Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters
Autoren
Timo D. Vloet und Marcel Romanos

Research Domain Criteria in der Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie

Die Research Domain Criteria (RDoC) sind eine neue klassifikatorische Systematik für psychiatrische Störungen, die für die Anwendung in der Forschung konzipiert wurde und das übergeordnete Ziel hat, durch die Identifizierung von Zusammenhängen zwischen neurobiologischen Mechanismen und assoziierten psychopathologischen Symptomen individualisierte Therapien und Präventionsmöglichkeiten zu entwickeln. Damit hat RDoC einen primären Forschungsansatz und wurde nicht als alternatives klinisches Klassifikationssystem entwickelt. Anders als die klinischen Klassifikationen nach DSM und ICD verfolgt RDoC einen dimensionalen Ansatz und führt Daten neurobiologischer Studien mittels unterschiedlicher methodischer Ansätze in einer Mehrebenen-Matrix zusammen. Die Kritik an RDoC bezieht sich u. a. auf die Überbetonung neurobiologischer Aspekte und der Vernachlässigung von Umweltfaktoren bei der Entstehung psychischer Störungen. Allerdings hat die RDoC-Systematik einen prozesshaften Charakter, wodurch sie im Verlauf weiterentwickelt und an neue Erkenntnisse angepasst werden soll. Derzeit entwickeln sich erste Ideen zur Anwendung von RDoC im Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie, wobei hierbei vermutlich auch die Berücksichtigung entwicklungspsychopathologischer Gesichtspunkte eine methodische Besonderheit und Herausforderung darstellt. Obwohl RDoC primär als wissenschaftliches Instrument anzusehen ist, könnten zukünftige Erkenntnisse aus dem dimensionalen Ansatz auch in klinischen Konzeptualisierungen Eingang finden.

Einleitung

Im Bemühen um eine stärker „personalisierte Medizin“ oder auch „Präzisionsmedizin“ (engl. precision medicine) wurden in den letzten Jahren erhebliche Bemühungen unternommen, um auf Basis der sich rasant weiterentwickelnden neurobiologischen Methoden, z. B. im Bereich der Genetik und Bildgebung, zunehmend individuell zugeschnittene Behandlungsoptionen zu entwickeln (Mirnezami et al. 2012). So konnten in der somatischen Medizin gezielte medikamentöse Behandlungen z. B. für eine kleine Gruppe von Patienten (4 % aller Betroffenen) mit zystischer Fibrose entwickelt werden, die eine spezifische Mutation aufweisen und dadurch spezifisch behandelt werden können (Insel 2014). In ähnlicher Weise konnte auch z. B. die Effektivität der Behandlung von Brustkrebs durch den Ansatz individualisierter Interventionen entsprechend genetischer Profile deutlich verbessert werden (Aftimos et al. 2014). In den letzten vier Jahrzehnten ist es im Bereich der Pädiatrie gelungen, primär basierend auf neuen biologischen Erkenntnissen, derartige Fortschritte in der Behandlung zu erzielen, sodass die Mortalität von Kindern um ca. 50 % reduziert werden konnte. Allerdings blieb die Mortalität kinder- und jugendpsychiatrischer Störungen im gleichen Zeitraum wie auch deren Prävalenz beinahe unverändert (Cuthbert und Insel 2013; Centers for Disease Control and Prevention 2012). Es bleibt somit festzuhalten, dass trotz großer methodischer und inhaltlicher Fortschritte sowohl im Bereich der Neurowissenschaften als auch der klinischen Interventionsforschung in den letzten Dekaden diese Erkenntnisse bisher nicht die Effektivität von Therapieansätzen auf Populationsebene wesentlich verändern konnten.
Im Rahmen der übergeordneten Bestrebung im Bereich der personalisierten Medizin wurde 2008 durch das National Institute of Mental Health (NIMH) die Research-Domain-Criteria(RDoC)-Initiative gegründet, um auch in diesem Bereich der Medizin die in den letzten Jahren erzielten großen Fortschritte in der neurobiologischen Forschung zur Entwicklung individualisierter Therapien nutzbar zu machen (Kozak und Cuthbert 2016). Insbesondere sollte auch bei psychiatrischen Störungen der Zusammenhang zwischen zugrunde liegenden neurobiologischen Mechanismen und den damit assoziierten psychopathologischen Symptomen besser analysierbar gemacht werden. Ein Hauptgrund für das offensichtlich bestehende Missverhältnis zwischen dem Zugewinn an neurobiologischen Befunden und dessen effektiven Einfluss auf die Entwicklung neuer therapeutischer Ansätze wurde vor allem darin gesehen, dass psychische Störungen immer noch unzureichend konzeptualisiert sind und damit komplexe Untersuchungsmethoden nicht erfolgreich angewandt werden können. So basiert die gängige Klassifikation psychiatrischer Störungen auf Basis des DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) ebenso wie die ICD (International Classification of Diseases) bisher auf einem rein deskriptiven, symptombasierten System und enthält bis auf sehr wenige Ausnahmen kaum Annahmen bezüglich der Ätiologie noch Validität der so definierten Störungsbilder. Insbesondere wurde kritisch angemerkt, dass die derzeitigen Nosologien letztlich auf einer Tradition des klinischen Konsenses über primär beobachtbare bzw. von Betroffenen berichtete Verhaltenscluster und Symptomverläufen zurückgehen und damit letztlich im Grunde Konstrukte darstellen, deren Validität weitestgehend unklar ist. Die darauf aufgebauten Versuche, die zugrunde liegenden pathogenetischen Mechanismen zu verstehen, wären damit zum Scheitern verurteilt (Kozak und Cuthbert 2016).
Vor dem Hintergrund dieser Problematik versucht die RDoC-Initiative eine alternative Klassifikation zu entwickeln, die im Vergleich zur Systematik des DSM und der ICD dimensional, translational und transdiagnostisch angelegt ist, um so Erkenntnisse über die Entstehungsmechanismen psychischer Störungen zu gewinnen und langfristig diese Erkenntnisse wieder für die klinischen diagnostischen und interventionellen Konzepte nutzbar zu machen.

Schwächen der Diagnoseklassifikation nach DSM und ICD

Die RDoC gehen ursprünglich auf die sog. Research Diagnostic Criteria zurück, die bei der Entwicklung des DSM-III in den 1970er-Jahren helfen sollten, die bis dato primär durch psychoanalytische Vorstellungen geprägten Diagnosen hinsichtlich ihrer nachgewiesenen geringen Reliabilität durch beobachtbare, quantifizierbare und intersubjektiv nachvollziehbare, diagnostische Kriterien zu verbessern (Cuthbert 2014; Walter 2017). Trotz zahlreicher Revisionen mit Abänderungen, Verfeinerungen und Umstrukturierungen in den nachfolgenden Jahren bestehen aus rein wissenschaftlicher Perspektive auch in den aktuellen Versionen des DSM bzw. der ICD immer noch mehr oder weniger willkürliche Grenzwerte für Diagnosekriterien. Zudem haben viele kategorial definierte Störungsbilder, wie z. B. Aufmerksamkeitsstörungen, eigentlich dimensionale Charakteristika (Lilienfeld und Treadway 2016).
Bezüglich der Validität konventioneller psychiatrischer Diagnosen wird kritisiert, dass diese zumeist aus dem Vorliegen einer Anzahl verschiedener Symptome definiert sind, die für sich genommen weder immer notwendig noch allein ausreichend sind, um die Diagnosestellung der Störung zu rechtfertigen (Keshavan und Ongur 2014). Entsprechend liegt bei Individuen mit der gleichen Diagnose zwar in der Regel ein Minimum an bestimmten indikativen Symptomen vor, allerdings existiert häufig keine eindeutig definierte Teilmenge von konkret übereinstimmenden Symptomen bei allen Betroffenen. Im Umkehrschluss führt dies auch dazu, dass Individuen mit ganz unterschiedlichen Diagnosen zahlreiche Symptome gemeinsam haben können. Die fehlende Spezifität einer rein deskriptiven Diagnosedefinition hat beispielsweise zur Folge, dass nach dem DSM-5 insgesamt 256 unterschiedliche Symptomkombinationen möglich sind, die jeweils die Diagnose einer Borderline-Persönlichkeitsstörung rechtfertigen. Damit fallen Individuen mit sehr unterschiedlichen Charakteristika letztlich alle in die gleiche diagnostische Kategorie. Als gegensätzliche Variante ist es auch möglich, dass z. B. zwei Personen jeweils die Kriterien nach DSM-5 für eine zwanghafte Persönlichkeitsstörung erfüllen, ohne aber ein einziges gemeinsames Kriterium aufzuweisen (Lilienfeld und Treadway 2016). Erschwerend kommt noch hinzu, dass viele Patienten zwar eine klinisch auffällige Symptomatik zeigen, diese aber nicht die Kriterien für eine näher definierte bestehende Diagnose erfüllt. Entsprechend muss gemäß der Klassifikation nach DSM oder ICD im klinischen Alltag z. B. bei Essstörungen dann sehr häufig das Diagnosekürzel „NOS“ („not otherwise specified“) vergeben werden (Westen 2012; Fairburn und Bohn 2005), was dazu führen kann, dass bei diesen als „neu“ empfundenen Formen von Essstörungen möglicherweise (noch) normales Essverhalten ungerechtfertigt pathologisiert wird, da implizit eine krankheitswertige Störung angenommen wird.
Infolgedessen wurden die Klassifikationen von psychischen Erkrankungen in den verschiedenen Revisionen der Systeme immer wieder erheblich verändert. Allerdings haben sich Versuche, klinische Subphänotypisierungen als ätiologisch homogenere klinische Subgruppen zu definieren wiederholt als nicht zielführend herausgestellt. So werden Zwangserkrankungen und posttraumatische Belastungsstörungen beispielsweise nicht mehr als Angsterkrankungen im engeren Sinn definiert, die verschiedenen Formen schizophrener Psychosen wurden weitgehend aufgegeben und auch die Subtypen der ADHS wurden zu „presentations“ abgeschwächt, da ihre zeitliche Stabilität nicht ausreichend belegbar war.
Auch das im klinischen Alltag sehr häufige Auftreten komorbider Störungen kann als Hinweis drauf angesehen werden, dass offenbar eine hohe Kovariation zwischen vermeintlich distinkten Diagnosekategorien vorliegt, wodurch die Frage aufgeworfen wird, ob es sich hierbei tatsächlich um ätiologisch unabhängige Störungsbilder handelt oder hier vielmehr Varianten einer gemeinsamen Störungskategorie vorliegen. So zeigen epidemiologische Daten z. B., dass bei der überwiegenden Mehrzahl von Individuen mit Persönlichkeitsstörung gleichzeitig in der Regel die Diagnosekriterien mehrerer Persönlichkeitsstörungen erfüllt sind und das Vorliegen nur einer einzigen Persönlichkeitsstörung selten ist (Lilienfeld und Treadway 2016). Insbesondere aber müssen psychiatrische Entwicklungsstörungen hinsichtlich ihrer höchst inhomogenen Trajektorien betrachtet werden, woraus sich komplexe Fragen ergeben hinsichtlich der Abgrenzbarkeit von Komorbidität im Entwicklungsverlauf. Diese chaotisch anmutenden Trajektorien illustrieren eindrucksvoll, dass die Modifikatoren von Risiko und Resilienz weitgehend unverstanden sind und kategoriale Ansätze immer pragmatische Simplifizierungen darstellen (Caspi et al. 2020).
Zusammenfassend kann selbstverständlich nicht erwartet werden, dass das Gehirn entsprechend dem DSM oder der ICD organisiert ist. Es ist vielmehr offensichtlich, dass selbst bei einer hypothetisch angenommenen sehr hohen Validität einer klassischen diagnostischen Kategorie nicht anzunehmen ist, dass sich komplexe übergeordnete psychologische Konstrukte unmittelbar und auf einfache Weise mit definierten biologischen Pathomechanismen in Zusammenhang bringen lassen. Als komplizierender Faktor kommt weiter hinzu, dass auch Umwelteinflüsse unspezifisch im Hinblick auf distinkt definierte Störungsbilder wie im DSM und der ICD sind.
Trotz aller Einschränkungen in Bezug auf die klassischen Diagnosekategorien kann festgehalten werden, dass DSM und ICD im klinischen Alltag unentbehrlich sind und die Klassifikationen die aktuell beste Grundlage für klinische Handlungsentscheidungen darstellen. Durch zahlreiche Revisionen und Anpassungen ist die epidemiologische Forschung sowie die Untersuchung ätiologischer Aspekte psychiatrischer Störungen über die Jahre deutlich verbessert worden und konnten so die Wirksamkeit von Therapieansätzen in klinischen Studien erhöhen (Garb et al. 2009; Lilienfeld 2014; Greenberg 2013).
Daher ist nochmals zu unterstreichen, dass die RDoC-Initiative wie oben dargestellt primär Forschung zur Verbesserung der Effektivität therapeutischer Optionen verfolgt. Dadurch sollen DSM und ICD informiert und modifiziert, jedoch explizit nicht durch eine neue Systematik psychiatrischer Störungen ersetzt werden (Lilienfeld und Treadway 2016). Auch ist es sicher nicht gerechtfertigt, den oben dargestellten Vergleich der Mortalitätsentwicklung zwischen somatischer und psychiatrischer Medizin allein durch Probleme bei der Klassifikation psychiatrischer Störungen zu erklären. Allerdings übt die rasante Entwicklung der „precision medicine“ in somatischen Fächern erheblichen Druck auf die psychiatrischen und psychotherapeutischen Disziplinen aus, durch ein besseres Verständnis der Entstehungsmechanismen und Modifikatoren von psychopathologischer Entwicklung diese Ansätze für Menschen mit psychischen Erkrankungen nutzbar zu machen.
Die Klassifikation von Störungsbildern nach DSM und ICD kann infolge ihrer kategorialen und symptombasierten Konzeptualisierung die regelhaft heterogenen und komorbiden Verläufe nur pragmatisch, jedoch nicht über die Zeit valide abbilden. Damit ergeben sich erhebliche Einschränkungen darin, auf der Basis klinischer Klassifikationen zugrunde liegende neurobiologische Pathomechanismen im Entwicklungsverlauf nachzuvollziehen.

Entwicklung der RDoC-Matrix

Vor dem oben dargestellten Hintergrund entschied die RDoC-Initiative zunächst als Alternative zu den bestehenden Diagnosekategorien, einfachere („untergeordnete“) Kandidatenkonstrukte zu suchen, die anders als die komplexen herkömmlichen („übergeordneten“) Diagnosen für die angestrebten Ziele möglicherweise geeignetere psychologische Entitäten darstellen könnten. Entsprechend sollten z. B. Kategorien wie „Kognition“, „Emotion“, „Lernen“ und „Gedächtnis“ klassische Diagnosen wie „Angst“, „Schizophrenie“ und „Persönlichkeitsstörung“ für neurobiologischen Forschungsfragen ersetzen. Zudem verständigte man sich darauf, dass anders als bisher nicht ein kategorialer Ansatz verfolgt, sondern der dimensionale Aspekt psychischer Symptomatik hervorgehoben werden sollte (Kozak und Cuthbert 2016).
In Rahmen mehrerer Workshops wurden seit 2009 über einen Zeitraum von 18 Monaten durch Experten aus verschiedenen neurobiologischen Forschungsbereichen schließlich 20 „kognitive Konstrukte“ festgelegt, für deren Validität und Assoziation zu definierten neurobiologischen Systemen eine möglichst gesicherte Datengrundlage vorlag (Morris und Cuthbert 2012; Weinberger und Goldberg 2014). Diese wurden dann als vertikale Achse einer speziellen RDoC-Matrix in fünf übergeordnete Domänen zusammengefasst, wobei die Einteilung nach Willen der Autoren explizit nicht statisch, sondern entsprechend neuer Erkenntnisse immer wieder angepasst und auch verfeinert werden soll (Insel 2014). Beispielhaft finden sich dabei z. B. das „negative Valenzsystem“ zu dem „aktive Bedrohung“ (Furcht) oder „potenzielle Bedrohung“ (Angst) zählen, während unter der Domäne des „positiven Valenzsystems“ u. a. die kognitiven Konstrukte „Annäherungsmotivation“ und „Belohnungslernen“ subsumiert werden (zur Übersicht über die Domänen/Konstrukte und Analyseeinheiten, Tab. 1). Auf der horizontalen Achse der Matrix wurden mehr oder weniger basale „Analyseeinheiten“ definiert, die sich u. a. auf genetische, molekulare oder zelluläre Untersuchungsmethoden beziehen oder auch Fragestellungen auf Basis von Verhaltensbeobachtung beantworten sollen.
Tab. 1
RDoC-Matrix (angelehnt an Walter 2017)
 
Analyseeinheiten
Domänen/Konstrukte
Gene
Moleküle
Zellen
Circuits
Physiologie
Verhalten
Selbstberichte
Paradigmen
Negative Valenzsysteme
        
Aktive Bedrohung („Furcht“)
        
Potenzielle Bedrohung („Angst“)
        
Anhaltende Bedrohung
        
Verlust
        
Frustrierende Nichtbelohnung
        
Positive Valenzsysteme
        
Annäherungsmotivation
        
Initiale Belohnungsresponsivität
        
Anhaltende Belohnungsresponsivität
        
Belohnungslernen
        
Gewohnheiten („habits“)
        
Kognitive Systeme
        
Aufmerksamkeit
        
Wahrnehmung
        
Arbeitsgedächtnis
        
Deklaratives Gedächtnis
        
Sprachverhalten
        
Kognitive Kontrolle
        
Systeme für soziale Prozesse
        
Imitation, Mentalisierung
        
Soziale Dominanz
        
Identifikation emotionaler Gesichtsausdrücke
        
Bindung/Trennungsangst
        
Selbstrepräsentationsareale
        
Erregung und regulatorische Systeme
        
Erregung
        
Zirkadiane Rhythmen
        
Schlaf und Wachheit
        
Eine aktuelle Übersicht über die Domänen (Domains) des RDoCs und die dazugehörigen Konstrukte (Constructs) findet sich auch auf www.nimh.nih.gov/research-priorities/rdoc/constructs/rdoc-matrix.shtml (Stand 09.05.2020). Speziell eine Spalte definiert dabei, welche konkreten Paradigmen für diese Untersuchungen zur Verfügung stehen. Tab. 2 führt diese für das Subkonstrukt „Furcht“ („acute threat“) innerhalb des negativen Valenzsystems auf.
Tab. 2
Beispiel für eine RDoC-Matrix für das Subkonstrukt „Furcht“ („acute threat“). Durch Mehrebenen-Untersuchungen zu verschiedenen Domänen, Konstrukten und Subkonstrukten entsteht eine Matrix, die Informationen zu unterschiedlichen Populationen sammelt und transdiagnostisch in Beziehung setzt (aus www.nimh.nih.gov/research-priorities/rdoc/constructs/rdoc-matrix.shtml)
Construct
Negative Valence System
Subconstruct
Acute threat („fear“)
Genes
e. g. SLC6A4 (serotonine transporter gene)
Molecules
e. g. brain-derived neurotrophic factor
Cells
e. g. GABAergic cells
Circuits
e. g. basal amygdala
Physiology
e. g. startle-reflex
Behavior
e. g. avoidance
Self-report
e. g. Children Anxiety Sensitivity Inventory
Paradigm
e. g. fear conditioning
Übergeordnetes Ziel von RDoC ist letztlich die Entwicklung von individuelleren Behandlungsansätzen psychiatrischer Störungen, um so die Prognose der Betroffenen zu verbessern. Auf dem Weg dorthin soll zunächst entsprechend der dargestellten Matrix eine Datensammlung entstehen, die auf diese Weise alle transdiagnostischen Informationen sammelt und öffentlich zugänglich macht (Cuthbert und Insel 2013). Auf Basis dieser Datensammlung soll dann versucht werden, zunächst Konzepte zu generieren, die unter Berücksichtigung des derzeitigen Wissens die Komplexität psychischer Störungsdimensionen abbilden und erklärbar machen sollen. Konkret sollen so die Ergebnisse der verschiedenen Ebenen in ihrem Kontext interpretiert und vor diesem Hintergrund die Plausibilität der entsprechenden Theorien geprüft werden (Garvey et al. 2016). Ziel dabei ist es zunächst, Hypothesen zu generieren, die dann zu einem späteren Zeitpunkt geprüft werden (Lilienfeld und Treadway 2016).
Während sich das NIMH nicht festlegt, wie die neue Nosologie letztlich aussehen soll und vielmehr einen Entwicklungsprozess anstoßen will, stellt die RDoc-Initiative gleichzeitig folgende zentralen Grundsätze für Untersuchungen nach dem RDoC-Schema auf (nach Kaufman et al. 2015):
  • Psychische Störungen entstehen auf Basis zentralnervöser Netzwerke.
  • Psychopathologie wird als Abweichung innerhalb diskreter, aber zumeist miteinander verbundenen neuronalen Netzwerke definiert.
  • Dysfunktion in neuronalen Netzwerken haben Effekte, auch jenseits gängiger psychiatrischer Störungen.
  • Verhalten basiert auf der Funktion neuronaler Netzwerke und variiert in dimensionaler Weise zwischen „normal“ und „gestört“.
  • Die Funktion neuronaler Netzwerke variiert in Abhängigkeit der individuellen Entwicklung und Erfahrung.
Zusammengefasst liegt eine Schwäche derzeitiger klassischer psychiatrischer Diagnosedefinitionen darin, dass sie lediglich auf beobachtbaren Symptomen bestehen, also nichtspezifisch sind, und somit zwangsläufig mit unterschiedlichen pathophysiologischen Mechanismen assoziiert sind. Mit RDoC wird ein sog. Bottom-up-Ansatz verfolgt, der beginnend von neuronalen Netzwerken versucht, die Ursachen von Verhalten zu ergründen und nicht darauf abzielt, auf Basis von Verhalten die „Pathophysiologie psychischer Störungen zu erklären (Bottom-down-Ansatz“).
Die RDoC-Initiative wurde entwickelt, um langfristig die Validität psychiatrischer Diagnosekonzepte zu erhöhen und in der Folge die Effektivität der Behandlung zu verbessern. Grundannahmen von RDoC beinhalten u. a., dass psychiatrische Störungen und Verhalten zentralnervös begründet sind und dabei dimensionale Konstrukte darstellen. RDoC definiert verschiedene übergeordnete Domänen, innerhalb derer Konstrukte mehrebenenanalytisch untersucht werden sollen. Für die Konstrukte wird ein enger Zusammenhang mit distinkten neuronalen Netzwerken angenommen. In einer RDoC-Matrix sollen die so erhobenen Daten nach der neuen Systematik zusammengetragen werden, um die Erforschung des Zusammenhangs zwischen neurobiologischen Mechanismen und assoziierten psychopathologischen Symptomen aus einer dimensionalen und transdiagnostischen Perspektive zu ermöglichen.

Beispiele für RDoC-Ansätze in der Kinder- und Jugendpsychiatrie

In Bezug auf psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter wurden bereits Studien nach Vorbild des RDoC-Ansatzes entwickelt. Beispielsweise werden im Rahmen des BMBF-geförderten Netzwerks Psychische Erkrankungen in dem Phenotypic, Diagnostic and Clinical Domain Assessment Network Germany (PD CAN) durch eine RDoC-Batterie transdiagnostische Daten bei 16.000 Personen erhoben, darunter auch Kinder und Jugendliche. Meyers et al. (2017) legten dar, dass z. B. die Disruptive Mood Dysregulation Disorder (DMDD), die als neue Entität in das DSM-5 aufgenommen wurde, ein möglicher Kandidat für solche Untersuchungen sein könnte. Dies sehen die Autoren u. a. darin begründet, dass epidemiologische Daten kürzlich zeigen konnten, dass allein auf Basis der Symptomatik die DMDD nicht von einer oppositionellen Störung des Sozialverhaltens zu unterscheiden ist (Mayes et al. 2016). Dies deutet an, dass eine Unterscheidung beider Störungen auf rein psychopathologischer Ebene nicht hinreichend möglich ist und damit eine typische Problematik der klassischen klinischen Diagnosesystematik besteht. Insofern könnte hier der RDoC-Ansatz sinnvoll sein, um über Unterschiede in Hinblick auf die definierten kognitiven Konstrukte möglicherweise Unterschiede zwischen beiden Diagnosen zu identifizieren. Konkret erwarten die Autoren, dass unter Umständen Unterschiede zwischen beiden diagnostischen Entitäten im Hinblick auf die Verarbeitung von Belohnung und Bestrafung, Aufmerksamkeit und Sprachentwicklung bestehen könnten (Mayes et al. 2016). So könnten kognitive Konstrukte aus dem RDoC-Ansatz hier zur Klärung beitragen, inwiefern DMDD eine eigenständige Störung ist oder lediglich einen Subtyp einer anderen Störung, wie z. B. der oppositionellen Störung des Sozialverhaltens, darstellt.
Andere Autoren schlagen vor, RDoC-Untersuchungen bei Kindern und Jugendlichen mit Traumafolgestörungen wie Depression, posttraumatischer Belastungsstörung und Substanzmissbrauch zu initiieren, da hier der RDoC-Ansatz ebenfalls eine Reihe von Vorteilen haben könnte (Kaufman et al. 2015). So zeigen therapeutische Interventionen bei den betroffenen Kindern und Jugendlichen häufig eine unzureichende Effektivität, was die Notwendigkeit der Verbesserung bestehender Behandlungsansätze wünschenswert macht. Zudem gibt es eine gute Datenlage zur Entstehung der Psychopathologie, die vermutlich mit Störungen in der Stressverarbeitung assoziiert ist. Weiter sind auch die mit Traumafolgestörungen assoziierten neuronalen Netzwerke relativ gut bekannt. Schließlich existieren auch bereits gut etablierte Tiermodelle, die einen translationalen Forschungsansatz ermöglichen würden.
Auch im Bereich der Untersuchung von Angststörungen könnte der RDoC-Ansatz vielversprechend sein. Eine Besonderheit ist hier z. B., dass gerade im Kindes- und Jugendalter häufig unterschiedliche Angststörungen gemeinsam auftreten bzw. in der Regel eine hohe Prävalenz zu anderen (komorbiden) Störungen besteht (Lebowitz et al. 2018). Damit deutet sich auch hier die Problematik klassischer klinischer Diagnosestellung an, da eine unzureichende Spezifität psychopathologischer Symptome angenommen werden kann und mit hoher Wahrscheinlichkeit ein gemeinsamer zugrunde liegender Pathomechanismus besteht. Darüber hinaus gehört das Erleben von Angst zu den normalen adaptiven Funktionen des Menschen, das sich allerdings bei einer Angststörung in einer atypisch ausgeprägten Weise zeigt, was wiederrum zum dimensionalen Ansatz von RDoC passen würde.
Zusammenfassend existieren zahlreiche kinder- und jugendpsychiatrische Störungsbilder, die nach den Grundsätzen des RDoC-Ansatzes untersucht werden könnten. RDoC könnte es dabei ermöglichen, bisherige Probleme bei der validen Differenzierung psychiatrischer Symptomatik zu lösen und möglicherweise langfristig auch die Effektivität therapeutischer Bemühungen zu verbessern.

Kritik an RDoC

Selbstredend wurde die RDoC-Initiative aufgrund ihrer völlig neuen Ansätze auch in vielerlei Hinsicht kritisiert. Der am häufigsten geäußerte Kritikpunkt, dass RDoC für die Versorgung von Patienten im klinischen Alltag ungeeignet seien, ist allerdings der am wenigsten zutreffende. RDoC wurden nie mit dem Ziel erstellt, DSM und ICD im klinischen Bereich zu ersetzen, sondern als wissenschaftliches Forschungstool. Anstelle einer Ablösung der klassischen klinischen Diagnosesysteme durch RDoC ist vielmehr angestrebt, dass beide Systematiken nebeneinander bestehen bleiben. Möglicherweise könnten aber die Ergebnisse der RDoC-Forschung langfristig auch in den klinischen Alltag einfließen, wenn z. B. der dimensionale Ansatz von RDoC in den derzeitigen klinischen Kategorien einen Niederschlag findet (Walter 2017). Allerdings wurde an dieser Stelle die Kritik laut, dass psychische Störungen mehr sein können, als extreme Ausprägungen einer normal verteilten dimensionalen Eigenschaft. Gerade in dieser Hinsicht gibt das RDoC-System bisher keinen Anhaltspunkt dafür, wie Störungen letztlich von (gesunden) Verhaltensvariationen zu unterscheiden sind (Weinberger et al. 2015).
Eine andere oft geäußerte Kritik betrifft die potenzielle Überbetonung biologischer Dysfunktionen bei einer individuellen psychiatrischen Symptomatik durch RDoC. So wird argumentiert, dass psychische Störungen zwar im Gehirn verortet, nicht aber notwendigerweise letztlich allein dort begründet sind (Graham 2013). So kann man z. B. argumentieren, dass Traumafolgestörungen im Prinzip durch eine mehr oder weniger normale Reaktion des zentralen Nervensystems auf extreme Umwelteinflüsse zurückzuführen sind und aus dieser Perspektive zumindest keine primäre Störung neurobiologischer Netzwerke darstellen. Entsprechend nimmt man auch z. B. bei der Entstehung einiger kardiovaskulärer Erkrankungen eine Verursachung durch einen langfristigen ungesunden Lebensstil an, bei dem größtenteils über die Mediation normal funktionierender biologischer Reaktionen schließlich eine Pathologie entsteht. Daher ist es wichtig, dass künftige Studien nach der RDoC-Systematik genau zwischen biologischer Mediation und biologischer Ätiologie unterscheiden. In diesem Kontext wird von einigen Autoren eine Schwäche von RDoC auch darin gesehen, dass beobachtete Unterschiede zumeist allgemein als „Defizit“, „Dysfunktion“ bzw. „Veränderung“ beschrieben werden, ohne dabei genau zwischen z. B. der Interaktion zwischen beteiligten genetischen Prädispositionen und Umwelteinflüssen zu unterscheiden (Lilienfeld und Treadway 2016). Obwohl RDoC biologische Mediation nicht grundsätzlich mit Ätiologie gleichsetzt, werden insgesamt dennoch die biologischen Variablen in Form von neuronalen Netzwerken oder genetischer Charakteristika im Vergleich zu z. B. psychosozialen Faktoren oder kulturellen Einflüssen deutlich stärker betont (fünf der sieben RDoC-Analyseeinheiten beziehen sich auf biologische Konstrukte) (Hershenberg und Goldfried 2015; Shankman und Gorka 2015).
Neben der starken Betonung biologischer Marker ist gerade aus kinder- und jugendpsychiatrischer Sicht zu bemängeln, dass das RDoC-Programm derzeit Entwicklungsaspekte psychiatrischer Störungen ungenügend berücksichtigt. Dies wird vermutlich eine wesentliche Problematik in der zukünftigen Anwendung von RDoC in der Kinder- und Jugendpsychiatrie sein. Allerdings lässt die Logik von RDoC erwarten, dass sich dieser Aspekt in der sich entwickelnden RDoC-Matrix in der Zukunft widerspiegeln wird.
Schließlich kann allerdings auch der Entstehungsprozess des RdoC grundsätzliche Fragen aufwerfen, zumal zwar Evidenz die Grundlage für die Definition der Konstrukte darstellen, letztlich diese aber wiederum in einem Konsensusprozess zusammengeführt wurden. Damit kann den RDoC in gleicher Weise wie ICD oder DSM vorgeworfen werden, dass nur gemessen werden kann, wie konzipiert wurde und dass mit der Struktur eine immanente Logik vorgegeben wurde.
Kritik an RDoC bezieht sich zum einen auf die Überbetonung neurobiologischer Aspekte bei der Entstehung von individueller psychiatrischer Symptomatik bzw. der unzureichenden Berücksichtigung von Umweltfaktoren. Im Hinblick auf kinder- und jugendpsychiatrische Fragestellungen nach RDoC müsste die entwicklungspsychopathologische Perspektive psychiatrischer Störungen stärker betont werden.

Fazit

Langfristiges Ziel der RDoC ist es, eine neue, von DSM und ICD abweichende Systematik zu schaffen, um auf dieser Basis Forschungsprogramme zu initiieren, die das Verständnis der Entstehung psychiatrischer Symptomatik und langfristig die Effektivität therapeutischer Optionen verbessern (MacDonald III und Krueger 2013). Dabei ist wichtig festzuhalten, dass es nicht die Idee von RDoC ist, a priori eine neue Klassifikation zu definieren, sondern vielmehr neue Impulse zu geben und einen Prozess anzustoßen, dessen Ergebnis nicht determiniert ist (Insel et al. 2010; Insel 2014). Wie zum Beginn einer jeden wissenschaftlichen Untersuchung geht es zunächst darum, Hypothesen auf Basis der RDoC-Matrix zu bilden, die erst in einem weiteren, zukünftigen Schritt geprüft werden sollen.
Der RDoC-Ansatz hat zu mindestens Ähnlichkeiten mit der Idee von Endophänotypen, die als Konzept in der Psychiatrie schon länger diskutiert werden und ebenfalls einen Ansatz verfolgen, der ätiologische Aspekte über die Grenzen klassischer klinischer psychiatrischer Diagnosen hinausgehend untersuchen will (Miller und Rockstroh 2013). Allerdings verfolgt RDoC einen deutlich breiteren Ansatz, da es sich nicht nur auf erbliche, biologische Marker fokussiert (Lilienfeld und Treadway 2016).
Der Ansatz von RDoC hat viele Stärken im Vergleich zu Forschungsansätzen, die allein auf den klassischen klinischen Diagnosesystemen beruhen, muss sich aber zukünftig vermutlich noch weiterentwickeln und anpassen, was sich z. B. in einer stärkeren Berücksichtigung von Umweltfaktoren zeigen könnte. Sicher kann angenommen werden, dass RDoC das Potenzial hat, viel näher an den psychobiologischen Grundlagen psychiatrischer Störungen zu sein als dies dem DSM oder der ICD möglich ist. Insofern ist positiv festzuhalten, dass die RDoC-Matrix zumindest in Grundzügen geleitete Forschungsansätze vorgibt, wobei es gerade im Hinblick auf kinder- und jugendpsychiatrische Fragestellungen dringlich erscheint, in den RDoC auch den Aspekt der Entwicklungspsychopathologie deutlicher zu betonten.
Letztlich müssen RDoC in Zukunft noch den Beweis antreten, dass es den klassischen Diagnosesystemen des DSM und der ICD wirklich im Hinblick auf die Differenzierung verschiedener psychiatrischer Störungen sowie letztendlich der Entwicklung personalisierter Therapien überlegen ist. Zumindest der Ansatz eines dimensionalen Verständnissens psychiatrischer Symptomatik könnte dabei möglicherweise in Zukunft helfen, Erkenntnisse aus neurowissenschaftlichen Studien auch in die Klinik zu übertragen.
Literatur
Aftimos PG, Barthelemy P, Awada A (2014) Molecular biology in medical oncology: diagnosis, prognosis, and precision medicine. Discov Med 17:81–91PubMed
Caspi A, Houts RM, Ambler A, Danese A, Elliott ML, Hariri A, Harrington H, Hogan S, Poulton R, Ramrakha S, Rasmussen LJH, Reuben A, Richmond-Rakerd L, Sugden K, Wertz J, Williams BS, Moffitt TE (2020) Longitudinal assessment of mental health disorders and comorbidities across 4 decades among participants in the dunedin birth cohort study. JAMA Netw Open 3(4):e203221. https://​doi.​org/​10.​1001/​jamanetworkopen.​2020.​3221CrossRefPubMedPubMedCentral
Centers for Disease Control and Prevention (2012) NCfHS. Infant Mortality Rates, 1950–2010. From Health, United States, Vital Statistics Report. http://​www.​infoplease.​com/​ipa/​A0779935.​html. Zugegriffen am 08.03.2021
Cuthbert BN (2014) The RDoC framework: facilitating transition from ICD/DSM to dimensional approaches that integrate neuroscience and psychopathology. World Psychiatry 13:28–35CrossRef
Cuthbert BN, Insel TR (2013) Toward the future of psychiatric diagnosis: the seven pillars of RDoC. BMC Med. 11:126CrossRef
Fairburn CG, Bohn K (2005) Eating disorder NOS (EDNOS): an example of the troublesome „not otherwise specified“ (NOS) category in DSM-IV. Behav Res Ther 43(6):691–701. https://​doi.​org/​10.​1016/​j.​brat.​2004.​06.​011CrossRefPubMedPubMedCentral
Garb HN, Lilienfeld SO, Nezworski MT, Wood JM, O'Donohue WT (2009) Can quality improvement processes help psychological assessment meet the demands of evidence-based practice? Sci Rev Mental Health Pract 7:17–25
Garvey M, Avenevoli S, Anderson K (2016) The national institute of mental health research domain criteria and clinical research in child and adolescent psychiatry. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 55(2):93–98. https://​doi.​org/​10.​1016/​j.​jaac.​2015.​11.​002. Epub 2015 Nov 22CrossRefPubMed
Graham G (2013) The disordered mind: an introduction to philosophy of mind and mental illness. Routledge, New YorkCrossRef
Greenberg G (2013) The book of woe: the DSM and the unmaking of psychiatry. Penguin, New York
Hershenberg R, Goldfried MR (2015) Implications of RDoC for the research and practice of psychotherapy. Behav Ther 46:156–165CrossRef
Insel T, Cuthbert B, Garvey M, Heinssen R, Pine DS, Quinn K, Sanislow C, Wang P (2010) Research domain criteria (RDoC): toward a new classification framework for research on mental disorders. Am J Psychiatry 167(7):748–751. https://​doi.​org/​10.​1176/​appi.​ajp.​2010.​09091379CrossRefPubMed
Insel TR (2014) The NIMH Research Domain Criteria (RDoC) project: precision medicine for psychiatry. Am J Psychiatry 171(4):395–397. https://​doi.​org/​10.​1176/​appi.​ajp.​2014.​14020138CrossRefPubMed
Kaufman J, Gelernter J, Hudziak JJ, Tyrka AR, Coplan JD (2015) The research domain criteria (RDoC) project and studies of risk and resilience in maltreated children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 54(8):617–625. https://​doi.​org/​10.​1016/​j.​jaac.​2015.​06.​001. Epub 2015 Jun 10CrossRefPubMedPubMedCentral
Keshavan MS, Ongur D (2014) The journey from RDC/DSM diagnoses toward RDoC dimensions. World Psychiatry 13(1):44–46. https://​doi.​org/​10.​1002/​wps.​20105CrossRefPubMedPubMedCentral
Kozak MJ, Cuthbert BN (2016) The NIMH Research Domain Criteria initiative: background, issues, and pragmatics. Psychophysiology 53(3):286–297. https://​doi.​org/​10.​1111/​psyp.​12518CrossRef
Lebowitz ER, Gee DG, Pine DS, Silverman WK (2018) Implications of the Research Domain Criteria project for childhood anxiety and its disorders. Clin Psychol Rev 64:99–109. https://​doi.​org/​10.​1016/​j.​cpr.​2018.​01.​005. Epub 2018 Jan 31CrossRefPubMedPubMedCentral
Lilienfeld SO (2014) The dodo bird verdict: status in 2014. Behav Ther 37:91–95
Lilienfeld SO, Treadway MT (2016) Clashing diagnostic approaches: DSM-ICD versus RDoC. Annu Rev Clin Psychol 12:435–463. https://​doi.​org/​10.​1146/​annurev-clinpsy-021815-093122. Epub 2016 Feb 3CrossRefPubMedPubMedCentral
MacDonald AW III, Krueger RF (2013) Mapping the country within: a special section on reconceptualizing the classification of mental disorders. J Abnorm Psychol 122:891–893CrossRef
Mayes SD, Waxmonsky JD, Calhoun SL, Bixler EO (2016) Disruptive mood dysregulation disorder symptoms and association with oppositional defiant and other disorders in a general population child sample. J Child Adolesc Psychopharmacol 26(2):101–106. https://​doi.​org/​10.​1089/​cap.​2015.​0074. Epub 2016 Jan 8CrossRefPubMedPubMedCentral
Meyers E, DeSerisy M, Roy AK (2017) Disruptive Mood Dysregulation Disorder (DMDD): an RDoC perspective. J Affect Disord 216:117–122. https://​doi.​org/​10.​1016/​j.​jad.​2016.​08.​007. Epub 2016 Aug 13CrossRefPubMed
Miller GA, Rockstroh B (2013) Endophenotypes in psychopathology research: where do we stand? Annu Rev Clin Psychol 9:177–213CrossRef
Mirnezami R, Nicholson J, Darzi A (2012) Preparing for precision medicine. N Engl J Med 366:489–491CrossRef
Morris SE, Cuthbert BN (2012) Research Domain Criteria: cognitive systems, neural circuits, and dimensions of behavior. Dialogues Clin Neurosci 14(1):29–37CrossRef
Shankman SA, Gorka SM (2015) Psychopathology research in the RDoC era: unanswered questions and the importance of the psychophysiological unit of analysis. Int J Psychophysiol. 8:330–337
Walter H (2017) Research Domain Criteria (RDoC): Psychiatrische Forschung als angewandte kognitive Neurowissenschaft [Research domain criteria (RDoC) : Psychiatric research as applied cognitive neuroscience]. Nervenarzt 88(5):538–548. German. https://​doi.​org/​10.​1007/​s00115-017-0284-4CrossRefPubMed
Weinberger DR, Goldberg TE (2014) RDoCs redux. World Psychiatry 13:36–38
Weinberger DR, Glick ID, Klein DF (2015) Whither Research Domain Criteria (RDoC)?: the good, the bad, and the Ugly. JAMA Psychiatry 72(12):1161–1162. https://​doi.​org/​10.​1001/​jamapsychiatry.​2015.​1743CrossRefPubMed
Westen D (2012) Prototype diagnosis of psychiatric syndromes. World Psychiatry 11:16–21. www.​nimh.​nih.​gov/​research-priorities/​rdoc/​constructs/​rdoc-matrix.​shtml. Zugegriffen am 09.05.2020CrossRef