Thoraxchirurgie
Autoren
Hendrik Dienemann

Anatomie der Lungen

Jede Lunge hat die Gestalt eines median halbierten Kegels, dessen Grundfläche, die Facies diaphragmatica, auf dem Zwerchfell ruht. Die Basis hat einen konvexen äußeren und einen konkaven inneren Rand. Die Spitze der Lungen, die Apex pulmonis, ist abgerundet. Im Allgemeinen versteht man darunter den Teil des Oberlappens, der oberhalb des Schlüsselbeins liegt.

Allgemeines

Oberflächenanatomie (3.1–3.4)

Jede Lunge hat die Gestalt eines median halbierten Kegels, dessen Grundfläche, die Facies diaphragmatica, auf dem Zwerchfell ruht (Abb. 1, 2, 3, 4). Die Basis hat einen konvexen äußeren und einen konkaven inneren Rand. Die Spitze der Lungen, die Apex pulmonis, ist abgerundet. Im Allgemeinen versteht man darunter den Teil des Oberlappens, der oberhalb des Schlüsselbeins liegt. Der Apex überragt den ventralen Anteil der 1. Rippe um 4–5 cm, das Schlüsselbein um 2–3 cm. Die den Rippen zugewandte Oberfläche der Lunge, die Facies costalis, ist konvex. Sie bildet mit der medianen, dem Mediastinum zugewandten konkaven Facies mediastinalis einen scharfen vorderen Rand, den Margo anterior.
Auf der mediastinalen Oberfläche, etwas kranial von der Mitte der Lunge und näher der dorsalen Fläche, treten die Hauptbronchien und die Lungengefäße ein und aus. Das von Pleura freie Eintrittsfeld, der Lungenhilus, liegt in Höhe des 5. Brustwirbelkörpers. Vom Hilus nach abwärts und hinten läuft eine Pleuraduplikatur, das Lig. pulmonale, wo die viszerale Pleura auf die mediastinale Pleura umschlägt. Diese Umschlagfalte liegt in der Frontalebene des Ösophagus und ist hier mit dessen Faszie verwachsen.
Jede Lunge ist durch eine schräg verlaufende, unterschiedlich tiefe, meist bis in den Lungenhilus vordringende Spalte, die Fissura obliqua, unterteilt.
Die Fissur beginnt dorsokranial auf der mediastinalen Fläche, 7–8 cm von der Spitze entfernt, zieht schräg über die kostale Fläche nach abwärts zum ventralen Teil der Basis, schlägt dort auf die mediastinale Oberfläche um und endet wieder am Hilus.
Ober-, Mittel- und Unterlappen rechts grenzen mit je einer Facies interlobaris an diese Fissur.
Die rechte Lunge besitzt noch eine in ihrer Tiefe variable Nebenspalte, die Fissura horizontalis. Diese verläuft in Höhe des unteren Hilus, von der Schrägfissur ausgehend, nach vorne und grenzt auf diese Weise den Mittel- vom Oberlappen ab. Der Mittellappen liegt als keilförmiger Bezirk zwischen Ober-und Unterlappen. In den meisten Fällen fehlt die Horizontalfissur auf der linken Seite. Der linke Oberlappen schließt einen morphologischen, entwicklungsgeschichtlich dem rechten Mittellappen entsprechenden Lungenteil in sich ein: Die Lingula, die im Aufbau weitgehende Ähnlichkeit mit dem rechten Mittellappen zeigt. Zusätzliche Fissuren finden sich gelegentlich zwischen den Segmenten. Selten bewirkt eine abnorm verlagerte V. azygos einen Einschnitt in den rechten Oberlappen. Hierdurch entsteht der Lobus venae azygos, der kein zusätzliches Lungengewebe enthält, sondern lediglich eine Abspaltung des Oberlappens darstellt. Zwischen Ober- und Unterlappen gibt es beiderseits verschiedene Grade der Verschmelzung. In etwa 20 % findet man eine unvollständige Interlobärfissur.

Tracheobronchialbaum und bronchoskopische Orientierung

Die Trachea erstreckt sich in einer Länge von 11–12 cm zwischen dem Unterrand der Cartilago cricoidea des Kehlkopfes und der Trachealbifurkation (Abb. 5). Der Anfang projiziert sich damit auf den 6. oder 7. Halswirbel, die Bifurkation auf den 4. oder 5. Brustwirbelkörper bzw. auf den 2.–3. Rippenknorpel im Bereich der vorderen Thoraxwand. Der normale Bifurkationswinkel beträgt etwa 70–80°, wobei der rechte Hauptbronchus von der Achse der Trachea weniger abweicht als der linke. Die Wand der Trachea wird gebildet aus hufeisenförmigen Knorpelspangen, den Cartilagines tracheales, und den dazwischen liegenden Ligg. anularia. Die Hinterwand der Trachea bildet der Paries membranaceus. Dieser ist knorpelfrei und wird aus ineinandergreifenden Muskelfasern und längsgerichteten Bündeln von elastischen Fasern gebildet.
Dieses Bauprinzip setzt sich auf den zentralen Anteil der Hauptbronchien fort. Unmittelbar vor Eintritt der Hauptbronchien in die Lunge schließen sich die Knorpelspangen zu einem Ring, die membranöse Hinterwand verschwindet. Die Knorpelspangen sind nun nicht mehr hufeisenförmig, sondern kleiner und unregelmäßig um die Wand angeordnet.
Der rechte Hauptbronchus ist 1–2,5 cm lang, sein Lumen (Durchmesser etwa 14 × 12 mm) ist etwas weiter als links. Die Mündung des rechten Oberlappenbronchus (Durchmesser 8–9 mm) liegt an der ventrolateralen Wand des Hauptbronchus, etwa in Höhe der Karina, im bronchoskopischen Blickfeld etwa bei 2–3 Uhr. Der Oberlappenbronchus ist nach lateral und oben gerichtet, die Aufteilung in seine 3 Segmentbronchien erfolgt nach wenigen Millimetern. Der apikale Segmentbronchus (B1) zieht steil nach oben zur Lungenspitze; der posteriore Segmentbronchus (B2) nach hinten, oben und lateral, der anteriore Segmentbronchus (B3) nach vorn, unten und lateral. Zwischen dem Abgang des rechten Oberlappenbronchus und dem Ursprung des rechten Mittellappenbronchus liegt der etwa 1–3 cm lange Bronchus intermedius. An dessen kaudalem Ende entspringt der Mittellappenbronchus nach anterolateral, 2,5–3 cm von der Mündung des Oberlappenbronchus entfernt, etwa in Höhe des apikalen Segmentbronchus (B6) des Unterlappens. Der Stamm des Mittellappenbronchus ist 1–2 cm lang. Er läuft nach kaudal, ventral, lateral und teilt sich dann auf in seine beiden Segmentbronchien, den lateralen Segmentbronchus B4 und den medialen Segmentbronchus B5. Das Orifizium liegt im bronchoskopischen Bild etwa bei 11–1 Uhr. Die Fortsetzung des Bronchus intermedius bildet der rechte Unterlappenbronchus, der sich aus dem apikalen Segmentbronchus B6 und dem gemeinsamen Stamm der 4 basalen Segmentbronchien zusammensetzt.
Der apikale Segmentbronchus entspringt an der hinteren Seite des Unterlappenstamms, im bronchoskopischen Bild also zwischen 5 und 7 Uhr. Er teilt sich nach wenigen Millimetern nach hinten in 3 Subsegmentäste. Etwa 1 cm distal davon, an der medianen Seite des Unterlappenbronchusstamms, im Blickfeld bei 8–10 Uhr, sieht man das Orifizium des mediobasalen Segmentbronchus (B7), welcher nach unten und medial verläuft.
Der gemeinsame basale Stamm der übrigen basalen Segmente gibt 5–8 mm unterhalb von B7, bzw. 15–20 mm vom Beginn des rechten Unterlappenbronchus, entfernt, von der lateralen Seite den anterobasalen Segmentbronchus (B8) ab. Sein Orifizium liegt im bronchoskopischen Bild bei 10–2 Uhr. In der Mitte des Lumens des gemeinsamen Basalstamms erkennt man das Orifizium des laterobasalen Segmentbronchus (B9) lateral von B8 (bronchoskopisch zwischen 3 und 5 Uhr) und das Orifizium des posterobasalen Segmentbronchus (B10) nach medial und hinten liegend (bronchoskopisch zwischen 4 und 8 Uhr).
Der linke Hauptbronchus zieht von der Trachea unter einem Winkel von 45–50° nach lateral und abwärts. Er ist ca. 5 cm lang. Sein Durchmesser beträgt etwa 14 × 10 mm. Da der linke Hauptbronchus stark nach lateral gerichtet ist, muss der Kopf des Patienten unter Anwendung der starren Bronchoskopie weit gegen die rechte Schulter geneigt werden. Das Orifizium des linken Oberlappenbronchus liegt auf der lateralen und oberen Seite des Hauptbronchus, im bronchoskopischen Bild bei 8–10 Uhr. Der linke Oberlappenstamm teilt sich nach durchschnittlich 12 mm in den steil nach oben und etwas lateral verlaufenden Bronchus segmentalis apicoposterior mit den bei 6 bzw. 7 Uhr im bronchoskopischen Bild gelegenen Orifizia für den apikalen (B1) und den posterioren Segmentbronchus (B2), ferner in den oberhalb hiervon gelegenen anterioren Segmentbronchus (B3) sowie in den gemeinsamen Stamm der sog. Lingula. Dieser verläuft nach unten und vorn und teilt sich nach etwa 10 mm in einen oberen (B4) und einen unteren Segmentbronchus (B5) auf.
Das Ostium des Lingulastamms liegt 3–10 mm vom Ursprung des Oberlappenbronchus entfernt an dessen medialer Wand. Der linke Unterlappenbronchus beginnt am Oberlappenostium und endet nach 10–20 mm nach lateral und hinten mit einer Trifurkation. Etwa 10 mm unterhalb des Oberlappenostiums entspringt aus der hinteren Wand (im bronchoskopischen Blickfeld bei 6 Uhr) der apikale Segmentbronchus (B6). Dieser teilt sich nach wenigen Millimetern in seine 3 Subsegmentbronchien. Die basalen Bronchien B8, B9 und B10 entspringen dem gemeinsamen basalen Stamm, der sich 10–14 mm unterhalb von B6 (20 mm vom Beginn des linken Unterlappenbronchus entfernt) teilt. Der Unterlappenbronchus endet wie rechts meist in Form einer Trifurkation: Zwischen 11 und 1 Uhr im bronchoskopischen Bild liegt das Ostium des anterobasalen Segmentbronchus (B8), zwischen 5 und 7 Uhr das Ostium des posterobasalen Segmentbronchus (B10). Dazwischen ist die Öffnung des laterobasalen Segmentbronchus (B9) zu sehen. B9 und B10 können wie auf der rechten Seite einem kurzen gemeinsamen Stamm entspringen.

Intraperikardiale Anatomie

Die genaue Kenntnis der Anatomie der Perikardhöhle und der Topografie der großen Gefäße innerhalb des Perikards hat für die Thoraxchirurgie große Bedeutung. Denn zentral gelegene Bronchialkarzinome, die das Perikard infiltrieren, sind nur noch radikal zu entfernen, wenn die großen Gefäße innerhalb des Perikards unterbunden werden – teilweise unter Mitentfernung eines großen Teils des Herzbeutels. Wie die Pleura, so besteht auch der Herzbeutel aus einem Blatt, welches dem Herzen aufgelagert ist (Epikard), sowie einem äußeren Blatt, dem Perikard, welches das Herz umgibt. Im Sprachgebrauch ist mit dem Herzbeutel nur das Perikard gemeint, welches seinerseits eine innere seröse Schicht, das Pericardium serosum, und eine äußere fibröse Schicht, das Pericardium fibrosum, besitzt. Zwischen Epi- und Perikard liegt ein Spaltraum, das Cavum pericardii, in dem sich unter normalen Umständen eine geringe Menge seröser Flüssigkeit befindet. Das Perikard ist kaudal mit der oberen Fläche des Zwerchfells, vorne mit der hinteren Fläche des Corpus sterni und zu beiden Seiten mit der Pleura parietalis verwachsen. Nach dorsal besteht eine Beziehung zur Fascia praetrachealis.
Der Übergang des Perikards in das Epikard erfolgt an zwei voneinander getrennten Stellen (Abb. 6, 7). Eine Umschlagfalte umschließt gemeinsam Aorta und Truncus pulmonalis, die andere Umschlagfalte beide Hohlvenen und Lungenvenen. Die embryonale Entwicklung des Herzens aus einem einfachen Endothelschlauch mit einem venösen Ende (Porta venarum) und einem gegenüberliegenden arteriellen Schenkel (Porta arteriarum) erklärt diese Verhältnisse. Die Umschlagfalte des Epikards in das Perikard beginnt am rechten Umfang der Aorta ascendens, zieht dann nach links oben zum Truncus brachiocephalicus und erreicht den Truncus pulmonalis. Er wird derart umfasst, dass die dorsale Seite der Aufteilung und der Abgang des Lig. arteriosum außerhalb des Perikards liegen. Von hier kehrt die Umschlaglinie zu dem Ausgangspunkt an der Aorta ascendens zurück. Die Umschlagfalte der Porta venarum beginnt am rechten Umfang der V. cava superior, steigt abwärts zur oberen und dann zur unteren rechten Lungenvene. Sie erreicht die V. cava inferior, die sie umkreist, um an ihrer linken Seite wieder aufzusteigen, die linken Lungenvenen zu umfassen und zur V. cava superior zurückzukehren. Auf diese Weise entsteht ein Spaltraum zwischen Porta venarum und Porta arteriarum, dessen Vorderwand von der Aorta ascendens und dem Truncus pulmonalis und dessen Hinterwand von einem Teil des dosalen Perikards und der A. pulmonalis dextra gebildet werden.
Die Umschlagfalte reicht am weitesten kranial auf der Vorderseite der Aorta. Das Perikard umfasst die linke obere bzw. untere Lungenvene so weit, dass etwa 2/3 bzw. 4/5 des Gefäßumfangs innerhalb des Perikardsacks liegen. Auf der rechten Seite umhüllt die Serosa die V. cava superior. Sie setzt sich dann im postkavalen Rezessus auf die rechte Lungenarterie fort, welche nur etwa mit 1/5 ihres Umfangs in die Perikardhöhle hineinragt. Liegt die Umschlagfalte des Perikards so tief auf der V. cava superior, dass der Zugang zum postkavalen Recessus unmöglich ist, dann kann man die rechte Lungenarterie auf intraperikardialem Weg nur im Sinus transversus erreichen, wo sie hinter Aorta und V. cava superior vorbeiläuft. Hier kann die rechte Lungenarterie durch Verdrängen der V. cava superior nach lateral leicht freigelegt und unterbunden werden. Denn hier projizieren sich etwa 1/4 des Umfangs der rechten Lungenarterie in die Perikardhöhle, also deutlich mehr als im Recessus postcavalis. Von der rechten oberen Lungenvene (Abb. 8) werden schließlich etwa 2/3 des Gefäßumfangs in der Perikardhöhle sichtbar. Weiter kaudal bedeckt das Perikard im rechten Recessus pulmonalis zum Teil die rechte untere Lungenvene. In etwa der Hälfte der Fälle ist die rechte untere Lungenvene innerhalb des Perikards überhaupt nicht zu sehen. Gelegentlich, links häufiger als rechts, münden die obere und untere Lungenvene nicht getrennt, sondern als gemeinsamer Stamm in das Perikard. Wichtig zur Orientierung ist schließlich noch der linke Recessus pulmonalis (Abb. 9), der kranial begrenzt wird von der linken Pulmonalarterie, kaudal von der linken oberen Lungenvene und medial von einer Umschlagfalte des Epikards (Marschall-Falte), die von der linken Lungenarterie zur Basis der linken oberen Lungenvene verläuft.

Lungenarterien

Der aus dem rechten Ventrikel entspringende Truncus pulmonalis wendet sich nach kranial und links am linken Rand der Pars ascendens der Aorta vorbei, erreicht nach wenigen Zentimetern den konkaven Rand des Aortenbogens und teilt sich dort in die A. pulmonalis dextra et sinistra (Abb. 11, 12, 13, 14, 15). Die rechte Lungenarterie verläuft unter dem Aortenbogen hindurch hinter der Pars ascendens und der V. cava superior, weiterhin ventral des rechten Hauptbronchus zum rechten Lungenhilus. Dort gibt sie, in der Regel vor Eintritt in den Hilus, den Truncus anterior ab – das Hauptversorgungsgefäß des rechten Oberlappens. Der Hauptast der rechten Pulmonalarterie verläuft von hier als Pars interlobaris auf den Interlobärspalt nach hinten zu. Zwischen Truncus anterior und Abgang der Mittellappenarterie liegt sie lateral vom Stammbronchus. Sie gibt auf dieser Strecke meist einen Ast zum posterioren Segment des Oberlappens ab. Die Fortsetzung der Pars interlobaris, die rechte Unterlappenarterie, liegt schließlich dorsolateral des Unterlappenbronchus. Sie gibt zunächst einen Ast nach hinten an das apikale Segment des rechten Unterlappens ab und setzt sich dann als Pars basalis in einem kurzen Stamm fort, von dem die Segmentarterien der basalen Unterlappensegmente ausgehen, die in der Regel ihrem entsprechenden Bronchus folgen.
Die linke Lungenarterie zieht horizontal und ventral vom Anfangsteil der Pars descendens der Aorta und ventral des linken Hauptbronchus in posterolateraler Richtung zum Lungenhilus. Hier liegt die Arterie kranial vom linken Hauptbronchus und der oberen Lungenvene und verläuft als Pars anterior über den linken Oberlappenbronchus hinweg nach hinten, um in die Interlobärfissur einzudringen. An ihrer höchsten Stelle gibt sie die apikale und posteriore Segmentarterie ab. Die ventrolateral des Unterlappenbronchus gelegene Fortsetzung des Hauptstamms, die Pars interlobaris, gibt nacheinander die Äste zu den übrigen Oberlappensegmenten ab: meist in Höhe eines gemeinsamen Lingulastamms oder oberhalb davon bereits die Arterie zum apikalen Segment des Unterlappens nach hinten. Unterhalb davon verzweigt sich die Unterlappenarterie nach kurzem Verlauf in die basalen Segmentarterien, die anterolateral zu den zugehörigen Segmentbronchien liegen und ihnen genau folgen.

Lungenvenen

Die Lungenvenen bilden auf jeder Seite zwei kurze Stämme, die am Lungenhilus austreten (Abb. 9, 11, 12, 13, 14, 15). Die rechte Oberlappenvene nimmt das Blut des rechten Oberlappens auf, die Mittellappenvene mündet fast immer am unteren Rand der oberen Lungenvene. Der rechte Unterlappen gibt sein Blut an die rechte untere Lungenvene ab. Die Venen des linken Oberlappens führen das Blut an der Vorderseite des linken Hilus in die obere Lungenvene ab. Das Blut des linken Unterlappens sammelt sich zur unteren Lungenvene. Die beiden etwas längeren rechten Lungenvenen verlaufen kaudal von der rechten Lungenarterie und dorsal der V. cava superior zum linken Vorhof. Die beiden linken Lungenvenen münden nach verhältnismäßig kurzem Verlauf ventral der Pars descendens der Aorta in den linken Vorhof. Beim Durchtritt durch die dorsale Wand des Perikards sind beide Venenstränge auf jeder Seite in den meisten Fällen noch getrennt.

Bronchialgefäße

Bronchialarterien und Bronchialvenen sind die sog. Vasa nutritiva der Lunge und Pleura, der Bronchien und Gefäße. Zahl und Ursprung der Arterien sind variabel. Die rechte Bronchialarterie entspringt oft aus der 3. rechten Interkostalarterie, die der 1., direkt aus der Aorta entspringenden Interkostalarterie entspricht. Nach ihrem Abgang ventral der Wirbelsäule steigt sie zur Hinterfläche des rechten Hauptbronchus ab, um von hier den vielfachen Verzweigungen des Bronchialbaums zu folgen. Die rechte Bronchialarterie kann auch mit einer linken Bronchialarterie von einem gemeinsamen Stamm aus der Pars descendens der Aorta oder auch direkt an der Unterseite des Aortenbogens entspringen, um nach Unterkreuzen der Trachea die Hinterfläche des rechten Hauptbronchus zu erreichen. Linksseitig sind in der Regel 2 Arterien (R. bronchialis superior et inferior) vorhanden, die am Übergang vom Aortenbogen zur Pars descendens direkt aus der Aorta entspringen, um den Paries membranaceus des linken Bronchialbaums zu erreichen. Zusätzlich können eine oder mehrere kleine Arterien direkt aus der Pars descendens der Aorta oberhalb des Zwerchfells entspringen. Diese treten teilweise über das Lig. pulmonale in die Lunge ein und sind bei dessen Durchtrennung zu beachten. Der venöse Abfluss der bronchialen Gefäße erfolgt direkt in die Vv. azygos et hemiazygos, hat jedoch keine Bedeutung für die Technik der Lungenresektion. Ein Teil der aus dem Kapillarnetz der kleinen Bronchien stammenden Venen mündet in die V. pulmonalis.

Lymphsystem der Lunge

Innerhalb der Lunge unterscheidet man 2 Lymphgefäßnetze (Abb. 10):
  • einen oberflächlichen, subpleuralen Plexus, der die Lunge in einem weitmaschigen Geflecht umspinnt, und
  • ein tiefes System von Lymphgefäßen im Parenchym, dessen Abfluss, wie der des oberflächlichen Systems, zum Hilus gerichtet ist und auch mit dem subpleuralen Plexus kommuniziert.
Am Lymphtransport sind folgende Lymphknotenstationen beteiligt:
1.
vorwiegend an der Gabelung von Subsegment, Segment, Lappen und Hauptbronchien gelegene pulmonale Lymphknoten;
 
2.
bronchopulmonale Lymphknoten (Hilusknoten) am Lungenhilus;
 
3.
tracheobronchiale Lymphknoten im stumpfen Winkel zwischen Trachea und Hauptbronchien (Nodi lymphatici tracheobronchiales superiores) und unterhalb sowie vor der Trachealbifurkation (Bifurkationsknoten, Nodi lymphatici tracheobronchiales inferiores);
 
4.
paratracheale Lymphknoten, die sich beidseits der Trachea in unmittelbarer Umgebung des N. laryngeus recurrens befinden (Nodi lymphatici tracheales inferiores et superiores) und denen auch die prä- und retrotracheal gelegenen Lymphknoten zugerechnet werden;
 
5.
Nodi lymphatici cervicales profundi unterhalb des M. scalenus anterior und oberhalb des Zusammenflusses von V. jugularis interna und V. subclavia;
 
6.
linksseitig unterhalb (aortopulmonales Fenster) und vor der Aorta gelegene Lymphknoten;
 
7.
paraösophageale Lymphknoten unterhalb der Karina und Lymphknoten im Lig. pulmonale.
 
Intrapulmonal umgeben Lymphgefäße die Bronchien, Pulmonalarterien und Pulmonalvenen. Die bronchialen Lymphgefäßgeflechte beginnen peripher in den Bronchioli terminales, wo sie sich sowohl in der Submukosa als auch in der Adventitia nachweisen lassen. Die Lymphe wird von hier aus zentral in den interlobulären Lymphgefäßen weitergeführt. Zu den Lymphgefäßen der die Bronchien begleitenden Pulmonalarterien gibt es enge Verbindungen. Hilusnah bestehen darüber hinaus Querverbindungen zu den Lymphgefäßen der Pulmonalvenen.
Das pleurale Lymphgeflecht entleert sich nur im hilusnahen Bereich direkt in die Hilusknoten. Im Übrigen steht es mit den arteriellen, venösen und interlobulären Lymphkanälen in Verbindung, die über die intrapulmonalen zu den bronchopulmonalen Lymphknotenstationen drainiert werden.
Der Lymphabfluss aus der rechten Lunge erfolgt über die Lymphknoten im rechten Tracheobronchialwinkel (Nodi lymphatici tracheobronchiales superiores) und die Stationen unterhalb der Trachealbifurkation (Nodi lymphatici tracheobronchiales inferiores).
Von hier wird die Lymphe über prä- und paratracheale bzw. retrokavale Lymphknotenketten weiterbefördert. Der Abfluss in die V. brachiocephalica erfolgt schließlich entweder über den Truncus bronchomediastinalis und den Ductus lymphaticus dexter oder erst nach Passage der Skalenusknoten (Nodi lymphatici cervicales profundi inferiores).
Auf der linken Seite gelangt die Lymphe des Oberlappens nach Passage der Hilusknoten – vergleichbar mit der kontralateralen Seite – über tracheobronchiale und paratracheale Lymphknotenstationen über den Ductus thoracicus, gelegentlich unter Einschaltung der Skalenusknoten in die V. brachiocephalica. Ein Teil der Oberlappenlymphe fließt über Knoten im sog. aortopulmonalen Fenster oder über präaortale Knoten in die V. brachiocephalica. Die Lymphe des linken Unterlappens strömt nach Passieren der Hilusknoten nach rechts zu den Bifurkationsknoten. Von dort kann sie den gleichen Weg wie die Lymphe von der rechten Seite über rechtsseitige Paratrachealknoten nehmen.
Eine gekreuzte Metastasierung in das obere Mediastinum der Gegenseite ist bei primär linksseitigen Bronchialkarzinomen sehr viel häufiger als bei rechtsseitigen Tumoren, und bei Tumoren der Unterlappen wiederum häufiger als bei Tumoren in weiter kranial gelegenen Lungensegmenten. Bei Tumoren der Unterlappen sind auch Metastasierungswege über paraösophageale Lymphknoten in das hintere Mediastinum denkbar. Es gibt auch Abflüsse in das Lig. pulmonale, über welches Verbindungen zu intraabdominellen Lymphknotenstationen bestehen.
Bei der Lymphknotenentnahme im Rahmen einer Dissektion empfiehlt es sich, die Kennzeichnung der verschiedenen Stationen in Anlehnung an Rusch und Asamura (Rusch et al. 2009; Asamura et al. 2015) vorzunehmen:
1.
Station: hochmediastinal (in Umgebung des oberen Drittels der intrathorakalen Trachea)
 
2.
Station: paratracheal (der Abschnitt zwischen Station 1 und 4)
 
3.
Station: prä-und retrotracheal
 
4.
Station: tracheobronchial (im Winkel zwischen Trachea und jeweiligem Hauptbronchus, rechts, auch der Azygos-Lymphknotengruppe entsprechend)
 
5.
Station: subaortal (sog. aortopulmonales Fenster)
 
6.
Station: präaortal (ventral von aszendierender Aorta und Aortenbogen)
 
7.
Station: infrakarinal
 
8.
Station: paraösophageal (unterhalb der Bifurkation)
 
9.
Station: Lig. pulmonale
 
10.
Station: hilär
 
11.
Station: interlobär (an den Abgängen der Lappenbronchien)
 

Innervation von Tracheobronchialbaum und Lungen

Das ausschließlich autonome Nervensystem besteht aus afferenten und efferenten Bahnen, die dem Vagus und Sympathikus angehören. Sie vermitteln in afferenten Anteilen Dehnungs-und Irritationsreize, efferente Vagusfasern bewirken die Kontraktion der glatten Bronchialmuskulatur, die Drüsensekretion und Vasodilatation. Antagonistische Effekte dazu werden über efferente Sympathikusfasern ausgelöst. Für die topografische Anatomie spielt das Nervensystem keine Rolle. Gelegentlich können im fettarmen Mediastinum Abzweigungen aus den Vagusstämmen zur Trachealbifurkation und zu den Hauptbronchien dargestellt werden.

Topografische Anatomie des Hilus

Der Lungenhilus liegt etwa in Höhe des 5. Brustwirbelkörpers (Kap. „Anatomie des Mediastinums“). Er enthält folgende Strukturen: den Hauptbronchus und seine Äste, die Lungenarterie, die obere und untere Lungenvene, Bronchialarterien und -venen, Nervenplexus, Lymphknoten und ableitende Lymphgefäße. Auf der rechten Seite liegt der Bronchus am weitesten kranial, die Lungenarterie kaudal und ventral von ihm. Auf der linken Seite liegt die Lungenarterie kranial und ventral vom Hauptbronchus. Die Lungenvenen verlaufen auf beiden Seiten kaudal. Bei der Präparation von vorne nach hinten trifft man auf jeder Seite zunächst auf die Lungenvenen. In der Mitte liegt die Arterie, dorsal von ihr der Bronchus. Sowohl rechts als auch links zieht der N. phrenicus ventral, der N. vagus dorsal von der Lungenwurzel nach kaudal.

Rechter Lungenhilus

Bei der Präparation von ventral werden die Hilusstrukturen nach Durchtrennung der Pleura mediastinalis in folgender Weise sichtbar: Die rechte Lungenwurzel liegt dorsal und lateral von V. cava superior und rechtem Vorhof. Der rechte N. phrenicus verläuft ventral der Lungenwurzel zwischen mediastinaler Pleura und Perikard. Über den rechten Hauptbronchus hinweg mündet die V. azygos oben am Hilus in die V. cava superior. Sie dient bei der Präparation des Hilus von ventral als Anhaltspunkt zum Auffinden der kaudal von ihr liegenden Lungenarterie. Einige ventral und kaudal von der V. azygos liegende Lymphknoten (tracheobronchial, Station 4) können die A. pulmonalis teilweise verdecken. Beim Zugang zum Hilus von vorne erscheint nur ein kleiner Teil des rechten Hauptbronchus kranial und dorsal vom Truncus anterior der rechten Lungenarterie. Die Äste des Truncus, Segmentarterien zum apikalen und anterioren Oberlappensegment, nehmen den höchsten Punkt der Vorderseite des Hilus ein. Die Lungenarterie selbst liegt kranial und zum größten Teil dorsal der oberen Lungenvene. Die Pars interlobaris der Lungenarterie liegt dorsal der 3 Venenstämme der Oberlappensegmente und ventral und kaudal des Oberlappenbronchus.
Am unteren Ende der oberen Lungenvene münden die beiden Venen des Mittellappens ein. Sie liegen kaudal und ventral vom Mittellappenbronchus. Die untere Lungenvene ist beim Zugang von ventral wenig sichtbar, da sie zum Teil hinter der oberen Lungenvene liegt. Sie ist daher leichter von hinten und unten darzustellen, vor allem nach Durchtrennung des Lig. pulmonale. Bei der Freilegung des Hilus von dorsal bieten sich die Strukturen in folgender Weise dar: Der N. vagus kommt zwischen rechtem Hauptbronchus und Ösophagus von oben herab, um nach Abgabe von Ästen zum Plexus pulmonalis auf der dorsalen Seite des Ösophagus weiter nach unten zu ziehen. Am weitesten kranial liegt die V. azygos, die nach Aufnahme der rechten Bronchialvenen über den rechten Hauptbronchus und den Ösophagus hinwegzieht, diese also dorsal kreuzt und in die V. cava superior einmündet. Von hier aus lässt sich der größte Teil des rechten Hauptbronchus mit seinen Lappen- und Segmentabgängen freilegen.
Die untere Lungenvene liegt kaudal und etwas ventral vom Hauptbronchus. Die meisten ihrer Zuflüsse kreuzen den Unterlappenbronchus auf der dorsalen Seite. Die Lungenarterie lässt sich von dorsal erst nach Durchtrennung des Hauptbronchus darstellen. Unmittelbar unterhalb der V. azygos gelingt der Zugang zur Lungenarterie auch von kranial, wenn man den Oberlappen nach kaudal zieht.

Linker Lungenhilus

Die linke Lungenwurzel liegt ventral von der Pars descendens der Aorta thoracica. Der N. phrenicus verläuft medial des Hilus zwischen mediastinaler Pleura und Perikard nach abwärts zum Zwerchfell. Im oberen Hilusgebiet ist die Aufteilungsstelle der A. pulmonalis, darüber sind Aortenbogen mit N. vagus sichtbar. Die Lungenarterie verläuft entlang der unteren und medialen Seite des Aortenbogens sowie ventral der Pars descendens zum linken Hilus. Die Arterien zum apikalen und posterioren Oberlappensegment entspringen vom höchsten Punkt der konvexen Oberfläche der Lungenarterie, bevor diese um den Oberlappenbronchus nach dorsal zieht. Die obere Lungenvene liegt ventral und kaudal der Arterie. Hinter diesen bei den Gefäßen liegt der Hauptbronchus. Der apikoposteriore Venenstamm kreuzt die Arterie des posterioren Oberlappensegments und die Arterie zum anterioren Oberlappensegment, bevor er sich am oberen lateralen Rand der Lungenvene mit ihr vereinigt.
Die vom Oberlappen kommenden Segmentvenen liegen alle oberflächlich ventral und etwas kaudal von ihren entsprechenden Segmentbronchien. Die Oberlappenvenen führen das Blut der 3 oberen Oberlappensegmente und der Lingulasegmente in die obere Lungenvene ab. In der Gabelung zwischen oberer und unterer Lungenvene erscheinen Unterlappenbronchus und Pars basalis der linken Lungenarterie. Die Arterie liegt dabei lateral und ventral zum Bronchus. Die untere Lungenvene nimmt das Blut des linken Unterlappens auf. Sie ist besser sichtbar als auf der rechten Seite, lässt sich aber am einfachsten von hinten und unten nach Hochschlagen des linken Unterlappens und Durchtrennung des Lig. pulmonale erreichen. Sie liegt kaudal und etwas dorsal von der oberen Lungenvene.
Bei der Freilegung des linken Lungenhilus von dorsal erscheint die Pars descendens der Aorta thoracica zwischen Wirbelsäule und Ösophagus. Sie überkreuzt die dorsale Fläche des linken Hauptbronchus. Der N. vagus verläuft dorsal von der Lungenwurzel entlang der Pars descendens nach unten und gibt Äste zum Plexus pulmonalis ab. Der N. laryngeus recurrens geht am unteren Rand des Aortenbogens, wo dieser mit dem linken Hauptbronchus in Beziehung tritt, aus dem N. vagus hervor. Er verläuft um die Aorta herum nach vorne, um an der ventralen Seite des Aortenbogens wieder aufzusteigen.
Die linke Bronchialarterie liegt gewöhnlich dem Paries membranaceus des linken Hauptbronchus an. Die Lungenarterie liegt zunächst kranial und ventral vom Hauptbronchus. Beim Zugang von dorsal ist daher nur der Teil der Lungenarterie sichtbar, der sich kranial vom Hauptbronchus über diesen hinweg nach dorsal schlingt. Tief in der Interlobärfissur liegt die Pars interlobaris der Lungenarterie kranial und dorsal vom linken Oberlappenbronchus. Da die obere Lungenvene sich ventral von der Lungenwurzel ausbreitet, ist sie von dorsal nicht sichtbar. Die untere Lungenvene ist von dorsal nach Hochschlagen des Unterlappens gut darzustellen. Die apikale Segmentvene der unteren Lungenvene liegt dorsal vom gemeinsamen Stamm der basalen Segmentbronchien.

Spezielle intrapulmonale Anatomie

Segmentbau der Lungenlappen

Entsprechend der intralobären Aufteilung jedes Lappenbronchus gliedert sich jeder Lappen in Segmente, die jeweils von einem primären Ast des Lappenbronchus ventiliert und im Allgemeinen von einer eigenen Arterie begleitet werden. Die abführenden Venen verlaufen zwischen den Segmenten und nehmen entsprechendes Blut aus beiden benachbarten Segmenten auf. Die Lungensegmente tragen die fortlaufenden Nummern 1–10. Segmentbronchien, Arterien und Venen werden mit entsprechenden großen Buchstaben (B, A und V) bezeichnet, die als Index die Nummer des von ihnen versorgten Segments tragen. Als Abkürzung für das gesamte Segment dient S, ebenfalls mit den Nummern 1–10 als Index. B1 ist z. B. der Segmentbronchus des apikalen Überlappensegments, A1 die das apikale Oberlappensegment versorgende Segmentarterie. Die weiteren Verzweigungen der Subsegmentstrukturen tragen kleine lateinische Buchstaben als Indizes (a, b, c und d). In Abb. 1, 2, 3, 4 sind beide Lungen jeweils in der Ansicht von lateral und medial mit den Segmentgrenzen dargestellt.

Rechter Oberlappen

Bronchialsystem

Der rechte Oberlappen besteht aus 3 bronchopulmonalen Segmenten (Abb. 11, 12). Die entsprechenden Segmentbronchien sind: der Bronchus segmentalis apicalis (B1), der Bronchus segmentalis posterior (B2) und der Bronchus segmentalis anterior (B3). Der rechte Oberlappenbronchus verläuft nach aufwärts und lateral in einem Winkel von 90° zum rechten Hauptbronchus und verzweigt sich fast unmittelbar nach seinem Ursprung. In mehr als der Hälfte der Fälle findet man als vorherrschende Anordnung eine Bifurkation des Oberlappenbronchus, ansonsten eine Trifurkationsanordnung.
Der apikale Segmentbronchus läuft mit seitlicher Neigung nach aufwärts und teilt sich nach 1 cm in einen R. apicalis und einen R. anterior. B1 versorgt das obere Drittel des Oberlappens.
Der posteriore Segmentbronchus verläuft nach dorsal, lateral und etwas nach oben. Bis 1 cm vom Ursprung entfernt, gibt er seine beiden Äste, den R. apicalis (B2a) und den R. posterior (B2b) ab. B2a versorgt die Gegend unter der Lungenspitze, manchmal auch ihre hintere Fläche. B2b breitet sich nach der interlobären und benachbarten kostalen Oberfläche des Lappens aus. Der anteriore Segmentbronchus entspringt in der Regel von einem eigenen Orifizium am unteren oder vorderen unteren Ende des Oberlappenbronchus.

Arterien

Die Segmentarterien des rechten Oberlappens begleiten die 3 Segmentbronchien. Sie zeigen dabei eine große Zahl von Varianten bezüglich Größe und Lage. Die 3 Segmentarterien des rechten Oberlappens sind die apikale Segmentarterie (A1), die posteriore (A2) und anteriore Segmentarterie (A3). Der Truncus anterior ist die Hauptarterie zum rechten Oberlappen auf der Vorderseite des Hilus. Er ist der erste Ast der rechten Lungenarterie und bildet einen gemeinsamen Stamm, aus dem A1 und A3 hervorgehen, um vor dem Abgang des Oberlappenbronchus in den Oberlappen einzudringen. Die Pars interlobaris ist der Teil der Lungenarterie, der zwischen Truncus anterior und Abgang der Mittellappenarterie (A4 und A5) tief in der Interlobärfissur liegt. Von hier aus kann die posteriore Segmentarterie als einzelner Stamm abgehen. Ursprung und Verlauf dieses Gefäßes wechseln jedoch erheblich. So können oft 2 oder mehrere voneinander unabhängige Arterien verschiedenen Ursprungs A2 zugeordnet werden.

Venen

Die Venen des rechten Ober- und Mittellappens sind Zuflüsse der rechten oberen Lungenvene. Den Abfluss aus dem rechten Oberlappen bilden die V. apicalis anterior (V1), die V. posterior (V2) und die V. inferior (V3). Die V. apicalis anterior verläuft oberflächlich unter der Pleura der mediastinalen Oberfläche und verzweigt sich in die Rr. apicalis (V1a) und anterior (V1b), die in den Interbronchialräumen hinter den entsprechenden Bronchialästen liegen. Die V. posterior ist die größte Vene des Oberlappens und weist die meisten Unterschiede in ihrem Verlauf auf. Am häufigsten kommt eine tiefere, die obere Hälfte des Lappens drainierende Vene zwischen B2b und B3a – die Pars centralis von V2 –, um sich mit einer oberflächlichen, die Interlobärseite des Lappens drainierenden Vene – die Pars interlobaris von V2 – zu vereinigen. Die V. inferior liegt unterhalb von B3. Bei der häufigsten Anordnung entsteht sie aus dem Zufluss von V3a und V3b.

Rechter Mittellappen

Bronchialsystem

Der Mittellappenbronchus ist ein bis 26 mm langer Stamm, der gewöhnlich etwas oberhalb von B6 oder auf gleicher Höhe mit ihm von der Vorderseite des Stammbronchus etwa 3 cm unterhalb des Oberlappenbronchus entspringt (Abb. 11). Er verläuft schräg nach vorne und unten, bevor er sich in einen lateralen (B4) und einen medialen Segmentbronchus (B5) teilt. B4 verläuft nach lateral, vorne und unten, B5 nach medial, vorne und unten, parallel zu B3. B4 teilt sich in einen R. posterior B4a und einen R. anterior B4b. B5 teilt sich in einen R. superior B5a und einen R. inferior B5b.

Arterien

Die Mittellappenarterie entspringt von der Vorderseite der Pars interlobaris der Lungenarterie. Sie liegt tief in der Interlobärfissur hinter dem Mittellappenstamm. Die Mittellappenarterie kann aus dem proximalen Teil, aus dem distalen Abschnitt der Pars interlobaris oder auch aus A7 oder dem gemeinsamen Stamm von A7 und A8 entspringen. Etwa gleich häufig werden eine einzige Mittellappenarterie oder 2 getrennte Mittellappenarterien angetroffen. Sie liegen dann gewöhnlich 5–10 mm voneinander entfernt.

Venen

Die beiden Segmentvenen des Mittellappens (V4/V5) entleeren ihr Blut in die obere Lungenvene, in der Regel unter Ausbildung eines einzelnen Venenstamms, der Mittellappenvenen. Finden sich 2 völlig getrennte Venen V4 und V5, so können sich beide auf der medialen Seite des Mittellappenbronchus oder eine medial von ihm, die andere über ihm in die obere Lungenvene entleeren. In etwa 10 % der Fälle entleeren sich die Mittellappenvenen vollständig in die untere Lungenvene, in seltenen Fällen auch direkt in den linken Vorhof.

Rechter Unterlappen

Bronchialsystem

Der rechte Unterlappenbronchus setzt sich aus dem apikalen Segmentbronchus B6 und dem gemeinsamen Stamm der 4 basalen Segmentbronchien zusammen (Abb. 13). Demnach finden sich am rechten Unterlappen folgende Bronchien, die entsprechende Segmente versorgen: Bronchus apicalis (B6), Bronchus mediobasalis (B7), Bronchus anterobasalis (B8), Bronchus laterobasalis (B9) und Bronchus posterobasalis (B10). B6 ist der erste hintere Ast des rechten Unterlappenstamms. Sein Orifizium liegt in den meisten Fällen unmittelbar unterhalb des Abgangs des Mittellappenbronchus, ihm gegenüber. Gelegentlich liegt es höher als der Abgang des Mittellappenbronchus, weshalb bei Entfernung des Unterlappens eine gesonderte Versorgung des apikalen Segmentbronchus erforderlich werden kann, um den Mittellappen nicht zu gefährden. Die 3 Äste des B6 sind: R. medialis (B6a), R. superior (B6b) und R. lateralis (B6c). Da B6a im Allgemeinen ein kleiner Ast ist, überdeckt S6 gewöhnlich die basale Segmentgruppe in einer horizontalen Linie, die in Höhe des 8. Interkostalraums hinten liegt.
Die Spitze des Segments erreicht gewöhnlich die Höhe des 5. Interkostalraums unter der 5. Rippe hinten. Meist dringt aber B6 in den unteren Teil der paravertebralen Oberfläche ein und bedingt so eine Schräglage von S6 über der basalen Segmentgruppe. Der tiefste Punkt des Segments liegt dann in Höhe der 10. Rippe hinten. Zwischen B6 und den übrigen basalen Segmentbronchien des Unterlappens liegt ein Intervall von etwa 15 mm: der gemeinsame Stamm der 4 basalen Segmentbronchien. Diese strahlen vom gemeinsamen Stamm nach verschiedenen Richtungen aus. B7, der höchste Ast, entspringt vorne. Er breitet sich nach der vorderen und paravertebralen Oberfläche des Lappens aus.
Der nächste Ast, B8, entspringt anterolateral, verzweigt sich zur anterioren Oberfläche und zum lateralen kostalen Areal des Unterlappens. Die beiden übrigen Segmentbronchien B9 und B10 entspringen von einem gemeinsamen Stamm, der in posterolateraler Richtung verläuft. B10 setzt die Richtung des Unterlappenbronchus fort und breitet sich zur paravertebralen und hinteren kostalen Oberfläche aus. B9 verläuft in posterolateraler Richtung zur Versorgung des posterolateralen Sektors der kostalen Oberfläche. B7 ist der höchste Ast der basalen Segmentgruppe. Er entspringt als einziger Bronchus 1,5 cm unterhalb von B6 konstant anteromedial vom Unterlappenstamm. Das von ihm versorgte Segment ist pyramidenförmig und seine Spitze liegt in der Nähe des Ursprungs des Mittellappenbronchus. Die Basis des Segments liegt auf der Zwerchfelloberfläche. Sie setzt sich nach medial hin in eine Vertiefung für die V. cava inferior fort. Sein Parenchym ist oft mit dem des Mittellappens an der Spitze des Segments verschmolzen. B8 entspringt etwa 5 mm unterhalb von B7 von der anterolateralen Seite des basalen Stamms und weist eine sehr konstante Ausbreitung auf.
Der laterobasale Segmentbronchus B9 ist der einzige, der von anderen so überlagert wird, dass man ihn weder von vorne noch von hinten freilegen kann, ohne dazwischenliegende Äste zu entfernen. Er entspringt gewöhnlich von der anterolateralen Seite des gemeinsamen Stamms von B9 und B10. Er breitet sich dann zum posterolateralen Sektor, der basalen Hälfte des Unterlappens aus. Kurz nach seinem Ursprung teilt er sich weiter in einen R. lateralis und R. basalis auf. Der posterobasale Segmentbronchus B10 erscheint als Fortsetzung des rechten Unterlappenbronchus, insbesondere der R. laterobasalis, der sich zur unteren posteromedialen Region des Lappens erstreckt.

Arterien

Blickt man in die Interlobärfissur der rechten Lunge hinein, so erscheint die Pars interlobaris der rechten A. pulmonalis am Grund der Fissur zwischen Ober- und Mittellappen, z. T. durch die V. posterior (V2) des Oberlappens verdeckt. Schlägt man den Mittellappen nach oben zurück, so liegt die Pars interlobaris lateral und oberflächlich zum Stammbronchus. Von hier aus verläuft die Arterie nach dorsal, entlang der posterolateralen Seite des Unterlappenbronchus. Die Unterlappenarterie ist eine Fortsetzung der Pars interlobaris, die fast unmittelbar nach ihrem Übergang die Arterie zum apikalen Segment (A6) nach hinten abgibt, dann als Pars basalis zur Versorgung der basalen Segmente weiter verläuft. A6 entspringt etwas unterhalb der Höhe der Mittellappenarterie. In 80 % der Fälle versorgt eine einzige Arterie das apikale Unterlappensegment. Entsprechend der häufigsten Anordnung der Zweige von B6 ist die vorherrschende Anordnung eine Bifurkation in einen mediosuperioren Ramus und einen R. lateralis. Die Arterien zum mediobasalen und anterobasalen Segment A7 und A8 stimmen in ihrem Verlauf mit der entsprechenden Bronchialanordnung überein. In der Mehrzahl der Fälle ist also der erste vordere Ast der basalen Arterie A7, der zweite A8. Die basale Arterie teilt sich normalerweise in die Segmentarterien zum laterobasalen (A9) und posterobasalen Segment (A10).

Venen

Die primäre Abflussbahn des Blutes aus dem apikalen Segment ist V6. Sie kann aus 3 Zuflüssen von ungefähr gleicher Größe entstehen, die seitlich zu ihren entsprechenden Bronchien liegen. Andererseits kann V6 aus 2 Venenstämmen hervorgehen, in welche V6a als Intersegmentvene, dargestellt durch einen oder mehrere kleine Äste, einmündet. Die mediobasale Vene V7 mündet vorne am unteren Rand der unteren Lungenvene ein. Sie verläuft im Allgemeinen medial von B7 und drainiert die Region vor und zwischen den Ästen dieses Segmentbronchus. V8 ist zentral gelagert, ihr Hauptstamm verläuft tief im Gewebe unterhalb von B8 und vor B9 und B10. V9 kann vor oder hinter dem basalen Teil des rechten Bronchus verlaufen, da sie in die untere Lungenvene einmündet. V10 ist der Endast. Er beginnt zwischen B9 und B10 und verläuft unter und hinter B10, um in die untere Lungenvene einzumünden.
In nahezu 80 % der Fälle entsteht die untere Lungenvene durch Vereinigung von V6 mit der gemeinsamen Basalvene. Seltener wird die untere Lungenvene durch Verbindung von 3 größeren Venen gebildet: aus V6, aus der V. basalis superior und V. basalis inferior.
Die untere Lungenvene kann in seltenen Fällen einen venösen Zufluss vom Mittellappen aufweisen. Schließlich kann die V. posterior (V2) des rechten Oberlappens, die hinter der Lungenwurzel herab verläuft, in die untere Lungenvene einmünden. Selten führt die rechte Lunge ihr Blut in eine gemeinsame rechte Pulmonalvene ab.

Linker Oberlappen

Bronchialsystem

Der linke Oberlappenbronchus entspringt auf der anterolateralen Seite des Hauptbronchus (Abb. 14, 15). Er teilt sich, etwa 5 cm von der Trachealbifurkation entfernt, in einen Bronchus segmentalis apicoposterior (B1+2), einen Bronchus segmentalis anterior (B3) und einen gemeinsamen Stamm für den Bronchus lingularis superior (B4) und den Bronchus lingularis inferior (B5). Der gemeinsame Stamm für B1+2 ist am häufigsten zu beobachten. Er teilt sich in einen apikalen (B1) und einen posterioren (B2) Ast. Das anteriore Segment ist im Allgemeinen das größte der 3 apikalen Oberlappensegmente. B3 ist nach vorne oben und lateral gelegen. Die Lingula ist häufig durch eine Inzisur vom Rest des Oberlappens gespalten. Eine angeborene Verschmelzung der Lingula verschiedenen Grades mit dem Unterlappen findet sich in etwa einem Viertel der Fälle. Im Gegensatz zu den variablen Ästen der 3 oberen Segmente verhalten sich die Äste der Lingula sehr konstant. Der Lingulabronchus entspringt vom Oberlappenstamm und verläuft 1–2 cm weit nach unten, vom und lateral. Dann teilt er sich in der Regel in einen oberen und unteren Segmentbronchus.

Arterien

Auf der linken Seite zieht die A. pulmonalis im Gegensatz zur rechten Seite über den Oberlappenbronchus hinweg, sodass die Topografie der Segmentarterien gegenüber rechts grundsätzlich verändert wird. Zur Versorgung des Oberlappens gibt die linke Lungenarterie eine Reihe von Ästen ab, die entlang der vorderen, oberen und interlobären Oberfläche des Lappens angeordnet sind. Das Vorkommen akzessorischer Arterien bedingt, dass die Zahl der Arterien die Zahl der Segmente überwiegen kann. Zwischen 4 und 8 Arterien werden für die Versorgung des linken Oberlappens angetroffen. Diese Differenz ist auch dadurch zu erklären, dass die Segmente 3, 4 und 5 durch Arterien von der mediastinalen und interlobären Seite gleichzeitig versorgt werden. Die apikale und posteriore Arterie A1 und A2 entspringen in den meisten Fällen unabhängig voneinander, obwohl die entsprechenden Bronchien in der überwiegenden Mehrzahl von einem gemeinsamen Stamm abgehen.
Diese Arterien entspringen vom höchsten Punkt der A. pulmonalis, können sich aber über den ganzen oberen Rand der Lungenarterie ausbreiten, bis zur Höhe von A6, die in der interlobären Fissur liegt. Die einzige Arterie, die regelmäßig von der mediastinalen Seite her das zugehörige Segment versorgt, ist A3b, welche zu den anterioren und lateralen Teilen von S3 zieht. Die Hauptarterien auf der Interlobärseite des Oberlappens sind die der Lingula und die damit verbundenen hinteren Äste von A3. Die Lingulaarterien liegen in den meisten Fällen vollständig interlobär, selten kommt die Arterienversorgung gleichzeitig von der vorderen und interlobären Seite des Oberlappens.
In einem Drittel der Fälle entspringt die Lingulaarterie A4+5 in der Interlobärfissur als einzelner Stamm, der beide Lingulasegmente versorgt, seltener auch zusammen mit den hinteren Ästen des anterioren Segments A3a.

Venen

Wie auf der Gegenseite sind auch alle Venen des linken Oberlappens Äste der oberen Lungenvene, abgesehen von einer gelegentlich in die untere Lungenvene mündenden Lingulavene. Sie unterscheiden sich vom Venensystem des rechten Oberlappens nur dadurch, dass sie alle auf der mediastinalen Seite des Lappens oberflächlich unter der Pleura einmünden. Die obere Lungenvene nimmt gewöhnlich 3 größere Stämme auf: den apikoposterioren Venenstamm V1+2 als höchsten Ast, den mittleren Stamm V3, und als unteren Stamm den Lingulastamm V4+5.

Linker Unterlappen

Bronchialsystem

Der apikale Segmentbronchus B6 entspringt unmittelbar unterhalb des Oberlappenbronchus (Abb. 13, 14). Er ist der höchste dorsale Ast des Unterlappens, läuft als kurzer Stamm direkt nach hinten und teilt sich in 3 konstante Äste. In der Mehrzahl der Fälle sitzt das apikale Segment links schräg auf den basalen Segmenten. Selten ist das Segment vom Rest des Lappens durch eine vollständige oder unvollständige Fissur getrennt.
Unterhalb des B6 teilt sich der linke Unterlappenstamm nach etwa 1,5 cm in 3 basale Segmentbronchien: den anterobasalen (B8), den laterobasalen (B9), und posterobasalen (B10) Segmentbronchus. Die häufigste Art der Verzweigung ist eine Bifurkation. B8 entspringt von der anterolateralen Seite des Basalstamms. Unterhalb seines Ursprungs setzt sich der Bronchusstamm über eine kurze Strecke fort, bis er B9 abgibt, der sich in einen R. lateralis und R. basalis teilt. B1 ist der größte Bronchus der basalen Gruppe. Er verläuft als direkte Fortsetzung des Unterlappenstamms nach unten, hinten und medial, um seine Endäste abzugeben.

Arterien

Die Unterlappenarterie ist die Fortsetzung der Pars interlobaris der linken A. pulmonalis. Unterhalb des Abgangs der apikalen Segmentarterie A6 heißt die Unterlappenarterie Pars basalis. Nach einem Verlauf von durchschnittlich 5,5 cm, anterolateral zum entsprechenden gemeinsamen basalen Bronchusstamm, teilt sie sich in die Äste zur basalen Segmentgruppe. In über der Hälfte findet sich lediglich eine apikale Segmentarterie, die gegenüber dem Abgang der Lingulaarterien entspringt. Seltener sind 2 oder 3 getrennte Abgänge für das apikale Unterlappensegment. Gewöhnlich zeigt die Pars basalis eine Bifurkation in 2 gemeinsame basale Stämme, wobei der weiter ventral gelegene B8 und B9 folgt, während der ebenso starke dorsale Stamm das posterobasale Segment versorgt.

Venen

Das Blut des linken Unterlappens fließt über die V. pulmonalis inferior ab, gelegentlich kann auch die untere Lingulavene ihr Blut zur unteren Lungenvene statt zur oberen abführen. Die untere Lungenvene entsteht meist durch den Zusammenfluss von 2 Venenstämmen, der apikalen Segmentvene V6 und der langen V. basalis communis. Diese wird wiederum gebildet durch den Zusammenfluss von 2 Venen, der V. basalis superior und der V. basalis inferior, die gewöhnlich aus der posterobasalen Segmentvene V10 besteht. Die V. basalis superior führt das Blut aus den antero- und laterobasalen Segmenten ab.
Literatur
Asamura H, Chansky K, Crowley J, Goldstraw P, Rusch VW, Vansteenkiste JF, Watanabe H, Wu YL, Zielinski M, Ball D, Rami-Porta R (2015) International association for the study of lung cancer staging and prognostic factors committee, advisory board members, and participating institutions. The international association for the study of lung cancer lung cancer staging project: proposals for the revision of the n descriptors in the forthcoming 8th edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 10(12):1675–1684CrossRef
Heberer G, Schildberg FW, Sunder-Plassmann L, Vogt-Moykopf I (Hrsg) (1991) Lunge und mediastinum. Die Praxis der Chirurgie. Springer, Berlin/Heidelberg. https://​doi.​org/​10.​1007/​978-3-662-08433-5
Rusch VW, Asamura H, Watanabe H, Giroux DJ, Rami-Porta R, Goldstraw P, Members of IASLC Staging Committee (2009) The IASLC lung cancer staging project: a proposal for a new international lymph node map in the forthcoming seventh edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 24:568–577CrossRef