Endoskopische Techniken in der Reproduktionsmedizin

Eine Operation soll im Rahmen einer Kinderwunschbehandlung der Optimierung der Voraussetzungen für Konzeption, Implantation und eine komplikationslose Schwangerschaft und Geburt dienen. Für die Patientin bedeutet dies, sich einer Operation zu unterziehen, um die Wahrscheinlichkeit zu erhöhen, schwanger zu werden, schwanger zu bleiben und ein reifes Kind am Termin zur Welt zu bringen.

Insbesondere in Hinblick auf rein diagnostische operative Eingriffe und Operationen, deren Outcome eine Schwangerschaft nur bedingt begünstigen können, sind eine strenge Indikationsstellung sowie eine ausführliche Risikoaufklärung der Patientin unabdingbar.

An dieser Stelle sei betont, dass im Vorfeld jeglicher OP-Indikation im Rahmen einer Kinderwunschbehandlung zunächst endokrinologische, infektiöse und metabolische Faktoren der ratsuchenden Frau sowie die Fertilität des Partners unbedingt abgeklärt werden müssen.

Insbesondere mit der Entwicklung minimal-invasiver operativer Techniken wurde die Reproduktionschirurgie etabliert (Adamson 2011). Es wird dabei zwischen rein diagnostischen und operativen Eingriffen unterschieden sowie zwischen Eingriffen bei angestrebter Spontankonzeption im Gegensatz zu Operationen, die die Bedingungen für eine assistierte Reproduktion optimieren. Um eine OP-Indikation stellen zu können, muss zudem zwischen einer primären oder sekundären Subfertilität und rezidivierenden Aborten unterschieden werden. Die möglichen anatomischen Ursachen für Subfertilität müssen evaluiert werden.

Zu den klassischen diagnostischen Eingriffen zählen die diagnostische Hysteroskopie und die diagnostische Laparoskopie mit Chromopertubation. Dabei erfolgt möglichst ein Simultaneingriff. Alternativ erfolgt die Diagnostik konsekutiv vom am wenigsten invasiven Eingriff zum invasiveren, d. h. zunächst sollte eine hysteroskopische Abklärung erfolgen, bevor eine Chromopertubation durchgeführt wird.

Klassische OP-Indikationen bei Kinderwunschpatientinnen sind tubare Pathologien wie Hydrosalpinx und Tubenverschluss, aus der Anamnese zu vermutende Adhäsionen, Endometriose, das polyzystische Ovarsyndrom (PCOS), Myome, angeborene Uterus- und Vaginalfehlbildungen sowie die Refertilisierung nach tubarer Sterilisation. Weitere Indikationsbereiche für endoskopische Techniken im weitesten Sinne umfassen auch die konventionelle Entfernung größerer Ovarialzysten, den Fertilitätserhalt vor einer gonadotoxischen Therapie sowie urologische Operationen bei männlicher Subfertilität.

Bei bis zu 20 % aller Subfertilitätspatientinnen bleibt die Ursache ungeklärt (Pundir und El-Toukhy 2010). Angeborene oder erworbene Anomalien des Cavum uteri können eine bedeutsame Ursache für Subfertilität und wiederholtes Implantationsversagen sein (Pundir und El-Toukhy 2010). Bis zu 30 % aller Subfertilitätspatientinnen weisen uterine Anomalien auf (Hornemann et al. 2009). Hysterosalpingographie und saline Hysterosonografie stellen nichtinvasive diagnostische Techniken dar.

Die diagnostische Hysteroskopie erfolgt in der ersten Zyklushälfte – nach der Regelblutung – wenn das Endometrium flach, die Sichtverhältnisse optimal und die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft minimal sind. Bei der Hysteroskopie werden die Architektur des Cavum uteri, Form, Größe, Symmetrie, Tubenostien, Uteruswände und Cervix uteri beschrieben mit Ermittlung der Sondenlänge und der Länge der Cervix uteri durch Darstellung des inneren Muttermundes. Es erfolgt eine Beurteilung der Morphologie des Endometriums sowie Auffälligkeiten wie Adhäsionen, Polypen, Myome oder Septen. Im Rahmen des Eingriffs kann auch eine diagnostische Strichkürettage zur histopathologischen Beurteilung des Endometriums durchgeführt werden (Tab. 1). Erste Studien deuten darauf hin, dass das Vorliegen einer Endometriose bereits an Auffälligkeiten der Architektur eutopen Endometriums nachgewiesen werden kann (Liu und Lang 2011). Auch chronische Entzündungsprozesse des Endometriums können so diagnostiziert werden.

Bei ausgedehnten Hysteroskopien ist insbesondere das Risiko eines gynäkologischen TUR-Syndroms (transurethrales Resektionssyndrom), so benannt in Analogie zu Komplikationen im Rahmen einer Prostataoperation, zu berücksichtigen. Durch exzessive Absorption von hypotoner, elektrolytfreier Distensionslösung kann es dabei zur Flüssigkeitsüberladung der Patientin mit Lungenödem und Hyponatriämie kommen (Serocki et al. 2009). Routinemäßig kommt daher isotonische Kochsalzlösung als Distentionsmedium des Uterus bei diagnostischen Hysteroskopien generell sowie bei operativen Hysteroskopien und gleichzeitiger Verwendung von bipolarem Strom zur Anwendung. Grundsätzlich sind eine exakte intraoperative Bilanzierung der das Cavum uteri distendierenden Lösung sowie eine enge Absprache zwischen Operateur und Anästhesist in Hinblick auf etwaige Veränderungen der Vitalparameter notwendig.

Weitere Risiken einer Hysteroskopie sind Perforation, Blutung und Verletzung benachbarter Organe mit konsekutiver Laparoskopie oder Laparotomie, über die die Patientinnen bei Elektiveingriffen entsprechend aufgeklärt werden müssen.

Moderne flexible Hysteroskope ermöglichen eine minimal geringe Invasivität des Eingriffs und stellen Optionen für eine ambulante Hysteroskopie ohne Narkose oder Parazervikalblock (Pundir und El-Toukhy 2010) dar. Die flexiblen Hysterofiberskope mit 90°-Optik ermöglichen durch einen Außendurchmesser von nur 2,7–5 mm die „Mikrohysteroskopie“ ohne vorherige Dilatation des Zervikalkanals und ohne Traktion der Cervix uteri, sodass die Untersuchung im Vergleich zu einer konventionellen Hysteroskopie deutlich weniger schmerzhaft ist (Wang et al. 2007; Jacobs et al. 2005). Die Durchführung ohne Narkose und mit minimaler Traumatisierung bedeutet eine erhebliche anästhesiologische und chirurgische Risikoreduktion.

Endometriumpolypen sind ein häufiger Grund für Subfertilität (16–26 %) (Kim et al. 2003), bei habituellen Aborten werden sie bei 5 % der Patientinnen gefunden (Guimaraes Filho et al. 2006). Endometriumpolypen werden mittels scharfer Kürette oder durch Anklemmen mit der Kornzange und vorsichtiges Abdrehen abgetragen. Größere Polypen werden unter Sicht mittels Resekionshysteroskop und elektrischer Schlinge oder Schere direkt interventionell abgetragen. Die therapeutische Relevanz der Abtragung ließ sich durch eine prospektiv-randomisierte Studie nachweisen: Bei einer Inseminationsbehandlung fand sich eine signifikant erhöhte Schwangerschaftsrate nach Abtragung im Vergleich zu einer alleinigen Biopsie des Polypen (63 % vs. 28 %; Perez-Medina et al. 2005).

Generell wird bei Patientinnen mit Sterilitätsanamnese eine Polypabtragung empfohlen (Pereira et al. 2015).

Insbesondere bei Patientinnen mit habituellen Aborten und wiederholt erfolgten Ausschabungen muss das Vorliegen eines Asherman-Syndroms in Betracht gezogen werden. Dabei handelt es sich um Fibrin-Bindegewebs-Stränge im Cavum uteri, die nach etwa 30 % der Kürettagen auftreten (Hornemann et al. 2009). Amenorrhö, Hypomenorrhö und Dysmenorrhö können Symptome sein, zudem wurde ein vermehrtes Auftreten von Endometriose aufgrund retrograder Menstruation durch zervikale Stenosen postuliert (March 2011).

Beim Vorliegen intrauteriner Adhäsionen liegt die Schwangerschaftsrate je nach Ausmaß <50 % (Schenker und Margalioth 1982). Verletzungen des Endometriums, v. a. nach Kürettagen, aber auch nach Myomenukleation oder Septumplastik, resultieren in Verklebungen mit der gegenüberliegenden Myometriumwand. Auch Infektionen können Adhäsionen verursachen. Die Adhäsionen treten meist im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft 4 Monate post partum auf, durch eine hypoöstrogene Hormonsituation (Berman 2008).

Durch Verengung des Cavum uteri, gestörte Vaskularisierung des fibrosierten Endometriums und der insgesamt verminderten Fläche des der Implantation dienenden Endometriums kommt es zur Sterilität oder zur Abortneigung.

Dies kann mittels Elektrokoagulation oder Schere unter hysteroskopischer Sicht erfolgen. Der anschließende Einsatz eines Ballonstents wurde ebenso als Anschlussbehandlung postuliert wie eine postoperative, das Endometrium stimulierende Östrogentherapie (March 2011). Der mittlere Zeitraum bis zum Eintritt einer Schwangerschaft nach erfolgter intracavitärer Adhäsiolyse liegt bei mehreren Monaten (Chen et al. 2017). Die Erfolgsraten der Adhäsiolyse sind dabei abhängig vom Ausmaß der Verwachsungen. Risiken einer späteren Zervixinsuffizienz mit Frühgeburtlichkeit, intrauteriner Wachstumsrestriktion sowie Placenta accreta mit hohem Blutverlust und Gefahr der Hysterektomie müssen für eine Folgegravidität zudem berücksichtigt werden (March 2011).

Basis der sorgfältigen Indikation zur laparoskopischen Abklärung einer Subfertilität ist die ausführliche Anamnese, was in den britischen Leitlinien zur Kinderwunschtherapie zum Ausdruck kommt (NICE 2004). Vorangegangene Adnexitis, lange vorbestehende Subfertilität, vorangegangene chirurgische abdominale Eingriffe und eine hohe Anzahl vorangegangener Geburten bei sekundärer Subfertilität in der Anamnese sind signifikant mit tubarem Faktor vergesellschaftet (NICE 2004). Auch eine Dysmenorrhö sollte im Rahmen der Kinderwunschbehandlung laparoskopisch abgeklärt werden, da in bis zu 50 % eine Endometriose vorliegt (Forman et al. 1993; Kap. „Endometriose“).

Eine vorangegangene oder floride Chlamydieninfektion geht in 38–54 % mit tubarer Sterilität einher (Coppus et al. 2007). Die Niederländische Gesellschaft für Geburtshilfe und Gynäkologie (NVOG) empfiehlt die Bestimmung des Chlamydientiters im Rahmen der Basisdiagnostik bei Kinderwunschpatientinnen. Dabei wird der Chlamydienantikörpertiter bestimmt (Grenzwert IgG MIF >1 : 32 oder ELISA >1,1), oberhalb des Grenzwerts kann eine laparoskopische Abklärung mit Überprüfung der Tubendurchgängigkeit erfolgen (Abb. 2; Coppus et al. 2007).

Neueste Daten geben zudem Hinweise darauf, dass eine Sterilitätsproblematik neben signifikant häufigeren anamnestischen Chlamydien-Infektionen auch mit relevanten Veränderungen des vaginalen Mikrobioms einhergeht (Graspeuntner et al. 2018).

15–20 % aller Fälle sekundärer Subfertilität sind auf Adhäsionen zurückzuführen. Ziele einer adäquaten Adhäsiolyse sind die Freilegung bekannter Strukturen und die Wiederherstellung normaler anatomischer Verhältnisse (Wallwiener et al. 2009).

Intraabdominale Adhäsion en treten nach abdominalen Operationen, Infektionen, Endometriose (Abb. 3 ), kongenital oder spontan auf. Adhäsionen im weiblichen Becken können durch Verklebungen der Tuben, verminderte Tubenmotilität und gestörten Follikeltransport zu Subfertilität und erhöhtem Risiko für eine Extrauteringravidität führen. Insgesamt müssen Adhäsionen als häufigste Komplikation nach abdominalen Operationen gewertet werden (Hirschelmann et al. 2011), sie treten in mehr als 50 % der Fälle auf (Bruggmann et al. 2010).

Ovarielle Adhäsion en treten nach Adnexeingriffen sogar in über 90 % auf, bedingt durch die hohe Vulnerabilität des ovariellen Epithels und die Nähe zum Peritoneum (Bruggmann et al. 2010). Die individuell unterschiedlich ausgeprägten Sigmaadhäsionen zur linken Beckenwand sind physiologisch. Allerdings ist beispielsweise bei der Chromopertubation mitunter eine Lösung dieser physiologischen Adhäsionen notwendig, um die linke Adnexloge optimal beurteilen zu können (Wallwiener et al. 2009).

Die Indikation für tubenchirurgische Eingriffe wird auf dem Boden einer negativen Chromopertubation gestellt. Dazu zählen

Die Erfolgsraten werden als niedrig angesehen bei anamnestischer Tubentuberkulose, bei stark sklerosierten starren Tuben, bei kurzen Tuben von <4 cm, bei voroperierten Tuben mit fehlender Ampulle oder Fimbrientrichter sowie bei stark aufgetriebenen oder sehr dickwandigen Hydrosalpingen (Wallwiener et al. 2009).

Bei proximaler Tubenstenose ist der am wenigsten traumatische Eingriff zur Verbesserung der Tubendurchgängigkeit das transzervikale Durchspülen der Tuben (Kodaman et al. 2004).

Bei distalem Tubenverschluss erfolgt die Salpingostomie mit Fimbrioplastik. Dabei wird das distale Tubenende mit Schere oder monopolarer Elektrode sternförmig drei- oder vierschenklig eröffnet. Die freipräparierten Tubenenden werden an der Resttube durch Nähte fixiert oder durch gezielte, sparsame Koagulation evertiert („flowering“). Durch die Eversion soll der Fimbrientrichter dauerhaft offen gehalten werden (Wallwiener et al. 2009). Trotz intraoperativ hoher Erfolgsrate von 70–85 % intraoperativ durchgängiger Tuben ist die Schwangerschaftsrate gering.

Nach aktuellem evidenzbasierten Standard können Second-look-Operationen zum Adhäsionsausschluss bzw. zum Nachweis einer persistierenden Pertubation nach tubarer Chirurgie nicht empfohlen werden (Duffy et al. 2009). Eine tubare Überprüfung nach operativer Rekonstruktion allein mit der simplifizierenden Aussage einer vorhandenen oder fehlenden Durchgängigkeit zu beantworten, dürfte dabei auch zu kurz greifen, da hierin noch keine Informationen über die Funktionalität einer selbst postoperativ durchgängigen Tube enthalten sind (Papaioannou et al. 2007). Als letztendlicher „tubarer Funktionsnachweis“ muss daher die Schwangerschaftsrate gelten. Diese wird nach Fimbrioplastik in der Literatur mit 20–60 % beziffert. Insbesondere bei Reobstruktion mit chirurgischer Revision ist die Schwangerschaftsrate als extrem gering einzustufen und liegt bei 10 % (Reyftmann et al. 2009).

Randomisiert kontrollierte Studien, die den Stellenwert der tubaren Chirurgie mit anderen Verfahren vs. fehlende operative Therapie vergleichen, fehlen bisher (Ahmad et al. 2006). Allerdings ist auch bei nur vergleichsweise geringer Erfolgsrate bei dringendem Kinderwunsch eine Tubenrekonstruktion indiziert, da die Laparoskopie nur mit einer minimalen Morbidität einhergeht. Es gibt therapeutische Ansätze, die Tubendurchgängigkeit durch postoperatives Durchspülen der Tube nach Tubenchirurgie zu optimieren. Dabei kamen auch antibiotika- und steroidhaltige Lösungen zum Einsatz. Allerdings fehlt bisher die Evidenz für diese Verfahren (Duffy et al. 2009).

Nach Abklärung endokrinologischer, infektiöser und metabolischer Faktoren sowie Ausschluss uteriner Anomalien und Abklärung des Partners erfolgt die Überprüfung der Eileiterdurchgängigkeit mittels Chromopertubation . Goldstandard ist die laparoskopische Chromopertubation. Diese wird naturgemäß mit einer ausführlichen Inspektion der Organe des kleinen Beckens, aber auch von Ober- und Mittelbauchorganen (Leber, Appendix etc.) zum Ausschluss dortiger Pathologien kombiniert. Weniger invasive Methoden zur Abklärung des Tubenfaktors, wie Sonohysterografie und Hysterosalpingografie, besitzen eine deutlich geringere diagnostische Aussagekraft (Kodaman et al. 2004) und lassen die Vorteile einer Operation – parallele therapeutische Option, Ausschluss von Adhäsionen, Ausschluss von Endometrioseherden durch direkte Visualisierung des kleinen Beckens – vermissen.

Bei Stand der Drucklegung dieses Kapitels ist das zur Sonohysterografie verwendete Echovist vom Markt genommen. Einige Autoren favorisieren die sonografische Bestimmung von Spülflüssigkeit im Douglas-Raum nach Hysteroskopie, um Rückschlüsse auf die Tubendurchgängigkeit zu ziehen. Allerdings kann dadurch keine Aussage zur tatsächlichen Tubenkonfiguration getroffen werden, und es ist keine Seitendifferenzierung möglich (Gaetini et al. 1988). Zwar stellt die Chromopertubation ein vergleichsweise invasives diagnostisches Verfahren dar, da eine Vollnarkose unumgänglich ist. Allerdings ermöglicht diese Invasivität auch simultan eine operative Kausalbehandlung bei Tubenfaktor. Im Rahmen tubenchirurgischer Eingriffe ermöglicht die Chromopertubation die intraoperative Überprüfung einer Refertilisierung.

Myome, die bei 30–50 % aller Frauen vorliegen, können mit Subfertilität und Schwangerschaftskomplikationen einhergehen (Parsanezhad et al. 2010). Es wurden multiple Hypothesen zur Pathophysiologie der durch Myome bedingten Subfertilität propagiert. Myome gehen je nach Lokalisation einher mit Störung der uterinen Motilität, mechanischem Druck im Cavum uteri, lokaler Entzündungsreaktion und Blutungsneigung, mangelhafter Blutversorgung des Endometriums und Verengung und Verlegung der Tubenabgänge. Außerdem können Störungen hinsichtlich Spermienfluss, Blastozystentransport, Implantation, des embryonalen und fetalen Wachstums sowie vorzeitiger Wehentätigkeit und Zervixinsuffizienz vorliegen (Parsanezhad et al. 2010; Übersicht).

Insbesondere bei submukösen Myomen ist durch die Impression des Cavum uteri eine Reduktion der Schwangerschaftsrate (Schwangerschaftsrate nach IVF 10 % bei unbehandelten Myomen gegenüber 30 % nach IVF in der Normalbevölkerung) und der Implantationsrate pro Embryo bei assistierter Reproduktion relevant (Eldar-Geva et al. 1998). Auch intramurale Myome gehen mit schlechterem IVF-Outcome einher (Schwangerschaftsrate 16 %), subseröse Myome gelten als statistisch nicht relevant: Die Schwangerschaftsrate (34) % entspricht der Schwangerschaftsrate nach IVF der Normalbevölkerung (Bernard et al. 2000).

Bei Myomen, die sich in das Cavum uteri vorwölben, verbessert eine chirurgische Sanierung die Schwangerschaftsraten signifikant (Fernandez et al. 2001).

Die Erfolgsrate bei Subfertilität durch laparoskopische Myomenukleation wird mit 50 % beziffert (Malartic et al. 2007). Bei sehr großen intramuralen oder subserösen Myomen muss auch ein evtl. erhöhtes Komplikationsrisiko in fortgeschrittenen Schwangerschaftswochen berücksichtigt werden. Blutungskomplikationen, Frühgeburtlichkeit und Geburtshindernis bedingt durch Myome können eine Myomenukleation vor einer (Folge-) Konzeption notwendig machen (Hornemann et al. 2009).

Alternative Verfahren wie Myomembolisation, Myolyse, medikamentöse Verfahren (Ulipristalacetat) oder „high-intensity-focussed ultrasound“ (HIFU) sind bei prospektivem Kinderwunsch mangels ausreichender Evaluierung oder Erfolgsaussichten nicht oder sogar kontraindiziert.

Das Risiko einer sekundären Ovarialinsuffizienz durch akzidentelle Gefäßokklusion mit konsekutiver ovarieller Minderperfusion nach Myomembolisation wird mit 5 % beziffert (Lumsden 2002), auch ist das Risiko von Placentationsstörungen erhöht. Die Myomenukleation erfolgt, je nach Lage des Myoms, als abdominal offener, laparoskopischer, hysteroskopischer oder kombiniert laparoskopisch und hysteroskopischer Eingriff (Hornemann et al. 2009). Handelt es sich um intrakavitäre oder subseröse Myome, erfolgt die Resektionshysteroskopie mit elektrischer Schlinge. Bei der abdominalen und laparoskopischen Myomenukleation ist eine Eröffnung des Cavum uteri möglichst zu vermeiden.

Indikationen zur laparoskopischen Myomenukleation sind <5 Myome mit einer Maximalgröße von 9 cm (Malartic et al. 2007). Die Laparoskopie ist der Laparotomie bezüglich Morbidität und Verweildauer überlegen (Bhave Chittawar et al. 2014), geht allerdings im Schnitt mit einer längeren Operationszeit einher. Insbesondere in der Kinderwunschtherapie ist die geringere Adhäsionsbildung nach Laparoskopie (LSK) im Vergleich zu Laparotomie relevant (Dubuisson et al. 2001). Die Komplikationsrate der laparoskopischen Myomenukleation liegt unter 2 % (Parsanezhad et al. 2010). Unterschiede im Outcome bezüglich der Schwangerschaftsrate, Abortrate, Geburtenrate und Sectiorate waren zwischen beiden Methoden nicht signifikant different (Jin et al. 2009). Die Konversionsrate von LSK zur Laparotomie wird mit 1–3 % angegeben und ist neben den individuellen Fähigkeiten des Operateurs mit einem Myomdurchmesser von >5 cm, intramuralen und Vorderwandmyomen assoziiert (Dubuisson et al. 2001; Malzoni et al. 2006).

Die intrakorporale Uterusnaht bei der laparoskopischen Myomenukleation geht mit einem leicht erhöhten Risiko einer Uterusruptur während Schwangerschaft und Geburt einher. Die Prävalenz der Uterusruptur nach laparoskopischer Myomenukleation wird mit 0–1 % angegeben, bei Vorderwandmyomen ist sie leicht erhöht (Dubuisson et al. 2001; Malartic et al. 2007). Einer Uterusruptur kann vorgebeugt werden durch Vermeidung von Hohlräumen beim Nähen, Vermeidung exzessiver Elektrokoagulation mit konsekutiver Gewebsnekrose und Vermeidung von Fisteln (Dubuisson et al. 2001). Bei sehr tief intramural lokalisierten Myomen oder bei Eröffnung des Cavum uteri wird eine doppelschichtige Naht empfohlen (Dubuisson et al. 2001). Auch nach Enukleation oberflächlicher Myome sollte ein Nahtverschluss erfolgen. Bei der Naht ist ein vollständiges Erfassen der Inzisionsecken erforderlich, um Hämatome zu vermeiden (Dubuisson et al. 2001). Mittels transzervikalem Einspritzen von Methylenblau in das Cavum uteri sollte die Integrität der Nahtstelle beurteilt werden (Abb. 5).

Eine Second-look-LSK vor assistierter Reproduktion zur Adhäsiolyse nach Myomenukleation wird nicht routinemäßig durchgeführt. Bei Eröffnung des Cavum uteri im Rahmen einer Myomenukleation wird aufgrund der erhöhten Rupturgefahr bei spontanen Wehen weiterhin eine Indikation zur primären Sectio caesarea in einer Folgegravidität gesehen, der Geburtsmodus sollte mit der Patientin ausführlich diskutiert werden (Lieng et al. 2004; Kavallaris et al. 2010).

6–10 % aller Frauen im reproduktionsfähigen Alter leiden an Endometriose. Bei Subfertilität liegt in bis zu 50 % eine Endometriose vor (Giudice 2010). Endometriose wird nach rAFS (American Fertility Society) oder ASRM (American Society for Reproductive Medicine) eingeteilt, die Schweregrade sind I–IV (Kap. „Endometriose“). Das rAFS-Stadium korreliert mit dem anatomischen Situs und dem operativen Management, jedoch nicht mit dem Ansprechen auf eine Therapie bei Subfertilität (Giudice 2010). Die endoskopische Endometrioseklassifikation (EEC) bezieht auch extragenitale Befunde, Bildgebung und Inspektion mit ein. Der ENZIAN-Score bezieht auch insbesondere die tief infiltrierende Endometriose mit ein. Die EFI-Stadieneinteilung („endometriosis fertility index“) ist hingegen die einzige, die eine Einschätzung der Schwangerschaftschancen beinhaltet. Neben der Endometrioseklassifikation nach rASRM bezieht sie auch die funktionellen Einschränkungen, das Alter der Frau, die Dauer des unerfüllten Kinderwunsches und frühere Schwangerschaften in die Auswertung mit ein.

Eine Endometriose kann nur durch die Laparoskopie sicher diagnostiziert werden. Eine Ausnahme stellen Endometriome dar, die durch sonografische Detektion vermutet werden können. Das Intervall zwischen Erstsymptomen und Diagnose der Endometriose beträgt 10,4 Jahre. Dieses lange Intervall ist insbesondere im Rahmen der Kinderwunschbehandlung von Relevanz. Bei Subfertilität und chronischen Unterbauchschmerzen, Dysmenorrhö, Dyspareunie, aber auch Dyschezie und Algurie oder Hämaturie sollte eine laparoskopische Abklärung zum Ausschluss einer Endometriose erfolgen. Dabei hat die Laparoskopie heute den Stellenwert einer First-line-Therapie. Eine probatorische hormonelle Therapie – gerade im Rahmen der Behandlung von Kinderwunschpatientinnen – ist als obsolet anzusehen.

Eine Metaanalyse zeigte, dass im Rahmen der Kinderwunschbehandlung die hormonelle Therapie der Endometriose mit oralen Kontrazeptiva, GnRH-Agonisten, Medroxyprogesteronacetat oder Danazol keinen Stellenwert hat (Giudice 2010). Die Laparoskopie beinhaltet die ausführliche Exploration des gesamten Beckens und die vollständige Exzision aller Endometrioseherde. Bei kleinen oberflächlichen Endometrioseherden kann eine Elektrokoagulation erfolgen. Endometriome sollten vollständig exzidiert werden. Eine sorgfältige Adhäsiolyse ist obligat (Giudice 2010).

In einer weiteren Metaanalyse konnte eine Überlegenheit der laparoskopischen Endometriosesanierung gegenüber rein diagnostischer Laparoskopie bei Endometriose bezüglich der Schwangerschaftsraten gezeigt werden (Jacobson et al. 2010).

Bei 341 infertilen Patientinnen lag die Schwangerschaftsrate nach Endometriosesanierung bei rAFS I und II nach 3 Jahren bei 31 % (vs. 17 % ohne Therapie; Jacobson et al. 2010). In einer Studie mit 63 Patientinnen mit Endometriose bei unerfülltem Kinderwunsch, die anschließend einer assistierten Reproduktion zugeführt wurden, lag die Schwangerschaftsrate bei 39,7 % mit einem Schwangerschaftseintritt 10 ± 3,8 Monate postoperativ.

Nach einem längeren Intervall kann es zu einem Rezidiv mit erneuter Endometriose und konsekutiv Adhäsionen kommen (Bourdel et al. 2011). Weitere Details zur Endometriose Kap. „Endometriose“.

Vor einer gonadotoxischen Therapie, wie sie beispielsweise bei systemischer Chemotherapie bei Malignomen oder bei verschiedenen Autoimmunerkrankungen (z. B. Zyklophosphamidstoßtherapie bei schwerem systemischem Lupus erythematodes) zur Anwendung kommt, sollte bei Frauen im reproduktionsfähigen Alter und nicht abgeschlossener Familienplanung eine Beratung über Möglichkeiten des Fertilitätserhalts erfolgen. Dies gilt umso mehr bei jungen Nulliparae, sofern der Beginn der gonadotoxischen Behandlung in wenigen Tagen geplant ist.

Ein interdisziplinäres Expertennetzwerk hat dabei für den deutschsprachigen Raum Therapieempfehlungen erstellt, die auch im Internet (www.fertiprotekt.de) abrufbar sind. Auf medikamentöse Optionen wird im Kap. „Fertilitätserhalt in der Onkologie“ eingegangen.

Grundsätzlich können in Hinblick auf operative Ansätze dabei Eingriffe zur Entnahme und Kryokonservierung von Ovarialgewebe von solchen Operationen abgegrenzt werden, die das innere Genitale vor einer Schädigung durch eine geplante Bestrahlung schützen sollen. Gegebenenfalls können auch beide Operationsansätze kombiniert werden. Auf Versuche der organerhaltenden Chirurgie bei einem malignen Befall eines Organs des weiblichen Reproduktionssystems soll in diesem Kapitel nicht eingegangen werden.

Zu den neuen diagnostischen endoskopischen Verfahren zählen

Bei der TVE oder THL erfolgt der endoskopische Zugang über den Fornix vaginae, der weibliche Reproduktionstrakt wird mit Hilfe einer Lichtquelle und Spülflüssigkeit (konventionelle isotonische Kochsalz- oder Ringerlaktatlösung) dargestellt (Gordts et al. 2002). Über diesen Zugang kann die Kontrolle der tubaren Durchgängigkeit erfolgen, analog zur klassischen laparoskopischen Chromopertubation. Diese Eingriffe können ambulant in Lokalanästhesie oder Analgosedierung durchgeführt werden und ermöglichen die Beurteilung des weiblichen Reproduktionstraktes im Rahmen eines einzigen Einstichs. Auch kleine operative Eingriffe wie „ovarian drilling“, Salpingotomie oder Sanierung kleiner, gut zugänglicher Endometrioseherde sollten auf diesem Wege in Zukunft durchgeführt werden können (Catenacci und Goldberg 2011). Allerdings sind diese Methoden in Hinblick auf Sicherheitsaspekte, Operationsdauer und Vollständigkeit der zu entfernenden Läsionen bei Weitem nicht ausreichend validiert. Insbesondere bei pelvinen Adhäsionen dürfte eine hohe Konversionsrate des transvaginalen Zugangs zur konventionellen Laparoskopie zu erwarten sein.

Die Salpingoskopie ermöglicht die Beurteilung der Tubenmukosa mit Hilfe eines Miniendoskops über einen laparoskopischen Zugang oder im Rahmen der transvaginalen Endoskopie (Muzii et al. 2010). Die Beurteilung der Tubenmukosa soll eine Einschätzung der Erfolgsaussichten bei geplanter Tubenchirurgie ermöglichen (Muzii et al. 2010). Allerdings kommen diese minimal-invasiven Eingriffe bisher nicht routinemäßig zum Einsatz, und die routinemäßige Durchführbarkeit, die diagnostische Aussagekraft und der Kostenfaktor müssen noch weiter evaluiert werden (Gordts et al. 2005).