Mehrlingsreduktion

Die Reduktion einer höhergradigen Mehrlingsschwangerschaft („multifetal pregnancy reduction“, MFPR) wurde Mitte der 1980er-Jahre von einigen US-amerikanischen und europäischen Zentren eingeführt, um durch die Verminderung der Anzahl der Feten die potenziellen Komplikationen dieser Schwangerschaften zu verringern (Evans und Britt 2008).

Im Vergleich zu Müttern von Zwillingen traten bei Drillings- und Vierlingsmüttern signifikant häufiger hypertensive Erkrankungen, ein Gestationsdiabetes, vorzeitige Wehentätigkeit, Blutungskomplikationen sowie die Entbindung per Sectio caesarea auf (Luke und Brown 2008). Ferner kommt es bei Drillingen und Vierlingen im Vergleich zu Zwillingen häufiger zu einem vorzeitigen Blasensprung und zur Frühgeburt bereits vor der 29. Schwangerschaftswoche (SSW). Damit steigt das Risiko insbesondere für frühgeburtsassoziierte Komplikationen, wie Atemnotsyndrom, Retinopathia praematurorum, nekrotisierende Enterokolitis und Hirnblutungen III. oder IV. Grades (Luke et al. 2006).

Eine intrauterine Wachstumsrestriktion wird bei 20–25 % der Zwillinge und 50–60 % der Drillinge und Vierlinge beobachtet, was in der Konsequenz ebenfalls häufig eine Frühgeburt nach sich zieht. Noch im Alter von 18 Monaten war bei Drillingen im Vergleich zu Zwillingen weiterhin eine Differenz in Bezug auf Größe, Gewicht und Kopfumfang, verbunden mit niedrigeren entwicklungsneurologischen und motorischen Scores, nachweisbar (Luke et al. 2006). Die perinatale Mortalität liegt bei Drillingen etwa bei 10 %, bei Vierlingen zwischen 12–15 %. Bei einer Geburt vor 29 SSW und fetaler Wachstumsrestriktion erreicht die Mortalität bei Drillingen 50 %. Das Risiko für eine schwere mentale Retardierung wird für Drillinge mit 12 %, für Vierlinge mit 16 % angegeben (Luke et al. 2006; Luke und Brown 2008; Tandberg et al. 2010).

Trichoriale Triplets weisen im Vergleich zu mono- und dichorialen Drillingen eine geringere Rate an intrauterinen Todesfällen, fetalen Wachstumsrestriktionen, schwerer Diskordanz >30 %, Frühgeburten <32 SSW auf und haben somit eine höhere Überlebensrate (Geipel et al. 2005; Abel et al. 2016). Das als spezifische Komplikation bei monochorialer Plazentation auftretende Zwillingstransfusionssyndrom kann auch bei höhergradigen Mehrlingen vorkommen. Obwohl auch in diesen Fällen eine Laserkoagulation der plazentaren Anastomosen durchgeführt werden kann, sind die Überlebensraten im Vergleich zu Zwillingen geringer (Diemert et al. 2010).

Die postnatalen Konsequenzen von Mehrlingsschwangerschaften sind weitreichend und betreffen insbesondere auch emotionale, finanzielle und psychosoziale Aspekte (Bryan 2003). So waren Mütter frühgeborener Zwillinge ihren Kindern weniger zugewandt, sie reagierten auf positive und negative Signale weniger ausgeprägt als Mütter von Einlingen. Im Alter von 18 Monaten waren die Zwillinge in ihrer kognitiven Entwicklung im Vergleich zu frühgeborenen Einlingen weniger fortgeschritten (Ostfeld et al. 2000). In einer Untersuchung von Garel et al. (1997a) berichteten alle 11 Drillingsmütter 4 Jahre nach der Entbindung über emotionalen Stress und Erschöpfungszustände; 4 von ihnen erhielten wegen Depressionen eine medikamentöse Therapie. 4 Mütter bedauerten, Drillinge bekommen zu haben. 10 der 11 Drillingsschwangerschaften waren nach ART eingetreten.

Strauss et al. (2008) befragten 64 deutsche Familien (54 mit Drillingen, 9 mit Vierlingen, 1 mit Fünflingen) bezüglich sozioökonomischer Aspekte. Die Mehrzahl der Eltern gaben schwere physische und psychische Erschöpfungszustände aufgrund von Sorgen über die Entwicklung der Kinder, deren Handicaps, akute und chronische Erkrankungen sowie personelle und finanzielle Probleme an (Strauss et al. 2008). Fast alle Familien benötigten externe Hilfe sowie finanzielle Unterstützung. Viele waren der Tatsache, durch die in Anspruch genommene Sterilitätsbehandlung ihre familiäre Situation selbst verursacht zu haben, nicht gewachsen und hatten Schuldgefühle (Strauss et al. 2008).

Viele werdende Eltern und auch Ärzte unterschätzen die negativen Aspekte und Konsequenzen von Mehrlingsschwangerschaften. In einer Befragung deutscher Paare im Rahmen einer Sterilitätsbehandlung (n = 265) bezeichneten 89 % Zwillinge und 35 % Drillinge als erwünscht. Von den Befragten schätzten 81 % Zwillings- und 28 % Drillingsschwangerschaften als Low-risk-Situation ein. Verglichen mit der Option, keine biologischen Kinder zu bekommen, fanden 99 % der Paare Zwillinge, 84 % Drillinge und 58 % Vierlinge akzeptabel. Die Reduktion einer evtl. eintretenden Drillingsschwangerschaft wurde von 60 % abgelehnt, von 7 % erwogen, 34 % der Paare waren sich in der Entscheidung unsicher (Borkenhagen et al. 2007).

In der Praxis ist der Pränatalmediziner aber nicht selten mit dem elterlichen Wunsch nach einer Mehrlingsreduktion konfrontiert. In Deutschland handelt es sich dabei in >95 % der Fälle um Drillingsschwangerschaften; die Reduktion von Vier- oder Fünflingen, die gelegentlich nach unkontrollierten Stimulationen oder nach einer ART-Behandlung im Ausland auftreten, sind eher die Ausnahme.

In einer eigenen Untersuchung von 127 Drillingsschwangerschaften (Universität Bonn und Lübeck, 1998–2003) entschieden sich 49 % für eine Mehrlingsreduktion, 88 % der Schwangerschaften waren nach ART (IVF, ICSI, hormonelle Stimulation) eingetreten (Geipel et al. 2004). Unsere interne Datenanalyse aus dem Zeitraum 09/1999 bis 02/2013 (Pränataldiagnostik Universität Bonn) umfasst 184 Drillingsschwangerschaften mit Ersttrimesteruntersuchung. Von diesen waren 12 % nach Spontankonzeption, 34 % nach ICSI, 16 % nach IVF und 38 % nach Stimulationsbehandlung entstanden. In diesem Untersuchungszeitraum entschieden sich 72 % der Eltern für eine Mehrlingsreduktion und 28 % für ein exspektatives Vorgehen. Anzumerken ist, dass diesen Daten ein Zuweisungsbias zugrunde liegt, da viele Paare mit dem Wunsch nach Reduktion überregional zugewiesen werden. In einer Studie von Skiadas et al. mit einem Kollektiv von 153 Drillingsschwangerschaften entschieden sich 57 % der werdenden Eltern für die selektive Reduktion (Skiadas et al. 2011).

Die Reduktion einer höhergradigen Mehrlingsschwangerschaft („multifetal pregnancy reduction“, MFPR) ist Gegenstand einer kontroversen Diskussion, die nicht zuletzt ethische Aspekte beinhaltet. Während bei mehr als 3 Feten die medizinischen Vorteile einer Reduktion allgemein anerkannt sind, differieren bei Drillingen und insbesondere bei Zwillingen die Meinungen (Evans et al. 2005; Evans und Britt 2008; Wimalasundera 2010).

Auf der einen Seite steht der Prozess der häufig langwierigen Sterilitätsbehandlung; auf der anderen die Überlegung der gezielten Reduktion der Anzahl der Feten, um somit die Chance auf gesunde Kinder zu erhöhen (Garel et al. 1997b; Bergh et al. 1999). Im Beratungsgespräch mit den werdenden Eltern sollten die in der Übersicht genannten Themen interdisziplinär besprochen werden.

Nach entsprechender Beratung und dreitägiger Bedenkzeit, die gemäß Schwangerschaftkonfliktgesetz zu dokumentieren sind, kann beim Vorliegen einer höhergradigen Mehrlingsschwangerschaft die Voraussetzung zur Reduktion der Embryonen bzw. Feten gemäß der medizinischen Indikation nach § 218a StGB gegeben sein.

Obwohl einige Zentren transvaginale Punktionen zur Mehrlingsreduktion ab der 8. SSW vornehmen, hat die transabdominale Durchführung zwischen der 11. und 14. SSW mehrere Vorteile:

Als sonografische Parameter der Chorionizität dienen die Anzahl der Fruchthöhlen und Plazenten, die Membrandicke sowie die Darstellbarkeit des „Lambda-Zeichens“. In der Frühschwangerschaft sind dichoriale Mehrlinge an den separaten, durch das Chorion getrennten Fruchthöhlen zu erkennen, während sich bei monochorialen Schwangerschaften beide Embryonen in einer gemeinsamen Fruchthöhle befinden (Abb. 1 und 2).

Dabei handelt es sich um die Darstellung von Choriongewebe zwischen den beiden Amnionhöhlen in Dreiecksform am plazentaren Ansatz. Findet sich hingegen der Ansatz einer dünnen Membran im 90°-Winkel zur Plazenta, wird dies als „T-Zeichen“ beschrieben und steht für eine monochorial-diamniote Plazentation (Carroll et al. 2002). Analog zur Bestimmung der Chorionverhältnisse bei Zwillingen kann auch bei Drillingen und höhergradigen Mehrlingen vorgegangen werden (Sepulveda et al. 1996).

Da der Großteil der Mehrlinge nach ART durch den Transfer von mehreren Embryonen entsteht, sind diese überwiegend multichorial. Während nach Spontankonzeption ca. 30 % der Zwillinge monochorial sind, beträgt dieser Anteil nach ART nur 4 % (Lynch et al. 2003). Auch bei Drillingen nach Spontankonzeption ist, verglichen zu denen nach ART, eine höhere Rate an monochorialen Plazenten (45 % vs. 13 %) zu beobachten (Geipel et al. 2005).

Während Dickey et al. (2002) diese mit >50 % bei mehr als 3 Fruchtsäcken angegeben, wird sie von Skiadas et al. (2011) bei Triplets auf ca. 18 % beziffert. Jenseits der 12. SSW fällt das spontane Abortrisiko deutlich ab.

Ein weiterer Vorteil einer Reduktion nach der 12. SSW liegt in der besseren sonografischen Beurteilbarkeit der Feten. Ferner sind Unterschiede in der Scheitel-Steiß-Länge zu beachten, da eine frühe Wachstumsrestriktion Hinweiszeichen einer Aneuploidie oder anderer Entwicklungsstörung sein kann.

Im Rahmen einer gezielten Ersttrimesterdiagnostik in der 12.–14. SSW können die fetale Anatomie sowie die fetale Nackentransparenz beurteilt werden. Finden sich hierbei Auffälligkeiten, kann dieser Fetus gezielt für die Reduktion ausgewählt werden. Auf diese Weise verringert sich die Wahrscheinlichkeit, nach einer frühzeitigen Reduktion im Nachhinein eine Fehlbildung oder Aneuploidie festzustellen. Die Abortrate erhöht sich durch dieses Vorgehen nicht (Lipitz et al. 2001; Geipel et al. 2004). Zu diesem Zeitpunkt der Schwangerschaft werden etwa 60–70 % der schweren Fehlbildungen durch erfahrene Untersucher entdeckt, Einschränkungen bestehen v. a. in der Diagnostik fetaler Herzfehler.

In einer eigenen Untersuchung von 127 Drillingsschwangerschaften mit gezielter Ersttrimesterdiagnostik fanden sich bei 8,7 % der Feten Auffälligkeiten (Geipel et al. 2004). Die Einschätzung des Aneuploidierisikos erfolgt bei multichorialen Mehrlingen analog zu Einlingen anhand der Beurteilung der fetalen Nackentransparenz sowie ggf. weiterer sonographischer Marker. Dabei addiert sich die Summe der Einzelrisiken (Sepulveda et al. 2009). Bei monochorialen Mehrlingen können diese Marker ebenfalls beurteilt werden, es liegt i. d. R. ein identisches Risiko vor, da diese Feten monozygot sind.

Bei vielen Schwangerschaften nach assistierter Reproduktion besteht ein erhöhtes maternales Alter, sodass sich häufig die Frage nach einer invasiven Diagnostik stellt, auch im Zusammenhang mit einer geplanten Reduktion. In unserem Patientenkollektiv aus dem Zeitraum 09/1999 bis 02/2013entschieden sich 35 % der Patientinnen mit Drillingen für die die Durchführung einer Chorionzottenbiopsie („chorionic villous sampling“, CVS). Patientinnen, die sich für eine invasive Diagnostik entschieden, waren signifikant älter als solche ohne invasive Diagnostik (35,6 vs. 32,4 Jahre). Die CVS-Häufigkeit unterscheidet sich in unserem Kollektiv nicht zwischen Patientinnen mit geplanter Reduktion oder exspektativem Vorgehen. Manche Zentren berichten über eine stark zunehmende Akzeptanz einer invasiven Diagnostik vor geplanter MFPR. Stone et al. (2007) verzeichneten in ihrem Patientenkollektiv einen 40-fachen Anstieg der CVS-Rate auf 44 % im Vergleich zur vorherigen Evaluation.

Üblicherweise wird eine Direktpräparation oder FISH-Diagnostik auf numerische Chromosomenstörungen durchgeführt, um ein Ergebnis innerhalb von 1–2 Tagen vorliegen zu haben.

In einer Untersuchung von 745 Mehrlingsreduktionen, davon 245 mit vorheriger Chorionzottenbiopsie, lagen die Verlustraten bei 5,5 % und 5,6 % (Jenkins und Wapner 2000). Chorionzottenbiopsien bei höhergradigen Mehrlingen stellen besondere Anforderungen an den Untersucher und sollten nur durch einen erfahrenen Pränatalmediziner durchgeführt werden, da mit steigender Anzahl der Feten die Kontaminations- und auch Verwechslungsgefahr der Proben zunimmt.

Auch die Amniozentese nach erfolgter Reduktion ist nicht mit einer höheren Abort- oder Frühgeburtsrate assoziiert (Stephen et al. 2000), hat jedoch den potenziellen Nachteil der späteren Diagnosestellung und ihrer möglichen Konsequenzen im 2. Trimenon.

Durch Einführung der nichtinvasiven Pränataldiagnostik (NIPT) zur Detektion der häufigsten numerischen Chromosomenaberrationen (Trisomie 21, 13 und 18) aus mütterlichem Blut ist die Anzahl invasiver Eingriffe weltweit deutlich zurückgegangen. Die Analyse von Zwillingen ist sowohl mittels der Gesamtgenomsequenzierung und der gezielten Sequenzierung als auch mit der SNP-Technologie möglich. Die Analyse ist komplexer, weil das mütterliche Blut DNA-Fragmente von 3 Individuen enthält (Manegold-Bauer 2016). Höhergradige Mehrlingsschwangerschaften können derzeit nicht untersucht werden. Im Vergleich zu Einlingen ist die gegenwärtige Studienlage bei Zwillingen eher begrenzt. Die mediane fetale Fraktion ist geringer, die Testversagerquote höher als bei Einlingen und liegt bei bis zu 9 % (Sarno et al. 2016). Die Testgüte von NIPT bei Zwillingen nach ART ist ebenfalls nur in kleineren Serien untersucht worden (Tan et al. 2016).

Bei Reduktionen von monochorialen Schwangerschaften wird häufiger eine Leckage beobachtet (Athanasiadis et al. 2005; Skiadas et al. 2010; Abel et al. 2016).

Die im Uterus verbleibenden toten Feten und ihre Plazenten werden in den folgenden 3–4 Monaten schrittweise absorbiert. Eine aufgrund des abgestorbenen fetoplazentaren Gewebes erfolgende Freisetzung von Zytokinen wird als ein wahrscheinlicher Mechanismus zur Auslösung einer Fehlgeburt diskutiert (Antsaklis und Anastasakis 2011). Wenn es zum Abort kommt, tritt dieser im median 5 Wochen nach der Reduktion auf, etwa 60–70 % der Aborte geschehen innerhalb der ersten 8 Wochen nach dem Eingriff (Stone et al. 2002).

Ein evidenter Vorteil einer prophylaktischen antibiotischen Therapie konnte nicht gezeigt werden (Evans et al. 2005).