Die erhöhte Rate von Mehrlingen nach assistierter Reproduktion stellt unverändert ein hohes Risiko für diese Schwangerschaften dar. Sie gelten als Risikoschwangerschaften und bedürfen besonderer Aufmerksamkeit bei der Planung und Durchführung der erforderlichen Überwachungsmaßnahmen, der pränatalen Untersuchungen und Maßnahmen in der Schwangerschaft, bei der Geburt und in der nachgeburtlichen Phase. National und international wird durch Anpassung und Optimierung der Methoden der assistierten Reproduktion versucht, die Mehrlingsrate bei unverändert hohen Schwangerschaftsraten zu senken. Insbesondere im Ausland wird dazu eine Reduktion der transferierten Embryonen bis hin zum Single-Transfer angestrebt. Die konsequente Umsetzung dieser Methode wird in Deutschland aufgrund rechtlicher Restriktionen erheblich erschwert. Daher ist die Mehrlingsrate höher und die Schwangerschaftsrate niedriger als im benachbarten Ausland.
Weltweit stellen sich allgemein rund 1,2 % aller Schwangerschaften beim Menschen als Mehrlingsschwangerschaften dar. Die Häufigkeit von Mehrlingsschwangerschaften variiert allerdings stark je nach Region und Rasse, ebenso können Umweltfaktoren, saisonale Faktoren sowie familiäre Disposition die Häufigkeit von Mehrlingsschwangerschaften beeinflussen.
Trotz aller medizinischen Fortschritte in der prä-, peri- und postpartalen Versorgung dieser Schwangerschaften bedeuten Mehrlingsschwangerschaften Risikoschwangerschaften mit erhöhter Morbidität und Mortalität für Mutter und die Kinder (Sebire et al. 1997).
Nach Anwendung von assistierten Reproduktionstechniken (ART) ist die Rate von Mehrlingsschwangerschaften deutlich gegenüber der normalen Population erhöht. 2013 betrug sie in Deutschland 22,5 %, im gesamten Europa dagegen niedriger bei 18 % (Calhaz-Jorge et al. 2017). Aufgrund der unverändert steigenden Zahl von ART-Behandlungen kommt es in den industrialisierten Ländern zu einer tatsächlich eher höheren Inzidenz von Mehrlingen. Obwohl ART an sich nur ein geringes zusätzliches Risiko für die Morbidität und Mortalität für Mutter und Kind bedeutet, ist die erhöhte Mehrlingsrate mit einer erhöhten mütterlichen wie fetalen Morbidität und Mortalität (fetale Fehlbildungen, Frühgeburt, geburtshilfliche Risiken, mütterliche Risiken) verbunden (Rustico et al. 2005; Glinianaia et al. 2008). Sie kann damit als das zentrale Risiko bei der Kinderwunschbehandlung angesehen werden (Esinler et al. 2014).
Im Konflikt zwischen der gewünschten Erfolgsquote bei assistierter Reproduktion einerseits und dem Dilemma der Mehrlingsschwangerschaften andererseits setzen sich im internationalen Konsensus immer mehr Techniken und Methoden durch, die die Zahl von Mehrlingsschwangerschaften nach Kinderwunschbehandlung senken sollen. Dazu gehören insbesondere Beschränkungen bei der Anzahl der transferierten Embryonen in Abhängigkeit vom maternalen Alter in vielen Ländern bis hin zu Techniken wie den Single-Embryotransfer.
In Europa nimmt die Anzahl der Behandlungen, bei denen drei Embryonen transferiert werden, seit 1997 kontinuierlich ab. Seit 2007 werden insgesamt mehr Singel-Transfere durchgeführt als Triple-Transfere (Calhaz-Jorge et al. 2017). Der Trend hält bis heute an.
Probleme von Mehrlingsschwangerschaften können abhängig von der Chorionizität und Zygozität auftreten. Andere Probleme hingegen sind unabhängig davon. Generell ist die Rate an strukturellen sowie genetischen Fehlbildungen und Extremitätenfehlstellungen sowie die Rate von Frühgeburten und PROM (premature rupture of membranses, vorzeitiger Blasensprung) bei allen Mehrlingsschwangerschaften erhöht. Zusätzlich dazu können bei monochorialen Mehrlingsschwangerschaften folgende Komplikationen auftreten:
das fetofetale Transfusionssyndrom (TTTS, „Twin to twin transfusion syndrome“)
IUFT (intrauteriner Fruchttod) eines Fetus mit konsekutiv erhöhtem Risiko für den überlebenden Fetus, aufgrund intrauteriner Mangelversorgung an neurologischen Folgeschäden zu erkranken (Fusi et al. 1991; Pharoah und Cooke 1997; Karageyim et al. 2005).
TRAP-Syndrom („twin reversed arterial perfusion“) mit parasitärer Akardius-Akranius-Situation
Nabelschnurkomplikationen und plazentare Störungen (AIP)
unvollständige Durchtrennung der Keimanlage (Pagusbildung oder Siamesische Zwillinge)
Monochoriale Mehrlinge sind darüber hinaus durch eine höhere Rate von Aborten gefährdet. Im höheren Schwangerschaftsalter beeinträchtigen häufig Nabelschnurkomplikationen oder subpartuale Kollisionen und Verhakungen die Geburt von gesunden Kindern.
Monozygote Mehrlinge zeigen eine erhöhte Rate von Separationsprozessdefekten. Diese können sich in Rücken- und Bauchwanddefekten, Spaltbildungen und Reduktionsdefeken manifestieren.
Bei einer durchschnittlich kürzeren Tragzeit ist die Frühgeburtlichkeit bei allen Mehrlingsschwangerschaften die Regel. Mütterliche Komplikationen wie Hypertonie sind bei etwa 15 % aller Schwangerschaften zu verzeichnen, Präeklampsie bei bis zu 30 %, vorzeitige Plazentalösung bei 2–6 % und postpartale atonische Blutungen bei 6–22 % aller Mehrlingsschwangerschaften.
Embryologie und Frühschwangerschaft
Typischerweise wird in einem weiblichen Zyklus eine Eizelle zur Ovulation gebracht. Daraus resultiert, dass in über 99 % aller spontanen Schwangerschaften ein einzelner Fetus aus einer befruchteten Eizelle entsteht. Als reproduktive Variante wird in etwa 0,8 % aller spontan konzipierten Schwangerschaften mehr als eine Eizelle im Zyklus bis zum Eisprung gebracht und fertilisiert und resultiert in einer polyzygotenMehrlingsschwangerschaft. Diese Zwillinge sind genetisch so unterschiedlich wie normale Geschwister. Diese Zwillingsschwangerschaften zeigen ein familiäres Wiederholungsrisiko, das etwa 3-mal höher ist als in der allgemeinen Population. Jede Zygote bildet dabei stets ein eigenes fetoplazentares-amniotisches Kompartiment aus. Im Fall einer Zwillingsschwangerschaft spricht man von einer dichorialen und diamnialen Zwillingsschwangerschaft.
In etwa 0,4 % aller spontanen Schwangerschaften teilt sich als Folge einer reproduktiven Anomalie eine Embryonalanlage nach der Befruchtung auf, und es kommt zur Anlage von monozygoten Mehrlingen. Warum die es in diesen Fällen zu einer Aufteilung einer einzeln befruchteten Eizelle kommt, ist bisher nicht abschließend geklärt.
Die fetoplazentaamniotischen Verhältnisse bei diesen Schwangerschaften hängen vom Zeitpunkt der endgültigen Aufteilung der Zellmasse ab: Bei einer Separation innerhalb der ersten 4 Tage nach der Befruchtung vor Ausbildung der inneren Zellmasse führt zu einer dichorialen und diamnialen Mehrlingsschwangerschaft. Findet die endgültige Aufteilung im frühen Blastozystenstadium nach der Ausbildung der inneren Zellmasse bis zum 8. Tag nach der Befruchtung statt, entstehen monochoriale und diamniale Mehrlinge. Bei noch späterer Trennung zwischen dem 8. und 16. Tag nach der Befruchtung ist bereits ein Amnion für die Schwangerschaft ausgebildet, und es entstehen monochoriale monoamniale Mehrlinge. Findet in diesem Stadium die Separation der Zellmassen nur inkomplett statt, entstehen siamesische Zwillinge.
Die Häufigkeit der einzelnen Zwillingsanlagen im Mittel ist in Tab. 1 angegeben.
Tab. 1
Häufigkeit von dizygoten und monozygoten Zwillingen sowie Differenzierung monozygoter Zwillinge in Abhängigkeit der Aufteilung in der frühembryonalen Phase
Für die Einschätzung der potenziellen Risiken bei einer Mehrlingsschwangerschaft ist es wichtig, die Chorionizität und Amnionizität einer Mehrlingsschwangerschaft möglichst frühzeitig zu erkennen und entsprechend im Mutterpass zu dokumentieren.
Die Differenzierung ist mittels pränatal erkennbarer sonagrafischer Marker bereits ab der 8. SSW möglich und muss bei jeder Mehrlingsgravidität durchgeführt werden (Sepulveda et al. 1996; Wood et al. 1996). Diese sonografischen Marker sind in Tab. 2 wiedergegeben.
Tab. 2
Sonografische Frühmarker zur Bestimmung der Chorionizität und Amnionizität
Beim TTTS kommt es aufgrund von Gefäßanastomosen in der gemeinsamen Plazenta zu einer ungleichen Verteilung des fetalen Blutes. Ein Fetus erhält konsekutiv mehr Blut (Akzeptor), der andere Fetus dagegen weniger Blut (Donor). Da meistens gleichzeitig größere arterielle und venöse Anastomosen bestehen, kann durch Rücktransfusion auf natürlichem Wege ein Ausgleich stattfinden, sodass es zu keinen klinischen Auffälligkeiten kommt. Bei asymmetrischer Ausbildung und andauernder Transfusion entsteht eine behandlungsbedürftige Donor-Akzeptor-Konstellation. Dies tritt in etwa bei 15–20 % aller monozygoten Mehrlingsschwangerschaften auf. Das TTTS kann heute gut pränatal erkannt werden, und entsprechend sollte eine monochoriale Schwangerschaft von der 18.–28. Schwangerschaftswoche engmaschig auf Zeichen eines ausgeprägten TTTS untersucht werden. Die in der Übersicht genannten Kriterien sprechen für das Vorliegen eines TTTS.
Kriterien eines „twin-to-twin transfusion syndrome“ (TTTS)
Immobilisierung eines Fetus als Folge eines Oligohydramnions
Fehlende Füllung der Harnblase beim Donor
Große Harnblase beim Akzeptor
Kreislaufbelastungszeichen mit auffälligen fetalen Dopplerparametern (Ductus venosus)
Betroffene Kinder können noch während der Schwangerschaft durch fetoskopische Laserablation der kommunizierenden Gefäße in der Plazenta erfolgreich behandelt werden (Stirnemann et al. 2008; Lopriore et al. 2007).
Monoamniotische Zwillinge teilen sich nicht nur ein Chorion, sondern auch ein Amnion und befinden sich daher auch ein einem Gestationssack. Es ist nicht immer einfach, monochoriale diamniale von monochorialen monoamnialen Mehrlingen zu unterscheiden. Aufgrund der hohen Komplikationsrate durch Nabelschnurumschlingungen oder Knoten sowie für die Überwachung der Schwangerschaft sowie zur Planung der Entbindung ist diese Differenzierung aber sehr wichtig. Eine monoamniale Schwangerschaft kann immer dann vermutet werden, wenn die in der Übersicht genannten sonographische Zeichen gesehen werden.
Sonographische Zeichen einer monoamnialen Zwillingsschwangerschaft
Geschlechterkonkordanz und eine Plazenta
Fehlen der Trennwand zwischen den Zwillingen in 3 Ebenen und im 3D-Ultraschall
Nabelschuransätze beider Feten in unmittelbarer Nähe zueinander
Sehr selten kommt es bei monozygoten Mehrlingen infolge einer gestört verlaufenden Entwicklung zu einer unvollständigen Durchtrennung der Keimanlage. In der frühembryonalen Entwicklung spricht man von Pagusbildung oder siamesischen Zwillingen. Etwa 75 % dieser Anlagen haben einen weiblichen Karyotypen. Andere Risikofaktoren sind nicht bekannt. Das Wiederholungsrisiko ist nicht erhöht. Die Prognose für das Überleben dieser Kinder ist sehr schlecht. Etwa in 40 % kommt es während der Schwangerschaft zu einem intrauterinen Fruchttod, etwa 35 % sterben kurz nach der Geburt. Die Prognose der überlebenden Kinder hängt vom Grad der Verwachsung sowie der Beteiligung innerer Organe und weiteren Fehlbildungen ab.
Spezielle Risiken bei Mehrlingsschwangerschaften
Eine Mehrlingsschwangerschaft bedeutet für Mutter und Kinder eine Risikoschwangerschaft. Neben den Belastungen und Risiken für die Mutter in der Schwangerschaft, bei der Geburt sowie im Wochenbett besteht v. a. eine erhöhte Morbidität und Mortalität bei den Kindern.
Zentrales Problem bei Mehrlingsschwangerschaften ist nach wie vor die Frühgeburtlichkeit.
Bei höhergradigen Mehrlingen nehmen diese Probleme drastisch zu. Fast 30 % der geborenen Drillinge sind von leichten bis schweren bleibenden Handicaps belastet. Nur 70 % der Drillingskinder werden nach z. T. wochenlanger neonatologischer Intensivbetreuung unter maximalem medizinischem Auffand den Eltern gesund übergeben. Aber auch bei Zwillingsschwangerschaften ist in erhöhtem Maße mit dem Auftreten schwerwiegender Probleme und dauerhafter Gesundheitsschäden zu rechnen.
Erhebliche und unmittelbare Risiken bestehen auch in der Perinatalperiode, also dem Zeitraum zwischen der 22. Schwangerschaftswoche und dem 7. Tag nach der Geburt. Während die durchschnittliche perinatale Sterblichkeit bei Einlingsschwangerschaften bei rund 5–6 Todesfällen pro 1000 Geburten liegt (Gortner et al. 2001), ist die perinatale Mortalität bei Zwillingen um den Faktor 5–7 erhöht (Gardner et al. 1995) Die mütterliche Sterblichkeitsrate ist insgesamt betrachtet gering mit rund 10–15 Todesfällen auf 100.000 Geburten (Hillemanns et al. 2000; Senat et al. 1998) in den Industriestaaten, aber immerhin um den Faktor 2–3 bei Zwillingsschwangerschaften erhöht. Die Wahrscheinlichkeit, dass eine intensivmedizinische Betreuung der Mutter in der Schwangerschaft oder im Wochenbett notwendig wird, ist um den Faktor 15 erhöht. Tab. 3 zeigen exemplarisch die Risikoerhöhung für mütterliche und fetale medizinische Risiken bei Zwillingsschwangerschaften (Doyle 1996; Sheard et al. 2007; Petridou et al. 1996; Powers und Kiely 1994).
Tab. 3
Maternale und fetale Risikoerhöhung durch Zwillingsschwangerschaften im Vergleich zu Einlingsschwangerschaften
Es ist schon sehr lange bekannt, dass rund die Hälfte aller Mehrlingsschwangerschaften häufig schon in einer sehr frühen Phase durch Absterben eines oder mehrerer Feten zu einer Einlingsschwangerschaft führen (von Verschuer 1932). Je nach Zeitpunkt des intrauterinen Fruchttods werden 3 verschiedene Formen unterschieden:
„vanishing twin“, IUFT im 1. Trimenon,
Fetus papyraceus, IUFT im 2. Trimenon,
Totgeburt im 3. Trimenon
Beim „vanishing twin“ ist die abgestorbene Frucht durch Autolyse im Verlauf der Schwangerschaft im Ultraschall immer weniger darstellbar und bei Geburt meistens komplett verschwunden. Dies passiert bei rund 20 % aller Mehrlingsschwangerschaften und wird häufig diagnostisch gar nicht erkannt. Ob das frühe Absterben eines Fetus Nachteile für die Entwicklung und Gesundheit des überlebenden Fetus bedeutet, ist noch nicht hinreichend belegt. Es wird vermutet, dass bestimmte Formen von Zerebralparese auf ischämische Prozesse im Rahmen eines Vanishing-twin-Ereignisses in der Frühschwangerschaft zurückzuführen sind (Pharoah und Cooke 1997; Pharoah 2006; Jeanty et al. 1981). Sonographisch fällt bei diesen Schwangerschaften im 1. Trimenon ein kleiner Gestationssack, eine zurückgebliebenes Wachstum und letztendlich eine fehlende Herzaktion beim betroffenen Fetus auf. Die Entwicklung des verbleibenden Fetus wird i. d. R. dadurch nicht negativ beeinflusst.
Pränataldiagnostik bei Mehrlingen
Generell ist das Fehlbildungsrisiko bei Mehrlingsschwangerschaften mit 3–9 % im Vergleich zu Einlingsschwangerschaften (Basisrisiko 3 %) erhöht (Zhang et al. 2011). Auch das Risiko für Engpässe bei der Versorgung eines oder beider Zwillinge ist erhöht. Das Risiko für schwerwiegende Aneuploidien hängt dagegen auch bei Mehrlingen überwiegend vom Alter der Mutter ab und ist durch die Mehrlingssituation nicht prinzipiell erhöht.
Empfehlung
Bei jeder Mehrlingsschwangerschaft sollte zur Erkennung von Fehlbildungen oder Risikosituationen eine frühe Feindiagnostik in der 12–14. SSW und eine Feindiagnostik in der 22. SSW angeboten und durchgeführt werden. Im Rahmen dieser Untersuchungen sollten auch eine Echokardiografie sowie eine Untersuchung der fetalen und maternalen Gefäße erfolgen. Dopplersonografische Folgeuntersuchungen können bei Zeichen eines diskordanten Wachstums oder anderen Indikationen im weiteren Verlauf durchgeführt werden.
Unbedingt müssen bei einer Ultraschalluntersuchung beide Feten individuell untersucht und beurteilt werden. Alle Arten von Fehlbildungen können bei Mehrlingen unabhängig von Chorionizität und Zygozität diskordant und konkordant auftreten (Boyle et al. 2013).
In der Praxis ist eine effektive pränatale Diagnostik nicht einfach durchzuführen, da die Aussagekraft und praktische Durchführbarkeit bei allen Tests eingeschränkt ist:
Die Detektionsrate von Fehlbildungen und Risiken durch die Bestimmung maternaler biochemischer Marker (HCG, PAPP-A, PIGF) ist geringer als bei Einlingsschwangerschaften (Spencer et al. 1994).
Die Zuordnung eines auffälligen Biochemie-Screeningtests zu einem entsprechenden Fetus ist nur sehr eingeschränkt möglich.
Die Detektionsrate und Falsch-Positiv-Rate nach NIPT bei Zwillingen ist geringfügig ungünstiger als bei Einlingsschwangerschaften. Bei höhergradigen Mehrlingen ist ein NIPT derzeit nicht durchführbar.
Alle Techniken der pränatalen invasiven Diagnostik bei Mehrlingsschwangerschaften sind technisch anspruchsvoll. Insbesondere bei der Chorionzottenbiopsie ist eine genaue Zuordnung zu einem Fetus häufig nicht sicher zu treffen bzw. eine Kontamination mit Trophoblastengewebe des Partnerzwillings möglich.
Invasive Prozeduren haben ein höheres Abortrisiko als bei Einlingsschwangerschaften (Wapner et al. 1993).
Die Detektionsrate von Fehlbildungen mittels Ultraschall ist bei Mehrlingen aufgrund einer meist eingeschränkten Visualisierung geringer als bei einer Einlingsschwangerschaft.
Gesicherte schwere Fehlbildungen eines Mehrlings führen aufgrund der schwerwiegenden Folgeentscheidungen (Austragen der Schwangerschaft mit einem Fetus mit schlechter oder infauster Prognose oder Entscheidung zu einem selektiven Fetozid) häufig zu existenziellen psychischen Ausnahmesituationen für die betroffenen Eltern.
Aufgrund des erhöhten Risikos sollte auch nach der 22. SSW eine regelmäßige Wachstumskontrolle der Feten erfolgen. Entscheidend für die weitere Therapie und die Prognose der Kinder ist die Unterscheidung zwischen einer Wachstumsrestriktion und einem kleinen Wachstum eines Feten ohne pathologische Versorgungslage. Diese kann heute sicher und ohne weitere Risiken durch eine dopplersonographische Untersuchung der wichtigen fetalen Gefäße (A. umbilicalis, A. cerebri media und Ductus venosus) sowie der maternalen Gefäße erfolgen.
Durch wiederholte Kontrolle der fetoplazentaren Versorgungslage der Kinder mittels Farbdopplersonografie kann auch bei diskordantem Wachstum häufig eine erhebliche Tragzeitverlängerung der Schwangerschaft erreicht werden, ohne dass dies eine Gefahr für die Schwangerschaft darstellt (Luke und Keith 1992; Shoshani et al. 2007; Blickstein 2004).
Mehrlingsschwangerschaften nach assistierter Reproduktion (ART)
Mit dem Einsatz von reproduktionsmedizinischen Techniken hat sich in den letzten Jahrzehnten die Häufigkeit von Mehrlingen in den westlichen Ländern deutlich erhöht. So ist die Inzidenz einer Zwillingsschwangerschaft von 0,01 % auf 1,2 % und die Inzidenz von höhergradigen Mehrlingen von 0,00013 % auf 0,01 % gestiegen (Abb. 1 und 2). Die Inzidenz von Zwillingsschwangerschaften nach IVF oder ICSI lag in Deutschland 2016 bei 21,5 % und für höhergradige Mehrlinge bei 0,6 %% (Deutsches IVF-Register 2016).
Abb. 1
Quadrupletts nach assistierter Reproduktion (ICSI) in der 11. SSW
Abb. 2
3D-Photo einer Quadruplettanlage mit einer leeren Fruchthöhle nach Ovulationsinduktion (6. SSW)
×
×
In den letzten Jahren ist durch Weiterentwicklung der reproduktionsmedizinischen Techniken kein weiterer Anstieg der Inzidenz von Zwillings- und Drillingsgeburten zu beobachten. Seit 2012 ist die Inzidenz weitgehend stabil.
Eine Erklärung dafür wäre die Umsetzung der von der Bundesärztekammer 1998 erstmals formulierten Empfehlung, bei jüngeren Frauen unter 35 nur 2 befruchtete Eizellen pro Embyrotransfer zurückzusetzten. Insbesondere in den skandinavischen Ländern wird beim Einsatz von Techniken der assistierten Reproduktion ein besonderes Augenmerk auf die Vermeidung von Mehrlingsschwangerschaften gelegt.
Nach wie vor ist die Rate von fetalen wie maternalen Komplikationen bei Mehrlingsschwangerschaften deutlich erhöht. Dies belegen auch Kennzahlen aus dem deutschen IVF-Register. Einlingsschwangerschaften nach ART werden in Deutschland im Durchschnitt in der 39. SSW mit der Geburt beendet. Die Kinder haben im Durchschnitt ein Geburtsgewicht von 3360 g. Zwillingsschwangerschaften haben dagegen nur eine durchschnittliche Tragzeit von 36 Wochen und ein mittleres Geburtsgewicht von 2500 g.
Über die Hälfte der Zwillingsschwangerschaften enden in einer Frühgeburt vor der 37. SSW. Bei höhergradigen Mehrlingen ist das mittlere Schwangerschaftsalter bei Geburt der Kinder nochmals deutlich niedriger. Hier werden fast alle Kinder als Frühgeborene vor der 34. SSW auf die Welt gebracht.
Elektiver Single-Embryotransfer (eSET)
Nach Optimierung und Perfektionierung der Schwangerschaftsraten nach ART wurden in den letzten Jahren in fast allen Ländern erhebliche Anstrengungen unternommen, um die drastisch erhöhte Rate von Mehrlingsschwangerschaften nach solchen Behandlungen wieder deutlich zu senken, um dadurch die maternale und fetale Morbidität und Mortalität, aber auch die immensen Kosten solcher Behandlungen zu senken.
In Deutschland wurden 2016 bei 70 % der Transfers zwei Embryonen, bei etwas über 20 % ein Embryo und bei unter 10 % drei Embryonen zurückgesetzt. Außerhalb Deutschlands werden bereits 35 % aller Transfers als Single-Transfer durchgeführt.
Laut dem deutschen IVF-Register ist die Anzahl der Embryonen auch hierzulande pro Transfer rückläufig und lag im Jahre 2016 bei 1,88 Embryonen. Die Schwangerschaftsrate ist nicht niedriger, wenn zwei statt drei Embryonen transferiert werden, wie die leicht gestiegene Zahl der geborenen Kinder pro Transfer zeigt. Darüber hinaus wird auch in Deutschland die Übertragung eines einzelnen, ausgewählten Embryos (Single-Embryotransfer, SET) weiterhin als erfolgversprechende Maßnahme angesehen. Die Zahlen steigen in Deutschland im Einklang mit internationalen Daten seit ungefähr 2011 stetig an. Insbesondere in den skandinavischen Staaten und in den Niederlanden wurde frühzeitig und in den letzten Jahren deutlich zunehmend der Embryotransfer nur eines Embryos praktiziert. Dadurch konnte die Komplikationsrate durch Mehrlingsschwangerschaften und Mehrlingsgeburten nach ART drastisch reduziert werden.
Um die Schwangerschaftsrate insbesondere bei älteren Schwangeren nicht allzu rigoros zu senken, wird meistens ein elektiver SET – elektiver Single-Embryotransfer (eSET) – durchgeführt. Im Allgemeinen ist damit gemeint, den SET nur bei den Patientinnen anzuwenden, die ein hohes Risiko für eine Mehrlingsschwangerschaft mit konventionellen Mitteln haben.
Aufgrund des vor dreißig Jahren verfassten und geltenden Embryonenschutzgesetzes (EschG) in Deutschland, welches im internationalen Vergleich als eher restriktiv eingestuft werden muss, wird ein medizinisch und biologisch sinnvoller Einsatz eines Single-Tranfers hierzulande als zumindest problematisch eingestuft. Bei dem sogenannten „deutschen Mittelweg“ soll im Einklang mit dem EschG die regelhafte Entstehung überzähliger, entwicklungsfähiger Embryonen verhindert werden. Dies führt jedoch faktisch dazu, dass das Potenzial der Auswahl eines „Top“-Embryos mit entsprechend höherer Geburtenrate und niedriger Mehrlingsrate nicht vollständig umgesetzt werden kann.
Definition elektiver Single-Embryotransfer (eSET)
Der Begriff „elektiv“ bedeutet im Allgemeinen einen Transfer von einem Embryo bei Vorliegen von zumindest zwei Embryonen mit gutem Entwicklungspotenzial bei jüngeren (≤36 Jahre) Patientinnen (Gerris 2005).
Die Ergebnisse mit einem solchen eSET wurden in mehreren Studien untersucht (Strandell et al. 2000; Vilska et al. 1999).
Die zitierten Studien zeigen, dass bei elektiver Anwendung des SET die Schwangerschafts- und Lebendgeburtenrate zwar leicht reduziert wird, bei allerdings fast vollständiger Vermeidung von Mehrlingsschwangerschaften. Die Verringerung der Schwangerschaftswahrscheinlichkeit kann allerdings dann ausgeglichen werden, wenn die Behandlungsstrategie des eSET über mindestens zwei Behandlungszyklen betrachtet wird. Heute ist dies durch den Einsatz von Kyrokonservierung ohne erneute Stimulationsbehandlung zu erreichen (Thurin et al. 2004). In dieser Studie mit 661 untersuchten Patientinnen konnte gezeigt werden, dass die Lebendgeburtenrate bei eSET und Kryokonservierung lediglich 38,8 % vs. 42,9 % zugunsten des SET geringer war. Die Mehrlingsrate konnte dahingegen durch den Einsatz von eSET drastisch gesenkt werden.
Die ursprünglichen Daten werden auch durch eine Metaanalyse aus dem Jahr 2010 (McLernon et al. 2010) gestützt, bei der insgesamt 1376 Frauen in 8 randomisierten Studien untersucht wurden. Hier zeigte sich beim eSET eine insgesamt niedrigere Lebendgeburtenrate (adjustierte Odds-Ratio 0,50, 95 % KI 0,39–0,63) bei niedrigeren Mehrlingsraten (0,04, 0,01–0,12) sowie ein höheres Quotenverhältnis (Odds-Ratio) für eine Geburt am Termin (4,95, 2,98–8,18).
Eine prospektiv randomisierte Studie aus England hat insbesondere das Schwangerschaftsoutcome (Lebendgeburtenraten, Rate an Mehrlingsschwangerschaften sowie Frühgeburtlichkeit) bei älteren Patientinnen über 40 Jahren sowie bei jüngeren Patientinnen unter 40 Jahren in Abhängigkeit von der Anzahl der transferierten befruchteten Eizellen (1 Eizelle, 2 Eizellen oder 3 Eizellen) untersucht (Lawlor und Nelson 2012). Es wurden 124.148 Zyklen mit 33.514 Lebendgeburten untersucht. Das Quotenverhältnis für eine Lebendgeburt bei Frauen über 40 Jahren war höher als bei Frauen unter 40 Jahren, wenn 2 statt 1 Eizelle transferiert wurde (3,12, 95 % KI 2,56–3,77 vs. 2,33, 2,20–2,46, p=0,0006). Dies bei insgesamt niedrigerem Risiko für Mehrlingsschwangerschaften und andere Schwangerschaftskomplikationen in der Gruppe der über 40-jährigen Frauen. Der Transfer von 3 Eizellen hingegen führt zu keiner höheren Schwangerschaftsrate, allerdings zu einer höheren Rate von Mehrlingsschwangerschaften.
Fetozide bei Mehrlingsschwangerschaften nach ART
Die Embryoreduktion bei Mehrlingsschwangerschaften wird zur Vermeidung einer extremen Frühgeburtlichkeit und der mütterlichen Bedrohung durch spezifische, mit einer höhergradigen Mehrlingsgravidität verbundene Schwangerschafts- und Geburtsrisiken durchgeführt.
In Deutschland werden selektive Fetozide bei etwa 2,6 % aller Mehrlingsschwangerschaften nach ART durchgeführt.
Rechtlich zulässige Fetozide sind in Deutschland nur dann möglich, wenn dadurch eine Gefahr für das Leben oder die Gefahr einer schwerwiegenden Beeinträchtigung des körperlichen oder seelischen Gesundheitszustandes der Schwangeren abgewendet wird. Theoretisch sind folgende Faktoren denkbar, die eine Indikation zu einem Schwangerschaftsabbruch nach §218a StGB zur Folge haben können:
Feststellung einer Erkrankung eines Mehrlings mit infauster Prognose (selektiver Fetozid).
Vitale mütterliche Bedrohung durch z. B. Präeklampsie, Thromboembolie bei langer Bettruhe, Atemfunktionsstörung und/oder kardiale Belastung oder Rissgefahr der Gebärmutter nach vorangegangenen Uterusoperationen.
Gefahr einer extremen psychosozialen Belastung der Mutter nach der Geburt durch die Betreuung und Versorgung sehr unreifer oder behinderter Frühgeborener.
Infauste Prognose der Frühgeborenen hinsichtlich Behinderung, Lebenserwartung und Mortalität bei fortbestehender Mehrlingsschwangerschaft – Erwartung einer signifikanten Tragzeitverlängerung der verbleibenden Kinder durch den Fetozids eines Kindes.
Im Gegensatz zu einem Fetozid und Schwangerschaftsabbruch bei einer Einlingsschwangerschaft, nachdem die Indikation aufgrund eines ungünstigen Befundes aufgrund einer pränatalmedizinischen Untersuchung gestellt werden kann, wird eine Embryoreduktion bei einer höhergradigen Mehrlingsschwangerschaft i. d. R. nicht selektiv nach medizinischen, sondern unselektiv nach den gegebenen technischen Gegebenheiten durchgeführt. Sie dient dazu, schwerwiegende körperliche und seelische Beeinträchtigungen des Gesundheitszustandes der Schwangeren abzuwenden und den verbleibenden Feten eine Überlebenschance zu geben. Ist bei einer Einlingsabruptio nach dem operativen Eingriff die Schwangerschaft beendet, besteht nach der Abruptio eines Mehrlings im Sinne einer Reduktion die Schwangerschaft i. d. R. weiter.
Mit Aufhebung der embryopathischen Indikation im Jahr 1995 und Subsumierung derselben in die mütterlich-medizinische Indikation entfällt für den selektiven Fetozid eines Mehrlings die bis dahin gültige zeitliche Beschränkung zur Durchführung eines solchen Eingriffs von 22 Wochen p.c. Die seelische Belastung einer solchen Prozedur kann in jedem Falle sehr schwer sein. Berkowitz et al. (1996) hatte 6 Monate nach Teilfetozid in 70 % der Fälle Trauer und Bedauern sowie Schuldgefühle, und in 18 % eine persistierende Depression festgestellt.
Cave
Darüber hinaus birgt ein solches Verfahren auch erhebliche Gefahren für die verbliebenen Feten. Im schlimmsten Fall kann es zu einem Verlust aller Feten nach einem selektiven Fetozid kommen.
Bei der Reduktion von Zwillingen auf einen Einling kam es in 17 %, bei Reduktion von Drillingen auf einen Einling in 23 % und von Vierlingen auf Zwillinge in 15 % zum Gesamtverlust aller Kinder (Evans et al. 1999). Ob das Ziel – Verhinderung einer Restriktion der verbleibenden Feten oder signifikante Tragzeitverlängerung – überhaupt erreicht werden kann, ist dagegen zumindest fraglich (Alexander et al. 1995; Berkowitz et al. 1996; Lipitz et al. 1996). Besonders bei der Reduktion von Drillingsschwangerschaften auf Zwillings- oder Einlingsschwangerschaften ist kein Benefit zu erwarten (Dimitru et al. 2004; Dodd et al. 2015). Erfolgt ein unselektiver Embryozid bei Vier- und Fünflingen auf Zwillinge, scheint der „Benefit“ durch Verlängerung der intrauterinen Reifung eher möglich zu sein (Alexander et al. 1995).
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