Thoraxchirurgie
Autoren
Hendrik Dienemann

Anatomie des Mediastinums

Das Mediastinum ist eine sagittale Scheidewand, die lateral von beiden Pleurahöhlen, vorne vom Brustbein und den Rippenknorpeln, hinten von der Wirbelsäule und kaudal vom Zwerchfell begrenzt wird. Nach kranial fehlt ein eigentlicher Abschluss, daher gehen Halseingeweide und Mediastinalorgane ohne Grenze ineinander über. Anatomisch wird das Mediastinum unterteilt in ein oberhalb des Herzens gelegenes Mediastinum superius und in ein Mediastinum inferius, welches seinerseits unterteilt wird in das Mediastinum anterius, das vor dem Herzen gelegen ist, das Mediastinum medium, welches dem Herzen einschließlich Herzbeutel entspricht, und das hinter dem Herzen gelegene Mediastinum posterius. Da diese Einteilung für die Ausbreitung von Erkrankungen innerhalb des Mediastinums wie auch für das chirurgische Vorgehen keinerlei Bedeutung besitzt, soll auf eine Zuordnung der Mediastinalorgane entsprechend der anatomischen Definition im Kapitel verzichtet werden. Die Eingeweide des Mediastinums werden hier nur insoweit berücksichtigt, als sie für die Eingriffe an Lunge und Mediastinum topografische Bedeutung besitzen.
Das Mediastinum ist eine sagittale Scheidewand, die lateral von beiden Pleurahöhlen, vorne vom Brustbein und den Rippenknorpeln, hinten von der Wirbelsäule und kaudal vom Zwerchfell begrenzt wird (Abb. 1 und 2). Nach kranial fehlt ein eigentlicher Abschluss, daher gehen Halseingeweide und Mediastinalorgane ohne Grenze ineinander über. Anatomisch wird das Mediastinum unterteilt in ein oberhalb des Herzens gelegenes Mediastinum superius und in ein Mediastinum inferius, welches seinerseits unterteilt wird in das Mediastinum anterius, das vor dem Herzen gelegen ist, das Mediastinum medium, welches dem Herzen einschließlich Herzbeutel entspricht, und das hinter dem Herzen gelegene Mediastinum posterius. Da diese Einteilung für die Ausbreitung von Erkrankungen innerhalb des Mediastinums wie auch für das chirurgische Vorgehen keinerlei Bedeutung besitzt, soll auf eine Zuordnung der Mediastinalorgane entsprechend der anatomischen Definition im Folgenden verzichtet werden. Die Eingeweide des Mediastinums werden hier nur insoweit berücksichtigt, als sie für die Eingriffe an Lunge und Mediastinum topografische Bedeutung besitzen.

Trachea und Hauptbronchien

Zur Anatomie der Trachea und der Hauptbronchien, Kap. „Anatomie der Lungen“.

Herz und suprakardiale Gefäße

Etwa 2/3 der Herzmasse liegen links von der Medianebene (Kap. „Anatomie der Lungen“).
Die linksseitige Herzkontur verläuft schräg vom Ansatz der 2. Rippe bis zum 5. Interkostalraum, etwa fingerbreit medial von der Mamillarlinie entfernt. Sie wird von kranial nach kaudal von Aortenbogen, Truncus pulmonalis, linkem Herzohr und linkem Ventrikel gebildet. Die rechtsseitige Grenzlinie, gebildet von V. cava superior und rechtem Vorhof, zieht parasternal fast senkrecht abwärts. Ab dem Zwerchfell ruht das Herz auf der Facies diaphragmatica, die im Wesentlichen vom linken und rechten Ventrikel gebildet wird. Von der Herzbasis, Basis cordis, gehen die großen Gefäßstämme Aorta, Truncus pulmonalis und V. cava superior ab. Die Facies sternocostalis, gegen die vordere Brustwand gerichtet, ist rechts und links von der Lunge überlagert. Sie wird ebenso wie die Facies diaphragmatica hauptsächlich von den Ventrikeln gebildet. Die Rückfläche des Herzens, die Facies posterior, wird vom linken Vorhof repräsentiert und ist gegen das hintere Mediastinum gerichtet. Das Trigonum pericardiacum ist jener Teil der Vorderfläche des Herzens, der nicht von Lunge bzw. Pleura bedeckt wird und dem Sternum und den knorpeligen Abschnitten der 4.–7. Rippe direkt anliegt. Die beiden Vv. brachiocephalicae entstehen in Projektion auf die SternokIavikulargelenke durch Zusammenfluss der V. jugularis interna und V. subclavia. Die längere V. brachiocephalica sinistra verläuft über den konvexen Rand des Aortenbogens, indem sie die 3 großen Äste des Arcus aortae ventral kreuzt. Sie konfluiert rechts der Medianlinie in Höhe des Manubrium sterni mit der kurzen V. brachiocephalica dextra zur V. cava superior. Die V. brachiocephalica nimmt von kranial her die V. thoracica interna und die Vv. thyreoideae inferiores auf.
Von kaudal her münden die Vv. thymicae in der Regel in die linke V. brachiocephalica. Die V. cava superior empfängt – meist unmittelbar – oberhalb des rechten Hauptbronchus die V. azygos. Die V. hemiazygos accessoria, die kraniale Fortsetzung der V. hemiazygos, mündet dort in die V. brachiocephalica sinistra, wo diese die linke A. subclavia kreuzt. Als häufige Variante kann sie auch zusammen mit der V. hemiazygos über einen gemeinsamen kurzen Stamm in die V. azygos münden. Die senkrecht abwärts verlaufende V. cava superior mündet in Höhe des Sternalansatzes der 3. Rippe in den rechten Vorhof. Die etwa 6 cm lange Pars ascendens aortae verläuft von ihrem Ursprung aus dem linken Ventrikel nach rechts vorn und oben, erreicht in Höhe des Sternalansatzes der 2. Rippe den rechten Sternalrand und geht am Ursprung des Truncus brachiocephalicus in den Arcus aortae über. Die Pars ascendens liegt im Anfangsteil ventral der rechten A. pulmonalis und berührt in ihrem gesamten Verlauf, teils intra-, teils extraperikardial die dorsolaterale Wand der V. cava superior. Der Arcus aortae beginnt distal des Ursprungs des Truncus brachiocephalicus, in Höhe des Ansatzes der 2. rechten Rippe und verläuft nach dorsal und links. An der linken Seite des 4. Brustwirbelkörpers geht er in die Pars descendens über. Die 3 großen, nach kranial abgehenden Arterien – Truncus brachiocephalicus, A. carotis communis sinistra und die A. subclavia sinistra – gehen nahezu hintereinander aus dem Aortenbogen hervor, da dieser fast sagittal gestellt ist. Der am weitesten ventral gelegene Truncus brachiocephalicus kreuzt die Trachea auf seinem Weg nach rechts. Die am weitesten dorsal abgehende A. subclavia sinistra wendet sich nach ihrem Ursprung nach lateral und erreicht zwischen M. scalenus anterior und M. scalenus medius die obere Thoraxapertur. Die A. carotis communis sinistra folgt auf dem kurzen intrathorakalen Abschnitt der linksseitigen Trachealwand. Der Aortenbogen verläuft über die rechte A. pulmonalis, gelangt an die linke Seite der Trachea, reitet auf dem linken Hauptbronchus und erreicht in Höhe des 4. Brustwirbels die linke Seite des Ösophagus.
Der Truncus pulmonalis ist in seinem Verlauf nach dorsal gerichtet. Er projiziert sich auf die vordere Brustwand von der Höhe des 3. Rippenknorpels bis zum Unterrand der 2. Rippe. Außerhalb des Perikards und unterhalb des Aortenbogens teilt sich der Truncus in die A. pulmonalis dextra et sinistra, wobei die größere A. pulmonalis dextra die Richtung des Truncus pulmonalis fortsetzt. Sie zieht hinter der Aorta ascendens und hinter der V. cava superior, lediglich ventral bedeckt vom Perikard, zum rechten Lungenhilus. Die kürzere und kleinere A. pulmonalis sinistra steigt über den linken Bronchus zum linken Lungenhilus an. Von der Konkavität des Aortenbogens und somit unmittelbar extraperikardial zieht das Lig. arteriosum zur linken A. pulmonalis.

Thymus

Der Thymus hat seine größte Ausdehnung im Kindesalter und wird durch die Involution, die zum Zeitpunkt der Pubertät ihren Höhepunkt erreicht, zum Corpus adiposum retrosternale mit deutlich geringerer Ausdehnung zurückgebildet. Die Drüse befindet sich im oberen Mediastinum. Ventral wird sie begrenzt von der Sternumrückfläche und dem unteren Ende der Mm. sternothyreoidei. Im Kindesalter kann die Drüse lateral die Pleura und die oberen Rippenknorpelanteile erreichen. Die dorsale Begrenzung wird gebildet von der aszendierenden Aorta, der linken V. brachiocephalica, der Trachea und den unteren Schilddrüsenvenen. Im Kindesalter erreicht die Drüse nach kaudal das Perikard.
Entsprechend seiner paarigen Anlage aus der 3., gelegentlich auch der 4. Schlundtasche besteht das Organ aus 2 meist unterschiedlich großen Lappen, die sich gewöhnlich in der Mittellinie aneinanderlegen. Diese sind nicht miteinander verschmolzen und können daher leicht durch stumpfe Dissektion voneinander getrennt werden. Die Drüse ist von einer fibrösen Kapsel umgeben, die sie von der Umgebung abgrenzt. Der Thymus kann selten auch eine retrovenöse Lage besitzen, d. h. hinter den Vv. brachiocephalicae. Selten können Anteile auch im Hals oder an anderen Stellen im Mediastinum angetroffen werden.
Die arterielle Versorgung des Thymus erfolgt direkt aus der A. thoracica interna oder ihren Ästen. Die Venen münden entweder in die V. thoracica interna oder in die linke V. brachiocephalica.

Ösophagus

Entsprechend seiner Ausdehnung unterscheidet man eine Pars cervicalis, eine Pars thoracica und eine Pars abdominalis.
Der Halsteil (Pars cervicalis) beginnt in Höhe des Ringknorpels, wo er aus der Pars laryngea pharyngis, beim Erwachsenen etwa in Höhe des 6.–7. Halswirbels, hervorgeht. Den Übergang in den thorakalen Abschnitt, die Pars thoracica, markiert der 2. Brustwirbel. Hier weicht der Ösophagus aus der Mittellinie etwas nach links ab und erscheint posterolateral von der Trachea. Die Pars thoracica ist in ihrem gesamten Verlauf von lockerem Bindegewebe umgeben. Sie liegt dorsal etwa bis zur Höhe des 8. Brustwirbels dem linkslateralen und vorderen Umfang der Wirbelkörper dicht auf, um sich dann von diesem zu entfernen und den Hiatus oesophageus, etwa 2–3 cm vor der Wirbelsäule, zu passieren.
Im oberen Anteil wird die Pars thoracica teilweise von der Trachea bedeckt, sodass sie hinter der A. carotis communis sinistra zu finden ist. Unterhalb davon und neben der Trachealbifurkation verläuft der Aortenbogen an der linken Seite des Ösophagus nach dorsal, etwa zum 4. Brustwirbelkörper. In dieser Höhe befindet sich auch die sog. Aortenenge des Ösophagus, die sich in der Sagittalansicht somit auf den Ursprung des linken Hauptbronchus projiziert. Gleichzeitig endet hier die Pars retrotrachealis der Pars thoracica, um während ihrer Passage durch die Thoraxhöhle in die Pars retropericardiaca überzugehen. Kaudal von dieser Enge weicht der Ösophagus nach rechts ab. Nachdem er zunächst rechts von der Aorta thoracica verläuft, wendet er sich kaudalwärts nach ventral und links. In diesem Abschnitt bestehen enge Beziehungen zum Perikard, das den Ösophagus vom linken Vorhof trennt, während unmittelbar oberhalb des Zwerchfells von ventral her der linke Ventrikel angrenzt.
Nach lateral bestehen Beziehungen der Pars thoracica oesophagi zu den Pleurablättern. Links legt sich die Pleura mediastinalis auf die linke Wand des oberen Abschnittes bis zu der Stelle, an welcher der Aortenbogen den Ösophagus nach links hin verdeckt. Im mittleren Teil hat die Pars thoracica keine Beziehung zur Pleura. Im unteren Abschnitt kann sie unmittelbar vor Zwerchfelldurchtritt wiederum von der linken Pleura mediastinalis bedeckt werden. Auf der rechten Seite bedeckt die Pleura mediastinalis den Ösophagus auf seiner rechten Seite. In Höhe der Trachealbifurkation ist der Kontakt durch die Überkreuzung der V. azygos auf einer kurzen Strecke aufgehoben. Die Pleura mediastinalis bildet hinter dem Lungenhilus und dem Lig. pulmonale eine dorsale Aussackung, den Recessus costomediastinalis, der sich über die Mittellinie hinaus nach der linken Seite ausdehnen und so den unteren Abschnitt des intrathorakalen Ösophagus auch dorsal berühren kann.
Die arterielle Versorgung erfolgt im Bereich der Pars thoracica aus der A. subclavia direkt oder durch Äste aus dem Truncus thyreocervicalis und aus 4–5 Rr. oesophagei, die links direkt aus der Aorta, rechts in der Regel aus den Interkostalarterien abgehen. Die Venen fließen zu den Vv. azygos et hemiazygos. Im unteren Abschnitt bestehen durch den Hiatus oesophageus Verbindungen zur V. gastrica sinistra, womit die bei Pfortaderhochdruck praktisch bedeutsame Verbindung zwischen V. portae und V. cava superior zu Lasten des Plexus venosus submucosus des unteren Ösophagus hergestellt ist.
Die Lymphe entleert sich teils in die benachbarten Lymphknoten, teils unter Einschaltung von Längsanastomosen über vertikal verlaufende Gefäße in entferntere Lymphknoten. Den regionären Lymphknoten sind zuzurechnen: Nodi lymphatici cervicales profundi, Nodi lymphatici tracheales dextri et sinistri, Nodi tracheobronchiales, Nodi bronchopulmonales dextri et mediastinales posteriores.
Die für die Peristaltik des Ösophagus verantwortlichen Vagus- und Sympathikusfasern lagern sich unterhalb der Trachealbifurkation der Speiseröhre an und bilden den Plexus oesophageus.

Aorta descendens

Auf Höhe des 4. Brustwirbelkörpers geht der Aortenbogen in die Aorta descendens über. Dieser verläuft zunächst der linken Seite der Brustwirbelkörper anliegend nach kaudal und verlagert sich gegen das Zwerchfell hin in die Mittellinie, die sie in Höhe des Hiatus aorticus, vor dem 12. Brustwirbelkörper, mit ihrer rechten Kontur erreicht. In ihrem gesamten Verlauf hat sie enge Beziehungen zum Ösophagus, der zunächst rechts und schließlich ventral der Aorta gelegen ist. Während sie links in ganzer Ausdehnung von der Pleura mediastinalis ausgekleidet ist, kann sie nach rechts hin gelegentlich nur im kaudalen Abschnitt nach Unterkreuzen des Ösophagus Beziehungen zur rechten Pleura mediastinalis gewinnen.
Von ihrem dorsalen Umfang entspringen beiderseits jeweils 10 Aa. intercostales posteriores, die nach kranial und lateral verlaufend ihre entsprechenden Interkostalräume erreichen. In der Ansicht von ventral unterkreuzen sie dabei den Ductus thoracicus, die Vv. azygos et hemiazygos, die Splanchnikusnerven und den Grenzstrang. Da die nach rechts ziehenden Interkostalarterien die Wirbelkörper überkreuzen müssen, sind diese wesentlich länger. Die Rr. bronchiales und Rr. oesophagei wurden bereits erwähnt. Daneben finden sich unregelmäßig Rr. mediastinales zu den Lymyphknoten des hinteren Mediastinums, Rr. pericardici zum Herzbeutel und Aa. phrenicae superiores zu den lumbalen Anteilen des Zwerchfells.

Nervi vagi

Der rechte N. vagus passiert bei seinem Eintritt in die Thoraxhöhle den zentralen Abschnitt der rechten A. subclavia, in welchem er den N. laryngeus recurrens nach dorsal abgibt. Hier liegt er dorsal der V. brachiocephalica dextra und lateral des Truncus brachiocephalicus. In seinem weiteren Verlauf nach kaudal zieht er nach dorsal und somit an die seitliche Wand der Trachea, um in Höhe der V. azygos den dorsalen Umfang des Ösophagus zu erreichen. Hier formiert sich der Plexus pulmonalis aus den Rr. bronchiales. Die verbleibenden Vagusfasern gehen auf der Rückfläche des Ösophagus in den Plexus oesophageus über. Dieser begleitet den Ösophagus durch den Hiatus oesophageus.
Der linke N. vagus tritt zwischen der A. carotis communis sinistra und der A. subclavia sinistra in die Thoraxhöhle ein. Er befindet sich jetzt dorsal der V. brachiocephalica sinistra und des N. phrenicus sinister. Nach Überkreuzen des Aortenbogens zweigt der N. laryngeus recurrens ab, welcher sich um den kaudalen Punkt des Lig. arteriosum schlingt und hinter den Aortenbogen gelangt. Er berührt den Oberrand des linken Hauptbronchus und erreicht in seinem kranial gerichteten Verlauf den hinteren Umfang der Trachea, an dem er, wie der gleichnamige Nerv der Gegenseite, in einer von Ösophagus und Trachea gebildeten Rinne den Kehlkopf erreicht. Der Stamm des linken N. vagus gibt hinter dem linken Lungenhilus die Rr. bronchiales ab und erreicht nach Überkreuzen der Aorta descendens die Vorderfläche des Ösophagus unter Ausbildung des Plexus oesophageus. Aus diesem Plexus gehen ein vorderer, schwächerer Nervenstrang, der Truncus vagalis anterior, und ein stärkerer hinterer Strang, der Truncus vagalis posterior, hervor, die als deutlich fühlbare Stränge mit dem Ösophagus in die Bauchhöhle eintreten.

Vena azygos und Vena hemiazygos

Beidseits der Wirbelsäule gehen aus den Vv. lumbales ascendentes in Höhe des Zwerchfells, wo sie gemeinsam mit den Nn. splanchnici majores durchtreten, die V. azygos und die V. hemiazygos hervor. Rechts steigt die V. azygos unter Aufnahme der Vv. intercostales posteriores und der V. hemiazygos ventrolateral der Wirbelsäule aufwärts bis zum 4. Brustwirbelkörper, wo sie dem rechten Hauptbronchus anliegend von dorsal in die V. cava superior unmittelbar vor deren Eintritt in das Perikard einmündet. An ihrer linken Seite wird die V. azygos vom Ductus thoracicus begleitet. Wie die V. hemiazygos ist sie innerhalb der Fascia endothoracica fixiert. Ventral besitzt sie einen Pleuraüberzug. Die V. hemiazygos steigt unter segmentaler Aufnahme der Vv. intercostales posteriores links von den Brustwirbelkörpern nach kranial auf und mündet variabel zwischen dem 7. und 10. Brustwirbelkörper in die V. azygos, wobei sie die Aorta descendens und den Ductus thoracicus unterkreuzt. Die oberen Interkostalvenen der linken Seite sammeln ihr Blut in der V. hemiazygos accessoria, die eine kraniale Fortsetzung der V. hemiazygos darstellen kann und in die linke V. brachiocepha!ica abfließt. Daneben können auch direkte Verbindungen mit der V. azygos oder über ventral über den Aortenbogen verlaufende Äste zur V. cava superior bestehen (Abschn. 2).
Außer den genannten Interkostalvenen nehmen die Vv. azygos et hemiazygos auch Äste aus dem Mediastinum, vom Ösophagus und aus dem Bronchialkreislauf auf.

Ductus thoracicus

Der Ductus thoracicus entsteht noch innerhalb der Bauchhöhle variabel vor dem 11. Brustwirbel bis 2. Lendenwirbel aus dem Zusammenfluss der beiden Trunci lumbales und des unpaaren Truncus intestinalis. Eine Erweiterung dieses Zusammenflusses wird als Cisterna chyli bezeichnet. Die kraniale Fortsetzung dieses Zusammenflusses, der Ductus thoracicus, gelangt mit der Aorta durch den Hiatus aorticus auf die Vorderfläche der Wirbelkörper und verläuft hier zwischen Aorta descendens und V. azygos nach kranial bis zum 4. Brustwirbel. Von da an unterkreuzt er den Ösophagus steil aufsteigend nach links, wo er an der linken Seite des Ösophagus weiter nach kranial ziehend das Mediastinum verlässt. Dorsal der A. carotis communis sinistra sowie des N. vagus und ventral des Truncus thyreocervicalis wendet er sich nach lateral und mündet, nachdem er einen nach oben konvexen Bogen beschreibt, in den linken Venenwinkel zwischen V. subclavia sinistra und V. jugularis interna sinistra. Während seines intrathorakalen Verlaufs nimmt der Ductus thoracicus die Lymphe aus den benachbarten Lymphknoten auf.

Truncus symphaticus

Die Pars thoracica des Truncus sympathicus liegt von allen Gebilden des Mediastinums am weitesten lateral, fixiert durch die Fascia endothoracica und nach ventral hin bedeckt von der Pleura costalis. Der Truncus sympathicus ist den Rippenköpfchen eng benachbart und überkreuzt die Interkostalgefäße. Er bildet segmental Ganglien aus, die durch Rr. interganglionares verbunden sind. Zu den Interkostalnerven bestehen Verbindungen durch jeweils 2–3 Rr. communicantes. Nach medial zweigen aus dem Grenzstrang Ganglien der Nn. splanchnicus major (thorakales Segment 6–9) et splanchnicus minor (thorakales Segment 10–12) ab. Diese enden nach Zwerchfelldurchtritt im Plexus solaris. Unter den Grenzstrangganglien ist das 1. Brustganglion das größte. Unter Verschmelzung mit dem kaudalen Halsganglion bildet es das Ganglion cervicothoracicum oder stellatum. Von hier bestehen Verbindungen zum Plexus brachialis. Die Thorakalsegmente 3–5 entlassen Äste zum Plexus cardiacus und zum Plexus pulmonalis sowie zum Ösophagus.

Nervus phrenicus

Der N. phrenicus nähert sich beidseits am Thoraxeingang dem medialen Rand seines Leitmuskels M. scalenus anterior und betritt schließlich zwischen A. subclavia und V. brachiocephalica das Mediastinum lateral vom N. vagus. Der rechte N. phrenicus unterkreuzt in Höhe der Pleurakuppel die A. thoracica interna, um auf die laterale Fläche der V. brachiocephalica dextra und der V. cava superior zu gelangen. Nach Einmündung der V. cava superior in den rechten Vorhof liegt er zwischen Perikard und Pleura mediastinalis und erreicht das Zwerchfell am Foramen venae cavae. Der linke N. phrenicus hat im Bereich der oberen Thoraxapertur die gleichen Lagebeziehungen wie der kontralaterale Nerv. Nach Unterkreuzen der A. thoracica interna ist er nach medial gerichtet und verläuft vor dem linken Lungenhilus zwischen Perikard und Pleura mediastinalis im Bogen um die Herzspitze zum Zwerchfell. Er liegt hier weiter ventral als der N. phrenicus dexter und ist auch etwas länger.
Literatur
Heberer G, Schildberg FW, Sunder-Plassmann L, Vogt-Moykopf I (Hrsg) (1991) Lunge und Mediastinum. Die Praxis der Chirurgie. Springer, Berlin/Heidelberg. https://​doi.​org/​10.​1007/​978-3-662-08433-5CrossRef