Allgemeine Aspekte des Thoraxtraumas

Penetrierende Verletzungen des Thorax sind in Deutschland selten. Etwa 95 % der im TraumaRegister DGU® erfassten Patienten erleiden ein stumpfes Trauma. Die 4 % penetrierende Traumata verteilen sich nahezu hälftig auf Schuss- und Stichverletzungen bzw. „andere Ursachen“, z. B. Pfählungsverletzungen oder penetrierende Verletzungen im Rahmen von Unfällen. Bei Stichverletzungen ist der Thorax mit fast 50 % prädominant betroffen. Im Falle von Schussverletzungen ist der Thorax in etwa einem Viertel betroffen, wohingegen „andere Ursachen“ den Thorax in etwa einem Drittel affektieren (Bieler et al. 2021). Festzuhalten bleibt auch, dass als Ursache von penetrierenden Thoraxverletzungen durch Schuss- und Stichwaffen in ca. 70 % ein Gewaltverbrechen und in ca. 20 % ein Suizidversuch angenommen wird (Bieler et al. 2014). Ebenso sind Zweihöhlenverletzungen bei perforierenden Verletzungen keine Seltenheit. Die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Zweihöhlenverletzung bei penetrierender Thoraxverletzung liegt für Schussverletzungen bei über 40 % und bei Stichverletzungen und „anderen Ursachen“ bei über 20 % (Bieler et al. 2021).

Die Sonografie ist seit Jahren fest in der klinischen Frühdiagnostik des Traumapatienten etabliert. Sie ist in Deutschland nahezu ubiquitär verfügbar, preiswert und nichtinvasiv. So ist das FAST (Focused assessment with sonography for trauma) seit langem fester Bestandteil der strukturierten Schockraumbehandlung mit 4 Standardschnitten, insbesondere zur Detektion von freier abdomineller Flüssigkeit (Koller- und Morison-Pouch, Douglas- bzw. Proust-Raum) und zum Ausschluss einer Herzbeuteltamponade. In den letzten Jahren sind Standard-Protokolle der Sonografie im Sinne eines e-FAST (extended-FAST) publiziert worden und finden mittlerweile flächendeckend Anwendung, um eine fokussierte sonografische Untersuchung des Thorax frühzeitig in Behandlungsalgorithmen einzubinden (Montoya et al. 2016). Neben 2 anterioren Thoraxschnitten und idealerweise der Darstellung der Interkostalräume ober- und unterhalb der Mamille, werden zur Erhöhung der Sensitivität Anlotungspunkte in der Medioklavikular- sowie der vorderen Axillarlinie als Standard beschrieben (Kirkpatrick et al. 2004).

Die publizierte Sensitivität dieser Untersuchung variiert erheblich. Eine Cochrane-Analyse aus dem Jahre 2018 arbeitet diese zum Teil kontroversen Ergebnisse auf und kann zeigen, dass die Detektionssensitivität der Point-of-Care-Sonografie (POCS) im Mittel bei 0,8 liegt. Dabei bleibt festzuhalten, dass die Sensitivität der POCS des Thorax höher als die des Abdomens und mit 0,59–0,99 anzugeben ist (Sauter et al. 2017; Stengel et al. 2018).

Dieser Limitation des eFAST sollte man sich im Rahmen des Managements von Thoraxtraumata bewusst sein.

Zum Standardrepertoire der Diagnostik bei Thoraxtraumata gehört nach wie vor auch das native Röntgenbild des Thorax. Zahlreiche Schockräume im Bundesgebiet integrieren dieses diagnostische Medium bereits während des Primary Survey als Basisdiagnostik auf der Behandlungsliege, andere hingegen verzichten fast gänzlich auf die native Diagnostik im Rahmen der Erstversorgung des Schwerverletzten. Die oben beschriebenen lebensbedrohlichen Zustandsbilder sollen durch die klinische Untersuchung und die native Röntgenthoraxaufnahme in a.p.-Projektion im Rahmen von Standardalgorithmen rasch detektiert und therapiert bzw. ausgeschlossen werden (ACS COT 2018). Ergeben sich Hinweise für bedrohliche Verletzungen, so ist eine CT-Bildgebung des Thorax als Standardverfahren zu wählen, um eine möglichst sensitive Bildgebung zu gewährleisten (Holloway et al. 2014).

Die Wertigkeit der nativen Röntgenthoraxaufnahme in a.p.-Projektion im Liegen ergibt sich aus der guten Beurteilbarkeit der Belüftung der Lungenfelder, der mediastinalen Lage, der Zwerchfellsilhouette und einer groben Einschätzung der Integrität der Thoraxwand. Größere Pneumo- oder Hämatothoraces können zweifelsfrei diagnostiziert werden. Limitierungen ergeben sich im vielerlei diskutierten ventralen Pneumothorax, der eine diagnostische Lücke der Röntgenuntersuchung im Liegen in a.p., aber auch im Stehen in der dann üblichen p.a.-Projektion darstellt (Ho und Gutierrez 2009).

Einen wichtigen diagnostischen Stellenwert hat die Nativuntersuchung für Verlaufskontrollen. Mit relativ geringer Strahlenbelastung kann sie in Hartstrahlentechnik durchgeführt werden. Somit werden postinterventionelle oder postoperative Kontrollen der Belüftungssituation, der Drainagelage und Ergussmengen ermöglicht. Auch im mittelfristigen Verlauf ambulanter Kontrollen ist die konventionelle Röntgendiagnostik des Thorax nach wie vor als Standardverfahren in Abhängigkeit von der Fragestellung unentbehrlich.

Die wesentlich sensitivere bildgebende Diagnostik ist die Computertomografie des Thorax. Auch diese ist mittlerweile als diagnostischer Standard zur Untersuchung Schwerverletzter anzusehen. Aus der S3-Leitlinie zur Behandlung von Schwerverletzten kann bereits eine niederschwellige Indikation bei verschiedenen Unfallmechanismen entnommen werden (Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie 2016).

Eine CT-Bildgebung erlaubt faktisch die Detektion bzw. den Ausschluss einer jeden Thoraxverletzung der obigen Übersicht. Die besondere Wertigkeit liegt in der präzisen Darstellung von Belüftungsstörungen beispielsweise im Rahmen einer Lungenkontusion sowie von Flüssigkeit und Luftansammlungen im Pleuraspalt mit Ausdehnung und exakter Lokalisation. Hierbei können auch komplexe Befunde, Rezidivgeschehen und durch Verwachsungen gekammerter Verhalte dargestellt werden (Holloway et al. 2014; Vela et al. 2017).

Eine wesentliche Bedeutung in der Akutdiagnostik hat auch die Beurteilung der Perfusion großer Gefäße und ihrer Abgänge. So können Rupturen der Aorta und Subklaviastrombahn ebenso detektiert werden wie Dissektionen der Gefäßmembranen im Rahmen einer Angio-CT mit i.v.-Kontrastmittel (Vela et al. 2017).

Des Weiteren vermag die CT eine exzellente Darstellung der knöchernen Thoraxwand zu vermitteln. Deren Bedeutung erschließt sich insbesondere in der eindeutigen Beschreibung von Rippenserien- und Sternumfrakturen.

Diagnostische Lücken können sich in der Beschreibung eines Perikardergusses, einer Zwerchfellruptur und mediastinalen Verletzungen, wie der Ösophagusruptur ergeben. Hier werden bei zweifelhaftem Befund häufig weitere diagnostische Maßnahmen wie Echokardiografie, Ösophagoskopie und zum Ausschluss von möglicherweise okkult vorliegenden Zwerchfellrupturen auch die Thorakoskopie oder Laparoskopie erforderlich.

Herzkontusionen entziehen sich normalerweise der Standardbildgebung und müssen funktionell unter Beurteilung der Pumpleistung und echokardiografisch eingeschätzt werden.