Reproduktionsmedizin
Autoren
Thomas Römer und Frank Nawroth

Uterine Fehlbildungen

Bei Patientinnen mit Kinderwunsch und habituellen Aborten sollte immer nach Uterusfehlbildungen gefahndet werden. Für die Klassifikation der Uterusfehlbildungen hat sich die AFS-Klassifikation bewährt. Die Kombination aus Hysteroskopie und Laparoskopie gilt als Goldstandard zur Diagnostik von Uterusfehlbildungen. Bei Uterusfehlbildungen ist immer nach assoziierten Fehlbildungen im Genitaltrakt (Vagina, Cervix) und Nieren- und Harnleiterfehlbildungen zu suchen. Beim Uterus unicornis mit einem nichtkommunizierenden Horn mit Endometrium ist eine laparoskopische Resektion zu empfehlen. Beim Uterus bicornis ist die Abort- und Frühgeburtenrate erhöht, sodass bei Patientinnen mit habituellen Aborten oder einer Hämatometra mit Beschwerden eine operative Korrektur notwendig ist (abdominale oder laparoskopische Metroplastik). Der Uterus subseptus ist die häufigste Fehlbildung. Es kann hier großzügig die Indikation zur Septumdissektion gestellt werden. Die Abortraten werden dadurch reduziert.

Epidemiologie

Uterine Fehlbildungen haben in der weiblichen Bevölkerung eine Prävalenz von 2–5 %. Diese liegt bei Kinderwunschpatientinnen, insbesondere bei Patientinnen mit habituellen Aborten, deutlich höher (Saravelos et al. 2008; Tab. 1).
Tab. 1
Prävalenz von Uterusfehlbildungen. (Metaanalyse von 24 Studien; nach Saravelos et al. 2008)
Patientinnengruppe mit Uterusfehlbildungen
Prävalenz
Allgemeinbevölkerung
6,7 %
Bei infertilen Frauen
7,3 %
Bei Frauen mit habituellen Aborten
16,7 %
Die Prävalenz von Uterusfehlbildungen bei Kinderwunschpatientinnen hängt natürlich von der Art der durchgeführten Untersuchungsmethoden ab und unterliegt deshalb erheblichen Schwankungen (Römer 2011; Tab. 2). Bei Patientinnen mit habituellen Aborten ist die Prävalenz noch deutlich höher.
Tab. 2
Untersuchungen zur Prävalenz von Uterusfehlbildungen bei Kinderwunschpatienten. (Aus Römer 2011 mit freundlicher Genehmigung)
Literatur
Patientinnen (n)
Untersuchungsmethode
Prävalenz
Rózewicki et al. (1992)
3000
HSG und LSK/HSK
13,3 %
Raga et al. (1998)
3181
HSG, LSK/Laparotomie
2,4–6,3 %
Nahum (1998)
6512
Metaanalyse (19 Studien)
3,5 %
Appelman et al. (2003)
120 PCO-Patientinnen
Sonografie
44,2 %
94
Sonografie
18,1 %
Grimbizis et al. (2001)
3640
Metaanalyse (8 Studien)
3,5 %
Braun et al. (2005)
658
HSG
10 %
Saravelos et al. (2008)
9859
Metaanalyse (18 Studien)
8,1 %
HSG = Hysterosalpingographie, LSK = Laparoskopie, PCO = polyzystisches Ovarsyndrom
Empfehlung
Bei Patientinnen mit Kinderwunsch und habituellen Aborten sollte im Rahmen der Diagnostik immer nach Uterusfehlbildungen gefahndet und eine entsprechende Diagnostik durchgeführt werden.
Unter den Uterusfehlbildungen ist der Uterus septus, meist in Form eines Uterus subseptus, die häufigste und damit klinisch relevanteste Fehlbildung.
Mit der Anzahl der Aborte steigt die Prävalenz von Uterusfehlbildungen, sodass spätestens nach 2 wiederholten Aborten zur Diagnostik eine Hysteroskopie zu empfehlen ist, bei der auch gleichzeitig frühzeitig intrauterine Adhäsionen diagnostiziert werden können. Folgen von nicht erkannten uterinen Fehlbildungen sind häufige Aborte, die intrauterine Adhäsionen zur Folge haben, welche wiederum zur Sterilität führen können (Abb. 1).

Ätiologie der Uterusfehlbildungen

Die Entstehung von Uterusfehlbildungen beruht im Wesentlichen auf Fusionsstörungen der Müller-Gänge bzw. Resorptionsstörungen der uterinen Trennwand. Die wahrscheinlichste Theorie ist die unidirektionale Entstehung des Müller-Ganges, die in 3 Phasen erfolgt. Daraus ergeben sich die typischen Fehlbildungen, die in den einzelnen Phasen entstehen und an der sich die Klassifikation der American Fertility Society orientiert (American Fertility Society – AFS 1988; Tab. 3).
Tab. 3
Ätiologie der Uterusfehlbildungen: Ursachenklassifikation der American Fertility Society. (Nach AFS 1988; aus Römer 2011 mit freundlicher Genehmigung)
AFS-Klassifikation
Kennzeichen
I
Agenesie
Fehlende Entwicklung beider Müller-Gänge
II
Uterus unicornis
Fehlende Entwicklung eines Müller-Ganges
III
Uterus didelphys
Ausbleibende Fusion der Müller-Gänge
IV
Uterus bicornis
Gestörte Fusion der Müller-Gänge
V
Uterus septus
Gestörte Resorption des uterinen Septums
VI
Uterus arcuatus
Partiell gestörte Resorption des uterinen Septums
VII
DES-induziert
DES-induzierte Kavumobliteration (exogene Ursache)
DES = Diethylstilböstrol
Für isolierte Müller-Gang-Fehlbildungen konnten neue Gendefekte nachgewiesen werden. Es konnte gezeigt werden, dass Müller-Gang-Anomalien und MRKHS häufig eine gemeinsame Ätiologie haben (Ledig et al. 2017; Tewes et al. 2015). Auch exogene Faktoren können die Geschlechtsdifferenzierung beeinflussen. Das klassische Beispiel ist der Einfluss von Diethylstilböstrol (DES).

Klassifikation der uterinen Fehlbildungen

Für die Einteilung der Uterusfehlbildungen hat sich im klinischen Alltag die Klassifikation der American Fertility Society von 1988 bewährt (Abb. 2).
Bei Sonderformen, insbesondere bei komplexen Genitalfehlbildungen, ist die VCUAM-Klassifikation von Vorteil (Oppelt et al. 2005). Bei komplexen Fehlbildungen ist damit die Reproduzierbarkeit besser gegeben, allerdings ist diese meist nur von den damit vertrauten Spezialisten zu verstehen.
Für den allgemeinen klinischen Gebrauch in der Praxis ist die AFS-Klassifikation zu bevorzugen. Bei komplexen Genitalfehlbildungen ist mit der VCUAM-Klassifikation eine genauere Zuordnung möglich.

Diagnostisches Vorgehen

Anamnese

Es ist zunächst eine sorgfältige Erhebung der Anamnese notwendig, wobei in der Schwangerschaftsanamnese insbesondere Aborte hinterfragt werden sollten. Es muss eine genaue Menstruationsanamnese erhoben werden. Dysmenorrhöen können ein Hinweis auf Uterusfehlbildungen sein. Zu fragen ist nach
  • gynäkologischen Erkrankungen, insbesondere einer Endometriose,
  • vorausgegangenen geburtshilflichen Besonderheiten, z. B. Beckenendlage, Plazentakomplikationen,
  • Nieren- und Harnleitererkrankungen.

Klinische Untersuchung

Bei klinischen Untersuchungen sollte nach der Inspektion des äußeren Genitale bei der Spekulaeinstellung, insbesondere nach Scheidensepten und Zervixfehlbildungen gesucht werden.
Bei der Palpation ist darauf zu achten, wie weit der Uterus sinistro- und dextroponiert und ob der Fundus glatt ist. Palpable Adnexbefunde können z. B. rudimentären Hörnern entsprechen.

Apparative Verfahren

Die weitere Basisdiagnostik besteht aus einer Vaginalsonografie, die möglichst prämenstruell durchgeführt werden sollte, um gezielt im Sagittalschnitt mögliche uterine Septen zu entdecken. Auch auf die orthotope Lage der Ovarien sollte geachtet werden. Des Weiteren gehört eine Nierensonografie zur Prüfung der orthotopen Lage der Nieren zur Basisdiagnostik. Zusätzliche fakultative Untersuchungen können die Hydrosonografie, die 3D-Sonographie oder die Farbdopplersonografie zur eventuellen Beurteilung der Vaskularisierung von Septen sein (Kupesse und Kurjah 1998). Insbesondere die 3D-Sonographie hat sich bewährt und liefert entsprechende reproduzierbare Ergebnisse (Bermejo et al. 2017).
Als weiterführende spezielle Untersuchungen wäre v. a. die Magnetresonanzsonografie zu empfehlen. Diese hat sich bei speziellen Fragestellungen und seltenen Uterusfehlbildungen bewährt, ebenso zur Beurteilung von rudimentären Hörnern (Saleem 2003). Die MRT-Untersuchung hat sich in den letzten Jahren weiter verbessert. In der Hand des geübten Untersuchers, evtl. mit Kontrastmitteluntersuchung, bietet dies eine sehr sichere Diagnostik, insbesondere bei komplexeren Uterusfehlbildungen (Millischer et al. 2017; Fukunaga et al. 2017). Die Hysterosalpingographie wird heute nur bei speziellen Fragestellungen angewendet und ist aufgrund der primären endoskopischen Diagnostik meist verzichtbar. Den Goldstandard stellt die endoskopische Diagnostik dar, die per Hysteroskopie und dann auch als ambulante Minihysteroskopie möglich ist oder sinnvollerweise primär in Kombination von Hysteroskopie und Laparoskopie erfolgt (Römer 2009, 2010).
Die Kombination aus Hysteroskopie und Laparoskopie gilt als der Goldstandard zur Diagnostik von Uterusfehlbildungen.
Besteht präoperativ (klinisch oder sonographisch) bereits der Verdacht auf eine Uterusfehlbildung, sollte mit der Patientin eine simultane Laparoskopie und dann auch ggf. in gleicher Sitzung bereits die hysteroskopische Septumdissektion besprochen werden (Abb. 3).
Wird die Sonographie bei der Suche nach Uterusfehlbildungen unmittelbar prämenstruell (hoch aufgebautes Endometrium) durchgeführt, dann lassen sich mit größerer diagnostischer Sicherheit zwei Endometriuminseln darstellen (Abb. 4).
Je nach Ausprägung der Uterusfehlbildung ist zu entscheiden, welche diagnostischen Methoden zu bevorzugen sind, da die Sensitivität und Spezifität sowie die Kosten der Methoden und die Belastung für die Patientin sich deutlich unterscheiden (Tab. 4).
Tab. 4
Bewertung der Methoden zur Diagnostik von Uterusfehlbildungen. (Aus Römer 2011 mit freundlicher Genehmigung)
Untersuchungsmethode
Sensitivität
Spezifität
Kosten
Patientenbelastung
HSK/LSK
+++
+++
++
+++
Hydrosonografie
++
++
+
++
MRT
+++
+++
+++
++
3D-Sonographie
++
++
++
+
2D-Sonografie
+
+
+
+
HSG
++
+
++
++
HSG = Hysterosalpingographie, LSK = Laparoskopie; + gering, ++ mittel, +++ hoch

Assoziierte Erkrankungen bei Uterusfehlbildungen

Weitere Fehlbildungen im Genitaltrakt (Vagina, Zervix, Adnexe)

Je ausgeprägter die Uterusfehlbildungen sind, desto größer ist auch die Wahrscheinlichkeit von Fehlbildungen der Vagina, Zervix oder Adnexe. Bei Uterusfehlbildungen finden sich in bis zu 30 % der Fälle auch vaginale Fehlbildungen (Oppelt et al. 2007). Vaginalfehlbildungen stellen sich meist in Form von longitudinalen oder transversalen Vaginalsepten dar (Heinonen 1982; Grünberger 2006). Isolierte Fehlbildungen der Vagina und Zervix sind eher selten.
Bei Aplasien der Zervix, die oft zu einer Hämatometra führen, gelingt es gelegentlich, durch abdominale oder auch laparoskopisch-vaginale Operationen eine Verbindung zwischen Vagina und Uterus wieder herzustellen. Bei der Cervix duplex hängt das therapeutische Vorgehen von den Begleitfehlbildungen des Uterus und der Vagina ab. Fehlbildungen im Adnexbereich treten meist nur bei einseitigen asymmetrischen Uterusfehlbildungen wie dem Uterus unicornis auf. Transpositionsoperationen haben durch die Möglichkeit der In-vitro-Fertilisation hier an Bedeutung verloren.
Empfehlung
Bei der Diagnostik von Uterusfehlbildungen sollte stets auch nach Fehlbildungen von Vagina, Zervix und Adnexe gesucht werden.

Fehlbildungen von Nieren- und Harnwegen

Aufgrund der Entstehung der Uterusfehlbildungen besteht eine häufige Assoziation mit Nieren- und Harnwegsfehlbildungen. Es konnten bei bis zu 36 % der Patientinnen Nierenfehlbildungen nachgewiesen werden (Oppelt et al. 2007).
Eine Abklärung des Urogenitaltraktes ist bei allen Uterusfehlbildungen zwingend notwendig (Minimaldiagnostik: Nierensonografie).
Je ausgeprägter bzw. asymmetrischer eine Uterusfehlbildung ist, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit einer Fehlbildung der harnableitenden Wege. Die Diagnostik ist dementsprechend zu intensivieren. Neben der Nierensonografie können folgende Verfahren indiziert sein
In den letzten Jahren hat sich die MRT-Diagnostik bei komplexen Fehlbildungen zunehmend durchsetzt und bewährt (Saleem 2003).

Endometriose

Eine Endometriose und Uterusfehlbildungen kommen häufig gemeinsam vor (Ugur et al. 1995). Dies betrifft insbesondere (aber nicht ausschließlich) obstruktive Fehlbildungen (Nawroth et al. 2006; Römer 2011). Es muss deshalb bei Uterusfehlbildungen gezielt nach einer Endometriose gefahndet werden (Nawroth et al. 2006). Umgekehrt sollte auch beim Vorliegen einer Endometriose stets nach Uterusfehlbildungen gesucht werden, d. h. bei einer Laparoskopie wegen einer Endometriose wird auch die Durchführung einer simultanen Hysteroskopie empfohlen (Tab. 5).
Tab. 5
Assoziation von Uterusfehlbildungen und Endometriose (Eigene Daten). (Aus Römer 2011 mit freundlicher Genehmigung)
AFS
Patientinnen
Endometriose histologisch gesichert
(n)
(n)
(%)
I
Uterusagenesie
20
15
75,0
II
Uterus unicornis
35
28
80,0
III
Uterus didelphys
9
4
44,4
IV
Uterus bicornis
15
8
53,3
V
Uterus septus
185
95
51,4
Gesamt
264
150
56,8
Obstruktive Uterusfehlbildung (I–II)
55
43
78,2
Nichtobstruktive Uterusfehlbildung (III, IV, V)
209
107
51,2

Therapeutisches Vorgehen

Mayer-Rokitansky-Küster-von-Hauser-Syndrom (MRKHS)

Die Vaginalatresie beim MRKHS ist oft verbunden mit rudimentären Uterushörnern oder einer Uterusaplasie und kommt bei 1:4000 weiblichen Neugeborenen vor. Das MRKHS ist mit 20 % die häufigste Ursache der primären Amenorrhö. Schwangerschaften sind hier aufgrund des fehlenden Uterus oder der rudimentären Hörner nicht möglich, sodass die einzige Option für die Patientinnen in der Rekonstruktion einer Neovagina besteht, um Kohabitationen zu ermöglichen.
Von zahlreichen Operationsverfahren hat sich im Wesentlichen die modifizierte Methode nach Vecchetti durchgesetzt (Brucker et al. 2008). Auch modifizierte Techniken einer Neovagina als Peritonealscheide, als kombiniert vaginal-laparoskopische (gaslose) Operation führt zu guten Behandlungsergebnissen (Römer 2011). Die Operation sollte bei Vorliegen von Endometrium enthaltenden rudimentären Uterushörnern auch die Resektion der Hörner zur Vermeidung einer Hämatometra und einer Endometriose beinhalten. Eine Herstellung der Fertilität ist nicht möglich. Ein Wiederherstellen der Fertilität war bisher nicht möglich. Bei dem derzeit allerdings noch experimentellen Ansatz der Uterustransplantation könnte sich in Zukunft hier eine Alternative für die Patientinnen ergeben (Brännström 2015; Brucker et al. 2017).

Uterus unicornis

Der Uterus unicornis ist eine relativ seltene Fehlbildung. Aufgrund seiner Asymmetrie ist der Uterus unicornis häufig kombiniert mit Fehlbildungen der harnableitenden Organe und seltener auch der Adnexen. Es werden 4 Formen der Fehlbildung beim Uterus unicornis in Abhängigkeit vom kommunizierenden Horn unterschieden (AFS 1988). Am häufigsten findet sich ein Uterus unicornis mit einem nicht kommunizierenden Horn mit Endometrium.
Die Diagnostik erfolgt zumeist endoskopisch. Erste Hinweise finden sich meist bei der Hysteroskopie: Eine deutliche Dextro- oder Sinistropositio des Uterus sowie die Darstellung nur eines Tubenostiums bei einem schmalen Kavum mit typischen ringartigen Strukturen sind hinweisend (Römer 2011). Bei der Laparoskopie ist dann meist das rudimentäre Horn, an dem sich auch der Tubenabgang und die Ansätze der Ligamentae befinden, genauer zu verifizieren und differenzialdiagnostisch einzuordnen.
Der Uterus unicornis beeinträchtigt die Fertilität. Es werden Abortraten zwischen 29 und 55 % angegeben (Akar et al. 2005). Klinisch findet sich häufig eine Dysmenorrhö bedingt durch eine Hämatometra oder eine häufig vorkommende Endometriose, insbesondere bei der Form des nicht kommunizierenden Horns mit Endometrium (Römer 2011). Die Therapie des Uterus unicornis ist abhängig von der Anatomie des rudimentären Horns (Tab. 6).
Tab. 6
Therapie des Uterus unicornis in Abhängigkeit von der Anatomie des rudimentären Horns. (Aus Römer 2011 mit freundlicher Genehmigung)
Kommunizierendes Horn mit Endometrium
Nicht kommunizierendes Horn mit Endometrium
Kein Kavum nachweisbar im rudimentären Horn
Kein rudimentäres Horn nachweisbar
Schwangerschaft im rudimentären Horn nachweisbar
Differenzialdiagnostik: Sonografie, ggf. MRT
   
Keine Therapie (ggf. Koagulation des Hornes oder Resektion bei Hämatometrabildung)
Laparoskopische Resektion des Horns (Risiko einer Hämatometra und hohe Endometrioseinzidenz)
Keine Therapie
Keine Therapie
Laparoskopische Resektion des rudimentären Horns
Die Operationen beschränken sich auf die Therapie des rudimentären Hornes. Eine Verbesserung der Fertilität ist bei Vorliegen eines Uterus unicornis meist nicht möglich. Allerdings zeigen neue Studien, dass durch eine transzervikale Inzision des nichtkommunizierenden Horns mit Endometrium in Einzelfällen eine Verbesserung der Fertilität möglich ist (Ozgur et al. 2017).

Uterus didelphys (duplex)

Bei dieser Uterusfehlbildung finden sich 2 komplett getrennte Uteri, meist verbunden auch mit Vaginalsepten. Diese Form stellt eine sehr seltene Uterusfehlbildung dar und kann zur Beeinträchtigung der Fertilität, insbesondere zu habituellen Aborten führen. Gelegentlich finden sich auch unilaterale Anomalien (z. B. blind endende Hemivagina), die bei entsprechender klinischer Symptomatik (z. B. Hämatokolpos oder Kohabitationsbeschwerden) eine operative Intervention erfordern. Bei Fertilitätsstörungen und habituellen Aborten kann eine abdominale Metroplastik versucht werden, wobei die große Distanz der beiden Uteri (meist an den Beckenwänden gelegen) die chirurgische Vereinigung deutlich erschwert.
Beim Uterus didelphys ist meist keine Therapie notwendig. Bei habituellen Aborten stellt der Versuch einer abdominalen oder laparoskopischen Metroplastik eine Ultima ratio dar (Heinonen 2000; Alborzi et al. 2015).

Uterus bicornis

Je nach Ausprägung wird zwischen einem kompletten und einem partiellen Uterus bicornis unterschieden sowie je nach Zervixbefund zwischen einem Uterus bicornis bicollis und einem Uterus bicornis unicollis. Der Uterus bicornis geht mit einer Beeinträchtigung der Fertilität einher. Es werden Abortraten bis zu 47 % beschrieben: Auch die Frühgeburtenrate ist bis 35 % erhöht. Die Lebendgeburtenrate liegt aber bei 30–50 % (DGGG-Leitlinien 2010; Römer 2011).
Empfehlung
Aufgrund der relativ hohen Lebendgeburtenrate ist die Indikation für die operative Intervention beim Uterus bicornis besonders kritisch zu stellen.
Eine Indikation zur operativen Intervention besteht nur bei habituellen Aborten oder einer Hämatometra mit Beschwerden (Abb. 5).
Die Metroplastik wird heute häufig in verschiedenen Modifikationen der Strassmann-Technik durchgeführt (Khalifa et al. 1993). Wir bevorzugen die Methode nach Bret-Palmer (Abb. 6; Römer 2011). Die abdominale Metroplastik nach Bret-Palmer zeigt bezüglich der Fertilitätsoptimierung eine hohe Erfolgsrate (Tab. 7). In ausgewiesenen Zentren ist die Metroplastik heute auch laparoskopisch mit gleichen Erfolgsraten möglich (Alborzi et al. 2015).
Tab. 7
Abdominale Metroplastik bei Uterus bicornis und habituellen Aborten (Methode nach Bret-Palmer). (Aus Römer 2011 mit freundlicher Genehmigung)
Eigene Ergebnisse (32 Patientinnen; 1995–2005)
Präoperativ
Postoperativ
Abortrate
91 %
6 %
Lebendgeburtsrate
11 %
92 %
Bei der Metroplastik empfehlen wir zur Adhäsionsprophylaxe eine IUD-Einlage und eine Östrogenisierung der Patientin für 3 Monate. Nach 3 Monaten erfolgt dann eine Kontrollhysteroskopie mit IUD-Extraktion. Liegt dabei ein normales Cavum uteri vor, kann die Patientin eine Schwangerschaft anstreben. Hier besteht allerdings eine „großzügige“ Sectioindikation.

Uterus septus

Der Uterus septus ist die häufigste uterine Fehlbildung und hat damit die größte Bedeutung für die Patientin mit Kinderwunsch. Die Diagnostik erfolgt meist mittels einer nach Möglichkeit prämenstruellen Sonographie, bei der sich zwei Endometriuminseln darstellen lassen, wenn ein septierter Uterus vorliegt (Abb. 4).
Daran schließen sich eine Hysteroskopie und eine Laparoskopie an, in deren Rahmen bereits simultan die Septumdissektion erfolgen kann.
Vor jedem Verfahren der assistierten Reproduktion (insbesondere IVF/ICSI) sollte eine hysteroskopische Untersuchung des Cavum uteri erfolgen, da sowohl Uterusfehlbildungen als auch submuköse Myome sonst nach erfolgreichem Embryotransfer die Abortrate erhöhen können.
Beim Uterus septus werden je nach Länge des Septums drei Formen unterschieden.
  • Uterus subseptus: Septum ins Cavum reichend (Abb. 7a),
  • Uterus septus: Septum bis an die Cervix reichend (Abb. 7b)
  • Uterus septus completus: das Septum reicht bis in die Zervix hinein (oft mit Vaginalsepten verbunden; Abb. 7c).
In seltenen Fällen kann das Septum unterbrochen sein (z. B. Uterus subseptus mit Cervix septa).
Die Abgrenzung zum Uterus arcuatus (Abschn. 6.6) ist nicht klar definiert. Der Uterus arcuatus kann als die geringste Ausprägung des Uterus septus betrachtet werden. Der Uterus septus geht mit Fertilitätsstörungen wie z. B. habituellen Aborten und einer Sterilität einher und ist mit geburtshilflichen Komplikationen verbunden (erhöhte Frühgeburtenrate, Lageanomalien, z. B. Beckenendlagen). Als mögliche Ursachen für habituelle Abortraten beim Uterus septus werden diskutiert:
  • mechanische Ursachen (Raummangel),
  • Minderperfusion des Septums (suboptimaler Nidationsort),
  • koexistente Endometriose.
Absolute Indikationen zur Septumdissektion liegen bei Patientinnen mit habituellen Aborten vor. Relative Indikationen bestehen bei einer primären oder sekundären Sterilität, bei Frühgeburten oder Lageanomalien in vorangegangenen Schwangerschaften (Römer 2009, 2011).
Je ausgeprägter die Klinik der Patientin (z. B. habituelle Aborte) und je tiefreichender das Septum, umso eindeutiger ist die Indikation zur Septumdissektion (Tab. 8).
Tab. 8
Indikation zur Septumdissektion in Abhängigkeit von Septumlänge und Anzahl der Aborte. (Aus Römer 2011 mit freundlicher Genehmigung)
Klinik: Anzahl der Aborte
Septumlänge
<1 cm
1–2 cm
>2 cm
0
+
++
1
+
++
2
+
++
+++
3
+
+++
+++
∅ keine Indikation, + Indikation erwägenswert, ++ Indikation gegeben, +++ gesicherte Indikation
Die hysteroskopische Septumdissektion wird post menstruationem geplant. Eine GnRH-Agonisten-Vorbehandlung bringt keine intra- oder postoperativen Vorteile (Römer et al. 2000). Die Septumdissektion erfolgt meist elektrochirurgisch mit einer Dissektionsnadel. Allerdings sind auch bipolare Techniken möglich. Kleinere Septen können auch mit einer Mikroschere durchtrennt werden. (Abb. 8).
Bei tiefreichenden Septen wird gelegentlich eine postoperative IUD-Einlage oder Östrogenisierung für 3 Monate zur möglichen Adhäsionsprophylaxe empfohlen, wozu allerdings keine evidenzbasierten Daten vorliegen. In den letzten Jahren hat sich zur Adhäsionsprophylaxe auch die intrauterine Applikation von Hyaluronsäure (5–10 ml) bewährt, auch wenn hier kaum evidenzbasierte Studien vorliegen (Bosteels et al. 2017). Bei Patientinnen mit habituellen Aborten erreicht die hysteroskopische Septumdissektion hohe Erfolgsraten (Tab. 9).
Tab. 9
Erfolgsrate der hysteroskopischen Septumdissektion. (Aus Römer 2011 mit freundlicher Genehmigung)
Literatur – Metaanalyse aus 9 Studien; Römer 2011 (709 Patientinnen; 1986–2000)
Präoperativ
Postoperativ
Abortrate
77,4–88,9 %
8,2–27,7 %
Lebendgeburtenrate
8,9–22,6 %
59,6–91,8 %
Bei Patientinnen mit idiopathischer Sterilität zeigen neuere Daten, dass auch hier eine Septumdissektion zur erhöhten Schwangerschaftsraten führen kann (Mollo et al. 2008; Tab. 10).
Tab. 10
Vergleich der Schwangerschaftsraten nach Septumdissektion bei idiopathischer Sterilität. (Nach Mollo et al. 2008, aus Römer 2011 mit freundlicher Genehmigung)
 
Septumdissektion (n = 44)
Kontrollen (n = 132)
p
Schwangerschaftsrate nach 12 Monaten
38,6 % (17/44)
20,4 % (27/132)
<0,05
Lebendgeburtenrate
34,1 %
18,9 %
<0,05
Aufgrund des geringen Risikos der hysteroskopischen Septumdissektion und des potenziellen Benefits kann die Indikation auch bei einer idiopathischen Sterilität großzügig gestellt werden. Die hysteroskopische Septumdissektion vermindert geburtshilfliche Komplikationen in nachfolgenden Schwangerschaften, auch wenn randomisierte kontrollierte Studien fehlen (Rikken et al. 2017).
Die Frühgeburtenrate wird von 36 auf 8 % gesenkt, die Rate von Totgeburten von 15 auf 2 % (Tomazevic et al. 2007). Während bisher empfohlen wurde, nach einer Septumdissektion unabhängig auch von der Einlage eines IUD 3 Monate mit einer nachfolgenden Gravidität zu warten, scheinen neuere Daten zu bestätigen, dass bei Patientinnen, bei denen die ICSI-Behandlung unmittelbar nach der Septumdissektion durchgeführt wurde, eine Wartezeit nicht erforderlich ist (Berkkanoglu et al. 2008).
Eine Sonderform stellt der Uterus subseptus completus dar. Hier hat sich der Erhalt des zervikalen Septums bewährt, indem die transkorporale Septumdissektion in der Ballontechnik angewendet wird (Abb. 9; Römer und Lober 1997).
Beim Uterus septus hat heute die transzervikale Septumdissektion die abdominale Metroplastik komplett abgelöst, da sie wesentlich weniger belastend für die Patientin ist, zahlreiche postoperative Vorteile bietet und auch keine primäre Sektioindikation darstellt.

Uterus arcuatus

Der Uterus arcuatus ist eine physiologische Normvariante und die Fehlbildung mit der geringsten Ausprägung. Problematisch ist gelegentlich die Abgrenzung vom Uterus subseptus. Typisch ist die äußere normale Uterusform mit einem etwas weiter ausladenden Fundus. Die innere Kontur des Fundus uteri ist vermehrt konvex, sodass die Tubenwinkel länger und tiefer angezogen sind (Ludwin et al. 2018). Der Abstand zwischen Höhe der Tubenostien und dem tiefsten Punkt des Fundus sollte nicht größer als 1 cm sein (Abb. 10).
Meist wird der Uterus arcuatus als Zufallsbefund festgestellt. Eine Laparoskopie ist zur Differenzialdiagnostik nicht zwingend indiziert. Die Rate an Termingeburten beträgt 65 % (Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe 2010). Der Uterus arcuatus hat keinen Einfluss auf die Lebendgeburtenrate (Prior et al. 2018).

DES-induzierte Fehlbildung

Durch Diethylstilböstrol (DES) induzierte Fehlbildungen spielen in Deutschland nahezu keine Rolle. Folgen der Anwendung des DES waren eine Hypoplasie des Uterus mit teilweise kompletter Obliteration (T-Form des Uterus). Diese Fehlbildung geht mit erhöhten Abortraten einher. Es gibt Fallberichte darüber, dass durch die hysteroskopische Dissektion von Ringstrukturen an den Seitenwänden eine Verbesserung der Schwangerschaftsrate erzielt wurde (Aubriot und Chapron 2007).

Geburtshilfliches Management bei uterinen Fehlbildungen

Eine Uterusfehlbildung ist per se keine Indikation zur Sectio. Es muss je nach Ausmaß und Art der Fehlbildung eine individuelle Entscheidung über den Geburtsmodus getroffen werden. Für die selteneren Uterusfehlbildungen liegen zum Geburtsmodus und geburtshilflichen Management kaum wissenschaftliche Daten vor. Die Frequenz von Lageanomalien des Fetus bei Uterusfehlbildungen ist deutlich höher (45 % Beckenendlagen bei Uterusfehlbildungen; Leitlinien der DGGG 2010).
Nach einer hysteroskopischen Septumdissektion ist keine primäre Sectio indiziert. Es besteht hier nur eine erhöhte Gefahr der Uterusruptur, wenn bei der Septumdissektion eine Uterusperforation erfolgt ist und die Kontinuität des Myometriums gestört wurde (Römer 2011). Uterusrupturen bei Graviditäten nach komplikationslosen hysteroskopischen Septumdissektionen sind Einzelfallberichte (Angell und Domingo 2002).
Beim Uterus septus completus mit transkorporaler Septumdissektion hingegen wird insbesondere bei erhaltenem Zervixseptum die Sectio favorisiert.
Nach abdominalen Metroplastiken beim Uterus bicornis oder didelphys wurde über problemlose vaginale Entbindungen berichtet. Allerdings ist heute die primäre Sectio ca. 1–2 Wochen vor dem Entbindungstermin am wehenlosen Uterus zu bevorzugen, um die Gefahr von Uterusrupturen zu vermeiden.

Zusammenfassung

Uterusfehlbildungen werden meist erst klinisch relevant, wenn Fertilitätsprobleme auftreten. Eine frühzeitige und exakte Diagnostik ggf. auch begleitender Fehlbildungen ist dann erforderlich, um möglichst rechtzeitig eine Indikation zur operativen Korrektur zu prüfen. Bei exakter Indikationsstellung sind operative Korrekturen von Uterusfehlbildungen sehr erfolgversprechend und können z. B. die Abortrate signifikant senken. Die Diagnostik und Therapie der wichtigsten Uterusfehlbildungen sollten jedem Gynäkologen bekannt sein, insbesondere, wenn reproduktionsmedizinische Maßnahmen erforderlich sind (Tab. 11).
Tab. 11
Operationsindikation und -methoden bei Uterusfehlbildungen. (Aus Römer 2011 mit freundlicher Genehmigung)
AFS-Klasse
Bezeichnung
Operationsindikation
Operationsmethode
1
Uterusagenesie (Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser-Syndrom)
Kohabitationswunsch
Neovagina (Peritonealscheide) ggf. Uterustransplantation
2
Uterus unicornis
Rudimentäres Horn mit Endometrium oder Unterbauchbeschwerden
Laparoskopische Exzision des rudimentären Horns
3
Uterus didelphys
Infertilität (3 habituelle Aborte)
Abdominale Metroplastik
4
Uterus bicornis
Infertilität (>2–3 habituelle Aborte)
Abdominale oder laparoskopische Metroplastik
5
Uterus septus
Infertilität (Sterilität)
Hysteroskopische Septumdissektion
6
DES-Anomalien
Habituelle Aborte
In Einzelfällen hysteroskopisch Durchtrennen der Ringstrukturen
7
Uterus arcuatus
Keine
Keine
Sonderform
Uterus septus completus
Infertilität (Sterilität)
Hysteroskopisch korporale Septumdissektion mit Erhalt des Zervixseptums (Ballontechnik)
Hinweis
© für Abb. 2, 6, 7, 8, 9 und 10 und Tab. 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 und 11 bei Walter de Gruyter; die Veröffentlichung erfolgt mit freundlicher Genehmigung des Verlags. Das Material kann erworben werden unter http://www.degruyter.com.
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