Tiefenpsychologische Diagnostik in der Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie

In der Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters gilt die störungsspezifische Behandlung (Nosologie-Orientierung) als der Königsweg einer modernen empirieorientierten Weiterentwicklung der Behandlungsmöglichkeiten. Für jeden Symptomkomplex, für jedes Syndrom soll es eine eigene, modular aufgebaute, psychotherapeutische Intervention geben, die einen individuellen Zuschnitt erlaubt (Resch und Parzer 2015). Diese Sichtweise soll im Folgenden kritisch beleuchtet werden, denn in der Psychotherapie von Kindern und Jugendlichen wäre es zu kurz gegriffen, sich nur auf die syndromale Erfassung psychischer Störungen zu beschränken. Vielmehr muss der psychopathologischen Ausgestaltung der Lebensthemen, der Affektregulation und dem interaktionellen Feld besonderes Augenmerk gewidmet werden.

In erster Linie ist zu berücksichtigen, dass Kinder und Jugendliche häufig nicht nur eine klar umrissene psychische Störung aufweisen, sondern eine Reihe von komorbiden Symptomen in ihrem klinischen Bild präsentieren, die auch therapeutisch nicht zu vernachlässigen sind. Dabei sind auch subliminale Probleme, die keine diagnostische Kategorie erfüllen müssen, aber als Beeinträchtigung dimensional erfassbar sind, zu berücksichtigen. Beispielsweise können in wechselndem Ausmaß und in wechselnder Intensität Schlafstörungen, vegetative Beschwerden, depressive Symptome oder Schmerzsymptomatiken das klinische Bild verkomplizieren. Risikoverhaltensweisen wie Substanzkonsum, riskanter Internetkonsum oder Selbstverletzungssyndrome müssen ebenfalls Beachtung finden. Im Kindes- und Jugendalter kann man nicht selten von einem bunten Bild der Präsentation psychischer Störungen sprechen, dem man nicht mit einer strengen Nosologie-Orientierung tatsächlich erfolgreich begegnen kann. Darüber hinaus ist auch zu berücksichtigen, dass Symptome im häuslichen Milieu oder Schulkontext situativ aufgeschaukelt sein können und daher kontextuelle Unterschiede in der Ausprägung besitzen. Entwicklungsaufgaben und Lebensthemen schimmern in der Symptompräsentation durch, so können Probleme der Identitätssuche und der Selbstregulation zu einer Wahrnehmungsunsicherheit und zu Affektsteuerungsproblemen beitragen. Aus tiefenpsychologischer Sicht macht es daher Sinn, nicht nur die Bedeutungen des Entwicklungskontextes zu betrachten, sondern auch die Beziehungsmuster, die psychische Struktur, mögliche überdauernde Konflikte und subjektive Dimensionen der Behandlungsmotivation in besonderer Weise zu erfassen.

Während der Begriff der psychischen Struktur eine hohe intuitive Evidenz aufweist, entzieht er sich beim Versuch nach exakten Definitionen weitgehend einer Begriffsfassung. Alles was wir als Struktur bezeichnen, vertritt das Element des Statischen im Entwicklungsprozess. Die Struktur ist das Bleibende, die Auskristallisation des Aktuellen, das, was vom Lebensprozess als Erfahrung bleibt und dem nächsten Lebensschritt zur Verfügung gestellt wird. Daher ist Struktur ebenso mit dem Gedächtnis verbunden wie mit dem Temperament, den Wahrnehmungseigenarten und dem Verhaltensstil (Resch 2002). Zwei Aspekte des Begriffes Struktur sollen hervorgehoben werden.

Als Ordnungskategorien des Psychischen und Organisatoren von Lebensprozessen dienen psychische Strukturen (die Mehrzahl meint unterschiedliche Aspekte der psychischen Struktur) sowohl in vitaler Weise dem Überleben des Individuums wie auch in zwischenmenschlichem Sinne der Kommunikation. Psychische Strukturen dienen sowohl der Selbstregulation und Affektsteuerung als auch der Verfeinerung der Wahrnehmungsprozesse von sich selbst und anderen. Auch die Fähigkeit zur angemessenen Kontaktaufnahme und Nähe-Distanz-Regulierung greift als kommunikative Fähigkeit auf das Repertoire psychischer Strukturen zurück. Wir sprechen also besser von psychischen Strukturen in der Mehrzahl, da sich alle repräsentativen Bestände des Menschen als geschichtete, hierarchisch organisierte Regelkreise verstehen lassen, die in unterschiedlichen Anpassungsprozessen jeweils spezifisch wirksam werden können.

Auch das Selbstkonzept ist vielschichtig und hierarchisch organisiert. Es besteht aus unterschiedlichen Erfahrungsbausteinen, die in hoher Komplexität miteinander verknüpft sind. Selbsterfahrung entsteht ja im Kontext der zwischenmenschlichen Erfahrung (Resch 2009). Nach Frank (1991) resultiert das Selbst als Erfahrung aus einer unauflöslichen, unmittelbaren Bekanntschaft des Subjekts mit sich selbst – das Selbst beginnt als unmittelbare Selbstvergewisserung. Eine solche spontane Bewusstheit als lebendes Wesen und Akteur in Anpassungsprozessen wird nicht gegenständlich oder begrifflich vermittelt, sondern scheint einer unmittelbaren Erfahrung von innen zu entspringen. Erst in einem zweiten reflektorischen Schritt – also selbstreflexiven Prozessen – kommt eine gegenständliche raumzeitliche Bestimmung der Person zustande (Resch 2009). Selbstreflexion kann als Teil der Wahrnehmung aufgefasst werden und erlaubt vitale Grunderfahrungen der Existenz: die Konsistenz (Einheitlichkeit in unterschiedlichen Befindlichkeiten) und Kohärenz (Kontinuität über die Zeit) der Ich-Erfahrung, das Bewusstsein im Hinblick auf eigene Lebendigkeit und Aktivität sowie die Abgrenzung von Eigenem und Nicht-Eigenem gehören dazu (Scharfetter 1991). Wenn das Subjekt in diesem Sinne empirischer Gegenstand für sich selbst geworden ist, führt das zu den Phänomenen von Selbstbewusstheit und Selbstbewusstsein. Die unmittelbaren Grunderfahrungen des Selbstseins können wir Selbstbewusstheit nennen, die reflektierten komplexen Selbsterfahrungen stellen das Selbstbewusstsein dar (Frank 1991). Die Entwicklungsschritte der Selbsterfahrung sind immer in zwischenmenschliche Kontexte eingebettet, die Ausgestaltung von Selbstbewusstheit zu Selbstbewusstsein findet somit in interaktiven Schritten zwischen dem Ich und einem Du statt.

In der Weiterentwicklung eines Strukturmodells von Damon und Hart (1982) haben wir 2009 das Strukturmodell des Selbst ausführlich beschrieben (Resch 2009). Dabei bezogen wir uns auf frühere Überlegungen (Resch 1999, 2004). Diese Strukturformulierung des Selbst soll hier wiedergegeben werden:

Einem subjektiven Selbst, das als unmittelbare Erlebnisinstanz konzeptualisiert wird, wird eine selbstreflexive, erweiterte, komplexe Struktur – das definitorische Selbst – gegenüber gestellt. Im Folgenden werden die Modelldefinitionen zu subjektivem und definitorischem Selbst aus Resch (2009) mit geringfügigen Modifikationen zitiert.

Informationsverarbeitung, Motivation und die Vorbereitung von Handlungen sind die zentralen Aufgaben. Das subjektive Selbst enthält als implizites mentales Modell auch unbewusste Anteile von aktionaler Lebenserfahrung und unbewusste Entscheidungskriterien. Es bildet die Grundlage der Person und entspricht der reflexiven Evidenz eines denkenden, fühlenden und handelnden Akteurs. Das subjektive Selbst ist eng an affektive Prozesse gebunden und entspricht einer unmittelbaren ganzheitlichen Ich-Erfahrung im Lebenskontext (Resch und Möhler 2001). Das subjektive Selbst oder auch Selbst als Subjekt beinhaltet alle Aspekte des Selbstempfindens und der Selbstevidenz. Das subjektive Selbst unterliegt als Schema insofern Wandlungen im Rahmen der Entwicklung, als kognitive Entwicklungsschritte der Perspektivenübernahme und die zunehmende Fähigkeit der Selbstreflexion auch die Art des Selbstempfindens verändern lassen. Die Dimensionen der Eigenbestimmung als Erfahrungen des eigenen Willens und der persönlichen Kontrolle, der Abgegrenztheit von anderen Personen und Dingen sowie der Einheitlichkeit und Konsistenz über unterschiedliche Gefühlslagen hinweg kennzeichnen situativ und im Zeitverlauf das subjektive Selbst. Die selbstreflexive Bestätigung des subjektiven Selbst führt zum Identitätsgefühl. Sie entspricht der Selbstreflexion einer ganzheitlichen Ich-Erfahrung (Resch 2009).

Demgegenüber wird das definitorische Selbst als Ergebnis einer differenzierten objektivierenden Selbsterkenntnis aufgefasst, die sich aus dem autobiografischen, episodischen und semantischen Gedächtnis (siehe unten im Text) speist. Das Selbst wird dabei zum Ausgangspunkt einer expliziten Selbstbetrachtung und Modellbildung. Das definitorische Selbst stellt somit die Gesamtheit affektiver, kognitiver Informationen über das Selbst dar. Wahrnehmungen über sich selbst, Evaluationen des eigenen Tuns werden dabei verarbeitet, die im zwischenmenschlichen Kontext über eine unmittelbare ganzheitliche Ich-Erfahrung hinaus führen. Das Selbst ist als definitorisches Selbst im expliziten Gedächtnis festgeschrieben und kann in vier Domänen unterteilt werden Wir unterscheiden:

Psychische Strukturen entwickeln sich als autoregulatorische Kompetenzbausteine im interaktiven Kontext. Psychische Strukturen enthalten hierarchisch geschichtete Erfahrungen, die zur Regulation der zwischenmenschlichen Kommunikation und der eigenen emotionalen Spannungen dienen. Nach der Theorie von William T. Powers (1973, 2009) können psychische Strukturen in kybernetischer Formulierung als hierarchisch geordnete Systeme von Regelkreisen aufgefasst werden, die als geschichtete Bedeutungshierarchien das Verhalten steuern. Jeder Regelkreis orientiert sich an einer eigenen Zielvorstellung, die seinen Referenzwert darstellt. Auf die Theorie von Powers kann hier nicht näher eingegangen werden, sie ist jedoch eine machtvolle Modellierung für affektlogische Strukturen (Ciompi 1982) und könnte in Zukunft in der Weiterentwicklung des Strukturbegriffs eine fundamentale Rolle spielen.

Die psychische Struktur des Selbst existiert naturgemäß als Gedächtnisinhalt. Alle affektlogischen Erfahrungsbestände sind eng an ein funktionierendes Gedächtnis gebunden (Resch 2009). In einem kurzen Überblick über unterschiedliche Gedächtnisformen können wir nach Squire (1982) zwei Gruppen von Gedächtnisformen unterscheiden (Markowitsch 2009). Einem deklarativen Gedächtnis, das auch als explizites Gedächtnis bezeichnet wird, kann ein non-deklaratives – oder implizites – Gedächtnis gegenübergestellt werden. Im deklarativen Gedächtnis werden Erfahrungen gespeichert, die explizit über das Arbeitsgedächtnis aufgenommen und in Lernprozessen gespeichert werden können. Solche Gedächtnisinhalte sind schließlich bewusst abrufbar und wiederzugeben. Demgegenüber enthält das non-deklarative Gedächtnis Erfahrungen, die implizit – d. h. unterhalb der Bewusstseinsschwelle – unser Verhalten steuern (Resch 2009). Da das non-deklarative Gedächtnis dem Menschen schon von Geburt an zur Verfügung gestellt ist, soll es im Folgenden näher beleuchtet werden:

Das non-deklarative (implizite) Gedächtnis beeinflusst unser Erleben und Verhalten so nachhaltig, obwohl sich diese Handlungsbereitschaften der Selbstreflexion entziehen und nicht unmittelbar bewusst gemacht werden können. Auch bestimmte Aspekte der emotionalen Regulation und der Selbstregulation gründen nicht nur auf den expliziten Gedächtniserfahrungen, sondern auch auf impliziten strukturbildenden Gedächtnismechanismen.

Das deklarative (oder explizite) Erfahrungsgedächtnis entwickelt sich erst im Laufe des ersten Lebensjahres und erreicht mit der Sprachentwicklung eine neue Stufe der Komplexität im Kindesalter (Resch 2009). Es kann in ein episodisches und in ein semantisches Gedächtnis eingeteilt werden. Im episodischen Gedächtnis (oder Erlebnisgedächtnis) finden Speicherungen persönlicher Ereignisse und Erfahrungen in einem raum-zeitlichen Bezugssystem mit affektiven, kognitiven und selbstbezogenen Aspekten statt. Demgegenüber stellt das semantische Gedächtnis jenes Archiv dar, in dem alte und neu erlernte Fakten sowie das übergeordnete narrative Weltwissen gesammelt werden. Das deklarative Gedächtnis ist prinzipiell der Selbstreflexion zugänglich (Markowitsch 2009).

Es nimmt also nicht Wunder, dass Erfahrungen der frühen Kindheit – die primär im impliziten Gedächtnis gespeichert werden – nicht unmittelbar dem Bewusstsein zugänglich sind. Erst etwa ab dem dritten Lebensjahr können die Erfahrungen sich dem expliziten Zugriff durch Gedächtnisfunktionen in späteren Lebensaltern eröffnen. Frühe Lebenserfahrungen bleiben schlicht prozedural verankert. Auch wenn in frühen Stufen der Gedächtnisentwicklung die explizite Speicherung und daher spätere bewusste Abrufung von Gedächtnisinhalten noch nicht möglich ist, sind Handlungstendenzen im impliziten Gedächtnis für die Entwicklung der psychischen Strukturen des Kindes bereits bedeutsam. Ob solche impliziten Handlungsbereitschaften auch ein Teil des Substrates sind, das dem tiefenpsychologischen Begriff des Unbewussten zugeordnet werden kann, muss dahingestellt bleiben.

Auch im späteren Lebensalter müssen implizite und explizite Gedächtnisspeicherungen nicht immer koordiniert ablaufen. Besonders unter traumatischen Bedingungen kann es zu einer Entkopplung von impliziter und expliziter Gedächtnisspeicherung kommen, da unter extremen Stressbedingungen die Speicherung von Erfahrungen über das Arbeitsgedächtnis in vielfacher Weise beeinträchtigt werden kann. In solchen Fällen ist es vorstellbar, dass unter dramatischen Bedingungen eine implizite Gedächtnisspeicherung als Reaktionsbereitschaft auf entsprechende Auslöser erfolgen kann, ohne dass auch ein vollständiger expliziter Erfahrungsschatz darüber existiert. Die psychischen Strukturen, die der Selbstregulation und Steuerung der kommunikativen Fähigkeiten dienen, sind sowohl aus bewusstseinsfähigen als auch aus non-deklarativen Bausteinen aufgebaut.

Das Konzept der Mentalisierung hat sich im ersten Jahrzehnt dieses Jahrtausends breit durchgesetzt. Sein bekanntester Vertreter ist Fonagy et al. (2003, 2006), der psychoanalytische Konzeptionen mit bindungstheoretischen Überlegungen und empirischen Forschungsergebnissen der Theory-of-Mind-Konzeption zu einem Ganzen integrierte.

Der Begriff der Mentalisierung erscheint eng mit den reflexiven Selbstfunktionen in Verbindung zu stehen (Dornes 2004). Das Phänomen der Mentalisierung ermächtigt den Menschen, das Verhalten anderer dadurch vorherzusehen, dass er Begriffe des eigenen Innenlebens dafür verwendet und in diesem Sinne ein Innenleben des anderen voraussetzen kann. Jedes Subjekt entwickelt eine Theorie darüber, was das andere Subjekt oder man selbst intentional beabsichtigt. Das Verhalten des anderen wird als Folge subjektiven Handelns angesehen und ein Verständnis für das andere Subjekt entwickelt, indem es darum geht, was der andere wünscht, hofft, ersehnt, ablehnt oder vielleicht vortäuscht (Resch und Freyberger 2009). Mentalisierung ist mehr als nur eine kognitive Leistung. Sie beginnt schon beim Säugling als unbewusste und implizite Gedächtnisfunktion. Durch Mentalisierung wird dem eigenen Erleben und Verhalten auch ein Sinn verliehen. Unter der Theory of Mind verstehen wir jene soziale Perspektivenübernahme, die etwa mit dem Beginn des vierten Lebensjahres beim Kind sich auszubilden beginnt. Ab diesem Zeitpunkt ist das Kind in der Lage, die subjektive Verfassung anderer in seine Erlebnis- und Handlungswelt mit einbeziehen zu können und explizit die Meinungen und Haltungen der anderen von den eigenen Sichtweisen zu unterscheiden (Resch und Freyberger 2009). Der Mentalisierungsprozess beginnt also von Geburt an.

Ausgehend von einem streng interaktionellen Paradigma bei Intersubjektivität kritisieren Fuchs und De Jaegher (2008) das Mentalisierungskonzept als zu kognitiv und stellen dem Konzept ein anderes Konzept entgegen – das Konzept der enaktiven und verkörperlichten sozialen Kognition. Nach dieser Annahme entsteht das Verständnis für andere Individuen nicht erst durch wechselseitigen Austausch von innenweltlichen Bezügen, sondern entstammt einer verkörperten sozialen Interaktion, die man auch als Zwischenkörperlichkeit bezeichnen kann (Resch 2009). Die grundsätzlichen Gefühlserfahrungen, die beiden Interaktionspartnern in gemeinsamen Handlungen zuteilwerden, werden in der Eltern-Kind-Interaktion wechselseitig ausgebildet. Daraus entstehen implizite Wissensbestände für Beziehungen, die den Umgang mit anderen prädestinieren. Es werden also (unbewusste) Verhaltensvoraussetzungen geschaffen, wie man Freude teilt, Aufmerksamkeit erregt, Zurückweisung vermeiden kann oder einen verlorenen Kontakt wieder aufnimmt (Fuchs und De Jaegher 2008). Solche primär unbewussten strukturellen Schemata zwischenmenschlicher Interaktionen könnten die Voraussetzung für bewusste Schemata der Zwischenmenschlichkeit darstellen. Die beiden Konzeptionen widersprechen sich nicht grundsätzlich, da auch das Mentalisierungskonzept in frühen impliziten Erfahrungsprozessen die Wurzel der Entwicklung einer psychischen Struktur sieht.

Die Mentalisierungshypothese geht davon aus, dass das symbolische Spiel im Kleinkindalter (also in der Zeit zwischen 1,5 und 4 Jahren) beim Kind denselben Stellenwert hat, den die interaktionelle Affektspiegelung im ersten Lebensjahr besaß. Dabei werden zwei Modalitäten ins Zentrum gestellt, in denen die Gedanken und Gefühle repräsentiert werden: der Als-ob-Modus („Pretend-Mode“) und der Modus der psychischen Äquivalenz („Psychic-Equivalence-Mode“) (Fonagy und Target 2001). Beide Modalitäten können parallel nebeneinander bestehen. Zwischen beiden Modalitäten kann das Kind auch oszillieren. Eine Integration der beiden Symbolmodi findet erst in der Altersstufe jenseits von vier Jahren statt, wenn die soziale Perspektivenübernahme erfolgt ist.

Im „Als-ob-Modus“ kann das Kind den Gegensatz von Spiel und Ernst hervorheben. Der psychische Innenraum wird zum Vorstellungsrahmen und Spielraum für Möglichkeiten. Im symbolischen Spiel werden Darstellungsmöglichkeiten geschaffen, die eigene Zuständlichkeit äußerlich wiederzugeben (Dornes 2006). Gefühle werden dabei quasi in den Spielfiguren verankert (Fonagy und Target 2001). Auch hier finden wieder affektive Modulations- und Rückversicherungsprozesse mit den Bezugspersonen statt. Bezugspersonen und Kind bewegen sich in einem Möglichkeitsraum, in einer Art Repräsentation der Realität und nicht in der Realität selbst (Dornes 2006). Der „Als-ob-Raum“ ist ein Fantasieraum, in dem das Kind jedoch rasch in den anderen Modus des Äquivalenzerlebens mit unmittelbarer Betroffenheit übergehen kann. Im Äquivalenzmodus erlebt das Kind seine Gedanken, als ob sie Wirklichkeit wären. Vorstellungen und Fantasien besitzen im Vergleich zu realen Erlebnissen nur einen entfernt ähnlichen Effekt auf das Emotionssystem (Dornes 2006). Demgegenüber entspricht das Erleben im Äquivalenzmodus voll der Wirklichkeit. Das Kind befindet sich darin wie in einer „Virtual Reality“. Dazu ein Fallbeispiel: Ein Kind, das in der Badewanne spielerisch die Vorstellung entwickelt, das auslaufende Wasser könnte einen gefährlichen Strudel darstellen, der alle Gegenstände nach unten in den Abfluss ziehen könnte. Dieses Spiel geht langsam in Ernst über – der anfänglich spielerische Modus rutscht in die Äquivalenzvorstellung, selbst von eben diesem Strudel erfasst werden zu können und auch in den Abfluss gesaugt zu werden (Resch 2012). Das Kind beginnt panisch zu reagieren und hält seine eigene Fantasie für wirklich. Auch in diesen Zusammenhängen ist der Umgang der Bezugspersonen mit dem Erleben des Kindes von ganz besonderer Bedeutung (Dornes 2006). Eltern können das Gefühl des Kindes ernst nehmen und akzeptieren, sich aber gleichzeitig distanzieren und deutlich machen, dass sie nicht dasselbe erleben. Die Eltern schließen sich also der Wahrnehmung des Kindes an und halten dabei aber eine andere Perspektive für das Kind zur Verfügung (Dornes 2006). So können Eltern beitragen, zur kindlichen Perspektive im Spiel Distanz zu erzeugen (Fonagy und Target 2001). Während also der „Als-ob-Modus“ als Fantasiemodus das Spiel kennzeichnet, wird der Äquivalenzmodus im Sinne einer virtuellen Realität wirksam (Resch 2012). Im ersteren Falle kann sich das Kind distanzieren und von sich absehen, es kann auch emotional belastende Aspekte in distanzierter und spielerischer Weise abhandeln. Im Äquivalenzmodus ist das Kind involviert und betroffen. Diese Vorstellung führt zu Irritation, Fantasie und Wirklichkeit vermischen sich. Aus dem Spiel wird Ernst.

Die psychische Struktur, die sich aus psychodynamischer Sicht im Kindes- und Jugendalter entwickelt, geht davon aus, dass dem Kind in jedem Lebensalter ein Repertoire an Handlungsbereitschaften zur Verfügung steht, dessen sich das Subjekt in der Interaktion mit der Umwelt bedienen kann (Resch und Freyberger 2009). Unter dem Begriff der psychischen Struktur versteht man die Funktionalität, Flexibilität, Variabilität, Kontinuität und Verfügbarkeit von Handlungsstrategien und Möglichkeiten der Erfahrungsverarbeitung; dadurch kann eine situationsangemessene Alltagsbewältigung bewerkstelligt werden. Es geht also um psychische Freiräume für Handlungsentscheidungen und die Beziehung des Selbst zu seinen inneren und äußeren Objekten (Resch und Koch 2012). Die unterschiedlichen Dimensionen der psychischen Struktur werden in diesem Kapitel noch ausführlich beschrieben.

Je besser die psychische Struktur entwickelt ist, umso eher können Konflikte, Anpassungsturbulenzen oder Traumata innenweltlich verarbeitet werden (Resch und Parzer 2015). Kompensatorische Bewältigung, Fähigkeiten zur Problemlösung und reife Abwehrmechanismen zur Affektregulation stehen dann zur Verfügung. Je gravierender strukturelle Beeinträchtigungen sind, umso mehr muss das Kind seine Konflikte, Spannungen und seine seelischen Verletzungen in der Außenwelt ausagieren. Die meisten psychopathologischen Symptome wie Angst, depressive Verstimmung, Zwangssymptome oder soziale Verhaltensstörungen können unter strukturellen Gesichtspunkten auf unterschiedlichen Funktionsniveaus des Subjektes auftreten, wobei diese Funktionsniveaus für die Therapieindikation von spezieller Bedeutung sind. Denn je nachdem, ob Steuerungsprobleme, Störungen der Impulskontrolle, Beeinträchtigungen des Selbstbildes oder Störungen der kommunikativen Fähigkeiten mit den Symptomen verknüpft sind, muss die Intervention differenziell erfolgen. In Weiterentwicklung eines Modells von Kernberg (1988) stellt sich die Symptompräsentation folgendermaßen dar:

Auf dem Funktionsniveau Eins – dem erlebnisreaktiven Niveau – werden Symptome als aktuelle Anpassungsprobleme fassbar. Es besteht ein enger Bezug zu einer Beeinträchtigung durch Entwicklungsaufgaben oder aktuelle dramatische Ereignisse. Ausgangspunkt ist, dass bis zu diesem Zeitpunkt Kinder und Jugendliche mit ausreichenden Ressourcen und guter Alltagsanpassung imponierten. Lediglich durch das aktuelle Ereignis wurden regulatorische und kompensatorische Aktivitäten ausgelöst. Basale Funktionen der Selbstregulation und Kommunikation bleiben auch im Rahmen der Symptomatik erhalten.

Funktionsniveau Zwei – das Konfliktniveau – imponiert mit überschießenden Reaktionen auf Auslöser in der Umwelt. Es handelt sich dabei um Überreaktionen, die Symptome sind außergewöhnlich akzentuiert und erscheinen mit Bezug zu den Auslösesituationen unangemessen. Vorangegangene Traumatisierungen oder überdauernde Konflikte bestimmen die Symptomausprägung mit, es zeigen sich Beeinträchtigungen der Affektregulation und Übersensibilisierung, der Bezug zur emotionalen Umwelt ist durch rigide Abwehrformationen verkompliziert und die kommunikativen Prozesse im Alltag dadurch beeinträchtigt (Resch und Parzer 2015).

Funktionsniveau Drei – das narzisstische Funktionsniveau – weist eine tief greifende Beeinträchtigung der Selbstregulation auf. Die Balancierung und Aufrechterhaltung des Selbstwertes erscheint in zentralen Lebenskontexten nachhaltig gestört, daher findet die klinische Symptomatik vor einem Hintergrund massiver Selbstwertprobleme statt, die nicht nur überschießende Reaktionen bedingen, sondern auch fundamentale Ängste vor Objektverlust widerspiegeln. Das heißt, die Kinder und Jugendlichen fühlen sich nicht gut genug, um wichtige Bezugspersonen in ihrem Leben stabil halten zu können. Es besteht eine Angst, den anderen zu verlieren, eine Angst, verachtet zu werden, einen tiefen Makel verstecken zu müssen, sodass es zu immer neuen Anläufen von Selbstbespiegelung kommt. Negative Selbstzuschreibungen wechseln mit Ideen vermeintlicher Größe, Idealisierungen und Entwertungen. Nach sozialem Echo besteht eine Gier, wobei gleichzeitig Ängste fassbar werden, dass dieses Echo instabil ist. Es findet sich ein Hoch und Tief von Größenideen und Selbstverachtung, wobei dadurch die Beziehungen zur Außenwelt und die Kommunikation mit anderen Menschen verkompliziert werden (Resch und Parzer 2015).

Funktionsniveau Vier – das Borderline-Niveau – spiegelt eine tief greifende Störung der Selbstintegration wieder. Es bestehen Ängste vor Selbstverlust, eine Identitätsdiffusion sowie eine gestörte Selbst- und Impulsregulation. Die auffällige Unstetigkeit in Beziehungen lässt trotzdem einen starken Beziehungswunsch durchgängig bestehen. Hohe Irritabilität geht mit Angst vor Enttäuschung einher. Daher kann es zu chaotischen Anpassungsformen kommen, es besteht eine Tendenz zum Agieren, vermehrte Risikoverhaltensweisen sind fassbar. Dissoziative Symptome können die Selbstreflexion zusätzlich erschweren und zu Selbstentfremdungserlebnissen Anlass geben. Eine negative Einstellung zum Körper und andere grundsätzliche Verzerrungen des Selbstbildes werden fassbar. Auf diesem Funktionsniveau zeigt sich das Individuum in seinen Selbst- und Objektrepräsentanzen desintegriert. Das Selbstbild und das Bild von anderen Menschen sind nicht stabil. Die Wahrnehmungsfunktionen und die Fähigkeit zur Realitätskontrolle sind jedoch nicht überdauernd fehlgeschaltet, sondern nur affektbedingt und in bestimmten Kontexten beeinträchtigt (Resch und Parzer 2015).

Das Funktionsniveau Fünf – das psychotische Niveau – ist bereits durch eine Fragmentierung des inneren Erlebens gekennzeichnet. Selbstregulation und Identitätsfunktionen sind durch tief greifende Beeinträchtigungen der Informationsverarbeitung basal gestört. Wahrnehmungs- und Bewertungsfunktionen beeinträchtigen die zwischenmenschliche Interaktion weitgehend, sodass ein gemeinsamer Realitätsbezug mit anderen Menschen nicht hergestellt werden kann. Es besteht eine fundamentale Einsamkeit, ein Rückzug in Privatwelten, die außerdem permanent bedroht erscheinen. Dadurch entsteht ein schwerer Leidensdruck. Denkstörungen und Wahrnehmungsstörungen können das Bild prägen, auf diesem Niveau sind bereits die Werkzeugfunktionen der Psyche grundsätzlich beeinträchtigt.

Im Kindes- und Jugendalter finden wir typischerweise eine Oszillation, die zwischen unterschiedlichen Strukturniveaus in unterschiedlichen Kontexten stattfindet. Dies ist bei einer Einschätzung im Sinne der tiefenpsychologischen Diagnostik wichtig, um relativ überdauernde, strukturelle Bereitschaften zu erfassen. Manche psychopathologischen Phänomene, wie Angst und Depression, können auf unterschiedlichen Strukturniveaus eindeutig mit dem Bezug zu den Selbstaspekten diagnostiziert werden. Es gibt jedoch drei Störungsbilder, die bereits als nosologische Konstrukte einen starken Strukturbezug aufweisen (Resch und Koch 2012):

In jeder psychodynamischen Diagnostik ist der Untersucher sowohl mit dem kindlichen Patienten in Interaktion als auch ein akzeptierender Beobachter. In die diagnostische Befunderhebung fließen daher sowohl die Aspekte des Beziehungsgeschehens zwischen Patient und Untersucher als auch die innere affektive Beteiligung und Resonanz des Untersuchers in die diagnostische Befunderhebung mit ein (Arbeitskreis OPD-KJ-2 2013, S. 95). In der Diagnostik sind grundsätzlich die unterschiedlichen Altersstufen zu berücksichtigen. In der Altersstufe 3–5 Jahre stehen Verhaltens- und Interaktionsbeobachtung sowie die spielerische Mitteilung im Vordergrund, während in der Altersstufe der 6- bis 12-Jährigen auch schon das Gespräch neben dem Spiel zur Informationsquelle wird. Auch induzierte Narrationen durch Geschichtenergänzen oder den Sceno-Spielkasten können zusätzliche Informationen liefern (Wienand 2016). In der Altersstufe der 13- bis 18-Jährigen gewinnt die verbale Mitteilung vordringliche Bedeutung, auch hier bleibt die Verhaltensbeobachtung essenziell. Projektive diagnostische Instrumente liefern zusätzliche Möglichkeiten eines Rückschlusses auf verdeckte Motive, Konflikte und Verarbeitungsmuster (Wienand 2016).

Bei der Beobachtung der Beziehungen geht es um die unmittelbare Beziehungsgestaltung des Kindes oder Jugendlichen oder anderer relevanter Bezugspersonen in den Beziehungen zum Kind und zum Untersucher. Die innere Resonanz des Untersuchers besteht aus spezifischen Reaktionen, Gefühlsimpulsen und inneren Bildern, die die interaktionelle Szene beim Untersucher auslöst. Diese spezifische Resonanz ist dem Untersucher auch bewusst, an sich selbst beobachtbar und der inneren Reflexion zugänglich. Die innere Resonanz entspricht einer sehr weiten Definition des psychoanalytischen Begriffs der „Gegenübertragung“ (Windaus 2007). Diese innere Resonanz kann dem Untersucher, neben der beobachteten Interaktion, weitere Auskünfte über die Beziehungsgestaltung geben. Die Berichte der Kinder, die Geschichten, die sie erzählen, und die spielerischen Interaktionen liefern schließlich das Material, das die Grundlage für die tiefenpsychologische, diagnostische Einschätzung liefert. Sowohl die psychische Struktur als auch die inneren Konflikte, die Beziehungsgestaltung und die subjektiven Krankheitsvoraussetzungen können aus diesen gewonnenen Erfahrungsgrundlagen eingeschätzt werden. Die Befunderhebung kann auch noch Erfahrungen von Angehörigen mit einbeziehen oder nach Erlaubnis durch die Familie von Außenstehenden Ergänzungen einholen lassen. Besonders für die Einschätzung der psychischen Struktur können solche Fremdinformationen – beispielsweise aus dem Schulkontext – hilfreich sein.

Mit der operationalisierten psychodynamischen Diagnostik (OPD) wurde seit 1992 im deutschsprachigen Raum ein tiefenpsychologisches diagnostisches System entwickelt, das eine Erweiterung der nosologischen Klassifikation durch psychodynamisch orientierte diagnostische Achsen ermöglicht (Arbeitskreis OPD 1996). Dieses Instrument soll einerseits der psychodynamischen Theoriebildung Rechnung tragen und andererseits eine strukturierende Vorgabe bilden, damit die Interrater-Reliabilität in der psychodynamischen Beurteilung von seelischen Zuständen verbessert werden kann. Es wurde versucht, der Unschärfe psychoanalytischer Begriffe – die immer wieder von anderen Therapieschulen kritisiert wurde – durch definitorische Setzungen zu begegnen. Eine Reduktion von Unschärfen und Vieldeutigkeit führt zu einer unvermeidlichen Verkürzung mancher theoretischer Modelle, die jedoch unter praktisch-diagnostischen und therapeutischen Handlungsgesichtspunkten durchaus angemessen ist (Arbeitskreis OPD-KJ-2 2013, S. 21). Der Grundgedanke besteht darin, durch die operationalisierte psychodynamische Diagnostik im Kindes- und Jugendalter eine dimensionale Betrachtung psychischer Störungen mit Schweregradeinschätzung auf unterschiedlichen Achsen zu ermöglichen. Diese psychodynamischen Befunde werden den kategorialen Diagnosen ergänzend zur Seite gestellt, bevor Therapieentscheidungen getroffen werden.

Ausgehend vom Instrument der OPD für Erwachsene wurden vielfältige Modifikationen für das Kindes- und Jugendalter vorgenommen. Die OPD-KJ verbindet psychodynamische entwicklungspsychologische und klinisch-psychiatrische Perspektiven (Resch et al. 1998). Einem ersten Instrument OPD-KJ folgte 2013 eine neu überarbeitete Auflage OPD-KJ-2: Durch dieses Instrument soll eine gute, differenzielle Indikation für die Therapieplanung aufgrund psychodynamischer Überlegungen möglich sein. Wie schon erwähnt, werden in der OPD-KJ-2 als Orientierungshilfe bestimmte Altersstufen vorgegeben, in denen entwicklungsbezogene Adaptionen (bzw. Mal-Adaptionen) sowie die strukturellen Ressourcen sichtbar werden.

Dysfunktionale Verhaltensweisen und Fantasien werden daher immer mit altersgerechten Anforderungen in Vergleich gezogen. Das Kind ist kein unvollständiger Erwachsener (Arbeitskreis OPD-KJ-2 2013, S. 24).

In der Weiterentwicklung von OPD-KJ zu OPD-KJ-2 sind zahlreiche Erfahrungen aus Trainings und weiteren empirischen Studien mit diesem Instrument eingeflossen. Items und Definitionen, die sich als nicht hinreichend trennscharf erwiesen hatten, wurden überarbeitet oder weggelassen. In die gründliche Überarbeitung der Achsen und ihrer Dimensionen flossen zudem auch faktorenanalytische Befunde ein, sodass im Vergleich zum ursprünglichen Instrument eine deutlich verbesserte Reliabilität und Strukturvalidität zu erwarten ist. Vor allem die Strukturachse zeigt nun Ähnlichkeiten mit der DSM-5-Klassifikation von Persönlichkeitsstörungen, bei der eine Skala zum Funktionsniveau Persönlichkeit integriert wurde. Deren vier Dimensionen Identität, Selbstlenkung, Empathie und Intimität weisen deutliche Parallelen zu den vier Dimensionen Steuerung, Identität, Interpersonalität und Bindung der Achse Struktur der OPD-KJ-2 auf. Im Folgenden sollen nun die einzelnen diagnostischen Achsen genauer beschrieben werden.

Es erfolgt eine Reduktion des Beziehungsgeschehens im Wesentlichen auf Dyaden; das bedeutet nicht, dass die Ersteller des Manuals der Meinung sind, dass Kinder wirklich nur in dyadischen Konstellationen aufwachsen. Die Beziehungsrealität spielt sich auch auf triadischen und polyadischen Ebenen ab (Arbeitskreis OPD-KJ-2 2013, S. 65). Der dyadischen Beziehungsebene wurde auch eine Operationalisierung der Triade in der Beziehung Vater-Mutter-Kind hinzugefügt. Dabei soll beobachtet werden, wie zwischen zwei Beziehungspartnern sich eine Beziehungsdynamik so entfaltet, dass ein Dritter ausgeschlossen oder einbezogen wird.

Die klinische Bedeutung einer Diagnostik von dysfunktionalen Beziehungen liegt darin, dass die sich wiederholenden zwischenmenschlichen Verwicklungen bei der Entstehung und Aufrechterhaltung von psychischen Störungen eine Bedeutung besitzen. Die therapeutischen Bemühungen fokussieren daher auf solche maladaptiven oder konfliktgetragenen Beziehungsmuster. Die psychodynamische Diagnostik in der Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie untersucht sowohl die Beziehungsgestaltung zwischen dem Kind, den Eltern und Geschwistern als auch zwischen dem Kind und dem Untersucher selbst. Unabhängig vom zentralen Anliegen einer Identifizierung und Beschreibung dysfunktionaler Muster ist der Untersucher aufgefordert, Anzeichen zu finden, die Ausdruck von Ressourcen in den Beziehungen des Patienten sind oder sein können (Arbeitskreis OPD-KJ-2 2013, S. 73).

Auf der heuristischen Grundlage von interpersonellen Kreismodellen des Beziehungsverhaltens werden die beobachteten Muster inhaltlich klassifiziert. Solche Kreismodelle haben in der klinischen Psychologie eine lange Tradition. Wenn dem Beziehungsverhalten Ähnlichkeiten und Polaritäten zugrunde gelegt werden, kommt man zu einer Anordnung der Beziehungsmuster auf einen Kreis (Plutchik und Conte 1997). Eine Anordnung durch zwei orthogonale und bipolare Dimensionen wird möglich: Kontrolle (dominant-kontrollierend versus submissiv-unterwürfig) und Affiliation (liebevoll-zugewandt versus feindselig-distanziert) bilden das Koordinatensystem. Qualitäten interpersonellen Verhaltens werden dann als Mischungsverhältnis dieser beiden Grunddimensionen und damit als Orte der durch sie gebildeten Kreisfläche bestimmbar. Solche zirkumplexen Modelle wurden innerhalb der Persönlichkeitspsychologie und Sozialpsychologie wiederholt validiert (Arbeitskreis OPD-KJ-2 2013, S. 75).

Den Ausgangspunkt bildet die Tatsache, dass in der psychoanalytischen Theorie intrapsychische Konflikte als Ursache psychischer Störungen eine zentrale Stelle einnehmen. Für die Konzeptionalisierung und Operationalisierung der intrapsychischen Konflikte für das Kindes- und Jugendalter sind daher jene psychoanalytische Themen von besonderer Bedeutung, in deren Mittelpunkt Entwicklungsaspekte und Beziehungsaspekte stehen.

Es handelt sich dabei z. B. um basale Wünsche nach Versorgung, denen auf der anderen Seite basale Wünsche, selbstständig und autark zu sein, gegenüberstehen. Definitionsgemäß werden psychodynamische Konflikte als zeitlich überdauernd angesehen, wenn sie über 6 Monate anhalten und durch festgelegte Erlebnismuster von Kindern und Jugendlichen gekennzeichnet sind (Arbeitskreis OPD-KJ-2 2013, S. 76). Solche überdauernden Konflikte sind nicht entwicklungsförderlich, sondern dysfunktional und sie stören das zwischenmenschliche Zusammenleben. Diese Konflikte entwickeln sich durch Internalisierungsprozesse aus früheren Beziehungserfahrungen und konflikthaften Episoden innerhalb wichtiger Beziehungen des Kindes oder Jugendlichen.

Konflikte beziehen sich auf Themen, die letztlich alle Kinder und Jugendlichen bewegen und von ihnen bearbeitet werden. Als pathologisch überdauernde Konflikte sind jedoch nur solche zu nennen, die eine entwicklungshemmende Ausschließlichkeit besitzen. Solche Konflikte, wenn sie einmal internalisiert sind, beeinflussen zukünftige Interaktionen und Beziehungsepisoden. Wir gehen davon aus, dass sich überdauernde intrapsychische Konflikte in einer Art Stufenfolge herausbilden. Durch sich wiederholende Interaktionsabläufe werden kognitiv-affektive Komplexe innerer Muster aufgebaut, die dann weiter abgeglichen und kontinuierlich erweitert werden. Konflikte stellen sich insbesondere v. a. dann ein, wenn Bedürfnisse des Kindes von seinen wichtigen Bezugspersonen unangemessen, unzureichend oder übermäßig aufgenommen und befriedigt werden (Arbeitskreis OPD-KJ-2 2013, S. 77). Als typische Konfliktthemen sind zu nennen:

Überdauernde intrapsychische Konflikte unterscheiden sich von schweren Lebensbelastungen, Alltagskonflikten und Traumatisierungen. Die Operationalisierung von Konflikten erfolgt dahingehend, ob ein bestimmtes Konfliktthema in dysfunktionaler Verarbeitung zeitlich überdauernd vorliegt. Es sind bis zu zwei wichtigste Konflikte zu bestimmen, die als bedeutsam und sicher diagnostizierbar eingeschätzt werden (Arbeitskreis OPD-KJ-2 2013, S. 85).

Die psychische Struktur wird als das Ergebnis einer bidirektionalen Wechselwirkung von angeborenen Bereitschaften und interaktionellen Erfahrungen aufgefasst. Durch diese spezifische Interaktion bilden sich Erlebnis- und Handlungsdispositionen des Kindes in der Auseinandersetzung mit seiner Umwelt heraus. Die strukturellen Dimensionen der OPD-KJ-2 sollen in Tab. 1 im Überblick dargestellt werden (Arbeitskreis OPD-KJ-2 2013, S. 88).

Neben dem Leidensdruck wird auch die Veränderungsmotivation erhoben. In einer eigenen Dimension Ressourcen werden die Beziehungen zu Gleichaltrigen, zur Familie und auch außerfamiliäre soziale Unterstützungen in ihrer subjektiven Wirkungsform dokumentiert. Wie erlebt sich das Kind, der Jugendliche in seinem sozialen Umfeld zu Hause? Ist es in familiäre Sicherheiten eingebettet, erfährt es soziale Unterstützung durch andere? Schließlich geht es auch um Therapievoraussetzungen: Nicht nur die Einsicht in biopsychosoziale Zusammenhänge ist bedeutsam, es geht auch um Aspekte wie Krankheitsgewinn durch Symptome, die Fähigkeit zur Formierung eines Arbeitsbündnisses und die Möglichkeiten, das professionelle Helfersystem zu nutzen, um eigene intrapsychische Problemstellungen zu bewältigen.

Das Manual einer operationalisierten psychodynamischen Diagnostik im Kindes- und Jugendalter (Arbeitskreis OPD-KJ-2 2013) versucht wichtige psychodynamische Prozessvariablen der Beziehung, der Konflikthaftigkeit und der strukturellen Ressourcen sowie der Behandlungsvoraussetzungen in operationalisierter Form erhebbar zu machen. Eine dimensionale Betrachtung psychodynamischer Aspekte wird damit der kategorialen nosologischen Diagnose zur Seite gestellt. Diese Herangehensweise an die Klassifikation psychischer Störungen und an die Diagnostik vor Beginn einer Psychotherapie hat sich als vorausschauend und wegweisend erwiesen, wie aktuelle Entwicklungen im neuen amerikanischen Klassifikationssystem DSM-5 zeigen, bei dem dimensionale Sichtweisen und Schwergradeinschätzungen in das Kategoriensystem der psychiatrischen Diagnosen integriert wurden (Arbeitskreis OPD-KJ-2 2013, S. 22). Schon früh hatte sich ja im Kindes- und Jugendalter ein multiaxiales nosologisches Schema durchgesetzt (Remschmidt et al. 2006). Dadurch wurde eine Diagnostik auf mehreren Ebenen möglich, neben dem klinisch-psychiatrischen Symptom, das auf der ersten Achse beschrieben wird, erlaubt die zweite Achse eine Kodierung von Entwicklungsstörungen. Auf der dritten Achse wird die Intelligenz festgehalten, und auf der vierten werden körperliche Krankheiten sowie Behinderungen diagnostisch eingeordnet. Die fünfte Achse erfasst assoziierte, abnorme, psychosoziale Umstände, und auf einer sechsten Achse kann das psychosoziale Funktionsniveau festgestellt werden. Auch im Kindes- und Jugendalter bleiben jedoch dadurch die subjektiven Dimensionen diagnostisch unberücksichtigt, es lohnt sich daher, über diese multiaxiale Klassifikation hinaus psychodynamische Aspekte für die angemessene Therapieplanung zu erfassen. MAS und OPD-KJ-2 stellen keine Konkurrenz füreinander dar, sondern können sich im Sinne einer Verbesserung der therapeutischen Indikation ergänzen.

Das Untersuchungsinstrument einer operationalisierten psychodynamischen Diagnostik im Kindes- und Jugendalter liegt in seiner 2. überarbeiteten Version (OPD-KJ2) vor. Es erlaubt, interaktionell beobachtbare Aspekte von Beziehungsmustern, Konfliktthemen mit Entwicklungsbehinderung, strukturelle Ressourcen des Selbst und die subjektiven Behandlungsvoraussetzungen in operationalisierter Form zu erheben. Dadurch können über die multiaxiale nosologische Klassifikation hinaus psychodynamisch relevante Aspekte für eine angemessene Therapieplanung erfasst werden. Diese Herangehensweise an die Diagnostik psychischer Störungen vor Beginn einer Psychotherapie wird durch die aktuellen Entwicklungen im neuen amerikanischen Klassifikationssystem DSM-5 bestätigt, die den dimensionalen Sichtweisen und Schweregradeinschätzungen im Kategoriensystem psychischer Störungen mehr Gewicht verleihen.