Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters
Autoren
Maya Krischer

Tiefenpsychologische Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen

Die tiefenpsychologisch fundierte Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie macht in der deutschen Versorgungsrealität die Hälfte der von den Krankenkassen genehmigten Psychotherapien mit Kindern und Jugendlichen aus. Ihre Wirksamkeit in der Behandlung von psychisch erkrankten Kindern ist vielfach nachgewiesen worden. Die Konzeptualisierung manualisierter psychodynamischer Behandlungsformen und -techniken spezifischer Störungsbilder von Kindern ist im Gange, auch unter Einbeziehung der Eltern als Teil der Behandlung. Trotz der in Deutschland derzeit nur geringen universitären Vertretung der TP gibt es diverse Forschungsinitiativen zur Wirksamkeitsforschung psychodynamischer Behandlungsansätze für Kinder und Jugendliche. In diesem Kapitel soll ein Überblick über den Gegenstand, die besonderen Interventionen der TP mit psychisch erkrankten Kindern und Jugendlichen sowie über aktuelle Forschungsergebnisse zu deren Wirksamkeit vermittelt werden. Schließlich werden aktuelle Weiterentwicklungen der psychodynamischen Psychotherapie mit Kindern und Jugendlichen vorgestellt.

Einleitung

Gemäß der aktuellen Zahlen nehmen in Deutschland gleich viele Patient innen und Patienten tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie wie Verhaltenstherapie in Anspruch. Insofern kommt dieser Behandlungsform in Deutschland wesentliche Bedeutung in der Krankenversorgung zu, wenngleich in den psychiatrischen Kliniken immer weniger Behandler diese Therapieform derzeit vertreten.
Die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (TP) bezieht sich einerseits auf das Erkennen und Bearbeiten verborgener unbewusster und unverstandener Motive, Wünsche und Konflikte einer Person sowie andererseits auf die Berücksichtigung zeitlicher Tiefe im Sinne fortdauernder Einflüsse aus der frühen Kindheit auf späteres Verhalten und Erleben. Die unbewusste Dynamik aktuell wirksamer neurotischer Konflikte einer Person und deren Einsicht in gegenwärtig wirksame zwischenmenschliche Konfliktkonstellationen sollen im Mittelpunkt der Bearbeitung der TP stehen (Poser 2010).
Gemäß der Psychotherapie-Richtlinien zeichnet sich tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie bei Erwachsenen durch eine konfliktzentrierte Vorgehensweise aus. Damit ist gemeint, dass zwei oft unbewusste Bedürfnisse einer Person im Widerspruch zueinanderstehen und nur mit Hilfe eines Symptoms gelöst werden können, das die Handlungsfähigkeit der Person blockiert. Als Ziel werden insofern die Konfliktbearbeitung, die partielle Umstrukturierung und der Aufbau von Ich-Fähigkeiten genannt.
Für Kinder und Jugendliche ist die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie im Unterschied zur psychoanalytischen Kinderpsychotherapie nicht eindeutig definiert. Beide Verfahren stellen das psychodynamische Verstehen in den Vordergrund, beide betonen die Unterschiedlichkeit psychodynamischer Interventionen mit Kindern und Jugendlichen im Vergleich zur Analyse von Erwachsenen. Gemäß den Psychotherapie-Richtlinien sind die Stundenkontingente für beide Verfahren bei Kindern und Jugendlichen gleich, sodass eine exakte Unterscheidung in der Kinderpsychotherapie nach Ansicht mancher Autoren nicht begründet werden kann (Windaus 2007). Die tiefenpsychologisch fundierte, oder auch psychodynamische, Psychotherapie wird teilweise als Oberbegriff für psychotherapeutische Techniken und Interventionen mit Kindern und Jugendlichen verstanden, die auf psychoanalytischen Theorien zum Unbewussten, zur Konfliktpsychologie, Ich-Psychologie und Selbst-Psychologie fußen (Poser 2010). Andere sehen die Unterscheidung zwischen tiefenpsychologisch fundierter und psychoanalytischer Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen in der geringeren Behandlungsfrequenz, der Bearbeitung bewusstseinsnäherer Konflikte und darin, dass Deutungen eher auf Alltagsbeziehungen als auf die therapeutische Beziehung gerichtet sind (Baumeister-Duru et al. 2013; Burchartz 2004). Die psychodynamische Therapie hat auch bei Kindern das Explorieren eines erweiterten Verständnisses unbekannter Anteile des Selbst zum Gegenstand, die sich in der therapeutischen Beziehung manifestieren und gedeutet werden sollen (Seiffge-Krenke 2010). Als maßgebliche Unterscheidung zwischen tiefenpsychologisch fundiertem und psychoanalytischem Verfahren wird der Einsatz von Deutungen unbewusster Zusammenhänge beschrieben (Poser 2010; Seiffge-Krenke 2010), der die Einbeziehung von Übertragungs- und Gegenübertragungsprozessen voraussetzt. Damit ist die oft nicht bewusste Wiederholung früher typischer Beziehungsmuster der infantilen Vergangenheit in der Gegenwart der analytischen Behandlung gemeint, sowie die Reaktionen des Therapeuten darauf (Windaus 2007). Diese aktuellen Wiederholungen in der Beziehung zum Therapeuten können in der analytischen Behandlung als Ausdruck unbewusster vergangener Konflikte interpretiert werden. Tiefenpsychologisch fundierte Interventionen hingegen richten sich eher auf Aktual-Konflikte und die Entwicklung von Reflexion sowie Einsichtsfähigkeit zur Lösung solcher Konflikte, ohne Deutungen tieferer unbewusster Zusammenhänge einzubeziehen (Körner 2017; Poser 2010).
Da sich Kinder und Jugendliche meist noch im Einflussbereich der frühen Bezugsobjekte und in Entwicklung befinden, unterscheidet sich das Vorgehen der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie bei Kindern von Erwachsenen durch den Einsatz anderer psychotherapeutischer Verfahren. Dazu gehören spieltherapeutische Interventionen, modifizierte Techniken der Klärung, Konfrontation und insbesondere der Deutung. So wird das Spielen als Medium für freie Assoziationen verstanden, in welchem der Kindertherapeut aktiv vom Kind zugeschriebene Rollen übernimmt und darin Deutungen vornimmt. Darüber hinaus ergeben sich durch die Einbeziehung der Eltern in die Kindertherapie zur Sicherstellung der Behandlung wesentliche Änderungen.
Aufgrund der von klinisch tätigen psychodynamisch orientierten Psychotherapeuten bis heute wahrgenommenen Schwierigkeiten, unbewusste Prozesse der empirischen Überprüfbarkeit zu unterziehen, liegen die wissenschaftlichen Nachweise der Wirksamkeit psychoanalytisch begründeter Therapiemethoden bis heute hinter denen verhaltenstherapeutischer Methoden numerisch zurück. Dennoch gibt es inzwischen diverse empirische Nachweise zur Symptomveränderung sowie zur Veränderung der Beziehungs- und Funktionsfähigkeit und zum allgemeinen Wohlbefinden von psychisch erkrankten Kindern und Jugendlichen mittels der TP.
In diesem Kapitel soll ein Überblick über den Gegenstand und die besonderen Interventionen der TP mit psychisch erkrankten Kindern und Jugendlichen sowie über aktuelle Forschungsergebnisse zu deren Wirksamkeit vermittelt werden. Schließlich werden aktuelle Weiterentwicklungen der psychodynamischen Psychotherapie mit Kindern und Jugendlichen insbesondere im Hinblick auf bestimmte psychische Symptome und Auffälligkeiten vorgestellt.

Grundsätze der tiefenpsychologisch fundierten Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie

Eine grundsätzliche Annahme der TP besteht darin, dass es in jedem Menschen unbewusste Vorgänge gibt, welche eine Bedeutung für das aktuelle Beziehungsgeschehen, für das allgemeine Wohlbefinden, aber insbesondere für psychisch bedingte Krankheitssymptome haben (Wöller und Kruse 2005; Benecke 2016). Zu solchen unbewussten Vorgängen gehören zum einen frühe, nicht mehr erinnerbare Erfahrungen mit den ersten Beziehungspersonen, zum anderen unbewusste Anteile von aktuell noch wirksamen Konfliktkonstellationen, die sich in Symptomen niederschlagen können. Damit ist eine zweite Grundannahme der TP angesprochen, welche die Konfliktpsychologie beschreibt. Demnach können unbewusste Konflikte zwischen verschiedenen sich gegenüberstehenden Bedürfnissen zur Entstehung eines krankheitswertigen psychischen Symptoms führen. Klassische Beispiele aus der Kinderpsychologie sind Konflikte auf Basis des Wunsches nach Autonomie, welchem z. B. die Angst vor Bestrafung (Wunsch nach Erhalt der elterlichen Liebe) entgegensteht. Auf der Basis dieses Konfliktes kann ein Kind beispielsweise die Angst entwickeln, nicht alleine auf die Straße gehen oder nur noch im Bett der Mutter einschlafen zu können. Zu unterscheiden sind bewusstseinsnahe von bewusstseinsfernen Konflikten.
Das Ziel der psychodynamischen Behandlung besteht darin, unbewusste oder verdrängte Konflikte allmählich ins Bewusstsein zu heben und eine gangbare Lösungsmöglichkeit für den Konflikt zu finden, welche das Symptom nicht länger notwendig macht (Seiffge-Krenke 2010).
Bei bewusstseinsnahen Konflikten geht es aus Sicht der TP darum, innerhalb der Therapie den Konflikt besser erträglich zu machen und Ressourcen zu aktivieren, um die dem Kind abträglich erscheinenden Wünsche (z. B. nach Autonomie) besser zu kontrollieren (Wöller und Kruse 2005).
Solange ein Konflikt unbewusste Anteile hat, dienen gemäß den psychoanalytisch basierten Theorien sog. Abwehrmechanismen dem Erhalt der Verdrängung und wehren das Bewusst -werden dieser Anteile ab. Die Abwehrmechanismen gehören ebenfalls zu den wesentlichen Implikationen der TP, wonach es zu den therapeutischen Zielen gehört, diese aufzulösen, um den inneren Konflikt nicht weiter aufrechtzuerhalten. Denn gemäß psychodynamischer Theorie richtet sich die Abwehr meist gegen das Bewusst -werden einer bestimmten Emotion, also z. B. des Gefühls von Wut auf ein Elternteil. Der Begriff der Abwehr umfasst ganz allgemein Prozesse, welche vor Schmerz, Angst, Gefahr und allgemein negativen Affekten schützen sollen und der Abmilderung derselben Gefühle dienen (Seiffge-Krenke 2017).
Damit verbunden ist eine weitere theoretische Annahme der analytisch begründeten Therapieverfahren, nämlich dass jedem Symptom ein Widerstand innewohnt, welcher dem Erhalt desselben dient und das therapeutische Arbeiten erschwert (Seiffge-Krenke 2017). Der Begriff des Widerstands meint alle Phänomene, welche die Fortsetzung der therapeutischen Arbeit stören und welche bei Kindern eng mit elterlichem Widerstand verbunden sind. Damit ist also mehr der Widerstand gegen die therapeutischen Interventionen bzw. eine therapeutische Beeinflussung durch den kindlichen Patienten gemeint, also gegen Veränderung und Aufdeckung. Diese rühren oft aus der Angst, es könne ein schmerzliches Gefühl bei der Beschäftigung mit abgewehrten Inhalten eines Konfliktes entstehen (Wöller und Kruse 2005).
Ein weiteres theoretisches Fundament der analytisch begründeten Therapieverfahren besteht in der Objektbeziehungstheorie. Demnach schlagen sich frühe Beziehungserfahrungen eines Kindes in verinnerlichten Objektbeziehungen, sog. Repräsentanzen früher Erfahrungen mit den Bezugsobjekten nieder, welche innerseelische Strukturen bilden und die späteren Beziehungsgestaltungen beeinflussen (Wöller und Kruse 2005).
Die Objektbeziehungstheorie nimmt an, dass in die frühen Internalisierungen des Kindes positive und negative Erinnerungsspuren getrennt voneinander einfließen und aktiv abgespalten werden, um einen „idealen Erfahrungsraum der Beziehung zwischen selbst und anderen aufrechtzuerhalten und den bedrohlichen Erfahrungen negativer Affektzustände zu entkommen“ (Kernberg 2006). Demnach werden von Kindern negative Affektzustände häufig projiziert, um sich in der Angst vor „bösen“ äußeren Objekten zu manifestieren, während positive Affektzustände in die Erinnerung an eine Beziehung mit „idealen“ Objekten münden. Damit entstehen frühkindlich zwei abgespaltene Bereiche psychischen Erlebens, nämlich eines idealisierten und eines verfolgenden Erfahrungsbereichs, wobei das idealisierte Segment den Säugling vor der Kontaminierung mit schlechten Erfahrungen schützt, bis zu einem späteren Entwicklungszeitpunkt eine größere Fähigkeit an Frustrationstoleranz entstanden ist. Diese frühe Entwicklungsphase psychischer Selbst- und Objektrepräsentanzen geht im Zuge normaler frühkindlicher Erfahrungen in die Phase der Integration dieser zwei Segmente affektiver Spitzen über, indem allmählich mittels der Vorherrschaft idealisierter Erfahrungen paranoides Erleben neutralisiert und dadurch besser integriert wird. Damit beschreibt Kernberg (2006) den Prozess, in dem das Kind zunehmend erkennt, dass es selbst, die Mutter und die anderen Bezugspersonen sowohl gute als auch schlechte Anteile haben, wobei die guten Anteile für eine integrierte Sichtweise von sich selbst und anderen in ausreichender Weise in der Überzahl sein müssen. Dieser Prozess wird gemäß der Ich-Psychologie der Entwicklung einer Objektkonstanz bzw. dem Übergang von paranoid-schizoider zur depressiven Position (im kleinianischen Sinne) dem zweiten und Ende des dritten Lebensjahres zugeschrieben. Wenn diese Stufe der Identitätsintegration nach der Objektbeziehungstheorie nicht erreicht wird, halten Phasen der Dissoziation und Spaltung zwischen idealisierten und verfolgenden Erfahrungsanteilen im Sinne vieler nichtintegrierter Selbst- und Objektrepräsentanzen an. Dies ist die Basis für das Syndrom der Identitätsdiffusion, welches nach Otto Kernberg eine der Voraussetzungen für die pathologische Entwicklung im Sinne einer Borderline-Persönlichkeitsorganisation darstellt (Kernberg et al. 2001).
Die Objektbeziehungstheorie basiert auf der Grundannahme, dass alle Internalisierungen von Beziehungen mit anderen für ein Individuum bedeutsamen Personen von Beginn an affektiv unterschiedliche Merkmale aufweisen, abhängig von der affektiven Färbung der Interaktion von affektschwachen Interaktionen bis hin zu solchen mit affektiven Spitzen (Kernberg 2006).
Bei affektschwacher Aktivierung findet realitätsorientiertes kognitives Lernen statt, das vom Temperament des Kindes beeinflusst wird und in sich allmählich entwickelnde differenzierte Definitionen des Selbst und der anderen mündet. In der Entwicklung eines Individuums kommt es mit zunehmender Integration und Differenzierung dieser Wahrnehmungen nach Kernberg (2006) zur „Bildung von Arbeitsmodellen zwischenmenschlicher Interaktionen“. Bei der Aktivierung affektiver Spitzen setzen spezifische Internalisierungen ein, die von der dyadischen Natur der frühen Mutter-Kind-Interaktion geprägt sind und zum Aufbau spezifischer Gedächtnisstrukturen führen. Gemäß der Theorie Kernbergs möchte das Baby im Sinne eines primären psychischen Motivationssystems die Voraussetzungen positiver Affektspitzen schaffen oder verstärken, wohingegen es die Bedingungen für negative Affektspitzen zu verringern bzw. zu vermeiden versucht (Kernberg 2006; Kernberg et al. 2001; Clarkin et al. 2008).
In der Objektbeziehungstheorie nach Kernberg werden Einheiten des Selbst, des Anderen und der verbindende Affekt beschrieben, welche als eine Objektbeziehungsdyade verstanden werden (Normandin et al. 2015). Die Einheiten des Selbst und des Anderen werden als Repräsentanzen verstanden, die jeweils mit affektiven Erinnerungsspuren aus den frühen Bindungserfahrungen aufgeladen bzw. verbunden sind. Um diese Objektbeziehungsdyaden organisiert sich die innerpsychische Abwehr, die das beobachtbare Verhalten des Individuums beeinflusst. Wie oben bereits angesprochen, führt das normale Überwiegen idealisierter Erfahrungen gemäß der Objektbeziehungstheorie zu einer Toleranz und Integration der paranoiden Erfahrungen mit einem allmählichen Neutralisieren derselben und damit zu einer integrierten oder neurotischen Persönlichkeitsstruktur.
Unter dem Oberbegriff der psychischen Struktur hat die psychodynamische Theoriebildung alle früh internalisierten Objektbeziehungen konzeptualisiert, welche die spätere individuelle Persönlichkeitsentwicklung sowie die Entwicklung von individuellen Verhaltensmustern unter Einbeziehung von Bewältigungs- und Abwehrmustern beeinflusst (Wöller und Kruse 2005). Der Einfluss einer psychischen Struktur auf die Wahrnehmung, die Gestaltung von Beziehungen, auf das Verhalten und die Abwehrprozesse eines Menschen wird als grundlegend angesehen, um eine Persönlichkeit verstehen zu können. Dementsprechend beeinflusst die psychische Struktur aus gegenwärtiger psychodynamischer Sicht alle Prozesse des psychischen Erlebens und Verhaltens zu jeder Entwicklungsstufe (Arbeitskreis 2007).
Damit verbunden ist ferner die Lehre von der Übertragung und Gegenübertragung, welche einen weiteren Grundsatz der psychodynamischen Therapieverfahren ausmacht. Damit ist gemeint, dass frühe infantile Situationen und Wünsche in der Beziehung zum Therapeuten wiedererstehen, die einer Person aus der frühen Erfahrung des kindlichen oder jugendlichen Patienten gelten (Körner 2018). Daraus entstehende Reaktionen, Wünsche, Vorstellungen und Gefühle im Therapeuten sind als Gegenübertragungen zu verstehen, die Hinweise auf frühe Erfahrungen des Patienten geben können.
Die psychodynamische Psychotherapie fokussiert auf die Übertragung und Gegenübertragung, um bewusstseinsferne Prozesse aus frühen Erfahrungen einer Person allmählich besser verstehen zu können.

Behandlungstechniken in der tiefenpsychologisch fundierten Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie

Das wesentliche Instrument für alle Interventionen in der tiefenpsychologischen wie der analytischen Psychotherapie stellt die Analyse des Beziehungsgeschehens dar. Der stärkeren Fokussierung auf die Prozesse von Übertragung und Gegenübertragung auf die Person des Therapeuten in der analytischen Psychotherapie steht die stärkere Fokussierung der TP auf Außen- und Realbeziehungen insbesondere in der Arbeit mit Jugendlichen gegenüber. Noch immer gilt die Aufforderung an den Patienten, frei zu assoziieren bzw. möglichst rückhaltlos zu erzählen als erfolgversprechender Weg, um zu den unbewussten Anteilen des Beziehungsgeschehens zu gelangen. Diese Herangehensweise ist begründet in der Annahme, dass sich das Unbewusste am Ehesten zeigt, wenn das Denken nicht unter rationale Kontrolle gestellt wird (Körner 2017).
Mittels den Techniken von Klärung, Konfrontation und Deutung sollen anhand der verbalen oder im Spiel ausgedrückten Einfälle der Patienten frühe Erfahrungen sowie unbewusste Anteile von Konflikten im Beziehungsgeschehen rekonstruiert und einer Einsicht zugeführt werden, um damit die Abwehr zu lockern und die Entwicklung zu fördern (Beutel et al. 2010; Poser 2010).
Die tiefenpsychologische Arbeit mit Jugendlichen erfolgt üblicherweise im Sitzen mit einer Frequenz von ein bis zwei Sitzungen pro Woche. Es sind auch Medien des Spiels wie bei Kindern erlaubt, wie z. B. Zeichnungen, Basteln oder Rollenspiele als Ausdruck von freien Assoziationen.
In der Arbeit mit Jugendlichen entsprechen die Techniken der Klärung, Konfrontation und Deutung bzw. Interpretation weitgehend den bekannten psychodynamischen Behandlungstechniken. Im Unterschied zu den Erwachsenen wird Klärung und Konfrontation häufiger eingesetzt als Deutung (Kernberg et al. 2008). Der Einsatz von Interpretation fokussiert bei Jugendlichen hauptsächlich auf die frühen Phasen im Deutungsprozess, nämlich auf die Klärung der subjektiven Erfahrung des Patienten und einer Konfrontation in dem Sinn, dass die Aufmerksamkeit des Patienten taktvoll auf mögliche Ungereimtheiten oder Widersprüche in seiner Kommunikation lenkt. Das kann sich entweder als Ungereimtheit darstellen zwischen dem, was der Patient zu einem bestimmten Zeitpunkt sagt, aber zu einem anderen Zeitpunkt revidiert, oder zwischen verbaler und nichtverbaler Kommunikation, oder schließlich zwischen dem, was der Patient kommuniziert, und dem, was sich in der Gegenübertragung herauskristallisiert.
Bei Kindern kommt dem Spiel wesentliche Bedeutung als dem Medium des Ausdrucks zu, während das gesprochene Wort erst ab dem frühen Jugendalter an Bedeutung innerhalb der tiefenpsychologischen Behandlung gewinnt (Baumeister-Duru et al. 2013). Es entspricht der freien Assoziation bei Jugendlichen und lässt Aufschlüsse auf die Persönlichkeitsstruktur eines kindlichen Patienten zu, wenn dieser nicht oder beispielsweise nur stereotyp zu spielen vermag. Dies kann als Ausdruck eingeschränkter Fähigkeit zur Symbolisierung innerer emotionaler Abläufe oder beispielsweise fehlender Verarbeitung eines traumatischen Ereignisses zu verstehen sein. Im Spiel können Bedürfnisse, Erfahrungen und Konflikte dargestellt und gemeistert werden, wobei durch den Als-ob-Charakter im Spiel ein innerer Spielraum geschaffen wird, der zunehmendes Verstehen, Durcharbeiten und Reflektieren ermöglicht (Baumeister-Duru et al. 2013; Poser 2010). Das Spiel gilt als ein imaginärer Ort, an dem sich zwei Personen begegnen, die miteinander in Beziehung treten (Winnicott 1974). Gemäß psychodynamischer Theorie entwickelt sich die Spielfähigkeit eines Kindes auf dem Hintergrund einer harmonisch regulierten frühen Mutter-Kind-Einheit, in der das Kind die Erfahrung eigener Wirkmächtigkeit macht (ebenda, zitiert nach Baumeister-Duru et al. 2013). In der gesunden frühen Entwicklung eines Kindes bilden sich demnach flexible Selbst- und Objektrepräsentanzen dann aus, wenn in der frühen Mutter- bzw. Versorger-Kind-Interaktion die Beantwortung kindlicher Affekte passend erfolgt und sich infolgedessen eine sichere Bindung sowie die sichere Erfahrung erwartbarer Reaktionen vonseiten der Hauptbindungsperson entwickelt hat. Nach den Erkenntnissen der Objektbeziehungstheorie wird frühen defizitären neben traumatischen Umwelterfahrungen ein wesentlicher Einfluss auf die Spielfähigkeit zugeschrieben und als maßgeblich für die Entwicklung von gesunden und pathologischen Beziehungsgestaltungen gehalten (Kernberg 2006). Im Spiel übernimmt der Kindertherapeut aktiv die ihm im Spiel zugewiesenen Rollen und nutzt dies für reflexive Interventionen im Sinne der oben beschriebenen psychodynamischen Behandlungstechniken der Klärung, Konfrontation und Deutung (Poser 2010).

Elternarbeit

Wenngleich immer noch vergleichsweise wenig Literatur zur Konzeptualisierung der Elternarbeit in der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie existiert, besteht Einigkeit darüber, dass die Arbeit mit den Eltern insbesondere, aber nicht ausschließlich bei jüngeren Kindern von herausragender Bedeutung für das Gelingen der Kindertherapie ist (Novick und Novick 2009; Grieser 2018). So gilt die Einbeziehung der primären Beziehungspersonen als desto notwendiger und selbstverständlicher, je jünger das Kind ist.
Dies wird zum einen mit der Abhängigkeit der Kinder von ihren Eltern begründet, zum anderen aber mit der wirksamen Psychodynamik von Eltern in Beziehung mit ihren Kindern, welche eine Einbeziehung der Eltern bedingt, um frühzeitigen Therapieabbrüchen entgegenzuwirken (Grieser 2018). Ferner werden elterliche Übertragungstendenzen angeführt, welche mit einer Angst der Bezugspersonen vor der Veränderung ihrer Kinder verbunden sind. Schließlich sind die Eltern selbst in die Elternarbeit-Dynamik ihrer Kinder einbezogen und wirken somit an der Entwicklung der Symptomatik ihrer Kinder unbewusst mit. Dies wird inzwischen mit Forschungsergebnissen untermauert, wonach Therapieabbrüche von Kindern und Jugendlichen oft auf Schwierigkeiten der Therapeuten mit den Eltern ihrer Patienten zurückzuführen sind (Seiffge-Krenke und Cinkaya 2017).
Im Hinblick auf das technische Vorgehen in der begleitenden Elternarbeit im Rahmen einer TP bei Kindern wird das szenische Verstehen als Möglichkeit angeführt, die Bedeutung der elterlichen Dynamik für das Kind zu verstehen (Alheim 2007). Damit ist gemeint, die Szene der Begegnung mit den Eltern als Ausdruck der verinnerlichten Beziehungsmuster zu verstehen und unter Einbeziehung der Gegenübertragungsprozesse zu beobachten, um ein Verständnis dafür zu entwickeln, wie sich der kindliche Patient fühlen mag, dem ähnliche Beziehungserwartungen entgegengebracht werden (Alheim 2007).
Novick und Novick (2009) haben ein Modell für die kontinuierliche Arbeit mit den Eltern während einer psychodynamischen Behandlung eines Kindes entwickelt, welches die therapeutischen Ergebnisse deutlich verbessere. Das Ziel eines Arbeitsmodells für die Elternarbeit in der psychodynamischen Therapie von Kindern beschreiben sie damit, dass es die Anbahnung einer progressiven Entwicklung des Kindes verfolgt und damit die Eltern-Kind-Beziehung verändern soll, um zu einer lebenslangen Ressource für alle Beteiligten zu werden. Ihrer Konzeptualisierung nach dient das therapeutische Bündnis als Bezugsrahmen für die kontinuierliche Elternarbeit, welche sich in verschiedenen Phasen entwickelt. In diesen Phasen müssten alle Beteiligten spezifische Aufgaben bewältigen und damit Subphasen der Elternschaft durchlaufen, welche das Funktionieren der Familie fördern können. Das von diesen Autoren angesprochene Veränderungskriterium besteht in der Entwicklung der Eltern vom geschlossenen zum sog. offenen System der Selbstregulation. Sie betonen die Bedeutung der Elternarbeit, welche von dem gesamten Repertoire psychoanalytischer Interventionen profitiere. Eltern stellen stets die äußere Realität für den kindlichen und jugendlichen Patienten dar, wobei es zugleich im Sinne der sich früh bildenden Repräsentanzen innere Eltern in der inneren Welt des Kindes gibt. Letztlich sollen mittels der kontinuierlichen begleitenden Elternarbeit Gefühle von Schuld bei den Eltern in Verantwortung umgewandelt werden.
Alheim (2007) gibt Hinweise auf die Elternarbeit mit selbst strukturell defizitären Eltern und beschreibt deren Defizite, damit zu agieren statt zu verbalisieren, zudem mit der Schwierigkeit, eigene Gefühle oder die des Kindes wahrnehmen zu können. Ferner beschreibt sie die Problematik solcher Eltern mit einer geringen Fähigkeit zur Mentalisierung bei einer insgesamt geschwächten Elternposition. Dementsprechend werden in der Elternarbeit Interventionstechniken empfohlen, welche dazu dienen, die elterliche Position zu stärken, Eltern Halt zu geben und darin zu unterstützen, Gefühle wahrzunehmen, einzuordnen sowie berechtigte Bedürfnisse der Eltern zu stärken.
Eltern, die sich wegen einer Therapie ihres jugendlichen Kindes anmelden, sind zumeist mit ihrer Erziehung in eine Sackgasse geraten. Schuld und Scham sind häufige Folge, die oft durch Projektion oder Verleugnung abgewehrt werden.
In der Elternarbeit tiefenpsychologisch fundierter Kindertherapie steht im Vordergrund, Eltern zunächst für die Veränderung des Kindes zu öffnen, sie als Eltern zu stärken, ferner darin zu fördern, psychische Getrenntheit zu ihren Kindern sowie Individuation und Autonomie ihrer Kinder zuzulassen (Grieser 2018).

Forschungsergebnisse zur Wirksamkeit der TP bei Kindern

Inzwischen liegt eine Vielzahl an Studien vor, welche die Wirksamkeit psychodynamischer Psychotherapie auch im Kindes- und Jugendalter belegen (Goodyer et al. 2017; Krischer et al. 2013; Seiffge-Krenke und Nitzko 2011; Weitkamp et al. 2014; im überblick: Rabung et al. 2021), wenngleich noch vergleichsweise wenige randomisierte Studien existieren.
Die bisherigen Forschungsbefunde sprechen für eine wirksame Behandlung von Angst-, depressiven und Verhaltensstörungen bei Kindern und Jugendlichen mittels TP und analytischer Psychotherapie (Horn et al. 2005; Gottken et al. 2014; Kronmüller et al. 2005; Midgley und Kennedy 2011; Palmer et al. 2013; Salzer et al. 2018; Seiffge-Krenke 2010; Seiffge-Krenke und Nitzko 2011; Weitkamp et al. 2014; Winkelmann et al. 2005; Windaus 2005).
Der empirischen Überlegenheit in der kurzfristigen Symptomreduktion mittels verhaltenstherapeutischer Methoden steht die Frage der Überlegenheit psychodynamischer Psychotherapie in der Nachhaltigkeit ihrer Effekte entgegen (Trowell et al. 2007; Leichsenring et al. 2013; Steinert und Leichsenring 2017). Eine aktuelle Studie zur Behandlung von Depressivität Erwachsener hat gezeigt, dass die Effekte verhaltenstherapeutischer Interventionen langfristig schwinden (Johnsen und Friborg 2015). Demgegenüber wurde tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie auf der Basis einiger Studien mit Erwachsenen ein sog. „sleeper effect“ zugeschrieben, der sich in einem erst nach Ablauf der Therapie einsetzenden verbesserten Erfolg bemerkbar macht (Trowell et al. 2002; Trowell et al. 2007).
Die bisher vorliegenden Studienergebnisse beziehen sich überwiegend auf die Symptomverbesserung im Prä-Post-Vergleich. Einige Untersuchungen beziehen auch andere Parameter ein wie die Verbesserung des allgemeinen kindlichen und jugendlichen Wohlbefindens bzw. der Lebensqualität von Kindern und Jugendlichen mittels der TP. Die Einbeziehung solcher Ausgangskriterien zur Einschätzung der Behandlungswirksamkeit bietet sich gerade für die TP an, welche durch die Fokussierung auf das Beziehungsgeschehen und die inneren emotionalen Konflikte eine über die Symptomverbesserung hinausgehende Verbesserung der Beziehungsqualität, der Funktions- und Lebensqualität sowie der Bandbreite emotionaler Verarbeitung anstrebt (Jakobsen et al. 2007). Inzwischen wird neben der Einbeziehung der Frage der Symptomreduktion mittels psychotherapeutischer Interventionen vermehrt die Einbeziehung der Lebensqualität als umfassendes Zielkriterium für die Bewertung klinischer Interventionen gefordert (Ravens-Sieberer et al. 2013, 2016). Die bisher vorliegenden Studien haben nur Teile des Konstruktes der gesundheitsbezogenen Lebensqualität adressiert. So befasste sich die Studie von Nemirovski et al. (2014) neben der Symptomverbesserung mit der Frage der Veränderung der Funktionsfähigkeit mittels psychodynamischer Psychotherapie bei Alltagsbehandlungen von 207 Kindern zwischen 4 und 12 Jahren mit einem breiten Spektrum an psychischen Problemen. Sie kamen zum Ergebnis, dass bei Beendigung der Therapie Verbesserungen in der allgemeinen Funktionsfähigkeit im Alltag sowie einer Verbesserung des prosozialen Verhaltens vorlagen. Insgesamt erwiesen sich die Veränderungen als klinisch signifikant. In einer Studie unter naturalistischen Bedingungen mit 218 Jugendlichen und jungen Erwachsenen zwischen 14 und 24 Jahren mit depressiver und Angstsymptomatik kamen Nemirovski et al. (2014) zu ähnlichen Ergebnissen. Es wurden signifikante Verbesserungen in der allgemeinen Funktionsfähigkeit und ein Rückgang der Symptombelastung festgestellt. Weitkamp et al. (2013) stellten in ihrer Studie mit Kindern und Jugendlichen fest, dass fehlende Lebensqualität eher mit internalisierender als mit externalisierender Pathologie assoziiert ist.
Anders als in einer Studie zur Frage der Wirksamkeit von tiefenpsychologisch fundierter Kurzzeittherapie mit psychisch erkrankten Kindern von Krischer et al. 2013 konnte in einer Untersuchung mit tiefenpsychologisch fundierter Langzeitpsychotherapie eine Veränderung der Lebensqualität und des gesamten psychischen Wohlbefindens der Kinder im Selbst- und Elternurteil nachgewiesen werden (Krischer et al. 2020 (noch unveröffentlicht in Arbeit9)). So gaben die Patienteneltern in unserer Untersuchung im Vergleich zu einer Kontrollgruppe signifikante Verbesserungen der allgemeinen Lebensqualität ihrer Kinder ähnlich der Studie von Weitkamp et al. (2013) mittels TP an. Diese Ergebnisse verweisen darauf, dass mittels tiefenpsychologisch fundierter Langzeit-Psychotherapie die allgemeine Lebensqualität und das gesamte Wohlbefinden von psychopathologisch erkrankten Kindern verbessert werden kann, das über die reine Symptomverbesserung hinausgeht.
Für die psychodynamische Behandlung von Jugendlichen mit Persönlichkeitsstörungen liegen erste Belege für die Wirksamkeit mit modifizierten Therapiekonzepten wie der interaktionellen Psychotherapie vor (Salzer et al. 2014). Ferner haben erste eigene Untersuchungsergebnisse mittels der psychoanalytischen Behandlungsmethode der übertragungsfokussierten Therapie (transference focused psychotherapy - TFP) im Rahmen eines tagesklinischen Behandlungskonzeptes Hinweise auf die Symptomverbesserung bei Jugendlichen mit Borderline-Persönlichkeit ergeben (Krischer et al. 2017). Diese Pilot-Studie hat erste Belege für die erfolgreiche Behandlung im Sinne der Verbesserung der Kernsymptome und von interpersonellen Schwierigkeiten vorgelegt. Die erwartungsgemäße Verbesserung in den sozialen Rückzugstendenzen als Ausdruck jugendlicher Depressivität spricht für eine Zunahme an Affektregulierung und steht im Einklang mit Resultaten von Dammann et al. (2016) mit erwachsenen Borderline-Patienten. Trotz der noch kleinen Stichprobe verringerten sich sowohl die selbstverletzenden Verhaltensweisen im Selbsturteil signifikant als auch die fremd- und eigengerichtete Aggression im Interview. Dieses Ergebnis kann als erster Beleg für das wirksame Erreichen eines der Behandlungsziele der TFP für Adoleszente angesehen werden, dass nämlich mittels der übertragungsfokussierten Psychotherapie im teilstationären Setting eine Zunahme an Verhaltenskontrolle und Affektregulation bei den jugendlichen Patienten bewirkt werden kann. Dieses Resultat steht im Einklang mit Ergebnissen einer randomisierten Studie von Clarkin et al. (2007), die im Vergleich zur verhaltenstherapeutischen Behandlung nur in der TFP-Gruppe einen Rückgang an Ärger und Reizbarkeit nachweisen konnten.
Darüber hinaus konnte diese unsere Untersuchung eine Verbesserung im Hinblick auf die untersuchten Beziehungsprobleme belegen. Im Einklang mit Ergebnissen von Dammann et al. (2016), die interpersonelle Probleme in der teilstationären Behandlung erwachsener Borderline-Patienten mittels der TFP untersucht hatten, konnte in dieser Untersuchung ein signifikanter Rückgang des unterwürfigen Verhaltens in den Interaktionen jugendlicher Borderline-Patienten nachgewiesen werden. So zeigte sich, dass die jugendlichen Patienten im Verlauf der tagesklinischen TFP-A-Behandlung weniger Schwierigkeiten empfanden, ihre eigenen Bedürfnisse und Wünsche zu kommunizieren. Mittels der Fokussierung auf die jeweils aktivierte Übertragungsdyade in der therapeutischen Arbeit adressiert die TFP-A insbesondere interpersonelle Schwierigkeiten und kann dadurch in einem intensiven tagesklinischen Setting offenbar zu einer sinnvollen Veränderung in diesem Bereich führen (Krischer et al. 2020; Krischer 2020).

Weiterentwicklungen der analytischen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie

Manuale in der Kindertherapie

In der psychodynamischen Kindertherapie gibt es inzwischen deutschsprachig verschiedene Manualisierungen für die psychoanalytische Therapie von Angst und Depression (Baumeister-Duru et al. 2013), von ADHS (Staufenberg 2011) sowie zur Kurzzeittherapie mit Kindern (Göttken und von Klitzing 2015). Diese führen zum einen den theoretischen psychodynamischen Hintergrund, die entsprechende Diagnostik von Angst sowie Depression und das analytische Vorgehen mit Fallbeispielen für die Kindertherapie dieser Krankheitsbilder aus. Bei der Behandlung von hyperaktiven Kindern wird ein psychodynamisches Verständnis von Hyperaktivität beschrieben, das als Grundlage angesehen wird, um mentalisierungsbasierte Techniken für die Förderung von Mentalisierung statt motorischem Ausagieren einzusetzen (Staufenberg 2011). Die Manuale sollen nicht die Individualität eingrenzen, die für jede psychodynamische Behandlung gefordert wird, sondern vielmehr eine Grundlage für die Beforschung psychodynamischer Behandlungen schaffen (Beutel et al. 2010).

Manuale in der Jugendlichenpsychotherapie

In der psychodynamisch basierten Jugendlichenpsychotherapie beschreiben mehrere Manuale das Vorgehen bei Jugendlichen mit Persönlichkeitsstörungen, insbesondere der Borderline-Persönlichkeit.

Übertragungsfokussierte Psychotherapie mit Adoleszenten – transference focused psychotherapy for adolescents (TFP-A)

Gemäß des dem diagnostischen Konzepts von Otto Kernberg zeigen Patienten mit Borderline-Persönlichkeit schon im Jugendalter eine deutliche Spaltung in ihrer Wahrnehmung und ihrem Verhalten im Sinne einer scharfen Aufspaltung von idealisierten und verfolgenden Objektbeziehungen, einem Andauern des symbiotischen Entwicklungsstadiums sowie extreme Schwankungen in ihrem Selbstwertgefühl. Wie Normandin et al. (2014) beschreiben, liegt diese Struktur wohl schon in der Kindheit, sicherlich aber bei Jugendlichen vor und unterscheidet sich nicht von der Erwachsener. Allerdings setzt die Diagnostik in Abgrenzung von Adoleszentenkrisen eine gründlichere und jugendspezifische Betrachtung voraus, auch unter Einbeziehung der Eltern, da die Jugendlichen ihre Schwierigkeiten oft als ich-synton erleben und eine eingeschränkte Verbalisierungsfähigkeit sowie fehlende Selbstreflexionsfähigkeiten zeigen (Kehr und Köpp 2018, Krischer 2020).
Zu den maßgeblichen Zielen in der Behandlung Jugendlicher mit der TFP-A gehört – ähnlich derer anderer spezialisierter Behandlungsansätze für adoleszente Borderline-Patienten – zunächst eine Verbesserung der Verhaltenskontrolle, eine zunehmende Affektregulation, eine Zunahme intimer und gratifizierender Beziehungen mit der Familie, mit Gleichaltrigen und nahen Freunden sowie eine Beteiligung an Schul- und Zukunftszielen (Normandin et al. 2014). Gemäß der den theoretischen Grundsätzen der Objektbeziehungstheorie sollen diese Ziele mittels einer allmählichen Integration der Selbst- und Objektrepräsentanzen, der Veränderung der primitiven Abwehrvorgänge und letztlich der Auflösung der Identitätsdiffusion erreicht werden, die bisher zur Fragmentierung der inneren Welt des Adoleszenten beigetragen haben. Die TFP-A-Interventionen entsprechen zu weiten Teilen den Grundsätzen der TFP und sehen eine Reihe von Taktiken, Strategien und Techniken vor, die von Normandin und Mitarbeitern sowie Kehr und Köpp (2018) beschrieben wurden.
Die inhaltlichen Modifikationen in der Umsetzung der Taktiken, Strategien und Techniken in der Arbeit mit der Jugendlichen-TFP-A sind derzeit im Gange (Kehr und Köpp 2018; Krischer und Drust 2018; Krischer und Normandin 2015). Nach bisherigem Kenntnisstand spielt die externe Realität eine größere Rolle in der Behandlung von Jugendlichen, womit gemeint ist, dass sich der Therapeut die maßgeblichen Probleme in der Realität des Adoleszenten stets bewusst machen sollte, um zu verstehen, was die innere Welt beeinflussen und von einem therapeutischen Weiterkommen abhalten könnte. Dazu gehört der Umgang mit jugendlichen Entwicklungsaufgaben wie mit dem Schulbesuch, mit häuslichen Verpflichtungen oder mit persönlicher Fürsorge als dominante Schwierigkeiten. Dies stellt einen wesentlichen taktischen Unterschied in der Behandlung Jugendlicher dar, welcher die Auswahl an Themen in der Behandlung beeinflusst. Ansonsten ähnelt die Prioritätenliste, nämlich die Auswahl eines Hauptthemas aus dem Material des Patienten durch den Therapeuten, in der TFP-A-Behandlung der bei Erwachsenen. So orientiert sich die Auswahl der therapeutischen Themen an der Rangreihe möglicher Gefährdungen der Behandlung (wie Suizidalität, Einhaltung der Stunden, Unehrlichkeit, Schweigen etc.).
Ein wesentlicher Unterschied in der Behandlung Jugendlicher stellt die notwendige Einbeziehung der Eltern dar, um die Therapie beginnen und im Verlauf sicherstellen zu können. Elterngespräche gemeinsam mit den Jugendlichen dienen (einerseits) der Klärung, der Sicherstellung von Transparenz und Verschwiegenheit den Jugendlichen gegenüber und nicht zuletzt der Beobachtung von familiären Übertragungsprozessen. Wie in jeder psychodynamischen Jugendlichen-Psychotherapie kann eine Arbeit an der inneren Struktur nicht gelingen, wenn die Eltern diese nicht unterstützen und eine Veränderung des Jugendlichen nicht tolerieren. Die Modifikation der Elternarbeit im Verlauf der TFP-A-Therapie wird derzeit noch erprobt/ wurde inzwischen erarbeitet und überarbeitet (Kehr und Köpp 2021; Kehr und Köpp 2018; Krischer und Normandin 2015).
Darüber hinaus stellt die Fokussierung auf die Übertragungs- und Gegenübertragungsprozesse von Beginn der Behandlung an den strategischen Kern der TFP-A-Therapie dar. Damit ist die ständige Reflexion des Therapeuten darüber gemeint, welche Form der Übertragung sich auf den Therapeuten in der jeweiligen Situation einstellt und welche Form der Gegenübertragung diese hervorruft. Die Übertragungen erlauben Rückschlüsse auf frühe Repräsentanzen von dominanten Objektbeziehungen, die sich in der therapeutischen Interaktion wie Szenen eines Dramas inszenieren und Hinweise auf jeweils aktivierte Teil-Selbst- und Teil-Objektrepräsentanzen geben (Clarkin et al. 2008). Die von Kernberg beschriebenen Objektbeziehungsdyaden umschreiben Rollenaufteilungen, die jeweils vonseiten des Patienten auf den Therapeuten und die Person des Patienten übertragen werden und die sich häufig in ihren Rollen in der nächsten Szene umkehren können (z. B. böses Kind und strafender Elternteil oder ungewolltes Kind und liebloser Elternteil). Dieser zentrale Kern in der analytischen Herangehensweise unterscheidet sich in der TFP bei Jugendlichen und Erwachsenen grundsätzlich nicht. Allerdings unterscheidet sich die technische Herangehensweise im Sinne des Einsatzes von klärenden, konfrontativen und deutenden Benennungen von Objektbeziehungsdyaden zwischen Therapeut und jugendlichem Patienten. Eine der wesentlichen Modifikationen der übertragungsfokussierten Psychotherapie für die Behandlung von Jugendlichen besteht nach Kernberg et al. (2008) in der Änderung der Häufigkeit und Länge einiger spezifischer Techniken, z. B. mehr Klärung, mehr Arbeit an den Beziehungen außerhalb der Übertragung, bevor man zur Übertragung direkt übergeht; der Vorgehensweise, z. B. das Miteinbeziehen der Familie während der diagnostischen Phase, während der Vertragsvereinbarung und begleitend im Verlauf der Behandlung; die Einbeziehung unterstützender Interventionen im Umfeld, wobei gleichzeitig die analytische Haltung in den Sitzungen aufrechterhalten wird. Die technischen Interventionen während der Behandlung werden wie bei Erwachsenen gehandhabt, wobei es einen Unterschied in der Schwerpunktsetzung sowie der Frequenz gibt. Deutungen werden, wie schon erwähnt, mit einer Betonung auf ihre Vorbereitungsphasen von Klärung und Konfrontation durchgeführt. Die Klärung der Erfahrung des Jugendlichen nimmt die meiste Zeit in Anspruch, sodass die gesamte Kette von der Konfrontation bis zur Interpretation im Vergleich zu Erwachsenen deutlich verlängert ist. Ferner wird die Interpretation unbewusster Bedeutungen im Hier und Jetzt normalerweise durch die Bearbeitung dieser Konflikte in Bereichen angesiedelt, die außerhalb der Übertragung liegen, bevor man sich auf die unbewussten Elemente in der direkten Übertragung fokussiert. Eine zweite Technik, die systematische Interpretation der Übertragung, stellt zwar das globale Ziel dar, dieses wird aber an den Stand der Behandlung angepasst.
Nichtverbale Aspekte des Verhaltens haben einen sehr wichtigen Stellenwert in der psychodynamischen Psychotherapie gerade von jugendlichen Patienten mit schwerer Persönlichkeitspathologie. Die Interpretation an sich, d. h. das Aufstellen von Hypothesen bezüglich der unbewussten Funktionen dessen, was sich bei der Klärung und Konfrontation herauskristallisiert hat, wird über diese beiden Methoden vorgenommen. Als Hypothese für unbewusste Bedeutung bezieht sich die Interpretation bei diesen Patienten als Erstes auf die unbewusste Bedeutung im „Hier und Jetzt“, dem „gegenwärtigen Unbewussten“ (Sandler und Sandler 1987) im Gegensatz zu genetischen Deutungen, welche die unbewusste Bedeutung im „Hier und Jetzt“ mit angenommenen unbewussten Bedeutungen im „Dort und Damals“ verbinden (Kernberg et al. 2008). Solche genetischen Deutungen spielen bei der Behandlung insbesondere jugendlicher Borderline-Patienten erst in fortgeschrittenen Stadien eine Rolle. Die Deutung wird systematisch mittels der vorbereitenden Phasen von Klärung und Konfrontation angewandt sowie mittels Interpretation des „gegenwärtigen Unbewussten“. Die Übertragungsanalyse unterscheidet sich von der gängigen Psychoanalyse, insofern als sie immer eng mit der Analyse der Probleme des Patienten in der äußeren Realität verbunden ist, um die Dissoziation der Psychotherapie-Sitzungen vom äußeren Leben des Patienten zu vermeiden.
Gemäß TFP-A-Konzept wird ähnlich der TFP ein besonderes Augenmerk auf die Erarbeitung und Einhaltung eines individuellen Behandlungsvertrages gelegt. Dieses Prozedere unterscheidet sich insofern bei Jugendlichen, als die Eltern von den Absprachen Kenntnis haben müssen und in die Vereinbarungen einbezogen werden (Kehr und Köpp 2021). So kann es sein, dass die Eltern im Rahmen der Vertragsvereinbarung eine Unterstützung für dem/den Umgang mit schwerem Ausagieren zu Hause oder mit der Frage des Schulbesuches benötigen, um nicht durch z. B. dauerndes schulisches Entschuldigen ihrer Kinder in der Schule mitzuagieren und damit die Behandlung zu gefährden. Ziel dieses Ansatzes ist darin zu sehen, das Agieren im Alltag, in der Schule und zu Hause einzudämmen und die Motivation der Jugendlichen zur Exploration eigener Anteile und innerer Schwierigkeiten zu verbessern (Krischer und Normandin 2015).
Ähnlich den Ausführungen im Manual zur TFP für Erwachsene wird vor Beginn der Behandlung der Jugendlichen der Behandlungsvertrag mit den jugendlichen Patienten erarbeitet, und es werden bestimmte Vereinbarungen zur Behandlung getroffen. Dazu gehört vorwiegend die Erarbeitung von Bedingungen für den Umgang mit therapiegefährdendem Verhalten, das eingegrenzt werden soll. So wird den Jugendlichen erklärt, dass selbstgefährdendes Verhalten und Selbstverletzungen die therapeutische Arbeit erschwert bzw. unmöglich macht, da es zu einer Konzentration auf das Handeln verleitet und damit das Analysieren darunter liegender Motive und Gefühle verhindert. Von den Jugendlichen wird im Rahmen der Vereinbarung insofern erwartet und mit ihnen ausgehandelt, selbstgefährdendes Verhalten zu kontrollieren, anzuzeigen und sich selbst um die Versorgung z. B. von Wunden zu bemühen. Im Falle akuter Suizidalität wird ein eigenverantwortlicher Umgang damit abgesprochen und die Verlegung auf eine jugendpsychiatrische Station vorbesprochen (Kehr und Köpp 2018).
Gemäß TFP-Konzept geht es in den therapeutischen Interventionen um die Herausarbeitung und Benennung der dominanten Objekt-Beziehungsdyaden, welche die Interaktionen des jugendlichen Borderline-Patienten bestimmen. Darüber hinaus soll dem Jugendlichen taktvoll und in jugendgemäßer Formulierung sein Anteil an den destruktiven Beziehungen in seinem Umfeld konfrontativ vermittelt werden, genauso wie seine realitätsverzerrenden Haltungen (Krischer 2020; Krischer und Normandin 2015).

Mentalisierungsbasierte Therapie für Adoleszente – MBT-A

Die mentalisierungsbasierte Therapie (MBT) wurde von Bateman und Fonagy (1999, 2004) zur Behandlung von Erwachsenen mit Borderline-Persönlichkeit entwickelt und ist ebenfalls eine manualisierte psychodynamische Therapieform. Mentalisierungsbasierte Therapie für Adoleszente (MBT-A) ist eine Modifikation der MBT und hat sich in der Vergangenheit bei der Behandlung selbstverletzender Jugendlicher bereits als wirksamer erwiesen als eine übliche psychiatrische Behandlung („Treatment-As-Usual“) (Rossouw und Fonagy 2012). MBT-A ist eine psychodynamische Psychotherapie, die in der Bindungstheorie wurzelt. Die Behandlung besteht aus einer Kombination von Einzel- und Familiensitzungen. Die wöchentliche Frequenz variiert in Abhängigkeit vom jeweiligen Therapierahmen: In ambulanten Settings werden die Einzelsitzungen zumeist einmal die Woche und die Familiensitzung einmal im Monat durchgeführt. In stationären Settings werden oftmals Einzelsitzung und Gruppensitzungen zweimal pro Woche sowie wöchentliche Familiensitzungen abgehalten. Die Länge von MBT-A kann ebenfalls in Abhängigkeit vom jeweiligen Programm variieren. MBT-A ist eine manualisierte Therapie, deren Durchführung von einer regelmäßigen Supervision begleitet werden sollte, welche ebenfalls einen mentalisierenden Schwerpunkt aufweist (Überblick siehe Taubner und Sevecke 2015; Taubner et al. 2015).
Der zentrale Veränderungsmechanismus in der MBT-A ist das Herstellen einer akkurateren Repräsentation der Psyche anderer, des Selbst und der Unterstützung eines besseren Verständnisses, wie das eigene Verhalten das Verhalten anderer beeinflusst. Im Gegensatz zu verhaltenstherapeutischen Modellen, die ähnliche Ziele verfolgen können, fokussiert und arbeitet MBT an Emotionen und nicht an Kognitionen. Die zentrale Philosophie besteht darin, dass die therapeutische Beziehung einer Bindungsbeziehung gleicht, in deren Rahmen nichtmentalisierte Emotionen und ihre psychischen Repräsentationen erkundet werden können (Bateman und Fonagy 2004). Eine weitere Grundidee der MBT besteht darin, dass starke Affektzustände aufgrund der dynamischen Qualität Mentalisierung erschweren oder verunmöglichen können und dass verzerrte Repräsentationen die Folge von Mentalisierungseinbrüchen darstellen. Um akkuratere Repräsentationen des Selbst und der anderen zu erreichen, ist es notwendig, die Mentalisierungsfähigkeit wiederherzustellen, was nur möglich ist, wenn die zugrunde liegende Emotion mentalisiert worden ist (Sevecke und Krischer 2017).
Die Behandlung ist in vier Phasen unterteilt, die jeweils eigene Zielformulierungen enthalten. Nach der Diagnostik-Phase erhält jeder MBT-A-Patient eine schriftliche Fallformulierung, die zusätzlich einen Krisenplan für die Familie und den Patienten beinhaltet. In der Folge wird an dem Kernziel der MBT-A gearbeitet, die Mentalisierungsfähigkeit in Situationen mit starker Affektivität zu verbessern, z. B. bei Gefühlen von Zurückweisung und Konflikten in Bindungsbeziehungen. Die Sitzungen sind generell nicht vorstrukturiert, sondern fokussieren auf die aktuellen interpersonalen Erfahrungen der Patienten. Das Ziel der Familiensitzungen besteht darin, die Mentalisierungsfähigkeiten des Familiensystems, besonders in Bezug auf familiäre Konflikte, zu steigern. In der finalen Phase der Behandlung werden, wie in vielen psychodynamischen Therapien üblich, Themen von Trennung und Abschied sowie weitere Bewältigungsstrategien und Herausforderungen mentalisierend besprochen.
Die MBT-A eignet sich auch für Jugendliche mit einer Störung des Sozialverhaltens, die auf der Grundlage einer Affektdysregulation aggressives Verhalten zeigen. Die Wirksamkeit von MBT-A bei einer Störung des Sozialverhaltens wird aktuell erprobt (Sevecke und Krischer 2016).

Psychoanalytisch-interaktionelle Psychotherapie von Jugendlichen (PIM-J)

Die psychoanalytisch-interaktionelle Psychotherapie (PIM) versucht den mangelnden selbstreflexiven Fähigkeiten Jugendlicher mit strukturellen Störungen mittels der Arbeit an den Beziehungsverstrickungen mit dem Ziel der Entwicklungsförderung des Jugendlichen entgegenzuwirken (Streeck-Fischer und Streeck 2010; Streeck-Fischer et al. 2016). Der antwortende therapeutische Modus dient dazu, dass sich der Therapeut dem jugendlichen Patienten aktiv und gezielt als anderes Objekt zu erkennen gibt und damit die initialen negativen Elternübertragungen des Jugendlichen zurückweist. Dies soll dem primären Misstrauen strukturell gestörter Jugendlichen gegenüber Erwachsenen entgegentreten, das häufig zu frühen Abbrüchen und fehlendem Einlassen in die therapeutische Behandlung führt. Die PIM beschreibt die Aufgabe des Therapeuten damit, dass dieser nicht die Rolle eines neutralen Experten einnimmt, sondern als teilnehmendes Subjekt, mit eigenem Erleben, eigenen Handlungsbereitschaften und eigenen Gefühlen (Streeck-Fischer und Streeck 2010). Indem dies therapeutisch reflektiert, unter Berücksichtigung des unbewussten Geschehens und der Gegenübertragung geschieht, soll der Jugendliche damit allmählich einen Einblick in seine soziale, interpersonelle Welt gewinnen und seine eigene Beteiligung an den wiederkehrenden Interaktionsmustern erkennen. Übereinstimmend mit anderen Manualisierungen liegt die Überzeugung vor, dass die Therapie eines Jugendlichen, der sich dieser nur passiv überlässt, unwirksam bleibt. Als Fokus in der Behandlung steht die Beschäftigung mit den die jeweilige Beziehung konstituierenden Gesichtspunkten im Vordergrund (Streeck-Fischer und Streeck 2010).
Die Wirksamkeit ist inzwischen mit einer Studie von Salzer et al. (2014) nachgewiesen worden.

Adolescent Identity Treatment (AIT)

AIT (Adolescent Identity Treatment, Foelsch et al. 2013) integriert spezifische Techniken zur Behandlung von Persönlichkeitspathologien im Jugendalter auf der Grundlage der Objektbeziehungstheorie und modifizierten Elementen der übertragungsfokussierten Psychotherapie von Clarkin et al. (2008)
Im Gegensatz zu anderen psychodynamischen Verfahren werden bei der AIT gezielt Elemente aus verhaltenstherapeutischen und systemischen Therapieansätzen integriert, und die allgemeinen Wirkfaktoren der Psychotherapie werden als wesentliche Elemente der therapeutischen Arbeit betont. Zu Beginn der Behandlung werden die Patienten und ihre Eltern ausführlich über das Störungsbild und die daraus folgenden Konsequenzen für die Behandlung aufgeklärt (Psychoedukation). Da Jugendliche basale Verhaltensstandards erfüllen müssen, um zu Hause leben zu können, sind verhaltensbezogene Interventionen oft notwendig. Diese werden bei AIT mit einem verhaltenstherapeutisch orientierten „Homeplan“ umgesetzt (Foelsch et al. 2013).

Fazit

Die tiefenpsychologisch fundierte Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie als Oberbegriff für die psychoanalytisch begründeten Behandlungsansätze beschäftigt sich derzeit mit der Weiterentwicklung und Konzeptualisierung der manualisierten Behandlung spezifischer Störungsbilder von Kindern in unterschiedlichen Altersphasen. Trotz der in Deutschland derzeit geringen universitären Vertretung der TP in der psychologischen oder medizinischen Forschung gibt es diverse Forschungsinitiativen in Berlin, Köln, Frankfurt, Gießen, Heidelberg und Leipzig zur Wirksamkeitsforschung psychodynamischer Behandlungsansätze für Kinder und Jugendliche, die vielversprechende Ergebnisse vorlegen. An der klinischen Wirksamkeit der TP zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit unterschiedlicher Psychopathologie im Hinblick auf einen Symptomrückgang und eine Verbesserung des Wohlbefindens und der Alltagsfunktionalität besteht kein Zweifel mehr.
In diesem Kapitel sollte ein Überblick über die Grundsätze und Interventionen der TP bei Kindern und Jugendlichen, über aktuelle Weiterentwicklungen in der Konzeptualisierung und der Wirksamkeitsforschung gegeben werden. Nach aktuellem klinischem Kenntnisstand ist davon auszugehen, dass verschiedene Therapieansätze zu verschiedenen Individuen passen und somit die unterschiedlichen Angebote von Verhaltenstherapie und TP eine notwendige Bandbreite darstellen, um verschiedenen kindlichen, jugendlichen und elterlichen Patientenpersönlichkeiten in ihrer Problematik weitreichend helfen zu können.
Literatur
Alheim R (2007) Die begleitende tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie der Bezugspersonen. In: Hopf H, Windaus W (Hrsg) Lehrbuch der Psychotherapie, Bd 5: Psychoanalytische und tiefenpsychologisch fundierte Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie. CIP-Medien, München, S 253–269
Arbeitskreis OPD-KJ (2007) Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik im Kindes- und Jugendalter. Hans Huber, Bern
Bateman A, Fonagy P (1999) Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: a randomized controlled trial. Am J Psychiatry 156(10):1563–1569PubMed
Bateman AW, Fonagy P (2004) Mentalization-based treatment of BPD. J Pers Disord 18(1):36–51PubMed
Baumeister-Duru A, Hofmann H, Timmermann H, Wulf A (2013) Psychoanalytische Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Angststörungen und Depressionen: Behandlungsmanual. Brandes & Apsel, Frankfurt
Benecke C (2016) Psychodynamische Therapien und Verhaltenstherapie im Vergleich. Zentrale Konzepte und Wirkprinzipien. In: Resch & Seiffge-Krenke: Psychodynamik Kompakt. Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen
Beutel ME, Doering S, Leichsenring F, Reich G (2010) Psychodynamische Psychotherapie: Störungsorientierung und Manualisierung in der therapeutischen Praxis. Hogrefe, Göttingen
Burchartz A (2004) Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie eines 13-jährigen Jugendlichen mit depressiv narzisstischer Entwicklungsstörung: Ein kasuistischer Beitrag zur Indikationsstellung und Behandlungstechnik. Analytische Kinder Jugendlichenpsychotherapie 35(124):495–562
Clarkin JF, Levy KN, Lenzenweger MF, Kernberg OF (2007) Evaluating three treatments for borderline personality disorder: a multiwave study. Am J Psychiatry 164(6):922–928PubMed
Clarkin JF, Yeomans FE, Kernberg OF (2008) Psychotherapie der Borderline-Persönlichkeit, 2. Aufl. Schattauer, Stuttgart
Dammann G, Riemenschneider A, Walter M, Sollberger D, Küchenhoff J, Gündel H, Clarkin JF, Gremaud-Heitz DJ (2016) Impact of interpersonal problems in borderline personality disorder inpatients on treatment outcome and psychopathology. Psychopathology 49(3):172–180PubMed
Foelsch PA, Schlüter-Müller S, Odom AE, Arena HT, Borzutzky A, Schmeck K (2013) Adolescent identity treatment: an integrative approach for personality pathology. Springer, Heidelberg
Goodyer IM, Reynolds S, Barrett B, Byford S, Dubicka B, Hill J, Senior R (2017) Cognitive behavioural therapy and short-term psychoanalytical psychotherapy versus a brief psychosocial intervention in adolescents with unipolar major depressive disorder (IMPACT): a multicentre, pragmatic, observer-blind, randomised controlled superiority trial. Lancet Psychiatry 4(2):109–119PubMedPubMedCentral
Göttken T, von Klitzing K (2015) Psychoanalytische Kurzzeittherapie mit Kindern (PaKT): Ein Behandlungsmanual. Klett-Cotta, Stuttgart
Gottken T, White LO, Klein AM, von Klitzing K (2014) Short-term psychoanalytic child therapy for anxious children: a pilot study. Psychotherapy (Chic) 51(1):148–158
Grieser J (2018) Elternarbeit in der Psychotherapie von Kindern und Jugendlichen. Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen
Horn H, Geiser-Elze A, Reck C, Hartmann M, Stefini A, Victor D, Winkelmann K, Kronmüller KT (2005) Zur Wirksamkeit psychodynamischer Kurzzeitpsychotherapie bei Kindern und Jugendlichen mit Depressionen. Praxis Kinderpsychologie Kinderpsychiatrie 54(7):578–597
Jakobsen T, Rudolf G, Brockmann J, Eckert J, Huber D, Klug G, Leichsenring F (2007) Ergebnisse analytischer Langzeitpsychotherapien bei spezifischen psychischen Störungen: Verbesserungen in der Symptomatik und in interpersonellen Beziehungen. Zeitschrift Psychosomatische Medizin Psychotherapie 53(2):87–110
Johnsen TJ, Friborg O (2015) The effects of cognitive behavioral therapy as an anti-depressive treatment is falling: a meta-analysis. Psychol Bull 141(4):747PubMed
Kehr G, Köpp W (2018) Übertragungsfokussierte Psychotherapie für Jugendliche (TFP-A) mit Persönlichkeitsstörungen. Kinderanalyse 1:1–30
Kernberg OF (2006) Neue Überlegungen zur Frage der Identität. In: Remmel A, Kernberg OF, Vollmoeller W, Strauß B (Hrsg) Handbuch Körper und Persönlichkeit. Schattauer, Stuttgart, S 3–21
Kernberg OF, Krischer MK, Foelsch PA (2008) Übertragungsfokussierte Psychotherapie für Jugendliche: Der vorläufige Stand. Praxis Kinderpsychologie Kinderpsychiatrie 57(8):662–692
Kernberg P, Weiner AS, Bardenstein KK (2001) Persönlichkeitsstörungen bei Kindern und Jugendlichen. Klett-Cotta/Basic Books, Stuttgart/New York City
Kehr G, Köpp W (2021) Übertragungsfokussierte Psychotherapie mit schwer gestörten Jugendlichen. Therapiebegleitende Arbeit mit Eltern und Betreuungseinrichtungen. Psychosozial-Verlag, Gießen
Körner J (2017) Die Psychodynamik von Übertragung und Gegenübertragung. Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen
Körner J (2018) Psychodynamische Interventionsmethoden: EBook. Vandenhoeck & Ruprecht
Krischer M, Drust M (2018) Übertragungsfokussierte Psychotherapie bei Jugendlichen. Persönlichkeitsstörungen Theorie Therapie 77:235–242
Krischer M, Smolka B, Voigt B, Lehmkuhl G, Flechtner H-H, Franke S, Hellmich M, Trautmann-Voigt S (2020) Effects of long-term psychodynamic psychotherapy on life quality in mentally disturbed children. Psychother Res 30:1039–1047
Krischer M, Normandin L (2015) Tagesklinische Behandlung von adoleszenten Borderline-Patienten mit Techniken der Übertragungsfokussierten Psychotherapie für Jugendliche. Konzept und erste Erfahrungen. Persönlichkeitsstörungen Theorie Therapie 19(1):2–13
Krischer MK, Trautmann-Voigt S, Kaspers S, Voigt B, Flechtner HH, Lehmkuhl G (2013) Effectiveness of psychodynamic psychotherapy in children and juveniles-results of a pilot study. Zeitschrift fur Kinder Jugendpsychiatrie Psychotherapie 41(2):87–97
Krischer MK, Ponton-Rodriguez T, Rostami G, Bender S (2017) Übertragungsfokussierte Psychotherapie von Borderline-Jugendlichen im tagesklinischen Setting. Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie 66(6):445–436PubMed
Krischer M (2020) Übertragungsfokussierte Psychotherapie für Adoleszente mit Borderline-Persönlichkeitspathologie in der ambulanten und tagesklinischen Behandlung. Kinderanalyse 2:147–166
Kronmüller KT, Postelnicu I, Hartmann M, Stefini A, Geiser-Elze A, Gerhold M, Hildegard H, Winkelmann K (2005) Zur Wirksamkeit psychodynamischer Kurzzeitpsychotherapie bei Kindern und Jugendlichen mit Angststörungen. Praxis Kinderpsychologie Kinderpsychiatrie 54(7):559–577
Leichsenring F, Salzer S, Beutel ME, Herpertz S, Hiller W, Hoyer J, Ritter V (2013) Psychodynamic therapy and cognitive-behavioral therapy in social anxiety disorder: a multicenter randomized controlled trial. Am J Psychiatry 170(7):759–767PubMed
Midgley N, Kennedy E (2011) Psychodynamic psychotherapy for children and adolescents: a critical review of the evidence base. J Child Psychotherapy 37(3):232–260
Nemirovski Edlund J, Thorén A, Carlberg G (2014) Outcome of psychodynamic child psychotherapy in routine practice. Eur J Psychother Counsel 16(3):228–244
Normandin L, Ensink K, Yeomans FE, Kernberg OF (2014) Transference-focused psychotherapy for personality disorders in adolescence. In: Handbook of borderline personality disorder in children and adolescents. Springer, New York, S 333–359
Normandin L, Ensink K, Kernberg OF (2015) Transference-focused psychotherapy for borderline adolescents: a neurobiologically informed psychodynamic psychotherapy. J Infant Child Adolesc Psychotherapy 14(1):98–110
Novick J, Novick J (2009) Elternarbeit in der Kinderpsychoanalyse. Klinik und Theorie, 1. Aufl. Brandes & Apsel, Frankfurt
Palmer R, Nascimento LN, Fonagy P (2013) The state of the evidence base for psychodynamic psychotherapy for children and adolescents. Child Adolesc Psychiatr Clin 22(2):149–214
Poser M (2010) Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen: Falldarstellungen und Therapiekonzeption. Schattauer, Stuttgart
Rabung S, Pranjic C, Stingl C, Cropp C, Krischer M, Kronmüller K, Meisel B, Müller A, Müller-Göttken T, Reich G, Schepker R, Streeck-Fischer A, Taubner S, Timmermann H, Windaus E (2021) Der wissenschaftliche Status psychodynamischer Psychotherapie für Kinder und Jugendliche. Prax Kinderpsychol -psychiatr
Ravens-Sieberer U, Klasen F, Bichmann H, Otto C, Quitmann J, Bullinger M (2013) Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität von Kindern und Jugendlichen [Assessment of Health-Related Quality in Children and Adolescents]. Das Gesundheitswesen 75(10):667–678PubMed
Ravens-Sieberer U, Klasen F, Petermann F (2016) Psychische Kindergesundheit. Kindheit und Entwicklung 25:4–9
Rossouw TI, Fonagy P (2012) Mentalization-based treatment for self-harm in adolescents: a randomized controlled trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 51(12):1304–1313PubMed
Salzer S, Cropp C, Streeck-Fischer A (2014) Early intervention for borderline personality disorder: psychodynamic therapy in adolescents. Zeitschrift für psychosomatische Medizin und Psychotherapie 60(4):368–382PubMed
Salzer S, Stefini A, Kronmüller KT, Leibing E, Leichsenring F, Henningsen P, Schopf Y (2018) Cognitive-behavioral and psychodynamic therapy in adolescents with social anxiety disorder: a multicenter randomized controlled trial. Psychothe Psychosom 4:1–11
Sandler J, Sandler AM (1987) The past unconscious, the present unconscious and the vicissitudes of guilt. Int J Psycho Anal 68:331–341
Seiffge-Krenke I (2010) „Beyond efficacy“: Welche Faktoren beeinflussen die Effizienz analytischer und tiefenpsychologisch fundierter Therapien bei Jugendlichen? Forum der Psychoanalyse 26:291–312
Seiffge-Krenke I (2017) Widerstand, Abwehr und Bewältigung. Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen
Seiffge-Krenke I, Cinkaya F (2017) Behandlungsabbrüche: Therapeutische Konsequenzen einer Metaanalyse. Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen
Seiffge-Krenke I, Nitzko S (2011) Wie wirksam sind analytische und tiefenpsychologisch fundierte Langzeitpsychotherapien bei Jugendlichen? Z Kinder Jugendpsychiatr Psychother 39(4):253–264. Hogrefe, Göttingen
Sevecke K, Krischer M (2016) Jugendliche Persönlichkeitsstörungen im psychodynamischen Diskurs. In: Resch F, Seiffge-Krenke I (Hrsg) Psychodynamik Kompakt. Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen
Staufenberg AM (2011) Zur Psychoanalyse der ADHS: Manual und Katamnese. Brandes & Apsel, Frankfurt am Main
Steinert C, Leichsenring F (2017) Praxis der psychodynamischen Psychotherapie. In: Therapie der Depression. Springer, Berlin/Heidelberg, S 55–77
Streeck-Fischer A, Streeck U (2010) Psychoanalytisch-interaktionelle Psychotherapie von Jugendlichen. Prax Kinderpsychol Kinderpsychiatrie 59:435–452
Streeck-Fischer A, Cropp C, Streeck U, Salzer S (2016) Borderline-Störungen bei Jugendlichen. Die psychoanalytisch-interaktionelle Methode. Reihe: Praxis der psychodynamischen Psychotherapie – analytische und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, Bd 10. Hogrefe, Göttingen
Taubner S, Sevecke K (2015) Kernmodell der Mentalisierungsbasierten Therapie. Psychotherapeut 60(2):169–184
Taubner S, Sevecke K, Rossouw T (2015) Mentalisierungsbasierte Therapie bei Jugendlichen (MBT-A) mit Persönlichkeitsstörungen. Persönlichkeitsstörungen – Theorie und Therapie 19:33–43
Trowell J, Kolvin I, Weeramanthri T, Sadowski H, Berelowitz M, Glasser D, Leitch I (2002) Psychotherapy for sexually abused girls: psychopathological outcome findings and patterns of change. Br J Psychiatry 180(3):234–247PubMed
Trowell J, Joffe I, Campbell J, Clemente C, Almqvist F, Soininen M, Koskenranta-Aalto U, Weintraub S, Kolaitis G, Tomaras V, Anastasopoulos D, Grayson K, Barnes J, Tsiantis J (2007) Childhood depression: a place for psychotherapy. An outcome study comparing individual psychodynamic psychotherapy and family therapy. Eur Child Adolesc Psychiatry 16(3):157–167PubMed
Weitkamp K, Daniels JK, Romer G, Wiegand-Grefe S (2013) Health-related quality of life of children and adolescents with mental disorders. Health Qual Life Outcomes 11(1):129PubMedPubMedCentral
Weitkamp K, Daniels JK, Hofmann H, Timmermann H, Romer G, Wiegand-Grefe S (2014) Psychoanalytic psychotherapy for children and adolescents with severe depressive psychopathology: preliminary results of an effectiveness trial. Psychotherapy 51(1):138PubMed
Windaus E (2005) Wirksamkeitsstudien im Bereich der tiefenpsychologisch fundierten und analytischen Kinder-und Jugendlichenpsychotherapie: eine Übersicht. Vandenhoek & Ruprecht, Göttingen
Windaus E (2007) Behandlungskonzepte der tiefenpsychologisch fundierten und analytischen Therapie bei Kindern und Jugendlichen. In: Psychoanalytische und tiefenpsychologisch fundierte Kinder-und Jugendlichenpsychotherapie. Lehrbuch der Psychotherapie, Bd V. CIP-Medien, München, S 231–252
Winkelmann K, Stefini A, Hartmann M, Geiser-Elze A, Kronmüller A, Schenkenbach C, Horn H, Kronmüller KT (2005) Zur Wirksamkeit psychodynamischer Kurzzeitpsychotherapie bei Kindern und Jugendlichen mit Verhaltensstörungen. Vandenhoek & Ruprecht, Göttingen
Winnicott DW (1974) Fear of breakdown. Int Rev Psycho Anal 1:103–107
Wöller W, Kruse J (2005) Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie: Basisbuch und Praxisleitfaden. Schattauer, Stuttgart