Was ist „Sterilität“ – eine Begriffsbestimmung

Heutzutage werden beide Begriffe häufig synonym verwendet.

Beim Ausbleiben der Geburt trotz wenigstens 3 aufeinanderfolgenden Schwangerschaften in derselben Paarbeziehung spricht man von „habituellen Aborten“. Zur Abgrenzung von dieser Definition wird bei 2 Aborten meist von „wiederholten“ Aborten gesprochen.

Schwangerschaften, die der Partner in vorangehenden Paarbeziehungen induziert hat, spielen bei der Betrachtung der Klassifikation einer „Sterilität“ keine Rolle: Eine „idiopathische Sterilität“ liegt auch dann vor, wenn die Frau selbst noch nie schwanger war, der Mann aber bereits ein oder mehrere Kinder gezeugt hat.

Auch wenn wir heute bemüht sind, in zahlreichen Arbeiten die Notwendigkeit der Abklärung beider (!) Partner in den Vordergrund zu stellen, so steht doch weiterhin bei der Nomenklatur fast ausschließlich die Frau im Zentrum der Beobachtung.

Der „Sterilität“ gegenüber steht der Begriff der „Fertilität“ – die Fähigkeit, ein Kind zu zeugen. Dieser Begriff ist getrennt anwendbar auf die Frau und den Mann oder auch auf eine Paarbeziehung.

Die Begriffe „Sterilität“ und „Infertilität“ geben damit in vielen Fällen die Realität falsch bzw. missverständlich wieder (Habbema et al. 2004). Außerdem bezeichnet „Sterilität“ etwas Absolutes und ist daher für die meisten „sterilen“ Paare nicht zutreffend. Der überwiegende Teil der Paare ist nicht zu 100 % unfruchtbar und damit „steril“, sondern weist lediglich eine nicht genau bezifferbare Einschränkung seiner Fertilität auf. Zusätzlich zur Fokussierung der Kausalität auf die „Frau“ bedeutet dies einen zweiten wesentlichen Nachteil dieser Nomenklatur.

In diesem Kapitel wird die Begrifflichkeit der „Sterilität“ verdeutlicht und in Anlehnung an andere Autoren ein Modell vorgestellt, welches die tägliche Kommunikation mit Patienten, ärztlichen Kollegen sowie weiteren involvierten Parteien (z. B. Kostenträgern) praxisrelevanter gestalten und erleichtern könnte.

Zudem soll dieses Kapitel für das Problem der häufig „nur“ eingeschränkten, aber nicht komplett reduzierten Fertilität sensibilisieren. Dieser Sachverhalt spielt in zahlreichen Problembereichen der Reproduktionsmedizin eine relevante Rolle. Beispiele sind die Indikationsstellung zu allen Formen der Kinderwunschtherapie, die Aufklärung über die Wahrscheinlichkeit der spontanen Konzeption und der Schwangerschaftsverlauf nach Maßnahmen der assistierten Reproduktion im Vergleich zu spontanen Schwangerschaften bei subfertilen Paaren.

Wird die „Sterilität“ – also der Zustand der nicht eintretenden Schwangerschaft bei bestehendem Kinderwunsch – im eigentlichen Sinn betrachtet, dann trifft dieser Begriff auf die wenigsten ungewollt kinderlosen Paare zu.

Die Frau hingegen ist im eigentlichen Sinn des Wortes „steril“ außerhalb der reproduktiven Phase – also präpubertär oder postmenopausal – sowie nach beidseitiger Salpingektomie oder Ovarektomie bzw. Hysterektomie. Dabei ist zu berücksichtigen, dass auch nach einer Tubensterilisation eine Schwangerschaft aufgrund einer Versagerrate von etwa 1–2 % nicht völlig auszuschließen ist (Awonuga et al. 2009; Varma und Gupta 2007). Die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft nach Hysterektomie ohne Adnexe ist eher rar und somit zu vernachlässigen (Wiesenfeld und Guido 2003). Akzeptiert man diese Betrachtungsweise der „sterilen“ Partnerschaften, werden die meisten Kinderwunschpaare nicht erfasst.

Deutlich häufiger finden sich qualitativ eingeschränkte Spermiogrammbefunde oder tubare Faktoren ohne kompletten Tubenverschluss. Noch frequenter dürften z. B. die Diagnose einer Follikelreifungsstörung verschiedenster Genese, die milde Endometriose rAFS I–II und die diskrete Spermiogrammauffälligkeit sein.

Bei der Frage nach den Ursachen des unerfüllten Kinderwunsches wird i. Allg. von 40 % auf Seiten der Frau, 40 % auf Seiten des Mannes und 20 % bei beiden Partnern bzw. einer idiopathischen Situation (Fehlen offensichtlicher Ursachen) ausgegangen. Diese Anschauung erscheint falsch.

Wirklich „steril“ sind die wenigsten Kinderwunschpaare. Welche Einschränkung findet sich bei den anderen Paaren, und worauf beruht sie?

Hierzu seien ein paar Beispiele genannt.

Ein Extrembeispiel sind v. a. diejenigen Paare mit einer idiopathischen Sterilität. In der Betrachtung problematisch sind weiterhin Paare, bei denen einer der Partner – oder beide – bereits Kinder aus einer anderen Beziehung hat/haben, aktuell kein offensichtlicher Faktor vorliegt und dennoch keine Schwangerschaft eintritt.

Lucidi et al. (2005) haben vor einigen Jahren Daten publiziert, in der „bewiesen fertile“ Männer mit anderen Männern ohne bewiesene Fertilität in der Kinderwunschsprechstunde verglichen wurden (Tab. 1). Dabei fand sich in jeweils etwa 60 % ein normales Spermiogramm. Die Anamnese einer vom Mann bereits induzierten Schwangerschaft spielte offensichtlich keine große Rolle für die Wahrscheinlichkeit eines komplett unauffälligen Befundes.

Die Endometriose gilt als typischer Faktor für die eingeschränkte Fertilität der Frau (de Ziegler et al. 2010). Dies ist bei einer fortgeschrittenen Endometriose nachvollziehbar, da es dann zu morphologischen Veränderungen kommen kann, die auf mechanische Weise die Fertilität beeinträchtigen. Bei einer geringgradigen Endometriose ist diese Frage jedoch schwieriger zu beantworten. Offensichtlich besteht hier z. B. eine gestörte tubare Zilienmotilität (Lyons et al. 2002) oder auch eine uterine Dysperistaltik (Kunz und Leyendecker 2002). Beides beeinträchtigt den Spermien- bzw. auch den Eizell- und Embryotransport, sodass es auch ohne morphologische Auffälligkeiten (z. B. Tubenfaktor) zu einer Fertilitätsminderung kommen kann. Wieso allerdings diese Einschränkung bei einigen Frauen gegeben ist, bei anderen aber nicht, ist bisher nicht zu beantworten.

In tierexperimentellen Untersuchungen konnte weiterhin gezeigt werden, dass auch minimalgenetische Auffälligkeiten eine Minderung in der Fertilisierungswahrscheinlichkeit auf Seiten des weiblichen oder männlichen Partners verursachen können. Im Mausmodell hatten Spermien mit einem Defekt des Proakrosins eine diskret niedrigere Fertilisierungswahrscheinlichkeit gegenüber Spermien ohne diesen Defekt (Nayernia et al. 2002). Bei Verwendung von chemisch vorbehandelten oder gealterten Eizellen bzw. von Eizellen mit auffällig dicker Zona pellucida sinkt die Wahrscheinlichkeit einer Fertilisierung der Eizelle überproportional, wenn Proakrosin-defiziente Spermien verwendet werden. Interessant an dieser Beobachtung ist, dass den Spermien selbst diese Veränderung morphologisch nicht anzusehen ist, also auch bei einem Spermiogramm nicht auffallen würde.

Angenommen, ein solcher Defekt existiert auch beim Menschen, so wäre ein Schwangerschaftseintritt bei einem Paar, bei dem der Mann derartig veränderte Spermien aufweist, nicht unwahrscheinlicher als unter normalen Bedingungen, solange auf Seiten der Frau keinerlei Auffälligkeit besteht. Kommt es aber zu einer zusätzlichen Einschränkung der Fertilität auf Seiten der Partnerin – sei es durch eine Follikelreifungsstörung oder vielleicht eine genetische Variation mit Veränderung der Zona pellucida – wird die Fertilität des Paares herabgesetzt sein. Bei keinem der Partner wird aber ggf. in irgendeiner Weise eine mit herkömmlichen Methoden nachweisbare Auffälligkeit bestehen – die Diagnose wäre eine „idiopathische Sterilität“.

Ein solches Beispiel könnte diejenigen Fälle erklären, in denen ein Partner bereits in früheren Partnerschaften Kinder gezeugt hat, in der aktuellen aber bisher nicht. Der Zusatz „primär“ und „sekundär“ wäre hier von Bedeutung. Allerdings müsste die Situation beider Partner berücksichtigt werden und nicht nur die der Frau.

Eine andere Arbeit konnte im Tiermodell belegen, dass Spermien olfaktorische Rezeptoren tragen, die eine zielgerichtete Bewegung ermöglichen (Spehr et al. 2003). Mittlerweile konnten olfaktorische Rezeptoren auch beim menschlichen Spermium nachgewiesen werden (Spehr et al. 2006). Spehr et al. (2003) gelang es, gleichzeitig Hemmstoffe einzusetzen, die diese zielgerichtete Bewegung empfindlich beeinträchtigen.

Bei einer möglichen Übertragung auch dieses Beispiels auf den Menschen und die Abläufe der Fertilisierung in vivo wäre ein vom weiblichen Genitaltrakt oder der Eizelle gebildeter Botenstoff denkbar, der die gerichtete Bewegung der Spermien bedingt und damit die Fertilisierungswahrscheinlichkeit bei dem nur engen Fertilisierungsfenster der Eizelle von wenigen Stunden erhöht. So wurde bereits mehrfach gezeigt, dass z. B. der Geschlechtsverkehr erst am Tag der Ovulation kaum noch zu einer Schwangerschaft führt, während die Schwangerschaftschance bei einem Koitus bereits 24–48 h vor der Ovulation deutlich höher ist (Dunson et al. 2002; Wilcox et al. 1995). Ist also aufgrund einer genetischen Veränderung ein solcher Botenstoff im weiblichen Genitaltrakt nicht vorhanden oder wird ein Hemmstoff produziert, so sinkt die Wahrscheinlichkeit, dass die Spermien rechtzeitig auf die Eizelle treffen. Diese Situation würde sich diagnostisch ebenfalls als „idiopathische Sterilität“ darstellen.

Zuletzt sei erwähnt, dass bei Patientinnen mit „idiopathischer Sterilität“ häufiger auffällige Progesteronrezeptoren gefunden wurden als bei fertilen Kontrollen, obwohl das Endometrium histologisch unauffällig war und die endokrinen Parameter keine Auffälligkeit zeigten (Pisarska et al. 2003). Dies mag teilweise diejenige Patientengruppe repräsentieren, die trotz unauffälliger Endometriummorphologie und ansonsten komplett unauffälliger Befundkonstellation nicht zu einer Schwangerschaft kommen wird. Interessanterweise werden derartige Veränderungen des Progesteronrezeptors auch mit habituellen Aborten in bestimmten Populationen in Zusammenhang gebracht (Su et al. 2010). Dies ließ sich allerdings in anderen Populationen am Modell des Implantationsversagens nicht nachvollziehen (Coulam et al. 2008).

Es können also minimale Veränderungen vorhanden sein, die der üblichen Diagnostik nicht zugänglich sind, aber dennoch zu einer Subfertilität führen. Das Besondere an den oben genannten tierexperimentellen Befunden ist, dass v. a. erst dann eine relevante Problematik auftrat, wenn auf beiden Seiten – Spermien und Eizellen – Pathologien vorlagen (Nayernia et al. 2002). Dies könnte erklären, warum sich ein zumindest diskret auffälliges Spermiogramm sowohl bei Männern mit als auch ohne bewiesene Fertilität mit vergleichbarer Wahrscheinlichkeit fand (Lucidi et al. 2005).

Ein Mann mit einer diskreten Einschränkung des Spermiogramms hätte wahrscheinlich mit einer fertilen Partnerin ohne jede Auffälligkeit keine Einschränkung der Fertilität zu erwarten. Derselbe Mann mit einer Partnerin mit zumindest gewisser Fertilitätsminderung, wie z. B. einer minimalen Endometriose oder molekulargenetischen Veränderungen, wird als subfertil diagnostiziert – und vice versa.

Subfertilität ist ein relativer Begriff, da es, wie bereits erläutert, nur in den seltensten Fällen eine „absolute“ Sterilität gibt – obwohl dieser Begriff dies stets impliziert.

Die besten Beispiele dafür sind Paare mit einer hochgradigen männlichen Subfertilität, bei denen die Indikation zur intrazytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI) gestellt wird. Tatsächlich wird diesen Paaren des Öfteren vermittelt, dass die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft auf normalem Weg verschwindend gering sei oder nicht existiere. Diese Aussage widerspricht den zu dieser Problematik vorhandenen Untersuchungsergebnissen.

Die ICSI wurde in Belgien Anfang der 1990er-Jahre entwickelt. Osmanagaoglu et al. (2002) haben 200 Paare, die als erste in der Zeit von 7/1992 bis 12/1993 in das belgische ICSI-Programm eingeschlossen wurden, aber in 433 Zyklen keine Schwangerschaften erzielten, nachuntersucht. Von diesen Paaren wurden ca. 12 % nach Beendigung der ICSI-Therapie spontan schwanger. Trat eine Schwangerschaft ein, geschah dies innerhalb von 5 Jahren nach der letzten ICSI-Therapie. Außerdem fand sich eine Korrelation der Schwangerschaftsrate mit der Dauer des unerfüllten Kinderwunsches und der Zahl der frustranen ICSI-Zyklen. Je länger der unerfüllte Kinderwunsch bestand, und je mehr ICSI-Zyklen ohne Eintritt einer Schwangerschaft durchgeführt wurden, desto unwahrscheinlicher wurde eine spätere spontane Schwangerschaft.

In einer deutschen Studie versuchten von 899 Paaren, die durch eine ICSI konzipiert und ein Kind bekommen hatten, 695 Paare erneut schwanger zu werden. Innerhalb von 5,5 Jahren wurden 20 % spontan schwanger. Bei 16,4 % endete die Schwangerschaft mit einer Geburt (Ludwig et al. 2008).

Im Gegensatz zur Auffassung subfertiler Paare, die in einer eingetretenen Schwangerschaft eine Art „Bahnung“ für weitere Schwangerschaften sehen, ist es vielmehr so, dass eine eingetretene Schwangerschaft diejenigen Paare identifiziert, die eine geringere Einschränkung ihrer relativen Subfertilität haben als andere Paare, die sich einer ICSI unterziehen.

Diese Relativität einer Subfertilität äußert sich auch in anderen Zahlen. So findet sich eine Korrelation der Wahrscheinlichkeit einer Konzeption mit der Dauer des unerfüllten Kinderwunsches auch für die assistierte Reproduktion selbst. Je länger der unerfüllte Kinderwunsch besteht, desto geringer ist die Chance, mittels In-vitro-Fertilisation (IVF) oder ICSI eine Schwangerschaft herbeizuführen (Kupka et al. 2003; Abb. 1).

Auch bei der intrauterinen Insemination sinkt mit der Dauer des unerfüllten Kinderwunsches die Wahrscheinlichkeit eines späteren Schwangerschaftseintritts (Martinez et al. 1993; Nuojua-Huttunen et al. 1999; Tomlinson et al. 1996). Dies lässt sich ansonsten an keinem anderen objektivierbaren Befund ablesen.

Die Dauer des unerfüllten Kinderwunsches reflektiert offensichtlich die Schwere der Subfertilität unabhängig von anderen Parametern wie dem Tubenfaktor, dem Spermiogramm etc. Die Angaben „primäre“ oder „sekundäre Sterilität“ bzw. „tubare Sterilität“ oder „männlich bedingte Sterilität“ etc. sind also irreführend, da sie nur einen Teilaspekt wiedergeben und – bei derselben Diagnose in 2 verschiedenen Fällen bzw. bei 2 verschiedenen Paarkonstellationen –2 komplett unterschiedliche Situationen und Chancen widerspiegeln können.

Die momentane Nomenklatur ungewollt kinderloser Paare ist somit unzureichend. Sie reflektiert nicht die Prognose dieser Paare bezüglich der Möglichkeit einer spontan eintretenden Schwangerschaft und auch nur im Ansatz die Chancen auf eine Schwangerschaft durch eine aktive Kinderwunschbehandlung.

Die Angabe der Diagnose muss also differenzierter und damit realitätsnäher erfolgen. Sinnvoll erscheint daher v. a. in speziellen Sprechstunden z. B. die folgende deskriptive Darstellung der Paarsituation als Basis einer individuellen Beratung.

Den schwierigsten Schritt stellt der letzte Punkt dar, nämlich die aus dem Gesamtbild resultierende individuelle Einschätzung der Spontanchance auf eine Schwangerschaft. Nur auf dieser Grundlage ist es überhaupt möglich, das Kinderwunschpaar zu beraten. Nur in Kenntnis der Spontankonzeptionschance kann das Paar selbst nachvollziehen und aktiv mit entscheiden, welche weitere Therapie sinnvoll erscheint. Vorschläge für eine Graduierung der aus der deskriptiven Darstellung abgeleiteten individuellen Chance auf eine Spontankonzeption wurden bereits publiziert (Habbema et al. 2004; Tab. 2).

Verschiedenste Modelle sind mittlerweile veröffentlicht worden, um die Fertilität bei einem individuellen Paar prozentual einzuschätzen. Dazu wurden unterschiedliche Faktoren in die Kalkulation einbezogen. Unabhängig von der gewählten Strategie gilt das Resultat, dass die Fertilität eines Kinderwunschpaares selten zu 100 % eingeschränkt ist und sich – zu einem bestimmten Grad – Schwangerschaften bei subfertilen Paaren vorhersagen lassen (Brandes et al. 2011; van der Steeg et al. 2006, 2007).

Der wohl aktuellste Score, der auf 1053 Schwangerschaften bei 5184 Paaren beruht, ist in Tab. 3 wiedergegeben. Dazu steht noch eine prospektive Evaluation aus. Diese Autorengruppe weist in einer anderen Arbeit allerdings auch darauf hin, dass die bisherigen Vorhersagemodelle, auch deren eigenes, aus verschiedenen Gründen noch nicht optimal sind. Hauptsächliche Einschränkung ist, dass zwar die spontane Fertilität abgeschätzt werden kann, aber eine erneute Einschätzung nach abwartendem Verhalten fehlschlägt. Ferner ist es bislang nicht möglich, dass ein Modell nicht nur die spontane Konzeptionschancen, sondern auch die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft durch eine aktive Therapie kalkuliert und insofern eine optimale Abschätzung erlaubt, ob eine aktive Beratung notwendig ist oder nicht (van Eekelen et al. 2017).

Diese Einschätzung und die darauf aufbauende Beratung sind die wichtigsten, aber eben auch kompliziertesten ärztlichen Aufgaben in der reproduktionsmedizinischen Behandlung.