Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters
Autoren
Matthias Domhardt, David Daniel Ebert und Harald Baumeister

Internet- und mobile-basierte Interventionen im Kindes- und Jugendalter

Internet- und mobile-basierte Interventionen (IMIs) besitzen das Potenzial, Versorgungslücken zu verringern und das Wirkspektrum etablierter Behandlungsoptionen zu erweitern. Dabei können IMIs als alleinstehende Selbsthilfeintervention kosteneffizient mit einer hohen Reichweite zugänglich gemacht und die vielfältigen Möglichkeiten der technischen Umsetzung entweder in Kombination oder als Ergänzung zu anderen Behandlungsmöglichkeiten genutzt werden. Im Unterschied zum Erwachsenenalter ist die Evidenzlage zu IMIs für psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter jedoch noch vergleichsweise begrenzt. Das vorliegende Kapitel bietet einen aktuellen Überblick zum Gegenstandsbereich, geht auf die Chancen und Risiken des Einsatzes von IMIs in verschiedenen Anwendungsfeldern ein und beschreibt die rechtlichen Rahmenbedingungen hierzu. Zusätzlich werden derzeit verfügbare deutschsprachige IMIs vorgestellt und die Notwendigkeit künftiger Forschung zu verschiedenen Fragestellungen aufgezeigt.

Begriffsbestimmung und Gegenstandsbereich internet- und mobile-basierter Interventionen

Mit Internet- und mobile-basierten Interventionen (IMIs) sollen im Folgenden psychotherapeutische Interventionen bezeichnet werden, die unter Anwendung 1) eines präskriptiven Online-Programms und/oder 2) einer mobile-basierten App zur Förderung der Gesundheit sowie zur Behandlung psychischer Störungen und körperlicher Erkrankungen zum Einsatz kommen (Barak et al. 2009; Domhardt et al. 2018). Dabei können IMIs als reine Selbsthilfeintervention oder mit begleitender therapeutischer Unterstützung unterschiedlicher Intensität umgesetzt werden. Durch den Einsatz von verschiedenen (inter)aktiven Interventionskomponenten und therapeutischen Techniken soll ein gesteigertes Bewusstsein und Verständnis über gesundheitsrelevante Zusammenhänge erzielt werden, welche dann zu erwünschten Verhaltensänderungen und Symptomverbesserungen bei den Anwendern führen sollen (Barak et al. 2009; Domhardt et al. 2018). Der Gegenstandsbereich dieser vergleichsweise neuen Interventionsformen lässt sich anhand vier zentraler Gesichtspunkte gliedern und betrachten (Abb. 1).

Theoretischer Hintergrund und inhaltliche Ausgestaltung

Die inhaltliche Ausgestaltung einer IMI kann in Abhängigkeit des theoretischen Hintergrunds wie auch des jeweiligen Einsatzgebiets erheblich variieren.
Für einen therapeutischen Einsatz eignen sich als Grundlage insbesondere evidenzbasierte Manuale mit einem modularen Aufbau sowie einer hohen Strukturierung und Standardisierung. Nachdem diese Eigenschaften insbesondere für die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) mit ihrem Akzent auf das Selbstmanagement der Patienten zutreffen, wurde diese Therapierichtung bislang vorwiegend als theoretische Grundlage bei der Entwicklung von IMIs herangezogen.
Mittlerweile wurden jedoch auch andere psychotherapeutische Konzeptualisierungen als IMI umgesetzt, wie beispielsweise interpersonelle, psychodynamische oder achtsamkeitsbasierte Ansätze (Domhardt et al. 2020b; Ebert et al. 2018).
Für die KVT sind als Interventionskomponenten zum Beispiel Module zur Verhaltensaktivierung, Emotionsregulation und kognitiven Umstrukturierung denkbar. Die einzelnen Module können für den Anwender in der Abfolge fest vorgegeben oder frei wählbar sein und sollen zumeist in einem umschriebenen Zeitabschnitt – oft innerhalb einer Woche – absolviert werden. Nach der Bearbeitung eines Moduls erhalten die Anwender bei einigen IMIs ein automatisiertes Feedback durch das Programm, oder bei therapeutisch begleiteten Interventionen eine individuelle Rückmeldung durch den jeweiligen e-Coach (Abschn. 1.3).

Technische Gestaltung und Umsetzung

Die stetige Fortentwicklung verschiedener Informations- und Kommunikationstechnologien haben zu einer Vielfalt von technischen Umsetzungsmöglichkeiten für psychotherapeutische Interventionen im virtuellen Raum geführt. Diese reichen von 1) dem Einsatz evidenzbasierter psychotherapeutischer Strategien als internetbasierte Selbsthilfeintervention, über 2) E-Mail-, Chat- oder videobasierter Beratung oder Therapie, 3) virtuelle Umgebungen (Virtual Reality) zur Umsetzung therapeutischer Inhalte beispielsweise im Rahmen einer Expositionstherapie, 4) Serious-Games, die psychotherapeutische Techniken mit Hilfe eines Computerspiels umsetzen, 5) die Nutzung von Erinnerungs-, Feedback- und Verstärkungsautomatismen mit Hilfe von Apps, E-Mail oder SMS (sog. Prompts) zur Integration von Therapieinhalten und gesundheitsförderlichen Verhaltensweisen in den Alltag, 6) mobile interaktive Interventionsanwendungen (z. B. zum Tracking von Stimmung), 7) den Einsatz von GPS (Global Positioning System; z. B. zur Warnung vor kritischen Orten bei der Rückfallprophylaxe von Suchterkrankungen), 8) mit physiologischen Sensoren ausgestattete Wearables (tragbare Geräte z. B. zur Erinnerung von Aktivitätssteigerungen oder -pausen), bis hin 9) zur Nutzung komplexer maschineller Algorithmen (künstliche Intelligenz und machine learning) im Rahmen von Diagnostik, formativer Behandlungsplanung oder Prognostik.

Menschliche Unterstützung

Im Kindes- und Jugendalter kann bei der Durchführung von IMIs menschliche Unterstützung durch die Eltern/erwachsenen Bezugspersonen vorgesehen sein, und/oder durch den Einsatz sog. e-Coaches bereitgestellt werden. Die verbreitetste Umsetzungsform von IMIs sind geleitete Selbsthilfeinterventionen (sog. guided self-help), in deren Rahmen die Unterstützung häufig durch Psychologen geleistet wird, wenngleich auch (geschulte) Laien oder Studierende je nach Intervention und Aufgabenbereich als e-Coach zum Einsatz kommen (Baumeister et al. 2014).
Hilfestellungen durch e-Coaches (und ggf. der Eltern) können eher administrative Aspekte betreffen und die 1) Lösung technischer Schwierigkeiten oder 2) Klärung von Verständnisfragen umfassen. Der Einsatz von e-Coaches kann aber auch für die 3) prozessrelevante therapeutische Unterstützung sowie für die 4) Förderung der Interventions-Adhärenz vorgesehen sein (d. h. zur Steigerung der Bearbeitungsintensität, mit dem Ziel der vollständigen Umsetzung einer Intervention). Weiterhin kann die professionelle therapeutische Begleitung durch einen e-Coach bei der 5) Bewältigung von Krisen ein zentraler Bestandteil der Intervention sein und zur Sicherheit einer IMI beitragen.
Die Kommunikation zwischen e-Coach und Nutzer kann einerseits synchron (z. B. per Telefon oder verschlüsseltem Chat- oder Video-Programm) oder asynchron (z. B. über E-Mail oder SMS) erfolgen.
Die ungleich häufiger eingesetzte orts- und zeitunabhängige asynchrone Kommunikation weist den Vorteil größerer Flexibilität für Nutzer und begleitende e-Coaches auf; kann aber gerade im Falle einer erforderlichen Krisenintervention eine erhebliche Einschränkung darstellen. Der fernkommunikative Austausch kann auf Betreiben der Anwender oder nach einem im Voraus festgelegten Rhythmus erfolgen. Der Zeitaufwand für die angebotenen Hilfestellungen durch den e-Coach pro Nutzer kann je nach Intervention zwischen wenigen Minuten bis hin zu mehreren Stunden betragen; die Frequenz des Austauschs von einmalig bis hin zu täglichem Kontakt über den gesamten Interventionszeitraum.
Die zentrale Bedeutung der therapeutischen Unterstützung für die Wirksamkeit von IMIs konnte bereits für Angststörungen (Domhardt et al. 2019) und depressive Störungen (Königbauer et al. 2017) konsistent für das Erwachsenenalter aufgezeigt werden. Für das Kindes- und Jugendalter sind die Befunde dagegen noch uneinheitlich und bedürfen dringend weiterer empirischer Klärung, da die Art und Intensität der begleitenden Unterstützung (sowohl durch e-Coaches wie auch durch erwachsene Bezugspersonen aus dem direkten persönlichen oder familiären Umfeld) gerade innerhalb dieser jüngeren Altersgruppe für die Effektivität und Sicherheit von besonderer Bedeutung erscheint (Domhardt et al. 2020a).

Anwendungsfelder und Einsatzmöglichkeiten

IMIs können in der Prävention und Gesundheitsförderung, der Beratung und Therapie wie auch in der Nachsorge und Rückfallprophylaxe psychischer Störungen und körperlicher Erkrankungen zum Einsatz kommen. Im Anwendungsfeld der Kinder- und Jugendpsychiatrie/Psychotherapie können IMIs sich einerseits an die betroffenen Kinder und Jugendlichen selbst, andererseits aber auch an deren Eltern bzw. erwachsenen Bezugspersonen richten. Dabei können IMIs als alleinstehende Intervention und als Bestandteil eines kombinierten oder gestuften Behandlungsmodells eingesetzt werden, worüber auch deutlich wird, dass sie vielmehr als Ergänzung, denn als Ersatz für bestehende etablierte Behandlungsformen anzusehen sind.
Im Rahmen einer für sich alleinstehenden Intervention (sog. Stand-alone-Intervention) wird das Angebot komplett über das Internet bzw. eine Applikation des Smartphones umgesetzt. Dies eröffnet auch Personen die Möglichkeit, die zuvor aufgrund von Mobilitätseinschränkungen, begrenzten zeitlichen Kapazitäten oder auch Stigmatisierungsbefürchtungen nicht von traditionellen Behandlungsangeboten vor Ort profitieren konnten, evidenzbasierte Angebote unabhängig von Zeit und Raum zu nutzen (Ebert et al. 2018). Zudem können diese alleinstehenden Interventionen auch für weite Personenkreise skaliert werden und dazu beitragen, Versorgungslücken zu schließen.
Weiterhin können IMIs auch in Kombination mit konventionellen Interventionen von Angesicht-zu-Angesicht (sog. blended therapy) eingesetzt werden (Baumeister et al. 2018). Mit Hilfe dieses Ansatzes können zeitintensive oder zusätzliche Therapiebestandteile (etwa psychoedukative Elemente) an IMIs delegiert werden, sodass Kapazitäten für die Therapie vor Ort frei werden, die für andere Inhalte oder die therapeutische Prozessarbeit genutzt werden können. Zusätzlich kann die Intensität der Behandlung durch den kombinierten Einsatz erhöht werden, indem z. B. Inhalte zwischen den Sitzungen im Rahmen von Hausaufgaben vertieft und Verhaltensänderungen im alltäglichen Leben eingeübt werden können.
IMIs können darüber hinaus auch als Bestandteil eines gestuften Behandlungsmodells (sog. Stepped-care-Modelle) eingesetzt werden, bei dem die Intensität der Behandlung den jeweiligen Problemkonstellationen und Anforderungen flexibel angepasst werden kann (Baumeister et al. 2019; Domhardt und Baumeister 2018). In einem gestuften Behandlungsmodell können IMIs bei ersten Anzeichen oder Symptomen einer Erkrankung als niederschwelliges Angebot mit geringer Intensität und hoher Reichweite vorangeschaltet werden, um einen Ausbruch der Erkrankung zu verhindern (indizierte Prävention). Falls allerdings diese Intervention nicht genügen sollte, können innerhalb des Stepped-care-Modells intensivere Behandlungsmöglichkeiten wie etwa konventionelle Psychotherapie vor Ort eingeleitet werden (step-up). Nach dem Ausklang einer intensiveren Behandlung können IMIs dann zur Stabilisierung und Nachsorge zum Einsatz kommen, um damit zur Rückfallprophylaxe beizutragen (step-down).

Rechtliche Rahmenbedingungen

Im deutschen Sprachraum gelten unterschiedliche rechtliche Rahmenbedingungen für den Einsatz von IMIs. In Deutschland regeln berufsrechtlich für Ärzte und (Kinder- und Jugendlichen-)Psychotherapeuten die jeweiligen Berufsordnungen auf Landesebene den Einsatz telemedizinischer Anwendungen.
Dabei wurden über das sog. „Fernbehandlungsverbot“ lange Zeit alleinstehende telemedizinische Interventionen ohne direkten Patientenkontakt weitgehend ausgeschlossen. Durch den deutschen Ärztetag wurde im Mai 2018 eine Liberalisierung des in der Musterberufsordnung enthaltenen „Fernbehandlungsverbots“ angestoßen und der Einbezug von evidenzbasierten mHealth-Anwendungen (Gesundheits-Apps) in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gefordert; dies wurde tatsächlich auch im Rahmen des „Digitalen Versorgung-Gesetzes“ vom deutschen Bundestag im November 2019 beschlossen. Dadurch sind weitere Novellierungen der Berufsordnungen auf Länderebene zu erwarten, sodass eine Entwicklung der Rechtslage in Deutschland insgesamt – ähnlich den liberaleren Rahmenbedingen der Schweiz und Österreichs – möglich erscheint. Tatsächlich ist mittlerweile in allen Bundesländern der Einsatz von IMIs als alleinstehende Behandlungsmaßnahme ohne direkten Patientenkontakt über die geltenden Berufsordnungen für Ärzte möglich; für (Kinder- und Jugendlichen-)Psychotherapeuten ist jedoch ein Erstgespräch vor Ort weiterhin verpflichtend, wobei anschließend auch in der psychotherapeutischen Versorgung videokonferenzbasierte Therapiesitzungen mittels datenschutzrechtlich-konformer und von der kassenärztlichen Bundesvereinigung zugelassener Software-Angebote durchgeführt werden können. Eine fernkommunikative Behandlungsoption, welche gerade unter den besonderen Umständen der COVID-19-Pandemie zu Beginn des Jahres 2020 einen erheblichen Bedeutungsschub und verbreitete Anwendung erfahren hat.
Datenschutzrechtliche Bestimmungen, die bei der Durchführung von IMIs zu beachten sind, dienen insbesondere dem Schutz von privaten und personenbezogenen Daten. Darunter zählt auch die europäische Datenschutz-Grundverordnung, die am 25. Mai 2018 in Kraft getreten ist. Notwendige Kontroll- und Sicherheitsmaßnahmen umfassen z. B. die Verschlüsselung von Daten, den Einsatz von Firewalls und die Verwendung sicherer Informationskanäle, damit unbefugte Dritte keine Kenntnis über personenbezogene Informationen erlangen können.

Chancen und Risiken: Vergleich der Charakteristika von IMIs mit „konventionellen“ psychotherapeutischen Interventionen

Für eine umfassende Evaluation neuer Behandlungsoptionen ist es wichtig, die möglichen Vor- und Nachteile einander gegenüberzustellen. In Tab. 1 werden daher die Chancen und Risiken von IMIs im Vergleich zu „konventionellen“ psychotherapeutischen Interventionen von Angesicht-zu-Angesicht dargestellt.
Tab. 1
Eigenschaften von internet- und mobile-basierten Interventionen im Vergleich zu „konventionellen“ psychotherapeutischen Interventionen vor Ort
IMI
„Konventionelle“ psychotherap. Interventionen
Chancen von IMIs
Risiken von IMIs
Nutzung unabhängig von Zeit und Ort möglich
Durchführung zeit- und ortsgebunden
+ Einsatz für Patienten mit Mobilitätseinschränkung möglich
+ Zeitersparnis durch geringere Wartezeiten oder Wegstrecken
+ Flexibilität der Anwendung (u. a. Integration in den Alltag, individuelle Bearbeitungsgeschwindigkeit)
+ Erinnerungs- und Verstärkerfunktionen können Verhaltensänderungen im Alltag befördern
− Zum Teil niedrige bis sehr niedrige Adhärenzraten (insbesondere bei reinen Selbsthilfeangeboten)
− Eingeschränkte Möglichkeiten der Krisenintervention; verschiedene Hilfsangebote können jedoch mittels App rund um die Uhr verfügbar gemacht werden
− Bislang noch unzureichendes Wissen über mögliche negative Effekte von IMIs (gilt jedoch auch für andere Interventionen)
Skalierbarkeit und Variation der Behandlungsintensität flexibel
Skalierbarkeit und Variation der Behandlungsintensität durch Ressourcen oft begrenzt
+ Evidenzbasierte IMIs können Patienten mit einer hohen Reichweite angeboten werden (insbesondere reine Selbsthilfeinterventionen)
+ Verschiedene Behandlungsintensitäten und -abläufe möglich
+ Niederschwelliger Einstieg
− Bislang noch unzureichendes Wissen über mögliche Kontraindikationen sowie Wissen, welche Personengruppen von IMIs profitieren können und welche nicht
− Gefahr einer gesundheitspolitisch gesteuerten Kostenminimierungsstrategie im Bereich psychischer Störungen
Individualisierbarkeit (eingeschränkt) möglich
Individualisierbarkeit möglich
+ Spezielle kultur- oder störungsspezifische Aspekte, die nicht im Kompetenzbereich einzelner Behandler vor Ort liegen, können bei der Entwicklung von IMIs berücksichtigt werden (z. B. kultursensitive Sprachversionen, seltene Erkrankungen)
+ Individualisierbarkeit, die besondere Risikoprofile oder Interessen des Teilnehmers berücksichtigt, auf Modul-Ebene möglich
− Individualisierung an einzelne Patienten, die über die Nutzung standardisierter und vordefinierter Inhalte hinausgeht, eingeschränkt
Anonymität möglich
Anonymität nicht möglich
+ Zugang zu evidenzbasierten Interventionen für Personen möglich, die zuvor aufgrund von Stigmatisierungsbefürchtungen nicht erreicht werden konnten
− Anonymität erschwert adäquates Handeln in Krisensituationen
Autonomie und Selbstmanagement auf Patientenseite stark ausgeprägt
Autonomie und Selbstmanagement variiert je nach therap. Grundhaltung
+ Selbstzuweisung (self-referral) zu Intervention möglich
+ Übungen im Alltag zur Generalisierung und Erhöhung der Behandlungsintensität
+ Nutzer sind gefordert, aktiv die Intervention zu bearbeiten
− Bislang noch unzureichendes Wissen über Grenzen des Selbstmanagements sowie mögliche Überforderungen von Patienten bei stark selbstgeleiteten Interventionen oder nicht ausreichenden technischen Fertigkeiten
Kommunikation: nonverbale Signale lediglich bei Video- oder Audioformaten eingeschränkt nutzbar
Kommunikation kann auf volles Spektrum nonverbaler Signale und Gefühlsausdrücke zurückgreifen
+ Asynchrone Kommunikation ermöglicht Zeit zur Reflexion und Beratung zwischen e-Coaches, bevor ein Feedback an Teilnehmer erfolgt
+ Asynchrone Kommunikation senkt Hemmschwellen, offen zu kommunizieren und reduziert soziale Erwünschtheit
− Missverständnisse in der Kommunikation durch fehlende Informationsquellen möglich
− Rückversicherungen teils schwer und nicht unmittelbar einzuholen
− Begrenzung der Sinneskanäle bedingt Informationsverlust
Spezielle Datenschutz-rechtliche Anforderungen bei der internetbasierten elektronischen Durchführung; Schweigepflicht
Datenerfassung und -sicherheit: Verschluss von Akten und personenbezogener Daten; Schweigepflicht
+ Nachvollziehbarer Interventionsprozess
+ Definition einheitlicher und technologisch kontrollierbarer Standards
− Hoher technischer Aufwand zur Gewährleistung der Datensicherheit
− Leichtfertige Nutzung unverschlüsselter und unsicherer Kommunikationskanäle
− Potenzieller Schaden bei Datenverlust
Ein weiterer häufig angeführter Vorteil von IMIs im Vergleich zu anderen Interventionsformen könnte in ihrer Kosteneffizienz bestehen. Nachdem die internet- oder mobile-basierte Intervention einmal entwickelt wurde, kann mit vergleichsweise geringem Personal-, Wartungs- und Zeitaufwand das Angebot weiten Personenkreisen zur Verfügung gestellt werden. Dadurch können sowohl direkte (z. B. Behandlungskosten) wie auch indirekte Kosten (z. B. Produktionsausfälle) auf Anbieter- wie Nutzerseite verringert werden. Angesichts begrenzter finanzieller und personeller Ressourcen im Gesundheitswesen könnte der Kosteneffizienz von Behandlungsmöglichkeiten eine zunehmend größere Bedeutung beigemessen werden. Übersichtsarbeiten weisen auf den möglichen Vorteil von IMIs gegenüber verschiedenen Kontrollbedingungen hin (Paganini et al. 2018). Die Studienlage ist jedoch (insbesondere für das Kindes- und Jugendalter) noch sehr begrenzt, und es sind weitere Kosteneffektivitätsstudien erforderlich, um das Potenzial von IMIs unter diesem Gesichtspunkt wissenschaftlich fundiert einordnen zu können.

Internet- und mobile-basierte Interventionen im Kindes- und Jugendalter

Wirksamkeitsnachweise von internet- und mobile-basierten Interventionen im Kindes- und Jugendalter

Für das Erwachsenenalter liegen zahlreiche empirische Belege für die Wirksamkeit von IMIs für die häufigsten psychischen Erkrankungen vor. So haben sich IMIs z. B. in der Behandlung von Depression (Karyotaki et al. 2018; Königbauer et al. 2017) und Angststörungen (Domhardt et al. 2019; Olthuis et al. 2016) als wirksam erwiesen und dabei vergleichbare Effektstärken wie konventionelle Psychotherapien zu Behandlungsende erzielt, sofern sie mit therapeutischer Begleitung konzipiert wurden (Carlbring et al. 2018). Für das Kindes- und Jugendalter liegen jedoch substanziell weniger randomisiert-kontrollierte Studien und metaanalytische Übersichtsarbeiten vor, und eine Generalisierung der Befunde aus dem Erwachsenenalter ist aus verschiedener Hinsicht fraglich.
In einer aktuellen Übersichtsarbeit konnten Domhardt et al. (2020a) auch für das Kindes- und Jugendalter zeigen, dass IMIs für verschiedene psychische Erkrankungen wirksam sind und dabei tendenziell mittlere Effektstärken im Vergleich zu Wartelistenkontrollgruppen erzielen.
Für die Behandlung von depressiven Störungen im Kindes- und Jugendalter konnten Effektstärken für IMIs im Bereich von 0,16 bis 0,76 (SMD = Standardisierte Mittelwertsdifferenzen; 95 %-KI: −0,12 bis 1,12; k = 3 Metaanalysen) gefunden werden. In der Behandlung von Angststörungen erzielten IMIs Effektstärken im Bereich von 0,30 bis 0,77 (SMD; 95 %-KI: −0,53 bis 1,45; k = 5). Wirksamkeitsstudien zum Einsatz von IMIs im Kindes- und Jugendalter im Vergleich zu aktiven Kontrollgruppen und unter Routinebedingungen stehen jedoch noch weitgehend aus. Eine Übersicht der derzeitigen metaanalytischen Evidenz von IMIs im Kindes- und Jugendalter (Ebert et al. 2015; Pennant et al. 2015; Podina et al. 2016; Rooksby et al. 2015; Velleman et al. 2010; Vigerland et al. 2016; Ye et al. 2014) findet sich in Tab. 2.
Tab. 2
Übersicht zur meta-analytischen Evidenz von IMIs für psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter (nach Domhardt et al. 2020a)
Meta-Analyse
Altersrange
Diagnose
Kontrollbedingungen
Anzahl inkl. Studien
Anzahl inkludierter Probanden
Effektgrößen
95 % Konfidenz-Intervall
Ebert et al. (2015)
6–25 Jahre
Angststörungen, Depression oder beides
Nicht-aktive Kontrollbedingungen
13
7
4
796
Insgesamt: .72
Angststörungen: .68
Depression: .76
.55 bis .90
.45 bis .92
.41 bis 1.12
Pennant et al. (2015)
11–25 Jahre
Angststörungen oder Depression
Nicht-therapeutische Kontrollbedingung oder aktive Intervention
6
7
220
279
Angststörungen: .77
Depression: .62
.09 bis 1.45
.11 bis 1.13
Podina et al. (2016)
7–18 Jahre
Angststörungen
Wartelistenkontrollbedingung oder Therapie von Angesicht-zu-Angesicht
6
8
404
vs. Wartelistenkontroll-bedingung: 1.4
vs. Therapie von Angesicht-zu-Angesicht: .30
.38 bis 2.44
-.53 bis 1.12
Rooksby et al. (2015)
7–16 Jahre
Angststörungen
Wartelistenkontrollbedingung
5
219
.69
.44 bis .94
Velleman et al. (2010)
7–18 Jahre
Chronischer Schmerz
Wartelistenkontrollbedingung oder computerisiertes Lernprogramm
4
150
.41
.07 bis .74
Vigerland et al. (2016)
3–21 Jahre
Verschiedene psychiatrische oder somatische Erkrankungen (oder entsprechende Symptome)
Wartelistenkontrollbedingung
24
11
13
1882
Insgesamt: .62
Psych. Erkrankungen: 1.27
Somatische Erkrankungen: .49
.41 bis .84
.96 bis 1.59
.33 bis .64
Ye et al. (2014)
7–25 Jahre
Angststörungen oder Depression
Wartelistenkontrollbedingung oder Therapie von Angesicht-zu-Angesicht
7
6
7
569
Wartelistenkontroll-bedingung:
- Angststörungen: .52
- Depression: .16
.14 bis .90
-.12 bis .44
Die Erforschung der Wirkfaktoren und Veränderungsmechanismen, welche für die Effektivität von digitalen Gesundheitsinterventionen verantwortlich sind, steht gerade erst am Anfang. Für das Erwachsenenalter konnten erste Hinweise in zwei systematischen Übersichtsarbeiten zusammengetragen werden, dass offenbar dieselben Interventionskomponenten und Veränderungsmechanismen von konventionellen psychotherapeutischen Interventionen auch bei IMIs für Angststörungen (Domhardt et al. 2019) und depressiven Störungen (Domhardt et al. 2020b) zum Tragen kommen. Es bedarf jedoch weiterer Forschung, ob dies in ähnlichem Maße für das Kindes- und Jugendalter gilt und ob es spezielle „digitale“ Wirkfaktoren und Veränderungsmechanismen gibt, welche ausschließlich im Rahmen von IMIs auftreten (Domhardt et al. 2021). Darunter könnten z. B. die fortlaufende (passive) Erfassung von Stimmung oder Aktivität („Tracking“) sowie automatisiertes Feedback und Erinnerungsfunktionen fallen. Neben den evidenzbasierten therapeutischen Interventionsinhalten gilt jedoch bislang allein die therapeutische Begleitung durch e-Coaches als am stärksten empirisch abgesicherter Interventionsbestandteil, der maßgeblich zur Wirksamkeit von IMIs beizutragen scheint (Baumeister et al. 2014; Domhardt et al. 2020a).

Übersicht derzeit nutzbarer deutschsprachiger internetbasierter Interventionen für psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter

Im internationalen Kontext wurde die Wirksamkeit internetbasierter Interventionen für verschiedene psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter in randomisiert-kontrollierten Studien überprüft; dabei wurden neben Angst und Depression so unterschiedliche psychische Störungsbilder wie Zwangsstörungen, Störungen des Sozialverhaltens oder Enkopresis adressiert (Vigerland et al. 2016). Häufig gelangen diese in wissenschaftlichen Studien untersuchten internetbasierten Interventionen jedoch nicht in die Regelversorgung und stehen dann – trotz häufig positiver Evaluation – Nutzern nicht mehr zur Verfügung. Informationen zu den wenigen deutschsprachigen internetbasierten Interventionen für psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter, die aktuell im Rahmen von Studien oder als ein die reguläre Behandlung ergänzendes Angebot genutzt werden können, sind in Tab. 3 in einer selektiven Auswahl dargestellt.
Tab. 3
Übersicht aktuell nutzbarer deutschsprachiger internetbasierter Interventionen für psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter
Name der Intervention (Herausgeber, Jahr)
Kosten
Technische Umsetzung
Zielgruppe
Theoretischer Hintergrund
Interventionskomponenten
Wissen-schaftliche Überprüfung/RCT(s)
Aufmerksamkeitsdefizit-/
Hyperaktivitätsstörung
 
ADHS-Elterntrainer (AOK-Bundesverband GbR, 2016)
Kostenfrei
Browser-basiert
Eltern von Kindern (≤12 Jahre) mit ADHS
(K)VT
Psychoedukation, Vorstellung und Generierung von Erziehungsmethoden, Analyse und Veränderung von Eltern-Kind-Interaktionen, verschiedene weitere Elemente aus den Manualen THOP und „Wackelpeter und Trotzkopf“
Ja
ADHS-WaSH (Uniklinik Köln, 2018)
Kostenfrei
Browser-basiert
Eltern von Kindern (6–12 Jahre) mit (Verdacht auf) ADHS
(K)VT
Elemente aus dem Manual THOP
Aktuell laufend
Wiederkehrende Kopfschmerzen
Stopp den Kopfschmerz (Universität Göttingen, 2000)
140,00 €
Browser-basiert; PC oder Tablet
Kinder und Jugendliche (10–18 Jahre) mit Kopfschmerzen
(K)VT; PMR
Entspannungsübungen, Stressmanagement
Ja
Störungsübergreifende
therapeutische Inhalte
 
Schatzsuche (Universität Zürich, 2007)
Kostenfrei
Download; PC
Kinder (9–13 Jahre) in verhaltenstherapeutischer Behandlung
(K)VT
einzelne Spiele mit verschiedenen psychoedukativen und verhaltenstherapeutischen Inhalten
Ja
(K)VT = (kognitive) Verhaltenstherapie, PMR = Progressive Muskelrelaxation, RCT = randomized controlled trial (randomisiert kontrollierte Studie), THOP = Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten.

Übersicht derzeit nutzbarer deutschsprachiger Smartphone-Apps für psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter

In Anbetracht einer schnell wachsenden Zahl und zunehmenden Kommerzialisierung von IMIs wäre die Einführung von transparenten Qualitätsstandards und entsprechender Gütesiegel wünschenswert. Dadurch könnten sich Nutzer mit der Qualität und Wirksamkeit verschiedener Angebote auseinandersetzen und informierte Entscheidungen treffen, welches Angebot sie schließlich nutzen möchten. Dies gilt umso mehr für den kaum zu überschauenden internationalen Markt an mobile-basierten Interventionen, die im Unterschied zu internetbasierten Interventionen häufig ohne wissenschaftliche Evaluation über verschiedene App-Stores angeboten werden. So konnte in einer systematischen Übersichtsarbeit zu deutschsprachigen Gesundheits-Apps für depressive Störungen kein Wirksamkeitsnachweis gefunden werden (Terhorst et al. 2018). Auch die Qualitätsbeurteilung der 38 untersuchten Apps anhand des MARS-Ratings (Stoyanov et al. 2015) fiel in der Regel nicht zufriedenstellend aus (Terhorst et al. 2018). Spezifisch entwickelte Apps für Kinder und Jugendliche mit depressiven Symptomen konnten innerhalb dieses Reviews nicht identifiziert werden. Die wenigen deutschsprachigen mobile-basierten Interventionen für psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter sowie die beiden am besten bewerteten Apps aus Terhorst et al. (2018) finden sich mitsamt einer Qualitätsbeurteilung nach dem MARS-Rating in Tab. 4.
Tab. 4
Übersicht aktuell nutzbarer deutschsprachiger mobile-basierter Interventionen für psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter
Name (Herausgeber, Jahr der letzten Aktualisierung)
Kosten
Betriebs-system
Zielgruppe
Theoretischer Hintergrund
Interventionskomponenten
MARS-
Score
Depression
Stimmungstagebuch, BETA-Version (Sautter, 2018)
https://play.google.com/store/apps/details?id=de.jonathansautter.stimmungstagebuch
kostenfrei
Android
Jugendliche/Erwachsene mit depressiven Symptomen
KVT
Selbstbeobachtung/Tracking (Stimmung, Gedanken und Verhalten), Tagebuchfunktion mit Planung von Aktivitäten, Erinnerungsfunktion, graph. Ergebnisdarstellung
4,381
EnkeApp (Robert-Enke-Stiftung, 2018)
kostenfrei
Android
Jugendliche/Erwachsene mit depressiven Symptomen
nicht berichtet
Information/Psychoedukation, Tracking der Stimmung, Notruffunktion
3,991
Angststörungen
Keine Panik (Body & Mind Meditation, 2018)
kostenfrei; 2,99 € „Premium-version“
Android
Jugendliche/Erwachsene mit Angstsymptomen
Achtsamkeit, Meditation, VT
Psychoedukation, Anleitungen bei Panikattacken, Achtsamkeits- und Meditationsübungen, Exposition, Audios zur Stressreduktion, Berichte
3,62
Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung
ADHS-Kids (Julius Beltz GmbH & Co. KG, 2018)
kostenfrei
Android
Eltern von Kindern mit ADHS
(K)VT
Psychoedukation, Einführung von Erziehungsregeln und Konsequenzen, Tagebuchfunktion, Merksätze und Erinnerungsfunktion; Elemente aus Manual „Wackelpeter & Trotzkopf“
4,48
Borderline Persönlichkeitsstörung
Skills2go für Borderliner (woopla GmbH, 2018)
kostenfrei; 2,29 € „Voll-version“
IOS
Jugendliche/Erwachsene mit Borderline-Symptomen
Achtsamkeit, (K)VT, DBT
Tagebuchfunktion, Tracking von Spannungszustand, Skills, „digitaler Notfallkoffer“, Achtsamkeits-, Imaginations- und Entspannungsübungen
4,12
Störungsübergreifende therapeutische Inhalte
Body2Brain (Verlagsgruppe Random House GmbH, 2017)
kostenfrei
Android
Jugendliche/Erwachsene mit emot. Regulationsproblemen
Embodiment
Entspannungsübungen, welche passend zu Stimmung und Umgebung ausgewählt werden sollen
4,14
DBT = Dialektisch-Behaviorale Therapie, KVT = kognitive Verhaltenstherapie, MARS = Mobile Application Rating Scale, VT = Verhaltenstherapie. 1 = MARS-Gesamtscore mit freundlicher Genehmigung aus Terhorst et al. (2018) übernommen.

Fallbeispiel: youthCOACHCE

Kinder und Jugendliche mit chronischen körperlichen Erkrankungen leiden häufig auch an komorbiden psychischen Störungen wie Angst oder Depression, welche jedoch teils unzureichend erkannt und nicht adäquat behandelt werden. Das vom Bundesministerium für Bildung und Forschung geförderte multizentrische Projekt „COACH“ (www.coach.klips-ulm.de) zielt darauf ab, die psychosoziale Versorgungssituation für diese Patientengruppe insgesamt zu verbessern (Reinauer et al. 2018). Dabei wird derzeit unter anderem eine auf den Prinzipien der KVT entwickelte IMI im Rahmen einer randomisiert-kontrollierten Studie hinsichtlich ihrer Wirksamkeit evaluiert (Lunkenheimer et al. 2020). Das Online-Training „youthCOACHCE“ richtet sich an Adoleszente im Alter von 12–21 Jahren, die neben einer chronischen Erkrankung (Diabetes, rheumatische Arthritis oder Mukoviszidose) zusätzlich Symptome von Angst oder Depression aufweisen. Die therapeutisch-begleitete Intervention umfasst neben einer Einführungslektion sieben interaktiv gestaltete Module, welche wöchentlich bearbeitet werden sollen und jeweils etwa 60 Minuten Bearbeitungszeit in Anspruch nehmen. Innerhalb von „youthCOACHCE“ werden die folgende Themen behandelt: Umgang mit Symptomen von Angst und Depression, Stressbewältigung, Aufbau von Selbstmanagement, Autonomieentwicklung, soziales Kompetenztraining und Emotionsregulation. Neben zahlreichen Videos, Audiodateien und interaktiven Elementen steht den Teilnehmern eine optionale App zum Tracking von Stimmung und Aktivität zur Verfügung, die auch zur Generalisierung der Interventionsinhalte in den Alltag beitragen soll. Während des Trainings werden die Adoleszenten durch e-Coaches mit Hilfe von Textnachrichten unterstützt. Die e-Coaches geben den Teilnehmern individualisiertes, asynchrones Feedback und stehen bei Fragen zur Verfügung. Eine Teilnahme an der klinischen Studie zur Evaluation von „youthCOACHCE“ ist aktuell nur über kooperierende Kliniken möglich.

Fazit

IMIs können in verschiedenen Anwendungsgebieten flexibel eingesetzt werden. Durch die Bandbreite an technischen Umsetzungsmöglichkeiten, verschiedene theoretische Hintergründe und Vorzüge besitzen IMIs das Potenzial, bislang unerreichten Personengruppen evidenzbasierte Gesundheitsinterventionen zuteil werden zu lassen; gerade dann wenn IMIs als (geleitete) Selbsthilfeintervention konzipiert sind und sich die Rahmenbedingungen für deren Anwendung als Ergänzung zu bestehenden Behandlungsangeboten weiter öffnen.
Im Unterschied zum internationalen Angebot und der Verfügbarkeit an Interventionen für Erwachsene liegen bislang vergleichsweise wenige deutschsprachige IMIs für psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter vor. Auch die aktuelle Evidenzlage von IMIs für psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter kann mit den Wirksamkeitsnachweisen für das Erwachsenenalter bei Weitem nicht Schritt halten. Daher sind weitere randomisiert-kontrollierte Studien erforderlich, um die Evidenzbasis von IMIs – insbesondere für Kinder und jüngere Jugendliche (≤12–14 Jahre) – weiter auszubauen (Domhardt et al. 2020a). Auch zur Abschätzung der langfristen Behandlungseffekte sowie zu direkten Vergleichen von IMIs mit konventionellen Behandlungen vor Ort fehlt es bislang an geeigneten Studien. Darüber hinaus wäre die Einführung verbindlicher Standards sowie Zertifizierungen äußerst wünschenswert, damit die Qualität verschiedener IMIs besser gewährleistet werden kann. Zu weiteren zentralen Fragestellungen zählen unter anderem auch Untersuchungen zur Kosteneffektivität, möglichen negativen Effekten und Moderatorvariablen, um die Chancen und Grenzen dieser innovativen Behandlungsform für psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter besser verstehen und einordnen zu können.
Literatur
Barak A, Klein B, Proudfoot JG (2009) Defining internet-supported therapeutic interventions. Annals of behavioral medicine: a publication of the Society of. Behav Med 38:4–17CrossRef
Baumeister H, Reichler L, Munzinger M, Lin J (2014) The impact of guidance on Internet-based mental health interventions – a systematic review. Internet Interv 1:205–215CrossRef
Baumeister H, Grässle C, Ebert DD, Krämer LV (2018) Blended Psychotherapy – verzahnte Psychotherapie: Das Beste aus zwei Welten? PiD Psychotherapie Dialog 19:33–38CrossRef
Baumeister H, Bachem R, Domhardt M (2019) Therapie der Anpassungsstörung. In: Maercker A (Hrsg) Traumafolgestörungen, 5. Aufl. Springer, Berlin, S 393–408CrossRef
Carlbring P, Andersson G, Cuijpers P, Riper H, Hedman-Lagerlöf E (2018) Internet-based vs. face-to-face cognitive behavior therapy for psychiatric and somatic disorders: an updated systematic review and meta-analysis. Cogn Behav Ther 47:1–18CrossRef
Domhardt M, Baumeister H (2018) Psychotherapy of adjustment disorders: Current state and future directions. World J Biol Psychiatry 19:21–35CrossRef
Domhardt M, Ebert DD, Baumeister H (2018) Internet- und mobilebasierte Interventionen. In: Kohlmann C-W, Salewski C, Wirtz MA (Hrsg) Psychologie in der Gesundheitsförderung, 1. Aufl. Hogrefe, Bern, S 397–410
Domhardt M, Geßlein H, von Rezori RE, Baumeister H (2019) Internet- and mobile-based interventions for anxiety disorders: A meta-analytic review of intervention components. Depress Anxiety 36:213–224CrossRef
Domhardt M, Steubl L, Baumeister H (2020a) Internet- and mobile-based interventions for mental and somatic conditions in children and adolescents: a systematic review of meta-analyses. Z Kinder Jugendpsychiatr Psychother 48:33–46
Domhardt M, Steubl L, Boettcher J, Buntrock C, Karyotaki E, Ebert DD et al (2020b) Mediators and mechanisms of change in Internet- and mobile-based interventions for depression: A systematic review. Clin Psychol Rev. Online-first. https://​doi.​org/​10.​1016/​j.​cpr.​2020.​101953
Domhardt M, Cuijpers P, Ebert DD, Baumeister H. (2021) More light? Opportunities and pitfalls in digitalised psychotherapy process research. Front Psychol. https://​doi.​org/​10.​3389/​fpsyg.​2021.​544129
Ebert DD, Zarski A-C, Christensen H, Stikkelbroek Y, Cuijpers P, Berking M, Riper H (2015) Internet and computer-based cognitive behavioral therapy for anxiety and depression in youth: A meta-analysis of randomized controlled outcome trials. PLoS One 10(3):e0119895
Ebert DD, van Daele T, Nordgreen T, Karekla M, Compare A, Zarbo C, Brugnera A, Øverland S, Trebbi G, Jensen KL, Kaehlke F, Baumeister H (2018) Internet- and Mobile-Based Psychological Interventions: Applications, Efficacy, and Potential for Improving Mental Health. Eur Psychol 23:167–187CrossRef
Karyotaki E, Ebert DD, Donkin L, Riper H, Twisk J, Burger S et al (2018) Do guided internet-based interventions result in clinically relevant changes for patients with depression? An individual participant data meta-analysis. Clin Psychol Rev 63:80–92CrossRef
Königbauer J, Letsch J, Doebler P, Ebert DD, Baumeister H (2017) Internet- and mobile-based depression interventions for people with diagnosed depression: A systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 223:28–40CrossRef
Lin J, Ebert DD, Lehr D, Berking M, Baumeister H (2013) Internetbasierte kognitiv-behaviorale Behandlungs-ansatze: State of the Art und Einsatzmoglichkeiten in der Rehabilitation. Rehabilitation (Stuttg) 52:155–163CrossRef
Lunkenheimer F, Domhardt M, Geirhos A, Kilian R, Mueller-Stierlin AS, Holl RW et al (2020) Effectiveness and cost-effectiveness of guided Internet- and mobile-based CBT for adolescents and young adults with chronic somatic conditions and comorbid depression and anxiety symptoms (youthCOACHCD): study protocol for a multicentre randomized controlled trial. Trials 21:253CrossRef
Olthuis JV, Watt MC, Bailey K, Hayden JA, Stewart SH (2016) Therapist-supported Internet cognitive behavioural therapy for anxiety disorders in adults. Cochrane Database Syst Rev (3):CD011565
Paganini S, Teigelkötter W, Buntrock C, Baumeister H (2018) Economic evaluations of internet- and mobile-based interventions for the treatment and prevention of depression: A systematic review. J Affect Disord 225:733–755CrossRef
Pennant ME, Loucas CE, Whittington C, Creswell C, Fonagy P, Fuggle P et al (2015) Computerised therapies for anxiety and depression in children and young people: A systematic review and meta-analysis. Behav Res Ther 67:1–18CrossRef
Podina IR, Mogoase C, David D, Szentagotai A, Dobrean A (2016) A meta-analysis on the efficacy of technology mediated CBT for anxious children and adolescents. J Ration Emot Cogn Behav Ther 34:31–50. https://​doi.​org/​10.​1007/​s10942-015-0228-5CrossRef
Reinauer C, Viermann R, Förtsch K, Linderskamp H, Warschburger P, Holl RW et al (2018) Motivational Interviewing as a tool to enhance access to mental health treatment in adolescents with chronic medical conditions and need for psychological support (COACH-MI): study protocol for a clusterrandomised controlled trial. Trials 19:629CrossRef
Rooksby M, Elouafkaoui P, Humphris G, Clarkson J, Freeman R (2015) Internet-assisted delivery of cognitive behavioural therapy (CBT) for childhood anxiety: systematic review and meta-analysis. J Anxiety Disord 29:83–92CrossRef
Stoyanov SR, Hides L, Kavanagh DJ, Zelenko O, Tjondronegoro D, Mani M (2015) Mobile app rating scale: a new tool for assessing the quality of health mobile apps. JMIR Mhealth Uhealth 3:e27CrossRef
Terhorst Y, Rathner E-M, Baumeister H, Sander L (2018) „Hilfe aus dem App-Store?“: Eine systematische Übersichtsarbeit und Evaluation von Apps zur Anwendung bei Depressionen. Verhaltenstherapie 28:101–112CrossRef
Velleman S, Stallard P, Richardson T (2010) A review and meta-analysis of computerized cognitive behaviour therapy for the treatment of pain in children and adolescents. Child Care Health Dev 36:465–472CrossRef
Vigerland S, Lenhard F, Bonnert M, Lalouni M, Hedman E, Ahlen J et al (2016) Internet-delivered cognitive behavior therapy for children and adolescents: a systematic review and meta-analysis. Clin Psychol Rev 50:1–10CrossRef
Ye X, Bapuji SB, Winters SE, Struthers A, Raynard M, Metge C et al (2014) Effectiveness of internet-based interventions for children, youth, and young adults with anxiety and/or depression: a systematic review and meta-analysis. BMC Health Serv Res 14:313CrossRef