Gutachterliche Fragen in der Thoraxchirurgie

Kontakte mit dem zu Begutachtenden (außer im Rahmen der beauftragten Untersuchung) oder Verfahrensbeteiligten sind zu vermeiden.

Die Neutralität des Gutachters ist grundsätzlich zu verneinen, wenn zu dem zu Begutachtenden ein verwandtschaftliches oder freundschaftliches Verhältnis besteht. Dies gilt auch, wenn zu dem involvierten ärztlichen Kollegen z. B. ein dienstliches Verhältnis besteht oder bestand oder bereits wissenschaftlich-publikatorisch kooperiert wurde. In diesen Fällen muss der Gutachtenauftrag abgelehnt werden.

Der Gutachter hat das Gutachten selbst zu erstellen und muss dieses allein verantworten, wenngleich Dritte hinzugezogen werden können. Soweit er sich der Mitarbeit einer anderen Person bedient, hat er diese namhaft zu machen und den Umfang ihrer Tätigkeit anzugeben, falls es sich nicht um Hilfsdienste von untergeordneter Bedeutung handelt. Aufgrund dieser Neuregelung muss der benannte Sachverständige die Kernaufgabe, nämlich die Bewertung der vorgelegten Daten und erhobenen Befunde persönlich vornehmen. Damit wurde die an universitären Einrichtungen oft geübte Praxis unterbunden, dass der vom Gericht Beauftragte das Gutachten von einem erfahrenen, nachgeordneten Mitarbeiter erstellen ließ und dies lediglich mit dem Zusatz „einverstanden“ unterzeichnete.

Vor Annahme eines Gutachtens muss der Gutachter beurteilen, ob er über die notwendige Sach- und Fachkompetenz verfügt, andernfalls muss er den Auftrag zurückweisen oder – falls ein Teil der Beweisfragen ein anderes Fachgebiet betreffen – die Zustimmung zu einem Zusatzgutachten einholen. Die Stellungnahmen des Gutachters müssen sich auf wissenschaftlich anerkannte Tatsachen und als (wahrscheinlich) gesichert geltende Erkenntnisse beziehen, während hiervon abweichende Meinungen des Gutachters gut begründet sein müssen.

Der ärztliche Gutachter muss sich auch mit den rechtlichen Aspekten der Begutachtung befassen. Beispielhaft seien die unterschiedlichen Bewertungsmaßstäbe im Sozial- und Versicherungsrecht genannt: So hat im Versicherungsfall für die gesetzliche Rentenversicherung der Grad der Erwerbsminderung (MdE) Bedeutung. Dabei gilt, in welchem Umfang der Versicherte noch auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt tätig sein kann. Hingegen ist für die private Rentenversicherung (Berufsunfähigkeitsversicherung) entscheidend, ob oder in welchem Umfang der Versicherte seinen Beruf (oder eine andere Tätigkeit, die seiner Ausbildung und der bisherigen Lebensstellung entspricht) noch ausüben kann. Abzugrenzen hiervon sind wiederum Begriffe wie Arbeitsunfähigkeit, Grad der Behinderung, Invalidität, die sich auf andere Rechtsgebiete beziehen. Hilfreich ist, wenn der Auftraggeber dem Gutachter einen juristischen Leitfaden mit an die Hand gibt. So lassen sich Missverständnisse zwischen den Parteien vermeiden und die Verwertbarkeit des Gutachtens sicherstellen.

Voraussetzung für eine sachgerechte Begutachtung ist die Berücksichtigung sämtlicher vom Auftraggeber vorgelegten Unterlagen, einschließlich gegebenenfalls beigefügter Datenträger mit radiologischer Bildgebung, sofern nur „nach Aktenlage“ begutachtet werden soll. Eine eigene Auswertung radiologischer Bilder durch den Gutachter setzt dabei voraus, dass der Gutachter die dafür notwendige Kenntnis und Erfahrung besitzt, was naturgemäß für das Fachgebiet der Thoraxchirurgie gilt, in dem die Indikationsstellung zur Operation und die OP-Strategie nur mittels eigener Interpretation der Bildgebung verantwortlich begründet bzw. umgesetzt werden kann.

Im Rahmen von Zivil- oder Strafverfahren sowie bei Beauftragung durch die Schlichtungsstellen der Ärztekammern muss der medizinische Sachverhalt geklärt, das in Vorwurf geratene ärztliche Handeln bewertet und, falls dabei schuldhafte Fehler festgestellt werden, beurteilt werden, ob diese einen gesundheitlichen Schaden verursacht haben (Abschn. 3.4) Die Sachverhaltsdarstellung sollte im Interesse der Vollständigkeit nicht nur den Hergang des Krankheitsverlaufs und die ärztlichen Maßnahmen wiedergeben, sondern auch Pflegedokumente und Stellungnahmen der Parteien aufgreifen. Dokumentarische Belege haben mehr Gewicht als nachträglich angefertigte Stellungnahmen, sog. Gedächtnisprotokolle.

Ist darüber hinaus die Untersuchung des zu Begutachtenden gefordert, sind neben der ausführlichen Anamneseerhebung und allgemeinen körperlichen Untersuchung die fachspezifischen Sachverhalte zu adressieren und nach Möglichkeit durch quantifizierende Messverfahren (z. B. Lungenfunktionsmessung, Bodyplethysmografie, Spiroergometrie) zu ergänzen. Auch Befunde anderer Fachdisziplinen muss der Gutachter, soweit ihm dies möglich ist, einer Bewertung und Plausibilitätskontrolle unterziehen.

Zu eigenen Sachverhaltsermittlungen ist der Gutachter bei Gerichtsverfahren generell nicht berechtigt, allenfalls nach ausdrücklicher Genehmigung durch das Gericht. Jegliche Unterlagen oder Informationen sind dabei über das Gericht anzufordern. Werden dem Gutachter vom zu Begutachtenden Unterlagen präsentiert, die noch nicht aktenkundig waren, muss deren Verwertbarkeit vorab durch das Gericht geklärt werden.

Da es sich im Rahmen von Begutachtungen um kein normales Arzt-Patienten-Verhältnis handelt, kann die Interaktion schwierig sein. Besonderes Augenmerk verdient die Frage nach der Glaubwürdigkeit des zu Begutachtenden bei der Angabe von Beschwerden. Besteht etwa anlässlich der Begutachtung von Beschwerden, die überwiegend im Subjektiven verhaftet sind, der Verdacht auf ein manipulatives, d. h. aggravierendes oder simulierendes Verhalten, so muss dies vom Gutachter nachvollziehbar belegt oder relativiert werden.

Sofern der zu Begutachtende der deutschen Sprache nicht ausreichend mächtig ist, muss nach Rücksprache mit dem Auftraggeber und auf dessen Kosten ein vereidigter Dolmetscher hinzugezogen werden. Ein Rückgriff auf Verwandte des zu Begutachtenden oder Klinikmitarbeiter birgt die Gefahr von Missverständnissen und beabsichtigten Verzerrungen.

Der Gutachter ist aufgefordert, einen medizinischen Sachverhalt zu (er)klären und diesen dem Auftraggeber in verständlicher Form zu unterbreiten. Das Gutachten muss deshalb in einer für Laien verständlichen Terminologie abgefasst werden, d. h. Fachbegriffe müssen übersetzt oder erklärt, in der Medizin übliche Abkürzungen in einem eigenen Verzeichnis erläutert werden. Eine prägnante und eindeutige Ausdrucksweise ist essenziell. Die Verwendung der amtlichen fachspezifischen Kodierungssysteme (ICD-10, OPS, GOÄ u. a.) ist wegen ihrer eindeutigen Systematik hilfreich.

Der Gutachter hat sich ausschließlich auf die gestellten Fragen zu beschränken. Bestehen Zweifel an der Eindeutigkeit oder Verständlichkeit der Fragen, muss bereits bei Annahme des Gutachtenauftrags darauf hingewiesen und eine Klärung durch den Auftraggeber erbeten werden. Dies kann auch erforderlich werden, wenn sich während der Gutachtenerstellung neue Aspekte oder Problemstellungen ergeben. Hingegen würden eigenmächtige Abweichungen von den Beweisfragen die Verwertbarkeit des Gutachtens vor Gericht ausschließen.

Gutachten sind termingerecht zu erstellen, wobei stets eine adäquate Bearbeitungszeit eingeräumt wird. Ist der angesetzte Termin voraussichtlich nicht einzuhalten, muss der Auftraggeber frühzeitig verständigt werden, da möglicherweise gesetzliche Fristen einzuhalten sind. Verstreicht zu viel Zeit zwischen der Untersuchung eines zu Begutachtenden und der Erstellung des Gutachtens, kann dies die Anfechtung des Gutachtens zur Folge haben.

Die Entbindung von der Schweigepflicht ist die Voraussetzung für eine klinische Untersuchung einschließlich Gutachtenabfassung, die Entbindung beschränkt sich aber ausschließlich auf den Gutachtenauftrag. Der zu Begutachtende kann die Weitergabe bestimmter Erkenntnisse untersagen, was entsprechend im Gutachten zu vermerken ist.

In freier Form abgefasste wissenschaftlich begründete Gutachten berücksichtigen die vom Auftraggeber vorgelegten Unterlagen oder stützen sich zusätzlich auf die Ergebnisse der geforderten klinischen Untersuchung. Unter dem Blickwinkel der thoraxchirurgisch-fachärztlichen Untersuchung sind je nach spezifischer Fragestellung zu beachten:

Die gutachterliche Stellungnahme würdigt schließlich die im Sinne der Fragestellung (Beweisfragen) erhobenen Befunde, seien sie den Unterlagen entnommen und/oder das Ergebnis der fachspezifischen Untersuchung. Diagnosen werden benannt und allgemein verständlich erläutert und Leistungseinschränkungen oder Behinderungen je nach Rechtsgebiet klassifiziert. Fragen nach Kausalzusammenhängen und ihrer Wahrscheinlichkeit werden eingehend diskutiert und gegebenenfalls mit wissenschaftlicher Literatur untermauert. Beweisfragen im Rahmen von unterstellten Diagnose- oder Behandlungsfehlern zielen häufig auf den Aspekt des geforderten Facharztstandards. Dabei können für die Beweisführung Meta-Analysen und die Leitlinien der Fachgesellschaften (AWMF-Leitlinien) Unterstützung liefern (wobei zu bedenken ist, dass das Erscheinungsdatum einer zitierten Publikation vor dem Datum der vorgeworfenen Handlung bzw. Unterlassung liegen muss). Leitlinien sind jedoch rechtlich unverbindlich, d. h. sie haben nach der Rechtsprechung weder haftungsbegründende Wirkung bei Abweichung noch haftungsbefreiende Wirkung bei Befolgung einer Leitlinie. Sie liefern im Zivilrecht lediglich ein Indiz, ob im konkreten Fall die erforderliche Sorgfalt angewendet wurde. Nach BGH-Urteil kann eine von ärztlichen Fachverbänden formulierte Leitlinie – im Gegensatz zu Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses – nicht unbesehen mit medizinischen Standards gleichgesetzt werden (Berner 2008).

Das Gutachten trägt am Ende die rechtsverbindliche Unterschrift des Beauftragten.

Die Honorierung richtet sich für gerichtlich bestellte als auch von den Schlichtungsstellen der Ärztekammern beauftragte Gutachter nach dem Justizvergütungs- und -entschädigungsgesetz (JVEG, Bundesministerium der Justiz und für Verbraucherschutz). Es wird unterschieden nach Schwierigkeitsgrad der Begutachtung:

Für die Vergütung wird der Zeitaufwand für die Gutachtenerstellung zugrunde gelegt. Dabei entscheidet nicht der tatsächliche Aufwand. Dieser wird nach einem abstrakten Maßstab berechnet, „der sich an dem erforderlichen Zeitaufwand eines Sachverständigen mit durchschnittlicher Befähigung und Erfahrung bei sachgemäßer Auftragserledigung mit durchschnittlicher Arbeitsintensität orientiert“ (Thüringer Landessozialgericht 2014). Die Schlichtungsstellen der Ärztekammern erwarten vom Gutachter, dass ihm die wissenschaftliche Literatur bekannt ist, weshalb das Literaturstudium nur in Ausnahmefällen in die Stundenabrechnung einbezogen werden darf.

Gutachten für die gesetzliche Unfallversicherung werden nach dem Gebührenverzeichnis „Ärzte/Unfallversicherungsträger“ (UV-GOÄ) abgerechnet, jene für private Unfall- oder Haftpflichtversicherungen nach der GOÄ.

Beamtete und angestellte Krankenhausärzte müssen ihrem Dienstherrn die Gutachtertätigkeit anzeigen, sofern sie entgeltlich durchgeführt wird und die Erlaubnis zur Nebentätigkeit eingeräumt ist. Für die Inanspruchnahme von Personal, Räumlichkeiten und Sachmitteln wird in der Regel ein Nutzungsentgelt durch den Dienstherrn vorgegeben.

Zentrale Fragestellung vieler Begutachtungen ist die Stellungnahme zum sog. Kausalzusammenhang, d. h. der Nachweis oder Ausschluss eines Zusammenhangs zwischen vorangegangener oder behaupteter schädigender Einwirkung und vorliegender Gesundheitsstörung. Die Anforderungen an die Beweissicherheit und somit den Kausalitätsnachweis sind nach Rechtsgebiet – Straf-, Zivil- oder Sozialrecht – unterschiedlich und muss vom Gutachter zwingend berücksichtigt werden.

Juristisch bedeutsam ist der Begriff des groben Behandlungsfehlers.

Die Differenzierung der Behandlungsfehler in einfache und grobe Fehler ist für die Verteilung der Beweislasten von Bedeutung. Liegt nämlich ein grober Behandlungsfehler vor, treten Beweiserleichterungen für den Patienten ein. Grundsätzlich trägt dieser nämlich die Beweislast. Das heißt, dass grundsätzlich der Patient beweisen muss, dass der Fehler des Arztes für den behaupteten Schaden ursächlich war. Für den Fall, dass dem Arzt ein grober Fehler vorgeworfen werden kann, tritt eine Beweislastumkehr ein. Dann muss der Arzt seinerseits beweisen, dass ein vermuteter Zusammenhang des Fehlverhaltes mit dem Gesundheitsschaden des Patienten nicht gegeben ist.

Der medizinisch Sachverständige hat also zu prüfen, ob ein eindeutiger Verstoß gegen bewährte Regeln oder gesicherte medizinische Erkenntnisse vorliegt und es sich dabei um einen unverantwortlichen Fehler handelt. Diagnosefehler werden den Behandlungsfehlern zugeordnet (Unterfall des Behandlungsfehlers). Der Arzt schuldet dem Patienten jedoch nicht in jedem Fall die richtige Diagnose, sondern eine Diagnostik nach anerkannten Regeln unter Einbeziehung notwendiger differenzialdiagnostischer Maßnahmen. Hingegen wird die Fehlinterpretation korrekt erhobener Befunde nicht obligat als Behandlungsfehler gewertet.

Inhalt der Aufklärung ist alles, was der Arzt als Diagnostiker oder Therapeut zu tun beabsichtigt oder auch bewusst unterlässt. Für Art und Umfang der Aufklärung gibt es keine absoluten Maßstäbe. Die wirksame Einwilligung eines Patienten in einen operativen Eingriff setzt voraus, dass auch Behandlungsalternativen dargestellt werden, besonders aber dann, wenn zwischen konservativer und operativer Methode gewählt werden kann. Eine Einwilligung des Patienten ist unwirksam, wenn die Aufklärung unzureichend ist. Dabei wird die Frage, inwieweit eine Aufklärung ausreichend oder unzureichend ist, juristisch uneinheitlich bewertet.

Die Versuchung, missbräuchlich Schadensersatzforderungen auch bei schicksalsmäßigen Folgen oder Krankheitsverläufen auf den Vorwurf mangelnder Aufklärung und damit unwirksamer Einwilligung zu begründen, nimmt stetig zu.

Der Patient selbst kann auf jede Aufklärung verzichten. Das sollte jedoch der Arzt im Beisein eines Zeugen schriftlich bestätigen lassen.

Aus dem alleinigen Eintritt einer Komplikation kann nicht geschlossen werden, dass dem Arzt im Rahmen einer diagnostischen oder therapeutischen Maßnahme ein Fehler unterlaufen ist. Eine eingriffstypische Komplikation kann nicht deshalb als unvermeidbar eingestuft werden. Es muss im Gutachten beantwortet werden, ob die Komplikation trotz korrekter Vorgehensweise eingetreten ist, also unvermeidbar war, oder Folge einer fehlerhaften Handlung war, somit also vermeidbar.

Eine Anerkennung des Lungenkarzinoms als Berufserkrankung (BK Nr. 4104, Tab. 2, 3 und 4) erfordert zunächst den eindeutigen histologischen oder zytologischen Nachweis. Nur bei nicht mehr zumutbarer Diagnostik (transthorakale Punktion, bronchoskopische Materialgewinnung) wird ein sehr hoher Wahrscheinlichkeitsgrad vorausgesetzt. Die Anerkennung eines Zusammenhangs mit einer beruflichen Tätigkeit ist einfach, wenn Zeichen der Lungenasbestose vorliegen oder Asbest-assoziierte Pleuraplaques nachweisbar sind. Fehlen diese radiologischen Befunde, genügt für die Anerkennung als Berufskrankheit der Nachweis einer kumulativen Asbestfaserdosis über mindestens 25 Jahre. Sofern ausreichend Lungengewebe für die histologische Aufarbeitung zur Verfügung steht, kann bereits der Nachweis einer Minimalasbestose (Asbestkörperchen in Verbindung mit minimalen Fibrosierungsherden im Bereich der Bronchioli respiratorii und begleitender Gefäße) genügen. Im Gegensatz zu früheren Auffassungen widerlegt der fehlende Nachweis von Asbestfasern bei Veraschung von Lungengewebe (sog. Lungenstaubanalyse) nicht das Ergebnis einer zuverlässigen Arbeitsanamnese (Baur und Huber 2015).

Einfacher ist die Anerkennung bei malignem Mesotheliom (BK Nr. 4105, Tab. 2), da bereits der Nachweis einer oft Jahrzehnte zurückliegende Tätigkeit mit Asbestfaser-Exposition genügt.

Bei lokal begrenztem nichtkleinzelligem Lungenkarzinom ist ein kurativer Therapieansatz durch Operation gegeben. Verbleibende Funktionseinschränkungen nach Operation lassen sich in der Regel nach einigen Monaten objektivieren. Nach einer Lobektomie resultieren restriktive Einschränkungen sehr unterschiedlichen Ausmaßes (auch abhängig von der Zugangsform, z. B. Standardthorakotomie oder VATS). Nach einer Pneumonektomie kommt es in den meisten Fällen zur Ausbildung eines Fibrothorax mit entsprechender Schrumpfung des Hemithorax und sekundärer Verziehung der Wirbelsäule mit Skoliosebildung. Darüber hinaus entwickeln mehr als 30 % aller Pneumonektomierten im langfristigen Verlauf eine pulmonale Hypertonie (Potaris et al. 2014; Tab. 4 und 5).

Eine maligne Erkrankung der Lunge wird zunächst mit einem GdB-Wert bzw. einem MdE-Wert von 100 eingestuft. Nach 2–5 Jahren kann nach kurativer Therapie je nach verbliebenem Schaden eine Anpassung erfolgen. Die MdE- bzw. GdB-Werte bei kleinzelligem Lungenkarzinom und bei malignem Mesotheliom betragen stets 100.

Eingriffe mit Verlust an Lungengewebe führen zu unterschiedlichen Rückwirkungen auf die Lungenfunktion mit entsprechender Bewertung der MdE. Deswegen lässt das Ausmaß einer Lungenresektion noch keine Rückschlüsse auf den Schweregrad der daraus resultierenden Lungenfunktionseinschränkungen zu. Jeder operative Eingriff und jedes Trauma am oder im Thorax kann die Funktionen von Lunge und Atemwegen, Thoraxwand und Pleura beeinträchtigen mit konsekutiver Verschlechterung der Atemmechanik und des Gasaustausches wie auch der pulmonalen Hämodynamik, vorübergehend, anhaltend gleichbleibend oder progredient.

Für die Beurteilung von bleibenden oder progredienten Spätschäden sind z. B. die Lokalisation und das Ausmaß einer Pleuraschwartenbildung für die Ausprägung einer restriktiven Ventilationsstörung von Bedeutung, wobei basale, auch diaphragmale Schwartenbildungen den Gasaustausch stärker beeinträchtigen als entsprechende apikale Veränderungen. Auch Emphysembildungen am Rand von Schwarten oder in Umgebung von Narben sind möglich. Obstruktive Ventilationsstörungen können sich auch noch längere Zeit nach operativen Eingriffen oder Verletzungen entwickeln, wenn Vernarbungen oder Verziehungen des Bronchialsystems, unter Umständen mit Verziehung oder Verlagerung der Mediastinalorgane, vorliegen (sog. Post-Pneumonektomiesyndrom mit Hauptbronchus-Stenosierung). Zusammenhänge können auch Jahre später noch anerkannt werden, insbesondere dann, wenn zusätzliche schädigende Einflüsse (Tabakkonsum!) auszuschließen sind.

Schwierig ist mitunter die Einschätzung von Verletzungsfolgen (weniger von Operationsfolgen nach geplanten Eingriffen), wenn bereits vor dem Unfall bronchopulmonale Erkrankungen oder Schädigungen vorgelegen haben mit Herabsetzung der Leistung des respiratorischen Systems, z. B. obstruktive Bronchitis, Lungenemphysem, Lungenfibrose, Pleuraschwarten, Pneumokoniose.

Haben zum Tod mehrere Leiden beigetragen, die nicht alle Schädigungsfolge sind, dann ist zu prüfen, ob die Schädigungsfolge zumindest eine annähernd gleichwertige Bedeutung für den Eintritt des Todes hatte.