Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters
Autoren
Georg G. von Polier und Michael Simons

Somatoforme Störungen bei Kindern und Jugendlichen

Somatoforme Störungen sind bei Kindern und Jugendlichen zunehmend häufig, sehr belastend für die ganze Familie und können zu erheblichen funktionellen Einbußen mit Schulabsentismus und sozialem Rückzug führen. Häufig bestehen Schmerzen, Übelkeit und Müdigkeit sowie damit verbundene Ängste und depressive Symptome. Die Beschwerden werden durch einen passiven Bewältigungsstil mit Schonen und Vermeiden von Anforderungen verstärkt. Eine feinfühlige und erfolgreiche Vermittlung der Diagnose und das Aufbauen einer Bereitschaft zu einer multidisziplinären Behandlung ist herausfordernd. Bei ausgeprägter oder chronifizierter Symptomatik und hohen Schulfehlzeiten ist häufig eine stationäre Behandlung indiziert. Eine spezifische Behandlung mit verhaltensaktivierenden Elementen und Exposition ist oft sehr wirksam und kann zu einem deutlichen Rückgang der Symptomatik und einer verbesserten Teilhabe an Schule und sozialem Leben beitragen.

Einleitung

Mehr als ein Drittel der Patienten in pädiatrischer Praxis zeigen medizinisch nicht (ausreichend) erklärbare Beschwerden, die mit erheblichen Einbußen in der Lebensführung und emotionaler Belastung einhergehen (Andresen et al. 2011; Kelly et al. 2010). Patienten mit dieser Symptomatik stellen eine große Herausforderung für die Behandler dar: Typischerweise wird eine somatoforme Genese erst nach wiederholten diagnostischen Prozeduren, Krankenhausaufenthalten und nicht wirksamen Behandlungsversuchen erwogen. Der Prozess, eine somatoforme Störung im Kindes- und Jugendalter zu identifizieren, zu diagnostizieren und zu behandeln, ist komplex und erfordert ein multidisziplinäres Vorgehen unter Kooperation von Pädiatern, Kinder- und Jugendpsychiatern und weiterer medizinischer Fachdisziplinen.
Von somatoformen Störungen spricht man, wenn körperliche Beschwerden in Verbindung mit hartnäckigen und wiederholten Forderungen nach medizinischen Untersuchungen trotz negativer Ergebnisse vorliegen. Auf die Versicherung der Ärzte, dass die Beschwerden nicht körperlich begründbar sind, können sich die Patienten häufig nicht einlassen.
Wenn somatische Störungen vorhanden sind, erklären sie nicht Art und Ausmaß der Symptome bzw. des Leidensdruckes (WHO 2016). Somatoforme Störungen stellen ein wichtiges und häufiges medizinisches Problem dar. Zum einen sind die Patienten durch die körperlichen Beschwerden und damit verbundene Ängste erheblich belastet und in ihrer Lebensführung eingeschränkt, zum anderen bringen wiederholte Untersuchungen eigene gesundheitliche Risiken mit sich und können erhebliche Kosten verursachen. Eine nicht seltene Chronifizierung ist mit gravierenden individuellen Einschränkungen verbunden. Auf somatoforme Symptome im Jugendalter folgt häufig eine spätere stationäre psychiatrische Behandlung im Erwachsenenalter (Bohman et al. 2018).
Arzt-Patienten-Beziehung: Patienten mit somatoformer Störung suchen üblicherweise zunächst Kinderärzte oder Hausärzte auf. Bei diesen Vorstellungen ist bisweilen ein Wissen um somatoforme Störungen nicht detailliert vorhanden, z. T. ist die Zusammenarbeit mit Kinder- und Jugendpsychiatern oder Psychotherapeuten nicht routiniert. Dies führt dazu, dass somatoforme Störungen häufig unzureichend erkannt und nicht angemessen diagnostiziert werden. Möglichkeiten zu Frühinterventionen werden verpasst. In diesem Prozess zeigen die Eltern v. a. älterer Kinder häufig die Sorge, dass körperliche Ursachen einer (fraglich schwerwiegenden) Erkrankung nicht adäquat diagnostiziert wurden oder die Erkrankung von den Ärzten nicht ausreichend ernst genommen werde. Manche Patienten oder deren Eltern verstehen implizit oder explizit, dass die Symptomatik sich „nur in ihrem Kopf abspiele“, fühlen sich missverstanden und unzureichend wertgeschätzt. Dies ist problematisch, da ein vertrauensvolles Arzt-Patienten-Verhältnis elementar ist, um eine somatoforme Störung behandeln zu können.
Neben guten kommunikativen Fertigkeiten sind daher bei der differenzialdiagnostischen Erörterung somatoformer Störungen genaue Kenntnisse erforderlich, um einen Behandlungsabbruch betroffener Kinder und ihrer Angehörigen zu vermeiden.
Die erfolgreiche Vermittlung einer somatoformen Diagnose kann dagegen sehr positive Auswirkungen haben: In einer Untersuchung an stationär behandelten Jugendlichen zeigte sich, dass Eltern, die die Diagnose einer somatoformen Störung akzeptierten, häufiger einer spezifischen Behandlung zustimmten. In diesen Familien war eine erfolgreiche Behandlung der Symptomatik 17-mal mehr wahrscheinlich, als in Familien, die eine somatoforme Störung nicht und oder nur eingeschränkt akzeptierten (Gao et al. 2018).
Fallbeispiel
Eine 16-jährige Jugendliche wird aufgrund ausgeprägter Kopfschmerzen seit etwa 4 Jahren zur stationären interdisziplinären psychosomatischen Behandlung aufgenommen. Die Jugendliche berichtet, dass sie seit 4 Jahren unter einer Migräne leide, die in zunehmender Frequenz und Intensität auftrete und mit lang anhaltenden Schmerzen (meist über 4–5 Wochen) verbunden sei. Zuletzt habe sie fast durchgehend Kopfschmerzen. Die Jugendliche befinde sich in neuropädiatrischer Behandlung; ein Aufenthalt in einer Schmerzklinik habe keine Verbesserung der Schmerzen erbracht. Bedingt durch die Schmerzsymptomatik sowie zahlreiche Klinikaufenthalte habe sie im vergangenen Schuljahr etwa 250 Fehlstunden und einen Leistungsabfall gezeigt. Während der Kopfschmerzepisoden sei die Jugendliche auch in den Alltagsaktivitäten stark eingeschränkt.
Hinsichtlich der Anamnese berichtet die Mutter von normaler Geburt und frühkindlicher Entwicklung sowie Kindergartenbesuch mit phasenweiser Trennungsangst. Die Jugendliche sei schon immer ein eher beobachtendes, zurückhaltendes Kind gewesen. In der Schule sei sie gut integriert gewesen und habe immer sehr gute Leistungen gezeigt. Der Wechsel auf das Gymnasium sei der Jugendlichen schwergefallen, der Schulbesuch sei jedoch insgesamt unproblematisch.
Die Kindseltern seien seit 4 Jahren getrennt. Die Trennung schildert die Jugendliche als sehr belastend, der Kindsmutter sei es nicht gut gegangen. Die Lebenssituation und Erziehungsgewohnheiten der Eltern seien sehr unterschiedlich. Der Vater lebe etwa 5 Stunden entfernt, es bestehe Besuchskontakt alle 14 Tage. Dabei besuche die Jugendliche den Vater gemeinsam mit den drei jüngeren Geschwistern. Die Jugendliche fühle sich sehr verantwortlich für das Familienleben und ihre drei jüngeren Geschwister und zeigt sich dadurch deutlich belastet. In der Diagnostik ergeben sich überdurchschnittliche kognitive Fähigkeiten sowie Hinweise auf das Vorliegen einer sozialen Phobie.
In der multidisziplinären Behandlung wurde deutlich, dass sich die Jugendliche häufig Sorgen um andere macht und sehr schnell Verantwortung übernimmt. Die Kopfschmerzen betreffend empfinde sie eine große Hilflosigkeit, was zu Stimmungsschwankungen und Reizbarkeit führe. Sie befürchte, sich in solchen Phasen anderen gegenüber „nicht korrekt“ zu verhalten. In symptomfreien Intervallen überfordere sie sich dagegen mit vielen Aktivitäten. Während der stationären Behandlung wurde gemeinsam mit der Patientin erarbeitet, eigene Gefühle und Bedürfnisse besser zu erkennen und auf der Verhaltensebene eine adäquate Alltagsstrukturierung kontinuierlich umzusetzen. Während der Behandlung und nach Entlassung zeigten sich über 3 Monate keine Kopfschmerzepisoden.

Definition und Klassifikation

Somatoforme Störungen gemäß ICD-10 (WHO 2016; Remschmidt et al. 2017) zeichnen sich durch nicht hinreichend somatisch erklärbare Körperbeschwerden aus, die über mindestens 6 Monate anhalten und zu einer relevanten Funktionsbeeinträchtigung im Alltag führen. Es besteht eine auffallende Diskrepanz zwischen klinischem Befund und subjektivem Befinden der Patienten.
Die Hauptdiagnosen im Bereich der somatoformen Störungen gemäß ICD-10 sind:
Somatisierungsstörungen sind gekennzeichnet durch ein anhaltendes Muster multipler, wiederkehrender und häufig wechselnder körperlicher Symptome, bei denen keine oder keine hinreichende medizinische Ursache trotz wiederholt durchgeführter Untersuchungen gefunden wurde. Die diagnostischen Kriterien der ICD-10 erfordern das Vorhandensein von mindestens sechs Symptomen aus zwei verschiedenen Gruppen und insgesamt vier Symptombereichen (gastrointestinale, kardiovaskuläre, urogenitale, Haut- und Schmerzsymptome). Eine lang anhaltende Vorgeschichte der Symptomatik von mindestens 2 Jahren, mehrfach durchgeführte ärztliche Konsultation und Nicht-Akzeptanz, dass keine ausreichende körperliche Ursache für die Beschwerden vorliegt, sind weitere Hauptkriterien.
Eine undifferenzierte Somatisierungsstörung wird vergeben, wenn die Erkrankungsdauer mindestens 6 Monate beträgt und die Symptomvielfalt und Häufigkeit der Arztbesuche nicht den Kriterien einer Somatisierungsstörung (F45.0) entspricht.
Hypochondrische Störungen beschreiben die übermäßige Beschäftigung mit der Angst, an einer ernsthaften körperlichen Erkrankung zu leiden. Typisch ist eine nur vorübergehende Akzeptanz des fehlenden Nachweises einer körperlichen Erkrankung. Grundlagen für die Befürchtung stellen üblicherweise Missinterpretation normaler körperlicher Sensationen dar, wie des Herzschlags, der Magen-Darm-Peristaltik oder von Erkältungsanzeichen. Eine Untergruppe der hypochondrischen Störung sind Körperdysmorphophobien. In der DSM-5 werden hypochondrische Störungen als „Illness anxiety disorder“ den Angststörungen zugeordnet. In der geplanten ICD-11 sind hypochondrische Störungen unter den Zwangsspektrumsstörungen aufgeführt. Sie sind im Kindes- und Jugendalter selten und sollen in diesem Kapitel nicht ausführlich behandelt werden.
Somatoforme autonome Funktionsstörungen sind durch die Klage der Patienten über fehlerhafte Organe oder Organsysteme gekennzeichnet, die überwiegend oder vollständig vegetativ innerviert sind. Typisch sind das Beklagen kardiovaskulärer („Herzschmerzen“), respiratorischer (Hyperventilation) oder gastrointestinaler Probleme („nervöser Durchfall“). Charakteristisch ist weiterhin die Kombination einer objektiven vegetativen Symptomatik mit zusätzlichen unspezifischen subjektiven Beschwerden und einem Beharren auf einem besonderen Organ oder Organsystem als Ursache der Störung (Remschmidt et al. 2017).
Somatoforme Schmerzstörungen beschreiben Beschwerden des Patienten über andauernde, schwere und quälende Schmerzen, die nicht oder zumindest nicht in dieser Intensität durch einen physiologischen Prozess oder eine körperliche Störung erklärt werden können.
Die diagnostischen Kriterien nach ICD-10 wurden hinsichtlich der Reliabilität und der diagnostischen Validität erheblich kritisiert: Eine Diagnose aufgrund der Abwesenheit eines Kriteriums (organischer Befund nicht passend zu den Beschwerden) zu definieren – anstatt auf Präsenz bestimmter Beschwerden –, stellt ein nosologisches Problem dar. Weiterhin zeigte sich insbesondere bei Erwachsenen ein erheblicher Widerstand gegen den Begriff „somatisieren“ oder „somatoforme Störung“. Häufig wurde damit in Verbindung gebracht, dass die Beschwerden nicht „echt“, „real“ oder „nur in den Köpfen“ vorhanden seien.
Vor diesem Hintergrund wurde im DSM-5 (APA 2013) die Diagnose einer „somatischen Belastungsstörung“ entwickelt. Im Gegensatz zur Definition nach ICD-10 ist die fehlende Rückführung der Beschwerden auf eine organische Erkrankung im DSM-5 nicht länger gefordert. Kriterien der somatischen Belastungsstörung nach DSM-5 sind u. a. funktionelle Einschränkungen des Alltagslebens, unangemessene Gedanken über die Ernsthaftigkeit der vorliegenden Symptome und gesundheitsbezogene Ängste.
Eine ähnliche Veränderung hat sich für die in der ICD-11 vorgeschlagene „Bodily Distress Disorder“ ergeben (First et al. 2015). Dieses Störungsbild ist charakterisiert durch:
  • Präsenz verschiedener körperlicher Symptome, die belastend für die Betroffenen sind und zu exzessiver Aufmerksamkeit auf die Beschwerden führt, was sich in wiederholten Arzt-Kontakten äußern kann;
  • das Verhalten der Patienten ist hinsichtlich Aufmerksamkeit auf die körperlichen Beschwerden deutlich exzessiv. Es verhält sich eher unproportioniert zur Natur der Beschwerden und deren natürlichem Verlauf, auch wenn eine medizinisch erklärbare Ursache die Beschwerden erklärt;
  • eine fehlende Verringerung der Aufmerksamkeit auf die Beschwerden nach angemessenen klinischen Untersuchungen und ärztliche Versicherungen;
  • überdauernde körperliche Symptome und assoziierte Belastung über die meisten Tage für mindestens mehrere Monate, verbunden mit signifikanten Funktionseinschränkungen im persönlichen, familiären, sozialen, schulischen oder beruflichen Kontext;
  • multiple körperliche Beschwerden, die sich über die Zeit verändern können. Einzelne Symptome wie Schmerzen oder Müdigkeit führen ebenfalls zu oben beschriebenem Verhalten der Betroffenen.

Epidemiologie

Es liegen nur wenige und uneinheitliche Angaben zur Prävalenz somatoformer Störungen bei Kindern und Jugendlichen vor, die wahrscheinlich nicht aktuell sind. In einer epidemiologischen Untersuchung an Jugendlichen in Schweden stieg die Rate mit klinisch relevanten psychosomatischen Beschwerden zwischen 1988 und 2011 von 5 % auf 9 % bei Jungen und von 17 % auf 25 % bei Mädchen (van Geelen und Hagquist 2016). Häufiger werden Symptome wie Schmerzen unterschiedlicher Lokalisation, neurologische Ausfälle sowie Erschöpfung erfasst. In einer Studie an einer repräsentativen deutschen Bevölkerungsstichprobe berichteten ca. 40 % der 11- bis 14-jährigen und etwa die Hälfte der 15- bis 18-jährigen Jugendlichen, chronische körperliche Beschwerden wie Magen- oder Gliedmaßenschmerzen und Erschöpfung zu haben (Barkmann et al. 2015). Angaben zur Prävalenz von sog. medizinisch unerklärten Symptomen (MUS) aus anderen europäischen Ländern und den USA liegen auf einem Niveau zwischen 10 und 30 % (Hinton und Kirk 2016).

Symptomatik

Somatoforme Symptome treten häufig entlang eines Kontinuums auf, das von vorübergehenden Symptomen bis hin zu lang anhaltenden, chronifizierten Syndromen reicht, die therapeutisch häufig schwierig zugänglich sind. Zu Beginn besteht meistens eine Monosymptomatik.
Häufig sind Somatisierungsbeschwerden transient bzw. limitiert bei geringer Intervention. Allerdings können Somatisierungsbeschwerden auch persistieren, insbesondere wenn Risikofaktoren (Abschn. 5) den Verlauf ungünstig beeinflussen. Somatisierungsbeschwerden können im Zusammenhang mit körperlichen Erkrankungen, psychiatrischen Erkrankungen oder unabhängig von anderen Störungsbildern auftreten. Bei Kindern vor der Pubertät bestehen häufig wiederkehrende Bauchschmerzen, oft in Verbindung mit Übelkeit, Kopfschmerzen und assoziierten Ängsten. Ältere Kinder und Jugendliche klagen über Kopfschmerzen, Muskelschwäche, Nachlassen der körperlichen Energie, Müdigkeit sowie Rücken- oder Gliederschmerzen (Barkmann et al. 2015). Oft beginnen die Beschwerden nach einem Infekt (z. B. Magen-Darm-Infekt) oder einem Unfall, der mit körperlicher Demobilisierung einhergeht. Somatisierungsbeschwerden gehen häufig mit einer veränderten Lebensführung, häufigen Arztbesuchen, vermehrter Einnahme von Medikamenten und sozialem Rückzug einher. Somatisierungsstörungen führen oft zu erheblichen Einschränkungen (z. B. sozialer Rückzug, Schulabsentismus) mit dem Risiko der Chronifizierung.
Positive Kriterien als Hinweis für eine somatoforme Störung (modifiziert nach Resch et al. 2012)
1.
Symptombeschreibung:
  • Schmerz oder Symptomfrequenz einmal wöchentlich oder öfter
  • Schmerzbeschreibung wenig sensorisch, schlecht nachfüllbar, oft etwas „widerwillig“
  • Lokalisationsbeschreibung vage
  • dauernd stärkste Schmerzen (8–10 auf VHS bis 10) oder Überschreiten der Skala (z. B. Schmerzstärke 20 bei VHS bis 10)
  • Schmerzmodulation wird verneint, bewährte Mittel wie Wärme, Kälte, Schonung seien wirkungslos
  • multilokuläre Schmerzen, multiple und fluktuierende Körpersymptome
  • Symptomwechsel und -veränderung im Rahmen medizinischer Untersuchungen
 
2.
Sonstige Anamnese:
  • organische Erkrankungen vor oder zu Beginn der Symptomatik
  • Schulausfall und andere Funktionseinschränkungen
  • Somatisierungsphänomene in der (früheren) Vorgeschichte
  • deutlich belastende Lebensereignisse
  • Übernahme von Symptomen in Anlehnung an ein Modell (z. B. nahe Angehörige)
  • viele Vorbehandler, negative Vorbefunde, häufige Wechsel des Behandlers
 
3.
Familie:
  • gehäuftes Auftreten psychosomatischer oder psychiatrischer Erkrankungen in der Familie
  • Aufmerksamkeit mehr auf körperliche Symptome als auf emotionale Zustände
  • deutliche Folgen der Symptomatik für Familieninteraktionen, primärer und sekundärer Krankheitsgewinn
 
4.
Therapeutische Beziehung:
  • Patient merkwürdig unberührt trotz schwerer Symptomatik („belle indifference“)
  • Anamnese ist schwierig („einsilbige Antworten“, das Geschilderte bleibt wenig anschaulich/schlecht nachvollziehbar, Gefühl von „Leere“ und „blinden Flecken“)
  • kritische Interaktionsmuster (typischerweise mit den Eltern); Idealisierung/Entwertung
 

Ätiologie und Risikofaktoren

Die Ätiologie somatoformer Störungen ist bislang unzureichend geklärt. Es gibt bisher kein übereinstimmendes Störungsmodell für somatoforme Beschwerden, was für betroffene Familien, aber auch für behandelnde Ärzte bisweilen sehr schwierig sein kann.
Die Sorge der Eltern, dass eine schwere oder seltene Erkrankung übersehen werden könnte, kann Einfluss auf die Behandler haben, was weitere medizinische Untersuchungen zur Folge haben kann. Die (z. T. extensive) Diagnostik kann allerdings in sich ein gesundheitliches Risiko für die Patienten darstellen. Einem veralteten Verständnis, dass die Beschwerden entweder organisch oder psychisch begründet sind, steht heute ein biopsychosoziales Modell gegenüber, das unterschiedliche Risikofaktoren integriert, und in dem somatoforme Symptome auch neben organischen Befunden bestehen können. Dringend abzuraten ist von frühzeitigem „Psychologisieren“ der Beschwerden. Werden beispielsweise erforderliche organische Untersuchungen nicht mehr durchgeführt, weil der Patient ein übertriebenes Krankheitsverhalten zeigt (und damit vermeintlich eine Psychogenese der Beschwerden beweist), können schwerwiegende Erkrankungen übersehen werden. Organische Ursachen sollten daher vor der psychiatrisch-psychosomatischen Diagnostik ausgeschlossen werden. Eine nachgeholte organische Diagnostik („Wenn die Psychotherapie nicht hilft, können wir immer noch eine Bildgebung machen“) riskiert das Vertrauen der Patienten in die Behandler. Im Folgenden stellen wir relevante Risikofaktoren dar, deren Kenntnis den diagnostischen Prozess unterstützen kann.

Umweltfaktoren und Lebensereignisse

Umweltfaktoren und negative Lebensereignisse (z. B. Trennung, Erkrankungen, Übergriffe, Erkrankung oder Tod von Angehörigen) spielen eine wichtige Rolle für die Entwicklung somatoformer Störungen in der Adoleszenz.
Bei Jugendlichen zwischen 16 und 19 Jahren waren schwerwiegende negative Lebensereignisse mit einem späteren Auftreten somatoformer Beschwerden verbunden, auch unabhängig von Ängstlichkeit, Depression und familiären Konflikten (Bonvanie et al. 2017). Bei einer Depression oder Angsterkrankung im Jahr vor dem Lebensereignis war der Zusammenhang noch ausgeprägter. Jugendliche mit somatoformen Beschwerden berichten zudem von mehr negativen Lebensereignissen als ihre Geschwister. Belastungen durch den Schulbesuch sind häufig und beziehen sich auf Leistungsdefizite, den Schulbeginn nach den Ferien oder Wechsel der Klassenstufe. Unregelmäßiger Schulbesuch (Schulabsentismus) ist eine typische Indikation einer stationären Behandlung somatoformer Störungen. In einer eigenen Untersuchung an stationär behandelten Jugendlichen mit somatoformen Beschwerden waren 78 % der Patienten von ausgeprägtem Schulabsentismus (mehr als 5 Tage im Monat) betroffen (Heimann et al. 2018). Ein weiterer wesentlicher Belastungsfaktor für die Entstehung von somatoformen Beschwerden ist soziale Ausgrenzung (Mobbing). In einer Studie an Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit somatoformer Störung berichteten 37 % von Mobbing (Ibeziako et al. 2016). Im Vergleich zu Jugendlichen mit somatoformen Beschwerden ohne Mobbing zeigten Patienten mit berichtetem Mobbing eine höhere (somatoforme) Symptomausprägung, häufigere funktionelle neurologische Beschwerden, mehr komorbide Ängstlichkeit und Suizidalität sowie häufigere psychiatrische Erkrankungen in der Familie.
Bedeutsam sind weiterhin akute sowie länger bestehende familiäre Belastungen wie Konflikte innerhalb der Familie, eine Belastung der Eltern durch z. B. psychische oder körperliche Erkrankungen, Arbeitslosigkeit, Erkrankung oder Tod naher Angehöriger. Weitere Faktoren können Geschwisterrivalität sowie hohe Leistungsanforderungen der Eltern sein. Kinder und Jugendliche sind mit ihrer Familie überwiegend emotional sehr eng verknüpft und können sich bei Belastungen oder Erkrankungen naher Angehöriger erhebliche Sorgen machen.
Traumatische Erfahrungen wie Vernachlässigung, körperliche Misshandlung oder sexueller Missbrauch werden in der Entstehung somatoformer Störungen bei Kindern und Jugendlichen weniger einheitlich diskutiert als in der Erwachsenenliteratur. In einer Untersuchung von Thomson et al. (2014) entsprach die Häufigkeit der Traumata von Jugendlichen mit somatoformer Störung der der nationalen Prävalenz. Patienten mit traumatischen Erfahrungen zeigten allerdings eine höhere psychiatrische Komorbidität und benötigten häufiger eine stationäre Behandlung. Weiterhin zeigte sich, dass sexueller Missbrauch mit Körperkontakt mit gehäuftem Auftreten somatoformer Beschwerden bei Jugendlichen verbunden war (Bonvanie et al. 2015; Bae et al. 2018). Traumatische Erlebnisse können ein vegetatives Arousal verstärken und zu vermehrter Aufmerksamkeit auf körperliche Symptome führen (Malas et al. 2017).

Biologische Befunde

Bei erwachsenen Patienten mit somatoformen Störungen wurden verschiedene biologische Auffälligkeiten etabliert, u. a. ein eher überaktives autonomes Nervensystem, eine erhöhte Sensitivität gegenüber Schmerzen und eine veränderte zentralnervöse Verarbeitung sensorischer Reize. Bei Kindern und Jugendlichen wurden kaum Studien zur Neurobiologie somatoformer Störungen durchgeführt, Studien mit bildgebenden Verfahren fehlen ganz. Systematische Reviews und Metaanalysen bisheriger bildgebender Studien weisen auf eine veränderte kortikale Verarbeitung insbesondere im Cingulum und in der Insula von viszeral-somatischen Reizen hin. Interessanterweise sind dabei solche Regionen betroffen (wie u. a. das dorsale Cingulum, posteriore Insula), die eine zentrale Rolle in der Verarbeitung von negativem Affekt (auch Pessimismus) und Schmerz sowie für kognitive Kontrolle spielen (Shackman et al. 2011; Perez et al. 2015; Boeckle et al. 2016). In beiden Regionen wurden bestimmte Spindelneuronen gefunden, die mit sozial-emotionaler Kognition und Selbstkontrolle in Zusammenhang gebracht werden. Dabei scheint die veränderte Aktivität u. a. des Cingulums von inflammatorischen Prozessen (u. a. IL-6) beeinflusst zu sein, was eine größere Symptomausprägung bei vermehrtem Stress oder körperlichen Erkrankungen erklären könnte.
Genetische Untersuchungen wurden bisher überwiegend in Bezug auf chronische Schmerzen und funktionelle neurologische Defizite durchgeführt. Wenngleich die Befunde oft wenig einheitlich sind, stehen etwa die Hälfte der gefundenen genetischen Veränderungen im Zusammenhang mit Neurotransmission (Zorina-Lichtenwalter et al. 2016), bestätigen somit indirekt eine Rolle veränderter Konnektivität im Gehirn.

Alter und Geschlecht

Während die Häufigkeit somatoformer Beschwerden mit dem Alter abnimmt, steigt die Häufigkeit chronisch somatoformer Beschwerden im Verlauf der Adoleszenz. Jungen und Mädchen sind im Kindesalter etwa gleich häufig betroffen, ab der Pubertät zeigen Mädchen jedoch eine höhere Prävalenz als Jungen (Walker et al. 2008). Neben hormonellen Unterschieden gibt es Hinweise, dass die Geschlechtsdifferenzen durch vermehrtes Grübeln (Ruminieren) bei Mädchen vermittelt sind (Lohaus et al. 2013).

Persönlichkeitsmerkmale, kognitive Fertigkeiten und Bewältigungsstil

Jugendliche mit somatoformen Beschwerden zeigen häufiger ein hohes Maß an Perfektionismus, insbesondere in der Form, sich den Erwartungen anderer anzupassen und keine Fehler machen zu dürfen (Bonvanie et al. 2015; Randall et al. 2018).
In einer Studie von Bujoreanu et al. (2014) wurden 72 % der Kinder und Jugendlichen mit somatoformen Beschwerden als perfektionistisch im Sinne von leistungsorientiert, kooperativ und „gut erzogen“ beschrieben. Ein hohes Maß an Perfektionismus war (auch unabhängig von Ängsten) zudem mit länger bestehenden somatoformen Beschwerden verbunden (Bonvanie et al. 2015). Es wurde vermutet, dass Patienten mit somatoformen Beschwerden sich in einer „Krankenrolle“ entlastet erleben, indem sie in dieser „Rolle“ perfektionistischen Ansprüchen an sich weniger genügen müssen (Kozlowska 2001). Hinsichtlich vielfach beschriebener ängstlicher traits weist eine Untersuchung an Kindern darauf hin, dass Kinder, die im Kindergarten eine negative Stimmungslage und Ängstlichkeit zeigten, sieben Jahre später häufiger somatoforme Beschwerden angaben (Rocha und Prkachin 2007).
Kinder und Jugendliche mit geringen intellektuellen und sozialen Fertigkeiten sowie geringen Fähigkeiten, Emotionen zu benennen bzw. auszudrücken, zeigen ein höheres Risiko für somatoforme Symptome (Kingma et al. 2011; Cerutti et al. 2017).
Jugendliche mit niedrigem IQ entwickelten insbesondere dann häufiger somatoforme Beschwerden, wenn sie hohe elterliche Erwartungen erlebten.
Der Zusammenhang zeigte sich nicht bei geringeren elterlichen Erwartungen, und es zeigte sich kein Zusammenhang mit den erbrachten schulischen Leistungen (Kingma et al. 2011). Der Befund deutet darauf hin, dass die Belastung durch nicht erfüllte (elterliche) Erwartungen das Auftreten von somatoformen Störungen begünstigt, insbesondere bei geringeren intellektuellen Fertigkeiten.
Der Umgang mit als belastend erlebten Situationen, der Bewältigungsstil, ist bei Kindern und Jugendlichen mit somatoformen Beschwerden häufig ein passiver oder vermeidender Bewältigungsstil (Shirkey et al. 2011; Lavigne et al. 2014).
Dieser ungünstige Bewältigungsstil geht oft mit (körperlicher) Schonung, sozialem Rückzug und in der Folge vermehrten körperlichen Beschwerden und z. T. vermehrter affektiver Symptomatik einher. Insbesondere bei eher schüchternen Kindern zeigt sich häufig auch ein sog. „internalisierender“ Bewältigungsstil, der pessimistische Sorgen und eine Selbstanklage hinsichtlich der eigenen Gefühle umschreibt (Bujoreanu et al. 2014). Dieser Stil kann negativen Affekt und erhöhte Stresslevel zur Folge haben.

Psychosoziale und familiäre Faktoren

Longitudinale Studien weisen darauf hin, dass elterliche Angst und somatische Beschwerden der Mutter im ersten Lebensjahr somatoforme Beschwerden im 7. Lebensjahr begünstigen (Ramchandani et al. 2006, 2007); dabei waren die Beschwerden ausgeprägter, wenn beide Eltern ängstliches Verhalten zeigten bzw. die mütterliche Angst ausgeprägter war. Weiterhin begünstigte eine geringere mütterliche Feinfühligkeit bzgl. ihrer Kinder in den ersten 18 Lebensmonaten das Auftreten somatoformer Beschwerden mit 5–6 Jahren (Maunder et al. 2017; Abraham et al. 2019). In diesem Zusammenhang wird ein unsicherer Bindungsstil bei Erwachsenen als Risikofaktor für das Auftreten somatoformer Störungen diskutiert. Bei Kindern und Jugendlichen sind die Befunde weniger einheitlich, weisen jedoch auf einen Zusammenhang mit vermeidenden oder ambivalenten Bindungsstilen hin (Schulte und Petermann 2011). In einer Studie an 1007 Jugendlichen stand bei Mädchen eine unsichere elterliche Bindung in Zusammenhang mit vermehrter somatoformer Symptomatik (Yavuz et al. 2019). Der Zusammenhang wurde teilweise vermittelt durch ungünstige kognitive Prozesse (z. B. sich sorgen) und damit assoziierte Metakognitionen (d. h. Kognitionen zu diesen Denkprozessen, z. B.: „Sorgen helfen mir, in der Zukunft Probleme zu vermeiden“; „Ich werde bestraft, wenn ich bestimmte Gedanken nicht kontrolliere“; „Ich könnte mich durch Sorgen-machen selbst krank machen“).
Die Reaktion der Eltern auf die Beschwerden der Kinder ist ein weiterer bedeutender Faktor für die Entwicklung somatoformer Beschwerden bei Kindern und Jugendlichen: Eine hohe emotionale Involviertheit und Fokussierung auf die Beschwerden der Kinder sind mit erhöhten Beschwerden und größeren funktionellen Einschränkungen verbunden (Lewandowski et al. 2010). In Untersuchungen an Kindern mit chronischen Schmerzen zeigt sich, dass Eltern durch ablenkende, dem Schmerz wenig Aufmerksamkeit schenkende Reaktionen dazu beitragen, dass Kinder weniger schmerzbezogene Beeinträchtigung berichten (Walker et al. 2006; Connelly et al. 2017).
Hohe elterliche Zuwendung, Schonung des Kindes und elterliches Katastrophisieren wirken oft verstärkend auf die kindliche Schmerzintensität und schmerzbezogene Beeinträchtigung (Connelly et al. 2017).
Eine somatische Attribuierung der Eltern ist offensichtlich relevant für die Frequenz nachfolgender Arztkontakte.
Als weitere Risikofaktoren für die Entwicklung bzw. Aufrechterhaltung somatoformer Störungen gelten somatische Erkrankungen von engen Familienangehörigen sowie psychiatrische und insbesondere auch somatoforme Störungen der Eltern. Kinder von Eltern mit somatoformen Störungen zeigen zudem selbst häufiger psychiatrische Komorbidität.
Hinsichtlich des Familienklimas werden zwei Cluster unterschieden, die mit häufigerem Auftreten somatoformer Beschwerden bei Kindern und Jugendlichen assoziiert sind:
A.
Familien mit höherer psychosozialer Belastung und häufigen auch innerfamiliären Konflikten zeigen ein dysfunktionales und z. T. feindseliges Familienklima, in dem somatoforme Störungen auch häufiger persistieren.
 
B.
Ein zweites familiäres Muster ist gekennzeichnet durch das Fehlen psychosozialer Belastungsfaktoren, familiärer Konflikte und geringe oder nicht berichtete psychopathologische Auffälligkeiten. In diesen Familien können perfektionistische Persönlichkeitsmerkmale und ein eher überbehütender Erziehungsstil der Eltern eine intensive Beschäftigung mit körperlichen Symptomen begünstigen und so dazu beitragen, somatoforme Beschwerden aufrechtzuerhalten (Eminson 2007; Beck 2008).
 

Komorbidität

Während bisher nicht belegt werden konnte, dass bestimmte körperliche Erkrankungen für somatoforme Beschwerden eine ursächliche Rolle spielen, sind komorbide psychiatrische Störungen häufig beschrieben.
Bis zu 50 % der Kinder und Jugendlichen mit somatoformen Beschwerden sind von psychiatrischen Komorbiditäten betroffen, in erster Linie von affektiven Störungen wie Angststörungen oder Depressionen.
Besonders deutlich ist dieser Zusammenhang zwischen Kopf- oder Bauchschmerzen auf der einen Seite und Angststörung und oder Depressionen auf der anderen Seite (Sackl-Pammer et al. 2018). In einer eigenen Untersuchung lag die Rate komorbider affektiver Störungen bei 45 % (Heimann et al. 2018). Dabei ist die zeitliche Abfolge der Komorbiditäten in beide Richtungen beschrieben: affektive Störungen können den körperlichen Beschwerden folgen (Shanahan et al. 2015); eine erhöhte Rate somatoformer Beschwerden wird aber auch nach primär affektiven Störungen beschrieben (Tegethoff et al. 2015).
Die (komorbide) emotionale Belastung durch die somatoformen Beschwerden wie Schmerzen scheint eine wichtige prognostische Rolle für den Verlauf zu spielen (Zernikow und Hermann 2015). Weiterhin bedeutsam ist, dass auch Familienangehörige eine deutlich erhöhte Rate komorbider affektiver Störungen, insbesondere Depressionen zeigen (Simms et al. 2012). In einer norwegischen Studie an 1394 Zwillingen und deren Eltern wurde auf einen gemeinsamen zugrundeliegenden (latenten) hereditären genetischen Faktor hingewiesen, der mit depressiver, ängstlicher und somatoformer Symptomatik assoziiert war. Weiterhin werden bei somatoformen Störungen komorbide Aufmerksamkeitsstörungen (Sprafkin et al. 2007; Heimann et al. 2018; Scholle et al. 2018) sowie ausgeprägte Selbstwertprobleme beschrieben. Aufgrund von Häufigkeit und Bedeutung komorbider psychiatrischer Störungen empfiehlt es sich, diese schon in der ersten Anamnese und im folgenden diagnostischen Prozedere gründlich zu erfassen.

Diagnostik

Obligatorisch ist die Erhebung der Eigen- und Familienanamnese, insbesondere auch der Anamnese der körperlichen Beschwerden. Dabei sollte auch auf belastende Lebensereignisse und den Umgang der Familienmitglieder mit den Beschwerden des Kindes geachtet werden. In der Krankheitsanamnese werden die Entwicklung der einzelnen Symptome und mögliche Auslöser erfragt. Dabei ist zu überprüfen, ob die notwendigen organischen Untersuchungen erfolgt sind und etwaige positive Befunde die Beschwerden ausreichend erklären. Positiv-Kennzeichen für somatoforme oder dissoziative Störungen sind inkonsistente Befunde (z. B. Anfälle ohne Zungenbiss) oder Exazerbation der Symptome in Gegenwart Dritter oder kontingent zu schulischen (oder anderen) Belastungen. Bei der Erhebung des psychopathologischen Befundes sind komorbide Störungen wie Depression, Angst- und Aufmerksamkeitsstörungen gezielt zu erfragen, auch um differenzialdiagnostisch körperliche Beschwerden bei primär psychiatrischer Erkrankung (z. B. Depression) auszuschließen.
In der testpsychologischen Diagnostik sind die intellektuellen Fähigkeiten (und ggf. Teilleistungsbereiche) zu überprüfen mit der Fragestellung, ob eine schulische Überforderung vorliegt. Ferner sollten klinische Fragebögen, insbesondere zu Aufmerksamkeitsstörungen, Angst, depressivem Erleben und körperlichen bzw. somatoformen Beschwerden eingesetzt werden. Für den letztgenannten Bereich eignen sich die folgenden zwei Fragebögen: Das Screening für Somatoforme Störungen des Kindes- und Jugendalters (SOMS-KJ; Wagner et al. 2018) erfragt Schmerzsymptome, gastroenterologische, kardiorespiratorische, pseudoneurologische Symptome, die Lebensqualität und krankheitsrelevantes Verhalten. Der Gießener Beschwerdebogen für Kinder und Jugendliche (GBB-KJ; Barkmann und Brähler 2009) umfasst die Beschwerdeskalen Erschöpfung, Magenbeschwerden, Gliederschmerzen, Kreislaufbeschwerden und Erkältungsbeschwerden im Selbst- und Fremdurteil.

Verhaltensanalyse

Die Verhaltensanalyse dient dazu, die Symptome des Patienten im Kontext von Bedingungsfaktoren und Auswirkungen besser zu verstehen. Dazu wird das Kind gebeten, die letzte Beschwerde-Episode zu erinnern. Anschließend erfragt der Untersucher mögliche Auslöser, Moderatoren und kontextuelle Bedingungen (z. B. ob die Beschwerden vermehrt an Schultagen auftreten), begleitende Kognitionen und Emotionen. Danach wird das Kind gefragt, wie es auf die Beschwerden reagiert hat; besonderes Augenmerk gilt dabei Vermeidungsverhalten (z. B. Schulabsentismus) sowie Schon- und Sicherheitsverhalten und den Auswirkungen dieser Reaktionsmuster. Dabei zeigen sich regelhaft typische Verstärkungsmechanismen: Das Krankheitsverhalten wird negativ verstärkt durch Nachlassen der Beschwerden bei Vermeidungs- und Schonverhalten; es wird positiv verstärkt durch vermehrte Zuwendung von Eltern, Lehrern und Gleichaltrigen.

Therapie

Am besten elaboriert und evaluiert sind die Interventionen der Kognitiven Verhaltenstherapie (KVT). Sie umfassen die Bausteine Psychoedukation, Symptommonitoring, Entspannungstraining, Exposition, kognitive Umstrukturierung und familienbezogene Interventionen.
Weiterentwicklungen der KVT stellen die Metakognitive Therapie (MCT; Simons 2018; Wells 2011) und Verfahren der sog. dritten Welle der Verhaltenstherapie wie die Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT; Wicksell und Greco 2011) dar.
Kognitiv-verhaltenstherapeutische Modelle betrachten die körperlichen Symptome als Ausdruck von „Stress“. Bestimmte kognitive, perzeptuelle und Verhaltensprozesse gelten als stressförderlich und damit als bedeutsam für die Entstehung und Aufrechterhaltung somatoformer Beschwerden. Kognitiv sind insbesondere katastrophisierende Interpretationen körperlicher Missempfindungen (Crombez et al. 2003) dafür verantwortlich, dass sich zu den Beschwerden noch die Angst vor den Beschwerden dazugesellt und beide Faktoren wesentlich zum Aufschaukelungsprozess dieser Beschwerden beitragen. Anders als die KVT betrachtet die MCT die dysfunktionalen Gedankeninhalte als weniger wichtig; bedeutsam sind vielmehr Denkprozesse wie exzessives Sich-Sorgen-Machen und die Aufmerksamkeitsfokussierung auf körperliche Vorgänge und Empfindungen. Dadurch werden die körperlichen Beschwerden noch häufiger wahrgenommen und als Ausdruck einer schwerwiegenden (und offensichtlich schwer zu diagnostizierenden und behandelnden) Erkrankung fehlinterpretiert.
Auf der Verhaltensebene fallen neben Sicherheitsverhalten (z. B. wiederholtes Einfordern organmedizinischer Untersuchungen) insbesondere Vermeidungs- und Schonverhalten auf, die dadurch negativ verstärkt werden, dass sie den Stress reduzieren. Etwaige sportliche Betätigungen reduzieren sich im Verlauf der chronischen Erkrankung und werden mit der Zeit oft ganz eingestellt. Passive Schmerzbewältigungsstrategien und Schonverhalten führen meist zu einer Verschlechterung der körperlichen Fitness, was die Wahrscheinlichkeit von zusätzlichen körperlichen Missempfindungen weiter erhöht. Hennings et al. (2012) konnten bei Erwachsenen nachweisen, dass eine verbesserte körperliche Fitness mit einer höheren Schmerzschwelle einhergeht und sich bei depressiven und psychosomatischen Patienten nach einer Woche körperlichem Training die Schmerzschwelle erhöhte. Umgekehrt kann sich schnell ein Teufelskreis aus Beschwerden, Schonverhalten und vermehrten Beschwerden entwickeln. Aus lerntheoretischer Sicht werden die Beschwerden durch negative Verstärkung aufrechterhalten; Schonung und Vermeidung sind erfolgreich, indem sie kurzfristig zu einem Nachlassen der Beschwerden führen.
Darüber hinaus zeigen Eltern häufig eine selektive Zuwendung zum Kind, wenn dieses Beschwerden äußert; diese werden somit auch positiv verstärkt. Diese Verstärkungsprozesse werden auch als „sekundärer Krankheitsgewinn“ bezeichnet und häufig hauptverantwortlich für die somatoformen Beschwerden gemacht. Dobe und Zernikow (2013) warnen allerdings vor solchen monokausalen und vereinfachenden Erklärungsmodellen und betonen, dass Schmerz stets ein multifaktoriell bedingtes Geschehen ist und simplifizierende Erklärungen den Patienten nicht gerecht werden. Besonders problematisch ist das Konzept des sekundären Krankheitsgewinns auch deshalb, weil es implizit dem Patienten die Schuld für seine Beschwerden zuschreibt, so als habe er absichtlich Schmerzen, um mehr Zuwendung der Eltern zu erhalten und nicht in die Schule gehen zu müssen.
Im Folgenden werden die verschiedenen Module der KVT und der MCT dargestellt.

Psychoedukation

Zu Beginn der Behandlung ist eine ausführliche Psychoedukation der Patienten und ihrer Eltern über die Beschwerden und die Behandlungsmöglichkeiten entscheidend dafür, dass eine psychotherapeutische Behandlung überhaupt eingeleitet werden kann.
Beschwerden
Viele Familien sind skeptisch, dass die Suche nach organischen Ursachen aufgegeben worden ist und jetzt eine Psychotherapie erfolgen soll. Keinesfalls sollte versucht werden, den Patienten (und den Eltern) eine Psychopathologie des Patienten nachweisen zu wollen, weil dies Reaktanz fördert und das bestehende dichotome Denken (entweder organisch oder psychisch) nicht hinterfragt. Stattdessen sollten Annahmen der Patienten und der Eltern erfragt werden: „Was denkst du, warum du die Beschwerden hast?“ Hierbei offenbaren sich häufig dysfunktionale und zu korrigierende Annahmen, wie z. B. dass die Symptome eingebildet, vorgetäuscht, direkt beeinflussbar oder ein Ausdruck von Schwäche sind. Die bisherigen Erfahrungen der Patienten und der Eltern sollten validiert werden (z. B.: „Ich kann verstehen, wie komisch dir/Ihnen das vorkommen muss, wenn jetzt plötzlich nach Gedanken, Gefühlen und Verhalten gefragt wird“). An Alltagsbeispielen sollte das Zusammenspiel von körperlichen und seelischen Prozessen verständlich gemacht werden; so reagieren die Betroffenen auf die körperlichen Symptome häufig mit Besorgnis und Angst; zudem kennt jeder beängstigende Situationen (Prüfungen, Auftritte etc.), bei denen er körperliche Reaktionen verspürte (Bauchschmerzen, Durchfall, Schwitzen etc.). Entscheidend ist, dass es gelingt, die möglicherweise bei den Patienten und ihren Eltern vorhandene Körper-Psyche-Dichotomie aufzulösen und in ein biopsychosoziales Modell zu integrieren. Dabei wird betont,
  • dass Schmerzen (und andere somatische Symptome) immer eine organische und eine psychische Seite haben; es sind zwei Seiten derselben Medaille;
  • dass Schmerzen immer in einem Gefüge von biologischen Faktoren (wie Stressvulnerabilität, genetischen Faktoren, Schmerzempfindlichkeit), psychologischen Faktoren (bei denen die Behandlung hauptsächlich ansetzt und die weiter unten genauer aufgeführt werden) und systemischen Faktoren (Reaktionen der Familie, Probleme mit Lehrern, Mitschülern und Gleichaltrigen) stehen.
Eine exzellente Hilfe für die Psychoedukation ist ein kurzes, auf YouTube einsehbares Video des Deutschen Kinderschmerzzentrums („Den Schmerz verstehen – und was zu tun ist in 10 Minuten!“).
Behandlungsmöglichkeiten
Die Patienten und die Eltern werden über die Inhalte und Prozesse der vorgeschlagenen Therapie aufgeklärt. Diese beinhaltet behaviorale, (meta-)kognitive und attentionale Veränderungen, bei denen die Patienten und die Eltern eine sehr aktive Rolle spielen. Viele Patienten nennen initial negative und unrealistische Therapieziele wie beispielsweise: „Die Schmerzen sollen weg sein.“ Da die Beschwerden nicht direkt beeinflussbar sind, ist dieses Ziel unrealistisch. Zudem ist die negative Zieldefinition dysfunktional, weil zur Überprüfung der Zielerreichung immer wieder auf die Symptome fokussiert werden muss, was eher zum Exazerbieren der Symptome führt. Grundsätzlich empfiehlt sich, weniger eine Heilung als vielmehr eine Bewältigung der Beschwerden anzustreben, weil der Heilungsansatz „automatisch“ eine Psychogenese impliziert; der Erfolg der Therapie würde die Psychogenese beweisen, was für viele Betroffene nur schwer annehmbar ist.
Gemeinsam mit dem Patienten wird ein multifaktorielles individuelles Störungskonzept erarbeitet, das die wesentlichen Denk-, Aufmerksamkeits- und Verhaltensprozesse, die zur Symptomatik beitragen, umfasst. Diese Prozesse stellen häufig fehlgeschlagene Lösungsversuche dar, die darauf abzielten, die Beschwerden/Schmerzen zu reduzieren. Dann werden positive Therapieziele erarbeitet und ggf. vorgeschlagen (Wicksell und Greco 2011): „Dein altes Ziel war, keine Schmerzen zu haben. Dafür hast du einen hohen Preis gezahlt: du konntest nicht mehr zur Schule, hast immer weniger Leute getroffen und keinen Sport mehr gemacht. Was ich dir anbieten kann, ist, dass wir daran arbeiten, dass dich die Schmerzen nicht mehr daran hindern, zur Schule zu gehen, Leute zu treffen und wieder Sport zu machen. Der Preis dafür ist, dass du dabei möglicherweise Schmerzen in Kauf nehmen musst, zumindest vorübergehend. Bist du dazu bereit?“
Normalisieren von Körpersensationen
Mit den Patienten wird erarbeitet, dass im Körper permanent „etwas los“ ist („noisy body“) und es eigentlich erklärungsbedürftig sein müsste, dass wir diese Prozesse nicht bemerken: „Wenn Blut durch den Körper gepumpt wird, wenn wir Essen verdauen usw., kriegen wir das meist gar nicht mit, es fliegt unter unserem Aufmerksamkeitsradar durch. Wie fühlt sich deine Nasenspitze gerade an? Hast du das eben auch schon bemerkt oder erst jetzt, wo du darauf achtest?“ So kann verdeutlicht werden, dass Aufmerksamkeitsprozesse und Sorgen körperliches Erleben beeinflussen können.

Symptom-Monitoring

Viele KVT-Manuale (z. B. Palermo 2012; Williams und Zahka 2017) empfehlen zu Beginn der Behandlung ein ausführliches Symptom-Monitoring, also das Führen beispielsweise eines Kopf- oder Bauchschmerzkalenders. Dadurch sollen Schwankungen der Symptome festgestellt werden, wodurch dann später verzerrte Kognitionen (z. B. „Ich habe immer Schmerzen“; „Die Schmerzen sind immer gleich stark“) korrigiert werden können. Darüber hinaus dient das Symptom-Monitoring dazu, bestimmte Muster zu erkennen, z. B. wenn die Schmerzen nur an Schultagen und dann auch nur morgens und abends auftreten. Nachteile dieser Strategie können sein, dass sich die Symptome durch gezielte Aufmerksamkeitsfokussierung verstärken können und den Symptomen eine zu hohe Bedeutung beigemessen wird. Daher sollte das Symptom-Monitoring nur zeitlich befristet (z. B. für 2 Wochen) durchgeführt werden.

Gesunde Lebensführung und Entspannung

Verschiedene Maßnahmen zur gesunden Lebensführung sollten frühzeitig etabliert werden, wie regelmäßige und ausreichende Ernährung und Flüssigkeitszufuhr, regelmäßige Schlafzeiten, Förderung von körperlicher Aktivität etc. Insbesondere bei Ernährung und Schlaf ist auf ein gesundes Mittelmaß zu achten; bei einem beträchtlichen Teil von psychosomatischen Patienten besteht ein Übermaß an Ernährung und Schlaf.
Psychosomatische Beschwerden gehen häufig mit erhöhtem Stresserleben und Anspannung einher. Daher beginnen viele KVT-Manuale mit Entspannungstrainings wie der Progressiven Muskelrelaxation, dem Autogenen Training, Atemübungen oder imaginativen Verfahren. Nachteil dieser Interventionen ist, dass sie eine potenziell problematische körperbezogene Aufmerksamkeitsfokussierung implizieren und – abweichend vom übrigen Behandlungskonzept – Versuche darstellen, die Symptome direkt zu verändern.

Verhaltensbezogene Intervention

Verhaltensbezogene Interventionen zum Abbau von Vermeidungs-, Schon- und Sicherheitsverhalten stehen im Zentrum der Behandlung.
Vermeidungsverhalten
Weil die Vermeidung insbesondere des Schulbesuchs zu einer erheblichen Beeinträchtigung des allgemeinen Funktionsniveaus führt, ist der frühzeitige Aufbau des Schulbesuchs indiziert. Oft empfiehlt sich dazu eine schrittweise Exposition. Dabei wird zunächst eine geringe Stundenzahl (ein oder zwei Stunden) vereinbart, die sich die Patienten zutrauen. Die Stundenzahl sollte wöchentlich gesteigert (z. B. verdoppelt) werden.
Als Grund für die Schulvermeidung geben die Patienten in der Regel die körperlichen Beschwerden an. Als neues, therapeutisches Ziel sollte mit den Patienten vereinbart werden, dass sie die Schule trotz der Beschwerden besuchen. Die Eltern und die Lehrer sollten instruiert werden, nicht ständig das Befinden des Kindes/Jugendlichen zu erfragen oder zu sehr darauf einzugehen und Vermeidungsverhalten zu gewähren. Nach erfolgreichem Aufbau des Schulbesuchs sollte das weitere Vermeidungsverhalten abgebaut werden. Grundsätzlich sollte angemessenes und aktives Bewältigungsverhalten positiv verstärkt werden. Insbesondere bei jüngeren Kindern sind dazu systematische Verstärkerprogramme („Punktepläne“) hilfreich. Problematisches Krankheitsverhalten und Beschwerdeäußerungen sollten gelöscht, d. h. emotional zurückhaltend und nüchtern registriert werden. Alternative Maßnahmen wie Hausunterricht mögen kurzfristig hilfreich sein, chronifizieren langfristig jedoch Vermeidungsverhalten und die Beschwerden.
Schon- und Sicherheitsverhalten
Viele psychosomatische Patienten assoziieren körperliche Anstrengungen mit körperlichen Beschwerden und begründen damit ihr Schonverhalten. Häufig haben sie auch schon den ärztlichen Rat gehört, den Stress abzubauen, indem sie „kürzertreten“, sich mal „richtig ausruhen“ und ggf. eine Kur machen. Das Hauptproblem dieses „Schonprogramms“ besteht darin, dass mit Reduktion der Belastung auch die Belastbarkeit sinkt und damit die Anfälligkeit für Überlastung steigt. Zur Erklärung dieser Zusammenhänge lassen sich gut Vergleiche aus dem Bereich des Sports ziehen: „Damit ein Sportler stärker und belastbarer wird, steigert er seine Belastung. Beim Gewichtheben erhöhst du schrittweise das Gewicht, gegen das du arbeitest, um stärker zu werden. Kein Sportler würde sich auf einen Wettkampf vorbereiten, indem er sich fünf Wochen vorher ins Bett legt, um im Wettkampf möglichst ausgeruht zu sein.“
Die Patienten werden dann ermutigt, ihr Schonverhalten aufzugeben und (schrittweise) sportliche Aktivitäten (wieder) aufzunehmen. In ähnlicher Weise sollen passive Schmerzbewältigungsstrategien und das Einholen von Rückversicherungen reduziert werden. Sind im Einzelfall wiederholte körperliche Untersuchungen erforderlich, sollten diese regelmäßig und nicht-kontingent zu den Beschwerden durchgeführt werden.

Kognitive Interventionen

Kognitive Interventionen zielen darauf ab, katastrophisierende Interpretationen der Symptome (z. B. „Ich habe Kopfschmerzen, deshalb ist mein ganzer Tag verdorben“; „Ich kann nichts mehr tun“) zu überprüfen und eine aktive Bewältigung der Beschwerden anzustreben.
Ferner werden Patienten darin angeleitet, sich nicht so viele Sorgen um ihre körperlichen Symptome zu machen. Im sokratischen Dialog werden die problematischen Annahmen der Patienten systematisch hinterfragt: „Was spricht für deine Annahme? Was spricht dagegen? Wie könntest du heute überprüfen, ob die Annahme stimmt?“ Die letzte Frage leitet häufig über zu Verhaltensexperimenten, die Exposition beinhalten. Beispielsweise kann die Annahme: „Wenn ich Schmerzen habe, kann ich nicht in die Schule gehen“ im Rahmen eines systematischen Aufbaus des Schulbesuchs überprüft werden.

Metakognitive Interventionen

Aus Sicht der MCT verstärken exzessives Sich-Sorgen und selektive körperbezogene Selbstaufmerksamkeit die somatoformen Beschwerden. Diese Denk- und Aufmerksamkeitsprozesse werden motiviert durch metakognitive Annahmen und Überzeugungen, d. h. Kognitionen über diese kognitiven Prozesse.
Positive Metakognitionen motivieren dazu, diese Prozesse zu initiieren, wie z. B. „Ich muss mir Sorgen machen, um vorbereitet zu sein“ oder „Ich muss auf meine Schmerzen achten, um rechtzeitig die Belastungen reduzieren zu können.“ Negative Metakognitionen beziehen sich auf die Unkontrollierbarkeit und Gefährlichkeit dieser Denkprozesse: „Ich kann nicht mehr aufhören, mir Sorgen zu machen.“ „Ich werde noch krank vor lauter Sorgen.“ Die exzessiven Sorgen und die körperbezogene Selbstaufmerksamkeit können im Rahmen der Exposition (z. B. Aufbau des Schulbesuchs) aktiviert werden und diese erschweren. Insbesondere bei Schwierigkeiten mit den Expositionsübungen sollten diese Prozesse erfragt werden. Metakognitive Interventionen (ausführlich in Simons 2018) zielen darauf ab, negative Gedanken und Körpersensationen zu registrieren, aber ihnen nicht weiter nachzugehen („losgelöste Achtsamkeit“): „Das ist ein Gedanke/ein Drücken im Bauch, ich werde mich jetzt nicht weiter damit beschäftigen.“ Ferner werden die Patienten darin angeleitet, die Beschäftigung mit ihren Sorgen auf eine vorher definierte und umschriebene Zeit (10 Minuten am frühen Abend) zu verschieben. Dadurch sollen die negativen Metakognitionen bezüglich der Unkontrollierbarkeit des Sich-Sorgens reduziert werden. Diese Interventionen können mittels der „Telefon-Metapher“ verdeutlicht werden: „Während wir hier miteinander reden, könnte plötzlich mein Telefon klingeln. Was denkst du, was ich dann mache? Ich werde es klingeln lassen. Das heißt, ich kann nichts dafür, dass es klingelt, aber ich entscheide, ob ich abhebe oder nicht. Wenn es wichtig ist, wird mir der Anrufer eine Nachricht auf dem Anrufbeantworter hinterlassen und ich höre mir das später an. Du kannst nichts dafür, dass dir diese Gedanken in den Kopf kommen (oder die Schmerzen plötzlich auftauchen), aber du kannst lernen, dass du dich nicht sofort damit beschäftigen musst. Du kannst das später in deiner Sorgenzeit erledigen, wenn es dann noch wichtig ist.“
Zur Reduktion der körperbezogenen Selbstaufmerksamkeit werden Patienten angeleitet, ihre Aufmerksamkeit nach außen zu lenken. Primär sollte die Aufmerksamkeit aufgabenorientiert sein, sich also beispielsweise auf den Schulunterricht beziehen. Im Einzelfall sind auch Ablenkungsstrategien zieldienlich. So haben wir wiederholt bei Patienten mit psychogenen Gehstörungen gute Erfahrungen damit gemacht, das Gehenlernen zu erleichtern, indem die Patienten währenddessen eine anspruchsvolle Aufmerksamkeitsaufgabe absolvieren sollten (z. B. einen Tischtennisball mit dem Schläger in der Luft zu halten). In der MCT wird zudem ein Aufmerksamkeitstraining praktiziert, das eine Flexibilisierung (und eine Externalisierung) der Aufmerksamkeitsfokussierung bewirkt. Zu bedenken ist, dass Ablenkungsstrategien auch dysfunktional eingesetzt werden können. So versuchte ein 16-jähriger Patient vergeblich, sich auf dem Schulweg durch Rückwärtszählen von Übelkeit und Schwindel abzulenken. Um zu überprüfen, ob die Symptome verschwunden sind, machte er immer wieder Pausen bei den Ablenkungsstrategien und achtete auf Anzeichen von Übelkeit und Schwindel, die er dann auch tatsächlich wahrnahm. Alternativ wurde mit ihm erarbeitet, dass er weniger auf diese Symptome achten und stattdessen unter allen Umständen zur Schule gehen sollte, egal ob mit Schwindel und Übelkeit oder ohne.

Interventionen für jüngere Kinder: Externalisieren der Beschwerden

Die Interventionen der KVT und MCT lassen sich durch Strategien der Narrativen Therapie (White und Epston 1990) gut auf jüngere Kinder anwenden, insbesondere die Strategie der Externalisierung (Simons 2018). Dabei werden die Beschwerden z. B. als „Bauchschmerzmonster“ externalisiert. Das Kind kann gebeten werden, dieses Monster zu malen, zu basteln, durch eine Handpuppe zu symbolisieren oder es sich einfach nur vorzustellen. Im nächsten Schritt wird herausgearbeitet, wie sich das Verhalten des Kindes verändert, wenn es die Beschwerden hat; diese Veränderungen werden dann dem Monster zugeschrieben: „Das Monster will, dass du dich ganz auf deinen Bauch konzentrierst und du dir große Sorgen machst. Und es will auf keinen Fall, dass du in die Schule gehst.“ Die Therapie zielt dann auf die Veränderung dieser Aufmerksamkeits-, Denk- und Verhaltensprozesse ab: „Wie könntest du dem Monster zeigen, dass es nicht länger dein Chef ist? Worauf würdest du dann achten? Wie würdest du dann mit den Ideen des Monsters umgehen? Und würdest du dich noch länger davon abhalten lassen, zur Schule zu gehen?“

Eltern- und familienbezogene Interventionen

In der Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit somatoformen Störungen ist von Anfang an die Arbeit mit den Eltern besonders wichtig (Palermo 2012).
Auch die Eltern müssen erst einmal für die psychologische Behandlung ihres Kindes gewonnen werden. Mit der Einwilligung in die psychologische Behandlung geben die Eltern die Suche nach der (bislang unerkannten) organischen Ursache auf. Das fällt vielen Eltern schwer. Palermo (2012) listet einige Gedanken und Befürchtungen von Eltern auf, die ihnen die Einwilligung in eine psychologische Behandlung besonders schwer machen, wie z. B.:
  • Die Ärzte haben uns aufgegeben; sie denken, es ist unsere Schuld.
  • Diese Behandlung bedeutet, dass die Ärzte denken, der Schmerz ist reine Kopfsache.
  • Unser Kind wird niemals mit einer Psychologin reden.
Genauso wie mit den Kindern und Jugendlichen sollte der Therapeut auch mit den Eltern ein multifaktorielles biopsychosoziales Störungsmodell besprechen, in dem biologische, psychologische und systemische Faktoren zur Symptomatik beitragen und diese aufrechterhalten.
Folgende Grundannahmen sind hilfreich für eine gute kollaborative Elternarbeit:
  • Die Eltern geben ihr Bestes. Sie tun das, was sie bislang für das Beste gehalten haben.
  • Die Eltern sind nicht schuld an den Beschwerden ihres Kindes.
  • Die meisten Reaktionen der Eltern auf die Beschwerden des Kindes sind ganz natürliches Elternverhalten. Die meisten ihrer Lösungsversuche (Zulassen von Vermeidung und Schonung) sind angemessen bei akuten Beschwerden; ein Kind mit Fieber schickt man natürlich nicht in die Schule. Im Rahmen von chronischen Beschwerden können diese Reaktionen jedoch zum Problem werden.
  • Der Einfluss der Eltern auf das Kind ist größer als der Einfluss der Therapeuten. Die Therapie ist daher wahrscheinlich wirksamer, wenn die Eltern als Co-Therapeuten gewonnen werden.
Störungsverständnis
Mit den Eltern wird erarbeitet, dass die Beschwerden ihres Kindes real sind. Es ist ungünstig, wenn die Eltern mit dem Kind diskutieren, ob es denn „tatsächlich“ Schmerzen hat oder nur simuliert. Eine solche Reaktion würde schlimmstenfalls dazu führen, dass das Kind unter Rechtfertigungsdruck gerät und sich unverstanden fühlt, was eine weitere Belastung bedeutet und zur Exazerbation der Beschwerden führen kann.
Umgang mit den Beschwerdeäußerungen des Kindes
Häufig zeigt sich, dass sich die Eltern bei ihrem Kind nach den Beschwerden erkundigen und es bitten, die Schmerzen einzuschätzen. Mit den Eltern wird erarbeitet, dass sie dadurch die Aufmerksamkeit des Kindes auf die Beschwerden lenken. Anschließend werden sie instruiert, dieses Verhalten abzubauen. Dies kann für Eltern sehr ungewohnt sein, sodass sie immer wieder in diese ungünstige Angewohnheit verfallen. In diesen Fällen empfiehlt sich die „Ein-Euro-Regel“ (Dobe und Zernikow 2013): Für jedes Nachfragen nach den Beschwerden müssen die Eltern dem Kind einen Euro als „Schmerzensgeld“ bezahlen. Auf diese Weise sollen die Eltern lernen, das Nachfragen zu unterlassen; zudem wird das Nachfragen für das Kind nun nicht mehr nur mit Schmerzen, sondern auch mit der finanziellen Entlohnung assoziiert. In den Fällen, in denen andere Bezugspersonen (z. B. Großeltern) eine wichtige Rolle im Leben der betroffenen Kinder spielen, sollten diese Bezugspersonen in die Behandlung miteinbezogen werden. Ansonsten kann es passieren, dass zwar die Eltern weniger beim Kind nachfragen, die Großeltern dies aber weiterhin tun – und vielleicht sogar das veränderte Verhalten der Eltern als herzlos einschätzen.
Ferner kann es wichtig sein, mit den Eltern zu erarbeiten, worauf sie stattdessen ihre Aufmerksamkeit richten sollten. In der Regel ist es hilfreich, wenn die Eltern besonders auf das Annäherungsverhalten, aktive Bewältigungsversuche und die Erfolge des Kindes achten, dieses positiv verstärken und dabei das Bemühen des Kindes validieren, beispielsweise so:
  • Ich weiß, wie schwer dir das gefallen ist, und doch hast du heute geschafft, zwei Stunden die Schule zu besuchen. Ich bin so stolz auf dich.
  • Wie hast du das eigentlich geschafft, heute trotz der Bauchschmerzen in die Schule zu gehen?
Umgang mit Sorgen
Häufig wenden sich die betroffenen Kinder mit ihren Sorgen an ihre Eltern. Viele Eltern bemühen sich dann, ihrem Kind die Sorgen auszureden und/oder es mittels Rückversicherungen zu beruhigen. Dies hat mehrere mögliche Nachteile:
  • Das Kind fühlt sich möglicherweise nicht ernst genommen.
  • Es verhindert, dass das Kind lernt, die Sorgen als bedeutungslos wahrzunehmen.
  • Das Kind knüpft das Gefühl der Sicherheit an die Intervention der Eltern.
So wie die Kinder und Jugendlichen in der Therapie lernen, die Sorgen sich selbst zu überlassen und die Beschäftigung mit den Sorgen aufzuschieben und abzukürzen, werden die Eltern darin angeleitet, ihr Kind darin zu unterstützen, die Gedanken sich selbst zu überlassen. Daher sollen sie ihrem Kind auch keine Rückversicherungen geben. Die Zeit, in der sich Kind und Eltern gemeinsam mit den Sorgen beschäftigen, soll zeitlich auf 10 Minuten festgelegt werden („Sorgenzeit“).
Abbau maladaptiver Bewältigungsstrategien
Regelmäßig werden die Eltern in die maladaptiven Bewältigungsstrategien ihrer Kinder eingebunden: Sie unterstützen das Vermeidungsverhalten des Kindes oder auch seine passiven Bewältigungsstrategien (durch Massagen, Tees, Körnerkissen, Coolpacks, Fiebermessen etc.). Solche Bewältigungsstrategien sind genauso wie das Erkundigen nach dem Wohlbefinden bei akuten Beschwerden normale und adaptive elterliche Verhaltensweisen. Bei chronischen Beschwerden werden diese Verhaltensweisen jedoch schnell zum Problem. Dobe und Zernikow (2013) empfehlen, im Familiengespräch deutlich zu machen, dass die dauerhafte Anwendung solcher passiver Bewältigungsstrategien den Erfolg der Schmerzbehandlung unterminiert.
Der Therapeut sollte zunächst mit den Eltern auflisten, wie sie auf das Beschwerde- bzw. Schmerzverhalten ihres Kindes reagieren. Sukzessive sollen dann die Reaktionen der Eltern, die das Vermeidungs-, Schon- und Sicherheitsverhalten des Kindes fördern, abgebaut werden. Darüber hinaus sollen die Eltern lernen, emotional möglichst nüchtern auf Beschwerdeäußerungen des Kindes zu reagieren. Zudem sollen sie normale Aktivitäten des Kindes unterstützen und vom Kind die Dinge erwarten, die sie auch erwarten würden, wenn das Kind gesund wäre. Manche Eltern müssen lernen, dass es in Ordnung ist, ihr Kind zu wecken und zur Schule zu schicken, auch wenn es Bauchschmerzen hat, und Videospiele zu verbieten, wenn zur gleichen Zeit Schule ist.
Für viele Eltern ist es schwer, die sichtbare Belastung ihrer Kinder und ihre eigene auszuhalten. Williams und Zahka (2017) leiten die Eltern darin an, in jedem Fall ruhig und gelassen zu bleiben, selbst dann, wenn sie besorgt und unsicher sind. Zeigt das Kind in der Behandlung die körperlichen Beschwerden, sollen die Therapeuten einen ruhigen und gelassenen Umgang damit demonstrieren. Dies impliziert auch, dass Eltern mit ihren eigenen Sorgen und Gefühlen zurechtkommen. Sollten Eltern hier Probleme haben, können auch sie angeleitet werden, ihren Sorgen mit losgelöster Achtsamkeit zu begegnen und die Beschäftigung damit aufzuschieben und einzugrenzen. Zudem sollten Eltern Fragen vermeiden, die die kindlichen Fähigkeiten oder die Selbstverständlichkeit wichtiger Aufgaben in Frage stellen (Williams und Zahka 2017), wie z. B.: „Möchtest du heute in die Schule gehen? Schaffst du das?“ Stattdessen sollten sie Aspekte der Bewältigung betonen: „Wenn du heute zur Schule gehst, welche Strategien können dir dann helfen, das zu schaffen?“
Schließlich sollten die Eltern darauf vorbereitet werden, dass mit der Steigerung der Anforderungen (z. B. beim Aufbau des Schulbesuchs) mit vermehrten Beschwerden zu rechnen ist.
Das Kind wird eine deutlich erhöhte körperliche Anspannung spüren, was vermehrte Besorgnis auslösen und eine Zunahme der Beschwerden bewirken kann (Dobe und Zernikow 2013).

Weitere systembezogene Intervention

Belastungen in der Familie können sich auf das Befinden und die Beschwerden des Kindes auswirken, wie z. B. finanzielle Schwierigkeiten, die Erkrankung eines anderen Familienmitgliedes, insbesondere eine psychische Erkrankung oder Persönlichkeitsstörung eines Elternteils, oder Familien- bzw. Paarkonflikte der Eltern. Die Behandlung des Kindes profitiert von der Lösung bzw. Behandlung dieser Probleme.
Auch schulbezogene Belastungen, die die somatoformen Beschwerden begünstigen, wie schulische Überforderung, Konflikte mit Mitschülern (Mobbing) oder Lehrern, sind in der Behandlung zu berücksichtigen. Kinder und Jugendliche mit Mobbingerfahrung haben ein signifikant erhöhtes Risiko für psychosomatische Beschwerden im Vergleich zu Kindern und Jugendlichen ohne Mobbingerfahrung (Gini und Pozzoli 2013). Insbesondere in Fällen von Mobbing sind schulbezogene Interventionen erforderlich. Dabei sollten Lehrer, Schulsozialarbeiter und der schulpsychologische Dienst involviert werden. In besonders schwierigen Fällen ist auch ein Schulwechsel des Kindes zu erwägen.
Bei einigen Kindern und Jugendlichen trägt eine schulische Überforderung zur Entstehung und Aufrechterhaltung der Symptome bei. Diese kann darin bestehen, dass die persönliche Leistungsfähigkeit nicht für die schulischen Anforderungen ausreicht, oder dass eine Aufmerksamkeits- und Hyperaktivitätsstörung (ADHS) oder eine Teilleistungsstörung besteht. Ist das Kind auf der Schule chronisch überfordert, kann ein Schulwechsel angezeigt sein. Im Falle der Beeinträchtigung des Lernens durch eine der o. g. Störungen ist eine entsprechende Behandlung (Lerntherapie, Psycho- und Pharmakotherapie der ADHS etc.) sinnvoll. Manche Kinder und Jugendlichen neigen dazu, sich selbst zu überfordern, zu hohe Ansprüche an sich zu stellen oder ihren Terminkalender zu voll zu packen. In diesem Fall sollte mit ihnen erarbeitet werden, wie sie sich entlasten können, indem sie ihre Ansprüche reduzieren oder mehr Erholungsphasen einplanen.

Behandlungskomplikationen und Behandlungsfehler

Grundsätzlich empfiehlt sich eine wertschätzende und empathische Haltung des Therapeuten auch gegenüber Kindern und Jugendlichen mit somatoformen Störungen. Gerade im Umgang mit dieser Klientel besteht jedoch die Gefahr für Therapeuten, über-empathisch zu reagieren und dabei zu sehr auf die Beschwerden einzugehen und die geplante Agenda zu vernachlässigen, wie z. B.: „Das tut mir leid, dass du heute so starke Bauchschmerzen hast. Eigentlich wollte ich mit dir heute daran arbeiten, weniger auf die Schmerzen zu achten, aber ich denke, das lassen wir lieber.“ Williams und Zahka (2017) empfehlen, den Beschwerden weniger Beachtung zu schenken. Der Therapeut könnte beispielsweise sagen: „Du sagst, dass du Bauchschmerzen hast. Ich bin froh, dass du trotzdem gekommen bist, denn genau daran arbeiten wir heute.“ Die Beschwerden werden also kurz erwähnt, aber nicht weiter darauf eingegangen. Wichtig ist, dass der Therapeut keine Anzeichen von Beunruhigung zeigt. Gleichzeitig sollte er darauf vorbereitet sein, dass sich das Kind erbricht oder einen Anfall bekommt.
Insbesondere bei Jugendlichen mit histrionischen Persönlichkeitszügen kommt es vor, dass sie ihre (körperlichen) Beschwerden sehr übertrieben schildern. Dieses dramatisierende Verhalten kann als Indiz dafür gewertet werden, dass sich die Jugendlichen nicht ernst genommen fühlen. In stationären Behandlungskontexten werden sie schnell als „Drama-Queen“ abgewertet, was die Dramatisierung der Jugendlichen noch weiter verstärkt bis hin zum Einstellen jeglicher Aktivitäten („Ich kann nichts mehr tun“). Eine hilfreiche therapeutische Haltung besteht darin, das Erleben der Jugendlichen beispielsweise so zu validieren: „Kann es sein, dass du dich gerade nicht ernst genommen fühlst?“ Im nächsten Schritt sollte betont werden, wie schwierig es ist, dennoch proaktiv etwas zu tun, gleichzeitig sollte genau diese Erwartung kommuniziert werden: „Ich kann mir vorstellen, wie schwer es ist, jetzt dennoch aktiv zu werden. Wollen wir überlegen, was du jetzt tun kannst?“

Möglichkeiten und Grenzen einer analgetischen Pharmakotherapie

Eine ergänzende analgetische Pharmakotherapie kann insbesondere bei der Behandlung von Kopfschmerzen hilfreich sein. Diese sollte jedoch gut überlegt und mit klaren Handlungsanweisungen versehen sein, wann welches Medikament eingenommen werden soll. Ungünstig ist, wenn Patienten zu lange mit der Medikamenteneinnahme warten und dann wahrscheinlich eine höhere Dosis benötigen, um die mittlerweile sehr starken Schmerzen zu reduzieren. Günstiger ist es, das Medikament frühzeitig einzunehmen und die Schmerzentwicklung zu kupieren. Andererseits sind insbesondere Patienten mit Spannungskopfschmerz und Migräne in Gefahr, zu häufig Schmerzmedikamente einzunehmen, wodurch es zu medikamenteninduzierten Kopfschmerzen kommen kann. Nehmen Patienten an 10 bzw. 15 Tagen im Monat Schmerz- oder Migränemittel, sind medikamenteninduzierte Kopfschmerzen wahrscheinlich (Kavuk et al. 2004).

Behandlungsalternativen

Alternativ zur kognitiv-verhaltenstherapeutischen Behandlung wird häufig auch eine psychodynamische Psychotherapie durchgeführt. In der psychoanalytisch-psychosomatischen Ideengeschichte kommt dem Begriff der Alexithymie (also der „Gefühlsblindheit“) eine besondere Bedeutung bei; die psychosomatische Symptombildung wird in diesem Konzept auf die nicht gelungene Symbolisierung und Versprachlichung von Konflikten zurückgeführt. Somatisierung gilt dabei als ein Abwehrmechanismus, bei dem körperliche Beschwerden wahrgenommen werden, nicht jedoch die dahinter liegenden Ängste (Peter et al. 2018). Alexithymen Patienten fällt es beispielsweise schwer, Herzklopfen und Bauchschmerzen als Ausdruck von Angst und Unsicherheit zu erkennen, sie deuten die Symptome rein körperlich. Weitere psychodynamische Konzepte orientieren sich an der Bindungstheorie und am neuen Mentalisierungsansatz (Übersicht: Storck et al. 2017). Mentalisierung meint die Fähigkeit, mentale Zustände und Prozesse (Gefühle, Gedanken, Absichten, Überzeugungen etc.) bei sich selbst und bei anderen zu sehen, und zu verstehen, dass andere Menschen andere Überzeugungen, Wünsche und Absichten haben als man selbst. Die mentalisierungsbasierte Therapie (MBT) zielt darauf ab, dass Patienten ihre somatischen Symptome zunehmend im Kontext von Gefühlen, Wünschen und Konflikten verstehen und sich die Symptome darunter auflösen.

Wirksamkeit und Prognose

Ein Cochrane-Review über die psychologische Schmerztherapie von Kindern und Jugendlichen (Eccleston et al. 2014) zeigte, dass psychologische Behandlungen die Schmerzintensität und die funktionelle Beeinträchtigung (also Schulbesuch, körperliche Aktivitäten, soziale Kontakte und Schlaf) kurzfristig effektiv reduzierten, langfristige Effekte auf die funktionelle Beeinträchtigung jedoch nicht eindeutig waren. Die 37 in den Review eingehenden Studien bezogen sich in der Regel auf kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen und Entspannungstrainings. Das in diesem Kapitel beschriebene Vorgehen mit Exposition, metakognitiven und familienorientierten Interventionen (aber ohne Symptommonitoring), durchgeführt auf einer spezialisierten psychosomatischen Station in einem multidisziplinären Team (u. a. mit gestufter Bewegungstherapie), erwies sich ebenfalls als gut wirksam (Heimann et al. 2018); am Ende der Behandlung zeigten sich mittlere bis große Effektstärken bezüglich Belastung, psychiatrischer Komorbiditäten (Angst und Depression) und Schmerzbewältigung. In der Sechs-Monats-Katamnese erwiesen sich diese Fortschritte als stabil. Auch die vor der Behandlung recht hohe Schulabsentismusrate erwies sich als signifikant reduziert; 52 % der Patienten mit Schulabsentismus (definiert als mehr als fünf Schulfehltage in 4 Wochen) zeigten keinen Schulabsentismus (höchstens ein Tag in 4 Wochen) mehr. Wirksamkeitsstudien zur Psychodynamischen Psychotherapie liegen unseres Wissens nicht vor. In diesem Bereich zeigt sich allerdings ein neuer Trend, die Behandlung zu manualisieren (Peter et al. 2018), was eine Überprüfung dieser Therapie zukünftig erleichtern dürfte.

Fazit

Somatoforme Störungen sind zunehmend häufig. Die Diagnose ist schwierig zu stellen. Zudem ist es nicht einfach, ein Störungsmodell gemeinsam zu erarbeiten, da Eltern und betroffene Kinder häufig an einer möglichen organischen Ursache festhalten. Nicht selten zeigen sich somatoforme Beschwerden auch bei gesicherter somatischer Erkrankung mit einem ungewöhnlich großen und überdauernden Leidensdruck. Bereits im diagnostischen Prozess empfiehlt sich ein enger Austausch der beteiligten Ärzte. Bei negativen Befunden sind Behandlerwechsel häufig („Ärztehopping“). Eine somatoforme Diagnose andererseits sicher zu stellen und erfolgreich zu vermitteln, ist in enger Zusammenarbeit der beteiligten Ärzte oft zielführender. Betroffene Kinder und Jugendliche, aber auch deren Eltern können sich oft erst bei hohem Leidensdruck auf eine psychosomatische Behandlung einlassen. Verhaltenstherapeutische und aktivierende Behandlungselemente mit häufigen Expositionsaufgaben haben sich als erfolgreich erwiesen. Dabei ist oft auch eine gestufte Rückführung an den Schulbesuch notwendig. Eine rechtzeitige und multidisziplinäre Behandlung kann einer Chronifizierung und Gefährdung einer alterstypischen Entwicklung entgegenwirken.
Literatur
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