Adenomyose

Ein Problem der nicht-invasiven Diagnostik zeigt sich bei der Suche nach validen sonografischen Kriterien. Bedingt durch die Heterogenität der Studien sind diesbezügliche Schlussfolgerungen nur eingeschränkt möglich. Das Vorhandensein zystischer Strukturen im Myometrium, eine schwere Abgrenzbarkeit von Endo- und Myometrium sowie ein heterogen erscheinendes Myometrium erhöhen die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens einer Adenomyose. Die Asymmetrie von Vorder- und Hinterwand des Uterus hat möglicherweise keine zusätzliche Relevanz (Dartmouth 2014; Abb. 1).

Der Vergleich verschiedener sonografischer Methoden (2D-, 3D-, Doppler-Sonografie, Elastografie) zeigte in einem Review weiteren Klärungsbedarf hinsichtlich der optimalen Methoden bzw. deren Kombination (Andres et al. 2018).

In problematischen Fällen wird die Kombination mit einem MRT empfohlen (Bazot et al. 2002). In einem Review und einer Metaanalyse (23 Artikel mit 2312 Frauen eingeschlossen) wurden beide Methoden mit der Histologie verglichen (Champaneria et al. 2010; Tab. 1).

In Zusammenfassung dieser Daten zeigte sich, dass durch das MRT häufiger richtig diagnostiziert wurde. Beide Methoden erreichten aber eine hohe diagnostische Zuverlässigkeit und unterschieden sich diesbezüglich nicht signifikant.

Zur Vereinheitlichung der Klassifikation einer Adenomyose schlugen Gordts et al. (2008) eine einheitliche Terminologie auf Grundlage der MRT-Kriterien vor (Tab. 2).

Um Aufwand und Kosten der Diagnostik zu minimieren, wurde propagiert, bei klinischem Verdacht die Vaginalsonografie zu nutzen und nur bei unklarer Interpretation ein MRT zu indizieren (Dueholm 2006). Die Ergebnisse der Vaginalsonografie sind dabei stärker von der Untersuchererfahrung abhängig als die des MRT (Dueholm und Lundorf 2007).

Obwohl keine typischen hysteroskopischen Zeichen einer Adenomyose existieren, gibt es durchaus Hinweise, dass ein ungleichmäßiges Endometrium mit Defektbildung, eine auffällige Vaskularisation und zystisch-hämorrhagische Läsionen mit ihr assoziiert auftreten können. Die Hysteroskopie ermöglicht dann bei Bedarf die gezielte Biopsie aus Endometrium und/oder Myometrium. Insofern kann sie – kombiniert mit der Vaginalsonografie sowie der Hydro- und/oder Kontrastsonografie – eine sinnvolle und ergänzende diagnostische Screeningmethode zur Erkennung von Endometrium- und Myometriumpathologien im Rahmen der Adenomyose sein (Molinas und Campo 2006).

Obwohl allein aufgrund des klinischen und sonografischen Verdachtes bereits mit großer Wahrscheinlichkeit das histologische Korrelat einer Adenomyose vermutet werden kann, wird in der Literatur immer wieder auch die Wertigkeit einer Biopsie zur histologischen Diagnostik einer diffusen Adenomyose diskutiert. Jeng et al. (2007) beschrieben bei 100 laparoskopisch biopsierten Patientinnen eine Sensitivität der Biopsie von 98 %, eine Spezifität sowie einen positiven prädiktiven Wert von 100 % und einen negativen prädiktiven Wert von 80 %. Diese Ergebnisse waren der Vaginalsonografie, der Messung von CA-125 sowie einer Kombination beider Methoden überlegen. Die Autoren schlussfolgerten daraus, dass die laparoskopisch geführte Myometriumbiopsie für die definitive Diagnose der Adenomyose in der Diagnostik der Kinderwunschpatientin sowie die Abklärung einer Dysmenorrhö sowie chronischer Unterbauchschmerzen geeignet ist.

Die mit einer Endometriose assoziierten klinischen Beschwerden sind häufig vermutlich zumindest anteilig auf die gleichzeitig bestehende Adenomyose zurückzuführen. In den entsprechenden Studien zur Endometriose wird oft aber nicht explizit auf eine diesbezüglich erfolgte Diagnostik der Adenomyose hingewiesen. Vermutlich lassen sich aber zahlreiche Aussagen zur medikamentösen Therapie der Endometriose auch auf die Adenomyose übertragen.

Im Folgenden wird daher nicht nur auf Studien eingegangen, die sich ausdrücklich mit der Adenomyose und deren Therapie beschäftigen, sondern auch auf Untersuchungen, welche die mit einer Endometriose assozierte Dysmenorrhö thematisieren. Dabei werden die wichtigsten Therapieoptionen dargestellt.

Da die Adenomyose oft diffus auftritt, ist die operative organerhaltende und gleichzeitig effektive Sanierung problematisch. In der Literatur werden eine hohe Rezidivrate sowie ein erhöhtes Perforationsrisiko in einer danach eintretenden Schwangerschaft beschrieben (Wada et al. 2006).

Die Hysteroskopie stellt eine Option in ausgewählten Fällen einer fokalen oder diffusen „oberflächlichen“ Adenomyose dar. Hysteroskopisch lassen sich fokale Adenomyome oder zystisch-hämorrhagische Läsionen bis zu einem Durchmesser von 1,5 cm operieren (Di Spiezio Sardo et al. 2017).

Osada et al. (2011) berichteten über 104 Frauen mit einer im MRT und histologisch bestätigten Adenomyose, bei denen sie das adenomyotische Gewebe per laparotomiam radikal exzidierten und den Uterus anschließend mittels der von ihnen als „triple-flap“-Methode bezeichneten Vorgehensweise rekonstruierten. Postoperativ kam es zu einer signifikanten Abnahme der Dysmenorrhö sowie der Blutungsstärke. Von 26 Patientinnen mit Kinderwunsch konzipierten 16 (61,5 %), 4 davon spontan und 12 nach IVF. Von den 16 Frauen abortieren 2 und 14 entbanden nach elektiver Sectio. Rupturen traten nicht auf. Nur 4 der 104 Frauen erlebten ein Rezidiv der Adenomyose.

In einem Review von 10 prospektiven und 17 retrospektiven Arbeiten mit 1398 Patientinnen wird nach einer organerhaltend operierten Adenomyose eine Symptombesserung in über 75 % der Fälle angegeben. Die Schwangerschaftsraten differierten stark und lagen ebenfalls bei etwa 75 % nach der Operation mit oder ohne adjuvante medikamentöse Therapie (Younes und Tulandi 2018).

Neben zahlreichen Arbeiten über die Anwendung der „uterine artery embolisation“ (UAE) bei Myomen finden sich auch Publikationen über die UAE bei der Adenomyosis uteri.

Bei 27 Patientinnen (18 davon mit einer diffusen Adenomyose) zeigte sich ein Jahr nach einer UAE in 79 % der Fälle (13/16 Patientinnen) eine Verbesserung, aber nach 2 Jahren in 45,5 % der Fälle (5/11 Patientinnen) eine erneute Verschlechterung der ursprünglich vorliegenden Menorrhagie (Bratby und Walker 2009). Demgegenüber erreichten Kim et al. (2007) in einer früheren retrospektiven Untersuchung und bei einem Follow-up >3 Jahre nach UAE bei immerhin 31/54 Frauen (57,4 %) eine anhaltende signifikante Verminderung der Dysmenorrhö und Menorrhagie.

Mittlerweile bestätigte ein Review von 15 Studien mit 511 Patientinnen und einem medianen Follow-up von 26,9 Monaten eine Besserung der Symptomatik in 75,7 % der Fälle (Popovic et al. 2011).

Eine weitere Methode ist die bei fokalen adenomyotischen Herden mögliche Nutzung des unter MRT- oder Ultraschall-Kontrolle lokalisierten fokussierten Ultraschalls (1–1,5 MHz). Auch für diese therapeutische Option wurde nach ersten Erfahrungen bei Myomen der Indikationsbereich auf die symptomatische fokale Adenomyose ausgeweitet und 2006 ein erster Fall mit nachfolgend eintretender spontaner Schwangerschaft und Spontanpartus veröffentlicht (Rabinovici et al. 2006).

In Zusammenfassung der bis dato verfügbaren Daten wird die Methode als effektiv und sicher zur Behandlung der symptomatischen Adenomyose und als Alternative unter den Uterus-erhaltenden Therapien angesehen. Ob dies uneingeschränkt auch für Patientinnen mit Kinderwunsch gilt, müssen weitere Untersuchungen klären (Cheung 2017).

Ein weiterer aktueller Review konstatiert, dass die Methode angesichts guter Schwangerschafts- und Lebendgeburtenraten bei einer strengen Selektion geeigneter Patientinnen eingesetzt werden kann (Zhang et al. 2017). Allerdings fordern auch diese Autoren randomisierte kontrollierte Studien, um die Effektivität, Sicherheit, Kosteneffektivität und die Ergebnisse weiter zu evaluieren.