Infektionen der unteren Atemwege sind häufig und stehen gemeinsam mit der COPD auf dem 3. Platz der weltweiten Todesursachenstatistik. Von thoraxchirurgischer Relevanz sind Infektionen entweder, wenn sie trotz optimaler medikamentöser und supportiver Therapie voranschreiten, oder aber aufgrund lokaler Komplikationen einer dringenden chirurgischen Intervention bedürfen. Man unterscheidet unspezifische Infektionen, wie Lungenabszesse, Bronchiektasen und ihre Folgeerscheinungen sowie spezifische Infektionen, seien sie bakterieller, fungaler oder parasitärer Genese. Die Chirurgie der Tuberkulose hat in ihrer Bedeutung in den letzten Jahrzehnten immer mehr abgenommen, jedoch bestehen auch heute wieder Operationsindikationen in der operativen Therapie der multiresistenten Tuberkulose sowie bei Folgeerscheinungen nach narbig ausgeheilter Tuberkulose. Die häufigste thoraxchirurgisch relevante Pilzerkrankung ist die Aspergillose bzw. das Aspergillom. Anatomische Resektionen sowohl bei der Tuberkulose als auch bei Aspergillomen sind technisch anspruchsvoll. Seltenere entzündlich-infektiöse Lungenerkrankungen von chirurgischer Relevanz sind die Aktinomykose, welche sowohl bildgebend als auch klinisch einem pulmonalen Malignom ähnelt. Operationsindikationen bestehen hier nur zur Diagnostik sowie Eröffnung von Abszessen. Die kausale Therapie ist konservativ medikamentös. Die pulmonale Echinokokkose ist eine parasitäre Erkrankung mit zystischen Lungen- und Leberläsionen, wobei der Mensch als Fehlwirt befallen wird. Die operative Therapie ist die einzig kurative Therapie.
Infektionen der unteren Atemwege sind häufig und gemeinsam mit der COPD für jährlich 3 Mio. Todesfälle weltweit verantwortlich. Sie stehen so auf dem 3. Platz der Todesursachenstatistik (Soriano et al. 2020). Thoraxchirurgen sind häufig sowohl in diagnostischen als auch therapeutischen Fragestellungen bei entzündlich-infektiösen Krankheitsbildern involviert und müssen die gängigen Behandlungsschemata wie auch Operationsindikationen kennen. Die Letalität dieser Erkrankungen steigt mit der zunehmenden Resistenz der Mikroorganismen gegen verfügbare Antiinfektiva, zunehmendem Patientenalter, zunehmender Komorbidität sowie bei immundefizienten Patienten. Sei die Immundefizienz primär krankheitsbedingt oder auch bestehend aufgrund einer immunsuppressiven Therapie.
Unspezifische Atemwegsinfektionen und deren chirurgische Relevanz
Die Diagnostik sowie Einleitung der meist empirischen Therapie der unteren Atemwegsinfektion ist Gegenstand der konservativ-internistischen Therapie, somit wird in Bezug auf die internistische Standarddiagnostik und die Bildgebung auf die entsprechende Literatur verwiesen. Unterschieden werden muss zwischen der ambulant erworbenen (CAP), der krankenhauserworbenen (HAP) sowie der Ventilator-assoziierten (VAP) Pneumonie, welche deutlich verschiedene Erregerspektren und Mortalitätsraten aufweisen. Demzufolge wird in Zusammenschau mit den lokal bekannten Erregerspektren und Resistenzraten primär die antibiotische Therapie gewählt werden. Folgende Verlaufsformen sind von thoraxchirurgischer Relevanz.
Lungenabszess
Lungenabszesse sind Einschmelzungen im Lungenparenchym, welche Nekrose und Flüssigkeit als Resultat einer schweren destruierenden bakteriellen Infektion enthalten (Abb. 1). In der präantibiotischen Zeit bestand eine Letalität von 75 % für unbehandelte Lungenabszesse. Chirurgische Maßnahmen, wie Abszesseröffnung, Abszessdrainage und Debridement, führten zur einer Verringerung der Mortalität um etwa die Hälfte.
Abb. 1
Bild eines unspezifischen Lungenabszesses im linken Unterlappen. Nachweis von Streptokokkus intermedius im Bronchialsekret
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In der heutigen Zeit sind Lungenabszesse selbst großen Ausmaßes lediglich als komplizierte Verlaufsform einer meist bakteriellen Pneumonie zu werten und primär Domäne der antibiotischen und konservativen Therapie. Lediglich 10–15 % der Fälle sind therapierefraktär und bedürfen einer zusätzlichen interventionellen oder operativen Therapie. Risikofaktoren für die Entwicklung von Lungenabszessen werden in folgender Übersicht dargestellt (Egyud und Suzuki 2018).
Risikofaktoren für einen abszedierenden Verlauf einer pulmonalen Infektion
Neuromuskuläre Dysfunktion mit verringertem Hustenstoß
Über 80 % aller Lungenabszesse entstehen durch eine direkte Atemwegsinfektion mit entsprechender fokaler Invasion (primärer Abszess), ca. 20 % entstehen auf dem Boden vorbestehender Veränderungen wie bronchiale Obstruktion, Lungenkarzinom, ischämischer Lungeninfarkte nach Embolie oder auf dem Boden lokaler oder ubiquitärer Bronchiektasen (sekundärer Abszess). Es handelt sich häufig um Mischinfektionen aus aeroben und anaeroben Bakterien.
Diagnostik
Die Diagnostik umfasst neben der üblichen Labordiagnostik eine kontrastmittelverstärkte CT zur Detektion des Abszessausmaßes, gegebenenfalls weiterer Abszedierungen, der Abklärung der Differenzialdiagnosen (Karzinom, Zysten, Sequestration), der Abgrenzung gegen ein lokalisiertes Pleuraempyem sowie zur Abgrenzung gegenüber weiteren kavernisierenden Erkrankungen. Explizit muss auf begleitende Gefäßalteration (Lungenembolie) geachtet werden. Weiterhin obligat ist die flexible Bronchoskopie zum Ausschluss eines zentral stenosierenden oder obliterierenden Prozesses (Abb. 2) und dem Versuch der Erregergewinnung (Jaroszewski et al. 2012) sowie vor Antibiotikagabe die Entnahme von Blutkulturen.
Abb. 2
a Großer Lungenabszess im rechten Unterlappen mit begleitendem beginnendem Empyem. b In der Bronchoskopie Nachweis eines stenosierenden Karzinoms. c Nach endoskopischer Rekanalisierung
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Therapie und Operationsindikationen
Neben einer zunächst kalkulierten, im weiteren Verlauf resistenzgerecht adaptierten antibiotischen Therapie ist je nach Schweregrad die Aufnahme auf die Intensivstation, die Sepsistherapie und gegebenenfalls auch bei respiratorischem Versagen eine Beatmungstherapie erforderlich. In aller Regel werden bei suffizienter Antibiotikatherapie, Physiotherapie und Mobilisation des Bronchialsekretes eine rasche Stabilisierung des Krankheitsbildes sowie abfallende Infektparameter eintreten, sodass der klinische Verlauf die Effektivität der Therapie beweist. Eine resistenzgerechte antibiotische Therapie sollte mindestens über 4–6 Wochen vorgenommen werden.
Eine primäre Operation bzw. Intervention ist nur selten erforderlich, fast immer ergibt sich die Indikation erst im Verlauf. In der folgenden Übersicht sind die häufigsten Operationsindikationen zusammengefasst (Abb. 3) (Merritt und Shrager 2012).
Abb. 3
a Großer Lungenabszess rechter Oberlappen bei schwerem Diabetes. b Progress trotz gezielter Antibiose. c Perforation mit Pleuraempyem rechts. d Nach minimalinvasiver Empyemtherapie und unter Antibiose. e Residualzustand
Die Wahl des Operationszeitpunktes wie auch der passenden Intervention bleibt Gegenstand der Diskussion. Für eine frühzeitige Indikationsstellung spricht die Gefahr, durch weiteren Zeitverzug in eine Verschlimmerung der katabolen Situation mit verschlechterter Wundheilung zu geraten. Demgegenüber steht das Bedenken, bereits bei Diagnosestellung eine ausgesprochen komplexe Situation vorzufinden (Abschn. 1.1, Übersicht), welche per se einen komplizierten postoperativen Verlauf bedingen.
Als minimalinvasive Methode der (passageren) Abszessentlastung bietet sich entweder die bronchoskopische Abszessdrainage, gegebenenfalls mit Einlage eines Spülkatheters (Herth et al. 2005), oder bei deren Versagen die meist CT-gesteuerte Einlage einer perkutanen Drainage an. Hier werden Erfolgsraten von ca. 80 % bei einer Mortalität von bis zu 10 % beschrieben (Kelogrigoris et al. 2011). Hauptkomplikationen sind Pneumothorax, Hämatothorax, Hämoptysen sowie die iatrogene Superinfektion des Pleuraraumes mit konsekutivem Pleuraempyem.
Die operative Therapie wird in nahezu allen Fällen offen mittels Thorakotomie durchgeführt und beinhaltet auf jeden Fall die komplette Resektion des Lungenabszesses sowie der begleitenden nekrotischen Lungengewebsanteile. Anatomische Resektionen im Sinne einer Segmentresektion oder Lobektomie sind die Standardeingriffe, je nach Komorbidität und septischer Ausgangslage ist von einer Mortalitätsrate von unter 4–13 % auszugehen. Die häufigste operative Komplikation ist die Persistenz einer bronchopleuralen Fistel über die liegenden Thoraxdrainagen (Merritt und Shrager 2012). Aufgrund des meist großen Resektionsausmaßes besteht häufig ein postoperatives Hohlraumproblem, welches weitere Eingriffe erforderlich macht (Abschn. 2.1.5).
Eine besondere Konstellation stellt die Überführung einer schweren, septisch verlaufenden abszedierenden Pneumonie in eine lokal begrenzte Defektheilung dar (Abb. 3) welche bei langfristiger Persistenz entweder beobachtet oder im Sinne einer residuellen Kaverne bzw. einer lokalen Bronchiektasie operativ versorgt werden kann. Diese Operationen sollten ebenfalls in aller Regel als anatomische Resektionen durchgeführt werden, sind jedoch zunehmend auch thorakoskopisch mit gutem Erfolg und dann sehr geringer Morbidität durchführbar (Mitchell et al. 2012).
Bronchiektasen
Die symptomatische Bronchiektasie mit rezidivierenden Infekten, gelegentlichen Hämoptysen und der voranschreitenden bronchiektatischen Destruktion unterschiedlichen Ausmaßes ist entweder Ausdruck einer zystischen Fibrose (Mukoviszidose, CF-bronchiectasis), einer angeborenen primären ziliären Dyskinesie oder Resultat rezidivierender Atemwegsinfektionen mit jeweils Defektheilung bei entweder begleitender Immundefizienz, rheumatischer Grunderkrankung, begleitender COPD oder aber bei chronischer Besiedlung mit Aspergillus, nicht tuberkulösen Mykobakterien oder multiresistenten Pseudomonaden (non CF bronchiectasis).
Patienten mit symptomatischen Bronchiektasen sollen in einem Expertenzentrum vorgestellt werden. Die Therapie besteht neben der Optimierung der gegebenenfalls bestehenden Grunderkrankung in regelmäßiger Atemwegsreinigung (Airway Clearance), Physiotherapie und Inhalationen, in einer effizienten antibiotischen Therapie von Superinfektionen und Exazerbationen sowie bei progressivem Lungenfunktionsverlust in der Verordnung von Langzeitsauerstoff.
Die Gabe einer langfristigen systemischen Antibiose bzw. einer langfristigen inhalativen Therapie ist für Patienten mit Non-CF-Bronchiektasen aktuell nicht sinnvoll.
Indikationen für die Operation
Eine Resektion bronchiektatischer Lungenabschnitte ist nur nach Ausschöpfung sämtlicher konservativer Möglichkeiten indiziert, wenn die Bronchiektasen lokalisiert sind (Abb. 4), die Lungenfunktionsreserve ausreichend und die Symptomatik hinsichtlich Hämoptysen oder rezidivierenden Infektionen durch alle anderen Maßnahmen nicht kontrollierbar ist (Agasthian 2012). Präoperativ sollte der Patient einer Lungenrehabilitation zugeführt und der Ernährungszustand optimiert werden. Eine antibiotische Therapie des aktuellen Keimspektrums ist ebenfalls empfehlenswert.
Abb. 4
a-c Sackförmige (sakkuläre) Bronchiektasie des rechten Unter- und Mittellappens, restliches Lungengewebe nicht betroffen
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In einer Sammelstatistik (Hiramatsu und Shiraishi 2018) wurden insgesamt über 2500 Operationen bei Bronchiektasen analysiert. Der Standardeingriff war eine Lobektomie, in knapp einem Drittel wurden Segmentresektionen durchgeführt. Die Morbidität lag bei knapp 20 %, die Mortalität bei unter 1 %. Negativer Prognosefaktor im Hinblick auf Morbidität und langfristiges Ergebnis war vor allem das Vorhandensein weiterer bronchiektatischer Veränderungen in der verbleibenden Lunge. Die häufigsten Komplikationen sind postoperative Pneumonie, protrahierte Luftfistelung mit gegebenenfalls Ausbildung eines Pleuraempyems sowie Wundheilungsstörungen im Bereich des Bronchusstumpfes (bronchopleurale Fistel). Zur Prävention letzterer hat sich ein schonendes Präparieren am Bronchus mit Erhalt der Gefäßversorgung, Verzicht auf eine Lymphadenektomie in diesem Bereich und gegebenenfalls die Deckung des Bronchusstumpfes mit vitalem Gewebe (Thymuslappen, Muskellappen) bewährt.
Ein Sonderfall dieser Indikation ist die sog. destroyed lung, wo häufig auch nach vorangegangener Lungenresektion die verbleibende ipsilaterale Lunge schwerst bronchiektatisch postentzündlich verändert ist. Diese Lunge nimmt in aller Regel nicht am Gasaustausch teil, ist in verschiedenem Ausmaß für einen Rechts-links-Shunt verantwortlich, sodass hinsichtlich der postoperativen Lungenfunktion trotz der notwendigen Pneumonektomie (häufig Pleuropneumonektomie) keine Bedenken für das postoperative lungenfunktionelle Outcome bestehen. Bei der Operation muss unter allen Umständen die Eröffnung der eitergefüllten Lungenkavernen vermieden werden (häufig extrapleurales Vorgehen), der Hauptbronchusstumpf muss mit seiner Blutversorgung erhalten und der Bronchusstumpf meist durch einen gestielten Muskellappen gedeckt werden. Dennoch ist die Rate an Pneumonektomiehöhleninfektionen mit oder ohne Bronchusstumpfinsuffizienz gegenüber der elektiven Karzinomchirurgie deutlich erhöht. In der größten publizierten Serie (Bai et al. 2012) betrug die Letalität knapp 2,9 %, ein Pneumonektomiehöhlenempyem trat in 6 % der Patienten, eine Hauptbronchusstumpfinsuffizienz in 2,5 % auf. Revisionsoperationen mit hohlraumverkleinernden Maßnahmen sind manchmal erforderlich (Abb. 5).
Abb. 5
a, b „destroyed lung“ links bei Z. n. Tuberkuloseoperation in der Jugend. c Perfusionsszintigrafie mit Nachweis eines kompletten Perfusionsausfalles der linken Lunge. d Thorakomyoplastik als Ausheilungszustand nach Restpneumonektomie links mit komplikativem Verlauf
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Spezifische Infektionen der Lunge
Tuberkulose
Die Tuberkulose ist weiterhin eine der führenden Krankheits- und Todesursachen weltweit und ursächlich für 1,5 Mio. Todesfälle/Jahr (WHO). Die höchste Inzidenz besteht in Regionen mit niedrigen und mittleren Einkommensverhältnissen, vor allem in Afrika, Südostasien und dem asiatischen Teil Russlands. Nachdem zu Beginn des letzten Jahrhunderts vor allem die Verbesserung der Körperabwehr (körperliche Ruhe, ausreichende Ernährung, Verbesserung der Hygiene, Abwesenheit von Noxen) in den Sanatorien zusammen mit der sog. Kollapstherapie angewendet wurden, halbierte sich die Letalität nach Einführung der antituberkulotischen Chemotherapie in den 1960er-Jahren. Aktuell gibt es weltweit gültige Leitlinien für die Behandlung der Lungentuberkulose, wobei die weltweite Heilungsrate mit etwa 85 % beschrieben wird. Vor allem problematisch sind Infektionen mit MDR(multidrug resistent)- oder XDR(extended drug resistent)-Tuberkulose, welche in den Ländern mit niederen Durchschnittseinkommen stark zunehmen (Abb. 6). Die Heilungsrate sinkt im Falle der MDR-Tuberkulose auf unter 50 %. Aufgrund der aktuell starken Migration nach Zentraleuropa ist auch bei hier vermehrt mit der Detektion multiresistenter Stämme von Mykobakterium tuberculosis zu rechnen (Sihoe et al. 2009).
Abb. 6
Verbreitung der resistenten Tuberkulosestämme (WHO 2020), Neudiagnosen (mit freundl. Genehmigung von der WHO)
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Risikofaktoren für das Vorhandensein einer MDR- bzw. XDR-Tuberkulose
Diagnose/Vorbehandlung in Regionen mit hoher MRD- bzw. XDR-Tuberkuloseinzidenz (Abb. 6, (World Health 2020))
Nicht konsequent durchgeführte antituberkulöse medikamentöse Ersttherapie
Infektion durch Kontakt mit MDR- bzw. XDR-Tuberkulose
Im Folgenden sind die aktuell bestehenden Operationsindikationen bei aktiver Tuberkulose bzw. Folgen der Tuberkulose aufgeführt (Pfannschmidt und Schönfeld 2017).
Operation unter diagnostischem Gesichtspunkt
Folgende Konstellationen können auch nach Diskussion in einem interdisziplinären Team mit Infektiologen, Pneumologen und Thoraxchirurgen zu einer Operationsindikation mit letztendlicher Bestätigung einer zu therapierenden Tuberkulose führen:
Unklare mediastinale Lymphadenopathie
Unklarer pulmonaler (auch PET-positiver) Rundherd bzw. multiple Rundherde
Verdacht auf Lungenkarzinom (PET-positiv) ohne präoperative histologische Sicherung
Unklarer (auch gekammerter) Pleuraerguss im Sinne einer Pleuritis tuberculosa bzw. eines tuberkulösen Pleuraempyems
Diagnostische Eingriffe werden heutzutage größtenteils minimalinvasiv durchgeführt. Dies gilt sowohl für die Diagnostik mediastinaler Lymphknotenvergrößerungen (nach nichtdiagnostischem EBUS/EUS) für die thorakoskopische Exploration des Pleuraraumes als auch für die Resektion pulmonaler Rundherde. Hier muss auf jeden Fall neben einer pathologischen Untersuchung (bei makroskopisch typischem Aspekt sollte unter Berücksichtigung krankenhaushygienischer Aspekte auf eine Schnellschnittdiagnostik verzichtet werden) auch auf die Einsendung von Gewebe zur Mykobakterienkultur geachtet werden. Sollte sich im Rahmen einer geplanten Tumoroperation der vermeintliche Tumor im Schnellschnitt als granulomatöse Entzündung (mit Nekrosen?) darstellen, so ist dennoch die komplette Resektion des Herdbefundes durchzuführen, sofern die präoperative Funktionsdiagnostik einen kurativen Eingriff zuließe. Auch hier ist unbedingt Gewebe für die mikrobiologische Diagnostik zu versenden.
In aller Regel wird sich in jeder dieser Konstellationen eine 6-monatige antituberkulöse medikamentöse Therapie anschließen. Eine Resistenztestung erfolgt routinemäßig. Die einzige Ausnahme von der Notwendigkeit einer antituberkulotischen Behandlung besteht nach der kompletten Resektion eines Tuberkuloms ohne Anhalt für entzündliche Aktivität und ohne Mykobakterienwachstum in der angelegten Kultur.
Die Mindestdauer der Therapie bis zur Entscheidung zu einer Operation wird in der Literatur zwischen 3 und 8 Monaten angegeben, wobei hier vergleichende Daten nicht vorliegen. Bei verlässlicher Medikamenteneinnahme wird es sich bei therapierefraktären Verläufen bzw. bei frühen Rezidiven fast ausnahmslos um resistente MDR- oder XDR-Tuberkulosen handeln (Giller et al. 2017).
Hier kann bei lokalisierter Erkrankung eine Resektionsbehandlung meist in Form einer anatomischen Resektion Heilungsraten von deutlich über 80 % erreichen (Abb. 7), die Letalität ist mit 2–4 % gegenüber der elektiven Karzinomchirurgie leicht erhöht. Bei Patienten, bei denen aufgrund von Komorbiditäten bzw. mangelnder Lungenfunktionsreserve eine Resektion nicht durchführbar erscheint, sind in den letzten Jahren mehrere Untersuchungen zur Kollapstherapie kavernöser Läsionen mit begleitender antituberkulotischer Chemotherapie erschienen. Hier wird sowohl in einer prospektiven Analyse bei über 200 Patienten der Nutzen eines artifiziellen Pneumothorax (Motus et al. 2006) beschrieben als auch inzwischen in mehreren Arbeiten die Nutzung endobronchialer Ventilsysteme, um einen Kollaps der kavernösen Areale zu erzeugen. In beiden Arbeiten an doch erheblichen Patientengruppen konnte im Untersuchungsarm ein deutlich größerer Anteil an Sputumnegativierungen erreicht werden (Corbetta et al. 2016; Krasnov et al. 2019).
Abb. 7
a Lungentuberkulose rechter Lungenoberlappen. b Verlauf nach 6 Monaten, inzwischen als MDR-Tuberkulose identifiziert und behandelt. c Befund nach 14 Monaten Therapie, gelegentlich Hämoptysen, noch immer Sputum positiv mit Wachstum. Indikation zur operativen Therapie. d Präparation eines M.-latissimus-dorsi-Lappens zur Stumpfdeckung und Hohlraumprophylaxe. e Postoperatives Röntgenbild nach Oberlappenresektion mit Latissimuslappen, komplikationsloser Verlauf
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Während in Zentraleuropa lediglich der persistierende Nachweis vitaler Mykobakterien im Sputum bzw. Bronchialsekret als therapierefraktär gilt, werden in Ländern mit hohem Anteil an MDR-Tuberkulosen sowohl die Sputumkonversion als auch der signifikante Größenregress bzw. komplette Schrumpfung der kavernösen Veränderungen als Ausheilung definiert. Somit besteht auch bei Sputumnegativierung bei persistierender Kaverne eine Indikation zur Resektionsbehandlung, um den vermeintlich multiresistenten Erregern den „Lebensraum zu entziehen“ (Wang et al. 2017).
Chirurgie bei massiven Hämoptysen
Patienten mit behandelter Lungentuberkulose und kavernösen Prozessen können im Verlauf ihrer Therapie teils massive Hämoptysen entwickeln. Während bei Patienten mit Hämoptysen anderer Genese (Bronchiektasen, Tumore, Fehlbildungen) die Bronchialarterienangiografie mit sich anschließender Embolisierung der blutenden Bronchialarterie die Methode der Wahl darstellt, ist die bronchialarterielle Embolisierung bei infektiösen kavernisierenden Prozessen häufig initial erfolgreich, weist jedoch ein hohes Rezidivrisiko auf, teils auch innerhalb der ersten 7 Tage. Somit wird bei diesen Patienten auch unabhängig vom Fortbestehen einer aktiven Infektion und auch unabhängig von einer gegebenenfalls zusätzlichen Besiedlung mit Aspergillen eine Resektionsbehandlung empfohlen (Madansein et al. 2015). Während in kleineren Serien die Notfallthorakotomie im Blutungsereignis mit einer Letalität von bis zu 40 % beschrieben ist, scheint die Resektion im Intervall nach Blutungskontrolle durch Bronchialarterienembolisierung bzw. Konditionierung der Patienten im blutungsfreien Intervall mit einer in der elektiven Tuberkulosechirurgie üblichen Morbidität und Mortalität durchführbar.
Folgeerkrankungen der Tuberkulose
Als chirurgisch relevante Spätfolgen einer Tuberkulose sind neben persistierenden Kavernen (Diskussion siehe oben Abschn. 2.1.2) vor allem Bronchusstenosen mit meist nachgeschalteten Belüftungsstörungen bzw. Bronchiektasen beschrieben. Diese resultieren entweder aus der narbig verheilten Verlaufsform einer Bronchialwandtuberkulose oder aber aus tuberkulösen Lymphknoteneinbrüchen ins Bronchialsystem, welche teils verkalkte oder schollenartige Atemwegsstenosen verursachen. Operationsindikationen bestehen hier vor allem im Rahmen kompletter bronchiektatisch destruierter Lungenabschnitte („destroyed lobe“) als auch bei rezidivierenden Infekten in den der Stenose nachgeschalteten Lungenabschnitten. Hier können neben der Resektion irreversibel destruierter Lungenabschnitte (Lobektomie) gegebenenfalls auch komplexe broncho- und angioplastische Verfahren unter Resektion zentraler bronchovaskulärer Strukturen mit Erhalt der nachgeschalteten Parenchymareale indiziert sein. Auf einen Erhalt der bronchialarteriellen Versorgung im Bereich der bronchialen Anastomose ist in diesen Fällen ebenso zu achten wie auf eine Interposition mit vitalem Gewebe (Interkostalmuskel, Perikard, Thymus) zwischen bronchialer und vaskulärer Anastomose. Bei Wundheilungsstörungen im Bereich der bronchialen Anastomose bzw. des Bronchusstumpfes kann es in solchen Fällen zu letalen Arrosionsblutungen der Pulmonalarterie bzw. der pulmonalarteriellen Anastomose kommen (Pfannschmidt und Schönfeld 2017; Molnar 2018).
Tuberkulöses Pleuraempyem
Definitionsgemäß handelt es sich bei der mikrobiologisch oder auch thorakoskopisch diagnostizierten Pleuritis tuberculosa mit oder ohne Nachweis von Mykobakterien im Pleuraexsudat um ein tuberkulöses Pleuraempyem. Die Prognose dieses spezifischen Pleuraempyems ist in aller Regel gut, sodass unter antituberkulotischer Chemotherapie eine komplette Ausheilung resultiert. Operative Interventionen sind nicht zweckdienlich, liegende Thoraxdrainagen sollten baldmöglichst entfernt werden, bevor sich die Pleurahöhle im Sinne einer Mischinfektion superinfiziert.
In seltenen Fällen ist die Reexpansion der Lunge durch multiple Kammerungen oder bereits beginnende Verschwielungen behindert, sodass hier unter laufender antituberkulöser Chemotherapie thoraxchirurgische Eingriffe zur Reexpansion der Lunge und gegebenenfalls Entschwartung derselben indiziert sind (Abb. 8). Nur im Ausnahmefall muss beim akuten tuberkulösen Pleuraempyem eine offene Dekortikation und Empyemektomie erfolgen.
Abb. 8
a–d Ausgedehnte Lungentuberkulose rechts, unter Therapie: a Ausgangsbefund. b, c Plötzliche Atemnot, Kavernenperforation in Rö-Thorax und CT. d Ausheilung nach thorakoskopischem Debridement, langfristiger Drainagetherapie und antituberkulotischer Therapie
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Im Falle einer Mischinfektion folgt die Therapie in aller Regel dem Therapiealgorithmus eines unspezifischen Empyems, die antibiotische Therapie wird jedoch um die Tuberkulosetherapie ergänzt.
Die Entwicklung pleuraler Resthöhlen nach spezifischem Pleuraempyem mit oder ohne Pleuritis calcarea stellt eine thoraxchirurgische Herausforderung dar. Aufgrund des hohen Rezidivrisikos sind die Operationen zur Hohlraumsanierung indiziert, wobei häufig aufgrund der pulmonalen Defektheilung nach Tuberkulose allein durch eine Dekortikation keine komplette Lungenentfaltung erreichbar ist. Hier findet sich die Domäne der Thorakomyoplastik, der Thorakoplastik oder auch des Thoraxfensters, jeweils in Abhängigkeit vom Lokalbefund sowie dem Allgemeinzustand des Patienten. Zur Hochraumauffüllung sind sowohl lokale Muskellappenplastiken (M. latissimus dorsi, M. pectoralis major, M. serratus anterior und M. rectus abdominis) wie auch das transdiaphragmal nach thorakal geführte Omentum majus bestens geeignet. Letztendlich ist eine Ausheilung des Empyems nur bei kompletter Vermeidung einer pleuralen Resthöhle zu erwarten (Molnar 2018).
Aspergillom
Pulmonale Aspergillome sind Pilzerkrankungen der Lunge, welche sich in Form eines Pilzballes in einer präexistierenden Lungenhöhle manifestieren. Das klinische und radiologische Bild zeigt meist einen pulmonalen Hohlraum mit unterschiedlicher Wanddicke, der mit einem frei beweglichen Ball sowie einer Luftsichel darum gefüllt ist. Insgesamt besteht häufig ein Mischbild aus dem Aspergillom und der zugrundeliegenden Lungenerkrankung, welche auch die klinische Symptomatik maßgeblich beeinflusst. Aspergillome können asymptomatisch sein, Hustenreiz auslösen, die häufigste und gefährlichste Manifestation sind Hämoptysen, welche in 50–80 % vorkommen und in bis zu 10 % aller Fälle massiv lebensbedrohlich sein können. Die Genese der Blutung entsteht durch Arrosion kleiner Bronchialarterien. In der folgenden Übersicht werden die für die Entwicklung eines Aspergilloms prädisponierenden Zustände genannt.
Aspergillome können auch am Ende einer invasiven, akuten oder chronischen, nekrotisierenden pulmonalen Aspergilloseerkrankung stehen, für deren Entstehung vor allem eine verringerte Immunabwehr verantwortlich ist. Hier kommen heutzutage am ehesten Patienten unter einer aggressiven Chemotherapie bei Lymphom, unter Strahlentherapie, unter Immunsuppression nach Transplantation oder auch Patienten mit kongenitalen Immundefizienzerkrankungen infrage.
Insgesamt stellt sich das Bild der pulmonalen aspergillenbedingten Krankenheiten in Abhängigkeit von der Immunitätslage des Patienten sowie evtl. präformierter pulmonaler Hohlräume wie in Abb. 9a, b beschrieben dar, wobei Übergänge der einen in die andere Form bei Veränderungen der Abwehrlage prinzipiell möglich sind.
Abb. 9
a–e Schwere COPD mit Oberlappen betontem großbullösem Emphysem, HIV-Erkrankung. a, b Aspergillombesiedlung im linken Oberlappen mit Ausbildung eines komplexen (dickwandigen) Aspergilloms in S2 links, OP-Indikation. c Z. n. extrapleuraler Trisegmentektomie links, mit Latissimusplastik. d, e Ausheilungszustand nach Trisegmentektomie mit Latissimusplastik wegen Aspergilloms
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Klassifikation
Unterschieden werden 2 verschiedene Formen des pulmonalen Aspergilloms. Zum einen das Aspergilloma simplex, wobei der Pilzball hier von einer eher dünnen Hohlraumwand umgeben ist, begleitende Reaktionen der umliegenden Lunge finden sich nicht. Diese Form besteht am ehesten in emphysematösen Bullae bei sonst immunkompetenten Patienten. Das Aspergilloma complex weist im Gegensatz eine erhebliche Infiltration der Hohlraumwand in das umgebende Lungengewebe auf, fast immer ist hier breitflächig die Pleura visceralis einbezogen und der Prozess setzt sich auch nach hilär als derber Strang fort. Eine Vorhersage, welche der beiden Formen ein höheres Blutungsrisiko aufweist, lässt sich genauso wenig treffen wie die Korrelation massiver Blutungsereignisse mit der Größe oder der Lage des Aspergilloms (Passera et al. 2012).
Therapie
Im Gegensatz zu nahezu allen anderen Pilzinfektionen des Menschen ist die systemische antifungale Therapie mit Voriconazol in diesen Fällen nicht wirksam. Auch gibt es keinen Nachweis, dass sich die perioperative Morbidität durch eine begleitende Systemtherapie verringert, noch dass das Blutungsrisiko beeinflusst wird. Wenn auch nur wenige Serien über den natürlichen Verlauf der Erkrankung bestehen, so gilt doch die Resektionsbehandlung übereinstimmend als Therapie der Wahl. Maßgeblich hierfür ist der langfristig doch konsumierende Prozess, der mögliche Übergang in invasivere Formen sowie das hohe Risiko für Hämoptysen und massive Hämoptoe.
Operative Strategie
Die operative Strategie sollte sich an der Art des Aspergilloms (einfach vs. komplex) und an dessen Größe und Lage orientieren. Nur sehr kleinen Aspergillomen ohne Wandverdickung bleibt eine parenchymsparende atypische Resektion vorbehalten, wobei hier auf jeden Fall sowohl eine Manipulation am Aspergillom vermieden als auch der zuführende Bronchus im Gesunden sicher versorgt werden muss.
Der Standardeingriff ist bei ausreichender pulmonaler Funktionsreserve die Lobektomie oder in günstigen Fällen die (Multi-)Segmentresektion, meist bei komplexen Aspergillomen als Pleurolobektomie, da lediglich die extrapleurale Präparation die unbedingt zu vermeidende Aspergillomeröffnung verhindert. Dies kann vor allem im Bereich der Pleurakuppel sehr anspruchsvoll werden, da bei ausgedehnten Verschwielungen sowohl die A. subclavia als auch die A. mammaria und die interkostalen Gefäße in den Entzündungsprozess einbezogen sein können.
Auch die hiläre Dissektion gestaltet sich aufgrund der bei komplexen Aspergillomen ausgedehnten Entzündungsreaktion dergestalt schwierig, dass in allen Fällen zunächst eine zentrale Sicherung der Pulmonalarterie empfohlen wird, bevor die eigentliche hiläre Gefäßpräparation erfolgt. Auch in der offenen Chirurgie ist eine ausgedehnte Manipulation am Aspergillom zu vermeiden, um hier eine Aussaat über den endobronchialen Weg zu verhindern. Sehr häufig wird nach der Resektion eines Lungenlappens die Resthöhle nicht durch die Restlunge ausgefüllt, sodass zusätzliche Maßnahmen zur Vermeidung einer pleuralen Resthöhle mit dann deutlich erhöhtem Infektionsrisiko getroffen werden müssen. Dies sind neben großen Muskellappenplastiken auch befundadaptierte Thorakoplastiken vor allem apikal, wobei in dieser Indikation die 1. Rippe meist belassen werden kann. Der Bronchusstumpf sollte aufgrund der historisch hohen Raten an Bronchusstumpfinsuffizienz immer mit gut durchblutetem Gewebe bedeckt werden (Moodley et al. 2014) (Abb. 9c–e).
Nach anfänglich desillusionierenden Operationsergebnissen mit einer Mortalität von bis zu 30 % weisen größere Serien aus dem letzten Jahrzehnt eine Mortalität von 0–5 % und Morbiditätsraten von 30 % bei einer 10-Jahresheilung von 80–90 % auf. Insofern kann heutzutage die Indikation für eine Operation bei ausreichender Lungenparenchymreserve großzügig gestellt werden (Passera et al. 2012).
Bei symptomatischen Aspergillomen und nicht ausreichender Funktionsreserve für eine Resektionsbehandlung kommt als Alternative zur Palliation der Hämoptysen sowie des chronischen Infektionsprozesses mit seinen Folgen die Kavernostomie/Kavernoplastik infrage, bei denen analog zur Behandlung tuberkulöser Kavernen die Höhlen von außen über eine Rippenteilresektion angegangen werden, der Pilzball entfernt wird und zunächst antiseptische Verbände erfolgen. Diese Maßnahme ist jedoch lediglich geeignet, den Krankheitsprozess aufzuhalten. Eine Sanierung der Aspergilleninfektion gelingt so nicht, sodass das Rezidivrisiko erhöht ist. In Einzelfällen ist bei günstigem Lokalbefund später die Obliteration der Kaverne durch eine intrathorakale Muskeltransposition mit begleitender Thorakoplastik möglich.
Asymptomatische Aspergillome, welche aufgrund des Allgemeinzustandes oder der Lungenfunktionsreserve nicht resektabel erscheinen, können auch lediglich beobachtet werden. Eine Langzeittherapie mit Voriconazol ist bei diesen Patienten nebenwirkungsbehaftet, wird schlecht toleriert und kann die Entwicklung von Hämoptysen nicht verringern, sodass sie nicht empfohlen wird.
Parasitäre Lungeninfektionen
Parasitäre Lungeninfektionen durch Würmer oder Protozoen oder pulmonale Beteiligung bei Parasiteninfektionen sind durchaus häufig und können ein weites Spektrum klinischer Symptome sowie radiologischer Erscheinungen haben. In relevanter Anzahl sind die pulmonalen Symptome entweder dadurch bedingt, dass die Larven (Ascariasis, Hakenwurm, Strongyloidiasis) oder die erwachsene Form (Dirofiliaria, Microfilaria) in ihrem Lebenszyklus durch die Lunge wandert und aller Regel auf diesem Weg Hypersensitivitätspneumonien mit entsprechender Klinik verursacht. Bei entsprechender Reiseanamnese ist hier auf die Eosinophilie im Blutbild und in der Bronchiallavage zu achten und gegebenenfalls eine serologische Diagnostik über das Robert Koch-Institut zu veranlassen. Von chirurgischer Relevanz ist in diesem Zusammenhang einzig die pulmonale Echinokokkose („hydatid disease“).
Humane Echinokokkose
Die humanen Echinokokkosen werden durch die Larven der Bandwürmergattung Echinococcus verursacht. Weltweit am häufigsten und auch bei uns nahezu ausschließlich anzutreffen sind Infektionen mit dem Echinococcus granulosis (cysticus), welcher in Südosteuropa, Asien, Afrika und dem ehemaligen Russland endemisch ist und hier eine Inzidenz von ca. 3 % der Gesamtbevölkerung aufweist. Die zystische Echinokokkose ist gekennzeichnet durch das Auftreten zystischer Veränderungen vor allem in Leber und Lunge, seltener in Hirn, Knochen und anderen Organen. Hiervon abzugrenzen ist die alveoläre Echinokokkose (Echinococcus multilocularis), welche ein infiltratives Wachstum aufweist und auch als sog. maligne Parasitose bezeichnet wird. Zwei weitere Echinokokkosearten (E. vogeli und E. oligarthrus) verursachen eine polyzystische Echinokokkose und sind in Zentral- und Südamerika endemisch. Im Weiteren beschränkt sich die Abhandlung auf die einzige Echinokokkosemanifestation mit chirurgischer Relevanz, die zystische Echinokokkose („hydatid disease“).
Epidemiologie, Diagnostik und klinisches Erscheinungsbild
Der Endwirt des Hundebandwurmes ist der Hund (oder die Katze), in dessen Darm die Bandwurmlarven bis zu einer Größe von 5–7 mm heranreifen, hier erfolgt die Bildung von Eiern, welche über den Kot des Endwirtes ausgeschieden werden. Diese Eier sind im Wasser ca. eine Woche überlebensfähig, in der Erde bis zu einem Jahr. Die üblichen Zwischenwirte (Schaf, Ziege oder Rind) nehmen die Eier mitsamt dem kontaminierten Gras auf. Über die Darmschleimhaut werden die kleinen Hakenlarven aufgenommen, welche über dem portalvenösen Kreislauf im Gefäßbett der Leber oder bei Passage der Leber im Gefäßbett der Lunge hängen bleiben und hier zystische Formationen aufbauen. Der Mensch ist in diesem Lebenszyklus ein Fehlwirt und infiziert sich vor allem durch mangelhaft gereinigte, mit Hundekot kontaminierte Nahrung. Der Befall der Leber ist hierbei 7-fach häufiger als der der Lunge, multiple Zysten treten in ca. 20 % der Fälle auf.
Die charakteristischen Zysten weisen einen dreischichtigen Aufbau auf, wobei nur die inneren beiden Schichten zu den Parasiten gehören. Die äußere Kapsel (Adventitia/Perizyste) ist die Reaktion des menschlichen Gewebes auf den Parasiten. In dieser Perizyste liegt komplett, ohne weitere Verwachsungen zu dieser, die mittlere Schicht, die sog. Ektozyste oder Kutikula, eine azelluläre, laminierte weißliche Membran, 1–3 cm dick, welche die eigentliche Keimzyste (Endozyste) schützt. Die Endozyste ist die eigentlich infektiöse Keimschicht, welche eine geruchslose klare Flüssigkeit mit der infektiösen Brutkapsel, den neuen Kopfanlagen und gegebenenfalls Tochterzysten beinhaltet. Die Flüssigkeit weist antigene Eigenschaften auf und kann unter Umständen anaphylaktische Reaktionen auslösen.
Die Diagnostik ist weitgehend unspezifisch. Weder serologische Untersuchungen mit Nachweis von Antigenen oder Antikörpern noch die Erhöhung der eosinophilen Granulozyten im Blutbild sind spezifisch oder ausreichend sensitiv, sodass sie eine Diagnose allenfalls bestätigen, keinesfalls jedoch ausschließen können.
Bildgebend zeigen sich pulmonale homogene Zysten, teils solitär und bis zu 10 cm groß, teils multipel. Nach Zystenperforation können Zysten partiell mit Luft gefüllt sein. In diesem Falle ist die Keimschicht abgelöst und stellt sich in der CT als inhomogene Membran (Lilienzeichen) dar. Das klinische Korrelat einer endobronchialen Zystenperforation ist das sog. pulmonale Erbrechen, das Heraufhusten von reichlich salziger Flüssigkeit, teils auch mit Bestandteilen der Keimmembran. In dieser Situation sind sowohl allergisch anaphylaktische Reaktionen, eosinophile Lungeninfiltrate mit Fieber und Abgeschlagenheit als auch die endobronchiale Disseminierung der Erkrankung möglich (Haag et al. 2019).
Bei Verdacht auf eine Echinokokkose (anamnestisch Aufenthalt oder Herkunft aus Endemiegebieten, zystische Formation(-en) in der Lunge) sind weitere Hinweise für das Vorliegen einer Echinokokkose zystische Leberveränderungen, welche in der Sonografie oder auch in der MRT relativ typische Strukturen aufweisen. Eine diagnostische Punktion ist in jedem Falle kontraindiziert, da es zu einer Freisetzung allergenen Materials bis hin zum anaphylaktischen Schock kommen kann. Auch die (intrapleurale) Disseminierung ist beschrieben.
Therapie
Bei kleineren, multiplen nichtresektablen Zysten oder bei Patienten, welche aufgrund von Komorbiditäten nicht resektabel erscheinen, ist entweder ein abwartendes Verhalten mit regelmäßiger Kontrolle oder bei Größenprogress oder Symptomatik die alleinige medikamentöse Therapie mit Albendazol (10–15 mg/kgKG/Tag) indiziert. Die komplette Eradikation des Parasiten (Heilung) gelingt jedoch nur durch die chirurgische Resektion aller Hydatiden. Hierbei ist das Ziel, die Hydatiden komplett ohne Kontamination von Körperhöhlen zu entfernen und Resthohlräume weitestgehend zu vermeiden. Bei kombiniertem Befall von Lunge und Leber wird in aller Regel mit der Lungenoperation begonnen, wenn beide Lungen befallen sind, mit dem ausgedehnteren oder größeren Befall (Haag et al. 2019).
Operative Techniken
Während die medikamentöse Therapie mit Albendazol als alleinige Therapie bzw. bei bereits perforierten Zysten indiziert ist, ist bei noch intakten Zysten eine Vorbehandlung mit Albendazol nicht sinnvoll, da hierdurch die Zystenwand geschwächt und somit die Perforationsgefahr während der Operation deutlich erhöht wird. Insofern wird mit der Albendazoltherapie perioperativ begonnen und die Therapie nach der Operation für 6 Monate in einer Dosis von 10 mg/kgKG/Tag fortgeführt. Zwei Operationstechniken sind beschrieben und werden in Abhängigkeit von der Zystengröße und Zystenzugänglichkeit alternativ durchgeführt. Aus Endemiegebieten gibt es inzwischen mehrere Publikationen auch für ein thorakoskopisches Vorgehen, wobei es sich hier vor allem um kleinere Zysten handelt. In Deutschland wird bis auf Weiteres der Standard die Thorakotomie bleiben. Nach Eröffnung der Pleurahöhle (Pleuraeröffnung zystenfern, um bei der Adhäsiolyse keinesfalls bereits eine Perforation zu verursachen), wird der zystentragende Bereich identifiziert, mobilisiert und anschließend die gesamte Pleurahöhle sowie die Umgebung der Zyste mit getränkten Bauchtüchern umlegt, wobei diese entweder mit Polyvidon-Jodlösung oder mit hypertoner Kochsalzlösung getränkt werden. Beide wirken desinfizierend und tödlich für evtl. austretendes infektiöses Material. Anschließend erfolgt entweder bei eher kleineren Befunden die Enukleation oder die Perizystektomie mit oder ohne vorherige Aspiration. Anatomische Resektionen werden nur im absoluten Ausnahmefall durchgeführt. (Halezeroglu et al. 2012)
Enukleation
Nach entsprechender Umlegung erfolgt die vorsichtige Inzision der Perizyste in Form eines Kreuzes dergestalt, dass die Öffnung der Perizyste abschließend die Passage der intakten Ektozyste (Kutikula) ermöglicht. Nach kreuzartiger Inzision der Perizyste werden die Ecken vorsichtig mit einer Pinzette gefasst, auseinandergezogen und durch den Anästhesisten eine Lungenbeatmung durchgeführt. Hierbei kommt es zu einem Heraustreten der intakten Ektozyste aus der Perizyste, welche anschließend manuell geborgen und in toto entsorgt werden kann. Eine Berührung der Ektozyste mit Instrumenten muss unbedingt vermieden werden, da diese sehr leicht perforiert. Anschließend wird die Perizyste mit getränktem Kompressen ausgelegt, desinfiziert, und unter vorsichtiger Lungenbeatmung kleinere Bronchien mit resorbierbaren Nähten versorgt, bis weitgehend Luftdichtigkeit resultiert. Bezüglich des weiteren Vorgehens (Capitonnage, Abschn. „Zystenobliteration (Capitonnage)“)
Perizystektomie
Sind die Zysten größer oder nicht so gut zugänglich, bietet sich eher die Peri- bzw. Endozystektomie an (Abb. 10). Hier wird üblicherweise nach entsprechender Umlegung (Abschn. „Enukleation“) zunächst eine mit einer Absaugvorrichtung versehene Punktion der Ektozyste durchgeführt und der Zysteninhalt abgesaugt, nachdem zuvor eine Tabaksbeutelnaht gelegt wurde. Nachdem die Zyste weitgehend kollabiert ist, wird über die noch liegende Nadel über einen 3-Wegehahn hypertone Kochsalzlösung oder Polyvidon-Jodlösung instilliert und für 5 min die Lösung in situ belassen. Hierdurch sollten sämtliche Larven abgetötet werden. Es erfolgt anschließend die Eröffnung der Perizyste und dann die komplette Entfernung der entlasteten Ektozyste entweder mit dem Sauger, mit Parenchymfasszangen oder auch mit einem sterilen Löffel. Auch bei dieser Technik sollte eine Kontamination der freien Pleurahöhle vermeidbar sein. Nach entsprechendem Nahtverschluss kleiner Bronchien erfolgt nun gegebenenfalls die Zystenobliteration.
Abb. 10
a Echinokokkuszyste im Rö-Thorax, anamnestisch sog. pulmonales Erbrechen. b CT der rupturierten Zyste mit sog. Lilienzeichen. c Postoperativee CT nach Perizystektomie
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Zystenobliteration (Capitonnage)
Traditionell wird nach Zystenenukleation oder Endozystektomie eine operative Obliteration der Perizyste durchgeführt, um spätere Hohlrauminfektionen (bakteriell/Aspergillom) und eine evtl. auftretende Parenchymfistel zu verhindern. Die Capitonnage erfolgt durch Adaptation der Zystenwände im Inneren der Zyste, wobei die Zyste „fischmaulartig“ vom Zystengrund nach außen mit Einzelknopfnähten mit resorbierbarem Nahtmaterial verschlossen wird.
In letzter Zeit mehren sich Publikationen, wonach die Capitonnage zumindest nach unkomplizierten Enukleationen nicht notwendig sei und bei größeren Endozystektomien die Lungengeometrie hinsichtlich der späteren Lungenentfaltung benachteiligt beeinflusse, ohne demgegenüber einen Vorteil zu bieten. Insofern scheint nach einem suffizienten Nahtverschluss kleinerer bronchialer Öffnungen im Bereich des Zystenbodens die Capitonnage selbst nicht obligat (Thapa et al. 2018).
Zysten im Bereich der Leberkuppel können bei gleichseitiger Lungenoperation durchaus transdiaphragmal endozystektomiert werden, wobei hier in aller Regel eine vorherige Zystenpunktion mit Instillation von hypertoner Kochsalzlösung und anschließend die offene Zystenausschälung indiziert ist (Abb. 11).
Abb. 11
a Echinokokkusbefall von rechter Lunge und Leber. b Hypersensivitätspneumonie bei Echinokokkuszyste. c Endbefund nach Zystenenukleation pulmonal und transdiaphragmaler Perizystektomie der Leberzyste
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Ergebnisse der Operation
In größeren Serien liegt die postoperative Komplikationsrate nach Zystektomie zwischen 1 und 4 % für intakte Zysten und zwischen 4 und 6 % für komplizierte, präoperativ rupturierte Zysten. Die häufigsten Komplikationen sind prolongierte Luftfistel, Empyem sowie eine Hypersensitivitätspneunomie (Abb. 11b). Die Mortalität ist unter 1 % bei intakten Zysten und knapp unter 2 % bei komplizierten Zysten, wobei hauptursächlich für die Mortalität weitere Zystenmanifestationen im zentralen Nervensystem oder anderenorts in parenchymatösen Organen beschrieben sind. Rezidive sind in 1–6 % der Fälle beschrieben, der Großteil nicht im Bereich der ehemaligen Operationslokalisation, sodass es sich vermutlich um Reinfektionen oder auch um angelegte Zysten handelt, welche erst im weiteren Verlauf nach Beendigung der Albendazol-Therapie an Größe zunahmen und diagnostiziert wurden.
Aktinomykose
Pulmonale bzw. thorakale Aktinomykosen sind selten und werden vor allem durch den Erreger Actinomyces israelii hervorgerufen. Dies ist ein fakultativ pathogener anaerober Keim, welcher trotz seines Namens in die Gruppe der grampositiven Bakterien gehört. Die Ausbildung von sich verzweigenden Filamenten zu sog. Drusen haben zu dem Namen „Strahlenpilz“ geführt. Diese Drusen sind sowohl in der HE-Färbung, besser noch in der PAS-Färbung nachweisbar.
Die Gruppe der Actinomyces-Bakterien ist in der Mundhöhle heimisch und findet vor allem bei mangelnder Zahn- und Mundhygiene gute Vermehrungsbedingungen. Die pulmonale Infektion geschieht am ehesten aerogen im Sinne einer Aspiration. Bei ausreichender Keimlast lokal und örtlicher oder generalisierter Abwehrschwäche kann es zur invasiven Infektion kommen. Diese entwickeln sich sehr langsam, weisen jedoch ein destruierendes, tumorähnliches Wachstum mit entsprechenden Beschwerden auf.
Häufig erfolgt die Diagnosestellung aufgrund von lokalen Symptomen im Sinne einer nach außen durchbrechenden Eiterung, einer zunehmenden pulmonalen Symptomatik bei abszedierend-destruierender Pneumonie und meist einem begleitenden körperlichen Verfall über Wochen und Monate.
Die Diagnosestellung erfolgt entweder aus chirurgisch gewonnenen Präparaten im Rahmen einer Abszesseröffnung, wobei hier in der Regel die mikroskopische Untersuchung den Verdacht auf Drusen bestätigt und die Diagnose erbringt. Der kulturelle Nachweis von Actinomyces in bronchoskopisch gewonnenem Material kann nur in streng anaeroben Kulturmedien bei expliziter Frage nach Actinomyces/Nocardien erfolgreich sein.
Die Therapie besteht neben der selten notwendigen chirurgischen Sanierung von Komplikationen sowie der Eröffnung von Abszessen in einer langfristigen antibiotischen Behandlung, welche traditionell mit Penicillinpräparaten bzw. Aminopenicillinen durchgeführt wird. Da es sich häufig um Mischinfektionen handelt, wird heutzutage die Therapie mit einem Aminopenicillin und Beta-Lactamaseinhibitor empfohlen, wobei eine Penicillindosis von insgesamt 12 g/Tag als notwendig erachtet wird. Die Therapiedauer soll nicht unter 3 und bis zu 6 Monaten betragen. (Kim et al. 2013)
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