen; 95 %-KI: −0,12 bis 1,12; k = 3 Metaanalysen) gefunden werden. In der Behandlung von Angststörungen erzielten IMIs Effektstärken im Bereich von 0,30 bis 0,77 (SMD; 95 %-KI: −0,53 bis 1,45; k = 5). Wirksamkeitsstudien zum Einsatz von IMIs im Kindes- und Jugendalter im Vergleich zu aktiven Kontrollgruppen und unter Routinebedingungen stehen jedoch noch weitgehend aus. Eine Übersicht der derzeitigen metaanalytischen Evidenz von IMIs im Kindes- und Jugendalter (Ebert et al. 2015; Pennant et al. 2015; Podina et al. 2016; Rooksby et al. 2015; Velleman et al. 2010; Vigerland et al. 2016; Ye et al. 2014) findet sich in Tab. 2.

Die Erforschung der Wirkfaktoren und Veränderungsmechanismen, welche für die Effektivität von digitalen Gesundheitsinterventionen verantwortlich sind, steht gerade erst am Anfang. Für das Erwachsenenalter konnten erste Hinweise in zwei systematischen Übersichtsarbeiten zusammengetragen werden, dass offenbar dieselben Interventionskomponenten und Veränderungsmechanismen von konventionellen psychotherapeutischen Interventionen auch bei IMIs für Angststörungen (Domhardt et al. 2019) und depressiven Störungen (Domhardt et al. 2020b) zum Tragen kommen. Es bedarf jedoch weiterer Forschung, ob dies in ähnlichem Maße für das Kindes- und Jugendalter gilt und ob es spezielle „digitale“ Wirkfaktoren und Veränderungsmechanismen gibt, welche ausschließlich im Rahmen von IMIs auftreten (Domhardt et al. 2021). Darunter könnten z. B. die fortlaufende (passive) Erfassung von Stimmung oder Aktivität („Tracking“) sowie automatisiertes Feedback und Erinnerungsfunktionen fallen. Neben den evidenzbasierten therapeutischen Interventionsinhalten gilt jedoch bislang allein die therapeutische Begleitung durch e-Coaches als am stärksten empirisch abgesicherter Interventionsbestandteil, der maßgeblich zur Wirksamkeit von IMIs beizutragen scheint (Baumeister et al. 2014; Domhardt et al. 2020a).

Im internationalen Kontext wurde die Wirksamkeit internetbasierter Interventionen für verschiedene psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter in randomisiert-kontrollierten Studien überprüft; dabei wurden neben Angst und Depression so unterschiedliche psychische Störungsbilder wie Zwangsstörungen, Störungen des Sozialverhaltens oder Enkopresis adressiert (Vigerland et al. 2016). Häufig gelangen diese in wissenschaftlichen Studien untersuchten internetbasierten Interventionen jedoch nicht in die Regelversorgung und stehen dann – trotz häufig positiver Evaluation – Nutzern nicht mehr zur Verfügung. Informationen zu den wenigen deutschsprachigen internetbasierten Interventionen für psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter, die aktuell im Rahmen von Studien oder als ein die reguläre Behandlung ergänzendes Angebot genutzt werden können, sind in Tab. 3 in einer selektiven Auswahl dargestellt.

In Anbetracht einer schnell wachsenden Zahl und zunehmenden Kommerzialisierung von IMIs wäre die Einführung von transparenten Qualitätsstandards und entsprechender Gütesiegel wünschenswert. Dadurch könnten sich Nutzer mit der Qualität und Wirksamkeit verschiedener Angebote auseinandersetzen und informierte Entscheidungen treffen, welches Angebot sie schließlich nutzen möchten. Dies gilt umso mehr für den kaum zu überschauenden internationalen Markt an mobile-basierten Interventionen, die im Unterschied zu internetbasierten Interventionen häufig ohne wissenschaftliche Evaluation über verschiedene App-Stores angeboten werden. So konnte in einer systematischen Übersichtsarbeit zu deutschsprachigen Gesundheits-Apps für depressive Störungen kein Wirksamkeitsnachweis gefunden werden (Terhorst et al. 2018). Auch die Qualitätsbeurteilung der 38 untersuchten Apps anhand des MARS-Ratings (Stoyanov et al. 2015) fiel in der Regel nicht zufriedenstellend aus (Terhorst et al. 2018). Spezifisch entwickelte Apps für Kinder und Jugendliche mit depressiven Symptomen konnten innerhalb dieses Reviews nicht identifiziert werden. Die wenigen deutschsprachigen mobile-basierten Interventionen für psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter sowie die beiden am besten bewerteten Apps aus Terhorst et al. (2018) finden sich mitsamt einer Qualitätsbeurteilung nach dem MARS-Rating in Tab. 4.

Kinder und Jugendliche mit chronischen körperlichen Erkrankungen leiden häufig auch an komorbiden psychischen Störungen wie Angst oder Depression, welche jedoch teils unzureichend erkannt und nicht adäquat behandelt werden. Das vom Bundesministerium für Bildung und Forschung geförderte multizentrische Projekt „COACH“ (www.coach.klips-ulm.de) zielt darauf ab, die psychosoziale Versorgungssituation für diese Patientengruppe insgesamt zu verbessern (Reinauer et al. 2018). Dabei wird derzeit unter anderem eine auf den Prinzipien der KVT entwickelte IMI im Rahmen einer randomisiert-kontrollierten Studie hinsichtlich ihrer Wirksamkeit evaluiert (Lunkenheimer et al. 2020). Das Online-Training „youthCOACH_CE“ richtet sich an Adoleszente im Alter von 12–21 Jahren, die neben einer chronischen Erkrankung (Diabetes, rheumatische Arthritis oder Mukoviszidose) zusätzlich Symptome von Angst oder Depression aufweisen. Die therapeutisch-begleitete Intervention umfasst neben einer Einführungslektion sieben interaktiv gestaltete Module, welche wöchentlich bearbeitet werden sollen und jeweils etwa 60 Minuten Bearbeitungszeit in Anspruch nehmen. Innerhalb von „youthCOACH_CE“ werden die folgende Themen behandelt: Umgang mit Symptomen von Angst und Depression, Stressbewältigung, Aufbau von Selbstmanagement, Autonomieentwicklung, soziales Kompetenztraining und Emotionsregulation. Neben zahlreichen Videos, Audiodateien und interaktiven Elementen steht den Teilnehmern eine optionale App zum Tracking von Stimmung und Aktivität zur Verfügung, die auch zur Generalisierung der Interventionsinhalte in den Alltag beitragen soll. Während des Trainings werden die Adoleszenten durch e-Coaches mit Hilfe von Textnachrichten unterstützt. Die e-Coaches geben den Teilnehmern individualisiertes, asynchrones Feedback und stehen bei Fragen zur Verfügung. Eine Teilnahme an der klinischen Studie zur Evaluation von „youthCOACH_CE“ ist aktuell nur über kooperierende Kliniken möglich.