Reproduktionsmedizin
Autoren
Hartmut Kreß

Ethik: Reproduktionsmedizin unter dem Aspekt ethischer Normen und des Kindeswohls

Ethisch ist die Fortpflanzungsmedizin auf der Basis verschiedener Normen und Grundrechte zu erörtern. Wesentlich sind das Selbstbestimmungsrecht einer Frau mit Kinderwunsch, der achtungsvolle Umgang mit Embryonen, der Gesundheitsschutz der Beteiligten sowie die vorwirkenden Rechte des erhofften Kindes. Angesichts der derzeitigen Ausweitung fortpflanzungsmedizinischer Behandlungsangebote kommt den vorwirkenden Schutzrechten von Kindern besondere Bedeutung zu. Unter diesem Aspekt ist z. B. ein Embryotransfer nach Uterustransplantation oder sind künftig vorstellbare Keimbahneingriffe kritisch zu prüfen. Rechtsethisch ist zu problematisieren, dass die Gesetzgebung zur Fortpflanzungsmedizin in der Bundesrepublik Deutschland veraltet und zu restriktiv ist. Um Frauen und Paare in ihrer persönlichen Entscheidungskompetenz zu stärken, ist der gezielte Ausbau psychosozialer Beratung erforderlich.

Rechtsethisches Dilemma: Fortpflanzungsmedizin in Deutschland zwischen medizinischem Fortschritt und dem Stillstand der Gesetzgebung

Der kontinuierliche Fortschritt der Fortpflanzungsmedizin belegt, dass sie zu den zukunftsträchtigen Zweigen der heutigen Hochleistungsmedizin gehört. Gleichzeitig wirft dieser Fortschritt Fragen auf, die ethisch zu reflektieren sind. Bevor medizin-, patienten- und arztethische Gesichtspunkte zur Sprache gelangen, ist zunächst die rechtsethische Dimension anzusprechen. Was die Rechtslage anbelangt, ist in der Bundesrepublik Deutschland zur Fortpflanzungsmedizin eine Schieflage entstanden, die rechtspolitisch und rechtsethisch äußerst bedenklich ist. Zwischen dem Fortschritt der Fortpflanzungsmedizin und dem Schweigen des Gesetzgebers ist ein Graben entstanden, der für alle Beteiligten – für die Patientinnen und Paare mit Kinderwunsch, die erhofften Kinder sowie die behandelnden Ärzte – gleicherweise von Nachteil ist.

Fortschrittsdynamik der Medizin

Heutzutage lassen sich mit reproduktionsmedizinischer Unterstützung Kinderwünsche auch dann erfüllen, wenn dies früher aussichtslos war. Das erste außerkörperlich erzeugte Kind wurde im Jahr 1978 in England geboren. Damals sprach man von einem Retortenbaby. Der Pionier der In-vitro-Fertilisation (IVF), Robert Edwards, erhielt hierfür 2010 den Medizinnobelpreis. Inzwischen werden zum Zweck der Sterilitätsbehandlung außerkörperliche Befruchtung, nämlich IVF und intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI), routinemäßig durchgeführt. Im Jahr 2016 sind auf dieser Basis in Deutschland mehr als 20.000 Kinder geboren worden.
Das Anwendungsspektrum der Reproduktionsmedizin ist seit einigen Jahren freilich noch sehr viel breiter gespannt. So ist es medizinisch möglich, einer Frau oder einem Mann, die von Tumorerkrankungen betroffen sind, zu einem eigenen Kind zu verhelfen. Bevor sie sich einer radiologischen Therapie oder einer Chemotherapie unterziehen, können sie ihre Eizellen oder Spermien kryokonservieren lassen, um diese später gegebenenfalls für Zwecke der Fortpflanzung zu verwenden. Mit Angeboten, die in diese Richtung zielen, eröffnet die Reproduktionsmedizin schon seit mehr als 10 Jahren jüngeren Menschen, die eine Krebserkrankung überwunden haben, biografisch und familiär die Aussicht auf eine Zukunft mit eigenen Kindern (Felberbaum et al. 2007; Sänger et al. 2018).
Andererseits sind Behandlungsansätze, die sich aktuell neu abzeichnen, ethisch mit Skepsis zu erörtern. Ethische Vorbehalte brechen v. a. auf, wenn die Risiken einer Kinderwunschtherapie für die Frau oder für das erhoffte Kind hoch sind. Darüber hinaus muss sich die Fortpflanzungsmedizin dem Einwand stellen, dass sie ein disease mongering betreibt und Krankheiten „erfindet“, um eine Nachfrage nach ihren Dienstleistungen überhaupt erst zu generieren. Fragwürdig ist es etwa, wenn älteren Frauen nahegelegt wird, sich Eizellen entnehmen und diese einfrieren zu lassen, damit sie nochmals später – und sei es im 6., gar im 7. Lebensjahrzehnt – eventuell schwanger werden. Zu derartigen Angeboten ist kritisch zurückzufragen, ob sie auf einen tatsächlichen Bedarf reagieren oder ob sie Bedürfnisse, sich kostenträchtig fortpflanzungsmedizinisch therapieren zu lassen, künstlich wachrufen.
Kritische Anfragen sind indessen nicht nur an bestimmte reproduktionsmedizinische Therapievorschläge, sondern an die Rechtspolitik zu richten.

Immobilismus des Gesetzgebers

In der Bundesrepublik Deutschland ist bislang kein schlüssiges, Rechtssicherheit gewährleistendes Fortpflanzungsmedizingesetz vorhanden. Für die 19. Legislaturperiode des Deutschen Bundestags, die mit der konstituierenden Sitzung des Parlaments am 24.10.2017 begann, ist ein solches Gesetz nochmals angemahnt worden (Leopoldina 2017). Zurzeit wird die Fortpflanzungsmedizin durch das Embryonenschutzgesetz reguliert, das im Jahr 1990 verabschiedet worden ist. Es war als Strafgesetz konzipiert worden, da der Bundesgesetzgeber damals noch keine anderweitige Gesetzgebungsbefugnis für diesen Zweig der Medizin besaß. Das Gesetz hat die Fortpflanzungsmedizin in der Bundesrepublik Deutschland in einem Ausmaß unter das Vorzeichen von Verboten und von strafrechtlichen Sanktionen gestellt, wie es in anderen europäischen Staaten nicht der Fall ist.
Darüber hinaus erfasst es nicht mehr den heutigen medizinischen Sachstand. Verschiedene Behandlungsoptionen, die in den zurückliegenden Jahrzehnten spruchreif geworden sind oder sich nun neu abzeichnen, konnten dem Gesetzgeber im Jahr 1990 naturgemäß noch nicht vor Augen stehen. Rechtlich ist es in Deutschland aktuell z. B. ungeregelt und daher von Gesetzes wegen zulässig, bei einer Frau lange nach Ende der Menopause mit Hilfe aufgetauter Eizellen ohne Altersbegrenzung eine Mutterschaft zu bewirken. Künftig könnte sogar realisierbar werden, aus humanen induzierten pluripotenten Stammzellen Keimzellen herzustellen und diese zur Befruchtung zu verwenden. Theoretisch könnten auf diesem Weg alleinstehende Erwachsene oder gleichgeschlechtliche Partnerinnen oder Partner zu eigenen Kindern gelangen.
Zu diesen und zu weiteren Handlungsoptionen fehlen im Inland rechtliche Standards. Anders als es für das Zivilrecht gilt, dürfen im Strafrecht Sachverhalte, die im Gesetz nicht präzis erfasst sind, nicht mit Hilfe von Analogien geklärt werden (Landwehr 2017, S. 202 f.). Deshalb krankt die deutsche Gesetzgebung zur Fortpflanzungsmedizin zurzeit an einem doppelten Dilemma. Sie ist erstens allzu einseitig unter die normative Logik strafrechtlicher Verbote gestellt worden. Zweitens sind wichtige Fragen rechtlich ungeklärt.
Eigentlich ist der Deutsche Bundestag schon seit mehr als zwei Jahrzehnten dazu befugt, Abhilfe zu schaffen und Sachverhalte der Reproduktionsmedizin losgelöst vom Strafrecht zu regeln. Dies ermöglicht der 1994 beschlossene Art. 74 Abs. 1 Nr. 26 Grundgesetz, der 2006 nochmals umformuliert worden ist. Im Übrigen waren sogar bereits vor der Verabschiedung des Embryonenschutzgesetzes als Nebenstrafrecht im Jahr 1989 Gesetzentwürfe vorgelegt worden, die dem Bund für die extrakorporale Befruchtung eine darüber hinausgehende Gesetzgebungsbefugnis zuerkennen wollten (Deutscher Bundestag, Drucksache 11/5709 vom 16.11.1989; Drucksache 11/6155 vom 21.12.1989). Die Vorlagen blieben seinerzeit liegen. Nachdem die umfassende Gesetzgebungskompetenz seit 1994 jedoch besteht, hat der Gesetzgeber von ihr – irritierenderweise – keinen Gebrauch gemacht. Im Schrifttum und von Fachgremien ist er hierzu immer wieder aufgefordert worden (z. B. Bioethik-Kommission Rheinland-Pfalz 2005; Gassner et al. 2013). Daher ist festzuhalten: In der Bundesrepublik Deutschland sind die Dynamik der fortpflanzungsmedizinischen Forschung und Entwicklung einerseits, die Statik der Gesetzgebung bzw. der Immobilismus des Gesetzgebers andererseits in einen Widerspruch geraten, der rechtsethisch und rechtspolitisch unhaltbar ist.
Die Leidtragenden sind Patientinnen und Kinderwunschpaare. Ihnen werden im Inland reproduktionsmedizinische Behandlungen versagt, die dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechen. Zudem sind die erhofften Kinder betroffen. Über viele Jahre hinweg haben die Vorgaben des Embryonenschutzgesetzes aus dem Jahr 1990 zur Folge gehabt, dass es in der Bundesrepublik Deutschland nach außerkörperlicher Befruchtung zu Zwillings- und Mehrlingsschwangerschaften kommt, die für die Schwangere sowie für das Kind gesundheitlich risikoträchtig sind. Für Schwangere drohen Präeklampsien, Hypertonus, Thromboembolien, Gestationsdiabetes und Geburtsrisiken, für die Kinder Frühgeburtlichkeit, vermindertes Geburtsgewicht, erhöhte Gefahr von Behinderungen, vermehrte perinatale Mortalität. Im Jahr 2011 hieß es, dass „die Mehrlingsrate nach In-vitro-Fertilisation (IVF) und intrazytoplasmatischer Spermieninjektion (ICSI) verglichen mit dem natürlichen Vorkommen noch immer um ein Vielfaches erhöht“ ist (Weblus et al. 2011, S. 188). Für das Jahr 2016 ist erneut dokumentiert worden, dass in Deutschland die Rate an Zwillings- und Mehrlingsschwangerschaften aus medizinischer Sicht noch zu hoch ist (Deutsches IVF-Register e. V. 2017, S. 9, 15, 19). Die hiermit verbundenen Lasten hat nicht die Reproduktionsmedizin, sondern der Gesetzgeber zu verantworten. Es handelt sich nicht um iatrogene, ärztlich bedingte Schädigungen. Vielmehr ist von nomogenen, durch Gesetz bewirkte Schäden zu sprechen (Neidert 2006, S. 87).
Auf rechtlichen Klärungsbedarf wird wiederholt zurückzukommen sein. Abgesehen von der rechtsethischen Seite sind hier jedoch v. a. die medizinethischen Aspekte der Fortpflanzungsmedizin zu erörtern.

Konzeptioneller Zugang der Ethik

Handlungsfolgenverantwortung

Um die Fortpflanzungsmedizin ethisch zu reflektieren, ist an Leitideen der Verantwortungsethik anzuknüpfen. Klassisch ist Verantwortungsethik als eine Ethik der Handlungsfolgenverantwortung definiert worden. Im Jahr 1919 hat der Sozialwissenschaftler Max Weber ethische Verantwortung dahingehend gedeutet, dass für gesellschaftlich relevantes Handeln stets die faktischen Folgen, die realen Ergebnisse zu bedenken sind. Es gilt, vorsorglich Nutzen-Schaden-Abwägungen vorzunehmen, erwünschte Handlungsfolgen und eventuelle unerwünschte Negativ- und Nebenfolgen abzugleichen und die Mittel sowie den Zweck des Handelns gegeneinander abzuwägen (Lenk und Maring 2017). Für die Reproduktionsmedizin heißt dies, dass sie in permanenter Forschungsanstrengung die Auswirkungen zu klären hat, die ihre Therapieansätze auf die Patientinnen und auf die mit ihren Methoden erzeugten Kinder haben.
Insofern kann man rückblickend kritisch beispielsweise fragen, ob in den Jahren nach 2000 das ICSI-Verfahren vorschnell, ohne wirklich hinreichende Sicherheits- und Risikoprüfung, reproduktionsmedizinisch routinemäßig angewendet wurde (Olausson et al. 2014, S. 41; Bernard 2014, S. 408 ff.). Für die Zukunft zeichnen sich neuartige Handlungsoptionen ab – von Mitochondrienspenden bis zu Uterustransplantationen mit Embryotransfer oder zu Keimbahneingriffen. Angesichts dessen ist das ethische Postulat der Handlungsfolgenabschätzung nochmals neu zu unterstreichen.

Patientenorientierung

Neben der Handlungsfolgenabklärung ist für Reproduktionsmedizinerinnen und -mediziner eine weitere Ausformung ethischer Verantwortung einschlägig, nämlich die dialogische Verantwortung. Die moderne Dialogphilosophie ist von dem jüdischen Religionsphilosophen Martin Buber begründet worden. Sie legt Verantwortung im Horizont menschlicher Intersubjektivität aus und zielt auf zwischenmenschliche Kommunikation ab. Dieses „dialogische Prinzip“ hat die Medizinethik rezipiert und für das Verhältnis von Arzt und Patient fruchtbar gemacht. Es geht um das Arzt-Patient-Gespräch und um das Leitbild einer „patientzentrierten“, „personorientierten“ und „sprechenden“ Medizin (Sass 2006, S. 21; Kreß 2009, S. 25 ff.; Engelhardt 2011, S. 27 f.).
Empfehlung
Ärztinnen und Ärzte sollten sich nicht nur um die klinische Anamnese, den objektiven Krankheitsbefund, sondern gleichfalls um eine Wertanamnese bemühen. Sie sollten beachten, welche persönliche Präferenzen, moralische Überzeugungen und Wertperspektiven für ihre Patientinnen und Patienten jeweils maßgebend sind.
In der Reproduktionsmedizin ist dieses Anliegen besonders bedeutsam, weil über organpathologische Befunde hinaus bei Kinderwunschpaaren persönlich-biografische, familiäre und psychosoziale Faktoren eine Rolle spielen (Kentenich und Tandler-Schneider 2012). Die Reproduktionsmedizin berührt einen sensiblen Bereich der persönlichen Lebensführung und Lebensplanung. Umso mehr sind Ärztinnen und Ärzte zusätzlich zu ihrer medizinischen Fachkompetenz zur Empathie und zur Bemühung um Vertrauensbildung herausgefordert, damit sie Patientinnen bzw. Kinderwunschpaare so beraten und begleiten, dass den Überzeugungen, der Lebenssituation und dem Wertehorizont der Betroffenen selbst Rechnung getragen wird.

Normative Verantwortung

Eine weitere Dimension ethischer Verantwortung bildet die normative Verantwortung. Die Reproduktionsmedizin bietet Therapien an, die erst seit dem späten 20. Jahrhundert spruchreif geworden sind.
Ethisch gilt der Grundsatz, dass neue Handlungsmöglichkeiten neue Verantwortlichkeiten nach sich ziehen.
Die Normen und die Werte, die der ethischen Tradition entstammen, sind auf neuartige Handlungsmodelle hin zu überdenken, auf sie hin zuzuschneiden, falls notwendig zu revidieren sowie fortzuentwickeln. Ethische und rechtliche Urteilsfindungen müssen dem medizinisch-technischen Fortschritt Stand halten. Daher ist es geboten, Verantwortung „für“ ethische Prinzipien und Werte zu übernehmen und normative Abwägungen auszuweiten und zu beschleunigen. Die Reproduktionsmedizin darf diesem Gebot nicht ausweichen. Denn ihre Therapieangebote rufen Fragen wach, die an normative Grundlagen der Ethik und an Grundrechte rühren.
Hierzu gehört der Lebensschutz von Embryonen. Die Reproduktionsmedizin greift auf befruchtete Eizellen bzw. auf frühe Embryonen zu. Im Ausland erfolgt dies auch für Forschungszwecke. Ohne Embryonenforschung wäre die moderne Fortpflanzungsmedizin überhaupt nicht in Gang zu bringen gewesen. Im Inland wird Embryonenforschung nicht praktiziert, obwohl das im Embryonenschutzgesetz fixierte Verbot einen Spalt offen lässt und Forschung an nicht entwicklungsfähigen Frühembryonen inländisch eigentlich zulässig wäre (Neidert 2007). Davon abgesehen wird die Embryonenfrage im Inland jedoch dadurch aufgeworfen, dass bei IVF sowie bei der Präimplantationsdiagnostik (PID) alltäglich Embryonen erzeugt werden, die überzählig sind und daher „verworfen“, also vernichtet und entsorgt werden. Angesichts dessen ist zu bedenken, welcher moralische Status und welche Schutzwürdigkeit Embryonen zukommt. Das Thema lässt sich in der Gegenwart mit den Argumenten, die geistesgeschichtlich überliefert sind, nicht mehr adäquat beantworten. Die Normen, die den Umgang mit Embryonen betreffen, müssen auf heutigem gedanklichem Niveau präzisiert werden.
In der Bundesrepublik Deutschland sind in den zurückliegenden Jahrzehnten die ethischen und juristischen Debatten zur Reproduktionsmedizin auf dieses spezielle Thema, den Embryostatus, sehr stark fokussiert gewesen. Eine solche Engführung auf die Embryonenfrage greift allerdings viel zu kurz. Zur Fortpflanzungsmedizin sind noch weitere ethische Kriterien sowie Grundrechte zu berücksichtigen. Bevor der moralische Status von Embryonen angesprochen wird (Abschn. 4), wird nachfolgend zunächst ein anderes, grundlegend wichtiges ethisches Kriterium hervorgehoben, nämlich das Selbstbestimmungsrecht von Patientinnen und von Kinderwunschpaaren. An späterer Stelle (Abschn. 5) wird das Grundrecht auf Schutz der Gesundheit zur Geltung gebracht, das im Rahmen der Reproduktionsmedizin nicht nur für die Patientin, sondern auch zugunsten des erhofften Kindes relevant ist. Ethisch sind Fortpflanzungsmedizinerinnen und -mediziner verpflichtet, die Gesundheit und das Wohl der Kinder im Auge zu behalten, die ohne ihre Beteiligung nicht geboren würden.

Die Perspektive von Patientinnen und Kinderwunschpaaren: Selbstbestimmungsrecht und Persönlichkeitsrechte

Persönliches Entscheidungsrecht

Eine Frau und ihr Partner haben das gute Recht, zur Erfüllung ihres Kinderwunsches reproduktionsmedizinische Unterstützung in Anspruch zu nehmen. Hierfür können sie sich auf ihr Selbstbestimmungsrecht und auf ihre Persönlichkeitsrechte berufen, die die neuzeitliche Ethik seit der Aufklärung ins Licht gerückt hat und die das Grundgesetz in Art. 2 Abs. 1 verbürgt. Unter die Selbstbestimmung und das Persönlichkeitsrecht eines Menschen sind auch die sexuelle Selbstbestimmung, die Entscheidung für oder gegen eigene Kinder, die reproduktive Autonomie bzw. das Recht auf Fortpflanzung zu subsumieren – unter Einschluss dessen, sich bei der Realisierung eines Fortpflanzungswunsches reproduktionsmedizinisch begleiten zu lassen (Gassner et al. 2013, S. 29 ff.). Fortpflanzungsentscheidungen stehen zudem unter dem Schutz des Grundrechtes auf Achtung des Privat- und Familienlebens, das in Art. 8 der Europäischen Menschenrechtskonvention kodifiziert worden ist.

Kulturgeschichtliche Hintergründe

In die gleiche Richtung weisen Einsichten der Kulturphilosophie und der Anthropologie. Der Mensch ist „der Gestalter seiner kulturellen Welt“ (Landmann 1976, S. 39). Heutzutage sind Kultur, Technik und Hochleistungsmedizin für ihn quasi zur zweiten Natur geworden. Zivilisatorischer Fortschritt und technische Innovationen besitzen in vielfacher Hinsicht eine human wünschenswerte, sozial nützliche Funktion. In der Gegenwart trifft dies gleichfalls auf die Fortpflanzungsmedizin zu. Insofern der unerfüllte Kinderwunsch bei Betroffenen psychisches Leiden auslösen kann, kommt ihm Krankheitswert zu. Aufgrund ihres Persönlichkeits- und Selbstbestimmungsrechtes sind sie sowohl ethisch als auch rechtlich legitimiert, sich reproduktionsmedizinisch unterstützen zu lassen, um doch noch zu einem eigenen Kind zu gelangen.
Der Fortpflanzungswunsch berührt den Kern der menschlichen Existenz. Er lässt sich als menschliches Existenzial, als elementares Anliegen der persönlichen Lebensgestaltung interpretieren.
Grundsätzlich ist diese Einsicht in der Geistesgeschichte ganz losgelöst von der modernen Reproduktionsmedizin entfaltet worden. Der Wunsch nach Kindern galt schon in der antiken und mittelalterlichen Philosophie als anthropologisch konstitutiv. Der scholastische Philosoph Thomas von Aquin subsumierte das Streben nach Fortpflanzung unter die natürlichen Strebungen („inclinationes naturales“), die für das Menschsein charakteristisch sind. Seinem Denkansatz zufolge leitet die menschliche Vernunft dazu an, die natürlichen Neigungen, unter ihnen die Fortpflanzung, human und ethisch auszugestalten.
Eindrücklich lässt sich an der jüdischen Geistesgeschichte ablesen, dass der Kinderwunsch ein menschlich fundamentaler Wert ist. Neben dem Leben und der Gesundheit waren im Judentum herkömmlich die Nachkommen ein Gut, das man für besonders gewichtig hielt. Kinder wurden religiös als Zeichen von Gottes Segen und als Sinnbild für Zukunft und Hoffnung gedeutet. Die jüdische Überlieferung verknüpfte ihr Menschenbild derart eng mit Fortpflanzung und Nachkommenschaft, dass sogar eine Verpflichtung zur Erzeugung von Nachkommen postuliert wurde (Jütte 2016, S. 208 ff.). Dieser Pronatalismus strahlt bis heute auf das religiöse und gleichfalls auf das nachreligiös-säkulare Judentum aus, sodass medizinisch-technische Unterstützung bei der Fortpflanzung im Judentum der Gegenwart durchgängig auf Zustimmung stößt.

Zweifelsfragen bei persönlichen Entscheidungen

Allerdings ist aus ethischer Sicht zusätzlich zu betonen, dass Patientinnen bzw. Kinderwunschpaare die Angebote der Fortpflanzungsmedizin sorgfältig abwägen und prüfen sollten. Dies gilt schon allein aus medizinischen Gründen. Häufig verlaufen IVF-Behandlungen enttäuschend, und die Geburt eines Kindes bleibt aus. Um solche Sachverhalte sollten Interessierte von vornherein wissen. Im Übrigen kommen auf sie nicht nur die Behandlungskosten zu, die in der Bundesrepublik Deutschland von Krankenkassen oder Versicherungen zumeist nur in begrenztem Umfang erstattet werden. Vielmehr sind die gesundheitlichen Belastungen zu sehen, die sich aus dem Verfahren für die Frau sowie für das erhoffte Kind ergeben. Bei höherem Lebensalter der Frau, aber auch des Mannes oder bei genetischen oder sonstigen Vorbelastungen steigen die medizinischen Risiken an. Stets sind die Besonderheiten des Einzelfalls von Belang. So sind schädigende Auswirkungen von IVF z. B. für die Fallkonstellation dokumentiert, dass Frauen, die an multipler Sklerose erkrankt sind, sich einer Kinderwunschtherapie mit Hormonbehandlung unterziehen (Correale et al. 2012).
Über die verfahrensbedingten und biologisch bedingten Risiken hinaus kann die Reproduktionsmedizin überdies moralischen Zweifel wecken. Sicherlich sind moralische Zweifelsfragen oftmals zeitbedingt. Sie brechen auf, weil bestimmte Handlungsmöglichkeiten noch unvertraut und soziokulturell neuartig sind. So hielt Günter Dürig, der Kommentator des Bonner Grundgesetzes, in den 1950er-Jahren eine Samenspende für einen Verstoß „gegen die Menschenwürde als solche“. Der Ehemann werde von seiner Ehefrau zur „‚vertretbare(n) Größe‘ degradiert“ und als „austauschbar“ erachtet. An den Samenspender könne „überhaupt nur schaudernd gedacht werden“ (Dürig 1956, S. 130).
Solche rigoristischen Einwände gegen die Samenspende gehören heute der Vergangenheit an. In der Gegenwart bezieht sich ethischer Zweifel nicht mehr darauf, ob Samenspenden prinzipiell vertretbar seien, sondern auf die konkreten Umstände. Kritikbedürftig sind anonyme Samenspenden, da sie das Recht des Kindes auf Kenntnis seiner genetischen Herkunft unterlaufen.
Empfehlung
Paare, die die Verwendung von Spendersamen erwägen – heterosexuelle Paare aufgrund mangelnder Spermienqualität beim Mann oder lesbische Paare –, sollten sich deshalb frühzeitig damit auseinandersetzen, dass und wie sie ihre Kinder von den Umständen ihrer Erzeugung später in Kenntnis setzen.
Samenspenden stellen eine Spezialfrage dar. Moralischer Zweifel kann aber ebenfalls aus einem Sachverhalt resultieren, der bei extrakorporaler Befruchtung routinemäßig gegeben ist. Um des günstigeren Behandlungserfolges willen werden in der Regel zunächst mehr Embryonen erzeugt, als einer Frau dann übertragen werden. Die überzähligen Embryonen lassen sich kryokonservieren und eventuell in einem späteren Behandlungszyklus verwenden. Alternativ kann man sie beiseitelegen und absterben lassen oder einer anderen Frau oder einem Paar mit Kinderwunsch spenden. Letzteres ist auch in der Bundesrepublik Deutschland prinzipiell zulässig. Jedenfalls sollten sich eine Frau bzw. ein Paar zu den moralischen Aspekten von Erzeugung, Kryokonservierung, Absterbenlassen oder Weitergabe pränidativer Embryonen rechtzeitig ein eigenes Urteil bilden.
Im Ausland, etwa in Großbritannien oder den USA, kommt auf sie die weitere Frage zu, ob sie bereit sind, überzählige Embryonen für wissenschaftliche Zwecke zur Verfügung zu stellen. Aus solchen Embryonen lassen sich humane embryonale Stammzellen gewinnen, die für medizinisch-biologische Grundlagenforschung, für medizinisch-pharmakologische Anwendungen oder in Zukunft evtl. sogar für Fortpflanzungszwecke verwendet werden können (zu Letzterem bereits Hendriks et al. 2015). Vor allem sind sie für Forschung nutzbar, die der Verbesserung des IVF-Verfahrens dient.
Ethisch ist festzuhalten: Für eine Frau und ihren Partner, die eine reproduktionsmedizinische Behandlung in Betracht ziehen, hängt es von ihrer persönlichen Überzeugung ab, wie sie sich zu den diversen Zweifelsfragen verhalten, die im Zusammenhang extrakorporaler Befruchtung auftreten. Zweifel können auch aus der Ungewissheit resultieren, inwieweit die extrakorporale Erzeugung eines Kindes seine spätere Gesundheit belastet. Zu diesem Thema werden fortlaufend Studien publiziert (etwa Hart und Norman 2013a, b; Tšuiko et al. 2017). Kinderwunschpaare sollten im Vorhinein abwägen, inwieweit ihnen potenzielle Risiken hinnehmbar erscheinen.

Unterstützung durch psychosoziale Beratung

Unter Umständen stellt es für die Betroffenen eine sehr große Herausforderung dar, derartige Abwägungen vorzunehmen. Es empfiehlt sich, in dieser Hinsicht eine Leitidee der Ethik aufzugreifen, die erst im ausgehenden 20. Jahrhundert „entdeckt“ und auf den Begriff gebracht worden ist: die Partizipations- oder Befähigungsgerechtigkeit (Sen 2010). Ihr gemäß bildet es ein Gebot der Gerechtigkeit, die einzelnen Menschen dazu zu befähigen, über ihre Lebensgestaltung, darunter auch über gesundheitsbezogene Fragen und ausdrücklich auch über „Fragen der Reproduktion“ (Nussbaum 1999, S. 200), im Horizont ihrer persönlichen Überzeugungen eigenverantwortlich entscheiden zu können. Für die Reproduktionsmedizin führt dies zu dem Postulat, dass Paaren mit Kinderwunsch nicht nur die fortpflanzungsmedizinische Unterstützung als solche anzubieten ist. Es reicht auch nicht aus, wenn sie allein von Ärzten informiert, aufgeklärt und beraten werden. Vielmehr sollte ihnen auf jeden Fall eine behandlungsunabhängige psychosoziale Beratung offenstehen. Psychosoziale Beratungsgespräche haben den Sinn, Kinderwunschpaare in die Lage zu versetzen, auf der Basis ihres persönlichen Selbstbestimmungsrechtes, ihrer Gewissensfreiheit und Gewissensverantwortung über die Nutzung von Fortpflanzungsmedizin so zu entscheiden, dass ihr Entschluss authentisch und wohlerwogen ist und sie zu ihm auch im Nachhinein Ja sagen können.
Institutionell ist zu diesem Zweck in der Bundesrepublik Deutschland ein angemessenes Angebot psychosozialer Beratungsstellen auf- bzw. auszubauen. Dabei dürfen keine Monopolbildungen einzelner, z. B. kirchlicher Anbieter entstehen. Die Beratungsangebote müssen so angelegt sein, dass sie den unterschiedlichen Wertvorstellungen in der Bevölkerung, d. h. dem heutigen moralischen und weltanschaulichen Pluralismus Rechnung tragen.

Konkretisierung: Entscheidungsfindung bei der Präimplantationsdiagnostik

Die Legitimität der persönlichen Entscheidung

Im Licht von Fortpflanzungsfreiheit, Selbstbestimmungsrecht und Gewissensfreiheit ist auch das Verfahren der PID zu erörtern. Eine PID kommt für Paare in Betracht, bei denen familiär bedingte Risiken bekannt sind, sodass für das erhoffte Kind entsprechende Krankheitslasten drohen. Gegebenenfalls sind Kinder bereits krank geboren worden oder es haben Schwangerschaftsabbrüche oder Fehlgeburten stattgefunden. Wenn Paare sich zu einer PID entschließen, übernehmen sie präventiv Verantwortung für die Gesundheit und für das Wohl des von ihnen gewünschten Kindes, um ihm eine familiär bekannte Schädigung zu ersparen. Insofern handeln sie nicht einfach aus egoistischem Interesse, sondern aus Sorge um und aus Fürsorge für das erhoffte Kind.
Sofern eine PID durchgeführt wird, werden krankheitsbelastete Embryonen beiseitegelegt, sodass sie absterben. Eventuell kann es verfahrensbedingt auch dazu kommen, dass ein unbelasteter Embryo überzählig bleibt und abstirbt. Kritische Stimmen sehen in der PID eine Missachtung des Lebensrechtes pränidativer Embryonen. Außerdem wird kritisch gesagt, dass eine Frau bzw. ein Paar durch Inanspruchnahme der PID Kranke und Behinderte diskriminieren, die mit dem jeweiligen Krankheitsbild bereits leben.
Dieser Einwand ist nicht triftig. Der Entschluss einer Frau und ihres Partners für eine PID bringt zum Ausdruck, dass sie sich in ihrer persönlichen Situation, vor konkretem familiärem Hintergrund und auf der Grundlage ihrer subjektiven Einschätzung der Verantwortung für das Wohl eines Kindes stellen, das noch nicht erzeugt worden ist. Insofern richtet sich ihre Entscheidung weder subjektiv noch objektiv generell gegen die Würde oder die Wertschätzung von Menschen, die behindert geboren worden sind oder die sich im Lauf ihres Lebens eine Behinderung zuziehen. Internationale Dokumente wie die UN-Behindertenrechtskonvention von 2006 sowie verfassungsrechtliche und einfachgesetzliche Vorgaben sichern die Interessen von Menschen mit Behinderung, zu denen ihr Recht auf gesundheitliche Versorgung und auf gesellschaftliche Teilhabe gehört. Wenn einzelne Paare eine PID durchführen lassen, stellen sie hierdurch die Achtung vor Behinderten und Kranken nicht infrage. Die ethischen und rechtlichen Normen, die die Schutzansprüche von Behinderten gewährleisten, werden von ihnen weder intentional noch symbolisch in Abrede gestellt.
Dennoch sollten sich eine Frau und ihr Partner auch unter moralischem Blickwinkel überlegen, ob sie eine PID nutzen. Aufgrund der Pluralität moralischer und weltanschaulicher Überzeugungen werden die persönlichen Einschätzungen unterschiedlich ausfallen. Außenstehende sollten sowohl ein Nein als auch ein Ja akzeptieren. Das Anliegen, die jeweilige moralische Einschätzung von Menschen mit Kinderwunsch zu respektieren, hatte sich sogar der Deutsche Bundestag zu eigen gemacht. Denn in der Begründung für das Gesetz, mit dem das Parlament 2011 die – allerdings stark eingegrenzte – Zulassung der PID beschlossen hat, hieß es:
[…] eine derartige Zulassung ermöglicht den Paaren, die eine PID wahrnehmen wollen, die verantwortungsvolle Ausübung ihres Grundrechts auf Fortpflanzungsfreiheit, ohne dass damit die moralische Position derjenigen, die die PID strikt ablehnen, abgewertet oder für unhaltbar erklärt würde.
(Deutscher Bundestag 2011, S. 7)
Mit diesem Satz ist politisch anerkannt worden, dass es vom Selbstbestimmungsrecht und vom persönlichen Gewissensurteil einer Frau und ihres Partners abhängt, ob sie von einer PID Gebrauch machen. So betrachtet bleibt es beispielsweise katholischen Gläubigen unbenommen, dem kirchlichen Lehramt Folge zu leisten und das Verfahren abzulehnen. Andererseits ist denjenigen, die die PID subjektiv für richtig halten, zugestanden worden, nicht mehr in das benachbarte Ausland fahren zu müssen. Vielmehr sollen sie auch im Inland ihren persönlichen Überzeugungen und ihrer Fortpflanzungsfreiheit gemäß vom Verfahren der PID profitieren können.

Das Dilemma der derzeitigen Rechtslage

Rechts- und medizinethisch ist allerdings mit Nachdruck zu kritisieren, dass die staatliche Politik diesen Standpunkt nachträglich unterlaufen hat. Im Gefolge des PID-Gesetzes ist 2013 eine PID-Rechtsverordnung erlassen worden, die vorschreibt, dass und wie über die konkrete Durchführung einer PID letztlich eine staatlich approbierte Ethikkommission zu beschließen hat. Den Ethikkommissionen wurde sogar das Recht verliehen, eine Frau, die einen Antrag auf eine PID gestellt hat, vorzuladen, um sie „mündlich anhören“ zu können. Für ihren Bescheid hat die Kommission laut § 6 Abs. 4 der PID-Rechtsverordnung die „im konkreten Einzelfall maßgeblichen psychischen, sozialen und ethischen Gesichtspunkte“ zu betrachten.
Hierdurch ist für das Inland eine Regulierung geschaffen worden, die die endgültige ethische Bewertung eines PID-Behandlungswunsches nicht mehr der Frau bzw. dem Paar überlässt. Sie wird vielmehr vom Staat, nämlich von der staatlich eingesetzten Ethikkommission übernommen.
Nun ist es im Rechts- und Staatenvergleich ohnehin singulär, dass in der Bundesrepublik Deutschland jedes einzelne PID-Verfahren von einer Ethikkommission zu genehmigen ist, sodass der Staat die Letztentscheidung über persönliche moralische Angelegenheiten an sich zieht. Darüber hinaus ist ein normativer Widerspruch erzeugt worden. Für eine moralisch viel heiklere Fallkonstellation, nämlich für den Schwangerschaftsabbruch – sogar für den späten Schwangerschaftsabbruch, bei dem Feten getötet werden, die schmerzempfindlich und ggf. extrauterin bereits lebensfähig sind – hat der Gesetzgeber kein staatlich approbiertes Kommissionsvotum und erst recht keinen Kommissionsbeschluss vorgesehen. In solchen Fällen ist die betroffene Frau vielmehr berechtigt, nach vorheriger ergebnisoffener Beratung selbst einen Entschluss zu treffen.
Im Ergebnis hebeln die Regulierungen, die zurzeit für die PID gelten, das Selbstbestimmungsrecht, die Fortpflanzungsfreiheit und die persönliche Gewissensentscheidung der Frau und ihres Partners in hohem Maß aus (Kreß 2016a; Landwehr 2017, S. 140). Sonstige Misshelligkeiten – u. a. die Vorgabe, dass die Frau die Kosten für die Ethikkommission zu tragen hat – kommen hinzu (Weiske et al. 2017). Daher sollten die entsprechenden Vorschriften des PID-Gesetzes und der PID-Rechtsverordnung aufgehoben werden. Sie bedeuten einen Rückfall in staatlichen Moralpaternalismus und konterkarieren die normativen Grundlagen des modernen liberalen Verfassungsstaates, denen gemäß die persönlichen Freiheits- und Selbstbestimmungsrechte der Menschen einschließlich der reproduktiven Autonomie respektiert werden müssen.

Embryonenschutz in Anbetracht der Reproduktionsmedizin

Neben dem Selbstbestimmungsrecht der Patientinnen bzw. der Kinderwunschpaare ist für die Reproduktionsmedizin ethisch-normativ der Lebensschutz von frühen, pränidativen Embryonen von Belang. In der Bundesrepublik Deutschland ist um den Status früher Embryonen intensiv gerungen worden. Dies erfolgte z. B., als die gesetzliche Regelung über die PID zur Beschlussfassung anstand. Im Jahr 2011 ist die PID durch Gesetz strafrechtlich untersagt und nur – wie soeben angesprochen – für Einzel- und Ausnahmefälle zugelassen worden. In der Konzession einer eingeschränkten Duldung sahen Kritiker indessen den Vorboten eines Wertewandels zulasten von Embryonen. Der Staat habe ein „generelles Machbarkeitscredo der modernen technizistisch denkenden Medizin“ (Maio 2011, S. 47) und ein „Aussortieren von Embryonen“ legitimiert, „allein weil sie jemandem … unerwünscht“ seien (Kirchhof 2011, S. 26).
Angesichts derart schwerer Vorwürfe ist zu durchdenken, welcher Schutzanspruch frühen Embryonen tatsächlich zuzuschreiben ist und welche Argumente hierzu aussagekräftig sind.

Überlieferte Standpunkte – moderne Präzisierungen

In der Gegenwart wird über den Schutz vorgeburtlichen Lebens keineswegs – wie oft unterstellt wird – großzügiger oder „liberaler“ geurteilt als in der Vergangenheit. Im Gegenteil: Die normative Beurteilung ist sachlich besser begründet, präziser und im Ergebnis restriktiver. Noch im 19. Jahrhundert wirkten jahrhundertelange Unsicherheiten über den Beginn des Menschseins sogar in der Weise nach, dass man daran zweifelte, ob behindert geborene Frühgeburten oder Fehlgeburten überhaupt „Menschen“ seien. Im Jahr 1873 schrieb ein amtliches Dokument der katholischen Kirche in Österreich Hebammen vor, sie sollten an behinderten Frühgeburten, die in Todesgefahr seien, um des Seelenheils willen eine Nottaufe vollziehen. Dies sollte jedoch nur unter Vorbehalt geschehen. Denn es sei unklar, ob ein neugeborener Behinderter – in damaligem Wortlaut: eine „Mißgestalt“ – tatsächlich ein menschliches Wesen sei. Die Taufformel sollte deswegen konditional ausfallen und einschränkend lauten: „Wenn du ein Mensch bist, so taufe ich dich im Namen des Vaters …“ (zit. nach Paarhammer 2004, S. 116).
Was nun das vorgeburtliche Leben anbelangt, so waren bis in die Neuzeit hinein religiöse und metaphysische Spekulationen wirksam, die sich mit der Art und dem Zeitpunkt der Beseelung beschäftigten. Religiöse, etwa römisch-katholische oder muslimische Positionen gehen von derartigen Beseelungsspekulationen noch heute aus. Geistes- und religionsgeschichtlich nahm man zumeist an, das vorgeburtliche Leben sei in den ersten 12 Wochen noch gar kein Mensch im eigentlichen Sinn. Die Einstiftung einer Geistseele (anima intellectiva), von der die Menschwerdung abhänge, ereigne sich am 80. oder 90. Tag nach der Empfängnis. Diese Auffassung wurde römisch-katholisch bis in das späte 20. Jahrhundert hinein aufrechterhalten (Demel 1995). Auf staatlicher Ebene erinnert an sie heute noch die Drei-Monats-Frist des § 218 Strafgesetzbuch.
Andererseits entdeckte der Zoologe Karl Ernst von Baer im Jahr 1827 die weibliche Eizelle (Bernard 2014, S. 59 ff.). Hierdurch wurde naturwissenschaftlich evident, dass der Beginn des menschlichen Lebens nicht von der Ausstattung mit einer sog. Geistseele am 90. Tag abhängt. Vielmehr ereignet er sich biologisch mit der Vereinigung von Samen- und Eizelle bzw. mit der Auflösung der Zellkerne. Derartige Klarstellungen über die Befruchtung als natürlichem Beginn des menschlichen Lebens sind der modernen naturwissenschaftlichen Forschung zu verdanken.

Heutige bioethische Urteilsbildung

Gegenwärtig ist – wiederum im Licht der naturwissenschaftlichen Embryologie – jedoch eine tendenziell gegenläufige Frage zu erörtern: Muss der ganz frühe Embryo in seinen ersten Entwicklungstagen bereits genauso, auf exakt dem gleichen Niveau geschützt werden wie das vorgeburtliche Leben, das weiter entwickelt ist? Die ethischen Erwägungen über den Status und den Schutzanspruch früher Embryonen haben sich in den zurückliegenden Jahren v. a. auf die SKIP-Aspekte gestützt. Dabei geht es um Schlussfolgerungen, die ethisch aus der Spezies-Zugehörigkeit des frühen Embryos (S), aus der Kontinuität seines Werdens (K), aus seiner Individualität und Identität (I) sowie aus seiner Potenzialität zu ziehen sind, sich zum vollen Menschsein zu entwickeln (P).
Hohe Aussagekraft wird immer wieder dem Kriterium der Potenzialität (P) zugewiesen. Auf seiner Basis ist der Standpunkt vertreten worden, der frühe Embryo sei sofort „als“ Mensch einzustufen. Als „embryonaler Mensch“ stünde er nach der Vereinigung von Samen- und Eizelle vollumfänglich unter dem Schutz der Menschenwürde. Denn ihm sei die Fähigkeit zu eigen, sich aktiv und aus sich heraus zum ganzen Menschen auszubilden.
Dieser Standpunkt kehrt sogar in § 8 Abs. 1 Embryonenschutzgesetz wieder. Sachlich vermag er nicht zu überzeugen. Begrifflich und modallogisch ist hervorzuheben, dass die bloße „Möglichkeit“, „Fähigkeit“ oder „Potenzialität“, sich zum Individuum oder zum Menschen zu entwickeln, noch nicht die „Wirklichkeit“ des Menschseins bedeutet. Der Modalbegriff „Möglichkeit“ bringt lediglich Grade der Wahrscheinlichkeit zum Ausdruck. Ohnehin ist offen, auf welches Ziel hin der Embryo sich eigentlich entwickeln können soll: lediglich auf eine nächste Stufe des vorgeburtlichen Werdens oder auf die Geburt oder auf eine spätere Phase des Menschseins hin? Zudem sind zahlreiche frühe Embryonen gar nicht entwicklungsfähig, noch nicht einmal im Sinn der Fähigkeit, sich in die Gebärmutter einzunisten (Implantationsfähigkeit). Sehr häufig sterben sie von Natur aus ab. Dies gilt losgelöst von extrakorporaler Befruchtung auch bei natürlicher Zeugung. Von sich aus bzw. von Natur aus sind sie zur Weiter- und Fortentwicklung oft nicht imstande.
Sodann ist zu bedenken, dass für das Werden früher Embryonen die mütterlichen Umgebungsbedingungen wesentlich sind. Die moderne Embryologie hat ferner aufgezeigt, dass die eigene Genaktivität früher Embryonen erst nach und nach einsetzt. Überdies lässt sich Entwicklungsfähigkeit inzwischen technisch induzieren oder umgekehrt künstlich mit Hilfe einer Entwicklungsbremse, eines Terminatorgens, dekonstruieren. Das Kriterium der Potenzialität, namentlich auch der Begriff der Totipotenz (Heinemann et al. 2015), weist erhebliche Unschärfen und Abgrenzungsunsicherheiten auf.
Ein weiteres Kriterium, das für die Urteilsbildung über den moralischen Status des frühen Embryos tragend ist, bildet die Identität/Individualität (I). Hierzu ist zu beachten, dass noch nach der Auflösung der Zellkerne epigenetische Reprogrammierungsprozesse stattfinden. Eine Festlegung, welche mütterlichen oder väterlichen Gene aktiviert werden, ist bei der Befruchtung letztlich noch nicht gefallen. Insofern steht die genetische Identität des späteren Menschen noch nicht endgültig fest. Vielmehr entscheidet es sich prozessual, welche Teile des mütterlichen oder väterlichen Genoms ihn prägen werden. Im strikten Sinn ist er zunächst überdies kein „Individuum“, weil Zwillingsbildung möglich ist und er sich noch zu teilen vermag.
Ohne hier auf Einzelheiten eingehen zu können (ausführlicher: Kreß 2009, S. 159–174; Knoepffler 2012, S. 52–87; Müller-Terpitz 2018), ist im Fazit zu sagen: Der frühe Embryo, mit dem die Reproduktionsmedizin es zu tun hat, stellt menschliches Leben dar (human life) und ist in diesem Sinn achtungsvoll zu behandeln. Aber man kann ihn noch nicht als einen Menschen (human being), als menschliche „Person“ oder als menschliches „Individuum“ im präzisierten, engen Sinn bezeichnen. Für ihn ist ein Status eigener Art („special status“) geltend zu machen. Frühen Embryonen ist daher ein vergleichsweise abgeschwächter Schutzanspruch zuzuschreiben. Einen stärkeren Anspruch auf Lebensschutz und Lebenserhaltung besitzt das vorgeburtliche Leben erst in seinen späteren Phasen, nämlich Embryonen, die sich in der Gebärmutter eingenistet haben und allmählich menschliche Gestalt annehmen, sowie Feten, bei denen sich Organe und neuronale Strukturen ausbilden und die schließlich sogar schmerzempfindlich sowie extrauterin lebensfähig sind. Ethisch ist von einer graduell ansteigenden Würde, einem sukzessiv zunehmenden Würdeschutz des vorgeburtlichen Lebens zu sprechen.
Dieser Standpunkt wird auch rechtswissenschaftlich in breitem Umfang übernommen (Hufen 2014, S. 144, 146). Legt man ihn zugrunde, dann ist eine Frau bzw. ist ein Kinderwunschpaar dazu berechtigt, im Licht ihrer persönlichen Überzeugungen eigenverantwortlich zu entscheiden, IVF, PID oder sonstige reproduktionsmedizinische Behandlungsangebote zu nutzen, bei denen frühe Embryonen überzählig bleiben. In der Konsequenz sollte in der Bundesrepublik Deutschland künftig rechtlich zusätzlich zugelassen werden, dass überzählige Embryonen nach Einwilligung ihrer Erzeuger für hochrangige Forschungszwecke verwendet werden dürfen.

Gesundheitsschutz und das Kindeswohl

Gesundheitsschutz als Grundrecht

In der Bundesrepublik ist über den Embryostatus ausgiebig diskutiert worden. Darüber wurde immer wieder vernachlässigt, dass die Reproduktionsmedizin ebenfalls weiteren ethischen Kriterien verpflichtet ist. Zu ihnen gehört der Gesundheitsschutz. Ethisch und grundrechtlich ist die Gesundheit als ein fundamentales, elementares Gut des Menschseins einzustufen, das vorrangig zu schützen ist.
Dieser Gedanke ist bereits in der Geistesgeschichte verankert. Schon in der Antike waren Ärzte dazu verpflichtet, zum Wohl des Patienten (salus aegroti) zu handeln und ihm keinen Schaden zuzufügen (nil nocere). Im Judentum gilt Gesundheit seit der Antike als eine Gabe, die dem Menschen von Gott anvertraut worden ist. Gott selbst wurde als Arzt bezeichnet. In der Moderne ist das individuelle Grundrecht auf den Schutz der Gesundheit in Menschenrechtskonventionen festgeschrieben worden. In Art. 12 des Internationalen Pakts über wirtschaftliche, soziale und kulturelle Rechte der Vereinten Nationen („Sozialpakt“) aus dem Jahr 1966 erkennen die Vertragsstaaten „das Recht eines jeden auf das für ihn erreichbare Höchstmaß an körperlicher und geistiger Gesundheit“ an. In die gleiche Richtung zielen Art. 24 der UN-Kinderrechtskonvention von 1989 oder Art. 25 der UN-Behindertenrechtskonvention von 2006. Die Europäische Union hat in ihrer Grundrechtscharta, die in den EU-Vertrag von Lissabon eingegangen ist, die Pflicht übernommen, „ein hohes Gesundheitsschutzniveau“ zu sichern. Der Sache nach ist es eigentlich geboten, in der Bundesrepublik Deutschland den Gesundheitsschutz ausdrücklich in den Grundrechtskatalog des Grundgesetzes aufzunehmen (Bioethik-Kommission des Landes Rheinland-Pfalz 2010, S. 105).
Doch schon jetzt kommt ihm im Inland faktisch der Status eines Grundrechtes zu. Abgesehen davon, dass die Bundesrepublik an internationale Konventionen gebunden ist, lässt sich der Anspruch der Bürgerinnen und Bürger auf Gesundheitsschutz aus Art. 2 Abs. 2 des Grundgesetzes (Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit) oder aus Art. 20 Abs. 1 (Sozialstaatsprinzip) ableiten.
Der Gesundheitsschutz ist sowohl rechtlich als auch ethisch, speziell medizinethisch eine Norm, die nicht übergangen werden darf (Pestalozza 2007; Kreß 2009, S. 86 ff.).

Gesundheitsschutz in der Fortpflanzungsmedizin

Die Reproduktionsmedizin hat den Gesundheitsschutz in drei Richtungen hin ernst zu nehmen. Es gilt,
  • das gesundheitliche Wohl der Patientinnen zu wahren, die sich einer fortpflanzungsmedizinischen Behandlung unterziehen;
  • die gesundheitlichen Interessen und Schutzrechte Dritter im Auge zu behalten, die in eine IVF-Therapie involviert sind. Dies betrifft z. B. – losgelöst von Fragen der rechtlichen Zulässigkeit im Inland – die Option der Eizellspende. Sofern eine Frau bereit ist, sich Eizellen entnehmen zu lassen, damit diese einer Kinderwunschpatientin implantiert werden, sollte der Entnahmeeingriff so schonend erfolgen, wie es medizinisch erreichbar ist;
  • das Wohl und die Gesundheit der Kinder zu berücksichtigen, die außerkörperlich erzeugt werden.
Besondere Verantwortung für die Wahrung des Gesundheitsschutzes fällt den Ärztinnen und Ärzten zu, die die reproduktionsmedizinischen Behandlungen durchführen. Nicht zuletzt sind es die wohlverstandenen Interessen und die Gesundheit des extrakorporal erzeugten Kindes, für das sie Sorge zu tragen haben.

Ärztliche Verantwortung für die Gesundheit des Kindes

Nun lassen sich im Rahmen einer IVF-Behandlung die Basisrisiken, die bei jeder Schwangerschaft für das Kind vorhanden sind, sowie Risiken, die aus dem IVF-Verfahren selbst resultieren, nicht eliminieren. Unrealistisch ist es, wenn Patientinnen oder Paare von Ärztinnen oder Ärzten erwarten, diese könnten die Gesundheit ihres Kindes oder bestimmte gewünschte Eigenschaften („Wunschkind“, „Designerbaby“) positiv gewährleisten.
Ärztinnen und Ärzte sind dazu verpflichtet, von dem Kind, das ohne ihre medizinische Assistenz gar nicht geboren würde, solche Schädigungen fernzuhalten, die voraussehbar, unverhältnismäßig und vermeidbar sind.
Dabei ist einzuräumen, dass in der Bundesrepublik Deutschland nicht alle Schäden, die im Zuge von IVF-Behandlungen entstehen, den Ärzten anzulasten sind. Voranstehend ist bereits hervorgehoben worden, dass im Inland die Rate an Zwillings- und Mehrlingsschwangerschaften nach IVF zu hoch war und ist. Die Gesundheitsgefahren, die hierdurch für die Schwangere und für das Kind entstehen, hat der Gesetzgeber zu verantworten (Abschn. 1.2).
Daneben können dem Kind gesundheitliche Gefährdungen drohen, die mit dem Lebensstil oder den Lebensgewohnheiten der Frau zusammenhängen, z. B. Adipositas (Felberbaum 2017a, S. 121) oder Alkohol- oder Nikotinkonsum. Daher wurde berufsethisch empfohlen, eine IVF-Behandlung abzulehnen, sofern eine Frau in mehr als moderatem Maß Alkohol konsumiert (ESHRE 2010, S. 583). Reproduktionsmedizinische Assistenz sollte überdies unterbleiben, wenn zu erkennen ist, dass bei den Wunscheltern ein übermächtiger oder ein das Kind instrumentalisierender, überfremdender Kinderwunsch vorliegt. Ein Hinderungsgrund für eine IVF-Behandlung ist aus ethischen Gründen etwa dann gegeben, sofern das Kind zur Rettung von Ehe oder Partnerschaft oder zwecks Überwindung einer eigenen strukturellen Depression erzeugt werden soll (Stauber 1998, S. 381 f.). Ähnliches gilt, wenn eine Frau in höherem Lebensalter aus Gründen ihres subjektiven Lebensgefühls, um „nichts verpasst zu haben“, biografisch und humanbiologisch verspätet die Ärztin oder den Arzt darum bittet, ihr Eizellen zu entnehmen und diese zu kryokonservieren.
Zurzeit ist nun allerdings zu beobachten, dass sich das Spektrum fortpflanzungsmedizinischer Behandlungsoptionen ausweitet. Konkret betrifft dies nicht nur die Kryokonservierung von Eizellen zwecks Schwangerschaft jenseits der Menopause, die soeben erwähnt wurde („social freezing“). Vielmehr wird jetzt beispielsweise ins Auge gefasst, Frauen ohne eigenen Uterus zu einem genetisch eigenen Kind zu verhelfen. Zu diesem Zweck soll ihnen ein Uterus implantiert werden, der von einer Hirntoten oder von einer Lebendspenderin stammt. In den gespendeten Uterus wird dann ein Embryo eingesetzt, der zuvor extrakorporal erzeugt und kryokonserviert worden ist.
Derartige Behandlungsangebote sind der wunscherfüllenden Medizin zuzuordnen und bedürfen der kritischen Prüfung. Sie gehen über die „klassische“ Zweckbestimmung der Fortpflanzungsmedizin – Erfüllung eines Kinderwunsches in eingegrenzten Fallkonstellationen, nämlich bei Sterilitätsproblemen oder bei bestimmten Krankheitsbelastungen einer Frau oder eines Mannes – deutlich hinaus. Aufgrund solcher Ausweitungen der Behandlungsangebote ist es geboten, die Gesundheit und das Wohl des Kindes als Kriterium, an dem die Reproduktionsmedizin zu bemessen ist, nochmals verstärkt in den Vordergrund zu rücken. Im Kern geht es darum, dass die Grundrechte, die ein Kind nach seiner Geburt besitzen würde, bereits vorwirkend, vor der Erzeugung und vor einer Geburt zu beachten sind.

Vorwirkende Rechte des Kindes

Ethisch-rechtliche Grundlagen

Im Jahr 1989 haben die Vereinten Nationen die Kinderrechtskonvention verabschiedet, durch die Kindern eigene Grundrechte – Schutz-, Förder- und Beteiligungsrechte – zugesprochen und ihnen der Status von Rechtssubjekten zuerkannt wurde. Geistes- und rechtsgeschichtlich war dies ein epochaler Durchbruch. Denn bis in die Neuzeit hinein wurden Kinder als defizitäre Menschen betrachtet, denen die Vernunft fehle. Man hielt sie für unfertige Erwachsene und stufte sie als „Besitz“ oder „Eigentum“ der Eltern ein (Mühlbauer 1976; Surall 2009).
Die Medizin hat sich die Leitidee der UN-Kinderrechtskonvention, Kinder als Rechtssubjekte zu respektieren, zügig zu eigen gemacht. Einschlägig ist die Deklaration, die der Weltärztebund 1998 auf seiner 50. Generalversammlung in Ottawa zum Recht des Kindes auf gesundheitliche Versorgung verabschiedet hat. Inzwischen ist jedoch noch ein weiterer Schritt zu vollziehen. Mit Bezug auf die Fortpflanzungsmedizin ist hervorzuheben, dass die Rechte, die einem Kind im Fall seiner Geburt zustehen werden, bereits im Vorhinein, antizipatorisch Aussagekraft besitzen.
Diesen Gedanken hat die Bundesärztekammer übernommen. Zwar war ihre Musterrichtlinie zur assistierten Reproduktion aus dem Jahr 2006 in verschiedener Hinsicht kritikbedürftig. Wegweisend war jedoch, dass sie die Schutznormen rezipierte, die die UN-Kinderrechtskonvention zugunsten von Kindern kodifiziert hatte, und die Konsequenz zog: „Der hohe Anspruch an das Kindeswohl gilt auch für den Umgang mit dem noch nicht geborenen Kind“, sodass die behandelnde Ärztin oder der Arzt „für das Wohl des mit ihrer/seiner Assistenz erzeugten Kindes eine besondere Verantwortung“ tragen (Bundesärztekammer 2006, S. A 1393). International hat zu den Sorgfaltspflichten, die die Reproduktionsmedizin für „the child’s welfare“ zu übernehmen hat, eine umfangreiche Diskussion eingesetzt (Lacey et al. 2015).
Grundsätzlich ist auch auf der Ebene der Rechtsordnung die Einsicht nicht neu, dass Rechte, die für ein Kind nach seiner Geburt gelten, bereits zuvor greifen. So erkennt das deutsche Recht an, dass dem vorgeburtlichen Leben (nasciturus) und sogar dem noch nicht erzeugten Embryo (nondum conceptus) Schutz etwa hinsichtlich von Schadenersatz- oder Erbansprüchen gebührt. Ebenso gehen die Bestimmungen zum Schwangerschaftsabbruch von vorgeburtlichen Schutzansprüchen des Fetus aus.
In Anbetracht des Zugriffs, den die Fortpflanzungsmedizin auf Embryonen erlangt hat, sind diese Impulse aufzunehmen und auszubauen. Für die Reproduktionsmedizin sind bestimmte Grundrechte, die der menschlichen Person nach ihrer Geburt zukommen, namentlich das Selbstbestimmungsrecht und das Recht auf Gesundheitsschutz, belangvoll und inhaltlich aussagekräftig. Diese strahlen bereits vorwirkend aus. Die Fortpflanzungsmedizin hat sie für ihre Behandlungsangebote zu beachten (Wapler 2010, S. 138 ff.; Kreß 2016b, S. 232 f., 234; Landwehr 2017, S. 39 f., 161 f.). Zur Verdeutlichung werden nachfolgend mehrere ausgewählte Fallkonstellationen genannt. An ihnen wird exemplarisch sichtbar, dass und inwiefern die Vorwirkung von Grundrechten für die Reproduktionsmedizin in Anschlag zu bringen ist.

Konkretisierungen in der Fortpflanzungsmedizin

Als wichtiger Bestandteil der Persönlichkeits- und Selbstbestimmungsrechte, die für jeden Menschen nach seiner Geburt gelten, ist das Recht auf Kenntnis der genetischen Herkunft zu erwähnen. Dieses Recht ist inhaltlich bereits vorwirkend gehaltvoll. Daher ist es nicht akzeptabel, wenn Samenspenden auf anonymer Basis praktiziert werden. Einem Kind, das nach anonymer Samenspende geboren wird, bleibt die Chance verwehrt, Informationen über seine genetische Herkunft, über hiermit evtl. verbundene Krankheitsdispositionen und über seinen Erzeuger zu erhalten.
In der Bundesrepublik Deutschland ist der Gesetzgeber zu diesem Thema jahrelang untätig geblieben. Daher blieb es den Gerichten überlassen, die Klarstellung vorzunehmen, dass für die Fallkonstellation der Samenspende das Recht des Menschen auf Kenntnis der genetischen Herkunft zu beachten ist. Bahnbrechend war im Jahr 2013 ein Beschluss des Oberlandesgerichts Hamm (Schumann 2014, S. 747).
Vorwirkende Selbstbestimmungsrechte sind noch mit weiterer Zuspitzung hervorzuheben. Neben dem Recht auf Kenntnis der genetischen Herkunft steht jeder Person ein Recht auf informationelle Selbstbestimmung und auf Nichtwissen um das eigene Genom zu. Daher ist es nicht zu vertreten, dass Eltern mittels genetischer Diagnostik Informationen über einen Embryo erhalten, die für sie nicht von unmittelbarem wohlbegründetem Interesse sind. Dies gilt etwa für Zusatzbefunde und für Überschussinformationen bei der PID (Landwehr 2017, S. 173 ff.).
Der Vorbehalt richtet sich erst recht gegen eine weitgehende oder gar gänzliche Genomsequenzierung vorgeburtlichen menschlichen Lebens. Falls ein Embryo, dessen Genom erfasst worden ist, in einer Schwangerschaft ausgetragen würde, wäre sein genetischer Datensatz bei seiner Geburt bereits bekannt. Hierdurch würde das Recht auf informationelle Selbstbestimmung ausgehöhlt, das jede geborene Person besitzt.
Nochmals anders gelagert: Seit dem zweiten Jahrzehnt des 21. Jahrhunderts wird die Technik der Genschere CRISPR/Cas9 bzw. die Genomeditierung beforscht. Theoretisch ist vorstellbar, dass auf einer solchen Basis einmal Eingriffe in die menschliche Keimbahn durchführbar werden. Ob dies als statthaft anzusehen ist, ist im Licht vorwirkender Rechte eines geborenen Kindes zu diskutieren. Der Anlass für einen Keimbahneingriff wird in der Regel darin bestehen, einem erhofften Kind und seinen potenziellen Nachkommen gravierende, familiär bedingte Krankheitslasten zu ersparen. Konkret kann es um eine dominante Erbkrankheit gehen, etwa eine schwere erbliche Herzmuskelerkrankung (Ma et al. 2017).
Eine solche Handlungsmotivation, die auf die Vermeidung schweren Leidens abzielt, ist grundsätzlich legitim und human nachvollziehbar. Sie ist auch für die Wunscheltern leitend, die eine PID durchführen lassen (Abschn. „Die Legitimität der persönlichen Entscheidung“). Andererseits muss aber gewährleistet sein, dass der Zugriff auf die Keimbahn für die betroffenen Individuen nachgeburtlich keine neuen, anderweitigen, irreversiblen und unkalkulierbaren Gesundheitsgefahren auslöst. Angesichts von Off-target- und von epigenetischen Effekten ist zurzeit ungewiss, ob oder wann eine solche Garantie des Nicht-Schadens einmal gegeben werden kann.
Neben dem vorwirkenden Gesundheitsschutz ist zu Eingriffen in die Keimbahn ein weiterer Gesichtspunkt zu veranschlagen. Antizipatorisch ist das Selbstbestimmungsrecht in den Blick zu nehmen, das Menschen nach ihrer Geburt zusteht. Daher ist zu erörtern, ob ein derart weitreichender, zudem irreversibler Eingriff, wie der Zugriff auf die Keimbahn ihn darstellt, ohne die Zustimmung des Betroffenen überhaupt vertretbar ist (hierzu auch: Berlin-Brandenburgische Akademie 2015, S. 20). Klärungsbedarf besteht zu der Frage, inwieweit eine ersatzweise oder „stellvertretende“ Einwilligung der Erzeuger tatsächlich ausreicht.
Der zuletzt erwähnte Sachverhalt betrifft eine Handlungsoption, die im Schnittfeld von Fortpflanzungsmedizin und Humangenetik hypothetisch einmal realisierbar werden könnte. Ähnliche Gesichtspunkte sind geltend zu machen, wenn man das Schnittfeld zwischen Reproduktionsmedizin und Stammzelltechnologie betrachtet. Schon seit Längerem (Mertes und Pennings 2010) wird eine Option diskutiert, die allmählich in greifbarere Nähe rückt: dass in Zukunft Menschen auf der Basis von pluripotenten Stammzellen geschaffen werden und zur Geburt gelangen könnten. Auf diesem Weg ließe sich ein Ein-Eltern-Kind oder ein Nachkomme eines weiblich oder eines männlich gleichgeschlechtlichen Paares erzeugen, ohne dass hierfür die Samen- oder Eizellspende einer dritten Person erforderlich wäre. Auch für eine derartige Fallkonstellation sind die Grund-, Persönlichkeits- und Schutzrechte des Kindes, die es nach einer – hypothetischen – Geburt besitzt, im Vorhinein zu berücksichtigen.
Bereits heute ist es unerlässlich, einen nochmals anders gelagerten Sachverhalt im Horizont vorwirkender Kinderrechte zu betrachten, nämlich die Befruchtung von Eizellen mit den Samenzellen eines Erzeugers nach dessen Tod oder zu seinen Lebzeiten ohne oder sogar gegen seinen Willen. So war in der Bundesrepublik Deutschland im Jahr 2016 gerichtlich darüber zu befinden, ob eine Frau gegen den erklärten Willen des Samengebers von einer reproduktionsmedizinischen Praxis die Herausgabe imprägnierter kryokonservierter Eizellen verlangen darf (Kreß 2016b, S. 233 f.). Der Samengeber hatte sich von der Frau getrennt. Legt man den Maßstab vorwirkender Schutzrechte eines Kindes an, so ist zu sagen, dass ein unter diesen Voraussetzungen geborenes Kind familiär und psychisch von vornherein mit einer schweren Hypothek belastet wäre: Sein genetischer Erzeuger hat seine Existenz nicht gewollt. Das Kind befände sich zu seinem Erzeuger nicht nur in einem Nicht-Verhältnis – so wie es bei anonymen Samenspenden der Fall ist –, sondern in einem Anti-Verhältnis. Diese Erwägung spricht gegen die Herausgabe imprägnierter oder befruchteter Eizellen an eine Frau, die unbedingt, geradezu um jeden Preis, ihren eigenen Kinderwunsch verwirklichen möchte.
Wenn man das Recht jedes Menschen auf den Schutz seiner Gesundheit ernst nimmt, erscheint überdies das neue fortpflanzungsmedizinische Therapieangebot fragwürdig, einen Embryo in einen Uterus einzusetzen, der von einer Dritten stammt. Da der Uterus für die Schwangere ein Fremdorgan ist, muss sie aus Gründen der Immunsuppression entsprechende Medikamente zu sich nehmen. Daher wird dann auch der Fetus dem Gesundheitsrisiko ausgesetzt, das von den Immunsuppressiva ausgeht (Abschn. „Uterusspende mit Embryotransfer“).

Fazit

Angesichts von Konstellationen, so wie sie soeben beispielhaft aufgezählt wurden, gelten vorgreifend die Rechte, die einem Kind nach seiner Geburt zustünden. Insbesondere geht es um sein Grundrecht auf Schutz der Gesundheit und um seine Selbstbestimmungsrechte, unter die das Recht auf Kenntnis der genetischen Herkunft oder das Recht auf Nichtwissen um das eigene Genom zu subsumieren sind. Sofern im Fall der Geburt solche Rechte absehbar verletzt sein werden und die reproduktionsmedizinische Behandlung in dieser Hinsicht unverhältnismäßige Schäden zufügt, ist die Konsequenz zu ziehen, dass sie zu unterlassen ist.
Zwar können sich Erwachsene, die sich ein Kind wünschen, auf ihre Persönlichkeitsrechte und ihre Fortpflanzungsfreiheit berufen (Abschn. 3.1). Ihr Anspruch findet jedoch seine Grenze an den Rechten und den Interessen anderer Menschen, zu denen die vorwirkenden Schutzrechte eines erhofften Kindes gehören. Hierzu greift auch die ethische und rechtliche Abwägungsregel, der gemäß Anspruchsrechte gegenüber Schutz- und Abwehrrechten prinzipiell nachrangig sind. Wunscheltern haben weder moralisch noch rechtlich ein Anrecht auf ein genetisch eigenes Kind, dem eine Ärztin oder ein Arzt auf jeden Fall Folge zu leisten hätte. Es kommt hinzu, dass sich auch kein „Recht“ eines noch nicht existierenden Kindes auf Erzeugtwerden postulieren lässt. Sogar der Medizinethiker Hans Jonas, bei dem sich ansonsten der tradierte jüdische Pronatalismus bemerkbar machte und der als Philosoph nachdrücklich die Sorge für das Leben betonte, hielt fest: „ein Recht Ungeborener auf Geborenwerden (genauer: Ungezeugter auf Zeugung) ist schlechterdings … nicht zu begründen“ (Jonas 1979, S. 86). Ebensowenig kann für den Fall, dass eine imprägnierte oder befruchtete Eizelle kryokonserviert worden ist, ein dieser Eizelle inhärentes Recht auf Aufgetautwerden und Transfer in eine Gebärmutter behauptet werden (Europäischer Gerichtshof für Menschenrechte 2007, Leitsatz 1; Kreß 2016b, S. 233 f.). Daher ist reproduktionsmedizinisch Handlungsverzicht zu üben, falls die Durchführung einer Behandlung den Gesundheitsschutz und die Selbstbestimmungsrechte eines Kindes, das noch nicht existiert, von vornherein verletzen würde.
In den voranstehenden Abschn. 3, 4, 5 und 6 sind Argumente auf der Basis fachwissenschaftlicher ethischer Reflexion entfaltet worden. Für den ärztlichen und klinischen Alltag sind sie nun um Gesichtspunkte zu ergänzen, die das gelebte Ethos, die lebensweltlichen moralischen Einstellungen von Patientinnen und Patienten mit Kinderwunsch betreffen.

Lebensweltlich-kultureller Aspekt: Die Pluralität sozioreligiöser und weltanschaulicher Überzeugungen

Die Fortpflanzungsmedizin gehört zu den hochgradig innovativen Zweigen der Hochleistungsmedizin. Ethiktheoretisch lässt sie sich mit Hilfe der Abwägungen erörtern, die voranstehend zur Sprache gebracht worden sind. Faktisch sind jedoch noch weitere Maßstäbe und Überzeugungen bedeutsam, die in der Gesellschaft anzutreffen sind. Die Meinungsbildung von Menschen, die sich ein Kind wünschen, wird von ihrer jeweiligen sozioreligiösen Prägung und ihrem soziokulturellen Kontext beeinflusst. Das Gleiche gilt für die Ärztinnen und Ärzte, die in der Fortpflanzungsmedizin tätig sind.
Daher werden jetzt verschiedene Anschauungen skizziert, die in unserer Gesellschaft, in Medien und Politik für die Bewertung der Fortpflanzungsmedizin eine mehr oder weniger große Rolle spielen. Dies kann nur ausschnitthaft erfolgen. Es werden einige religiöse Standpunkte wiedergegeben, um sie dann auf ihre Aussagekraft hin zu kommentieren.

Römisch-katholischer Standpunkt

Eine rigoristische Haltung nimmt die römisch-katholische Kirche ein. Jahrhundertelang vertrat sie die Lehre, das vorgeburtliche Leben werde erst spät zum Menschen (Abschn. 4.1). Von dieser Spätdatierung – meist wurde der 90. Tag genannt – hat sie sich in den 1980er-Jahren getrennt, um sich endgültig auf eine Frühdatierung des Lebensbeginns festzulegen. Dies erfolgte, um zur damals neuen Methode der außerkörperlichen Befruchtung ein Nein zu sagen. Der Vatikan dekretierte im Jahr 1987, Gott stifte dem Embryo sofort bei der Befruchtung eine Geistseele ein, die ihn zur „Person“ mache und ihm einen „absoluten“ Schutzanspruch verleihe (Kongregation 1987, S. 9 ff., 13). Die katholische Moraltheologie hat diese Position dahingehend charakterisiert, man habe ein „minimum biologicum“ mit einem „maximum spirituale“ verklammert (Demmer 2005, S. 105). Auf einer solchen Basis lässt das katholische Lehramt über den Zugriff auf frühe Embryonen keinerlei Abwägung zu. Das kirchliche Lehramt verbietet IVF sowie PID auch für verheiratete Paare. Sein striktes Verbot begründet es zusätzlich mit der These des katholischen Naturrechts, jedes Kind müsse innerhalb der Ehe in einem natürlichen, leiblich vollzogenen Akt erzeugt worden sein. Für den Fall, dass vor Ort und in einzelnen Staaten anderes gelte, forderte der Vatikan zu passivem Widerstand auf.
In der Sache krankt dieser lehramtliche Standpunkt daran, dass er auf Spekulationen über das Dass und das Wann einer vorgeburtlichen göttlichen Beseelung und über das „Wesen“ der Ehe beruht. Da er religiös-partikular ist, kann ihm gesamtgesellschaftlich keine Verbindlichkeit zugestanden werden. Unter Umständen führt er freilich zu erheblichen Friktionen. Katholikinnen, die als Arbeitnehmerinnen in kirchlich getragenen Einrichtungen – etwa in Kliniken, Schulen oder Kindertagesstätten – tätig sind und den Vorgaben des katholischen Arbeitsrechts unterliegen, sehen sich ggf. gedrängt, gegenüber ihrem Arbeitgeber eine IVF-Behandlung verheimlichen zu müssen (Kreß 2014, S. 94 ff.).

Christliche Orthodoxie

Einen Standpunkt, der dem der katholischen Kirche vergleichbar ist, nimmt die christliche Orthodoxie ein. Diese Strömung des Christentums ist auch in der Bundesrepublik Deutschland in gewissem Umfang repräsentiert. Russisch- und griechisch-orthodoxe Dokumente sprechen von der „Heiligkeit“ des menschlichen Lebens, die sofort mit der Befruchtung gegeben sei. Bei der Befruchtung werde der Embryo von Gott beseelt. Die russisch-orthodoxe Kirche beharrt zur extrakorporalen Befruchtung auf einem strikten Nein.
Indessen sind in der Orthodoxie Meinungsdifferenzen wahrnehmbar. Denn die griechische Orthodoxie votiert aufgeschlossener als die russische. Hierfür beruft sie sich auf das Prinzip der Milde („oikonomia“). Eine extrakorporale Befruchtung greife in die Entstehung menschlichen Lebens ein, der eigentlich eine mystische und heilige Dimension zukomme. Dennoch dürfe ein mildes Urteil gefällt werden. IVF und PID seien akzeptabel, wenn Heilung das Ziel sei. In Deutschland gehen einzelne orthodoxe Theologen noch weiter und sagen, die „Weitergabe von Leben“ sei eine „unmittelbare Beteiligung am göttlichen Geschenk des Lebens“. Sie verleihe der „Gemeinschaft von Personen“ Ausdruck, die im christlichen trinitarischen Gott selbst vorhanden sei. Die Trinitätslehre, also die Lehre von der „Durchdringung der drei Personen der Heiligen Dreieinigkeit“, lasse sich auf die Deutung des Menschen übertragen. Personsein bedeute, in Beziehung zu stehen. Eine Interpersonalität besitze der Embryo jedoch erst von der Nidation an. Deswegen sei der pränidative Embryo noch keine Person und stehe folglich auch nicht unter striktem Lebensschutz (Vletsis 2011, S. 229 f.). In der griechischen Orthodoxie deutet sich also die Bereitschaft an, überlieferte dogmatische Lehren so zu wenden, dass Reproduktionsmedizin genutzt werden darf.

Protestantische Sichtweisen

Überraschend ist es, dass sich zumindest in Deutschland ausgerechnet evangelische Kirchen gegenüber IVF und speziell gegenüber der PID wiederholt ablehnend äußerten. Von extrakorporaler Befruchtung sei „abzuraten“ (Kundgebung 1987, S. 5). Es drohe ein Dammbruch zulasten von Menschenwürde und Lebensschutz. Im Jahr 2011 sprach sich das Spitzengremium der deutschen evangelischen Kirchen, der Rat der EKD, zusätzlich gegen die PID aus, da „Leben sich vor Leid nicht schützen“ lasse und „sich Gott in Jesus Christus selbst dem Leid ausgesetzt“ habe. Die PID sei mit dem „christlichen Menschenbild“ nicht vereinbar (Stellungnahme 2011, S. 6).
Solche Voten evangelischer Kirchen bleiben sachlich und begrifflich unpräzis. So steht beispielsweise keineswegs eindeutig fest, was unter dem „christlichen Menschenbild“ – im Singular! – zu verstehen ist, zu dem die PID evangelischen Kirchenvertretern zufolge in Widerspruch stehen soll. Davon abgesehen haben Autoren der akademischen evangelischen Ethik zur Reproduktionsmedizin anderslautende Beurteilungen vorgetragen und das persönliche Selbstbestimmungsrecht von Patientinnen sowie die Legitimität des Zugriffs auf frühe Embryonen ausdrücklich bejaht.

Islamische Einschätzungen

Innerhalb des Islam werden zur Reproduktionsmedizin Anschauungen vertreten, die zum Teil recht aufgeschlossen ausfallen. Hierbei wirken alte Traditionen der Spätbeseelung vorgeburtlichen Lebens nach, die auf den 40., 80. oder 120. Tag datiert wurde. Extrakorporale Befruchtung wird auf islamischer Seite als zulässig angesehen, wenn eine Ehe besteht und ungewollte Kinderlosigkeit vorliegt, die als Krankheit beurteilt wird. Zur Legitimierung von IVF trägt ferner bei, dass das islamische Recht keine Adoption erlaubt.
Bezogen auf einzelne Anwendungen der Fortpflanzungsmedizin finden sich dann aber heterogene Meinungen. In der Bundesrepublik Deutschland spielt aufgrund des türkeistämmigen Bevölkerungsanteils v. a. der sunnitische Islam eine Rolle. Er lehnt Leihmutterschaft, Eizell- oder Samenspende ab. Eine Befruchtung mit einer gespendeten Eizelle oder mit gespendeten Spermien sei mit unehelichem Geschlechtsverkehr, also mit Unzucht gleichzusetzen. Der schiitische Islam, der im Iran beheimatet ist, äußert sich zu Leihmutterschaft oder zur Eizellspende viel toleranter. Dies beruht auf der alten schiitischen Anschauung über die Muta-Ehe oder Zeitehe, der gemäß ein Mann mit einer nicht verheirateten Frau für eine vereinbarte begrenzte Zeit eine Ehe eingehen darf. Heute kann sich dieser Logik gemäß ein verheirateter kinderloser Mann für seine dauerhafte Ehe von einer anderen Frau eine Eizelle oder einen Embryo spenden lassen (Ilkilic 2011, S. 13).
Bei all dem darf man nicht verkennen, dass auf islamischer Seite Auffassungen vertreten werden, die kritischer Analyse bedürfen. So gelangen patriarchale Rollenbilder zum Zuge, die sich mit dem Selbstbestimmungsrecht der Frau und auch mit dem Wohl des erhofften Kindes nicht vereinbaren lassen. Unter Umständen wird eine Frau von ihrem Mann vorschnell zur Inanspruchnahme von IVF gedrängt, weil er sich zügig einen, möglichst männlichen, Nachkommen wünscht. Religions- und ideologiekritischer Prüfung bedarf die muslimische Skepsis gegenüber Adoptionen, da sie mit vorneuzeitlichen Familien-, Geschlechterrollen- und Erbrechtsvorstellungen begründet wird.
Gleichwohl wirken sich bestimmte muslimisch tradierte Anschauungen oder Verhaltenssteuerungen im Ergebnis vorteilhaft aus. So ist es inzwischen weltweit zum Dilemma geworden, dass Feten vom Alkohol belastet werden, den Frauen während der Schwangerschaft konsumieren. Bei muslimischen Frauen ist das fetale Alkoholsyndrom weltweit seltener zu beobachten als bei anderen Schwangeren (Shannon et al. 2017). Sofern eine muslimische Frau eine IVF nachfragt, wird die Ärztin oder der Arzt daher zunächst einmal davon ausgehen können, dass Alkoholabusus keinen Ausschlussgrund darstellen dürfte.

Jüdische Vorstellungen

Schließlich ist jüdisches Denken zu erwähnen. Herkömmlich kennt das Judentum die Vorstellung, das Menschsein beginne erst mit der Geburt; das vorgeburtliche Leben sei lediglich ein Teil der Mutter. Dem Babylonischen Talmud zufolge stellt die Leibesfrucht vor dem 40. Tag „pures Wasser“ dar. Auch in der Gegenwart deuten jüdische Stimmen den Embryo dahingehend, dass er lediglich ein „potenzieller“, aber noch kein „wirklicher“ Mensch sei.
Für die Reproduktionsmedizin sind noch weitere Einschätzungen bedeutsam, die im Judentum religiös und kulturell tradiert worden sind: die hohe Wertschätzung des diesseitigen menschlichen Lebens und der Gesundheit; die Bejahung der Sexualität zwischen Mann und Frau; die Hochschätzung von Nachkommen als Zeichen für den Segen Gottes. Die jüdische Religionsgeschichte kennt sogar eine Pflicht zur Erzeugung von Nachkommen.
Vor solchen Hintergründen wird im heutigen Judentum nicht nur die IVF, sondern neben der pränatalen Diagnostik ebenfalls die PID bejaht (Lavi 2010). Hierdurch wird z. B. der genetisch bedingten Tay-Sachs-Krankheit gewehrt, die im aschkenasischen Judentum verbreitet ist. Darüber hinaus ist in Israel die Leihmutterschaft gestattet. Sie wurde bereits 1996 gesetzlich geregelt. Aus einer Besonderheit der jüdisch-religiösen Tradition, dem Mutterrecht, erklärt es sich, dass die Leihmutter dieselbe Religion wie das Empfängerpaar haben soll. Ausnahmen bedürfen in Israel der Genehmigung durch eine Kommission. Die Leihmutter soll unverheiratet sein.
Ferner ist in Israel die Kryokonservierung unbefruchteter Eizellen, das „social freezing“, erlaubt. Allerdings darf die Frau beim Einsetzen der aufgetauten befruchteten Eizellen nicht älter als 55 Jahre sein. Eizellspenden sind prinzipiell unproblematisch. Gegen Samenspenden werden aus religiösen Gründen hingegen Bedenken geäußert, und zwar wegen der Schwierigkeit einer Abgrenzung vom Ehebruch (Weisz 2011, S. 39). Insgesamt wirkt im heutigen Judentum – einschließlich des säkularisierten Judentums – der alte Pronatalismus nach, dem gemäß die Erzeugung von Nachkommen erstrebenswert, ja sogar religiös verpflichtend war.

Resümee: Zum Stellenwert religiöser Traditionen für die heutige Reproduktionsmedizin

In Medien, Öffentlichkeit und Politik stoßen Standpunkte, die Kirchen oder Religionen zur Biomedizin darlegen, zurzeit auf große Resonanz. Darüber droht freilich in Vergessenheit zu geraten, dass in der Bundesrepublik Deutschland die größte Teilgruppe der Bevölkerung – im Jahr 2016 ca. 36 % – keiner Religion angehört. Mitglied der katholischen oder der evangelischen Kirche waren 2016 ca. 28,5 % bzw. 26,5 % der Bevölkerung, mit sinkender Tendenz. Zu der Gruppe, die aufgrund ihrer Herkunft statistisch als muslimisch erfasst wird, ist zu bedenken, dass sich ein beträchtlicher Anteil als liberal, nichtreligiös oder säkular begreift. Daher darf im ärztlichen und klinischen Alltag aus der ethnischen, etwa der türkischen Herkunft von Patientinnen oder Patienten nicht vorschnell auf eine persönliche muslimisch-religiöse Bindung zurückgeschlossen werden. Aleviten sind aufgrund ihres Selbstverständnisses ohnehin nicht unter den Islam einzuordnen.
Die Fortpflanzungsmedizin sollte die Heterogenität religiöser und nichtreligiöser Sichtweisen zur Kenntnis nehmen. Denn ihre Therapien betreffen Bereiche der menschlichen Existenz – Ehe, Familie, Partnerschaft, Sexualität, das Verhältnis zu Kindern –, die herkömmlich besonders stark religiös und weltanschaulich „aufgeladen“ sind.
Zusammenfassend sind für den Umgang der Reproduktionsmedizin mit religiösen Sichtweisen folgende Gesichtspunkte herauszuheben:
1.
Es ist unerlässlich, die Konfessionen und Religionen in ihrer Pluralität sowie in ihrer jeweiligen Binnenpluralität wahrzunehmen.
 
2.
Für zahlreiche Patientinnen und Kinderwunschpaare sind anstelle religiöser Vorstellungen humanistisch oder philosophisch fundierte, z. B. utilitaristische Anschauungen leitend.
 
3.
Die religiösen oder die weltanschaulichen Perspektiven einzelner Patientinnen und ihrer Partner sind zu respektieren. Daher ist für reproduktionsmedizinische Therapien die Sicht der Patientin und ihres Partners – im Fall lesbischer Paare: ihrer Partnerin – maßgebend. Die religiöse, weltanschauliche, agnostische oder atheistische Weltanschauung der behandelnden Ärztinnen oder Ärzte hat demgegenüber in den Hintergrund zu treten.
 
4.
Die persönliche Anschauung von Patientinnen und Kinderwunschpaaren hat gleichfalls den Vorrang vor der „offiziellen“ Lehre der Kirche oder Religionsgemeinschaft, der sie angehören. Der Primat der persönlichen vor der religiös-offiziellen Sicht ist insbesondere dann von Belang, wenn eine Religionsgemeinschaft von ihren Angehörigen strikten Glaubensgehorsam und eine Gewissensbindung an die offizielle Lehre fordert. Einen solchen Gewissensgehorsam verlangt die römisch-katholische Kirche. Bei medizinischen Behandlungen müssen aus ethischen, verfassungs- und grundrechtlichen Gründen jedoch die individuellen Anschauungen der Patientinnen und Patienten selbst den Ausschlag geben.
 
5.
So sehr persönliche religiöse oder sonstige lebens- und weltanschauliche Überzeugungen von Patientinnen und Paaren Respekt verdienen, bedeuten sie keinen Freibrief. In der Reproduktionsmedizin kann es dazu kommen, dass Ärztinnen und Ärzte aus ethischen oder sogar aus rechtlichen Gründen Grenzen zu ziehen und Behandlungswünsche abzulehnen haben. Dies kann etwa dann erforderlich werden, wenn sich ein religiös oder kulturell überlieferter Paternalismus bemerkbar macht, sodass die Vorstellungen des Mannes das Selbstbestimmungsrecht und die Interessen der Frau überlagern. Ärztinnen und Ärzte können hierdurch in die Situation gelangen, faktisch zum Anwalt für die Interessen der Frau zu werden.
 
6.
Gesamtgesellschaftlich und rechtspolitisch sollten die Einschätzungen, die Kirchen und Religionen zur Fortpflanzungsmedizin vortragen, nicht überbewertet werden. Sie stellen lediglich partikulare Sichtweisen dar. Im heutigen weltanschaulich neutralen Staat und in der pluralistischen Gesellschaft werden insbesondere die Argumente der wissenschaftlich gestützten rationalen Ethik zu zählen haben. Sie sind überprüfbar, offen für Kritik und können prinzipiell für alle gelten.
 
Den Kern universalisierbarer ethischer Normen bilden die Leitideen, die im hier vorliegenden Beitrag entfaltet worden sind. Für die Reproduktionsmedizin sind die Gebote der Handlungsfolgenverantwortung, der Patientenorientierung und der normativen Verantwortung in Anschlag zu bringen (s. oben Abschn. 2). Inhaltlich sind das Selbstbestimmungsrecht der Patientinnen und Kinderwunschpaare, der achtsame Umgang mit Embryonen, der Schutz der menschlichen Gesundheit sowie das Kindeswohl und die vorwirkenden Grund- und Schutzrechte des Kindes hervorzuheben (s. oben Abschn. 3, 4, 5 und 6).
Diese Leitideen sind auch für Einzelthemen von Belang, die aktuell in der Fortpflanzungsmedizin zur Diskussion anstehen. Abschließend werden nun ausgewählte Themen genannt, an denen zugleich die alltagsweltliche Dimension der Fortpflanzungsmedizin deutlich wird. Am Beispiel lesbischer Partnerschaften tritt zutage, dass sich die Reproduktionsmedizin auf den heutigen Wandel von Lebensformen einzustellen hat (Abschn. 8.1). Gleichzeitig verändert sie selbst strukturell das Zusammenleben und die private Lebensführung, die Privatsphäre von Menschen. Inzwischen reicht dies so weit, dass Ärzte an weiteren Personen, an Dritten, invasive Eingriffe vornehmen, um einem Paar seinen Kinderwunsch zu erfüllen. Der Sachverhalt wird nachfolgend (Abschn. 8.2) anhand von Eizellspenden, an der sog. Leihmutterschaft und an der Uterusspende erörtert.

Neue Handlungsoptionen der Fortpflanzungsmedizin

Neue Lebensformen: Kinderwunsch in lesbischen Partnerschaften

In der Bundesrepublik Deutschland hat sich in den zurückliegenden beiden Jahrzehnten ein Wandel des Alltagslebens vollzogen, der auch die Reproduktionsmedizin betrifft. Neben der bürgerlichen Ehe bzw. der Kleinfamilie, die sich im 19. Jahrhundert ausgebildet haben, werden jetzt ebenfalls andere Lebensformen als gleichwertig und als gleichberechtigt akzeptiert. Der Begriff der Familie wird nicht mehr von der Ehe, sondern vom Zusammenleben der Generationen her definiert und normativ auf das Wohl der Kinder hin interpretiert.
Auf dieser Basis steht lesbischen Paaren die Möglichkeit offen, zu einem eigenen Kind zu gelangen, indem sie die Samenspende eines Dritten nutzen. Hierfür hat sich der Begriff „planned lesbian families“/„geplant lesbische Familien“ eingebürgert.
Wenn ein lesbisches Paar reproduktionsmedizinische Unterstützung nachfragt, sind prinzipiell keine Einwände zu erheben. Der früher häufig geäußerte Einwand, durch das Heranwachsen in einer gleichgeschlechtlichen bzw. lesbischen Familie gerate das Kindeswohl in Gefahr, ist nicht triftig (Wapler 2010, S. 130 ff.; Kreß 2012, S. 235 f.).
Jedoch ist zu beachten, dass Kinder, die in lesbischen Familien durch Samenspende erzeugt werden, ein Recht auf Kenntnis ihrer genetischen Herkunft haben. Zudem sollten sich lesbische Paare vor der Realisierung ihres Kinderwunsches eingehend beraten lassen – nicht nur medizinisch, sondern gleichfalls psychosozial, und zwar vorsorglich auch in Bezug auf eventuelle Konflikte oder Probleme, die in einer lesbischen Familie später einmal aufbrechen könnten. Zu den sensiblen Aspekten gehört das Verhältnis der Partnerinnen sowie des heranwachsenden Kindes zu dem leiblichen Erzeuger, dem Samenspender (Thorn 2010, S. 79 f.).
Kritischer Prüfung bedürfen Varianten der Erzeugung eines Kindes in einer lesbischen Partnerschaft, die für den Fetus erhöhte gesundheitliche Risiken mit sich bringen können. Dies gilt etwa für die Absicht, die mit Spendersamen befruchtete Eizelle der einen Partnerin in die Gebärmutter der anderen Partnerin zu transferieren und von der anderen Frau austragen zu lassen („reziproke IVF“).

Erzeugung von Kindern unter Zugriff auf Dritte

In den zurückliegenden Jahrzehnten betrafen fortpflanzungsmedizinische Eingriffe zumeist nur die Paare selbst, die ihren Kinderwunsch im Rahmen ihrer Zweierbeziehung verwirklichen wollten. Jetzt sind zunehmend Therapieansätze vorhanden, bei denen noch weitere Personen ins Spiel geraten. Dies gilt bereits für die voranstehend erwähnte Fallkonstellation, bei der ein Samenspender beteiligt ist. Nochmals weitergehend ist es, wenn bei einer dritten Person ein invasiver Eingriff stattfindet.

Eizellspende

Sofern eine Frau keine eigenen Eizellen bilden kann, ist vorstellbar, dass sie sich Eizellen spenden lässt und sie ein Kind austrägt, nachdem Eizellen einer anderen Frau mit dem Samen ihres eigenen Partners befruchtet worden sind. Das Verbot der Eizellspende, das in der Bundesrepublik Deutschland seit 1991 besteht, vermag nicht zu überzeugen. Faktisch läuft es ohnehin insofern ins Leere, als es sich durch Eizellspenden im Ausland umgehen lässt. Für die Zulassung der Eizellspende im Inland spricht auch das Argument, dass die geschlechtsbezogene Asymmetrie – Zulässigkeit der Samenspende versus Verbot der Eizellspende – in der Bundesrepublik Deutschland beendet werden sollte.
Allerdings gehört es zu den Problempunkten der Eizellspende, dass sich die Spenderin einem invasiven Eingriff unterziehen muss. Inzwischen konnte das medizinische Verfahren verbessert werden, sodass sich die Eizellentnahme bei der Spenderin schonender durchführen lässt als in der Vergangenheit. Bevor die Spenderin ihre Einwilligung erteilt, sollte sie medizinisch sowie psychosozial umfassend informiert und beraten worden sein. Zudem dürfen keine ökonomischen Anreize ausschlaggebend sein.

Leihmutterschaft bzw. Schwangerschaftsspende

Rechtlich unzulässig ist in der Bundesrepublik Deutschland zurzeit ebenfalls die sog Leihmutterschaft. Dabei kann es um eine vollumfängliche Leihmutterschaft gehen, sodass die austragende Frau mit Keimzellen befruchtet wird, die nicht von ihr stammen (full/gestational surrogacy). Es kann sich aber ebenfalls um eine teilweise Leihmutterschaft handeln: Die Eizellen der Frau werden mit Spermien befruchtet, die vom auftraggebenden Paar bzw. von dem Mann stammen (partial/genetic surrogacy).
In Israel wurde zur Leihmutterschaft im Jahr 1996 eine rechtliche Regulierung geschaffen, gleichfalls 2004 in Neuseeland sowie in verschiedenen europäischen Staaten, etwa den Niederlanden. Äußerst fragwürdig und kritikbedürftig ist es freilich, dass Paare aus westeuropäischen Ländern Frauen in Osteuropa oder in Ostasien als Leih-, Ersatz- oder Surrogatmutter kommerziell ausnutzen. Sie kaufen ihr Organ, die Gebärmutter, für die Zeit der Schwangerschaft an und instrumentalisieren die Frau hierdurch für ihre eigenen Wünsche. In Indien ist zur Leihmutterschaft ein reproduktionsmedizinischer Geschäftszweig entstanden, der zuletzt jährlich einen Umsatz von ca. 400 Mio. US-Dollar erzielte (Felberbaum 2017b, S. 386). In mehreren Staaten Asiens, z. B. Thailand, ist die kommerzielle Leihmutterschaft, also der Ankauf der Gebärmutter dort lebender Frauen durch Ausländer, bereits gesetzlich untersagt worden. Ein Verbot wurde 2016 ebenfalls in Indien in Gang gebracht (Sanders 2017, S. 927).
Die Ausbeutung von Leih- oder Mietmüttern ist ethisch inakzeptabel. Andererseits müssen die europäischen Rechtsnormen den Kindern gerecht werden, die auf diesem Weg im Ausland faktisch zur Welt gebracht worden sind. Es gilt, im Staatsangehörigkeitsrecht Regelungen zu finden, die dem wohlverstandenen Interesse dieser Kinder zugutekommen. Darüber hinaus ist zu fragen, ob das Verbot der Leihmutterschaft, das in der Bundesrepublik Deutschland inländisch gilt, uneingeschränkt aufrechterhalten werden darf. Dies ist etwa für den Umstand zu bedenken, dass sich eine Frau freiwillig und ohne Gewinnerzielungsabsicht bereitfindet, für eine andere Frau, z. B. für eine Verwandte, schwanger zu werden, sofern diese hierzu aus medizinischen Gründen nicht in der Lage ist. Sofern sich die austragende Frau aus altruistischen Motiven bereit erklärt, kann man begrifflich präzisiert von einer Schwangerschaftsspende sprechen.
Allerdings ist nicht zu verkennen, dass auf diese Weise familiäre Konstellationen entstehen, die alltagsweltlich unvertraut sind. Sofern Schwangerschaftsspenden gesetzlich zugelassen werden, müssten daher eine Reihe von Einzelproblemen geregelt werden. Zu ihnen gehört es, ob oder unter welchen Bedingungen die austragende Frau einen Schwangerschaftsabbruch vornehmen oder ob sie die Hergabe des Kindes nach der Geburt verweigern darf. Auf jeden Fall müsste vorgeschrieben werden, dass sowohl die auftraggebende Frau als auch die Frau, die eine Schwangerschaft „spendet“, sowie ihre Partner nicht nur medizinisch, sondern gleichfalls psychosozial beraten und begleitet werden.
Betrachtet man die Option der altruistischen Ersatzmutterschaft bzw. die Schwangerschaftsspende in ihrem Verhältnis zu anderen Angeboten, die die heutige Reproduktionsmedizin vorhält, ist sie ggf. sogar als weniger problematisch einzustufen. Eine solche Einschätzung legt sich nahe, wenn man sie mit Schwangerschaften vergleicht, die auf der Basis einer Uterusspende erfolgen.

Uterusspende mit Embryotransfer

Vonseiten der Reproduktionsmedizin wird Frauen, die von Geburt an oder aus Krankheitsgründen ohne Gebärmutter leben, aktuell der Vorschlag unterbreitet, eine andere Frau als Spenderin in Anspruch zu nehmen, um sich deren Uterus implantieren zu lassen. In diesem soll dann ein genetisch eigenes Kind ausgetragen werden, das zuvor extrakorporal erzeugt worden ist. Mit Hilfe des Verfahrens, das Fortpflanzungs- und Transplantationsmedizin miteinander kombiniert, ist erstmals 2014 in Schweden ein Kind zur Welt gebracht worden. Singulär fanden in den Folgejahren in Schweden oder in den USA neben Fehlschlägen weitere Geburten statt (Beckmann et al. 2017, S. 390 f.). Das Verfahren ist bislang hochexperimentell.
Die alltagsweltliche Innovation besteht darin, dass zum Zweck der Kinderwunscherfüllung eine dritte Person herangezogen wird, die ihre Gebärmutter nicht nur zeitweise – wie bei der Leihmutterschaft/Schwangerschaftsspende –, sondern endgültig hergeben soll. Sofern sich eine Frau zur Lebendspende ihres Uterus bereitfindet, muss sie einen sehr aufwendigen chirurgischen Eingriff auf sich nehmen. Alternativ ist vorstellbar, den Uterus einer Hirntoten zu nutzen (postmortale Organspende).
Im Rahmen der Transplantationsmedizin bildet der Zugriff auf die Gebärmutter einen Einschnitt. Transplantationsmedizinisch liegt eine neue Handlungsart, ein neuer Typus der Organverwendung vor. Bislang diente die Organentnahme bei Lebendspendern oder die Explantation aus Hirntoten dazu, einem Patienten das Leben zu retten, angesichts einer ausweglosen, tödlich verlaufenden Krankheit seine Gesundheit so weit wie möglich wiederherzustellen oder ihm – etwa bei der Hornhauttransplantation – alltagsweltliche Teilhabe neu zu ermöglichen. Demgegenüber dient eine Uterustransplantation der Erfüllung persönlicher biografischer Wünsche. Sie ist der wunscherfüllenden Medizin zuzuordnen. Von den bisher praktizierten Organübertragungen (Niere, Herz, Lunge usw.) unterscheidet sie sich überdies dadurch, dass nicht nur zwei Personen – der Dualis Organspender/Organempfänger –, sondern eine Trias betroffen ist: die Spenderin der Gebärmutter, die Empfängerin sowie das in dem Uterus heranwachsende Kind.
Bedenklich ist, dass bei Frauen, die das Verfahren wünschen, u. U. ein Kinderwunsch vorliegt, der überwertig geworden ist und sich verselbstständigt hat. Legt man die vorliegenden Informationen zugrunde, kann für Frauen, denen der eigene Uterus fehlt, u. U. besonders wichtig sein, trotzdem überhaupt zu dem subjektiven Erlebnis einer Schwangerschaft zu gelangen. In solchen Fällen wird das Kind geradezu zum bloßen Mittel zum Zweck – nämlich zu dem Zweck, Wünsche von Erwachsenen zu erfüllen – und zu einem „Projekt“ ihrer Selbstoptimierung und Selbstverwirklichung (Kreß 2016c, S. 246 f.; Felberbaum 2017b, S. 387 f.).
Abgesehen von der ökonomischen Dimension – Kostenaufwand in der Größenordnung von ca. 100.000 Euro – ist für die Erfüllung dieser Wünsche medizinisch und moralisch ein sehr hoher bzw. ein zu hoher Preis zu zahlen. Dies gilt im Blick auf das erwünschte Kind. Abgesehen von den sonstigen Gefahren des Verfahrens wird der Fetus, der in einem gespendeten Organ heranwächst, den Immunsuppressiva ausgesetzt, die die Schwangere einzunehmen hat, weil der implantierte Uterus für sie ein Fremdorgan ist. Nimmt man eine ethische Abwägung vor, die die Gesamtumstände, gesundheitliche Risiken und darüber hinaus potenzielle familiär-psychosoziale Belastungen für das Kind berücksichtigt (Kreß 2016c, S. 244 ff.), wiegen die Bedenken sehr schwer.
Ungeachtet dessen haben im Jahr 2017 Reproduktionsmediziner die Absicht bekräftigt, das Verfahren auch in Deutschland umzusetzen. Dies soll sowohl mit Hilfe von Uteruslebendspenden als auch von Hirntodspenden geschehen (Beckmann et al. 2017, S. 391 f.).
Dieser Absicht stehen neben den medizinethischen Vorbehalten rechtliche Bedenken im Wege. Der Lebendentnahme eines Uterus steht entgegen, dass gemäß § 8 Abs. 1 Nr. 2 Transplantationsgesetz Lebendspenden nur zulässig sind, um das Leben des Empfängers zu retten, eine „schwerwiegende Krankheit zu heilen“ oder vergleichbar gelagerte Ziele zu erreichen. Ein unerfüllter Kinderwunsch lässt sich in diese Zielvorgaben nur dann einordnen, wenn man den Wortlaut des Gesetzes stark überdehnt (Kreß 2016d, S. 127 f.). Es ist daher zu klären, wie bei den gesetzlichen Regulierungen zur Lebendspende die Empfängerindikation (Augsberg 2013, S. 350 f.) korrekt auszulegen ist.
Neben der Lebendentnahme werden in der Bundesrepublik Deutschland ebenfalls Uterusentnahmen nach dem Hirntod geplant. Hierzu heißt es, eine solche Explantation sei zulässig und vertretbar, nachdem die Verwandten der hirntoten Frau sich einverstanden erklärt hätten (Beckmann et al. 2017, S. 393). Gegen diese Auffassung ist einzuwenden, dass es bei der Uterusübertragung – anders als bislang bei Organentnahmen nach dem Hirntod – nicht um Lebensrettung, sondern um Wunscherfüllung geht und dass über den Dualis Organspender/Organempfänger hinaus noch ein Dritter, nämlich das im Spenderinnenuterus ausgetragene Kind betroffen ist. Bisherige Organspendeausweise und die herkömmlich üblichen Informationen über die Organspende nach dem Hirntod sind auf diese Form der Organentnahme nicht zugeschnitten. Befürworter des Verfahrens nutzen ferner aus, dass in § 1a Nr. 2 des Transplantationsgesetzes aufgelistet wird, welche Organe nach dem Hirntod „vermittlungspflichtig“ sind. Weil der Uterus in dieser Auflistung nicht enthalten sei, dürfe man auf ihn zugreifen (Beckmann et al. 2017, S. 394). Hierzu ist u. a. anzumerken, dass die Option der Uterusübertragung bei der Verabschiedung des Gesetzes 1997 noch nicht bekannt war. Es handelt sich um eine planwidrige Regelungslücke.
Ob oder wie sich eine solche Regelungslücke im Transplantationsgesetz als Nebenstrafrecht juristisch schließen lässt, soll an dieser Stelle offen bleiben (Stand: 2018). Rechtsethisch ist es ohnehin geboten, dass sich die Politik, also der Gesetzgeber selbst, mit dem Thema beschäftigt. Dies ist auch aufgrund der juristischen Wesentlichkeitstheorie erforderlich; denn die neuartige Handlungsoption berührt Grundrechte. Aus ethischer Sicht ist vorzuschlagen, für die Entnahme eines Uterus nach dem Hirntod eine Spezialregelung, nämlich eine enge Zustimmungslösung einzuführen, sodass sie nur nach vorheriger expliziter Einwilligung der Entnahmeperson durchgeführt werden darf (Kreß 2016d, S. 138). Durch den ihr entnommenen Uterus wird die Spenderin nach ihrem Hirntod funktional zu einer Art Mutter eines Kindes. Ohne ihr Organ würde das Kind nicht zur Welt gebracht werden. Insofern leistet sie gleichsam Beihilfe zur Fortpflanzung einer anderen Frau. Sofern eine spendewillige Frau überlegt, postmortal ihren Uterus zur Verfügung zu stellen, sollte sie darüber informiert worden sein, dass dies für den dort heranwachsenden Fetus medizinisch keineswegs risikofrei ist. Sie wird sich mit der Frage auseinandersetzen müssen, ob sie dies verantworten möchte. Aufgrund der Besonderheiten der Gebärmutterübertragung sollte sie auf jeden Fall höchstpersönlich entscheiden, ob sie im Fall ihres Hirntods mit Hilfe ihres Organs funktional die Schwangerschaft einer anderen Frau ermöglichen möchte. Eine ersatzweise, gar eine ungebundene Entscheidung von Angehörigen sollte für diesen neuen Typus der Organspende gesetzlich ausgeschlossen werden.

Ethisches Resümee

Die Fortschrittsdynamik der Reproduktionsmedizin und ihre zunehmende Verflechtung mit anderen Sektoren der Hochleistungsmedizin, etwa der Humangenetik, der Stammzelltechnologie oder der Transplantationschirurgie, bedürfen permanenter ethischer Aufarbeitung. Schon allein deshalb, weil Grundrechte von Menschen berührt werden, sind gleichfalls gesetzliche Regulierungen erforderlich. Letztere sind in der Bundesrepublik Deutschland bislang (Stand: 2018) dauerhaft verschleppt worden. Zudem ist versäumt worden, angemessene Normierungen außerhalb des Strafrechts zu schaffen. Aus rechtsethischer Sicht ist den Persönlichkeits- und Selbstbestimmungsrechten sowie der reproduktiven Autonomie von Frauen und Paaren mit Kinderwunsch insgesamt höheres Gewicht beizumessen, als es der jetzigen Gesetzeslage gemäß der Fall ist.
Wenn Menschen vor der Frage stehen, ob sie die Behandlungsangebote der Reproduktionsmedizin nutzen möchten, kann dies für sie allerdings eine große Herausforderung bedeuten. Daher ist sicherzustellen, dass sie sich psychosozial beraten lassen können. Ergebnisoffene psychosoziale Beratung hat den Sinn, sie in die Lage zu versetzen, aus ihrer eigenen Perspektive heraus wohlerwogene und verantwortungsbewusste Entscheidungen zu treffen. Beim Ausbau von Beratungsstellen ist dem weltanschaulichen Pluralismus der heutigen Gesellschaft Rechnung zu tragen.
Für die Reproduktionsmedizin selbst stellt es eine Bringschuld dar, ihre Therapien fortlaufend unter dem Aspekt der Handlungsfolgenverantwortung zu prüfen. Dies ist auch deshalb zu unterstreichen, weil das Spektrum fortpflanzungsmedizinischer Behandlungsangebote ausgeweitet wird – bis hin zu der bereits jetzt experimentell praktizierten Übertragung eines Embryos in einen transplantierten Uterus oder hypothetisch z. B. zur Erzeugung von Nachkommen mit Hilfe von Stammzellen. In dieser Hinsicht sind auch Eingrenzungen erforderlich. Grenzen sind insbesondere dann zu ziehen, wenn zusätzliche oder neuartige Handlungsangebote für die Kinder, die mit ärztlicher Hilfe erzeugt werden sollen, gesundheitlich risikoträchtig und/oder psychosozial bedenklich erscheinen. In die Abwägungen zur Fortpflanzungsmedizin ist verstärkt der Gesichtspunkt einzubringen, dass Grundrechte, die Kindern nach ihrer Geburt zustehen – ihre Persönlichkeits- und Selbstbestimmungsrechte und ihr Recht auf Gesundheitsschutz –, bereits vorwirkend zu berücksichtigen sind.
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