Verfasst von: Michael Ludwig, Frank Nawroth, Christoph Dorn und Barbara Sonntag
Heutzutage ist der neu auftretende Kinderwunsch in der 5. Lebensdekade keine Seltenheit mehr. Dieser Beitrag soll einerseits die natürliche Fertilität jenseits des 40. Geburtstags beleuchten und andererseits einen Vorschlag für die evidenzbasierte Therapie bei diesen Paaren liefern.
Heutzutage ist der neu auftretende Kinderwunsch in der 5. Lebensdekade keine Seltenheit mehr. Dieser Beitrag soll einerseits die natürliche Fertilität jenseits des 40. Geburtstags beleuchten und andererseits einen Vorschlag für die evidenzbasierte Therapie bei diesen Paaren liefern. Wir haben diese Überlegungen bereits an anderer Stelle in ähnlicher Weise dargelegt (Ludwig et al. 2011a, b).
Der Faktor „Alter“
Je älter eine Frau ist, desto höher wird die Rate aneuploider Eizellen im Ovar. Dies senkt die Wahrscheinlichkeit, dass eine fertilisations- und entwicklungsfähige Eizelle zur Ovulation kommt. Ferner sind bei einem Alter deutlich über 40 Jahren die Zahl an Eizellen und damit die Ovarreserve reduziert – erkennbar an einem zunehmend abfallenden AMH (de Vet et al. 2002).
Die Tatsache, dass Frauen >40 Jahre mit einem niedrigen FSH (<15 U/l) eine geringere Schwangerschaftschance haben als solche mit niedrigerem Alter (≤40 Jahre) und hohem FSH (≥15 U/l), belegt die Richtigkeit dieser Überlegung: Hauptsächlich ausschlaggebend für die Schwangerschaftschancen ist die Eizellqualität und erst sekundär die Eizellzahl (van Rooij et al. 2003). Anhand einer prospektiven Kohortenstudie mit 750 fertilen Frauen zwischen 30 und 44 Jahren ist die Wahrscheinlichkeit für eine Schwangerschaft weder durch einen frühfollikulär erhöhten FSH-Wert (>10 IU/l) noch durch einen niedrigeren AMH-Wert (<0,7 ng/ml) reduziert (Steiner et al. 2017). Beide Faktoren – Eizellquantität und -qualität – scheinen sich aber nicht ganz unabhängig voneinander zu entwickeln: So nimmt das Risiko für eine fetale Trisomie mit einem eingeschränkten Follikelpool zu, und dies unabhängig vom Alter (Haadsma et al. 2010). Diese Daten sind allerdings nicht unwidersprochen – andere Studien konnten diese Aussagen nicht nachvollziehen (Kline et al. 2011).
Mit einer eingeschränkten Ovarreserve kommt es zudem häufiger zu Zyklusstörungen und Anovulationen – die Fertilität wird weiter eingeschränkt.
Das klassische Beispiel für die altersabhängige Abnahme der Fertilität bieten die Hutterite. Sie leben in den USA in einer strengen Auslegung der 10 Gebote und lehnen jede kontrazeptive Maßnahme ab (Tietze 1957). Die Fertilität einer Kohorte von 209 Frauen ist in Abb. 1 altersabhängig dargestellt. Im Alter von 40 Jahren sind noch etwa 65 % der Frauen fertil, 5 Jahre später nur noch etwas mehr als 10 %. Es ist schwierig zu beurteilen, ob die Fertilität bei einer solchen Betrachtung eher über- oder unterschätzt wird – zu viele Faktoren sind unbekannt.
Abb. 1
Fertilität bei den Hutterite, bei denen eine Kontrazeption verboten ist. Gemessen wurde die Fertilität an der Wahrscheinlichkeit, dass noch Schwangerschaften eintraten. Berücksichtigt sind 209 Frauen, die bis zum Ende des 25. Lebensjahres verheiratet waren und im Alter von 45 Jahren noch immer mit ihrem Mann zusammenlebten. (Nach Tietze 1957)
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Daten aus Zyklen zur donogenen Insemination sind zur Beurteilung der natürlichen, altersabhängigen Fertilität nur eingeschränkt zu verwenden, da die größeren untersuchten Kohorten nur Frauen bis zum 40. bzw. 42. Geburtstag berücksichtigt haben (Schwartz und Mayaux 1982; van Noord-Zaadstra et al. 1991).
Greift man aber auf Daten aus IVF-Zyklen zurück, können durchaus Schätzungen für die 5. Lebensdekade errechnet werden (Abb. 2). Auch bei dieser Kalkulation gibt es unbekannte Faktoren, die die Aussagekraft schmälern:
Abb. 2
Schwangerschaftschance im IVF-Zyklus bei über 40jährigen Patientinnen. (Daten nach (Serour et al. 2010; Sullivan et al. 2008; Tsafriri et al. 2007; van Disseldorp et al. 2007)
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Es wird ein subfertiles Kollektiv betrachtet, das von vorneherein eine niedrigere Konzeptionschance haben könnte.
Andererseits wäre es möglich, dass durch die Selektionskriterien der IVF-Zentren eher überdurchschnittlich fertile Frauen in diese Kohorten eingeschlossen wurden – mit guten AMH-Spiegeln und hoher antraler Follikelzahl (Serour et al. 2010; Tsafriri et al. 2007). Ferner sind diejenigen Patientinnen, bei denen es zum Eintritt einer Schwangerschaft in dieser Altersgruppe kommt, diejenigen mit mehr Eizellen und einer höheren Zahl transferierter Embryonen. (Homburg et al. 2008; Tsafriri et al. 2007).
Aus Abb. 2 wird deutlich, dass bei der 44-jährigen Patientin die Chancen auf eine Schwangerschaft auf unter 5 % absinken, bei der 45-Jährigen bei etwa 2–3 % liegen und darüber hinaus bei unter 1 %. Je älter eine Patientin ist, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass das Alter auch tatsächlich der ausschlaggebende Faktor für den unerfüllten Kinderwunsch ist.
Die Konzeptionswahrscheinlichkeit kann auch durch ein Modell geschätzt werden. Dabei wird davon ausgegangen, dass mit 52 Jahren das mittlere Menopausenalter erreicht ist und damit die Chance auf eine Konzeption bei 0 % liegt. Ferner wird angenommen, dass die Konzeptionschancen nicht linear, sondern eher asymptotisch gegen 0 % laufen. Insofern könnten bei anderer Betrachtung die geschätzten Konzeptionswahrscheinlichkeiten anders liegen. Wir nehmen in diesem Modell an, dass die Chancen der über 45-jährigen Frau auch für eine spontane Konzeption pro Zyklus bei ca. 1 % liegen. Damit läge die Wahrscheinlichkeit innerhalb eines Jahres – bei der Einfachheit halber angenommener gleichbleibender Fertilität von 1 % – rechnerisch bei etwa 11 %. Dies ist allerdings eine theoretische Betrachtung, in der Realität liegen die kumulativen Schwangerschaftsraten in dieser Altersgruppe niedriger (Tsafriri et al. 2007).
Zusammenfassend darf man zum Faktor Alter – völlig unabhängig von hormonellen Parametern – behaupten, dass die Schwangerschaftschancen pro Zyklus auf <3 % bei einer 45jährigen Frau absinken.
Für die Frau im Alter über 45 Jahren sind keine validen Daten verfügbar.
Individuelle Beurteilung der spontanen Konzeptionschancen
Nach den dargestellten Überlegungen und Recherchen scheint uns die individuelle Beurteilung der spontanen Konzeptionschancen anhand des Alters begrenzt möglich zu sein (Abb. 3). Es handelt sich bei dieser Abbildung um eine Schätzung aufgrund der oben angestellten Überlegungen – dies sei an dieser Stelle nochmals explizit hervorgehoben. Berücksichtigt ist ausschließlich das Alter, individuelle Faktoren wie die Zyklusanamnese (Amenorrhö?) und ggf. Hormonanalysen können die individuelle Chance noch besser einschätzen helfen.
Abb. 3
Geschätzte (!) Konzeptionswahrscheinlichkeit pro Zyklus (schwarz) bzw. pro Jahr (blau) bei Frauen jenseits des 45. Geburtstages. Es wird bei der Schätzung davon ausgegangen, dass mit 52 Jahren das mittlere Menopausenalter erreicht ist und damit die Chance auf eine Konzeption bei 0 % liegt. Ferner wird angenommen, dass die Konzeptionschancen nicht linear, sondern eher asymptotisch gegen 0 % laufen. Insofern können bei anderer Betrachtung die geschätzten Konzeptionswahrscheinlichkeiten anders liegen. Bezieht man bereits bestehende Zyklusstörungen mit ein (perimenopausal bedingte Amenorrhö bei z. B. einer 48-jährigen Frau), dann wird sich die Konzeptionschance zu der einer deutlich älteren Frau hin verschieben (50–52 Jahre).
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Hormonelle Parameter zur Beurteilung der Fertilität
Anti-Müller-Hormon (AMH)
AMH ist heute der beste Parameter für die Beurteilung der ovariellen Reserve. Bei einem AMH <1 ng/ml sinkt die Wahrscheinlichkeit auf eine Schwangerschaft im Rahmen reproduktionsmedizinischer Maßnahmen signifikant (Elgindy et al. 2008; Hazout et al. 2004). Letztlich kann der AMH-Wert den Erfolg reproduktionsmedizinischer Maßnahmen allerdings auch nicht wesentlich genauer als das Alter der Frau allein vorhersagen (Iliodromiti et al. 2014). Ein niedriges AMH, auch ein nicht nachweisbares, schließt die Möglichkeit einer Schwangerschaft nicht aus.
Zu beachten ist, dass AMH etwa 5 Jahre vor der Menopause unter die Nachweisgrenze sinkt (Sowers et al. 2008). Damit ergibt sich ein „blindes Fenster“ für AMH, das durch die Bestimmung von FSH und Östradiol beurteilt werden kann. Dies wurde in einer anderen Arbeit mit vergleichbaren Daten bestätigt (Tehrani et al. 2011).
Gerade in der kritischen Zeit, im Alter von 45–50 Jahren, ist das AMH häufig sehr niedrig oder nicht mehr nachweisbar und erlaubt keine differenzierte Betrachtung der Schwangerschaftschancen.
FSH
Als Cut-off-Wert wird bei reproduktionsmedizinischen Fragestellungen häufig ein FSH von 15 U/l betrachtet. Bei höheren Werten sinkt die Schwangerschaftschance auf <5 % pro Behandlungszyklus (Bancsi et al. 2000; Brodin et al. 2008). Zu Spontankonzeptionen liegen keine Daten aus großen Kohorten vor. Eine genauere Differenzierung der Schwangerschaftschance bei höheren FSH-Werten existiert nicht.
Wie bei einem niedrigen AMH schließt jedoch auch ein hohes FSH Schwangerschaften nicht grundsätzlich aus. Auch bei einer prämaturen Ovarialinsuffizienz können in bis zu 5 % der Fälle spontane Schwangerschaften beobachtet werden (van Kasteren und Schoemaker 1999).
Da ein Alter >45 Jahre bereits mit einer eingeschränkten Schwangerschaftsrate deutlich unter 5 % einhergeht, ist das FSH jenseits des 45. Lebensjahres nur noch von begrenzter Bedeutung zur Einschätzung der Fertilität.
Ein FSH >15 U/l deutet auf eine niedrige Schwangerschaftschance pro Zyklus (<5 %) – ist aber für die Prognose in der Beurteilung nicht genauer als das Alter allein.
Faktoren zur Indikationsstellung einer Therapie bei der über 40-jährigen Kinderwunschpatientin
Aus dem klinischen Alltag wird deutlich, dass nicht jede Patientin jenseits des 40. Geburtstags dieselben Chancen auf eine Schwangerschaft hat. Neben der grundsätzlichen Chance auf eine Konzeption, die wir bereits erläutert haben, geht es in der Sprechstunde stets um die Frage, ob man durch eine aktive Maßnahme wie v. a. die Verfahren der assistierten Reproduktion die Konzeptionschancen gegenüber der spontanen Konzeption steigern kann.
Dabei spielen das konkrete Alter, die ovarielle Reserve, die Dauer des unerfüllten Kinderwunsches und natürlich das Vorliegen anderer fertilitätseinschränkender Faktoren eine Rolle.
Auf das Alter und die ovarielle Reserve als relevante Faktoren wurde bereits eingegangen.
Je höher das Alter und je niedriger somit die Eizellqualität sind, desto weniger können reproduktionsmedizinische Maßnahmen zum Eintritt einer Schwangerschaft beitragen. Eine simulierte Kalkulation zum Einfluss des Alters auf die zusätzliche Konzeptionschance, die durch eine IVF gegenüber der Spontankonzeption erreicht wird, bietet eine Berechnung im Monte-Carlo-Modell (Leridon und Slama 2008): Mit zunehmendem Alter beim Konzeptionsversuch nimmt die Wahrscheinlichkeit einer ausbleibenden Schwangerschaft zu sowie der Nettoeffekt einer durchgeführten IVF-Therapie verglichen mit weiter andauerndem spontanem Konzeptionsversuch ab (Tab. 1).
Tab. 1
Geschätzte Schwangerschaften bei 100 Frauen in verschiedenen Altersstufen mit Hilfe eines Rechenmodells, in das die reproduktive Biographie von 105 Frauen vom Beginn einer Partnerschaft bis zum Alter von 50 Jahren auf der Basis historischer Daten eingeht. (Nach Leridon und Slama 2008)
Konzeptionsversuch ab dem Alter von…
30 Jahren
35 Jahren
40 Jahren
Beginn einer IVF-Therapie mit …
34 Jahren
38 Jahren
42 Jahren
– zu diesem Zeitpunkt nicht schwanger (in %)
9,3
17,8
43,0
Schwangerschaften durch IVF
– innerhalb der ersten 12 Monate
2,0
3,0
5,1
– nach 12–23 Monaten
0,8
1,2
2,0
– gesamt (Erfolgsrate IVF in %)
2,8 (30,1)
4,2 (23,6)
7,1 (16,5)
Keine Schwangerschaft innerhalb dieser 2 Jahre (in %)
6,5
13,6
35,9
Schwangerschaften, die ohne IVF spontan eingetreten wären (Spontankonzeptionsrate in %)
1,4 (15,0)
2,5 (14,0)
6,7 (15,6)
„Netto“-IVF-Erfolgsrate (%)
15,1
9,6
0,9
NNT („number needed to treat“)
6,7
10
100
Diesem Rechenmodell (sog. Monte-Carlo-Modell) liegt eine Vielzahl von Annahmen zugrunde, u. a. die altersabhängige Fertilität pro Zyklus, eine kürzere Wartezeit vor Aufnahme einer IVF-Therapie mit zunehmendem Alter (48, 36 bzw. 24 Monate) oder auch die Rate, mit der unter bestimmten Bedingungen durch IVF eine Paarsterilität überwunden werden kann
Die Dauer des unerfüllten Kinderwunsches wird als relevante Variable häufig unterschätzt. Es gibt allerdings eindeutige Daten, die zeigen, dass eine längere Kinderwunschdauer mit niedrigeren Konzeptionschancen auch mit Maßnahmen der assistierten Reproduktion einhergeht (Kupka et al. 2003). Der Grund liegt darin, dass mit steigender Dauer des unerfüllten Kinderwunsches die Wahrscheinlichkeit schwerwiegender, unüberwindbarer Hindernisse steigt. Wichtiger ist aber in diesem Kollektiv die Frage, ob der Kinderwunsch bereits zu einer Zeit bestanden hat, als der Eizellfaktor – bedingt durch das Alter – noch nicht das Hauptproblem war:
Ein bereits vor dem 40. Geburtstag entstandener und verfolgter Kinderwunsch ist daher anders zu bewerten als ein solcher, der erst nach dem 40. Geburtstag entstand.
Schließlich müssen andere fertilitätseinschränkende Faktoren berücksichtigt werden. Wenn bei einer Patientin mit den etablierten Untersuchungen keine fertilitätseinschränkenden Faktoren gefunden werden können, spricht man von einer idiopathischen Subfertilität. Bei einer Patientin jenseits des 40. Geburtstags wird man mit einer hohen Wahrscheinlichkeit annehmen müssen, dass diese „idiopathische“ Situation auf einem Eizellfaktor beruht, also einer abnehmenden Eizellqualität und -zahl. Andersherum: Liegen andere Faktoren vor, so kann man danach die Kinderwunschtherapie ausrichten und evtl. positive Ergebnisse erzielen. Der Eizellfaktor ist auch in diesen Fällen nicht auszuschließen – die Wahrscheinlichkeit ist jedoch geringer, dass dieser Faktor als unüberwindliches Hindernis einer gezielten Therapie im Wege steht. Insofern sollten insbesondere folgende Faktoren gezielt abgeklärt werden:
Spermiogramm,
Risikofaktoren für Tubenpathologien (Anamnese bezüglich Operationen oder Dysmenorrhöen, Labordiagnostik auf Chlamydieninfektionen),
Die Auffassung, dass mehrere Faktoren bei der Beurteilung der Schwangerschaftschancen einbezogen werden müssen, ist nicht neu. Kürzlich wurden Kinderwunschdauer, FSH und Alter auch in einem entsprechenden Score berücksichtigt (Younis et al. 2010). Dieser bezog u. a. noch das Ovarvolumen, die antrale Follikelzahl sowie den BMI mit ein.
Entscheidungsszenarien
Aus den genannten Überlegungen ergeben sich verschiedene Szenarien, die in Abb. 4 dargestellt sind:
Abb. 4
Entscheidungsbaum für eine Kinderwunschbehandlung bei Patientinnen im Alter von ≥40 Jahren
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Ein Paar kommt jenseits des 40. Geburtstags der Frau in die Sprechstunde, bevor eine Kontrazeption beendet wird, um eine Schwangerschaft zu planen. Vor einer Diagnostik wird dem Paar ein Clearblue-Monitor empfohlen, um über 6 Monate eine Spontankonzeption anzustreben. Innerhalb dieser 6 Monate hat das Paar 80 % seiner Chancen zu konzipieren ausgenutzt (Behre et al. 2000). Zudem kann mit dem Monitor eine Ovulation verifiziert bzw. erkannt werden, ob Anovulationen vorliegen. Im Fall der Anovulation soll das Paar sich kurzfristiger zur endokrinen Diagnostik einfinden. Zu weiteren diagnostischen Schritten Abb. 4. Sollte sich anamnestisch zum Zeitpunkt der Beratung (vor Absetzen der Kontrazeption) ein hinreichender Verdacht auf einen fertilitätsmindernden Faktor ergeben (z. B. vorangehende Bauchoperationen oder Adnexitiden, Zustand nach Maldescensus testis beim Partner etc.), sollte die Diagnostik vorverlegt werden.
Patientinnen jenseits des 45. Geburtstages haben eine kumulative Konzeptionschance von etwa 10 %, pro Zyklus von <3 %. Eine aktive Therapie ist vor diesem Hintergrund nicht sinnvoll (Serour et al. 2010; Sullivan et al. 2008; Tsafriri et al. 2007; Abb. 2). Einzige Rechtfertigung für eine aktive Therapie (IVF) wäre, dass das Paar sich wünscht, „alles versucht zu haben“, bevor es mit dem Kinderwunsch abschließen kann. Unter diesen Bedingungen scheint ein solcher IVF-Versuch vertretbar, wenn nicht andere Risikofaktoren dagegen sprechen.
Ist die Patientin bereits jenseits des 40. Geburtstags, wenn die Kontrazeption beendet wird, und stellt sich dann mit einem unerfüllten Kinderwunsch nach 6 Monaten oder später vor, sollten kurzfristig andere nichtendokrine Faktoren abgeklärt werden. Voraussetzung ist eine unauffällige Konstellation von Östradiol und FSH; FSH sollte zumindest nicht im hypergonadotropen Bereich liegen (≥15 U/l), da dies wiederum – ganz unabhängig von den Ursachen – eine geringe Konzeptionschance auch mit einer IVF bedeutet (<5 %; Bancsi et al. 2000; Caroppo et al. 2006). Ergeben sich bei der Diagnostik keine anderen nichtendokrinen Faktoren für den unerfüllten Kinderwunsch, dann wird wahrscheinlich eine aktive Therapie eine allenfalls minimale Steigerung der Konzeptionschancen bringen. Grund dafür ist, dass der ausschlaggebende Faktor die Eizellqualität ist, die durch eine Therapie im homologen System, also unter Verwendung der Eizellen der Patientin, nicht geändert werden kann. Finden sich andere Faktoren, dann spielt das AMH in dieser Entscheidungsfindung keine Rolle, solange keine hypergonadotrope Situation gegeben ist: Die Therapie wird nach den nichtendokrinen Faktoren geplant, die Dosierung einer Stimulation wird dem AMH-Wert angepasst.
Die anderen Entscheidungswege in Abb. 4 ergeben sich aus den obigen Überlegungen und haben lediglich andere Ausgangspunkte.
Empfehlung
Die in Abb. 4 dargestellten Überlegungen und Entscheidungswege sind selbstverständlich als Richtungsweiser zu verstehen. Es bedarf wie immer der Einschätzung der individuellen Paarkonstellation, um eine vernünftige Beratung durchzuführen.
Welche Therapie sollte im Fall einer Kinderwunschbehandlung jenseits des 40. Geburtstages erfolgen?
Ergibt sich die Therapiewahl nicht aus dem Vorhandensein zusätzlicher fertilitätsrelevanter Faktoren wie oben beschrieben, stellt sich bei der allein durch den Eizellfaktor bedingten Subfertilität die Frage nach der am sinnvollsten durchzuführenden Therapie. Da nur wenige randomisierte Studien zum Erfolg einer Inseminationsbehandlung vs. IVF in dieser Altersgruppe existieren, bieten sich zur Annäherung an eine individuelle Beurteilung zunächst größere Therapieregister oder retrospektive Betrachtungen an.
In der Auswertung der europäischen IVF-Registerdaten zeigt sich ein deutlicher altersabhängiger Abfall der Geburtenrate sowohl für Inseminationen (<40 Jahre: 9,2 % vs. >40 Jahre: 4,4 %) als auch für die IVF (<35 Jahre: 26,6 % vs. 35–39 Jahre: 20,5 % vs. >40 Jahre: 8,6 %) (de Mouzon et al. 2010). Für beide Verfahren wurde der prädiktive Wert des Alters der Frau für den Erfolg der Behandlung in weiteren Arbeiten nochmals hervorgehoben (Merviel et al. 2010; van Loendersloot et al. 2010).
Der zunächst vermutete Vorteil einer Inseminationsbehandlung gegenüber einer IVF mag in der möglichen rasch aufeinanderfolgenden Durchführung mehrerer Zyklen bei vergleichsweise geringeren Kosten und sonstigen Belastungen für die Patientin liegen (Corsan et al. 1996). Allerdings wurden in Kollektiven unter 39 Jahren und bei Subfertilität insbesondere diese Punkte in zwei Arbeiten kürzlich abweichend hiervon interpretiert: Bei Durchführung von 1 IVF-Zyklus vs. 2 IUI-Versuchen zeigten sich erwartungsgemäß eine höhere Schwangerschaftsrate und ein kürzeres Intervall bis zum Schwangerschaftseintritt bei allerdings höheren Kosten (Chambers et al. 2010).
In den USA wurde in der FASTT-Studie eine sog. beschleunigte Behandlung gegen die Standardbehandlung verglichen, wobei sich nach erfolgloser Clomifenstimulation kombiniert mit Inseminationszyklen durch das Auslassen von weiteren drei stimulierten Inseminationszyklen und sofortigem Übergang auf eine IVF sowohl das Intervall bis zum Schwangerschaftseintritt als auch die Therapiekosten berechnet pro geborenem Kind signifikant absenken ließen (Reindollar et al. 2010). In einer randomisiert-kontrollierten Studie derselben Arbeitsgruppe wurden Paare mit idiopathischer Sterilität und einem mindestens 6-monatigen unerfüllten Kinderwunsch sowie einem Alter der Frau von 38–42 Jahren betrachtet: Die Schwangerschaftsraten nach zwei Zyklen einer IVF-Therapie lagen signifikant höher als nach einer Insemination (44,7 versus 14 %, p = 0,0001; Goldmann et al. 2014). In einer Subgruppenanalyse aus den beiden o. g. Studien und Stratifizierung hinsichtlich des frühfollikulären FSH- (10–15 IU/l) und Östradiolwertes (>40 pg/ml) ergab sich keine Schwangerschaft durch eine Inseminationstherapie bei einer noch vorhandenen Lebendgeburtenrate durch die sofortige IVF-Therapie (Kaser et al. 2014).
Beschleunigte Behandlung
Da das Zeitintervall bis zum Schwangerschaftseintritt und einer damit verbundenen weiteren statistischen Abnahme der Fertilität auch im Kollektiv über 40 Jahren von Bedeutung ist, sollte auch hier nach unserer Einschätzung unter Auslassung der Inseminationsbehandlung eine IVF angeboten werden – vorausgesetzt, dass keine Endokrinopathien und Zyklusstörungen vorliegen, deren kausale Behandlung per se bereits eine Verbesserung der Konzeptionschancen bedeuten würde.
Alternative: Eizellspende
Eine prinzipielle – im Rahmen des Embryonenschutzgesetzes in Deutschland allerdings nicht erlaubte – Alternative ist die Eizellspende. Dabei werden Eizellen einer (jungen) Spenderin mit den Spermien des Partners im Rahmen einer IVF oder ICSI fertilisiert und konsekutiv der Patientin im Embryonalstadium transferiert (Kap. „Eizell- und Embryonenspende“).
Für die Jahre 1991–2006 haben die entsprechenden Zentren in den USA ihre Daten zusammenfassend publiziert (Keenan et al. 2008). Bei 702 Embryotransfers erzielten sie eine Schwangerschaftsrate von 44,7 % und eine Geburtenrate von 35,5 %.
Damit wird in anderen Ländern eine Behandlungsmethode angeboten, welche die Chancen einer Therapie im homologen System weit übertrifft.
Abrechnungsaspekte
Im Rahmen dieser Fragestellungen sei auch auf abrechnungsrelevante Punkte hingewiesen. Diese betreffen sowohl die Diagnostik als auch die Therapie.
Die Diagnostik ist Gegenstand der Leistungspflicht einer gesetzlichen Krankenkasse, wenn eine konsequente Therapie möglich und erfolgversprechend ist. Dabei ist es unerheblich, ob die Therapie selbst Leistung der gesetzlichen Krankenkasse ist oder nicht, d. h. ob z. B. nach einer Laparoskopie mit Nachweis eines Tubenschadens eine IVF-Therapie indiziert wäre.
Wenn direkt nach Absetzen einer Kontrazeption eine Diagnostik von Paaren gefordert wird, sieht die Situation anders aus. Der Nachweis einer Subfertilität ist nicht erbracht, denn das Paar hat bis dato keine Schwangerschaft angestrebt. Auch diese Überlegung rechtfertigt den Versuch einer Spontankonzeption – optimal mit Unterstützung eines Clearblue-Monitors – über zunächst 6 Monate.
Es sei an dieser Stelle an den Grundsatz der gesetzlichen Krankenversicherung erinnert:
„Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.“
(§ 12 Abs. 1 SGB V)
Bezüglich der Therapie sind alle Formen der assistierten Reproduktion (Insemination, IVF und ICSI) ab dem 40. Geburtstag der Frau nicht mehr Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse.
Andere Maßnahmen wie z. B. eine Clomifenstimulation wären Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse, sofern Erfolgsaussicht besteht, also die Chance auf eine Schwangerschaft und Geburt durch diese Maßnahme gesteigert werden kann. Anhand der Ausführungen wird deutlich, dass man eine solche Steigerung kaum erwarten darf. In anderen Situationen allerdings gibt es einen Graubereich, der nur individuell und nicht pauschal beurteilt werden kann.
Fazit
Alter >45 Jahre → keine aktive Therapie, Konzeptionschance <3 % pro Zyklus.
FSH ≥15 U/l → kritische Diskussion einer aktiven Therapie, Konzeptionschance <5 % pro Zyklus.
Bekannte Faktoren außerhalb des Alters >40 Jahre (z. B. Spermiogramm, Tuben) → Therapie abhängig von diesen nicht-endokrinen Faktoren, wenn FSH <15 U/l.
Keine anderen Faktoren vorhanden, Konzeptionsversuch erst nach 40. Geburtstag → kritische Diskussion einer aktiven Therapie, da wahrscheinlich die Konzeptionschancen nicht gesteigert werden können (Faktor: Eizelle).
Konzeptionsversuch schon seit mehreren Monaten vor 40. Geburtstag, unabhängig vom Vorliegen anderer Faktoren → aktive Therapie, insbesondere bei FSH <15 U/l.
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