Reproduktionsmedizin
Autoren
Michael Ludwig

Follikelpunktion und Eizellgewinnung

Die Follikelpunktion ist integraler Bestandteil der assistierten Reproduktion bei IVF- und ICSI-Therapien. Nachdem initial die Follikelpunktion per Laparoskopie durchgeführt wurde, hat sich bereits vor vielen Jahren der transvaginale Zugang etabliert.

Historie

Die Follikelpunktion ist integraler Bestandteil der assistierten Reproduktion bei IVF- und ICSI-Therapien. Nachdem initial die Follikelpunktion per Laparoskopie durchgeführt wurde, hat sich bereits vor vielen Jahren der transvaginale Zugang etabliert.
Als Indikation für eine dennoch laparoskopisch durchgeführte Punktion bleiben heutzutage eigentlich nur diejenigen Fälle, bei denen keine Vagina vorliegt, z. B. im Rahmen eines Rockitansky-von Küster-Hauser-Syndroms. Eine GIFT („gamete intra-fallopian transfer”), bei der dies ebenfalls sinnvoll gewesen war, wird heutzutage kaum noch durchgeführt, die Indikationsstellung ist fraglich.
Erstmalig berichtete Patrick Steptoe 1968 über eine laparoskopisch durchgeführte Follikelpunktion. Als alternativer Zugang wurde die transabdominale transvesikale Eizellegewinnung ebenfalls zeitweise genutzt. Sie war gegenüber der Laparoskopie sicherlich ein Fortschritt. Das Risiko von Infektionen und Verletzungen war höher, schon allein aufgrund der relativ großen Distanz zu den Ovarien. Diese Technik soll schmerzhafter als die transvaginale gewesen sein (Brinsden 2005).
Die transabdominal-transvaginale Follikelpunktion wurde zuerst von Gleicher und Kollegen (Gleicher et al. 1983), dann von Dellenbach et al. (1984) beschrieben. Letztere haben die erste größere Serie von Patientinnen untersucht, bei denen mit einer transabdominal-transvaginalen Follikelpunktion gearbeitet worden war (Dellenbach et al. 1985).
Schließlich wurde der transabdominal-periurethrale Weg beschrieben, um Eizellen zu gewinnen. Die größte Serie dazu wurde von Parsons et al. (1985) publiziert.
All diese Techniken werden heute nicht mehr durchgeführt.

Technik der transvaginalen, ultraschallgesteuerten Follikelpunktion

Bahnbrechend war die Arbeit von Wikland et al. im Jahr 1985, in der die transvaginale Follikelpunktion publiziert wurde – im Wesentlichen hat sich an dieser Technik bis heute nichts mehr geändert (Abb. 1).

Analgesie/Anästhesie

In Deutschland wird in aller Regel der Fälle eine leichte Sedierung oder eine Vollnarkose appliziert.
Aus der eigenen Erfahrung heraus kann, wenn die Patientin dies wünscht, auf die Gabe von Analgetika oder einer Vollnarkose verzichtet werden. Allerdings sollte eine Patientin nicht dazu gedrängt werden, wenn sie eine wie auch immer geartete Analgesie wünscht. Die Verweigerung in diesen Fällen führt zu einer deutlichen Verspannung mit erheblicher Steigerung des Schmerzempfindens.

Durchführung

Die Patientin wird zur Follikelpunktion in Steinschnittlage gelagert.
Nach Einführung der Vaginalsonde sollte man sich zur Lage der Ovarien, der Blase sowie der großen intraabdominalen Gefäße (A. iliaca interna), die direkt die Ovarien tangieren, orientieren. Darmschlingen sollten von den Ovarien abgegrenzt werden. Durch Positionierung der Vaginalsonde in den lateralen Scheibengewölben ist es in aller Regel der Fälle möglich einen direkten Kontakt zwischen Vaginalsonde, Vaginalhaut und umgebendem Gewebe sowie den Ovarien herzustellen (Abb. 1).
Empfehlung
Im Rahmen des initialen Ultraschalls sollte nochmals das Endometrium angeschaut werden und insbesondere geprüft werden, ob sich eine Serometra gebildet hat. Dies wäre nach aktueller Auffassung eine Indikation für die Vitrifikation bzw. Kryokonservierung aller Eizellen bzw. der Eizellen im Vorkernstadium, um den Embryotransfer in einem Folgezyklus durchzuführen. Die Chancen auf eine weiterlaufende Schwangerschaft bei Vorliegen einer Serometra sind deutlich reduziert.
Nach Orientierung über die anatomischen Zusammenhänge wird die Nadel zunächst in das eine und nach Entleerung der Follikel in das andere Ovar eingeführt. Beim Seitenwechsel sollte die Nadel einmal komplett in die Führungshülse zurückgezogen werden.
Häufig ist es möglich, mehrere, wenn nicht sogar alle Follikel durch eine Punktion pro Seite zu entleeren.
Dabei sollte mit etwas Druck im lateralen Scheidengewölbe die Vaginalsonde direkt an das Ovar herangeführt werden. Dies vermeidet auch ein Wegrutschen des Ovars. Bei sehr ungünstiger Lage der Ovarien können diese durch eine dritte Person von transabdominal gehalten bzw. in die korrekte Position gebracht werden.
Empfehlung
Es empfiehlt sich, alle Follikel zu punktieren, die punktiert werden können. Dies sind in aller Regel diejenigen mit einem Durchmesser von über 10 mm.
Sollte aufgrund der Position des Ovars die Punktionsnadel nur über das Myometrium in das Ovar eingeführt werden können, so ist auch dies möglich und schränkt die Chancen auf eine Schwangerschaft offenbar nicht ein (Davis und Ginsburg 2004). Dieser Weg ist selten notwendig, in der vorgenannten Publikation wird für die Notwendigkeit einer solchen Maßnahme eine Wahrscheinlichkeit von 1,7 % angegeben (84/5115). Blutungskomplikationen traten nicht auf.
Wenn bei der Durchführung der Follikelpunktion wider Erwarten keine Follikel mehr darstellbar sind, da die Ovulation schon stattgefunden hat, kann versucht werden, Metaphase-II-Eizellen aus dem Douglas-Raum zu punktieren. Dies gelingt gelegentlich. Aufgrund des einfachen Zugangs sollte diese Chance wahrgenommen werden. Inwieweit die Ergebnisse mit diesen Zellen vergleichbar denjenigen sind, die aus Follikeln gewonnen werden, kann aufgrund des Mangels an entsprechenden Daten nicht beurteilt werden.

Mögliche Komplikationen durch eine transvaginale Follikelpunktion

Eine Follikelpunktion ist schmerzhaft, auch wenn eine Vollnarkose oder Schmerzmedikation gegeben wurde. Die Intensität der Schmerzen ist direkt korreliert mit der Zahl der gewonnenen Eizellen (Ludwig et al. 2006).
Mit dem oben genannten Vorgehen wird die Verletzung insbesondere von Darmschlingen vermieden. Eine Verletzung des Ureters ist grundsätzlich möglich und beschrieben, scheint jedoch eher eine Rarität zu sein (Grynberg et al. 2012; Ludwig et al. 2006).
Cave
Teilweise können solche – seltenen – Komplikationen leicht langfristig übersehen werden, da abdominale Beschwerden nach einer Follikelpunktion allein schon durch die Bildung der zahlreichen Corpora lutea nicht ungewöhnlich sind und sich für einige Tage nach fast jeder höherdosierten ovariellen Stimulation etwas freie intraabdominale Flüssigkeit findet.
Intraabdominalen Blutungen können auftreten, wenn v. a. kleinere Gefäße intraovariell verletzt werden. Hier muss dann insbesondere an die Möglichkeit einer zweizeitigen Ruptur gedacht werden mit initialer Einblutung in das Ovar und nachfolgender, zeitlich verzögerter Entleerung eines Hämatoms in die freie Bauchhöhle.
Zur Erfassung von Komplikationen eignen sich v. a. prospektive Datensammlungen – die meisten Publikationen beziehen sich allerdings auf retrospektive Betrachtungen. Aus den prospektiven Daten und retrospektiven Sammlungen kann man auf eine Prävalenz schwerwiegender Komplikationen, die eine operative Intervention erforderlich machen, von <1 ‰ schließen. Dabei geht es im Wesentlichen um intraabdominale Blutungen und Tuboovarialabszesse (Tab. 1). Kleinere Komplikationen wie vaginale Blutungen werden nur in prospektiven Erhebungen offensichtlich (Tab. 2).
Tab. 1
Retrospektive und prospektive Datenbanken zu Komplikationen bei der transvaginalen ultraschallgesteuerten Follikelpunktion
Studie
Anzahl (n)
Komplikationsrate (schwerwiegende)
Spezifizierung der Komplikation
Aragona et al. 2011
7058
0,06 %
Intraabdominale Blutung
0,03 %
Tuboovarialabszess
Ashkenazi et al. 1994
4771
0,58 %
Infektion kleines Becken
Bennett et al. 1993 (prospektiv)
2670
0,11 %
Intraabdominale Blutung, Verletzung A. iliaca interna
0,3 %
Tuboovarialabszess
Bergh und Lundkvist 1992
10.125
0,02 %
intraabdominale Blutung
0,3 %
Tuboovarialabszess
Dicker et al. 1993
3656
0,08 %
Schwere intraabdominale Blutung
0,24 %
Tuboovarialabszess
Govaerts et al. 1998
1500
0,2 %
Intraabdominale Blutung
Ludwig et al. 2006
1058
0,1 %
Ureterläsion
0,1 %
Unklares Fieber
Roest et al. 1996
2495
0,24 %
Infektion kleines Becken
Tureck et al. 1993
674
0,3 %
Intraabdominale Blutung
0,3 %
Infektion/Tuboovarialabszess
Tab. 2
Prospektiv erfasste Komplikationen während einer Follikelpunktion (n = 1058). (Nach Ludwig et al. 2006)
Komplikation
Häufigkeit (%)
Anzahl (n)
Anästhesiekomplikationen
Blutungen (vaginal)
2,8 %
29/1049
… mit Kompression zu stillen
2,7 %
28/1049
… Tamponade erforderlich (>2 h)
0,1 %
1/1049
Ureterläsion
0,1 %
1/1049

Das Erlernen der transvaginalen Follikelpunktion

Die prinzipielle Technik der transvaginalen ultraschallgesteuerten Follikelpunktion ist einfach erlernbar. In einer kürzlich publizierten Studie konnte nach 10 Follikelpunktion dieselbe Rate an Eizellen gewonnen werden, wie dies von erfahrenen Fachärzten zu erwarten ist (Goldman et al. 2011; Abb. 2).
Literatur
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