Neuropsychologie in der Kinder- und Jugendpsychiatrie
Verfasst von: Kerstin Konrad
Das vorliegende Kapitel gibt einen Überblick über die Aufgaben, Ziele und Besonderheiten der neuropsychologischen Diagnostik im Kindes- und Jugendalter. Im zweiten Teil des Kapitels stehen einige typische Anwendungsfelder von neuropsychologischer Diagnostik in der kinder- und jugendpsychiatrischen Praxis im Vordergrund. Abschließend werden neuropsychologische Therapieverfahren des Kindes- und Jugendalters beschrieben.
Die klinische Neuropsychologie hat sich seit vielen Jahren überwiegend auf das Erwachsenenalter und auf das Senium und weniger auf das Kindes- und Jugendalter fokussiert. Dafür gibt es verschiedene Ursachen: Zum einen treten neurologische Schädigungen, z. B. im Rahmen von Schlaganfällen oder neurodegenerativen Erkrankungen, sehr viel häufiger bei Erwachsenen – insbesondere im höheren Lebensalter – auf, zum anderen ist die Beurteilung der Auswirkungen von zerebralen Dysfunktionen („brain-behavior-relationship“) durch die noch nicht abgeschlossene Hirnentwicklung des Kindes oder Jugendlichen erheblich erschwert. Neuropsychologische Folgen sind deshalb im Kindesalter häufig generalisierter und weniger spezifisch als im Erwachsenenalter (Cody und Hynd 1999).
Andererseits hat es auf kaum einem anderen Gebiet in den letzten Jahren so viele neue Erkenntnisse gegeben wie auf dem Gebiet der kognitiven und klinischen Entwicklungsneurowissenschaften. Geprägt ist diese Wissenschaft durch die Erkenntnis, dass Kinder keine „kleinen Erwachsenen“ sind, sondern dass es notwendig ist, neuropsychologische Befunde unter dem Entwicklungsaspekt zu betrachten, d. h., dass in der Entwicklung auftretende neuropsychologische Defizite nur auf der Basis von spezifischen Entwicklungsmodellen und unter Berücksichtigung von Kenntnissen über die Normalentwicklung interpretierbar sind.
Die kognitive und klinische Entwicklungsneuropsychologie integriert Fachwissen aus verschiedenen Disziplinen, wie z. B. der Entwicklungspsychologie, der kognitiven Psychologie, Neuropädiatrie, klinischen und pädagogischen Psychologie, den allgemeinen Neurowissenschaften und der biologischen Grundlagenforschung.
Die Betrachtung des Patienten unter dem Entwicklungsaspekt hat auch weitgehende Implikationen für die Behandlung von neuropsychologischen Defiziten. So kommt hier neben dem personzentrierten Therapie- und Rehabilitationsverständnis einem altersabhängigen und umfeldzentrierten Vorgehen ein hoher Stellenwert zu. Hierzu gehört beispielsweise die intensive Einbeziehung der Familie und des schulischen Umfeldes.
Im vorliegenden Kapitel sollen nach einer kurzen Einführung in die Aufgaben und Ziele neuropsychologischer Diagnostik die neuropsychologischen Folgen von Störungen in dieser Entwicklung aufgezeigt werden und die Besonderheiten von neuropsychologischer Diagnostik im Kindes- und Jugendalter diskutiert werden. Typische neuropsychologische Fragestellungen in der kinder- und jugendpsychiatrischen Praxis sowie relevante neuropsychologische Therapiekonzepte werden ebenfalls vorgestellt.
Abweichende Hirnentwicklung und neuropsychologische Folgen
Kognitiven, emotionalen und behavioralen Störungen im Kindes- und Jugendalter können Hirnfunktionsstörungen ganz unterschiedlicher Genese zugrunde liegen. Heubrock und Petermann (2000) schlagen folgende Einteilung von Ursachen von Hirnfunktionsstörungen anhand der Entwicklungsachse vor:
Störungen der pränatalen Entwicklung: z. B. Embryopathien, Maturationsstörungen und genetische Syndrome. Schädigende Ereignisse, die das sich entwickelnde Gehirn des Fetus betreffen, können zu spezifischen Fehlbildungen oder Läsionen (bzw. strukturellen Hirnschädigungen) führen. Das Schädigungsmuster hängt dabei vom Stadium der Hirnentwicklung, in der das schädigende Ereignis stattgefunden hat, ab. Im ersten und zweiten Schwangerschaftsdrittel dominieren als Ursache für Fehlbildungen des Gehirns genetische, infektiöse und toxische Einwirkungen. Im frühen letzten Schwangerschaftsdrittel stehen Schädigungen der weißen Substanz durch hypoxisch-ischämische, infektiöse oder thrombo-embolische Ereignisse im Vordergrund. Im Gegensatz dazu resultieren dieselben Ereignisse im späteren Teil des letzten Schwangerschaftsdrittels in einer Schädigung der grauen Substanz (Basalganglien, Kortex).
Störungen in der perinatalen Entwicklung: z. B. Asphyxie oder Frühgeburt. Aufgrund der Fortschritte der neonatologischen Intensivmedizin überleben heute immer mehr Frühgeborene, die vor der 32. SSW zur Welt kommen oder die weniger als 750 g wiegen. Allerdings konnte gezeigt werden, dass bei diesen Kindern ein erhöhtes Risiko besteht, unter kognitiven, behavioralen oder psychosozialen Problemen zu leiden. Weniger als 50 % der Kinder, die vor der 32. SSW geboren wurden, sind in der Lage, die Regelschule zu besuchen (van de Bor und den Ouden 2004). Auch die Bonner Längsschnittstudie, in der Frühgeborene von Geburt an bis ins Entwachsenenalter psychologisch untersucht wurden, zeichnet ein sehr pessimistisches Bild insbesondere für intrauterin mangelentwickelte Kinder (Sticker et al. 1998). Besonders häufig finden sich nach Frühgeburtlichkeit defizitäre Aufmerksamkeitsleistungen (De Jong et al. 2012). Dies könnte u. a. dadurch bedingt sein, dass das Striatum und die damit verbundenen cortico-striato-thalamocortikalen Schleifensysteme besonders vulnerabel für Sauerstoffmangelzustände sind (Taylor et al. 1998). In Übereinstimmung hiermit zeigten Bildgebungsstudien, dass insbesondere Läsionen im Bereich der Basalganglien und des Thalamus mit einem schlechteren Outcome assoziiert waren (Ment et al. 2002).
Störungen in der postnatalen Entwicklung: z. B. Hirntumore, Schädel-Hirn-Traumata (SHT), entzündliche Hirnerkrankungen, apoplektische Insulte, Stoffwechselstörungen und neuropsychiatrische Erkrankungen.
Neben dem Zeitpunkt des Einwirkens der Schädigung, unterscheiden andere Klassifikationsschemata nach der Art der Einwirkung in angeborene und erworbene Hirnfunktionsstörung. Beide Klassifikationsversuche können jedoch nur als grobe Taxonomien angesehen werden, da man heute weiß, wie komplex die Verursachung von solchen Störungen ist und dass es eine Vielzahl an noch wenig erforschten Gen-Umwelt-Interaktionseffekten gibt. Beispielsweise konnte gezeigt werden, dass Kinder mit ADHS, von dem man annimmt, dass 70–80 % der Störung genetisch determiniert ist (Kap. „Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) im Kindes- und Jugendalter“) ein fünffach erhöhtes Risiko haben, zu verunfallen (Max et al. 1998) und deshalb in der Gruppe von Patienten mit einem erworbenen Schädel-Hirn-Trauma überzufällig häufig Kinder mit prämorbidem ADHS vertreten sind. Ferner konnte gezeigt werden, dass in Abhängigkeit von bestimmten Genotypen erworbene Hirnläsionen mit unterschiedlichem Ausmaß an kognitiven Störungen assoziiert sind (Ariza et al. 2006).
Was ist neuropsychologische Diagnostik?
Neuropsychologische Diagnostik beschäftigt sich mit dem Zusammenhang von Hirnfunktionen und beobachtbarem Verhalten. Dabei basieren neuropsychologische Testverfahren in der Regel auf Theorien von spezifischen Hirnfunktionen. Diese sollten mit aktuellen neurowissenschaftlichen Erkenntnissen hinsichtlich Neuroanatomie, Neurophysiologie und Neurochemie vereinbar sein.
Klinisch-neuropsychologische Diagnostik zielt auf die Erfassung von Funktionsdefiziten oder abweichenden Entwicklungsverläufen ab und versucht intakte und defizitäre Funktionen voneinander abzugrenzen.
Ziel der neuropsychologischen Diagnostik ist die Objektivierung und Beschreibung kognitiver und affektiver Funktionsstörungen (z. B. infolge einer Hirnschädigung). Hierzu gehören Untersuchungen:
Während es früher bei neuropsychologischen Untersuchungen im Kindes- und Jugendalter noch häufiger um die Frage ging, ob eine Hirnschädigung vorliegt oder nicht, ist diese Aufgabe heute aufgrund der besseren Möglichkeiten der bildgebenden Verfahren eher in den Hintergrund gerückt. Somit liegen die Hauptaufgaben eher auf einer Status- und einer Verlaufsdiagnostik.
Exkurs: Minimale cerebrale Dysfunktion (MCD) – ein überholtes Konzept
Das Konzept der sogenannten minimalen cerebralen Dysfunktion geht auf Beobachtungen der 1960er-Jahre zurück, die gezeigt haben, dass bei Kindern mit verschiedenen Lern- und Verhaltensstörungen retrospektiv eine hohe Anzahl an perinatalen Komplikationen berichtet wurden. Auch wiesen solche Kinder überdurchschnittlich häufig sogenannte soft-signs, also geringfügige neurologische Auffälligkeiten auf, wie z. B. pathologische Reflexe oder psychomotorische Koordinationsstörungen. Zur Absicherung der MCD-Diagnose wurden Testverfahren, wie z. B. der Göttinger-Form-Reproduktionstest (GFT; Schlange et al. 1977), herangezogen, und Defizite der visuellen Wahrnehmung wurden dann als Bestätigung der MCD-Diagnose interpretiert. Dabei blieb unberücksichtigt, dass visuo-konstruktive Defizite empirisch nicht notwendigerweise auf einen Hirnschaden hinweisen müssen. Obwohl sich heute aufgrund der Möglichkeiten der modernen Bildgebung Läsionen sehr viel präziser nachweisen lassen als noch vor 40 Jahren und hier gezeigt werden konnte, dass sich keineswegs bei Kindern mit Lernstörungen immer Hirnschädigungen nachweisen lassen und umgekehrt Kinder mit Hirnschädigungen auch ein völlig normales neuropsychologisches Leistungsprofil aufweisen können, hält sich das MCD-Konzept in einigen Kreisen doch recht hartnäckig. Es sei deshalb hier noch einmal betont, dass es auch für die Behandlung der betroffenen Kinder und für die Einleitung bestimmter pädagogischer Maßnahmen sehr viel sinnvoller ist, ein differenziertes neuropsychologisches Profilmuster zu erstellen.
Indikationen für eine neuropsychologische Diagnostik
Eine neuropsychologische Diagnostik ist immer dann indiziert, wenn der Verdacht besteht, dass eine Leistungsminderung durch eine Hirnfunktionsstörung bedingt ist. Dies muss im Rahmen von kinder- und jugendpsychiatrischen Störungen nicht notwendigerweise immer eine strukturelle Schädigung des Gehirns sein. Vielmehr sollte eine neuropsychologische Diagnostik dann erfolgen, wenn
eine schwerwiegende Lernstörung vorliegt, die sich während der Behandlung der psychischen Störung nicht verbessert;
ein sehr heterogenes Leistungsprofil im ausführlichen Intelligenzverfahren vorliegt, das im Zusammenhang mit Beeinträchtigungen im täglichen Leben steht und das nicht allein durch das Vorliegen der aktuellen psychopathologischen Symptome erklärbar ist;
ein Verdacht auf oder eine bekannte neurologische Erkrankung vorliegt (z. B. ein SHT) oder nach einer Behandlung mit möglichen neurotoxischen Folgen (z. B. nach Chemotherapie);
es im Rahmen der Entwicklung zu plötzlichen, nicht anderweitig erklärbaren kognitiven Veränderungen kommt, z. B. Gedächtnisstörungen, „Leistungsknick“ in der Schule (modifiziert nach Döpfner und Görtz-Dorten 2017, S. 112).
Die klinische Kinderneuropsychologie bedient sich in der Regel eines stufenweisen, diagnostischen Vorgehens, bei dem auf der Basis von Hypothesen zugrunde liegende spezifische neuropsychologische Funktionen überprüft werden. Ein ausführlicher Überblick über neuropsychologische Testverfahren für das Kindes- und Jugendalter findet sich im Handbuch neuropsychologischer Testverfahren, Bd. 3. (Schellig et al. 2019). Hier seien nur kurz einige wichtige Aspekte für die Diagnostik von Aufmerksamkeit, Wahrnehmung, Gedächtnis und exekutiven Funktionen im Kindes- und Jugendalter zusammengefasst.
Neuropsychologische Diagnostik von wichtigen Teilfunktionen bei Kindern und Jugendlichen
Aufmerksamkeit
Bei der Diagnostik von Aufmerksamkeitsdefiziten ist es wichtig, zwischen verschiedenen Aspekten der Aufmerksamkeit zu unterscheiden, denn Aufmerksamkeit ist nicht gleich Aufmerksamkeit. Gängige Taxonomien von Aufmerksamkeit unterscheiden in der Regel mindestens die zwei Teilaspekte Intensität (Daueraufmerksamkeit, Vigilanz, Alertness) und Selektivität der Aufmerksamkeit (fokussierte und geteilte Aufmerksamkeit), die separat untersucht werden sollten. Insbesondere computerisierte Verfahren sind aufgrund der hohen Standardisierung und der genauen Messung der Reaktionszeiten und deren Standardabweichungen im Millisekundenbereich sehr gut geeignet. In Deutschland ist die Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung (TAP 2.3.1; Zimmermann und Fimm 2007) das gängigste Verfahren. Neun Subtests sind auch für den Kinderbereich normiert, und die TAP deckt damit die unterschiedlichen Aufmerksamkeitsaspekte ab. Normen gibt es für die meisten Subtests für Kinder zwischen 9 und 12 Jahren. Für einige Verfahren gibt es Normen ab 6 Jahren, und für 4 Subtests gibt es auch Normen für Jugendliche. Für Kinder unter 6 Jahren ist die TAP nicht normiert.
Daneben gibt es die Kinder-TAP (Ki-TAP) mit 8 Subtests. Auch diese Testbatterie deckt alle wichtigen Aufmerksamkeitsaspekte ab, ist jedoch kindgerecht und ansprechend gestaltet, um die Kinder mehr zur Mitarbeit zu motivieren. Normen gibt es für Kinder zwischen 6 und 10 Jahren.
Seit einigen Jahren wird ferner der sogenannte Qb-Test (https://www.qbtech.com/qbtest) zur Messung von Aufmerksamkeit, Impulsivität und simultaner Aufzeichnung der motorischen Aktivität während der Untersuchung häufig eingesetzt, insbesondere da dieses Verfahren von der FDA als diagnostischer Test von ADHS-Symptomen anerkannt wurde. Dabei handelt es sich um einen 15- bis 20-minütigen computergestützten Continous Performance Test (CPT), der in einer Version für 6- bis 12-jährige und einer für 12- bis 60-jährige Probanden zur Verfügung steht (Abb. 1). Eine Variante für Kinder im Vorschulalter befindet sich derzeit in der Testphase. Wenngleich das Testverfahren eine Erfassung ADHS-relevanter Parameter ermöglicht, gewährleistet die Anwendung und Auswertung des Tests allein kein diagnostisches Urteil.
Abb. 1
QB-Test
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Daneben gibt es noch zahlreiche, auch neuere Paper-Pencil-Verfahren, wie z. B. den Test of Everyday Attention for Children (TEA-Ch und der TEA-CH-k für Kindergartenkinder), die ebenfalls eine mehrdimensionale Erfassung von Aufmerksamkeitsdimensionen erlauben (s. Testhandbuch für eine Übersicht).
Nur geringe Zusammenhänge zwischen neuropsychologischen Tests und Verhaltensskalen der Unaufmerksamkeit
Es stehen verschiedene Frage- und Verhaltensbeobachtungsbögen zur dimensionalen Erfassung von Unaufmerksamkeitssymptomen von Kindern und Jugendlichen zur Verfügung (Kap. „Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) im Kindes- und Jugendalter“), wie z. B. den FBB-HKS, die CBCL oder die Conners-Skalen (Conners et al. 1998), die im Fremd- oder Selbsturteil Aufmerksamkeitsprobleme erfassen. Dabei ist zu beachten, dass diese Fragebögen in der Regel eher gering mit den Kennwerten der neuropsychologischen Testverfahren korrelieren (Konrad et al. 2005; Günther et al. 2005). Für die Einschätzung der klinischen Bedeutsamkeit der Aufmerksamkeitsproblematik im täglichen Leben und insbesondere im schulischen Alltag sind Fragebögen unerlässlich. Auch für die Frage, ob die diagnostischen Kriterien für ein ADHS erfüllt werden oder nicht, sind neuropsychologische Untersuchungsmethoden alleine nicht geeignet.
Wahrnehmung
In der Wahrnehmung ist zwischen verschiedenen Modalitäten, wie visuelle, auditive oder taktile Wahrnehmung, zu unterscheiden. Sowohl im Erwachsenenbereich als auch für Kinder und Jugendliche liegen die meisten Test- und Behandlungsverfahren für die visuelle Modalität vor. Sollte der Verdacht auf Wahrnehmungsstörungen bestehen, sollten immer zunächst das Vorliegen von Schwerhörigkeit, Tondifferenzierungsschwächen, Fehlsichtigkeit oder Gesichtsfeldausfälle ausgeschlossen werden. Zur Diagnostik der visuellen Wahrnehmung gehören die Erfassung von Erkennen von Größe, Länge, Orientierung und Lokalisation eines Gegenstandes auf einem Bild, ferner die Figur und Grund-Wahrnehmung bzw. die Verarbeitung von globalen und lokalen Stimulusmerkmalen. Ferner können Testverfahren zur differenzialdiagnostischen Abklärung von visuell-analytischen und räumlich-konstruktiven Störungen im Kindes- und Jugendalter beitragen (Heubrock und Petermann 2000).
Gedächtnis
Die Anwendung spezifischer Verfahren zur Gedächtnismessung hängt von der inhaltlichen Fragestellung ab. Für die meisten Zwecke ist es im klinischen Alltag ausreichend, neben der Prüfung der unmittelbaren Gedächtnisspanne materialspezifische (d. h. verbale und visuell-räumliche) serielle Lernaufgaben mit mehreren Wiedergabemodi zu verwenden (freier Abruf, Rekognition), die das Behalten zu verschiedenen Zeitpunkten prüfen (unmittelbare Wiedergabe, Lernleistung nach wiederholter Darbietung, zeitlich verzögerte Wiedergabe). Ferner stehen auch Verfahren zur Verfügung, die prospektives Gedächtnis (d. h. die Fähigkeit, intendierte Handlungen zu planen und sie später zur adäquaten Gelegenheit selbstständig zu realisieren) oder das semantische Altgedächtnis bei Kindern erfassen. Bei der Auswahl eines Verfahrens ist darauf zu achten, dass für den Fall einer Verlaufsdiagnostik Parallelversionen und eine geeignete und ausreichende Altersnormierung vorliegen.
Exekutive Funktionen
Unter exekutiven Funktionen versteht man alle Funktionen der Selbstregulation, mit denen das Individuum sein Handeln auf Ziele ausrichten und flexibel an Umwelterfordernisse anpassen kann (Drechsler 2018). Die neuropsychologische Diagnostik exekutiver Funktionen ist besonders schwierig, weil sich die charakteristischen Beeinträchtigungen häufig insbesondere in unstrukturierten Kontexten oder komplexen Situationen zeigen. Bei Kindern und Jugendlichen kommt hinzu, dass aufgrund der langen altersabhängigen Maturationsprozesse im präfrontalen Kortex Defizite manchmal erst verzögert auftreten können und es hier besonders wichtig ist, Verfahren mit differenzierten Altersnormen einzusetzen. Dennoch gehen wir heute davon aus, dass bei Kindern ab dem Schulalter bereits viele Komponenten von exekutiven Funktionen vorhanden sind (Chevalier et al. 2013), auch wenn diese sich in den kommenden Jahren noch weiterentwickeln. Dadurch, dass exekutive Funktionen viele unterschiedliche Teilaspekte umfassen, sind die entsprechenden Testverfahren divers und umfassen z. B. Tests der Handlungsplanung, der Interferenzkontrolle, des Arbeitsgedächtnisses oder der kognitiven Flexibilität. Ferner gibt es auch Fragebogenverfahren zur Erfassung exekutiver Funktionsbeeinträchtigungen. Beispielsweise erlaubt die deutschsprachige Adaptation des Behavior Rating Inventory of Executive Function (BRIEF; Gioia et al. 2015) von Drechsler und Steinhausen (2013) die klinische Beurteilung von exekutiven Funktionsstörungen im Eltern-, Lehrer- und Selbsturteil von Kindern im Alter von 6 bis 16 Jahren.
Welche Besonderheiten sind bei Kindern und Jugendlichen zu beachten?
Neben den üblichen Testgütekriterien wie Objektivität, Reliabilität und Validität kommt der Normierung der Testverfahren im Kinder- und Jugendbereich eine besondere Bedeutung zu. Mittlerweile liegen für fast alle neuropsychologischen Funktionsbereiche psychometrische Testverfahren mit Normen vor. Bei der Auswahl der Verfahren ist jedoch darauf zu achten, dass es für die entsprechenden Altersgruppen ausreichend große Normstichproben gibt. Für den Kinderbereich bis ca. 14 Jahre gibt es zu den einzelnen Verfahren häufig ausreichende Normstichproben. Kritisch ist jedoch, dass es oft für Jugendliche über 14 Jahre keine guten Vergleichsgruppen gibt. In der klinischen Praxis werden jugendliche Patienten deshalb häufig mit Erwachsenen-Normen (ab 18 Jahre) verglichen, was aber auch zu einer Unterschätzung der wahren Leistung führen kann. Ferner sollte überprüft werden, ob bei den Verfahren der sozioökonomische Status oder das Bildungsniveau des Elternhauses und das Geschlecht des Patienten eine Rolle spielt.
Hinsichtlich der Retest-Reliabilitäten von Testverfahren gilt es zu beachten, dass diese altersabhängig variieren können. So konnten wir in einer eigenen Studie zeigen, dass jüngere Kinder bei einem Lern- und Gedächtnistest trotz einer Parallelversion in der Wiederholungstestung deutlich besser abschnitten als Jugendliche. Der gleiche Effekt konnte auch für einfache Reaktionszeitparadigmen (TAP, Alertness) nachgewiesen werden. Anscheinend profitierten jüngere Kinder in der zweiten Messung deutlich mehr von dem Wissen über die Testdurchführung (Günther et al. 2005).
Bei erworbenen Hirnschädigungen ist es oft schwierig, das prämorbide Leistungsniveau des Patienten valide einzuschätzen. Bei jungen Kindern, die noch keine Schule oder den Kindergarten besuchen, fehlen oft objektive Angaben über die Leistungsfähigkeit. Es gibt noch keine Zeugnisse, formale Schulabschlüsse oder Ähnliches, die eine Einschätzung der prämorbiden Leistungsfähigkeit ermöglichen. Lediglich die U-Hefte liefern hier eine grobe Orientierung, ob die Entwicklung im Rahmen der Norm verlief oder nicht. Bei Schulkindern und Jugendlichen hingegen stellen Eltern und Lehrer relativ verlässliche Informanden über das prämorbide Verhalten und die schulischen Lernleistungen da. Hierbei sollte jedoch beachtet werden, dass in allen vorangegangen Studien gezeigt werden konnte, dass es eine eher geringe Übereinstimmung in den Urteilen verschiedener Personen über das Verhalten eines Kindes gibt (Achenbach und Edelbrock 1984). Gerade bei Kindern, die z. B. nach einem Unfall ein SHT mit kognitiven und behavioralen Störungen davongetragen haben, lässt sich klinisch häufig beobachten, dass Eltern dazu neigen, prämorbide Defizite bei ihren Kindern zu verleugnen oder zu aggravieren.
Auch motivationale Prozesse spielen eine große Rolle bei der neuropsychologischen Diagnostik. Obwohl dies für die Durchführung von Leistungstests im Allgemeinen gilt, ist dieser Faktor bei Kindern und Jugendlichen besonders zu beachten, da es hier zu einem komplexen Zusammenspiel von entwicklungsbedingter (z. B. pubertätsbedingter) und störungsbedingter Leistungsverweigerung kommen kann, die zu einer Unterschätzung der eigentlichen Leistungsfähigkeit führt. Sehr viel seltener als im Erwachsenenalter finden sich bei Kindern und Jugendlichen hingegen bewusste Simulationstendenzen.
Um zu einer gezielten Therapie zu gelangen, müssen insbesondere auch die Leistungsstärken und Kompensationsmöglichkeiten eines Patienten aufgedeckt werden. Die Diagnostik sollte also im Kindesalter deshalb eher breit ansetzen und sich nicht allein jenen Leistungsbereichen widmen, die eventuell schon aufgrund der Lokalisation der Schädigung als beeinträchtigt erwartet werden. Es sollte mit den Kindern zunächst eine gewisse, wenn möglich relativ einheitliche Testbatterie durchlaufen werden, die es erlaubt, verschiedene kognitive Aspekte grob zu erfassen. Screening-Verfahren dienen hier dazu, zu beurteilen, ob ein Leistungsbereich, global betrachtet, intakt ist oder beeinträchtigt. Findet sich ein Defizit in einem Leistungsbereich, so muss dieser differenzialdiagnostisch weiter untersucht werden.
Zukunftsperspektiven der neuropsychologischen Diagnostik
Die klassische Neuropsychologie versucht Verhalten möglichst objektiv, unter standardisierten Bedingungen, zu einem bestimmten Zeitpunkt im Labor zu messen. Dies erfolgt mit Hilfe von Testverfahren, die den üblichen Ansprüchen an Tests wie Objektivität, Reliabilität und Validität entsprechen. Allerdings weiß man, dass auch unter solchen „optimalen“ Bedingungen motivationale Einflüsse und Tageschwankungen in der Leistung eine große Rolle spielen. Dies gilt insbesondere für das Kindes- und Jugendalter. Nicht umsonst wird neuropsychologischen Tests deshalb auch von Kritikern vorgeworfen, dass sie nur eine geringe ökologische Validität aufweisen, d. h., dass sie wenig mit den neuropsychologischen Funktionen im Alltag der Patienten zu tun haben. Die Neuropsychologie hat darauf insofern reagiert, als im Rahmen von bestimmten Testverfahren eine möglichst große Ähnlichkeit mit der Real-life Situation hergestellt wird, z. B. im Fahrsimulator oder in jüngster Zeit mit Hilfe von Virtual Reality (Quinque et al. 2018).
Eine neue Entwicklung, die in diesem Zusammenhang besonders erwähnenswert ist, sind die ecological momentary assessments (EMA). Dabei handelt es sich um einen Smartphone-basierten Erhebungsansatz für die ambulante Messung von Stimmung, Einstellungen oder Copingmechanismen. Die jüngsten Fortschritte in der Mobilfunktechnologie haben es ermöglicht, auch objektive Bewertungen kognitiver Funktionen einzubetten. Dabei ist EMA durch mehrere Schlüsselmerkmale definiert (Shiffman et al. 2008):
Die Datenerfassung erfolgt in realen Umgebungen, d. h., die Teilnehmer gehen ihren täglichen Aktivitäten nach, was ein wesentliches Kriterium für „ökologische Validität“ ist.
Es wird der aktuelle Zustand einer Person erfasst, was die Messung des „momentanen“ Aspektes erlaubt.
EMA beinhaltet ein strategisches Sampling von Momenten zur Beurteilung. Zum Beispiel erlauben zufällige Stichprobenverfahren die Charakterisierung der durchschnittlichen Leistung einer Person oder ihr typisches Leistungsniveau. Hingegen erlauben gezielte Untersuchungen, z. B. in Abhängigkeit vom Stimmungsrating des Teilnehmers, eine repräsentative Stichprobe von Anlässen, Situationen oder Einstellungen.
EMA umfasst immer mehrere Messungen, die Aufschluss darüber geben können, wie Verhaltensweisen entstehen und im Laufe der Zeit und in verschiedenen Situationen variieren.
Die Überprüfung wichtiger Fragen bezüglich der Zuverlässigkeit und der Gültigkeit von solchen neuropsychologischen Messungen, die mit Hilfe von Mobiltelefonen durchgeführt werden, steht allerdings erst am Anfang (Abb. 2). Sliwinski und Kollegen (2018) konnten für eine Arbeitsgedächtnis- und Reaktionzeitgeschwindigkeitsaufgabe eine ausgezeichnete Zuverlässigkeit zwischen den Personen für durchschnittliche Leistungen (r ≥ 0,97), eine Variabilität innerhalb der Person bei verschiedenen Messanlässen (r = 0,41–0,53) und eine zufriedenstellende Konstruktvalidität mit im Labor unter standardisierten Bedingungen gemessenen Leistungen nachweisen.
Abb. 2
Smartphone-basierter kognitiver Test
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Typische neuropsychologische Fragestellung in der Kinder- und Jugendpsychiatrie
Im Folgenden sollen einige typische Szenarien aus dem kinder- und jugendpsychiatrischen Alltag beschrieben und das diagnostische neuropsychologische Vorgehen und klinische Implikationen dargestellt werden.
Starke Beurteiler-Diskrepanzen bei Unaufmerksamkeitssymptomen bei Verdacht auf AD(H)S: Lässt sich eine Aufmerksamkeitsstörung im Rahmen von neuropsychologischen Tests objektivieren?
Problem
Lehrer und Eltern beurteilen Unaufmerksamkeitssymptome häufig sehr unterschiedlich. Dies kann beispielsweise auf unterschiedliche Urteilsanker oder eine situationsspezifische Symptomatik hinweisen.
Vorgehen
Computergestützte Diagnostik verschiedener Aufmerksamkeitsaspekte (Selektivität [insbesondere Reaktionsunterdrückung], Intensität [insbesondere große Varianz der Reaktionszeiten], Daueraufmerksamkeit) soll zusätzliche Informationen liefern, ob und in welchem Ausmaß sich unterschiedliche Aspekte der Aufmerksamkeit in einer standardisierten Laborsituation nachweisen lassen.
Klinische Implikationen
Liegen Leistungen mindestens 1,5 Standardabweichungen unterhalb der Altersnorm, spricht dies für das Vorliegen von klinisch bedeutsamen Aufmerksamkeitsdefiziten, wie sie beispielsweise im Rahmen eines ADHS auftreten können. Aber CAVE: bis zu 30 % aller Kinder, die die diagnostischen Kriterien für ein ADHS erfüllen, zeigen keine Defizite in neuropsychologischen Tests, wohingegen falsch-positive Werte sehr viel seltener auftreten.
Umschriebene Entwicklungsstörungen schulischer Fertigkeiten: Mindert eine Arbeitsgedächtnisstörung den Erwerb von schriftsprachlichen oder mathematischen Fähigkeiten?
Problem
Defizite in den Arbeitsgedächtnisleistungen können den schulischen Schriftspracherwerb und die Aneignung grundlegender arithmetischer Kompetenzen erschweren. Zusätzlich zur Abklärung einer umschriebenen Entwicklungsstörung schulischer Fertigkeiten kann deshalb eine Testung des Arbeitsgedächtnisses dann sinnvoll sein, wenn in der Verhaltensbeobachtung auffällt, dass z. B. Kopfrechnen besonders schwer fällt oder die Synthese von Silben bei längeren Wörtern nicht gelingt.
Vorgehen
Überprüfung der verbalen und figuralen Arbeitsgedächtnisfunktionen, z. B. mit Hilfe der Arbeitsgedächtnistestbatterie für Kinder (AGTB 5–12, Hasselhorn et al. 2012).
Klinische Implikationen
Liegen neben der LRS/Dyskalkulie klinisch relevante Arbeitsgedächtnisprobleme vor (obwohl die diagnostischen Kriterien für ein ADHS nicht erfüllt sind), kann dies bei der Lerntherapie entsprechend berücksichtigt werden (z. B. durch Trainings, die beim Leseerwerb die Anforderungen an das Arbeitsgedächtnis reduzieren: Trainings auf Silben- anstelle von Phonemebenen oder Aufbau eines Sichtwortschatzes oder z. B. durch gezieltes Anleiten von schriftlichen Rechenschritten).
Depressive Jugendliche klagen über eine ausgeprägte Vergesslichkeit und Konzentrationsprobleme in ihrem Alltag. Lässt sich eine Lern- und Gedächtnisstörung im Rahmen von neuropsychologischen Tests objektivieren?
Problem
Depressionen können mit kognitiven Einschränkungen wie Aufmerksamkeitsdefiziten und Gedächtnisproblemen einhergehen, welche die Bewältigung des schulischen Alltags, zusätzlich zu den anderen depressiven Symptomen, erschwert. Eine kürzlich publizierte Metaanalyse berichtete von Defiziten im Bereich Aufmerksamkeit, verbalem und visuellem Gedächtnis und schlussfolgerndem Denken bei Jugendlichen mit Depressionen im Alter von 12 bis 15 Jahren sowie eher schlechteren Aufmerksamkeitsleistungen (insbesondere Reaktionsunterdrückung) bei jugendlichen Patienten mit antidepressiver Medikation (Goodall et al. 2018). Manchmal ist es anamnestisch schwer abzugrenzen, ob neurokognitive Symptome bereits vor dem Beginn der depressiven Symptomatik bestanden und ob die Beschwerden nur in der subjektiven Selbstwahrnehmung vorhanden sind oder sich tatsächlich objektivieren lassen.
Vorgehen
Neuropsychologische Testung von Aufmerksamkeit, Gedächtnis und exekutiven Funktionen.
Klinische Implikationen
Die Psychotherapie der Depression ist in der Regel kognitiv anspruchsvoll. Das Wissen um die neurokognitiven Schwierigkeiten des jugendlichen Patienten kann deshalb sehr hilfreich sein, um gegebenenfalls die Behandlung entsprechend anzupassen (Allott et al. 2011; Fisher et al. 2017). Umgekehrt kann auch das Wissen um unauffällige neuropsychologische Leistungen bei schlechter Selbsteinschätzung für die Psychotherapie sowie die schulisch-berufliche Perspektivplanung genutzt werden. Ferner können die neuropsychologischen Testungen im Verlauf weitere Informationen für die Optimierung einer Pharmakotherapie liefern.
Liegt zusätzlich zu einer autistischen Symptomatik möglicherweise eine Prosopagnosie vor?
Problem
Die Prosopagnosie ist gekennzeichnet durch ein Defizit, die Identität einer bekannten Person anhand ihres Gesichtes zu erkennen, obwohl die Sehfähigkeit intakt und die Wahrnehmung anderer Gegenstände in der Regel nicht betroffen ist. Diese Störung kann nach Läsionen im Bereich des ventralen Pfads zwischen Okzipital- und Temporallappen oder bei ca. 2 % aller Kinder entwicklungsbedingt (kongenital) auftreten. Bei Patienten mit Autismus-Spektrum-Störungen ist sehr viel häufiger ein Defizit bei der Erkennung des emotionalen Ausdrucks eines Gesichts zu beobachten, wohingegen die Identität des Gesichts in der Regel erkannt werden kann. Eine Prosopagnosie kann aber auch komorbid bei Autismus-Spektrum-Störungen vorhanden sein und die soziale Interaktionsfähigkeit zusätzlich belasten.
Vorgehen
Testung des Gesichtergedächtnisses (z. B. mit Hilfe des „Memory for Faces“-Tests in der NEPSY II). Cave: Famous Face Tests, wie sie zur diagnostischen Abklärung einer Prosopagnosie im Erwachsenenalter häufig eingesetzt werden, können im Kindesalter noch nicht durchgeführt werden).
Klinische Implikationen
Liegt zusätzlich eine Prosopagnosie vor, so sollten Strategien zur Kompensation dieser Defizite, z. B. Identifikation von Menschen anhand der Stimme, Kleidungsgewohnheiten, Statur oder Bewegung, bewusst trainiert werden.
Ist die Fahreignung bei jungen Erwachsenen mit schweren Aufmerksamkeitsdefiziten gegeben?
Problem
Für neurologische Patienten sind die gesetzlichen Rahmenbedingungen zur Beurteilung der Fahreignung in der „Fahrerlaubnisverordnung“ und den „Begutachungs-Leitlinien zur Kraftfahrereignung“ (2018) geregelt. Neuropsychologische Empfehlungen zur Aufmerksamkeitsdiagnostik schlagen Prozentränge > 16 bezogen auf altersunabhängige Normwerte als Grenzwerte vor. Empfohlen wird neben einer computergestützten Diagnostik und einer Überprüfung im Fahrsimulator auch eine praktische Fahrverhaltensprobe (Schale et al. 2009) nach einer erworbenen Hirnschädigung mit neurokognitiven Folgen. Anders stellt sich beispielsweise die Situation von jungen Erwachsenen mit einer (behandelten oder unbehandelten) ADHS-Diagnose dar. Grundsätzlich gilt, dass beim Erwerb der Fahrerlaubnis der Behörde eine ADHS-Diagnose nicht mitgeteilt werden muss. Dennoch zeigen zahlreiche Studien, dass Patienten mit ADHS im Straßenverkehr besonders hohen Unfallrisiken ausgesetzt sind, sie zu einer besonders impulsiven und riskanten Fahrweise neigen und auch häufiger Strafzettel erhalten und Ordnungswidrigkeiten begehen als Erwachsene ohne ADHS (Ludolph et al. 2009). Eine Behandlung mit Stimulanzien scheint die Fahrtüchtigkeit zu verbessern (Cox et al. 2000).
Vorgehen
Neuropsychologische Testung von Reaktionsgeschwindigkeit, Vigilanz, selektiver und fokussierter Aufmerksamkeit unter möglichst realitätsnahen Bedingungen (z. B. Fahrsimulator), gegebenenfalls mit und ohne Medikation, ist empfehlenswert, wenn der Patient auch im jungen Erwachsenenalter noch ein hohes Ausmaß von Unaufmerksamkeits- und Impulsivitätssymptomen aufweist.
Klinische Implikationen
Eine Rückmeldung über die Testergebnisse und Verhaltensempfehlungen (inklusive Empfehlungen für medikamentöse Therapien) können unter psychoedukativen Gesichtspunkten für die Sicherheit von jugendlichen ADHS-Patienten von großer Bedeutung sein.
Was ist eine neuropsychologische Therapie?
Die ambulante neuropsychologische Therapie wurde 2011 für den Indikationsbereich F0 (organisch bedingte psychische Störungen) zugelassen. Bei der neuropsychologischen Therapie handelt es sich um ein wissenschaftlich begründetes psychologisches Therapieverfahren, bei dem im Gegensatz zur manchmal vertretenen Auffassung nicht nur computergestützte Trainingsprogramme zum Einsatz kommen, sondern auch Methoden, durch die der Patient eine bessere Einsicht in die aktuellen Probleme gewinnt und durch Strategien und Hilfsmittel diese besser ausgleichen lernt (Gauggel et al. 1998). In der neuropsychologischen Therapie bei Kindern und Jugendlichen steht neben der Besserung der neuropsychologischen Probleme vor allem die schulische bzw. berufliche Wiedereingliederung im Vordergrund. Gleichzeitig werden auch die Eltern in die Therapie mit einbezogen. Sie erhalten wichtige Informationen über das Störungsbild und lernen, wie sie ihr Kind bei den Therapiefortschritten am besten unterstützen können.
Während die Rehabilitation bei erwachsenen Patienten das Ziel verfolgt, verlorene Fähigkeiten wiederherzustellen oder diese durch entsprechende Veränderungen der Umwelt und Kompensationshilfen auszugleichen, muss die Rehabilitation bei Kindern und Jugendlichen mehr umfassen: bis zum Zeitpunkt der Schädigung noch nicht entfaltete Entwicklungspotenziale müssen hier weiter gefördert werden. Dieses Postulat mündet im Begriff der Entwicklungsrehabilitation. Aufgrund der Tatsache, dass sich manche Defizite erst im Verlauf objektivieren lassen, kommt somit der langfristigen Begleitung von hirngeschädigten Kindern und Jugendlichen ein besonderer Stellenwert zu.
Eine ambulante neuropsychologische Therapie schließt sich häufig nach einer stationären Rehabilitationsbehandlung an und kommt bei Kindern und Jugendlichen z. B. nach SHT, Hirntumoren, entzündlichen Erkrankungen des Gehirns, Schlaganfall oder Epilepsie zur Anwendung, wenn neuropsychologische Defizite fortbestehen und eine Diagnose im Bereich der F0-Diagnosen im ICD-10 gestellt werden kann.
Für die Behandlung von Kindern mit SHT liegen im angloamerikanischen Bereich einige semi-standardisierte Behandlungsprogramme, wie z. B. von Ylvisaker (1998) oder Ben-Yishay und Prigatano (1990) vor. Ferner existieren einige neuropsychologische Therapieprogramme für Kinder mit raumanalytischen und räumlich-konstruktiven Störungen (z. B. Dimensioner II, Muth-Seidel und Petermann 2008) oder für Kinder mit Gedächtnisstörungen (z. B. Reminder, Lepach und Petermann 2010).
Für die Kinder- und Jugendpsychiatrie besonders relevant sind ferner neuropsychologische Therapiekonzepte für Aufmerksamkeits- oder Arbeitsgedächtnisfunktionen z. B. bei Kindern mit ADHS oder von Theory-of-mind-Fähigkeiten bei Autismus-Spektrum-Störungen. In einer Metaanalyse haben Cortese und Kollegen (2015) die Effekte von kognitiven Trainings auf ADHS-Symptome evaluiert und fanden nur geringe Effekte auf ADHS-Symptome, wenn diese von Personen beurteilt wurden, die gegenüber der Intervention „verblindet“ waren, obwohl Arbeitsgedächtnisleistungen verbessert werden konnten. Ähnlich fanden sich bei Patientinnen mit Anorexia nervosa nach einem „Cognitive Remediation Training (CRT) for Anorexia nervosa“, das einen flexibleren, ganzheitlicheren Denkstil bei Essstörungen trainiert, zwar Verbesserungen in den entsprechenden neuropsychologischen Testwerten, jedoch keine oder eher kleine Effekte auf die eigentliche Essstörungssymptomatik (Tchanturia et al. 2017). Dies spricht insgesamt dafür, dass viele neuropsychologische Therapien bei kinder- und jugendpsychiatrischen Patienten zwar zu einer Verbesserung spezifischer kognitiver Fähigkeiten führen können, diese jedoch kaum Einfluss nehmen auf den Verlauf der psychopathologischen Symptome.
Fazit
Die Neuropsychologie des Kindes- und Jugendalters beschäftigt sich mit dem Zusammenhang von Gehirn und Verhalten basierend auf Theorien von spezifischen Hirnfunktionen und berücksichtigt dabei auch aktuelle entwicklungsneurowissenschaftliche Erkenntnisse. Sie kann somit zu einem verbesserten Verständnis von ätiopathogenetischen Mechanismen kinder- und jugendpsychiatrischer Erkrankungen beitragen. Neuropsychologische Diagnostik bei Kindern und Jugendlichen mit psychischen Störungen kann wichtige (differenzial)diagnostische Informationen liefern, die auch für die Gestaltung von Interventionsmaßnahmen bedeutsam sind, sie ersetzt jedoch keine detaillierte Erfassung der Verhaltenssymptomatik. Mit Hilfe gezielter neuropsychologischer Therapieverfahren können defizitäre oder veränderte kognitive Funktionen im Kindes- und Jugendalter trainiert werden, allerdings erwiesen sich diese Verfahren bislang bei der Behandlung von nicht-organisch bedingten psychischen Störungen des Kindes- und Jugendalters eher als wenig effektiv.
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