Intra- und postoperative Schmerzkontrolle bei thorakalen Eingriffen

Nach thoraxchirurgischen Eingriffen können durch Affektion der Pleura, der Muskulatur, der Kostovertebralgelenke sowie der Interkostalnerven äußerst intensive Schmerzzustände ausgelöst werden (Yeung et al. 2016). Durch die fehlende Möglichkeit der Ruhigstellung oder Schienung der Wundbereiche treten schon durch normale Rotationsbewegungen, Atmen und Husten starke Schmerzen auf. Zudem verursachen Drainagen häufig zusätzliche Missempfindungen. Eine nicht ausreichende Schmerztherapie erhöht somit die Gefahr der Entwicklung von pulmonalen Komplikationen.

Für eine adäquate Schmerztherapie nach thorakalen Eingriffen wird zumeist eine Kombinationstherapie aus regionalanästhesiologischen Verfahren und systemischen Analgetika angewendet.

Um solche Konzepte durchführen zu können, sind bestimmte Strukturbedingungen zu schaffen. In Deutschland wurden große Anstrengungen zur Verbesserung der postoperativen Schmerztherapie unternommen. In diesem Zusammenhang sind die Entwicklung der S3-Leitlinie zur „Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen“ mit prozedurenspezifischen Analgesiekonzepten und die Einführung sog. Schmerzzertifikate (z. B. Certkom e.V., TÜV-Rheinland), die sich auf Schmerzerfassung und schriftlich fixierte Behandlungsstandards stützen, erwähnenswert (Laubenthal et al. 2007).

Die Schmerztherapie fußt auf folgenden strukturellen Prämissen:

Orale Analgetika bilden die Grundlage der perioperativen Schmerztherapie entsprechend des oben genannten Stufenschemas. Einen Überblick über Dosierung, Nebenwirkungen und Kontraindikationen der gängigen oralen Analgetika und Adjuvanzien gibt Tab. 4.

Im Folgenden werden einzelne Gruppen und Substanzen einzeln besprochen.

Der paravertebrale Raum wird anatomisch ventral durch die Pleura visceralis, dorsal durch das Ligamentum costotransversum sowie medial durch den Wirbelkörper begrenzt und geht lateral in den Interkostalspalt über. In ihm befinden sich der segmentale Spinalnerv sowie Blutgefäße. Verbindung zu weiteren thorakalen Segmenten bestehen per diffusionem über die Interkostalmuskulatur sowie über die Foramina intervertebralia. Es sind verschiedene Punktionstechniken beschrieben, in jüngster Zeit hat sich vor allem die ultraschallgesteuerte Punktion etabliert. Wichtige Komplikationen stellen neben der Pleuraverletzung mit konsekutivem Pneumothorax, die intrathekale und epidurale Injektion sowie ein temporäres Horner-Syndrom dar. Des Weiteren gelten für die Punktion die gleichen Sicherheitsabstände bei einer Antikoagulanzientherapie, wie für rückenmarksnahe Anästhesieverfahren (Byhahn et al. 2009). Das Lokalanästhetikum kann als Singleshot, über eine Punktion mehrerer Segmente sowie über einen entsprechend platzierten Katheter kontinuierlich appliziert werden. Für thoraxchirurgische Eingriffe befinden sich die Zielsegmente meistens von Th4 bis Th7. Abb. 2 zeigt die sonografische Darstellung des Paravertebralraums vor und nach der Applikation des Lokalanästhetikums.

In einer Cochraneanalyse wurde die Paravertebralblockade mit der thorakalen Epiduralanalgesie verglichen. Die Autoren kamen, trotz erheblicher Heterogenität der Studien, zu dem Schluss, dass die Analgesieeffektivität der Verfahren gleichwertig ist (Yeung et al. 2016). Zudem bietet die Paravertebralblockade ein günstigeres Nebenwirkungsprofil gegenüber der thorakalen Epiduralanalgesie, da hierbei seltener Harnverhalt, Übelkeit und Erbrechen sowie Hypotensionen auftreten. Trotzdem ist die Paravertebralblockade nicht sehr verbreitet. In einer deutschlandweiten Umfrage zur Thoraxanästhesie nutzten 85 % der Befragten die thorakale Epiduralanalgesie und nur 8 % die Paravertebralblockade (Defosse et al. 2016).

Der Serratus Plane Block wurde erstmals 2013 von Blanco beschrieben (Blanco et al. 2013). Es handelt sich um ein ultraschallgesteuertes Verfahren, bei dem die Faszie zwischen dem M. latissimus dorsi und M. serratus aufgesucht wird. In der Faszienlücke befinden sich Arteria und Nervus thoracodorsalis sowie die lateralen kutanen Interkostalnerven, letztere sind das Ziel der Blockade. Das Verfahren kann als Singleshot und in Kathetertechnik durchgeführt werden. Im Idealfall werden die Interkostalnerven der thorakalen Segmente 2–9 anästhesiert. Die korrekt ausgeführte Technik birgt insgesamt ein geringeres Risiko im Vergleich zur Periduralanalgesie und Paravertebralblockade. Der Stellenwert des Serratus Anterior Blocks für die Analgesie bei thoraxchirurgischen Operationen ist noch nicht geklärt und Gegenstand aktueller Untersuchungen. Einige Autoren sehen jedoch jetzt schon das Einsatzgebiet des Serratus Blocks vor allem bei der uniportalen VATS (Batchelor et al. 2019). Zudem kann dadurch, dass der Zielort der Blockade oberhalb des M. serratus und somit weiter weg von der Pleura liegt, diese Form der Brustwandanalgesie unter Umständen auch bei Prozessen, die die Pleura selbst betreffen, angewendet werden.

Bei der Kryoanalgesie werden Interkostalnerven einem extremen Kältereiz von −60 °C ausgesetzt und dadurch Struktur und Funktion der Nerven prinzipiell reversibel gestört. Die analgetische Wirkung kann entsprechend der Wiederherstellung der Nervenfunktion 2–4 Wochen anhalten. Effektivität und Risiko des Verfahrens werden in der Literatur kontrovers diskutiert. Allerdings besteht durch eine Kryoanalgesie prinzipiell das Risiko der Ausbildung eines dauerhaften Nervenschadens mit anschließenden neuropathischen Schmerzen (Humble et al. 2015). Aus diesem Grund kann die Kryoanalgesie von Interkostalnerven nicht zur routinemäßigen Anwendung empfohlen werden. Ihr Einsatz bleibt speziellen schmerztherapeutischen Indikation, beispielsweise im Rahmen einer palliativen Behandlung, vorbehalten.

Bei der intrapleuralen Analgesie wird ein Lokalanästhetikum zwischen Pleura parietalis und Pleura visceralis appliziert. Die Verteilung des Medikaments erfolgt gemäß der Schwerkraft und die Wirkung durch Diffusion in die Nerven, die nahe an der Pleuraoberfläche verlaufen. Das Verfahren kann als Singleshot- oder kontinuierliches Katheterverfahren angewendet werden. Der analgetische Effekt ist schwächer ausgeprägt als bei der thorakalen Periduralanästhesie (Kanazi et al. 2012).

Nach paravertebraler, interkostaler und intrapleuraler Applikation von Lokalanästhetika wurden bei allen genannten Verfahren hohe Plasmaspiegel im nahezu toxischen Bereich gemessen (Perttunen et al. 1995). Allerdings traten Verwirrtheitszustände als Anzeichen einer solchen Intoxikation nur nach intrapleuraler Analgesie auf (Richardson et al. 1999). Es stehen wirksamere und sicherere Verfahren zur Analgesie nach Thoraxoperationen zur Verfügung, sodass die intrapleurale Lokalanalgesie daher nicht empfohlen wird.

Die thorakale Periduralanalgesie wird immer noch als Goldstandard für die Schmerztherapie bei thoraxchirurgischen Eingriffen angesehen. Dies begründet sich in der herausragenden analgetischen Qualität sowie auf extraanalgetischen positiven Effekten. Es konnte gezeigt werden, dass Patienten unter thorakaler Periduralanalgesie ein reduziertes Risiko für Arrhythmien und Myokardinfarkte, eine frühere Rückkehr der gastrointestinalen Funktion, eine geringere Inzidenz für postoperativen Ileus sowie von pulmonalen Komplikationen aufwiesen (Pöpping et al. 2008). Darüber hinaus konnte in einer Beobachtungsstudie gezeigt werden, dass die thorakale Periduralanalgesie bei thoraxchirurgisch operierten Patienten mit einem Mortalitätsvorteil verbunden war (Licker et al. 2006).

Die genannten Effekte sind Ausdruck der Inhibition der Nozizeption und der Beeinflussung der operativen Stressantwort durch Sympathikolyse, letztere birgt allerdings das Risiko einer signifikanten Hypotension, sowohl intra- als auch postoperativ. Weitere seltene, jedoch schwerwiegende Komplikationen sind neurologische Schäden durch epidurale Hämatome (1:10.000) oder spinale Abszesse (1:7000; von Hösslin et al. 2016). Daher ist eine sorgfältige präoperative Nutzen-Risikoanalyse mit Blutungsanamnese sowie eine engmaschige postoperative Patientenbetreuung zur frühzeitigen Erkennung und Therapie von Komplikationen unerlässlich. Letzteres wird in deutschen Kliniken in aller Regel durch den Einsatz eines Akutschmerzdienstes gewährleistet, der Patienten mit Katheterverfahren mindestens einmal täglich visitiert. Zudem sollte das Krankenpflegepersonal auf den Stationen und im Idealfall auch der Patient selbst, die Alarmsymptome möglicher Komplikationen kennen (Listing et al. 2018):

Bei Vorliegen von Alarmsymptomen sollte ein krankenhausinterner Standard zur Diagnosesicherung vorhanden sein und innerhalb von 6 Stunden die Möglichkeit bestehen, ein Hämatom oder spinalen Abszess zu entlasten.

Bei offenen Thorakotomien oder VATS erfolgt die epidurale Punktion und das Einbringen des Katheters bereits präoperativ in Höhe der thorakalen Segmente Th4 bis Th7 (Loop 2014). In der Regel wird eine Kombination aus Lokalanästhetika und Opioid epidural appliziert und postoperativ kontinuierlich über eine Schmerzmittelpumpe für 2–4 Tage infundiert.

Im Sinne eines präventiven Analgesiekonzeptes soll der nozizeptive Stimulus, der unweigerlich durch den operativen Eingriff entsteht und tiefgreifende physiologische Reaktionen im Organismus hervorruft, abgemildert werden (Katz et al. 2011). Eine optimale Schmerzkontrolle bei thoraxchirurgischen Eingriffen beschränkt sich nicht auf die Anwendung eines einzelnen Verfahrens, sondern resultiert aus einer Summe aus Einzelmaßnahmen. So wird empfohlen, schon vor OP-Beginn mit einem regionalen Verfahren zu beginnen und dieses kontinuierlich aufrecht zu erhalten, damit keine analgetische Lücke entsteht (Katz et al. 2011). Von chirurgischer Seite soll eine möglichst schonende Operationstechnik angewendet und wenn möglich auf Drainagen verzichtet werden, um den nozizeptiven Stimulus abzuschwächen. Postoperativ wird abhängig von der erfassten Schmerzintensität die analgetische Therapie anhand des Stufenschemas an die individuellen Gegebenheiten angepasst. Intra- und postoperative Schmerzkontrolle sind also nicht voneinander zu trennen, sondern gehen im Idealfall nahtlos ineinander über.

Die genannten Überlegungen haben zu der Entwicklung von prozedurenspezifischen Analgesiekonzepten geführt. Eine internationale Expertengruppe aus Anästhesisten und Chirurgen hat dieses Konzept als PROSPECT (procedure specific postoperative pain therapy) maßgeblich vorangetrieben. Die von der PROSPECT-Gruppe entwickelten Therapieempfehlungen beruhen auf systematischen Literaturrecherchen und Datenanalysen, die in einem Konsensusprozess ausgewertet und hinsichtlich Praktikabilität, Risiko-Nutzen-Abwägung und aufgrund von klinischer Erfahrung bewertet wurden. Die Empfehlungen sind auf der Website http://www.postoppain.org abrufbar.

Einen Algorhythmus zur intra- und postoperativen Schmerzkontrolle nach Thorakotomie modifiziert nach den PROSPECT-Empfehlungen zeigt Abb. 3. Kernelement ist die präoperative Anlage einer Paravertebralblockade mit Kathetertechnik oder alternativ eines Periduralkatheters. Die Lokalanästhetika sollen schon vor Hautschnitt appliziert und danach kontinuierlich während der Operation und für 2–4 Tage postoperativ verabreicht werden.