Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters
Autoren
Tanja Legenbauer

Komorbidität in der Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie

Weltweit leiden ca. 13 % der Kinder und Jugendlichen an einer psychischen Erkrankung. Etwa die Hälfte der Betroffenen weist mehr als eine Diagnose auf. Das Vorhandensein von Mehrfachdiagnosen (Komorbidität) wirkt sich dabei komplizierend auf den Krankheitsverlauf aus und geht häufig mit einem erhöhten Schweregrad sowie geringerem Funktionsniveau einher. Auch sind die Behandlungen oft komplexer bei gleichzeitig schlechterem Behandlungserfolg. Das Vorhandensein einer komorbiden Erkrankung sollte daher durch eine breite Diagnostik gezielt überprüft sowie in die Behandlungsplanung mit einfließen. Zu beachten sind zudem Komorbiditäten zwischen psychischen und körperlichen Erkrankungen, die oft unentdeckt bleiben und den Behandlungsverlauf der körperlichen Erkrankung negativ beeinflussen. Es gibt wenige systematische Arbeiten zum besseren Verständnis von Komorbidität bei psychischen Störungen im Kindes- und Jugendalter, obwohl verschiedene Erklärungsmodelle und Ansatzpunkte vorliegen.

Einleitung

Ein Drittel der Weltbevölkerung stellen Kinder und Jugendliche dar. Sie gelten als Risikogruppe für die Entwicklung psychischer Störungen – ca. die Hälfte aller psychischen Erkrankungen entsteht vor dem 14. Lebensjahr, 75 % der Erkrankungen treten bis zum 25. Lebensjahr erstmalig auf (Kessler et al. 2005, 2007). Weltweit gelten rund 13–20 % der Kinder und Jugendlichen als psychisch krank und behandlungsbedürftig. Die Zahlen schwanken dabei in Abhängigkeit der Repräsentativität der Stichprobe, der Stichprobengröße und der Art der Diagnosestellung (Merikangas et al. 2010; Polanczyk et al. 2015). Vergleicht man mehrere Studien mit Prävalenzschätzungen für spezifische Störungen im Kindes- und Jugendalter, so scheinen Angststörungen die häufigste Diagnosegruppe im Kindes- und Jugendalter darzustellen (bis zu 31 %), gefolgt von verhaltensbezogenen, substanzbezogenen, affektiven und hyperkinetischen Störungen und Störungen des Sozialverhaltens. Im Kindesalter sind dabei Jungen stärker betroffen als Mädchen (2:1). Ab dem 13. Lebensjahr scheinen eher Mädchen betroffen zu sein. Generell gibt es störungsspezifische Geschlechtsunterschiede – mehr Jungen weisen externalisierende Störungen und Substanzgebrauchsstörungen auf, während bei den Mädchen internalisierende Störungen (z. B. Major Depression, Essstörungen) überwiegen (Wagner et al. 2017; Ihle et al. 2000). Fast die Hälfte der Betroffenen erfüllt die Kriterien für mindestens eine weitere psychische Störung (Merikangas et al. 2010; Ihle und Esser 2002). Betrachtet man Untersuchungen an selektiven Stichproben wie beispielsweise Inanspruchnahmepopulationen, finden sich deutlich erhöhte Raten für das Auftreten von Mehrfachdiagnosen. Beispielsweise werden bei Kindern und Jugendlichen mit depressiver Erkrankung, Autismusspektrumsstörung oder Angststörungen Komorbiditätsraten bis zu 90 % berichtet (Koyuncu et al. 2019; Rosen et al. 2018; Schoepf et al. 2014). Entsprechend gilt vor allem für klinische Samples, dass Komorbidität eher die Regel als die Ausnahme darstellt.

Begriffsklärung und Komorbiditätskonzepte

Die größte Schwierigkeit der Komorbiditätsforschung ist methodisch. So umfasst der Begriff der Komorbidität unterschiedliche Konzepte, die nicht im Konsensus verwandt werden und eine systematische Erforschung erschweren (Valderas et al. 2009). Der Begriff der Komorbidität ist vor allem durch Forschung im Bereich der Somatik geprägt, wobei eine Übertragung der angewandten Konzepte in den klinisch-psychiatrischen/psychologischen Bereich oft ohne weitere Prüfung und eigene Modelle erfolgte. Als kleinster gemeinsamer Nenner für den Komorbiditätsbegriff kann die folgende Kerndefinition herangezogen werden (Essau und Conradt 2009):
Der Begriff „Komorbidität“ definiert das (überzufällige) Auftreten von zwei oder mehr spezifischen/eigenständigen Erkrankungen/Störungsbildern bei einer Person in einem bestimmten Zeitraum.
Betrachtet man den Literaturstand, finden sich verschiedene Konzepte, die zur weiteren Differenzierung und Systematisierung des Komorbiditätsbegriffs herangezogen werden können. Die unterschiedlichen Konzeptionen beziehen sich a) auf die Art der Störung, b) die Relevanz der einzelnen Störungen sowie c) zeitliche Aspekte wie Zeitspanne und Reihenfolge. Darüber hinaus wird zusätzlich die Symptombelastung der verschiedenen Erkrankungen betrachtet, und es werden nicht gesundheitsbezogene, individuelle Faktoren berücksichtigt, sodass sich ein komplexes Modell zur Beschreibung und Erfassung von Komorbidität im Einzelfall ergibt. Dieses kann Auskunft über ätiologische Aspekte geben und für die Behandlungsplanung relevant sein. Im Folgenden werden zunächst die drei wichtigsten Konzepte (a–c) vorgestellt und anhand des folgenden Fallbeispiels für die klinische Praxis erläutert, bevor abschließend auf ein verschiedene Faktoren integrierendes Modell von Valderas et al. (2009) eingegangen wird.
Fallbeispiel
Der 11-jährige Tom wird von seiner Mutter in der Ambulanzsprechstunde vorgestellt. Sie berichtet, dass es zwischen ihr und Tom häufig Konflikte gebe. Er verweigere häufig das Befolgen von Anweisungen, was dann zu Streit führe. Für sie sei es schwierig, zu sagen, ob er Anweisungen vergesse oder sie aus Trotz nicht befolge. Es gäbe Probleme in der Schule – Tom mache häufig Flüchtigkeitsfehler bei der Rechtschreibung und auch in Mathe. Bei den Hausaufgaben am Nachmittag sage er oft, dass er sich nicht konzentrieren könne und wechsle daraufhin mehrfach den Arbeitsplatz. Das Konzentrieren klappe allerdings morgens in der ersten Schulstunde besser. Zudem verweigere er häufig, sich an eine Aufgabe zu setzen, wenn er wisse, dass er sich dafür anstrengen müsse. Die Mutter erlebe Tom als zappelig und sei von seinem übermäßigen Aufstehen und Umherlaufen schnell genervt. Auch habe er manchmal Schwierigkeiten abzuwarten und platze in Situationen hinein. Die Mutter sei zudem besorgt, weil Tom häufig traurig wirke. Sehr oft wirke er mürrisch, gereizt oder schlecht gelaunt und er lache eher selten. Auch zu Tätigkeiten, die ihm eigentlich Freude bereiten, könne er sich nur schwer alleine motivieren. Oft wirke er, wenn die Mutter ihn nach der Schule sehe, erschöpft und in sich zurückgezogen. Auch habe Tom wenig Selbstvertrauen und äußere manchmal, dass er „immer an allem schuld“ sei. Tom schlafe schlecht, insbesondere das Einschlafen falle ihm schwer. Darüber hinaus kratze er bei Anspannung alte Wunden wieder auf.

Art der Störung

Inhaltlich könnte es sich im obigen Fallbeispiel um eine Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) handeln mit komorbider depressiver Störung. Differenzialdiagnostisch wäre eine Störung mit oppositionellem Trotzverhalten abzugrenzen. Gerade die ADHS stellt ein Störungsbild dar, welches nur bei ca. einem Drittel der Betroffenen ohne weitere komorbide Störung auftritt. Die häufigste komorbide Störung stellt oppositionelles Trotzverhalten (40 %) dar, Angst- und affektive Störungen treten ebenfalls gehäuft auf (38 %). Als seltenere Begleiterkrankungen gelten Störungen des Sozialverhaltens (14 %) und Ticstörungen (11 %; MTA Cooperative Group 1999). Auch bei anderen Störungsbildern konnten entsprechend typische Komorbiditätsmuster identifiziert werden. Untersuchungen zu Komorbiditätsmustern sind hilfreich, um ein besseres Verständnis über mögliche systematische Zusammenhänge bei spezifischen Störungsbildern zu erhalten (Pfeffer und Plutchik 1989). Hierzu ist eine gründliche Diagnostik und Differenzialdiagnostik durchzuführen; beispielsweise mit Hilfe klinisch-strukturierter Interviews und Selbst- sowie Fremdauskunftsbögen (Kap. „Psychometrische Beurteilungs-, Fragebogen- und Testverfahren in der Kinder- und Jugendpsychiatrie“). Zudem sollten auf individueller Ebene eine funktionelle Verhaltensdiagnostik sowie Verhaltensanalysen durchgeführt werden (Kap. „Verhaltensanalysen und Verhaltensdiagnostik in der Kinder- und Jugendpsychiatrie und – psychotherapie“). Die sorgfältige Analyse der vorhandenen Störungsbilder ist neben der individuellen Behandlungsplanung insofern wichtig, dass es Replikationen bisheriger Forschungsbefunde bedarf und weitere Erkenntnisse zu systematischen Zusammenhängen zwischen Erkrankungen und Krankheitsverläufen ermöglicht werden. Um die Art der Störung valide zu beschreiben, sollten etablierte Klassifikationssysteme wie die International Classification of Diseases (ICD) der Weltgesundheitsorganisation (WHO) und das Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), welches von der amerikanischen Fachgesellschaft für Psychiatrie (APA) herausgegeben wird, (Kap. „DSM-5 & ICD-11 – Verwendung in der Kinder- und Jugendpsychiatrie und – psychotherapie“) eingesetzt werden.

Relevanz der einzelnen Erkrankungen

Sind die einzelnen Krankheitssymptome als diagnostische Entitäten abgrenzbar und stellen sie unabhängige Störungen dar, ist im nächsten Schritt die Feststellung der Relevanz der einzelnen Erkrankungen für das Gesamtgefüge sinnvoll. Dies kann beispielsweise der Beantwortung der Frage dienen, welche Störung die Grunderkrankung (oder primäre Störung) darstellt und welche Erkrankungen als Begleiterkrankungen (sekundäre Störungen) einzustufen sind. Im obigen Fallbeispiel könnte die ADHS die primäre Erkrankung darstellen und die depressive Erkrankung wäre als nachrangig auftretende Erkrankung eher als Begleiterkrankung (Nebendiagnose) zu werten. Die Identifikation der Grunderkrankung, welche im Bereich der Somatik auch als Indexerkrankung bezeichnet wird (Feinstein 1970), ist Grundlage weiterer ätiologischer Überlegungen und für die Planung von Behandlungen und auch Beantwortung von Forschungsfragen sinnvoll. Dem Konzept der Indexerkrankung gegenüber steht die Praxis der Doppeldiagnose („dual diagnosis“), welche sich in den letzten Jahren beispielsweise im Suchtbereich etabliert hat. Hier werden zwei nebeneinander existierende psychische Erkrankungen wie eine substanzbezogene Störung und eine weitere schwere psychische Erkrankung gemeinsam behandelt, ohne dass eine Indexerkrankung definiert wird (Vitali et al. 2018).

Zeitliche Aspekte

Komorbidität bezieht sich nicht ausschließlich auf das gleichzeitige Auftreten zweier oder mehrerer Störungen. Zwar basiert eine Vielzahl der Studien, die sich mit Komorbidität beschäftigen, auf Arbeiten zum gleichzeitigen Auftreten zweier oder mehrerer Störungen und deren Wechselwirkungen (Querschnittskomorbidität; Abb. 1a), jedoch können die Störungen auch in einem bestimmten Zeitraum nacheinander auftreten (sukzessive oder Lebenszeitkomorbidität; Abb. 1b). In der Forschung wird hinsichtlich des zeitlichen Verlaufs daher zunächst der Zeitpunkt vom Zeitraum unterschieden, bevor auf die Reihenfolge des Auftretens der einzelnen Störungen eingegangen wird (Abb. 1c). Reihenfolgeeffekte wurden bei verschiedenen psychischen Störungen untersucht. So zeigte sich bei substanzbezogenen Störungen, dass diesen oft externalisierende Störungen oder Angststörungen (ca. 80–88 %) vorausgehen (Essau et al. 1998). Auch für andere spezifische psychische Störungen liegen Studien zu Reihefolgeneffekten vor. Abb. 1 veranschaulicht in Anlehnung an Valderas et al. (2009) grafisch die verschiedenen zeitlichen Aspekte, die bei Mehrfachdiagnosen von Interesse sind.
Bezogen auf das obige Fallbeispiel liegen zum Zeitpunkt der Vorstellung von Tom in der Ambulanz zwei Erkrankungen vor (depressive Verstimmung, ADHS). Betrachtet man die zeitliche Abfolge, so ist davon auszugehen, dass die ADHS zeitlich vor der aktuellen depressiven Verstimmung aufgetreten ist. Die zeitliche Abfolge im Auftreten der beiden Störungen kann Aufschlüsse über die Ätiologie der Störungen geben und sollte Beachtung bei der Planung der Behandlung finden (Abschn. 3).
Exkurs: Belastungsindex und Funktionseinschränkungen
Komorbidität wirkt sich auf das Funktionsniveau, verschiedene psychosoziale Aspekte wie Lebensqualität und die Mortalität aus. In der Somatik gibt es unterschiedliche Herangehensweisen, um die Belastung der Patienten durch Mehrfachdiagnosen zu quantifizieren. Zu nennen sind hier der Carlson Index sowie die Cumulative Illness Rating Scale (CIRS) oder der Kaplan Index (De Groot et al. 2003). Ziel dieser Indexe ist es, neben einer qualitativen Erfassung unterschiedlicher Diagnosen vor allem die Belastung der Patienten zu identifizieren. Schoepf et al. (2014) weisen beispielsweise darauf hin, dass Menschen mit einer Depression an denselben körperlichen Erkrankungen leiden wie altersvergleichbare Individuen gleichen Geschlechts, wobei Menschen mit depressiver Erkrankung eine deutlich höhere Symptombelastung aufweisen als Menschen ohne depressive Erkrankung. Um im kinder- und jugendpsychiatrischen/-psychologischen Bereich Aufschluss über krankheitsbezogene Belastung und Funktionsbeeinträchtigung zu erhalten, können Fragebögen zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität eingesetzt werden, welche sich auf die Bereiche körperliches, psychisches und soziales Wohlbefinden und Funktionsfähigkeit beziehen. Entsprechend sollten hierbei Kontexte wie Familie, Freunde, Schule und Sport berücksichtigt werden. Im deutschsprachigen Raum bietet sich beispielsweise der KINDL-R (www.kindl.org) an, ein multidimensionales Instrument, das in unterschiedlichen Altersgruppen eingesetzt werden kann. Des Weiteren stehen Übersetzungen international anerkannter Fragebögen zur Verfügung, die ggf. auch kulturvergleichend eingesetzt werden können. Eine Übersicht vorhandener Instrumente findet sich in der Quality of Life Instruments Database (QOLID, www.qolid.org) oder bei Ravens- Sieberer et al. (2013).

Integrierendes Modell

Valderas et al. (2009) integrierten die beschriebenen Aspekte in einem Modell, das nicht nur die Hauptaspekte, nämlich Störung, Relevanz und zeitliche Aspekte, betrachtet, sondern das Individuum mit seiner Lebens- und Familiensituation, der Krankheitsbelastung durch Grund- und Nebenerkrankungen sowie weitere individuelle Faktoren wie Alter und Geschlecht berücksichtigt. Dies erscheint sinnvoll, da vor allem die Behandlungsplanung bei komplexen Fällen eines interdisziplinären Behandlungsteams bedarf, welches sich im besten Fall abstimmt. Allerdings orientierten sich die Kollegen an somatischen Erkrankungen und Forschungsergebnissen, die aus Studien an Erwachsenenpopulationen stammten. Die kinder- und jugendpsychiatrische Perspektive ist bislang eher vernachlässigt. Beispielsweise spielen bei der Betrachtung der Lebens- und Familiensituation von Kindern und Jugendlichen familiäre Erkrankungen und Belastungen eine andere Rolle als bei Erwachsenen, wenn es um die Behandlung der Minderjährigen geht. Dies soll die folgende Ergänzung des Fallbeispiels noch einmal verdeutlichen.
Ergänzende Informationen zum Fallbeispiel: Lebenssituation und ätiologische Aspekte
Neben den körperlichen Erkrankungen berichtet die Mutter, dass Tom im Alter von 4 Jahren miterlebt habe, wie sein Opa während des Autofahrens auf der Autobahn einen Herzinfarkt erlitten habe und gestorben sei. Tom und seine Mutter seien dabei in großer Gefahr gewesen und die Mutter habe deutliche Anzeichen von Panik gezeigt. Der Opa sei eine wichtige Bezugsperson für Tom gewesen. Tom lebe heute alleine mit seiner Mutter. Die Mutter habe bis zum letzten Jahr einen Lebensgefährten gehabt. Dieser sei, seit Tom klein war, Teil der Familie gewesen. Für Tom sei die Trennung sehr belastend gewesen. Auch der Mutter selbst gehe es nicht gut. Sie leide an einer Angststörung, die seit dem Tod des Großvaters bestehe.
Für Tom besteht also nicht nur eine höhere Symptombelastung bedingt durch seine eigene Mehrfacherkrankung, sondern eine zusätzliche Belastung durch die veränderte Lebenssituation und die Erkrankung der Mutter. Dies ist keine Ausnahme. Es ist davon auszugehen, dass ca. 15–23 % der Kinder weltweit mit einem psychisch kranken Elternteil leben, wovon etwa die Hälfte der betroffenen Kinder eine psychische Erkrankung entwickelt (Leijdesdorff et al. 2017). Zwar gibt es einige Studien, die sich mit der Transmission psychischer Erkrankungen in der Familie beschäftigen, wenige jedoch begreifen das Vorhandensein einer psychischen Erkrankung der Eltern als „systemische“ Komorbidität, sodass diese in der Behandlung oft nicht mitbedacht wird bzw. mitbedacht werden kann. Neben psychischen Erkrankungen spielen auch körperliche Erkrankungen eine Rolle bei der Betrachtung der Funktionsbeeinträchtigung. Hierbei spricht man von Multimorbidität. Gehen wir beispielsweise davon aus, dass der 11-jährige Tom neben den beiden psychischen Erkrankungen zudem an Neurodermitis leidet und übergewichtig ist. Es gibt mehrere Studien, die zeigen, dass adipöse Kinder und Jugendliche generell ein höheres Risiko aufweisen, eine psychische Erkrankung zu entwickeln im Vergleich zu normalgewichtigen Gleichaltrigen. Dies kann mitunter an den häufigen stigmatisierenden Erfahrungen liegen, die diese Kinder machen (Di Pasquale und Celsi 2017). Zusätzlich beeinträchtigt die Neurodermitis die Lebensqualität. Mehrere Arbeiten weisen darauf hin, dass Lebensqualität und Symptombelastung bei Kindern und Jugendlichen mit Mehrfachdiagnosen deutlich eingeschränkt bzw. erhöht sind. Entsprechend sollten diese Faktoren bei der Entwicklung des Störungsmodells und der Behandlungsplanung mit beachtet werden. Um die unterschiedlichen Faktoren angemessen zu behandeln, ist eine interdisziplinäre Behandlung indiziert. In Abb. 2 ist das integrative Modell von Valderas et al. (2009) modifiziert und um kinder- und jugendpsychiatrische/-psychologische Aspekte erweitert dargestellt.

Ätiologische Betrachtungen

Aus klinischer Sicht stellt sich hinsichtlich des Auftretens von Komorbidität vor allem die Frage, inwiefern diese eine Relevanz für die Entwicklung und Behandlung der Störung hat. Im folgenden Abschnitt werden zunächst ätiologische Überlegungen aufgegriffen, bevor abschließend auf weitere für Praxis und Forschung relevante Auswirkungen von Komorbidität (Abschn. 4) eingegangen wird.
Hinsichtlich ätiologischer Überlegungen gelten für alle psychischen Störungen multifaktorielle Modelle, die zur Erklärung der Störungsentwicklung herangezogen werden können und verschiedene Risikofaktoren betrachten. Dabei spielen genetische und biologische Charakteristiken des Betroffenen genauso eine Rolle wie Umweltbedingungen und individuelle Faktoren, (Persönlichkeits-)Eigenschaften, kognitive Stile, soziale Erfahrungen etc. Alle diese Aspekte können auch hinsichtlich der auftretenden komorbiden Störung von Interesse sein.
Bezogen auf das obige Fallbeispiel könnte beispielsweise die ADHS die primäre Störung (Indexerkrankung) darstellen, welche die sekundäre Störung, also die depressive Verstimmung durch beispielsweise vermehrte negative Interaktionen und reduzierte positive Erfahrungen mit bedingt. In diesem Fall wäre von einer kausalen Assoziation auszugehen. Die kausale Assoziation ist abzugrenzen von rein zufällig auftretenden oder Selektionseffekten. So führen beispielsweise Valderas et al. (2019) an dass bei einer Auftretenswahrscheinlichkeit von 4 % für Erkrankung A in einer bestimmten Population und 5 % Auftretenswahrscheinlichkeit für Erkrankung B in derselben Population allein 0,2 % der Gesamtpopulation per Zufall an beiden Erkrankungen leiden könnten. Dann wäre von unabhängigen Erkrankungen auszugehen und keine Kausalität vorhanden. Um auf einer höheren Ebene kausale Assoziationen anzunehmen, bedarf es Forschungsarbeiten, die einen signifikanten Zusammenhang beider Erkrankungen nachweisen. Abb. 3 veranschaulicht die angenommene kausale Assoziation zweier Störungen.
Ein weiteres ätiologisches Modell stellt die Annahme assoziierter Risikofaktoren dar – hierbei geht man davon aus, dass Risikofaktoren für die Erkrankung A assoziiert sind mit Risikofaktoren für die Erkrankung B und damit die Schwelle für die Auftretenswahrscheinlichkeit der jeweils anderen Erkrankung herabsenken (Abb. 4). Genauso gibt es allerdings auch Modelle, die davon ausgehen, dass heterogene, nicht-assoziierte Risikofaktoren dennoch Auswirkungen aufeinander haben, also miteinander interagieren und damit grundsätzlich zur Entstehung komorbider Erkrankungen beitragen (für weitere Ausführungen s. Valderas et al. 2009). Hinsichtlich des obigen Fallbeispiels zeigen beispielsweise verschiedene Studien, dass von einem ätiologischen Zusammenhang zwischen Neurodermitis und ADHS (Schmitt et al. 2013) auszugehen ist. So geht eine atopische Erkrankung im frühen Kindesalter mit einem mehr als 3-fach erhöhten Risiko einher, im weiteren Verlauf eine ADHS zu entwickeln (Chen et al. 2014). Dies könnte auf einen gemeinsamen Entwicklungspfad, also gemeinsame ätiologische Faktoren hinweisen (Fuxench 2017). Die angenommenen Modelle zum Einfluss von Komorbidität auf die Störungsentwicklung können hier Ansatzpunkte für weitere Forschung zum besseren Verständnis der gemeinsamen Ätiologie atopischer Erkrankungen und ADHS darstellen.
Des Weiteren könnten ähnliche Entwicklungsbedingungen und Vulnerabilitäten auch ähnliche Störungsbilder bedingen. So könnten beispielsweise zwei Störungen einfach die Folge verschiedener Stufen ein und derselben (Grund-)Erkrankung darstellen. In einem solchen Fall würde man von einer entwicklungsbezogenen Komorbidität sprechen. Am Beispiel von Störungen mit oppositionellem Trotzverhalten im Kindes- und Jugendalter lässt sich dies verdeutlichen: Es wird hier davon ausgegangen, dass die Störung mit oppositionellem Trotzverhalten ein Vorläufer von dissozialen Störungen des Sozialverhaltens im Erwachsenenalter darstellt. Kritisch diskutiert wird hierbei, ob tatsächlich von Komorbidität gesprochen werden sollte, da die vorangehende Störung ggf. nicht als eigenständige Störung gewertet werden dürfte (Lehmkuhl und Döpfner 2013). Im folgenden Kasten sind die wichtigsten Annahmen zur Ätiologie von Mehrfachdiagnosen noch einmal zusammenfassend dargestellt.
Wichtigste Annahmen zu ätiologischen Komorbiditätsmodellen
1.
Störung A verursacht Störung B
 
2.
Störung A setzt die Schwelle für das Auftreten von Störung B herab
 
3.
Störung A und B stellen Manifestationen ein und derselben Ursache dar
 
4.
Störung A und B stellen verschiedene Stufen derselben Erkrankung dar
 

Kritische Aspekte und Auswirkungen auf die Praxis

Bei den Auswirkungen auf die Praxis ist vor allem die Schwierigkeit der Abgrenzung der Störungen zu nennen. Hierzu beschreiben beispielsweise Kaplan und Feinstein (1974) Schwierigkeiten in der eindeutigen Zuordnung von Krankheitssymptomen und bezeichnen diese als diagnostische Komorbidität. Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn eine assoziierte Erkrankung ähnliche Symptome wie die Grunderkrankung aufweist; zum Beispiel wenn beide Erkrankungen aus einem Spektrum stammen. Die Abgrenzung der beiden Erkrankungen kann entsprechend schwierig sein und stellt den Kliniker vor eine große Herausforderung. Angold et al. (1999) greifen einen ähnlichen Aspekt auf, wenn sie von homotypischer Komorbidität sprechen; und zwar den Fall, dass zwei Erkrankungen aus dem gleichen Spektrum gemeinsam auftreten wie beispielsweise aus dem affektiven Spektrum eine Major Depression und eine Dysthymie oder im Falle von Angststörungen eine Panikstörung und Agoraphobie. Insgesamt ist hier festzustellen, dass bei ungenauen Symptombeschreibungen oder überlappenden, d. h. bei zweien oder mehreren Erkrankungen auftretenden Symptomen, eine genaue Zuordnung zu den Diagnosekategorien erschwert wird. Dadurch kann es zu einer künstlichen Erhöhung von Komorbiditätsraten kommen.
Des Weiteren haben Kaplan und Feinstein (1974) den Begriff der prognostischen Komorbidität geprägt, welche sich auf den Einfluss der verschiedenen Störungen auf den weiteren Krankheits- und Behandlungsverlauf bezieht. So trägt beispielsweise eine komorbide Störung des Sozialverhaltens zu einer schlechteren Prognose einer ADHS bei. Dies sollte Berücksichtigung bei der Behandlungsplanung finden. Auch das Auftreten körperlicher Erkrankungen im Sinne einer Multimorbidität stellt eine schlechtere Prognose dar; zum Beispiel erschwert eine depressive Störung die Behandlung eines Diabetes mellitus (Petrak 2013).
Piette und Kerr (2006) sprechen im Rahmen des Krankheitsmanagements konkordante Komorbiditäten an, d. h., verschiedene Erkrankungen bedürften desselben Krankheitsmanagements. So könnte beispielsweise Diabetes mellitus und Übergewicht im ersten Schritt über eine Veränderung des Essverhaltens und Erhöhung körperlicher Aktivität behandelt werden. Auch im Falle des 11-jährigen Tom könnten Strategien identifiziert werden, die im Sinne konkordanter Komorbidität zunächst die beiden psychischen Erkrankungen adressieren. So könnten beispielsweise Interventionen, die das Schlafverhalten fokussieren, zur Verbesserung des Ein- und Durchschlafverhaltens beitragen und so durch die reduzierte Tagesmüdigkeit sowohl stimmungsverbessernd wirken als auch zur Verbesserung der Regulationsfertigkeiten beitragen. Es gibt mehrere Studien, welche die Wirkung von Schlafinterventionen auf die depressive Symptomatik und die Regulationsfertigkeiten zeigen (Clarke et al. 2015; Bogen et al. 2017).
Erschwert wird das klinische Management durch diskordante Komorbiditäten; hier sind Erkrankungen gemeint, die weder gemeinsame Entwicklungspfade noch Risikofaktoren teilen oder auf ähnliche Behandlungsregime ansprechen. Hier ist besondere Umsicht bei der Behandlungsplanung und ggf. ein interdisziplinäres Arbeiten notwendig. So müsste im Beispiel von Tom neben der Behandlung der psychischen Erkrankung auch die Neurodermitis durch einen Facharzt und ggf. das Übergewicht behandelt werden. Dazu kann eine Ernährungsberatung sinnvoll sein. Zudem sollte im Familiensystem angesetzt und die Mutter unterstützt werden.
Insgesamt wirken sich Komorbiditäten auf die Diagnosestellung, die Behandlung und die Prognose aus. Entsprechend bedarf es eines fundierten diagnostischen Prozesses aus unterschiedlichen Quellen, um die „wahre“ Komorbidität zu erfassen. Beispielsweise sollten mit Tom und seiner Mutter zur differenzialdiagnostischen Abklärung ein klinisch-strukturiertes Interview sowie Selbst-/Fremdbeurteilungsbögen durchgeführt werden; letztere sollten sowohl symptomspezifisch zur Erfassung des Schweregrades dienen als auch assoziierte Symptomcluster abfragen. Zudem sollten die Lebensqualität und die Funktionsbeeinträchtigung erfasst werden. Bei der Behandlungsplanung ist die Entscheidung zu treffen, inwiefern zunächst die ADHS behandelt werden sollte oder die begleitende depressive Erkrankung. Hier sind zur Entscheidungsfindung das klinische Urteil zur Einschätzung des Beeinträchtigungsniveaus und ggf. ätiologische Überlegungen hilfreich.

Ausblick

Komorbidität stellt in der Psychologie und Psychiatrie auch im Kindes- und Jugendbereich ein häufig gesehenes Phänomen dar. Bisherige Forschungsarbeiten und auch epidemiologische Studien kommen allerdings größtenteils aus dem Erwachsenenbereich bzw. entspringen dem Komorbiditätskonzept der Somatik. Während viele Überlegungen gut übertragbar sind, gibt es Besonderheiten im Bereich der Kinder- und Jugendpsychologie und -psychiatrie, die einer Erweiterung der bisherigen Konzepte bedürfen. Zwar haben sich Forschungsbemühungen z. B. im Bereich der Definition und Erfassung von gesundheitsbezogener Lebensqualität bei Kindern und Jugendlichen vervielfacht (Ravens-Sieberer et al. 2013), allerdings sind die Befunde nicht in ein umfassendes Komorbiditätskonzept integriert worden. Gleiches gilt für den Bereich der Erkrankungen im Familiensystem. Auch hier sind in den letzten Jahren viele Forschungsarbeiten zur Prävalenz, Prävention und Behandlung publiziert worden, ohne dass es zu einer Integration der Befunde in die Betrachtung von Komorbiditäten bei der Behandlung der Kinder und Jugendlichen gekommen ist (Clemens et al. 2018). Das hier vorgeschlagene integrative Modell stellt einen ersten Versuch dar, diese Faktoren bei der Betrachtung von Komorbidität im Kindes- und Jugendalter zu berücksichtigen. Allerdings bedarf es nun systematischer Forschungsarbeiten, welche die dargestellten Zusammenhänge und Annahmen empirisch belegen, um so zu einem umfassenden, validen Verständnis des Einflusses von Mehrfachdiagnosen im Kindes- und Jugendbereich auf den Krankheitsverlauf, die Prognose und – vor allem für die Praxis relevant – die Behandlung von psychischen Störungen zu gelangen.

Fazit

Auch wenn systematische Studien zum Einfluss von Komorbidität auf die Psychopathologie und Klassifikation vor allem im Kindes- und Jugendalter fehlen, ist die Befundlage dahingehend eindeutig, dass Komorbidität unabhängig von der Art der Primärerkrankung zum einen mit einer höheren psychosozialen Belastung und stärkeren Funktionseinschränkungen wie beispielsweise Fehltagen in der Schule, zum anderen mit höheren Behandlungskosten beispielsweise durch (mehrere) stationäre Aufenthalte und gleichzeitig schlechterem Behandlungserfolg einhergeht. Komorbidität wirkt sich dabei über die Art der Störung, über die Relevanz der einzelnen Erkrankungen und über deren zeitliches Auftreten aus. Zusätzliche Aspekte sind komorbide körperliche Erkrankungen und Erkrankungen im Familiensystem, die bei der Bewertung des Gesamtfalles mit Beachtung finden sollten. Entsprechend ist es unerlässlich, Prävention und Behandlung auf die Bedürfnisse von Patienten mit Mehrfachdiagnosen abzustimmen und individualisierte Behandlungsangebote auch über störungsspezifische Interventionen hinaus anzubieten. Dazu bedarf es neben einer sehr guten Diagnostik und Differenzialdiagnostik weiterer Forschung, um die Rolle von Komorbidität für Psychopathologie, Klassifikation, Ätiologie, Prävention und letztendlich die Behandlungsplanung genauer zu verstehen.
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Weiterführende Literatur
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