Reproduktionsmedizin
Autoren
Friederike Höllen und Michael Bohlmann

Endoskopische Techniken in der Reproduktionsmedizin

Endoskopische Methoden sind integraler Bestandteil der Reproduktionsmedizin. Neben rein diagnostischen Abklärungen des inneren Genitales der Frau, wie im Rahmen der Chromopertubation, kommt der Endoskopie eine hohe Bedeutung beim Nachweis von Pathologien zu. Zu den Standardeingriffen zählen im Rahmen der operativen Hysteroskopie die Abtragung von Polypen, Septen und Myomen und die Synechiolyse. Laparoskopisch kommen der Myomenukleation, der Adhäsiolyse, der Endometriose-Sanierung, tubenchirurgischen Maßnahmen sowie der operativen Behandlung des Syndroms der polyzystischen Ovarien (PCOS) hohe Bedeutung zu. Zunehmend relevant werden endoskopische Methoden auch bei Patientinnen mit Wunsch nach Fertilitätserhalt im Rahmen der Therapie onkologischer oder autoimmuner Erkrankungen.

Einleitung

Eine Operation soll im Rahmen einer Kinderwunschbehandlung der Optimierung der Voraussetzungen für Konzeption, Implantation und eine komplikationslose Schwangerschaft und Geburt dienen. Für die Patientin bedeutet dies, sich einer Operation zu unterziehen, um die Wahrscheinlichkeit zu erhöhen, schwanger zu werden, schwanger zu bleiben und ein reifes Kind am Termin zur Welt zu bringen.
Insbesondere in Hinblick auf rein diagnostische operative Eingriffe und Operationen, deren Outcome eine Schwangerschaft nur bedingt begünstigen können, sind eine strenge Indikationsstellung sowie eine ausführliche Risikoaufklärung der Patientin unabdingbar.
An dieser Stelle sei betont, dass im Vorfeld jeglicher OP-Indikation im Rahmen einer Kinderwunschbehandlung zunächst endokrinologische, infektiöse und metabolische Faktoren der ratsuchenden Frau sowie die Fertilität des Partners unbedingt abgeklärt werden müssen.
Ein nicht abgeklärter Partner stellt eine Kontraindikation für einen fertilitätschirurgischen Eingriff dar (Wallwiener et al. 2009).
Insbesondere mit der Entwicklung minimal-invasiver operativer Techniken wurde die Reproduktionschirurgie etabliert (Adamson 2011). Es wird dabei zwischen rein diagnostischen und operativen Eingriffen unterschieden sowie zwischen Eingriffen bei angestrebter Spontankonzeption im Gegensatz zu Operationen, die die Bedingungen für eine assistierte Reproduktion optimieren. Um eine OP-Indikation stellen zu können, muss zudem zwischen einer primären oder sekundären Subfertilität und rezidivierenden Aborten unterschieden werden. Die möglichen anatomischen Ursachen für Subfertilität müssen evaluiert werden.
Zu den klassischen diagnostischen Eingriffen zählen die diagnostische Hysteroskopie und die diagnostische Laparoskopie mit Chromopertubation. Dabei erfolgt möglichst ein Simultaneingriff. Alternativ erfolgt die Diagnostik konsekutiv vom am wenigsten invasiven Eingriff zum invasiveren, d. h. zunächst sollte eine hysteroskopische Abklärung erfolgen, bevor eine Chromopertubation durchgeführt wird.
Klassische OP-Indikationen bei Kinderwunschpatientinnen sind tubare Pathologien wie Hydrosalpinx und Tubenverschluss, aus der Anamnese zu vermutende Adhäsionen, Endometriose, das polyzystische Ovarsyndrom (PCOS), Myome, angeborene Uterus- und Vaginalfehlbildungen sowie die Refertilisierung nach tubarer Sterilisation. Weitere Indikationsbereiche für endoskopische Techniken im weitesten Sinne umfassen auch die konventionelle Entfernung größerer Ovarialzysten, den Fertilitätserhalt vor einer gonadotoxischen Therapie sowie urologische Operationen bei männlicher Subfertilität.

Diagnostische und operative Hysteroskopie

Bei bis zu 20 % aller Subfertilitätspatientinnen bleibt die Ursache ungeklärt (Pundir und El-Toukhy 2010). Angeborene oder erworbene Anomalien des Cavum uteri können eine bedeutsame Ursache für Subfertilität und wiederholtes Implantationsversagen sein (Pundir und El-Toukhy 2010). Bis zu 30 % aller Subfertilitätspatientinnen weisen uterine Anomalien auf (Hornemann et al. 2009). Hysterosalpingographie und saline Hysterosonografie stellen nichtinvasive diagnostische Techniken dar.
Die Hysteroskopie wird als diagnostisches Mittel der Wahl bei Verdacht auf uterine Anomalien angesehen, insbesondere kann bei Auffälligkeiten im Rahmen einer diagnostischen Hysteroskopie in der gleichen Sitzung eine Befundsanierung mittels operativer Hysteroskopie erfolgen.
Die diagnostische Hysteroskopie erfolgt in der ersten Zyklushälfte – nach der Regelblutung – wenn das Endometrium flach, die Sichtverhältnisse optimal und die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft minimal sind. Bei der Hysteroskopie werden die Architektur des Cavum uteri, Form, Größe, Symmetrie, Tubenostien, Uteruswände und Cervix uteri beschrieben mit Ermittlung der Sondenlänge und der Länge der Cervix uteri durch Darstellung des inneren Muttermundes. Es erfolgt eine Beurteilung der Morphologie des Endometriums sowie Auffälligkeiten wie Adhäsionen, Polypen, Myome oder Septen. Im Rahmen des Eingriffs kann auch eine diagnostische Strichkürettage zur histopathologischen Beurteilung des Endometriums durchgeführt werden (Tab. 1). Erste Studien deuten darauf hin, dass das Vorliegen einer Endometriose bereits an Auffälligkeiten der Architektur eutopen Endometriums nachgewiesen werden kann (Liu und Lang 2011). Auch chronische Entzündungsprozesse des Endometriums können so diagnostiziert werden.
Tab. 1
Hysteroskopische Beurteilung uteriner Parameter und deren Bedeutung
Hysteroskopische Beurteilung
Klinische Relevanz
Architektur des Cavum uteri
Form
Größe
Symmetrie
Uteruswände
Ausschluss von Pathologien (Adhäsionen, Polypen, Myome, Septen)
Tubenostien
Ausschluss proximaler Tubenverschluss/Fehlbildung
Sondenlänge
Zervixlänge
Optimierung Bedingungen für Insemination/Embryonentransfer
Strichkürettage
Ausschluss Infektion
Prospektiv Ausschluss Endometriose
Bei ausgedehnten Hysteroskopien ist insbesondere das Risiko eines gynäkologischen TUR-Syndroms (transurethrales Resektionssyndrom), so benannt in Analogie zu Komplikationen im Rahmen einer Prostataoperation, zu berücksichtigen. Durch exzessive Absorption von hypotoner, elektrolytfreier Distensionslösung kann es dabei zur Flüssigkeitsüberladung der Patientin mit Lungenödem und Hyponatriämie kommen (Serocki et al. 2009). Routinemäßig kommt daher isotonische Kochsalzlösung als Distentionsmedium des Uterus bei diagnostischen Hysteroskopien generell sowie bei operativen Hysteroskopien und gleichzeitiger Verwendung von bipolarem Strom zur Anwendung. Grundsätzlich sind eine exakte intraoperative Bilanzierung der das Cavum uteri distendierenden Lösung sowie eine enge Absprache zwischen Operateur und Anästhesist in Hinblick auf etwaige Veränderungen der Vitalparameter notwendig.
Weitere Risiken einer Hysteroskopie sind Perforation, Blutung und Verletzung benachbarter Organe mit konsekutiver Laparoskopie oder Laparotomie, über die die Patientinnen bei Elektiveingriffen entsprechend aufgeklärt werden müssen.
Moderne flexible Hysteroskope ermöglichen eine minimal geringe Invasivität des Eingriffs und stellen Optionen für eine ambulante Hysteroskopie ohne Narkose oder Parazervikalblock (Pundir und El-Toukhy 2010) dar. Die flexiblen Hysterofiberskope mit 90°-Optik ermöglichen durch einen Außendurchmesser von nur 2,7–5 mm die „Mikrohysteroskopie“ ohne vorherige Dilatation des Zervikalkanals und ohne Traktion der Cervix uteri, sodass die Untersuchung im Vergleich zu einer konventionellen Hysteroskopie deutlich weniger schmerzhaft ist (Wang et al. 2007; Jacobs et al. 2005). Die Durchführung ohne Narkose und mit minimaler Traumatisierung bedeutet eine erhebliche anästhesiologische und chirurgische Risikoreduktion.

Habitueller Abort

Bei habituellen Aborten – gemäß ursprünglicher Definition 3 und mehr Fehlgeburten vor der 20. Schwangerschaftswoche – wird routinemäßig der Ausschluss von Uterusanomalien empfohlen, wobei als eine Methode der Wahl die Hysteroskopie gilt (Toth et al. 2018). Bei Implantationsversagen und rezidivierenden Aborten werden bei bis zu 50 % aller Patientinnen uterine Auffälligkeiten unterschiedlichen Ausmaßes diagnostiziert (Pundir und El-Toukhy 2010). Neue Studien weisen nach, dass aus epidemiologischer Sicht bereits eine operative Abklärung der Uterusanatomie nach 2 Aborten in Erwägung gezogen werden sollte, wobei auch hier Narkose- und Operationsrisiken berücksichtigt werden müssen (Bohlmann et al. 2010). Diesen und anderen Studien trägt die American Society for Reproductive Medicine (ASRM) Rechnung, wenn sie nun den Begriff „habituelle Aborte“ bereits nach zwei aufeinanderfolgenden Fehlgeburten erfüllt sieht (ASRM 2008a, b).

Subfertilität

Bei Subfertilität wird eine routinemäßige Hysteroskopie zur Abklärung gemäß den NICE-Leitlinien bisher nicht empfohlen, hingegen favorisiert die European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) diese invasive Methode zur komplettierenden Abklärung vor einer assistierten Reproduktion (Pundir und El-Toukhy 2010). In praxi erscheint eine im Rahmen einer diagnostischen Laparoskopie zur Überprüfung der Tubendurchgängigkeit zusätzliche Hysteroskopie in der gleichen (Narkose-) Sitzung nur marginal belastend, ist aber insbesondere aufgrund der prognostischen Relevanz ggf. zusätzlich detektierter Auffälligkeiten (s. u.) bedeutsam. Eine kürzlich veröffentliche Metaanalyse wies bei Frauen mit vor reproduktionsmedizinischen Maßnahmen erfolgter Hysteroskopie signifikant höhere Schwangerschafts- und Lebendgeburtraten nach, wobei die Qualität der vorhandenen Studien von den Autoren der Metaanalyse einschränkend nicht als hochrangig klassifiziert wurde (Di Spiezio Sardo et al. 2016).

Rezidivierendes IVF-Versagen

Bei Patientinnen mit rezidivierendem IVF-Versagen, d. h. je nach Definition 2 oder mehr frustranen IVF-Versuchen bzw. der Transfer von >6 Embryonen ohne Eintritt einer Gravidität (Kap. „Wiederholtes Implantationsversagen – diagnostische und therapeutische Ansätze“), deuteten erste Untersuchungen auf erhöhte Schwangerschaftsraten im folgenden IVF-Zyklus nach einer Hysteroskopie unabhängig vom Status des Cavum uteri hin, mit einer NNT („number needed to treat“) von 7 (Pundir und El Toukhy 2010; Demirol und Gurgan 2004; Rama Raju et al. 2006).
Von den Befürwortern der operativen Abklärung wurden als mögliche Effekte der Hysteroskopie nicht nur allein die Detektion von Anomalien und deren Sanierung, sondern auch weitere Faktoren aufgeführt.
Zu den Faktoren, die einen adäquaten Embryonentransfer im nächsten IVF-Zyklus optimieren können, gehören
  • die intraoperative Dilatation des Zervikalkanals,
  • die Kenntnis der Architektur des Cavum uteri,
  • die Ermittlung einer Sondenlänge.
Eine minimale Traumatisierung des Endometriums während der Hysteroskopie geht mit einer immunologischen Reaktion einher, die durch Freisetzung von Wachstumsfaktoren und Zytokinen die Implantation möglicherweise begünstigt (Pundir und El-Toukhy 2010). Diese ermutigenden Ergebnisse konnten in einer prospektiv-randomisierten Studie bei Frauen mit sonografisch unauffälligem Uterus und wiederholtem Implantationsversagen (HSK vs. keine HSK vor einem erneuten Embryotransfer) nicht bestätigt werden (El-Toukhy et al. 2016).

Uterus- und Vaginalfehlbildungen

Uterusfehlbildungen
Angeborene Uterusfehlbildungen entstehen durch eine gestörte Verschmelzung der paarig angelegten Müller-Gänge (Hornemann et al. 2009). Sie werden je nach Variation gemäß der Nomenklatur der damaligen American Fertility Society (1988) klassifiziert. In der Normalbevölkerung treten kongenitale uterine Malformationen in 3–4 % auf, bei Subfertilitätspatientinnen ist die Inzidenz deutlich höher (Nouri et al. 2010). Auf Einzelheiten des diagnostischen und therapeutischen Vorgehens bei uterinen Fehlbildungen wird im Kap. „Uterine Fehlbildungen“ eingegangen.
Kongenitale Vaginalanomalien
Während transverse Vaginalsepten häufig bereits bei Adoleszenten aufgrund von Beschwerden wie einem Hämatokolpos und scheinbarer Vaginalverkürzung diagnostiziert werden, können sich longitudinale Septen (Abb. 1) leichter einer korrekten Diagnostik entziehen.
Empfehlung
Longitudinale Vaginalsepten sollten bei Kohabitationsbeschwerden und zur Prophylaxe geburtshilflicher Komplikationen bei Kinderwunschpatientinnen generell reseziert werden (Brucker et al. 2011). Dabei ist es wichtig, die häufig gleichzeitig auftretenden uterinen und ggf. renalen Fehlbildungen parallel abzuklären.

Endometriumpolypen

Endometriumpolypen sind ein häufiger Grund für Subfertilität (16–26 %) (Kim et al. 2003), bei habituellen Aborten werden sie bei 5 % der Patientinnen gefunden (Guimaraes Filho et al. 2006). Endometriumpolypen werden mittels scharfer Kürette oder durch Anklemmen mit der Kornzange und vorsichtiges Abdrehen abgetragen. Größere Polypen werden unter Sicht mittels Resekionshysteroskop und elektrischer Schlinge oder Schere direkt interventionell abgetragen. Die therapeutische Relevanz der Abtragung ließ sich durch eine prospektiv-randomisierte Studie nachweisen: Bei einer Inseminationsbehandlung fand sich eine signifikant erhöhte Schwangerschaftsrate nach Abtragung im Vergleich zu einer alleinigen Biopsie des Polypen (63 % vs. 28 %; Perez-Medina et al. 2005).
Generell wird bei Patientinnen mit Sterilitätsanamnese eine Polypabtragung empfohlen (Pereira et al. 2015).

Intrauterine Adhäsionen

Insbesondere bei Patientinnen mit habituellen Aborten und wiederholt erfolgten Ausschabungen muss das Vorliegen eines Asherman-Syndroms in Betracht gezogen werden. Dabei handelt es sich um Fibrin-Bindegewebs-Stränge im Cavum uteri, die nach etwa 30 % der Kürettagen auftreten (Hornemann et al. 2009). Amenorrhö, Hypomenorrhö und Dysmenorrhö können Symptome sein, zudem wurde ein vermehrtes Auftreten von Endometriose aufgrund retrograder Menstruation durch zervikale Stenosen postuliert (March 2011).
Beim Vorliegen intrauteriner Adhäsionen liegt die Schwangerschaftsrate je nach Ausmaß <50 % (Schenker und Margalioth 1982). Verletzungen des Endometriums, v. a. nach Kürettagen, aber auch nach Myomenukleation oder Septumplastik, resultieren in Verklebungen mit der gegenüberliegenden Myometriumwand. Auch Infektionen können Adhäsionen verursachen. Die Adhäsionen treten meist im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft 4 Monate post partum auf, durch eine hypoöstrogene Hormonsituation (Berman 2008).
Durch Verengung des Cavum uteri, gestörte Vaskularisierung des fibrosierten Endometriums und der insgesamt verminderten Fläche des der Implantation dienenden Endometriums kommt es zur Sterilität oder zur Abortneigung.
Empfehlung
Um das Endometrium nicht weiter zu traumatisieren, sollte eine intrauterine Adhäsiolyse unter hysteroskopischer Kontrolle mittels scharfer Durchtrennung oder kontrolliert stumpfem Lösen erfolgen (Hornemann et al. 2009).
Dies kann mittels Elektrokoagulation oder Schere unter hysteroskopischer Sicht erfolgen. Der anschließende Einsatz eines Ballonstents wurde ebenso als Anschlussbehandlung postuliert wie eine postoperative, das Endometrium stimulierende Östrogentherapie (March 2011). Der mittlere Zeitraum bis zum Eintritt einer Schwangerschaft nach erfolgter intracavitärer Adhäsiolyse liegt bei mehreren Monaten (Chen et al. 2017). Die Erfolgsraten der Adhäsiolyse sind dabei abhängig vom Ausmaß der Verwachsungen. Risiken einer späteren Zervixinsuffizienz mit Frühgeburtlichkeit, intrauteriner Wachstumsrestriktion sowie Placenta accreta mit hohem Blutverlust und Gefahr der Hysterektomie müssen für eine Folgegravidität zudem berücksichtigt werden (March 2011).

Intraabdominale Adhäsionen und tubare Sterilität (Tubenfaktor)

Basis der sorgfältigen Indikation zur laparoskopischen Abklärung einer Subfertilität ist die ausführliche Anamnese, was in den britischen Leitlinien zur Kinderwunschtherapie zum Ausdruck kommt (NICE 2004). Vorangegangene Adnexitis, lange vorbestehende Subfertilität, vorangegangene chirurgische abdominale Eingriffe und eine hohe Anzahl vorangegangener Geburten bei sekundärer Subfertilität in der Anamnese sind signifikant mit tubarem Faktor vergesellschaftet (NICE 2004). Auch eine Dysmenorrhö sollte im Rahmen der Kinderwunschbehandlung laparoskopisch abgeklärt werden, da in bis zu 50 % eine Endometriose vorliegt (Forman et al. 1993; Kap. „Endometriose“).
Im Rahmen der Abklärung einer Subfertilität ist insbesondere eine Infektion mit Chlamydia trachomatis auszuschließen.
Eine vorangegangene oder floride Chlamydieninfektion geht in 38–54 % mit tubarer Sterilität einher (Coppus et al. 2007). Die Niederländische Gesellschaft für Geburtshilfe und Gynäkologie (NVOG) empfiehlt die Bestimmung des Chlamydientiters im Rahmen der Basisdiagnostik bei Kinderwunschpatientinnen. Dabei wird der Chlamydienantikörpertiter bestimmt (Grenzwert IgG MIF >1 : 32 oder ELISA >1,1), oberhalb des Grenzwerts kann eine laparoskopische Abklärung mit Überprüfung der Tubendurchgängigkeit erfolgen (Abb. 2; Coppus et al. 2007).
Neueste Daten geben zudem Hinweise darauf, dass eine Sterilitätsproblematik neben signifikant häufigeren anamnestischen Chlamydien-Infektionen auch mit relevanten Veränderungen des vaginalen Mikrobioms einhergeht (Graspeuntner et al. 2018).
15–20 % aller Fälle sekundärer Subfertilität sind auf Adhäsionen zurückzuführen. Ziele einer adäquaten Adhäsiolyse sind die Freilegung bekannter Strukturen und die Wiederherstellung normaler anatomischer Verhältnisse (Wallwiener et al. 2009).
Intraabdominale Adhäsion en treten nach abdominalen Operationen, Infektionen, Endometriose (Abb. 3 ), kongenital oder spontan auf. Adhäsionen im weiblichen Becken können durch Verklebungen der Tuben, verminderte Tubenmotilität und gestörten Follikeltransport zu Subfertilität und erhöhtem Risiko für eine Extrauteringravidität führen. Insgesamt müssen Adhäsionen als häufigste Komplikation nach abdominalen Operationen gewertet werden (Hirschelmann et al. 2011), sie treten in mehr als 50 % der Fälle auf (Bruggmann et al. 2010).
Ovarielle Adhäsion en treten nach Adnexeingriffen sogar in über 90 % auf, bedingt durch die hohe Vulnerabilität des ovariellen Epithels und die Nähe zum Peritoneum (Bruggmann et al. 2010). Die individuell unterschiedlich ausgeprägten Sigmaadhäsionen zur linken Beckenwand sind physiologisch. Allerdings ist beispielsweise bei der Chromopertubation mitunter eine Lösung dieser physiologischen Adhäsionen notwendig, um die linke Adnexloge optimal beurteilen zu können (Wallwiener et al. 2009).

Adhäsiolyse

Die Adhäsiolyse erfolgt laparoskopisch möglichst atraumatisch, wobei sowohl Blutungen als auch exzessives Koagulieren vermieden werden sollten. Sie erfolgt mittels Zug-Gegenzug-Schneide-Technik. Adhäsionen medial des Ovars sind in der Regel avaskulär, bei Präparation in der optimalen Schichtebene treten im Normalfall keine verstärkten Blutungen auf. Netzadhäsionen mit Adnexen oder Uterus, die nach ausgedehnten Entzündungsprozessen oder Voroperationen auftreten, sind meist sehr gut vaskularisiert und erfordern eine abwechselnde bipolare Koagulation und scharfe Durchtrennung (Wallwiener et al. 2009).
Ovariolyse, Salpingolyse und insbesondere Fimbriolyse können bei tubaren Pathologien mechanische Passagestörungen und Störungen der Tubenmobilität beseitigen, sodass im Idealfall intraoperativ eine Konversion von negativem zu positivem Chromopertubationsbefund gesichert werden kann.
Die Mobilisierung der Tube gegenüber dem zugehörigen Ovar kann sich technisch schwierig gestalten, da die Fimbrienenden innerhalb der Adhäsionen häufig nur unscharf abgegrenzt sind. Unmittelbar anliegende Verwachsungen sind relativ stark vaskularisiert, allerdings verbietet sich eine Elektrokoagulation an Tube und Fimbrientrichter in der Fertilitätschirurgie (Wallwiener et al. 2009). Der mit dem Ovar verwachsene Eileiter muss scharf präpariert werden, da es bei stumpfem Zug zu Zerreißungen der Tube mit starken Blutungen kommen kann (Abb. 4). Bei Blutungen im Bereich der Tube und des Fimbrientrichters sollte zunächst die Hämostase abgewartet werden, eine Koagulation sollte in jedem Fall punktgenau erfolgen (Wallwiener et al. 2009). Insgesamt sollte bezüglich der Tube mittels „No-touch-Technik“ operiert werden. Bei notwendiger Traktion wird die Tube atraumatisch gefasst, da die Tuben hoch vulnerabel sind und bei Kontakt häufig bluten.
Im Rahmen der Laparoskopie erfolgt initial die Entnahme eines intraabdominalen mikrobiologischen Abstrichs, um auch bei asymptomatischen Patientinnen eine evtl. bestehende chronische Pelvioperitonitis auszuschließen.
Komplikationen bei der Adhäsiolyse sind neben den gängigen Operationsrisiken insbesondere Darm-, Harnblasen- und Ureterverletzungen sowie bei insuffizienter Adhäsiolyse der Bridenileus. Betont werden muss das Risiko von Rezidiven, die umso häufiger auftreten, je größer die gesetzten peritonealen Defekte sind (Wallwiener et al. 2009).

Adhäsionsprophylaxe

Es wurden verschiedene Strategien zur Adhäsionsprophylaxe erstellt. Intraoperativ sollte die Traumatisierung des Peritoneums möglichst gering gehalten werden. Das Mesothel sollte feucht gehalten werden, um eine Austrocknung zu vermeiden. Eine ausgiebige Spülung mit isotoner Lösung sowie eine ausführliche Blutstillung dienen der Vermeidung von Fibrinverklebungen durch intraoperativ verbliebene Koagel. Fremdmaterial und Nahtmaterial sollte in so geringem Maße wie möglich eingesetzt werden (Bruggmann et al. 2010).
Eine Überlegenheit der Laparoskopie über die Laparotomie bezüglich Adhäsionsbildung wurde bisher statistisch nicht belegt. Allerdings ist das peritoneale Trauma bei der Laparoskopie durch die präzisere Präparation unter Vergrößerung deutlich geringer. Die Kontamination der Abdominalhöhle wird verringert, und das Infektionsrisiko ist geringer.
Die Suche nach im Rahmen von Laparoskopien zu instillierenden Präparaten mit optimalem Schutz vor Adhäsionen ist Gegenstand intensiver Forschung. Aktuell kommen befeuchtetes und angewärmtes Insufflationsgas, therapeutische Agenzien sowie kolloidale und kristalloide Lösungen zum Einsatz. Die Agenzien wirken antiinflammatorisch oder fibrinolytisch, auch antibiotische Agenzien werden eingesetzt. Den kolloidalen oder kristalloiden Lösungen wurden teilweise Kortikosteroide oder Heparin beigefügt. Das 4 %ige Glukosepolymer Icodextrin (Adept) retiniert durch seine osmotische Aktivität über 3–4 Tage Flüssigkeit im Abdomen, sodass Organe und Peritoneum separiert werden (Bruggmann et al. 2010). Bis dato hat sich jedoch noch kein Präparat letztlich durchgesetzt, was u. a. auch darin begründet liegt, dass zum Wirksamkeitsnachweis beim Menschen eine Second-look-Operation notwendig ist.
Während nach Verwendung verschiedener Agenzien bei diesen Second-look-Operationen geringere Neu-Adhäsionen festgestellt werden können, liegen gemäß einer aktuellen Cochrane-Analyse keine Daten bzgl. der Schwangerschaftsraten bei Frauen mit Kinderwunsch vor (Ahmad et al. 2015).

Tubenchirurgie

Die Indikation für tubenchirurgische Eingriffe wird auf dem Boden einer negativen Chromopertubation gestellt. Dazu zählen
  • der proximale Tubenverschluss,
  • der endständige Tubenverschluss,
  • die Tubenphimose und
  • der Wunsch nach Refertilisierung bei anamnestischer tubarer Sterilisation (Kap. „Rekonstruktive Tubenchirurgie“).
Die Patientin muss ausführlich über die zu erwartende Erfolgsrate und das nach Tubenrekonstruktion erhöhte Risiko einer Tubargravidität aufgeklärt werden (Wallwiener et al. 2009).
Die Erfolgsraten werden als niedrig angesehen bei anamnestischer Tubentuberkulose, bei stark sklerosierten starren Tuben, bei kurzen Tuben von <4 cm, bei voroperierten Tuben mit fehlender Ampulle oder Fimbrientrichter sowie bei stark aufgetriebenen oder sehr dickwandigen Hydrosalpingen (Wallwiener et al. 2009).
Bei proximaler Tubenstenose ist der am wenigsten traumatische Eingriff zur Verbesserung der Tubendurchgängigkeit das transzervikale Durchspülen der Tuben (Kodaman et al. 2004).
Bei distalem Tubenverschluss erfolgt die Salpingostomie mit Fimbrioplastik. Dabei wird das distale Tubenende mit Schere oder monopolarer Elektrode sternförmig drei- oder vierschenklig eröffnet. Die freipräparierten Tubenenden werden an der Resttube durch Nähte fixiert oder durch gezielte, sparsame Koagulation evertiert („flowering“). Durch die Eversion soll der Fimbrientrichter dauerhaft offen gehalten werden (Wallwiener et al. 2009). Trotz intraoperativ hoher Erfolgsrate von 70–85 % intraoperativ durchgängiger Tuben ist die Schwangerschaftsrate gering.
Nach aktuellem evidenzbasierten Standard können Second-look-Operationen zum Adhäsionsausschluss bzw. zum Nachweis einer persistierenden Pertubation nach tubarer Chirurgie nicht empfohlen werden (Duffy et al. 2009). Eine tubare Überprüfung nach operativer Rekonstruktion allein mit der simplifizierenden Aussage einer vorhandenen oder fehlenden Durchgängigkeit zu beantworten, dürfte dabei auch zu kurz greifen, da hierin noch keine Informationen über die Funktionalität einer selbst postoperativ durchgängigen Tube enthalten sind (Papaioannou et al. 2007). Als letztendlicher „tubarer Funktionsnachweis“ muss daher die Schwangerschaftsrate gelten. Diese wird nach Fimbrioplastik in der Literatur mit 20–60 % beziffert. Insbesondere bei Reobstruktion mit chirurgischer Revision ist die Schwangerschaftsrate als extrem gering einzustufen und liegt bei 10 % (Reyftmann et al. 2009).
Randomisiert kontrollierte Studien, die den Stellenwert der tubaren Chirurgie mit anderen Verfahren vs. fehlende operative Therapie vergleichen, fehlen bisher (Ahmad et al. 2006). Allerdings ist auch bei nur vergleichsweise geringer Erfolgsrate bei dringendem Kinderwunsch eine Tubenrekonstruktion indiziert, da die Laparoskopie nur mit einer minimalen Morbidität einhergeht. Es gibt therapeutische Ansätze, die Tubendurchgängigkeit durch postoperatives Durchspülen der Tube nach Tubenchirurgie zu optimieren. Dabei kamen auch antibiotika- und steroidhaltige Lösungen zum Einsatz. Allerdings fehlt bisher die Evidenz für diese Verfahren (Duffy et al. 2009).

Chromopertubation

Nach Abklärung endokrinologischer, infektiöser und metabolischer Faktoren sowie Ausschluss uteriner Anomalien und Abklärung des Partners erfolgt die Überprüfung der Eileiterdurchgängigkeit mittels Chromopertubation . Goldstandard ist die laparoskopische Chromopertubation. Diese wird naturgemäß mit einer ausführlichen Inspektion der Organe des kleinen Beckens, aber auch von Ober- und Mittelbauchorganen (Leber, Appendix etc.) zum Ausschluss dortiger Pathologien kombiniert. Weniger invasive Methoden zur Abklärung des Tubenfaktors, wie Sonohysterografie und Hysterosalpingografie, besitzen eine deutlich geringere diagnostische Aussagekraft (Kodaman et al. 2004) und lassen die Vorteile einer Operation – parallele therapeutische Option, Ausschluss von Adhäsionen, Ausschluss von Endometrioseherden durch direkte Visualisierung des kleinen Beckens – vermissen.
Bei Stand der Drucklegung dieses Kapitels ist das zur Sonohysterografie verwendete Echovist vom Markt genommen. Einige Autoren favorisieren die sonografische Bestimmung von Spülflüssigkeit im Douglas-Raum nach Hysteroskopie, um Rückschlüsse auf die Tubendurchgängigkeit zu ziehen. Allerdings kann dadurch keine Aussage zur tatsächlichen Tubenkonfiguration getroffen werden, und es ist keine Seitendifferenzierung möglich (Gaetini et al. 1988). Zwar stellt die Chromopertubation ein vergleichsweise invasives diagnostisches Verfahren dar, da eine Vollnarkose unumgänglich ist. Allerdings ermöglicht diese Invasivität auch simultan eine operative Kausalbehandlung bei Tubenfaktor. Im Rahmen tubenchirurgischer Eingriffe ermöglicht die Chromopertubation die intraoperative Überprüfung einer Refertilisierung.

Myome

Myome, die bei 30–50 % aller Frauen vorliegen, können mit Subfertilität und Schwangerschaftskomplikationen einhergehen (Parsanezhad et al. 2010). Es wurden multiple Hypothesen zur Pathophysiologie der durch Myome bedingten Subfertilität propagiert. Myome gehen je nach Lokalisation einher mit Störung der uterinen Motilität, mechanischem Druck im Cavum uteri, lokaler Entzündungsreaktion und Blutungsneigung, mangelhafter Blutversorgung des Endometriums und Verengung und Verlegung der Tubenabgänge. Außerdem können Störungen hinsichtlich Spermienfluss, Blastozystentransport, Implantation, des embryonalen und fetalen Wachstums sowie vorzeitiger Wehentätigkeit und Zervixinsuffizienz vorliegen (Parsanezhad et al. 2010; Übersicht).
Myome als Subfertilität auslösender Faktor (Parsanezhad et al. 2010)
  • Störung der uterinen Motilität
  • Mechanischer Druck im Cavum uteri
  • Lokale Entzündungsreaktion
  • Mangelnde Blutversorgung des Endometriums
  • Verengung/Verlegung der Tubenostien
  • Störungen des Spermienflusses
  • Störungen des Blastozystentransports
  • Störungen der Implantation
  • Störungen des embryonalen und fetalen Wachstums
  • Vorzeitige Wehentätigkeit
  • Zervixinsuffizienz
Insbesondere bei submukösen Myomen ist durch die Impression des Cavum uteri eine Reduktion der Schwangerschaftsrate (Schwangerschaftsrate nach IVF 10 % bei unbehandelten Myomen gegenüber 30 % nach IVF in der Normalbevölkerung) und der Implantationsrate pro Embryo bei assistierter Reproduktion relevant (Eldar-Geva et al. 1998). Auch intramurale Myome gehen mit schlechterem IVF-Outcome einher (Schwangerschaftsrate 16 %), subseröse Myome gelten als statistisch nicht relevant: Die Schwangerschaftsrate (34) % entspricht der Schwangerschaftsrate nach IVF der Normalbevölkerung (Bernard et al. 2000).
Bei Myomen, die sich in das Cavum uteri vorwölben, verbessert eine chirurgische Sanierung die Schwangerschaftsraten signifikant (Fernandez et al. 2001).
Empfehlung
Submuköse und intramurale Myome sollten daher vor einer assistierten Reproduktion enukleiert werden.
Die Erfolgsrate bei Subfertilität durch laparoskopische Myomenukleation wird mit 50 % beziffert (Malartic et al. 2007). Bei sehr großen intramuralen oder subserösen Myomen muss auch ein evtl. erhöhtes Komplikationsrisiko in fortgeschrittenen Schwangerschaftswochen berücksichtigt werden. Blutungskomplikationen, Frühgeburtlichkeit und Geburtshindernis bedingt durch Myome können eine Myomenukleation vor einer (Folge-) Konzeption notwendig machen (Hornemann et al. 2009).
Einziges etabliertes Verfahren zur Myomentfernung in der Kinderwunschbehandlung ist die operative Myomenukleation.
Alternative Verfahren wie Myomembolisation, Myolyse, medikamentöse Verfahren (Ulipristalacetat) oder „high-intensity-focussed ultrasound“ (HIFU) sind bei prospektivem Kinderwunsch mangels ausreichender Evaluierung oder Erfolgsaussichten nicht oder sogar kontraindiziert.
Das Risiko einer sekundären Ovarialinsuffizienz durch akzidentelle Gefäßokklusion mit konsekutiver ovarieller Minderperfusion nach Myomembolisation wird mit 5 % beziffert (Lumsden 2002), auch ist das Risiko von Placentationsstörungen erhöht. Die Myomenukleation erfolgt, je nach Lage des Myoms, als abdominal offener, laparoskopischer, hysteroskopischer oder kombiniert laparoskopisch und hysteroskopischer Eingriff (Hornemann et al. 2009). Handelt es sich um intrakavitäre oder subseröse Myome, erfolgt die Resektionshysteroskopie mit elektrischer Schlinge. Bei der abdominalen und laparoskopischen Myomenukleation ist eine Eröffnung des Cavum uteri möglichst zu vermeiden.
Indikationen zur laparoskopischen Myomenukleation sind <5 Myome mit einer Maximalgröße von 9 cm (Malartic et al. 2007). Die Laparoskopie ist der Laparotomie bezüglich Morbidität und Verweildauer überlegen (Bhave Chittawar et al. 2014), geht allerdings im Schnitt mit einer längeren Operationszeit einher. Insbesondere in der Kinderwunschtherapie ist die geringere Adhäsionsbildung nach Laparoskopie (LSK) im Vergleich zu Laparotomie relevant (Dubuisson et al. 2001). Die Komplikationsrate der laparoskopischen Myomenukleation liegt unter 2 % (Parsanezhad et al. 2010). Unterschiede im Outcome bezüglich der Schwangerschaftsrate, Abortrate, Geburtenrate und Sectiorate waren zwischen beiden Methoden nicht signifikant different (Jin et al. 2009). Die Konversionsrate von LSK zur Laparotomie wird mit 1–3 % angegeben und ist neben den individuellen Fähigkeiten des Operateurs mit einem Myomdurchmesser von >5 cm, intramuralen und Vorderwandmyomen assoziiert (Dubuisson et al. 2001; Malzoni et al. 2006).
Die intrakorporale Uterusnaht bei der laparoskopischen Myomenukleation geht mit einem leicht erhöhten Risiko einer Uterusruptur während Schwangerschaft und Geburt einher. Die Prävalenz der Uterusruptur nach laparoskopischer Myomenukleation wird mit 0–1 % angegeben, bei Vorderwandmyomen ist sie leicht erhöht (Dubuisson et al. 2001; Malartic et al. 2007). Einer Uterusruptur kann vorgebeugt werden durch Vermeidung von Hohlräumen beim Nähen, Vermeidung exzessiver Elektrokoagulation mit konsekutiver Gewebsnekrose und Vermeidung von Fisteln (Dubuisson et al. 2001). Bei sehr tief intramural lokalisierten Myomen oder bei Eröffnung des Cavum uteri wird eine doppelschichtige Naht empfohlen (Dubuisson et al. 2001). Auch nach Enukleation oberflächlicher Myome sollte ein Nahtverschluss erfolgen. Bei der Naht ist ein vollständiges Erfassen der Inzisionsecken erforderlich, um Hämatome zu vermeiden (Dubuisson et al. 2001). Mittels transzervikalem Einspritzen von Methylenblau in das Cavum uteri sollte die Integrität der Nahtstelle beurteilt werden (Abb. 5).
Eine Second-look-LSK vor assistierter Reproduktion zur Adhäsiolyse nach Myomenukleation wird nicht routinemäßig durchgeführt. Bei Eröffnung des Cavum uteri im Rahmen einer Myomenukleation wird aufgrund der erhöhten Rupturgefahr bei spontanen Wehen weiterhin eine Indikation zur primären Sectio caesarea in einer Folgegravidität gesehen, der Geburtsmodus sollte mit der Patientin ausführlich diskutiert werden (Lieng et al. 2004; Kavallaris et al. 2010).

Endometriose

6–10 % aller Frauen im reproduktionsfähigen Alter leiden an Endometriose. Bei Subfertilität liegt in bis zu 50 % eine Endometriose vor (Giudice 2010). Endometriose wird nach rAFS (American Fertility Society) oder ASRM (American Society for Reproductive Medicine) eingeteilt, die Schweregrade sind I–IV (Kap. „Endometriose“). Das rAFS-Stadium korreliert mit dem anatomischen Situs und dem operativen Management, jedoch nicht mit dem Ansprechen auf eine Therapie bei Subfertilität (Giudice 2010). Die endoskopische Endometrioseklassifikation (EEC) bezieht auch extragenitale Befunde, Bildgebung und Inspektion mit ein. Der ENZIAN-Score bezieht auch insbesondere die tief infiltrierende Endometriose mit ein. Die EFI-Stadieneinteilung („endometriosis fertility index“) ist hingegen die einzige, die eine Einschätzung der Schwangerschaftschancen beinhaltet. Neben der Endometrioseklassifikation nach rASRM bezieht sie auch die funktionellen Einschränkungen, das Alter der Frau, die Dauer des unerfüllten Kinderwunsches und frühere Schwangerschaften in die Auswertung mit ein.
Eine Endometriose kann nur durch die Laparoskopie sicher diagnostiziert werden. Eine Ausnahme stellen Endometriome dar, die durch sonografische Detektion vermutet werden können. Das Intervall zwischen Erstsymptomen und Diagnose der Endometriose beträgt 10,4 Jahre. Dieses lange Intervall ist insbesondere im Rahmen der Kinderwunschbehandlung von Relevanz. Bei Subfertilität und chronischen Unterbauchschmerzen, Dysmenorrhö, Dyspareunie, aber auch Dyschezie und Algurie oder Hämaturie sollte eine laparoskopische Abklärung zum Ausschluss einer Endometriose erfolgen. Dabei hat die Laparoskopie heute den Stellenwert einer First-line-Therapie. Eine probatorische hormonelle Therapie – gerade im Rahmen der Behandlung von Kinderwunschpatientinnen – ist als obsolet anzusehen.
Eine Metaanalyse zeigte, dass im Rahmen der Kinderwunschbehandlung die hormonelle Therapie der Endometriose mit oralen Kontrazeptiva, GnRH-Agonisten, Medroxyprogesteronacetat oder Danazol keinen Stellenwert hat (Giudice 2010). Die Laparoskopie beinhaltet die ausführliche Exploration des gesamten Beckens und die vollständige Exzision aller Endometrioseherde. Bei kleinen oberflächlichen Endometrioseherden kann eine Elektrokoagulation erfolgen. Endometriome sollten vollständig exzidiert werden. Eine sorgfältige Adhäsiolyse ist obligat (Giudice 2010).
In einer weiteren Metaanalyse konnte eine Überlegenheit der laparoskopischen Endometriosesanierung gegenüber rein diagnostischer Laparoskopie bei Endometriose bezüglich der Schwangerschaftsraten gezeigt werden (Jacobson et al. 2010).
Empfehlung
Daher wird insbesondere bei Patientinnen mit Endometriose rAFS I und II eine Endometriosesanierung empfohlen.
Bei 341 infertilen Patientinnen lag die Schwangerschaftsrate nach Endometriosesanierung bei rAFS I und II nach 3 Jahren bei 31 % (vs. 17 % ohne Therapie; Jacobson et al. 2010). In einer Studie mit 63 Patientinnen mit Endometriose bei unerfülltem Kinderwunsch, die anschließend einer assistierten Reproduktion zugeführt wurden, lag die Schwangerschaftsrate bei 39,7 % mit einem Schwangerschaftseintritt 10 ± 3,8 Monate postoperativ.
Empfehlung
Dabei sollte eine Schwangerschaft möglichst kurzfristig nach einer operativen Endometriosesanierung angestrebt werden, möglichst 6–12 Monate postoperativ, insbesondere bei Tubenfaktor oder schon lange vorbestehender Subfertilität.
Nach einem längeren Intervall kann es zu einem Rezidiv mit erneuter Endometriose und konsekutiv Adhäsionen kommen (Bourdel et al. 2011). Weitere Details zur Endometriose Kap. „Endometriose“.

PCO-Syndrom

„Wedge Resection“ (Keilresektion)

Das polyzystische Ovarsyndrom (PCOS) tritt bei 5–10 % aller Frauen im reproduktionsfähigen Alter auf (Ott et al. 2010). Es geht charakteristischerweise, neben der typischen hormonellen Dysbalance zugunsten der Androgene mit erhöhtem LH/FSH-Quotienten, mit der Bildung multipler kleiner Follikelzysten, einer Volumenzunahme der Ovarien und Verdickung der Kapsel einher.
Neben einem hormonellen Therapieansatz, bei Kinderwunsch beispielsweise in Form einer Stimulation mit Clomifencitrat, kann daher eine chirurgische Follikelmassenreduktion indiziert sein. Diese wurde initial als Ovarkeilresektion etabliert (Stein und Leventhal 1935). Mit der Möglichkeit der Behandlung mit Clomifencitrat seit den 1960er-Jahren wurde dieser operative Ansatz zunehmend kritischer gesehen im Hinblick auf die dadurch möglicherweise entstehenden Adnexadhäsionen. Mit der Etablierung der Laparoskopie wurde der chirurgische Ansatz wieder zunehmend favorisiert. Durch die Ovarkeilresektion kann die Rate an Spontankonzeptionen signifikant erhöht werden, nach hormoneller Stimulation liegt die Schwangerschaftsrate sogar bei bis zu 88 % (Lunde et al. 2001). Die klassische Keilresektion wurde zunehmend durch die laparoskopische Technik des „ovarian drilling“ (Ovarstichelung) abgelöst (Farquhar et al. 2007).

„Ovarian Drilling“ (Stichelung)

Beim PCOS mit anovulatorischen Zyklen ist auch das sog. laparoskopische „ovarian drilling“ (LOD), die „Stichelung“ der Ovarien (auch „laparoscopic electrocoagulation of the ovarian surface“, LEOS), als Second-line-Therapie in der Kinderwunschbehandlung bei Clomifen-Resistenz etabliert (Li et al. 1998; Fernandez et al. 2011).
„Ovarian drilling“ wird als langfristige Alternative zur Gonadotropinbehandlung zur Ovulationsinduktion angesehen.
Dabei werden die bei der Gonadotropinbehandlung bestehenden Risiken einer Mehrlingsschwangerschaft und eines ovariellen Überstimulationssysndroms, die bei Vorliegen eines PCOS per se schon erhöht sind, umgangen (Flyckt und Goldberg 2011). Auch der Kostenfaktor und die Nebenwirkungen spielen bei der Indikationsstellung LOD vs. Gonadotropinbehandlung eine entscheidende Rolle (Flyckt und Goldberg 2011).
Beim „ovarian drilling“ erfolgt eine beidseitige laparoskopische punktuelle monopolare Elektrokoagulation der multiplen, für das PCOS charakteristischen Follikel (Abb. 6). Quantität und Effektstärke der Elektrokoagulation sind bisher nicht standardisiert. In der Praxis erfolgt die punktförmige Elektrokoagulation von 2–3 mm durchschimmernder Follikel in der porzellanartigen Kapsel an 5–10 Stellen (Ott et al. 2010; Lunde et al. 2001). Die Diathermie ist dabei der Laserkoagulation überlegen (Flyckt und Goldberg 2011).
Neben der Verminderung der Follikelzahl und des Ovarvolumens wird auch das typische hormonelle Ungleichgewicht positiv beeinflusst. Nach „ovarian drilling“ fällt der LH/FSH-Quotient signifikant ab sowie auch die Serumkonzentrationen von LH und FSH (nach initial transientem Anstieg 24–48 h postoperativ erfolgt ein langsamer kontinuierlicher Abfall). Testosteron und Androstendion fallen unmittelbar postoperativ rapide ab (Amer et al. 2002a). Dabei handelt es sich um hormonelle Langzeiteffekte, deren Tendenz bis zu 10–20 Jahre postoperativ stabil bleiben (Amer et al. 2002a; Gjonnaess 1998). Auch bei der entsprechend in der Vaginalsonografie nachweisbaren Volumenreduktion der Ovarien handelt es sich um Langzeiteffekte (Amer et al. 2002a).
Bei bis zu 85 % aller Patientinnen kann durch die Laparoskopie wieder ein regelmäßiger Zyklus hergestellt werden (Badawy und Elnashar 2011). „Ovarian drilling“ geht signifikant mit einer erhöhten Ovulationsrate und erhöhten Schwangerschaftsraten einher, die Spontankonzeptionsrate liegt im 1. Jahr um 50 % (Li et al. 1998; Gjonnaess 1998; Amer et al. 2002b).
Bei PCOS-Patientinnen liegt eine erhöhte Abortrate vor, die u. a. auf erhöhte LH-Werte zurückgeführt wird. Durch die Follikelmassenreduktion wird die Abortrate signifikant gesenkt durch die Reduktion des LH (Lunde et al. 2001). Es gibt Hinweise, dass insbesondere junge Frauen, bei denen vergleichsweise kurzzeitig in der Vorgeschichte unerfüllter Kinderwunsch bestand und die in der Sonografie polyzystische Ovarien aufweisen, bei erhöhtem LH-Spiegel von der Operation profitieren (Li et al. 1998). Allerdings könnten das bessere Outcome in dieser Subgruppe wie auch die Langzeiteffekte auch damit zusammenhängen, dass naturgemäß der endokrinologische und klinische Ausprägungsgrad des PCOS mit zunehmendem Alter abnimmt (Amer et al. 2002a). Das hypothetische Risiko einer Ovarialinsuffizienz („premature ovarian insufficiency“, POI) nach lege artis durchgeführtem „ovarian drilling“ konnte widerlegt werden (Amer et al. 2002a).
Die in Bezug auf Spontankonzeptionen nachzuweisenden Erfolgsraten kehren sich jedoch bei Methoden der künstlichen Befruchtung ins Gegenteil um: Hier finden sich bei PCOS-Patientinnen nach „Ovarian Drilling“ signifikant niedrigere Schwangerschaftsraten im Vergleich zu nicht Operierten (Cai et al. 2016; Eftekhar et al. 2016).

Fertilitätserhalt vor einer gonadotoxischen Therapie

Vor einer gonadotoxischen Therapie, wie sie beispielsweise bei systemischer Chemotherapie bei Malignomen oder bei verschiedenen Autoimmunerkrankungen (z. B. Zyklophosphamidstoßtherapie bei schwerem systemischem Lupus erythematodes) zur Anwendung kommt, sollte bei Frauen im reproduktionsfähigen Alter und nicht abgeschlossener Familienplanung eine Beratung über Möglichkeiten des Fertilitätserhalts erfolgen. Dies gilt umso mehr bei jungen Nulliparae, sofern der Beginn der gonadotoxischen Behandlung in wenigen Tagen geplant ist.
Ein interdisziplinäres Expertennetzwerk hat dabei für den deutschsprachigen Raum Therapieempfehlungen erstellt, die auch im Internet (www.fertiprotekt.de) abrufbar sind. Auf medikamentöse Optionen wird im Kap. „Fertilitätserhalt in der Onkologie“ eingegangen.
Grundsätzlich können in Hinblick auf operative Ansätze dabei Eingriffe zur Entnahme und Kryokonservierung von Ovarialgewebe von solchen Operationen abgegrenzt werden, die das innere Genitale vor einer Schädigung durch eine geplante Bestrahlung schützen sollen. Gegebenenfalls können auch beide Operationsansätze kombiniert werden. Auf Versuche der organerhaltenden Chirurgie bei einem malignen Befall eines Organs des weiblichen Reproduktionssystems soll in diesem Kapitel nicht eingegangen werden.

Kryokonservierung

Bei geplanter Kryokonservierung von Ovargewebe wird laparoskopisch eine Teilresektion des ovariellen Kortex durchgeführt, bei der, um eine möglichst große Menge vitalen Gewebes gewinnen zu können, auf eine initiale Elektrokoagulation verzichtet werden sollte (Wallwiener et al. 2009).
Eine Bestrahlung im kleinen Becken geht in über 50 % aller Fälle mit einem langfristigen Verlust der Ovarfunktion einher.
Neben dem Verlust von Oozyten spielt auch die endokrinologische Funktion der Ovarien eine entscheidende Rolle.

Laparoskopische Ovariopexie

Die laparoskopische Ovariopexie wird vor der Durchführung einer Strahlentherapie im kleinen Becken in die Wege geleitet, z. B. bei Lymphomen oder Rektoanalkarzinomen. Ziel ist es, die Ovarien aus dem Strahlenfeld zu distanzieren, um die Ovarfunktion zu erhalten. In seltenen nicht onkologischen Fällen wird auch eine laterale Ovariopexie zur Adhäsionsprophylaxe nach ausgedehnter Ovariolyse empfohlen, z. B. bei Endometriose, da insbesondere im Bereich des Douglas-Raums und der Adnexloge Adhäsionen rezidivieren können (Carbonnel et al. 2011).
Die Transposition erfolgt entweder lateral an die Beckenwand, oder medial retrouterin (bei Bestrahlung der pelvinen Lymphknoten entlang der großen Beckengefäße), wobei die Gefäßversorgung über das Lig. infundibulopelvicum erhalten bleibt. Bei der lateralen Ovariopexie wird das Ovar zunächst mobilisiert, indem man Tubenabgang, Lig. ovarium proprium und Lig. latum partiell durchtrennt. Das Pelvioperitoneum wird an der seitlichen Beckenwand über dem M. psoas eröffnet, um den Ureter darzustellen. Das Lig. infundibulopelvicum wird ausreichend nach kranial mobilisiert. Anschließend wird das Ovar mittels nichtresorbierbarer Nähte an der seitlichen Beckenwand fixiert und mit radiodensen Clips markiert.
Im Normalfall ist die Transposition eines Ovars ausreichend, wobei aufgrund der technisch einfacheren Anatomie – begründet durch den Verlauf des Lig. infundibulopelvicum – häufig die rechte Seite favorisiert wird. Für die hohe laterale Ovariopexie, die von einigen Autoren gefordert wird, müssen Zökum und Colon ascendens weit nach kranial mobilisiert werden (Gaetini et al. 1988). Bei der technisch deutlich weniger anspruchsvollen medial retrouterinen Transposition werden die Ovarien in Analogie zu „kissing ovaries“ mittels zweier nichtresorbierbarer Nähte aneinander fixiert. Dabei wird die normale Anatomie weitgehend erhalten, und nach Abschluss der Bestrahlung kann die Rückverlagerung erfolgen.
Während die laterale Ovariopexie bezüglich der Protektion eine höhere Sicherheit bietet, ist die mediale Ovariopexie deutlich weniger traumatisch (Grabenbauer et al. 1991). Durch den Erhalt der Tubenkontinuität bei der medialen Transposition kann die Möglichkeit einer Spontankonzeption erhalten bleiben, wenn nach Abschluss der Bestrahlung eine Rückverlagerung der Ovarien erfolgt.
Die Clipmarkierung ist entscheidend für die Erstellung des Bestrahlungsplans. Ein Monitoring der Fertilitätsreserve kann durch serologische Verlaufskontrollen von FSH und Östradiol oder AMH erfolgen. Zu den seltenen Komplikationen zählen Schmerzen bei der Ovulation, Zystenbildung und Thrombosen und Infarzierung des Lig. infundibulopelvicum (Wallwiener et al. 2009).
Trotz Transposition liegt der langfristige Erhalt der Ovarialfunktion nur bei 60–70 %, z. B. aufgrund von Streustrahlung.

Ausblick

Zu den neuen diagnostischen endoskopischen Verfahren zählen
  • transvaginale Endoskopie (TVE) oder transvaginale Hydrolaparoskopie (THL),
  • „Mikrohysteroskopie“ (Abschn. 2),
  • die Falloposkopie.
Bei der TVE oder THL erfolgt der endoskopische Zugang über den Fornix vaginae, der weibliche Reproduktionstrakt wird mit Hilfe einer Lichtquelle und Spülflüssigkeit (konventionelle isotonische Kochsalz- oder Ringerlaktatlösung) dargestellt (Gordts et al. 2002). Über diesen Zugang kann die Kontrolle der tubaren Durchgängigkeit erfolgen, analog zur klassischen laparoskopischen Chromopertubation. Diese Eingriffe können ambulant in Lokalanästhesie oder Analgosedierung durchgeführt werden und ermöglichen die Beurteilung des weiblichen Reproduktionstraktes im Rahmen eines einzigen Einstichs. Auch kleine operative Eingriffe wie „ovarian drilling“, Salpingotomie oder Sanierung kleiner, gut zugänglicher Endometrioseherde sollten auf diesem Wege in Zukunft durchgeführt werden können (Catenacci und Goldberg 2011). Allerdings sind diese Methoden in Hinblick auf Sicherheitsaspekte, Operationsdauer und Vollständigkeit der zu entfernenden Läsionen bei Weitem nicht ausreichend validiert. Insbesondere bei pelvinen Adhäsionen dürfte eine hohe Konversionsrate des transvaginalen Zugangs zur konventionellen Laparoskopie zu erwarten sein.
Die Salpingoskopie ermöglicht die Beurteilung der Tubenmukosa mit Hilfe eines Miniendoskops über einen laparoskopischen Zugang oder im Rahmen der transvaginalen Endoskopie (Muzii et al. 2010). Die Beurteilung der Tubenmukosa soll eine Einschätzung der Erfolgsaussichten bei geplanter Tubenchirurgie ermöglichen (Muzii et al. 2010). Allerdings kommen diese minimal-invasiven Eingriffe bisher nicht routinemäßig zum Einsatz, und die routinemäßige Durchführbarkeit, die diagnostische Aussagekraft und der Kostenfaktor müssen noch weiter evaluiert werden (Gordts et al. 2005).
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