Reproduktionsmedizin
Autoren
Annegret Geipel, Ulrich Gembruch und Christoph Berg

Mehrlingsreduktion

Die Reduktion von Mehrlingen (MFPR) hat sich im Kontext der assistierten Reproduktion entwickelt, um insbesondere das Risiko der Frühgeburt und der damit verbundenen perinatalen Morbidität und Mortalität zu senken. Der Eingriff ist mit medizinischen, psychosozialen und ethischen Problemen behaftet und sollte daher nur nach umfangreicher Aufklärung durch erfahrene Zentren durchgeführt werden. Die Durchführung wird zwischen der 12. und 14. SSW, nach Evaluierung der fetalen Anatomie inklusive der Beurteilung der fetalen Nackentransparenz empfohlen. Eine Reduktion höhergradiger Mehrlinge verringert insbesondere die Frühgeburtenrate <28 SSW und <33 SSW. Bei Drillingen ist dieser Vorteil gegen die höhere Abortrate nach MFPR im Vergleich zum exspektativen Vorgehen abzuwägen. Durch kontrollierte Stimulationsprotokolle im Rahmen der assistierten Reproduktion und den Transfer von nur 1 oder 2 Embryonen kann die Inzidenz höhergradiger Mehrlinge weitestgehend vermieden werden.

Grundlagen

Durch den Einsatz assistierter Reproduktionsmethoden (ART) ist die Rate an Zwillingen und höhergradigen Mehrlingen (>3 Feten) weltweit kontinuierlich angestiegen. Trotz der Änderung klinischer und ökonomischer Vorgaben im letzten Jahrzehnt mit der Intention, den Transfer von nur einem Embryo anzustreben, liegt die Rate an Zwillingsgeburten weltweit bei ca. 20 %. Dabei gibt es erhebliche Schwankungen der Zwillingsgeburtsraten nach ART, von <10 % in den skandinavischen Ländern bis ca. 30 % in den USA (Chambers und Ledger 2014). Das deutsche IVF-Register (DIR) weist für das Jahr 2014 neben 12.530 Einlingen (65,5 %) 6304 Zwillingsgeburten (32,9 %), 294 Drillingsgeburten (1,5 %) und 12 Vierlingsgeburten nach ART aus (DIR 2016). Das statistische Bundesamt weist für das Jahr 2014 12.977 Zwillingsgeburten aus, demnach wären in Deutschland 49 % aller Zwillingsschwangerschaften auf eine assistierte Reproduktion zurückzuführen.
Erfahrungsgemäß besteht zwischen den in den Registern geführten Mehrlingsgeburten und den nach assistierter Reproduktion tatsächlich eingetretenen Mehrlingsschwangerschaften eine Differenz, da es aufgrund von Spontanaborten, intrauterinen Fruchttoden oder auch Mehrlingsreduktionen häufig zu einer geringeren Lebendgeburtsrate kommt.

Morbidität, Mortalität

Die Reduktion einer höhergradigen Mehrlingsschwangerschaft („multifetal pregnancy reduction“, MFPR) wurde Mitte der 1980er-Jahre von einigen US-amerikanischen und europäischen Zentren eingeführt, um durch die Verminderung der Anzahl der Feten die potenziellen Komplikationen dieser Schwangerschaften zu verringern (Evans und Britt 2008).
Höhergradige Mehrlingsschwangerschaften stellen ein medizinisches und ethisches Problem dar, da mit zunehmender Anzahl der Feten ein signifikanter Anstieg der maternalen und fetalen Morbidität zu verzeichnen ist (Blickstein und Keith 2003; Chambers und Ledger 2014).
Im Vergleich zu Müttern von Zwillingen traten bei Drillings- und Vierlingsmüttern signifikant häufiger hypertensive Erkrankungen, ein Gestationsdiabetes, vorzeitige Wehentätigkeit, Blutungskomplikationen sowie die Entbindung per Sectio caesarea auf (Luke und Brown 2008). Ferner kommt es bei Drillingen und Vierlingen im Vergleich zu Zwillingen häufiger zu einem vorzeitigen Blasensprung und zur Frühgeburt bereits vor der 29. Schwangerschaftswoche (SSW). Damit steigt das Risiko insbesondere für frühgeburtsassoziierte Komplikationen, wie Atemnotsyndrom, Retinopathia praematurorum, nekrotisierende Enterokolitis und Hirnblutungen III. oder IV. Grades (Luke et al. 2006).
Eine intrauterine Wachstumsrestriktion wird bei 20–25 % der Zwillinge und 50–60 % der Drillinge und Vierlinge beobachtet, was in der Konsequenz ebenfalls häufig eine Frühgeburt nach sich zieht. Noch im Alter von 18 Monaten war bei Drillingen im Vergleich zu Zwillingen weiterhin eine Differenz in Bezug auf Größe, Gewicht und Kopfumfang, verbunden mit niedrigeren entwicklungsneurologischen und motorischen Scores, nachweisbar (Luke et al. 2006). Die perinatale Mortalität liegt bei Drillingen etwa bei 10 %, bei Vierlingen zwischen 12–15 %. Bei einer Geburt vor 29 SSW und fetaler Wachstumsrestriktion erreicht die Mortalität bei Drillingen 50 %. Das Risiko für eine schwere mentale Retardierung wird für Drillinge mit 12 %, für Vierlinge mit 16 % angegeben (Luke et al. 2006; Luke und Brown 2008; Tandberg et al. 2010).
Neben der Anzahl der Feten sind die Chorion- und Amnionverhältnisse ein entscheidender Faktor für die perinatale Morbidität und Mortalität.
Trichoriale Triplets weisen im Vergleich zu mono- und dichorialen Drillingen eine geringere Rate an intrauterinen Todesfällen, fetalen Wachstumsrestriktionen, schwerer Diskordanz >30 %, Frühgeburten <32 SSW auf und haben somit eine höhere Überlebensrate (Geipel et al. 2005; Abel et al. 2016). Das als spezifische Komplikation bei monochorialer Plazentation auftretende Zwillingstransfusionssyndrom kann auch bei höhergradigen Mehrlingen vorkommen. Obwohl auch in diesen Fällen eine Laserkoagulation der plazentaren Anastomosen durchgeführt werden kann, sind die Überlebensraten im Vergleich zu Zwillingen geringer (Diemert et al. 2010).

Emotionale, finanzielle und psychosoziale Aspekte einer Mehrlingsschwangerschaft

Die postnatalen Konsequenzen von Mehrlingsschwangerschaften sind weitreichend und betreffen insbesondere auch emotionale, finanzielle und psychosoziale Aspekte (Bryan 2003). So waren Mütter frühgeborener Zwillinge ihren Kindern weniger zugewandt, sie reagierten auf positive und negative Signale weniger ausgeprägt als Mütter von Einlingen. Im Alter von 18 Monaten waren die Zwillinge in ihrer kognitiven Entwicklung im Vergleich zu frühgeborenen Einlingen weniger fortgeschritten (Ostfeld et al. 2000). In einer Untersuchung von Garel et al. (1997a) berichteten alle 11 Drillingsmütter 4 Jahre nach der Entbindung über emotionalen Stress und Erschöpfungszustände; 4 von ihnen erhielten wegen Depressionen eine medikamentöse Therapie. 4 Mütter bedauerten, Drillinge bekommen zu haben. 10 der 11 Drillingsschwangerschaften waren nach ART eingetreten.
Strauss et al. (2008) befragten 64 deutsche Familien (54 mit Drillingen, 9 mit Vierlingen, 1 mit Fünflingen) bezüglich sozioökonomischer Aspekte. Die Mehrzahl der Eltern gaben schwere physische und psychische Erschöpfungszustände aufgrund von Sorgen über die Entwicklung der Kinder, deren Handicaps, akute und chronische Erkrankungen sowie personelle und finanzielle Probleme an (Strauss et al. 2008). Fast alle Familien benötigten externe Hilfe sowie finanzielle Unterstützung. Viele waren der Tatsache, durch die in Anspruch genommene Sterilitätsbehandlung ihre familiäre Situation selbst verursacht zu haben, nicht gewachsen und hatten Schuldgefühle (Strauss et al. 2008).
Viele werdende Eltern und auch Ärzte unterschätzen die negativen Aspekte und Konsequenzen von Mehrlingsschwangerschaften. In einer Befragung deutscher Paare im Rahmen einer Sterilitätsbehandlung (n = 265) bezeichneten 89 % Zwillinge und 35 % Drillinge als erwünscht. Von den Befragten schätzten 81 % Zwillings- und 28 % Drillingsschwangerschaften als Low-risk-Situation ein. Verglichen mit der Option, keine biologischen Kinder zu bekommen, fanden 99 % der Paare Zwillinge, 84 % Drillinge und 58 % Vierlinge akzeptabel. Die Reduktion einer evtl. eintretenden Drillingsschwangerschaft wurde von 60 % abgelehnt, von 7 % erwogen, 34 % der Paare waren sich in der Entscheidung unsicher (Borkenhagen et al. 2007).
In der Praxis ist der Pränatalmediziner aber nicht selten mit dem elterlichen Wunsch nach einer Mehrlingsreduktion konfrontiert. In Deutschland handelt es sich dabei in >95 % der Fälle um Drillingsschwangerschaften; die Reduktion von Vier- oder Fünflingen, die gelegentlich nach unkontrollierten Stimulationen oder nach einer ART-Behandlung im Ausland auftreten, sind eher die Ausnahme.
In einer eigenen Untersuchung von 127 Drillingsschwangerschaften (Universität Bonn und Lübeck, 1998–2003) entschieden sich 49 % für eine Mehrlingsreduktion, 88 % der Schwangerschaften waren nach ART (IVF, ICSI, hormonelle Stimulation) eingetreten (Geipel et al. 2004). Unsere interne Datenanalyse aus dem Zeitraum 09/1999 bis 02/2013 (Pränataldiagnostik Universität Bonn) umfasst 184 Drillingsschwangerschaften mit Ersttrimesteruntersuchung. Von diesen waren 12 % nach Spontankonzeption, 34 % nach ICSI, 16 % nach IVF und 38 % nach Stimulationsbehandlung entstanden. In diesem Untersuchungszeitraum entschieden sich 72 % der Eltern für eine Mehrlingsreduktion und 28 % für ein exspektatives Vorgehen. Anzumerken ist, dass diesen Daten ein Zuweisungsbias zugrunde liegt, da viele Paare mit dem Wunsch nach Reduktion überregional zugewiesen werden. In einer Studie von Skiadas et al. mit einem Kollektiv von 153 Drillingsschwangerschaften entschieden sich 57 % der werdenden Eltern für die selektive Reduktion (Skiadas et al. 2011).

Ethische und juristische Aspekte einer Mehrlingsreduktion

Die Reduktion einer höhergradigen Mehrlingsschwangerschaft („multifetal pregnancy reduction“, MFPR) ist Gegenstand einer kontroversen Diskussion, die nicht zuletzt ethische Aspekte beinhaltet. Während bei mehr als 3 Feten die medizinischen Vorteile einer Reduktion allgemein anerkannt sind, differieren bei Drillingen und insbesondere bei Zwillingen die Meinungen (Evans et al. 2005; Evans und Britt 2008; Wimalasundera 2010).
Empfehlung
Um eine Entscheidungsfindung zu ermöglichen, sind u. a. das Abort- und Frühgeburtsrisiko nach Reduktion gegen das bei exspektativem Vorgehen abzuwägen. Die psychosoziale Beratung erscheint in diesem Kontext besonders wichtig, da sich die meisten Eltern in einer paradoxen und für sie emotional sehr belastenden Situation befinden.
Auf der einen Seite steht der Prozess der häufig langwierigen Sterilitätsbehandlung; auf der anderen die Überlegung der gezielten Reduktion der Anzahl der Feten, um somit die Chance auf gesunde Kinder zu erhöhen (Garel et al. 1997b; Bergh et al. 1999). Im Beratungsgespräch mit den werdenden Eltern sollten die in der Übersicht genannten Themen interdisziplinär besprochen werden.
Inhalte des Beratungsgesprächs mit werdenden Mehrlingseltern
  • Geburtshilflichen Risiken für die Schwangere
  • Fetale Risiken unter Berücksichtigung der Chorionizität bei exspektativem Vorgehen
  • Fehlbildungshäufigkeit und Chromosomenstörungen in Abhängigkeit der Anzahl und Chorionizität der Feten, Rolle des detaillierten Ultraschalls und der invasiven Diagnostik
  • Abort- und Frühgeburtsrisiko nach Reduktion in Abhängigkeit der initialen und der verbleibenden Anzahl an Feten
  • Risiken einer invasiven Pränataldiagnostik vor oder nach Reduktion
  • Psychologische Konsequenzen
Juristisch gesehen handelt es sich bei der Mehrlingsreduktion um einen partiellen Schwangerschaftsabbruch.
Nach entsprechender Beratung und dreitägiger Bedenkzeit, die gemäß Schwangerschaftkonfliktgesetz zu dokumentieren sind, kann beim Vorliegen einer höhergradigen Mehrlingsschwangerschaft die Voraussetzung zur Reduktion der Embryonen bzw. Feten gemäß der medizinischen Indikation nach § 218a StGB gegeben sein.

Durchführung der Mehrlingsreduktion

Obwohl einige Zentren transvaginale Punktionen zur Mehrlingsreduktion ab der 8. SSW vornehmen, hat die transabdominale Durchführung zwischen der 11. und 14. SSW mehrere Vorteile:
  • Die Chorionizität ist sicher zu beurteilen.
  • Die spontane Verlustrate ist geringer.
  • Die Beurteilung der fetalen Nackentransparenz und der fetalen Anatomie kann vorgenommen werden.
Als sonografische Parameter der Chorionizität dienen die Anzahl der Fruchthöhlen und Plazenten, die Membrandicke sowie die Darstellbarkeit des „Lambda-Zeichens“. In der Frühschwangerschaft sind dichoriale Mehrlinge an den separaten, durch das Chorion getrennten Fruchthöhlen zu erkennen, während sich bei monochorialen Schwangerschaften beide Embryonen in einer gemeinsamen Fruchthöhle befinden (Abb. 1 und 2).
In der 11.–14. SSW gilt das „Lambda-Zeichen“ als zuverlässigster Hinweis für eine dichoriale Plazenta.
Dabei handelt es sich um die Darstellung von Choriongewebe zwischen den beiden Amnionhöhlen in Dreiecksform am plazentaren Ansatz. Findet sich hingegen der Ansatz einer dünnen Membran im 90°-Winkel zur Plazenta, wird dies als „T-Zeichen“ beschrieben und steht für eine monochorial-diamniote Plazentation (Carroll et al. 2002). Analog zur Bestimmung der Chorionverhältnisse bei Zwillingen kann auch bei Drillingen und höhergradigen Mehrlingen vorgegangen werden (Sepulveda et al. 1996).
Da der Großteil der Mehrlinge nach ART durch den Transfer von mehreren Embryonen entsteht, sind diese überwiegend multichorial. Während nach Spontankonzeption ca. 30 % der Zwillinge monochorial sind, beträgt dieser Anteil nach ART nur 4 % (Lynch et al. 2003). Auch bei Drillingen nach Spontankonzeption ist, verglichen zu denen nach ART, eine höhere Rate an monochorialen Plazenten (45 % vs. 13 %) zu beobachten (Geipel et al. 2005).
Empfehlung
Für den Zeitpunkt einer geplanten Reduktion ist als Kriterium auch die Häufigkeit spontaner Reduktionen bis zur 12. SSW zu berücksichtigen.
Während Dickey et al. (2002) diese mit >50 % bei mehr als 3 Fruchtsäcken angegeben, wird sie von Skiadas et al. (2011) bei Triplets auf ca. 18 % beziffert. Jenseits der 12. SSW fällt das spontane Abortrisiko deutlich ab.
Ein weiterer Vorteil einer Reduktion nach der 12. SSW liegt in der besseren sonografischen Beurteilbarkeit der Feten. Ferner sind Unterschiede in der Scheitel-Steiß-Länge zu beachten, da eine frühe Wachstumsrestriktion Hinweiszeichen einer Aneuploidie oder anderer Entwicklungsstörung sein kann.
Im Rahmen einer gezielten Ersttrimesterdiagnostik in der 12.–14. SSW können die fetale Anatomie sowie die fetale Nackentransparenz beurteilt werden. Finden sich hierbei Auffälligkeiten, kann dieser Fetus gezielt für die Reduktion ausgewählt werden. Auf diese Weise verringert sich die Wahrscheinlichkeit, nach einer frühzeitigen Reduktion im Nachhinein eine Fehlbildung oder Aneuploidie festzustellen. Die Abortrate erhöht sich durch dieses Vorgehen nicht (Lipitz et al. 2001; Geipel et al. 2004). Zu diesem Zeitpunkt der Schwangerschaft werden etwa 60–70 % der schweren Fehlbildungen durch erfahrene Untersucher entdeckt, Einschränkungen bestehen v. a. in der Diagnostik fetaler Herzfehler.
In einer eigenen Untersuchung von 127 Drillingsschwangerschaften mit gezielter Ersttrimesterdiagnostik fanden sich bei 8,7 % der Feten Auffälligkeiten (Geipel et al. 2004). Die Einschätzung des Aneuploidierisikos erfolgt bei multichorialen Mehrlingen analog zu Einlingen anhand der Beurteilung der fetalen Nackentransparenz sowie ggf. weiterer sonographischer Marker. Dabei addiert sich die Summe der Einzelrisiken (Sepulveda et al. 2009). Bei monochorialen Mehrlingen können diese Marker ebenfalls beurteilt werden, es liegt i. d. R. ein identisches Risiko vor, da diese Feten monozygot sind.
Bei vielen Schwangerschaften nach assistierter Reproduktion besteht ein erhöhtes maternales Alter, sodass sich häufig die Frage nach einer invasiven Diagnostik stellt, auch im Zusammenhang mit einer geplanten Reduktion. In unserem Patientenkollektiv aus dem Zeitraum 09/1999 bis 02/2013entschieden sich 35 % der Patientinnen mit Drillingen für die die Durchführung einer Chorionzottenbiopsie („chorionic villous sampling“, CVS). Patientinnen, die sich für eine invasive Diagnostik entschieden, waren signifikant älter als solche ohne invasive Diagnostik (35,6 vs. 32,4 Jahre). Die CVS-Häufigkeit unterscheidet sich in unserem Kollektiv nicht zwischen Patientinnen mit geplanter Reduktion oder exspektativem Vorgehen. Manche Zentren berichten über eine stark zunehmende Akzeptanz einer invasiven Diagnostik vor geplanter MFPR. Stone et al. (2007) verzeichneten in ihrem Patientenkollektiv einen 40-fachen Anstieg der CVS-Rate auf 44 % im Vergleich zur vorherigen Evaluation.
Üblicherweise wird eine Direktpräparation oder FISH-Diagnostik auf numerische Chromosomenstörungen durchgeführt, um ein Ergebnis innerhalb von 1–2 Tagen vorliegen zu haben.
Es konnte gezeigt werden, dass eine Chorionzottenbiopsie bei Drillingen vor einer Reduktion im 1. Trimenon die Abortrate nicht erhöht (Eddleman et al. 2000; Jenkins und Wapner 2000; Geipel et al. 2004).
In einer Untersuchung von 745 Mehrlingsreduktionen, davon 245 mit vorheriger Chorionzottenbiopsie, lagen die Verlustraten bei 5,5 % und 5,6 % (Jenkins und Wapner 2000). Chorionzottenbiopsien bei höhergradigen Mehrlingen stellen besondere Anforderungen an den Untersucher und sollten nur durch einen erfahrenen Pränatalmediziner durchgeführt werden, da mit steigender Anzahl der Feten die Kontaminations- und auch Verwechslungsgefahr der Proben zunimmt.
Auch die Amniozentese nach erfolgter Reduktion ist nicht mit einer höheren Abort- oder Frühgeburtsrate assoziiert (Stephen et al. 2000), hat jedoch den potenziellen Nachteil der späteren Diagnosestellung und ihrer möglichen Konsequenzen im 2. Trimenon.
Durch Einführung der nichtinvasiven Pränataldiagnostik (NIPT) zur Detektion der häufigsten numerischen Chromosomenaberrationen (Trisomie 21, 13 und 18) aus mütterlichem Blut ist die Anzahl invasiver Eingriffe weltweit deutlich zurückgegangen. Die Analyse von Zwillingen ist sowohl mittels der Gesamtgenomsequenzierung und der gezielten Sequenzierung als auch mit der SNP-Technologie möglich. Die Analyse ist komplexer, weil das mütterliche Blut DNA-Fragmente von 3 Individuen enthält (Manegold-Bauer 2016). Höhergradige Mehrlingsschwangerschaften können derzeit nicht untersucht werden. Im Vergleich zu Einlingen ist die gegenwärtige Studienlage bei Zwillingen eher begrenzt. Die mediane fetale Fraktion ist geringer, die Testversagerquote höher als bei Einlingen und liegt bei bis zu 9 % (Sarno et al. 2016). Die Testgüte von NIPT bei Zwillingen nach ART ist ebenfalls nur in kleineren Serien untersucht worden (Tan et al. 2016).
Prinzipien der Mehrlingsreduktion
  • In der Regel werden die technisch am einfachsten zu erreichenden Feten im Bereich des Fundus reduziert. Finden sich offensichtliche Auffälligkeiten, wie Fehlbildungen, eine erhöhte Nackentransparenz oder eine für das Gestationsalter zu kleine Scheitel-Steiß-Länge, werden diese Feten für die Reduktion ausgewählt.
  • Die zervixnahe Punktion wird vermieden, um im Fall eines Blasensprungs eine über die Zervix aufsteigende Infektion zu umgehen.
  • Es werden unter Ultraschallsicht 2–3 ml Kaliumchlorid möglichst direkt intrakardial appliziert, bis das Herz asystol ist.
  • Ist eine monochoriale Anlage Bestandteil der Schwangerschaft, wird aufgrund der höheren Komplikationsrate die Reduktion dieser Zwillinge empfohlen.
Bei Reduktionen von monochorialen Schwangerschaften wird häufiger eine Leckage beobachtet (Athanasiadis et al. 2005; Skiadas et al. 2010; Abel et al. 2016).
Die im Uterus verbleibenden toten Feten und ihre Plazenten werden in den folgenden 3–4 Monaten schrittweise absorbiert. Eine aufgrund des abgestorbenen fetoplazentaren Gewebes erfolgende Freisetzung von Zytokinen wird als ein wahrscheinlicher Mechanismus zur Auslösung einer Fehlgeburt diskutiert (Antsaklis und Anastasakis 2011). Wenn es zum Abort kommt, tritt dieser im median 5 Wochen nach der Reduktion auf, etwa 60–70 % der Aborte geschehen innerhalb der ersten 8 Wochen nach dem Eingriff (Stone et al. 2002).
Ein evidenter Vorteil einer prophylaktischen antibiotischen Therapie konnte nicht gezeigt werden (Evans et al. 2005).

Reduktion bei >3 Feten

Das Verfahren der MFPR hat sich in den letzten 25 Jahren hauptsächlich im Kontext einer aggressiven Sterilitätstherapie entwickelt, um die zur Anzahl der Feten proportional ansteigende Frühgeburtlichkeit und deren Komplikationen zu reduzieren (Abb. 3) Demgegenüber steht die Abortrate nach Reduktion, die meist mit dem kompletten Verlust der Schwangerschaft einhergeht. Die Verlustrate nach Reduktion korreliert sowohl mit der initialen als auch der verbleibenden Anzahl an Feten.
In einer internationalen Multicenterstudie, die 3513 Schwangere mit MFPR einschloss, betrug die Abortrate bei initial >6 Feten 15,4 %, bei 5 Feten 11,4 %, bei 4 Feten 7,3 % und bei 3 Feten 4,5 % (Evans et al. 2005; Abb. 4). Die Frühgeburtsrate zwischen 25 und 28 SSW lag für reduzierte Vierlinge bei 4,9 %, für reduzierte Drillinge bei 3,5 %.
Damit war die Frühgeburtsrate nach MFPR geringer als bei Vierlingen und Drillingen mit exspektativem Vorgehen (Evans et al. 2005).
Das Abort- und Frühgeburtsrisiko erhöht sich mit der Anzahl der verbliebenen Feten. Auf Drillinge reduzierte Schwangerschaften hatten ein Verlustrisiko von 20 % sowie ein Frühgeburtsrisiko <29 SSW von 6,5 %, die korrespondierenden Zahlen für Reduktionen auf Zwillinge betrugen 9 % und 4 %, diejenigen für Reduktionen auf Einlinge 9 % und 1,6 % (Evans et al. 2005).
Stone et al. (2008) publizierten Daten eines Zentrums mit mehr als 1000 Eingriffen zwischen 1999 und 2006. Die Gesamtabortrate betrug 4,7 %, sie fiel von 11 % bei >5 Feten auf 5,5 % bei initial 4 Feten, 5,1 % bei 3 Feten und 2,1 % bei 2 Feten (Abb. 4). Das mittlere Gestationsalter bei Geburt sank mit zunehmender Anzahl verbliebener Feten (Einlinge 38,0 SSW; Zwillinge 35,2 SSW; Drillinge 30,0 SSW), es zeigte sich jedoch kein Zusammenhang zwischen der initialen Anzahl der Feten und dem Gestationsalter. Das Geburtsgewicht bei Einlingen und Zwillingen zeigte eine Korrelation zur Ausgangszahl der Feten und sank mit zunehmender Anzahl (Stone et al. 2008).

Reduktion von Drillingen

Im Gegensatz zu Vierlings- und Fünflingsschwangerschaften, bei denen es eine klare Evidenz für die Reduktion von Frühgeburtlichkeit und damit perinatalen Todesfällen durch MFPR gibt, wird die Diskussion bei Drillingen kontroverser geführt und beinhaltet neben medizinischen auch ethische und soziale Aspekte.
Die Vergleichbarkeit einzelner Studien ist dadurch erschwert, dass perinatologische Studien häufig intrauterine Verluste sowie komplette Spontanaborte vor Lebensfähigkeit nicht berücksichtigen. Tab. 1 gibt einen Überblick über repräsentative Studien und vergleicht die Abort- und Frühgeburtsraten bei trichorialen Drillingen mit exspektativem Vorgehen im Vergleich zu einer Reduktion auf Zwillinge bzw. Einlinge. Im Mittel lag die Spontanabortrate bei Drillingen ohne Reduktion <24 SSW bei 4,7 %. Die Schwankungsbreite ist aber erheblich und reicht von 2,9 % (Antsaklis et al. 2004) bis 11,4 % (Mheen et al.2014).
Tab. 1
Schwangerschaftsoutcome bei trichorialen Drillingen mit exspektativem Vorgehen im Vergleich zur Reduktion auf Zwillinge bzw. Einlinge
Exspektatives Vorgehen
n =
Abort <24 SSW, n = (%)
Frühgeburt <32*/33 SSW, n = (%)
Schwangerschaften mit mindestens einem Überlebenden, n = (%)
Antsaklis et al. 2004
70
2 (2,9)
25/68 (36,8)
n. a.
Papageorghiou et al. 2006
185
9 (4,9)
42/176 (23,9)*
173 (93,5)
Chaveeva et al. 2013
229
9 (3,9)
76/220 (34,5)
217 (94,8)
Mheen et al. 2014
44
5 (11,4)
15/39 (38,5)*
39 (88,6)
Total (%)
528
25 (4,7)
158/503 (31,4)
429/458 (93,6)
95 % CI
 
–3,4–17,7
13,5–51,0
84,2–100,4
Reduktion auf 2
n =
Abort <24 SSW, n = (%)
Frühgeburt <32*/33 SSW, n = (%)
Schwangerschaften mit mindestens einem Überlebenden, n = (%)
Athanasiadis et al. 2005
160
12 (7,5)
n. a.
n. a.
Antsaklis et al. 2004
185
15 (8,1)
19/170 (11,2)
n. a.
Chaveeva et al. 2013
265
21 (7,9)
36/244 (14,8)
243 (91,7)
Papageorghiou et al. 2006
180
15 (8,3)
16/165 (9,7)*
164 (91,1)
Mheen et al. 2014
86
5 (5,8)
18/81 (22,2)*
80 (93,0)
Kuhn-Beck et al. 2012
136
7 (5,1)
16/129(12,4)
125 (91,9)
Total (% )
1012
75 (7,4)
105/789 (13,3)
612/667 (91,7)
95 % CI
 
4,3–9,3
6,2–23,3
90,7–93,2
Reduktion auf 1
n =
Abort <24 SSW, n = (%)
Frühgeburt <32*/33 SSW, n = (%)
Schwangerschaften mit mindestens einem Überlebenden, n = (%)
Chaveeva et al. 2013
34
5 (14,7)
2/29 (6,9)
28 (82,4)
Kuhn-Beck et al. 2012
44
4 (9,1 %)
4/40 (10,0)
38 (86,4)
Total (% )
78
9 (11,5)
6/69 (8,7)
66 (84,6)
95 % CI
 
–23,7–47,5
–11,2–28,1
59,0–109,8
n. a. = nicht auswertbar; CI = confidence interval; n = Anzahl; SSW = Schwangerschaftswoche
Im Vergleich zum exspektativen Vorgehen ist bei einer Reduktion auf Zwillinge (7,4 %) bzw. Einlinge (11,5 %) eine höhere Abortrate <24 SSW (Tab. 1) zu verzeichnen. Die Anzahl von Schwangerschaften mit mindestens einem Überlebenden ist bei Reduktion auf einen Einling am geringsten.
Empfehlung
Da die Erfahrung des Untersuchers auf die Verlustraten invasiver Eingriffe einen entscheidenden Einfluss hat, sollten einzelne Zentren möglichst anhand eigener Daten beraten (Stone et al. 2002).
Demgegenüber liegt die Rate von Frühgeburten <32/33 SSW mit 13,3 % bei Reduktion auf Zwillinge signifikant niedriger als bei ausgetragenen Drillingsschwangerschaften (31,4 %). Das höchste Schwangerschaftsalter wird nach Reduktion auf einen Einling beobachtet, d. h., der größte Benefit einer MFPR liegt in der Senkung der Frühgeburtsrate (Tab. 1).
Skiadas et al. (2011) verglichen das Outcome von Drillingen mit spontaner Reduktion <12 SSW und MFPR. In beiden Gruppen war, verglichen mit Drillingen ohne Reduktion, die Wahrscheinlichkeit, >34 SSW zu entbinden, 4-fach höher. Diese Ergebnisse decken sich mit unseren eigenen Beobachtungen (Geipel et al. 2004).
Drillingsschwangerschaften mit einer monochorialen Plazenta weisen im Vergleich zu trichorialen Drillingen ein abermals gesteigertes Risikoprofil auf, insbesondere erhöht sich das relative Risiko
In der Regel handelt es sich bei dieser Konstellation um dichorial-triamniote Drillinge (1 Einling und 1 monochoriales Paar), selten um monochorial-triamniote Drillinge.
Tab. 2 zeigt eine Literaturübersicht dichorialer Drillingsschwangerschaften mit exspektativem Vorgehen. Die spontane Abortrate <24 SSW ist im Vergleich zu trichorialen Drillingen erhöht (8,8 % verus 4,7 %). In 27,7 % entwickelte sich ein FFTS, bei 9 % kam es zum intrauterinen Fruchttod. Eine Frühgeburt <30 SSW trat bei 37 % auf, die Überlebensrate betrug insgesamt nur 73,5 %.
Tab. 2
Outcome bei monochorial-diamnioten Drillingen mit exspektativem Vorgehen
 
Chasen et al. 2002
Geipel et al. 2004
Adegbite et al. 2005
Bojoria et al. 2006
Peeters et al. 2012
Abel et al. 2016
Gesamt (%)
95 % CI
Rekrutierung
Entbindung >20 SSW
Evaluation <14 SSW
Entbindung >20 SSW
Entbindung >20 SSW
Evaluation <16 SSW
Evaluation <14 SSW
  
n =, Schwangerschaften/Feten
17/51
13/39
39/117
34/102
22/66
16/48
141/423
 
Abort <24 SSW, n = (%)
4 (23,5)
0
n. a.
2 (5,9)
n. a.
1 (6,3)
7 (8,8)
1,5–19,1
FFTS, n = (%)
3 (17,6)
2 (30,8)
11 (28,2)
8 (23,5)
12 (54,5)
3 (18,8)
39 (27,7)
20,9–39,6
IUFT, n = (%)
3 (5,9)
6(15,4)
6 (5,0)
10 (9,8)
9 (13,6)
4 (8,3)
38 (9,0)
6,6–12,6
Geburtsgewicht (g), Median (Range)
1898
(830–2745)
1315
(460–2000)
1420
(580–2460)
1435
(490–2260)
1433
(630–3255)
1429
(495–2570)
 
GA (SSW) Median (Range)
33,5 (28–36)
31,5 (24–35)
30 (24–35)
30,0 (23–39)
n. a.
30,9 (24–37)
 
Frühgeburt, n = (%)
<30 SSW
<34 SSW
1 (5,9)
5 (29,4)
4 (30,8)
13 (100)
18 (46,2)
n. a.
17 (50,0)
n. a.
n. a.
n. a.
4 (25,0)
14 (87,5)
44 (37,0)
32 (69,6)
18,5–44,2
29,4–100
Neonataler Tod, n = (%)
0
1 (2,6)
25 (21,4)
30 (29,4)
3 (4,5)
0
59 (13,9)
1,2–19,9
Überlebende, n = (%)
36 (70,6)
32 (82,1)
86 (74,0)
62 (60,8)
54 (81,8)
41 (85,4)
311 (73,5)
69,2–82,3
n. a. = nicht auswertbar; CI = Confidence Interval; GA = Gestationsalter; IUFT = intrauteriner Fruchttod; n = Anzahl; FFTS = Feto-fetales Transfusions Syndrom; SSW = Schwangerschaftswoche
Im Hinblick auf die erhöhte perinatale Komplikationsrate empfiehlt sich daher die Reduktion des monochorialen Paares.
Dieses Vorgehen führt im Vergleich zum Spontanverlauf zu einer signifikanten Reduktion der Frühgeburtenrate (Tab. 3). Die Abortrate <24 SSW verdoppelt sich allerdings, was wahrscheinlich auf den höheren Anteil abgestorbenen fetoplazentaren Gewebes nach Fetozid von zwei Feten zurückzuführen ist. Die höchste Abortrate und der geringste Anteil mindestens eines überlebenden Kindes wird nach Reduktion des Einlings und Belassen des monochorialen Paares beobachtet und wird daher nicht empfohlen (Tab. 3).
Tab. 3
Outcome dichorialer Drillinge mit exspektativem Vorgehen oder MFPR auf Zwillinge oder Einling
Exspektatives
Vorgehen
n =
Abort <24 SSW, n = (%)
Frühgeburt <33 SSW, n = (%)
Schwangerschaften mit mindestens einem Überlebenden, n = (%)
Skiadas et al. 2010
13
2 (15,4)
n. a.
11 (84,6)
Chaveeva et al. 2013
123
10 (8,1)
52 (42,3)
112 (91,1)
Morlando et al. 2015
77
7 (9,1)
17 (22,1)
70 (90,9)
Geipel et al. 2005
10
1 (10,0)
4 (40,0)
9 (90,0)
Abel et al. 2016
16
1 (6,3)
8 (50,0)
15 (93,8)
Total (% )
239
21 (8,8)
81/226 (35,8)
217 (90,8)
95 % CI
 
7,6–12,8
27,1–48,0
87,0–92,3
Reduktion auf 2
n =
Abort <24 SSW, n = (%)
Frühgeburt <33 SSW, n = (%)
Schwangerschaften mit mindestens einem Überlebenden, n = (%)
Athanasiadis et al. 2005
1
1 (100,0)
n. a.
0
Chaveeva et al. 2013
15
2 (13,3)
3 (20)
12 (80,0)
Morlando et al. 2015
1
1 (100,0)
n. a.
0
Abel et al. 2016
1
0
0
1 (100,0)
Total (% )
18
4/18 (22,2)
3/16 (18,8)
13 (72,2)
95 % CI
 
6,7–100,0
0–20,0
0–90,0
Reduktion auf 1
n =
Abort <24 SSW, n = (%)
Frühgeburt <33 SSW, n = (%)
Schwangerschaften mit mindestens einem Überlebenden, n = (%)
Athanasiadis et al. 2005
7
1 (14,3)
n. a.
6 (85,7)
Skiadas et al. 2010
13
3 (23,1)
0
10 (76,9)
Chaveeva et al. 2013
29
4 (13,8)
2 (50,0)
24 (82,8)
Morlando et al. 2015
10
2 (20,0)
1 (10,0)
8 (80,0)
Geipel et al. 2005
9
1 (11,1)
0
8 (88,9)
Abel et al. 2016
30
6 (20,0)
0
24 (80,0)
Total (% )
98
17 (17,3)
3/91 (3,3)
80 (81,6)
95 % CI
 
13,6–20,5
0–32,0
79,4–85,8
n. a. = nicht auswertbar; CI = confidence interval; MFPR = multifetal pregnancy reduction; n = Anzahl; SSW = Schwangerschaftswoche

Reduktion auf einen Einling

Bei strukturellen Fehlbildungen, Aneuploidien, uterinen Fehlbildungen oder maternalen Erkrankungen kann ein selektiver Fetozid eines Zwillings erwogen werden (De Catte 2002). Auch hier sollte der Eingriff möglichst <14 SSW durchgeführt werden, da die Abortraten im 1. Trimenon geringer (5,4 %) als im 2. Trimenon (bis 18 SSW 8,7 %; 19–24 SSW 6,8 %) sind (Evans et al.1999). In den letzten Jahren zeichnet sich, insbesondere in den USA und bei maternalem Alter >40 Jahren, ein verstärkter Trend zur Reduktion von Zwillingen auf Einlinge ab (Evans et al. 2004, 2005; Evans und Britt 2008; Drugan und Weissman 2017).
Viele Zentren lehnen allerdings eine Reduktion ohne medizinische Indikation ab, weil in Anbetracht des eingriffsbedingten Risikos unter Inkaufnahme einer 50 %igen Mortalität einerseits und der allgemein als akzeptabel eingeschätzten perinatalen Morbidität und Mortalität andererseits der Eingriff nach kritischer Abwägung nicht zu rechtfertigen wäre (Drugan und Weissman 2017). In einer Arbeit von Stone et al. (2008) lag die Verlustrate bei Reduktion von Zwillingen auf Einlinge (n = 145) bei 2,1 % (Abb. 4). Die Verlustrate bei der Reduktion von trichorialen Drillingen auf Einlinge (11,5 %) ist im Vergleich zur Reduktion von Drillingen auf Zwillinge (7,4 %) etwas höher, gleichzeitig nimmt die Rate an Frühgeburtlichkeit weiter ab (Tab. 1).

Psychologische Konsequenzen

Die medizinischen Vorteile der Reduktion einer höhergradigen Mehrlingsschwangerschaft sind hinreichend dokumentiert. Die psychologische Belastung, die hinter einem solchen Eingriff steht, ist dagegen nur in wenigen Studien untersucht. Garel et al. (1997b) untersuchten prospektiv Frauen nach MFPR im Vergleich zu Frauen, die von Drillingen entbunden wurden, in einem 2-Jahres-Zeitraum. Die Mehrheit der Frauen empfand die Reduktion als eine emotional belastende Situation. Gefühle wie Trauer und Schuld wurden angegeben. Nach einem Jahr äußerte noch 1/3 der Frauen Schuldgefühle, nach 2 Jahren hatten sich die Symptome bei nahezu allen Frauen zurückgebildet. Im Vergleich zu Müttern mit Drillingsgeburten wurden die psychologische Gesundheit und die Beziehung zu den Kindern als zufriedenstellender eingeschätzt (Garel et al. 1997b).
In einer Untersuchung von Schreiner-Engel et al. (1995) gaben 70 % der Frauen an, um die getöteten Feten zu trauern, allerdings dauerte diese Phase meist nur einen Monat an. Den Eingriff der Reduktion erlebten 65 % als angst- und schmerzbehaftet. 93 % der Befragten würden die gleiche Entscheidung wieder treffen (Schreiner-Engel et al. 1995).

Zusammenfassung

Jede nach ART eingetretene höhergradige Mehrlingsgravidität muss aufgrund der maternalen und fetalen gesundheitlichen Risiken als eine ernste Komplikation der Sterilitätstherapie angesehen werden. Die Reduktion von Mehrlingen hat sich im Kontext der assistierten Reproduktion entwickelt, um insbesondere das Risiko der Frühgeburt und der damit verbundenen perinatalen Morbidität und Mortalität zu senken. Der Eingriff ist mit medizinischen, psychosozialen und ethischen Problemen behaftet und sollte daher nur nach umfangreicher Aufklärung durch erfahrene Zentren durchgeführt werden.
Die Durchführung wird zwischen der 12. und 14. SSW, nach Evaluierung der fetalen Anatomie inklusive der Beurteilung der fetalen Nackentransparenz und ggf. einer invasiven Diagnostik, empfohlen.
Eine Reduktion einer höhergradigen Mehrlingsschwangerschaft führt zu einer Verlängerung der Schwangerschaftsdauer und reduziert insbesondere die Frühgeburtenrate <28 SSW und <33 SSW. Dieser Vorteil ist bei Drillingen gegen die höhere Abortrate nach MFPR abzuwägen. Liegt die höchste Priorität werdender Eltern auf einer Lebendgeburt, unabhängig von möglichen frühgeburtsassoziierten Handicaps, ist ein exspektatives Vorgehen zu diskutieren.
Durch kontrollierte Stimulationsprotokolle im Rahmen der assistierten Reproduktion und den Transfer von nur 1 oder 2 Embryonen kann die Inzidenz höhergradiger Mehrlinge weitestgehend vermieden werden. Damit würde für alle Beteiligten das Thema Mehrlingsreduktion und die daraus erwachsenden Konsequenzen in seiner Häufigkeit deutlich reduziert werden.
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