Thoraxchirurgie
Autoren
Marcel Poels

Intra- und postoperative Schmerzkontrolle bei thorakalen Eingriffen

Nach thoraxchirurgischen Operationen treten abhängig vom operativen Gewebeschaden leichte bis stärkste postoperative Schmerzen auf. Um eine adäquate Analgesie zu gewährleisten hat es sich bewährt, thoraxchirurgische Eingriffe nach der zu erwartenden Schmerzstärke einzuordnen und mit einem eskalierenden analgetischen Stufenschema zu hinterlegen. Während bei Mediastinoskopien postoperativ die Medikation mit einem Nichtopioidanalgetikum ausreichend ist, werden bei Thorakotomien Kombinationen von regionalen Anästhesieverfahren mit systemischen Analgetika benötigt. Unter den regionalen Anästhesieverfahren gilt die thorakale Periduralanalgesie immer noch als Goldstandard. Sie steht jedoch zunehmend in Konkurrenz mit der Paravertebralblockade, die mithilfe der Sonografie sicher und einfach durchführbar ist. Das Konzept der präventiven Analgesie beruht auf der Unterdrückung von nozizeptiven Reizen durch eine kontinuierliche Regionalanästhesie verbunden mit einer minimalinvasiven OP-Technik.

Grundlagen

Nach thoraxchirurgischen Eingriffen können durch Affektion der Pleura, der Muskulatur, der Kostovertebralgelenke sowie der Interkostalnerven äußerst intensive Schmerzzustände ausgelöst werden (Yeung et al. 2016). Durch die fehlende Möglichkeit der Ruhigstellung oder Schienung der Wundbereiche treten schon durch normale Rotationsbewegungen, Atmen und Husten starke Schmerzen auf. Zudem verursachen Drainagen häufig zusätzliche Missempfindungen. Eine nicht ausreichende Schmerztherapie erhöht somit die Gefahr der Entwicklung von pulmonalen Komplikationen.
Für eine adäquate Schmerztherapie nach thorakalen Eingriffen wird zumeist eine Kombinationstherapie aus regionalanästhesiologischen Verfahren und systemischen Analgetika angewendet.
Um solche Konzepte durchführen zu können, sind bestimmte Strukturbedingungen zu schaffen. In Deutschland wurden große Anstrengungen zur Verbesserung der postoperativen Schmerztherapie unternommen. In diesem Zusammenhang sind die Entwicklung der S3-Leitlinie zur „Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen“ mit prozedurenspezifischen Analgesiekonzepten und die Einführung sog. Schmerzzertifikate (z. B. Certkom e.V., TÜV-Rheinland), die sich auf Schmerzerfassung und schriftlich fixierte Behandlungsstandards stützen, erwähnenswert (Laubenthal et al. 2007).
Die Schmerztherapie fußt auf folgenden strukturellen Prämissen:
  • regelmäßige Schmerzmessung,
  • standardisierte Dokumentation der Schmerzstärken,
  • Festlegung von Interventionsgrenzen,
  • schriftliche Behandlungsstandards bzw. SOP (standard operating procedures) zur postoperativen Schmerztherapie.

Schmerzmessung und -dokumentation

Die Reaktion auf Schmerzreize, das Schmerzerleben, die Schmerzakzeptanz und der Analgetikabedarf unterliegen einer großen interpersonellen Variabilität. Die Überwachung der individuellen Schmerzintensität bzw. Analgesiequalität ist daher essenziell. Einige Autoren sprechen sogar vom Schmerz als fünftem Vitalzeichen. Hierbei soll die Schmerzstärke in Ruhe und bei Bewegung bzw. Mobilisation erfragt werden, um auch funktionelle Auswirkungen mit zu erfassen. Des Weiteren soll eine Schmerzmessung vor und nach einer zusätzlichen Analgetikagabe durchgeführt werden, um die Indikation zur Analgetikagabe zu dokumentieren, den Behandlungserfolg zu überprüfen sowie Zeichen einer Überdosierung oder Nebenwirkungen zu erkennen. Schmerzmessungen während schmerzhafter Interventionen sind ebenfalls angezeigt (Laubenthal et al. 2007).
Zur Einschätzung der Schmerzintensität sind eindimensionale Schmerzskalen am weitesten verbreitet.

Numerische Ratingsskala (NRS)

Bei der 11-stufigen numerischen Ratingskala (NRS) werden der Schmerzintensität Zahlenwerte zwischen von 0 (= kein Schmerz) bis 10 (= stärkster vorstellbarer Schmerz) zugeordnet. Die Angabe des Patienten erfolgt verbal oder durch Anzeigen auf einer vorgelegten Skala.

Visuelle Analogskala (VAS)

Die visuelle Analogskala (VAS) ähnelt der NRS, wobei der Patient mithilfe eines Schiebers auf einer stufenlosen Linie mit den Endpunkten „kein Schmerz“ und „stärkster vorstellbarer Schmerz“ seine Schmerzintensität einstellen kann (Abb. 1). Der Untersucher liest dann den entsprechenden Wert auf einer NRS auf der Rückseite ab. Die Anwendung dieser Skala setzt visuell räumliches Vorstellungsvermögen voraus und muss dem Patienten vorgelegt werden.

Verbale Ratingskala (VRS)

Die verbale Ratingskala ist eine verbal deskriptive Skala. Statt mit Zahlen werden die Schmerzen mit Worten beschrieben und in Kategorien eingeteilt. Für die Dokumentation werden den Kategorien Zahlenwerte der numerischen Ratingskala zugeordnet (Tab. 1). Diese Skala eignet sich gut für Patienten, die Schwierigkeiten bei der Abstraktion ihrer Schmerzen in Zahlenwerte haben.
Tab. 1
Verbale Ratingskala mit Zuordnung der Zahlenwerte zu einer numerischen Ratingskala (NRS)
Kategorie
NRS
Kein Schmerz
0
Leichte Schmerzen
2
Mäßige Schmerzen
4
Starke Schmerzen
6
Sehr starke Schmerzen
8
Unerträglicher Schmerz
10
Alle Skalen zeigen eine hohe Übereinstimmung und Validität. Für kognitiv beeinträchtigte Menschen und für Kleinkinder stehen spezielle Fremdbeurteilungsskalen zur Verfügung.

Erfassung neuropathischer Schmerzen

Nach Nervenschäden, wie sie im Rahmen einer Thoraxoperation an Interkostalnerven vorkommen können, kann sich ein neuropathischer Schmerz entwickeln. Die Neuropathie ist durch eine übersteigerte Sensorik, sog. Plussymptomen, (einschießende, stechende, elektrisierende, brennende Schmerzen, Allodynie, Hyperalgesie) und verminderte Sensorik, sog. Negativsymptomen (Hypalgesie, Hypästhesie, Anästhesie) gekennzeichnet. Die Symptomenkomplexe können einzeln oder in Kombination untereinander auftreten und entwickeln sich seltener sofort nach einem Nervenschaden, sondern eher mit einer zeitlichen Latenz von bis zu mehreren Wochen oder Monaten (Guastella et al. 2011).
Das klinische Bild einer Neuropathie ist charakteristisch, sodass für die Detektion neuropathischer Schmerzen ein Fragebogen (painDETECT) vom Deutschen Forschungsverbund neuropathischer Schmerz (DFNS) vorliegt, mit dem sich mit ausreichender Sensitivität und Spezifität eine Neuropathie diagnostizieren lässt (DFNS 2019). Die Behandlung einer Neuropathie sollte in Abstimmung mit einem Schmerzspezialisten erfolgen.

Interventionsgrenzen

Schmerzmessungen und ihre Dokumentation machen den Schmerz zwar „sichtbar“, führen allein aber nicht zur Verbesserung der analgetischen Therapie (Mularski et al. 2006). Um auf den gemessenen Schmerz adäquat reagieren zu können, sind daher Interventionsgrenzen festzulegen und mit einem analgetischen Stufenschema zu hinterlegen. Im Allgemeinen werden Ruheschmerzen NRS >3 und Belastungsschmerzen NRS >5 als therapiebedürftig angesehen (Maier et al. 2010). Individuelle Interventionsgrenzen lassen sich während einer Schmerzmessung mit der Frage nach dem Behandlungswunsch oder der Schmerzakzeptanz einschätzen.

Schriftliche Behandlungsstandards

Für die Ausarbeitung schriftlicher Behandlungsstandards zur postoperativen Schmerztherapie hat sich die Orientierung an der zu erwartenden Schmerzstärke bewährt. Operative Eingriffe werden gemäß ihrer Gewebstraumatisierung in verschiedene Schweregrade eingeteilt und abhängig davon mit einem eskalierenden analgetischen Stufenschema versehen. Die Einteilung der zu erwartenden Schmerzintensitäten nach thoraxchirurgischen Operationen korreliert eng mit der Art des operativen Zugangs bzw. der Operationstechnik. Einen Überblick über ein eskalierendes Stufenkonzept sowie den entsprechenden operativen Zugangswegen und ihre Einteilung anhand der zu erwartenden Schmerzstärke gibt Tab. 2. Anhand dessen kann ein eigener an die jeweiligen Erfordernisse und Möglichkeiten der Klinik angepasster analgetischer Standard erstellt werden.
Tab. 2
Stufenschema anhand der erwarteten Schmerzstärke, mod. nach Deutsche Schmerzgesellschaft 2015
Stufe
I
II
IIIa
IV
Erwartete Schmerzstärke
Leicht
NRS ≤3
Mittel
NRS 3–5
Stark
NRS >5
Starka
NRS >5
Basisanalgesie
Nichtopioid
Nichtopioid
+
niedrigpotentes
Opioid
retardiert
Nichtopioid
+
hochpotentes Opioid
retardiert
Analgesie via
Periduralkatheter
Paravertebralkatheter
+
Nichtopioid
Bedarfsanalgesie
bei NRS >3
Niedrigpotentes Opioid
nicht retardiert
Hochpotentes Opioid
nicht retardiert
Hochpotentes Opioid
nicht retardiert
Via
Katheter
Eskalation, falls unzureichend
2x NRS >3 in 8 h
→ Stufe II
2x NRS >3 in 8 h
→ Stufe III
2x NRS >3 in 8 h
→ Basisopioid
 steigern
2x NRS >3 in 8 h
→ Schmerzkonsil
Beispieleingriff
• Kollare Inzision
• parasternale Inzision
• Thorakoskopie
• VATS
• Thorakotomie
• Sternotomie
• Thorakotomie
• Brustwandresektion
abei Kontraindikationen gegenüber Stufe IV

Chronische postoperative Schmerzen

In einer Reihe prospektiver und retrospektiver Untersuchungen konnten verschiedene Risikofaktoren, die zu einer Schmerzchronifizierung beitragen können, identifiziert werden. Danach werden neben operationsspezifischen Risiken – wie intraoperativen Nervenverletzungen – patientenbezogene prä-, intra- und postoperative Risikofaktoren unterschieden. In einer prospektiven Studie bei thoraxchirurgischen Patienten gaben die Autoren an, dass die beiden größten Prädiktoren für chronische postoperative Beschwerden präoperativ bestehende Schmerzen und eine hohe Schmerzintensität in den ersten 5 Tagen nach der Operation waren (Kampe et al. 2017). Zur Vermeidung chronischer postoperativer Schmerzen ist daher die Identifizierung von Risikogruppen, eine möglichst schonende Operationstechnik und eine effiziente postoperative Schmerztherapie essenziell. Einen Überblick über die Risikofaktoren zur Schmerzchronifizierung gibt Tab. 3.
Tab. 3
Risikofaktoren für chronische postoperative Schmerzen nach (Gerbershagen 2013)
Präoperative Risikofaktoren
Intraoperative Risikofaktoren
Postoperative Risikofaktoren
Präoperativer chronischer Schmerz
Nervenverletzung
Starker postoperativer Akutschmerz
Jüngeres Alter
Offene vs. minimalinvasive Chirurgie
Wundinfektion
Weibliches Geschlecht
Operationsdauer
Frühe postoperative sekundäre Hyperalgesie
Angst
 
Frühe postoperative neuropathische Schmerzen
Schmerzbezogenes Katastrophisieren
 
Wahrgenommene geringe Kontrolle über den Akutschmerz
Hyperalgesie
  
Eingeschränkte Fähigkeit zur Schmerzinhibition
  

Spezielle Schmerzphänomene nach thorakalen Operationen

Postthorakotomieschmerzsyndrom (PTPS)

Chronische Schmerzen nach thoraxchirurgischen Eingriffen treten vor allem im Rahmen des Postthorakotomieschmerzsyndroms (PTPS) auf. Das PTPS ist definiert als ein anhaltender oder intermittierender Schmerz über mehr als 2 Monate nach einer Thorakotomie (Merskey et al. 1986). Die Inzidenz wird mit bis zu 91 % nach Thorakotomien und bis zu 33 % nach thorakoskopischen Eingriffen (VATS) angegeben (Guastella et al. 2011). Ursächlich scheint eine Schädigung des Interkostalnervs zu sein. Der Verhinderung von Nervenschäden, z. B. durch minimalinvasive operative Verfahren sowie einer optimierten OP-Lagerung kommt daher eine besondere Bedeutung zu. Zudem ist eine effektive postoperative Schmerztherapie essenziell. Beim PTPS hängen Schmerzintensität und schmerzbedingte Einschränkungen im Alltag vom Ausprägungsgrad der Neuropathie ab. Die Beschwerden der Patienten werden häufig zu spät erkannt und nicht spezifisch genug therapiert (Arends et al. 2013). Zur Diagnose eignet sich der oben genannte Fragebogen painDETECT. Die Behandlung neuropathischer Schmerzen erfordert den Einsatz spezifischer Maßnahmen und Analgetika, wie z. B. Antikonvulsiva und Antidepressiva und sollte in Abstimmung mit einem Schmerzspezialisten erfolgen.

Ipsilateraler Schulterschmerz (IPS)

Der ipsilaterale Schulterschmerz tritt mit einer Prävalenz von 21–97 % nach Thorakotomie und VATS auf. Der Schmerz ist von mittlerer bis starker Intensität und klingt nach wenigen Tagen wieder ab. Es werden zahlreiche Ursachen diskutiert, wobei eine Affektion des N. phrenicus eine zentrale Rolle einzunehmen scheint (Offner et al. 2012). Der ipsilaterale Schulterschmerz tritt auch unter thorakaler Periduralanalgesie auf, sodass zusätzlich mit systemischen Analgetika therapiert werden sollte. Hierbei scheinen Paracetamol und tNSAR auszureichen (Gottschalk et al. 2006).

Der schwierigeSchmerzpatient

Gemäß der Definition der International Association for the Study of Pain (IASP) ist Schmerz ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktuellen oder potenziellen Gewebeschädigungen verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird (Merskey et al. 1986).
Damit wird die Mehrdimensionalität des Schmerzes zum Ausdruck gebracht: Schmerz ist nicht nur das Ergebnis eines Nozizeptorreizes, sondern besitzt eine kognitiv-bewertende sowie emotional-affektive Komponente. Der Endpunkt Schmerzerlebnis verhält sich nicht linear zur Reizstärke, denn die Bewertung und emotionale Färbung eines Schmerzreizes im Thalamus und limbischen System erfolgt individuell, z. B. auf Grund von persönlichen, erlernten, kulturellen und spirituellen Überzeugungen, und führt dazu, dass aus einem Reiz ein subjektives komplexes psychosomatisches Schmerzerlebnis wird.
An dieser Stelle sei darauf hingewiesen, dass die bei schwierig zu behandelnden Akutschmerzpatienten im klinischen Alltag häufig gebrauchte Erklärung, dass der Patient psychisch überlagert sei, sich wissenschaftlich nicht belegen lässt. Zwar gibt es bestimmte psychologische Prädiktoren, welche die Varianz postoperativer Schmerzen erklären, die Ergebnisse sind bezüglich einzelner Variablen jedoch heterogen (Huber et al. 2008).
Nicht immer liegt der Schlüssel zur adäquaten Schmerztherapie in der Invasivität der Maßnahme oder der Potenz des Analgetikums, grundlegend ist ebenso eine verbindliche und empathische therapeutische Betreuung.

Orale Schmerztherapie

Orale Analgetika bilden die Grundlage der perioperativen Schmerztherapie entsprechend des oben genannten Stufenschemas. Einen Überblick über Dosierung, Nebenwirkungen und Kontraindikationen der gängigen oralen Analgetika und Adjuvanzien gibt Tab. 4.
Tab. 4
Verordnungen einzelner Analgetika
Wirkstoff
THD
Applikation
Handelsname
Beispiel
Dosis/Verabreichungsintervall
Einschränkungen
Kontraindikationen
Bemerkungen Nebenwirkungen
Nichtopioidanalgetika
Paracetamol
Kinder
60 mg/kg KG
i.v.
p.o. akut
p.o. retard
Perfalgan
Ben-u-ron Saft
15 mg/kg KG b Bd bzw. 4x/d
15 mg/kg KG b Bd bzw. 4x/d
- - -
NI: - - -
LI: ki
- - -
Antipyretisch
Ibuprofen
Kinder
30 mg/kg KG
i.v.
p.o. akut
p.o. retard
- - -
Nurofen-Saft
- - -
- - -
10 mg/kg KG b Bd bzw. 3x/d
- - -
NI: ki
LI: - - -
- - -
Antiphlogistisch
Ibuprofen
Erwachsene
2.400 mg
i.v.
p.o. akut
p.o. retard
- - -
Ibuprofen
- - -
- - -
600 mg b Bd bzw. 4x/d
800 mg b Bd bzw. 3x/d
NI: ki
LI: - - -
gi VE und kv VE: ki
Antiphlogistisch,
bei Langzeitanwendung nur in Kombination mit PPI
Diclofenac
150 mg
i.v.
p.o. akut
p.o. retard
Voltaren inject
Voltaren
Voltaren resinat
75 mg b Bd
50 mg b Bd bzw. 3x/d
75 mg 2x/d
NI: ki
LI:- - -
gi VE und kv VE: ki
Antiphlogistisch,
bei Langzeitanwendung nur in Kombination mit PPI
Celecoxib
400 mg
i.v.
p.o. akut
p.o. retard
- - -
Celebrex
- - -
- - -
200 mg b Bd
bzw. 2x/d
- - -
NI: ki
LI: - - -
kv VE: ki
Antiphlogistisch
Etoricoxib
120 mg
i.v.
p.o. akut
p.o. retard
- - -
- - -
Arcoxia
- - -
- - -
60, 90, 120 mg 1x/d
NI: ki
LI: - - -
kv VE: ki
Antiphlogistisch
Parecoxib
80 mg
i.v.
p.o. akut
p.o. retard
Dynastat
- - -
- - -
40 mg b Bd bzw. 2 x/d
- - -
- - -
NI: ki
LI: - - -
kv VE: ki
Antiphlogistisch
Metamizol
500 mg
i.v.
p.o. akut
p.o. retard
Novalgin
Novalgin
- - -
1000 mg b Bd bzw. 4–5x/d
1000 mg b Bd bzw. 4–5x/d
NI: - - -
LI:- - -
- - -
Spasmolytisch, antipyretisch,
NW: Allergie, Anaphylaxie, Agranulozytose, Hypotonie
Opioidanalgetika
Tramadol
600 mg
i.v.
p.o. akut
p.o. retard
Tramal
Tramal
Tramal long
50, 100 mg b Bd
50 mg (20°) b Bd
100,150, 200 mg 2–3x/d
NI: ki
LI: Dosisreduktion
- - -
Opioidtypische NW
Tilidin/
Naloxon
600/48 mg
i.v.
p.o. akut
p.o. retard
- - -
Valoron N
Valoron N retard
- - -
50 mg (20°) b Bd
100, 150, 200 mg 2–3x/d
NI: - - -
LI: ki
- - -
Opioidtypische NW
Morphin
keine THD
i.v., s.c.
p.o. akut
p.o. retard
MSI
Sevredol
MST
Nach Bedarf
10, 20 mg b Bd
10, 20, 100 mg 2x/d
NI: ki
LI: Dosisreduktion
- - -
Opioidtypische NW
Histamin-Freisetzung
Piritramid
keine THD
i.v., s.c.
p.o. akut
p.o. retard
Dipidolor
- - -
- - -
Nach Bedarf
- - -
- - -
NI: Dosisreduktion
LI: - - -
- - -
Opioidtypische NW
Oxycodon
keine THD
i.v., s.c.
p.o. akut
p.o. retard
Oxygesic inject
Oxygesic akut
Oxygesic
Nach Bedarf
5, 10 mg b Bd
5, 10, 20, 40 mg 2x/d
NI: Dosisreduktion
LI: Dosisreduktion
- - -
Opioidtypische NW
Oxycodon/
Naloxon
160/80 mg
i.v.
p.o. akut
p.o. retard
- - -
- - -
Targin
- - -
- - -
10/5, 20/10, 40/20 mg 2x/d
NI: Dosisreduktion
LI: ki
- - -
Opioidtypische NW
Hydromorphon
keine THD
i.v., s.c.
p.o. akut
p.o. retard
Palladon inject
Palladon
Palladon
Nach Bedarf
1,3; 2,6 mg b Bd
4, 8, 16, 32, 64 mg 2x/d
NI: - - -
LI:- - -
- - -
Opioidtypische NW,
geringe Interaktionen
Tapentadol
500 mg
i.v.
p.o. akut
p.o. retard
- - -
Nucynta (USA)
Palexia
- - -
- - -
50, 100, 150, 200, 250 mg 2x/d
NI: Dosisreduktion
LI: - - -
- - -
Antineuropathisch,
NW: Mundtrockenheit,
opioidtypische NW
Fentanyl TTS
keine THD
Transdermal
Durogesic-SMAT
12, 25, 50, 75, 100 μg/h alle 72 h
NI: Dosisreduktion
LI: Dosisreduktion
- - -
Opioidtypische NW,
Hautirritationen
Buprenorphin TTS
keine THD
Transdermal
Transtec
Transtec PRO
Norspan
35, 52,5, 70 μg/h alle 96 h
35, 52,5, 70 μg/h alle 96 h
5, 10, 20 μg/h alle 7 Tage
NI: - - -
LI: Dosisreduktion
μ-Partialagonist
Opioidtypische NW,
Hautirritationen
Antikonvulsiva
Gabapentin
3.600 mg
p.o.
Neurontin
100, 300, 400, 600, 800 mg 3x/d
NI: Dosisreduktion
LI: - - -
Langsam eindosieren, alle 3 Tage um 3x 100 mg steigern, NW: Müdigkeit, Schwindel
Pregabalin
600 mg
p.o.
Lyrica
25, 50, 75, 150, 225, 300 mg 2x /d
NI: Dosisreduktion
LI: - - -
Langsam eindosieren, alle 3 Tage um 2x 75 mg steigern, NW: Müdigkeit, Schwindel
b Bd bei Bedarf; d täglich (pro die); gi VE gastrointestinale Vorerkrankung; i.v. intravenös; KG Körpergewicht; ki kontraindiziert; kv VE kardiovaskuläre Vorerkrankung; LI Leberinsuffizienz; NI Niereninsuffizienz; NW Nebenwirkung; p.o. per os; PPI Protonenpumpeninhibitor; THD Tageshöchstdosis
Im Folgenden werden einzelne Gruppen und Substanzen einzeln besprochen.

Nichtopioidanalgetika (NOPA)

Zu den Nichtopioidanalgetika (NOPA) zählen alle traditionellen nichtsteroidalen Antirheumatika (tNSAR) inklusive ASS, Coxibe, Paracetamol und Metamizol. Sie sind bei leichten und mittelstarken Schmerzen indiziert.
Für tNSAR und Coxibe konnte in mehreren Studien eine signifikante Reduktion der Schmerzintensität und des Morphinbedarfs sowie eine verminderte Inzidenz von Übelkeit, Erbrechen und Sedierung gezeigt werden (Elia et al. 2005). Auch für Paracetamol wurde ein geringer opioidsparender Effekt beobachtet; ein Effekt auf opioidtypische Nebenwirkungen wie bei den tNSAR blieb jedoch aus (Elia et al. 2005). Der Opioidverbrauch nach laparoskopischen Eingriffen konnte auch mit Metamizol vermindert werden (Steffen et al. 1997). Die klinische Relevanz der in den Studien für NOPAs belegten signifikanten Reduktion von Nebenwirkungen wird von einigen Autoren, z. B. wegen der geringen Korrelation von Übelkeit, Erbrechen und Opioiddosis, jedoch als gering eingeschätzt (de Abajo and Garcia-Rodriguez 2008).
Die Kombination von NOPA untereinander sowie mit anderen Adjuvanzien scheint einen additiven analgetischen Effekt zu haben (Martinez et al. 2017). Allerdings ist zu bedenken, dass alle NOPA einen Ceiling-Effekt aufweisen, sodass ab einer bestimmten Dosis keine Verstärkung der Analgesie, jedoch eine Zunahme von Nebenwirkungen zu erwarten ist (Pogatzki-Zahn et al. 2008). Deshalb sollte nach dem analgetischen Stufenschema aus Tab. 2 bei insuffizienter Schmerzlinderung unter ausreichender Dosierung eines NOPA, die Erweiterung der Therapie eher mit einem Opioid erfolgen, anstatt ein weiteres NOPA zu benutzen.
Auch beim Einsatz eines NOPA muss eine Risiko-Nutzen-Abwägung hinsichtlich der spezifischen Risiken des jeweiligen Präparates und des Risikoprofils des Patienten erfolgen. Als Kontraindikationen für tNSAR und Coxibe gelten in diesem Zusammenhang eine Niereninsuffizienz, die Therapie mit Betarezeptorblockern, ACE-Hemmern oder Schleifendiuretika, ein nicht eingestellter arterieller Hypertonus sowie die dekompensierte Herzinsuffizienz. Es wird empfohlen tNSAR und Coxibe möglichst kurzfristig und in möglichst niedriger Dosierung anzuwenden (Jage et al. 2008). Ein klinisch relevanter analgetisch-additiver oder opioidsparender Effekt der NOPA wird jedoch nur bei wiederholter Gabe in ausreichender Dosierung erreicht. Daher ist es für eine wirkungsvolle Therapie wichtig, die Kontraindikationen zu beachten und gegebenenfalls auf die Anwendung von NOPA zu verzichten.
Metamizol wird in deutschen Kliniken flächendeckend zur postoperativen Schmerztherapie eingesetzt. Es hat zusätzliche spasmolytische Eigenschaften mit guter Wirkung auf kolikartige Schmerzen. Als Nebenwirkungen treten v. a. Überempfindlichkeitsreaktionen und Hypotonien bei zu rascher Bolusgabe auf. Wegen des erhöhten Risikos für eine Agranulozytose, über deren Häufigkeit es in der Literatur unterschiedliche Angaben gibt (1:3000 bis 1:500.000), ist es in vielen Ländern nicht zugelassen. Aufgrund der genannten potenziell erheblichen Nebenwirkungen besteht eine Risiko- und Sicherungsaufklärungspflicht vor der Verabreichung von Metamizol in Deutschland (Stamer et al. 2019).

Opioide

Opioide werden häufig zur postoperativen Schmerztherapie eingesetzt. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Sedierung bis hin zur Atemdepression, Übelkeit, Erbrechen, Pruritus, Obstipation und Harnverhalt. Für die i.v.-Applikation kommen insbesondere Piritramid, Morphin und Oxycodon zum Einsatz; erstgenanntes wird in Deutschland häufig im Rahmen der patientenkontrollierten Analgesie (PCA) eingesetzt. In den letzten Jahren hat sich der Einsatz retardierter sowie unretardierter Opioide in oraler Form etabliert. Analgetische Stufenschemata wie in Tab. 2 beruhen auf dem Einsatz von Opioiden. Tab. 5 gibt einen Überblick über Dosisäquivalente verschiedener Opioide.
Tab. 5
Äquivalenzdosen von Opioiden (Die tatsächliche Dosis muss individuell titriert werden. Es handelt sich um Näherungswerte nach Mercadante et al. 2011)
Opioid
Tagesdosis in mg
Faktor
Morphin s.c./i.v.
10
20
30
40
50
0,33
Morphin p.o.
30
60
90
120
150
1
Piritramid i.v.
15
30
45
60
75
0,5
Oxycodon p.o.
20
40
60
80
100
0,65
Fentanyl TTS μg/h
12,5
25
37,5
50
75
0,4
Buprenorphin TTS μg/h
5-20
35
52,5
70
87,5
0,6
Hydromorphon p.o.
4
8
12
16
20
0,13
Tramadol p.o.
300
600
-
-
-
10
Tilidin/Naloxon p.o.
300
600
-
-
-
10
Tapentadol p.o.
100
100
200
200
300
2,5
Sufentanil i.v. μg/h
7,5
15
22,5
30
37,5
0,25
i.v. intravenös; p.o. per os (oral); s.c. subkutan; TTS transdermal-therapeutisches System
In den Fachinformationen der Hersteller wird die Gabe von oralen retardierten und nichtretardierten Opioden in den ersten 12–24 Stunden postoperativ nicht empfohlen. Hintergrund dieser Warnhinweise ist u. a. der sog. Dose-Dumping-Effect, wonach bei einer postoperativen Gastroparese und zeitgleicher Einnahme von retardierten Opioiden diese ihren Wirkstoff bereits im Magen freisetzen und bei Wieder einsetzen der Peristaltik große Mengen an freiem Wirkstoff resorbiert werden und zu Überdosierungen führen könnten. In der Literatur gibt es hierfür keinen Beleg, sodass diesbezüglich mehrere Autoren in einer Stellungnahme zu dem Schluss kamen, dass im Rahmen eines individuellen Entscheidungsprozesses durch den behandelnden Arzt ein retardiertes orales Opioid und ein nichtretardiertes orales Opioid als Rescue-Medikation weiterhin für die unmittelbare postoperative Schmerztherapie eingesetzt werden können. Eine Patientenaufklärung über Vor- und Nachteile der postoperativen systemischen Schmerztherapie wird empfohlen (Pogatzki-Zahn et al. 2009). Darüber hinaus ist für eine sichere und effektive Anwendung eines solchen Konzepts eine gute Schulung des Personals hinsichtlich Schmerzerhebung, Erkennen von Nebenwirkungen und zum Vorgehen bei Komplikationen von größter Wichtigkeit.

Antikonvulsiva

Gabapentinoide sind fester Bestandteil in der Behandlung neuropathischer Schmerzen. Durch Bindung an spannungsabhängige neuronale Kalziumkanäle inhibieren sie den intrazellulären Kalziumeinstrom und die Freisetzung exzitatorischer Transmitter und wirken so antihyperalgetisch.
In Metaanalysen von randomisiert-kontrollierten Studien konnte gezeigt werden, dass Gabapentin die postoperative Schmerzstärke, den systemischen Opioidverbrauch und die Inzidenz opioidbedingter Nebenwirkungen vermindert; als Nebenwirkung trat eine Verstärkung der Sedierung auf (Peng et al. 2007). Darüber hinaus hat Gabapentin einen anxiolytischen Effekt. Für Pregabalin konnte ebenso eine Reduktion postoperativer Schmerzen, des Opioidverbrauchs sowie opioidinduzierter Nebenwirkungen bei gleichem Nebenwirkungsspektrum gezeigt werden (Kim et al. 2011).
Die genannten positiven Effekte der Gabapentinoide gelten auch für thoraxchirurgische Patienten. Zudem gibt es Hinweise, dass die Inzidenz von neuropathischen Schmerzen nach Thorakotomien unter Medikation mit Pregabalin sinkt (Yu et al. 2018). Um eine generelle Empfehlung für die perioperative Anwendung zu geben, ist die Datenlage allerdings nicht ausreichend (Fabritius et al. 2017). Wichtige Informationen über Beginn, optimale Dosierung sowie Therapiedauer fehlen. Bei einer postoperativ neu aufgetretenen Neuropathie nach intraoperativer Nervenverletzung sind Gabapentinoide in jedem Fall indiziert.

Paravertebralblockade

Der paravertebrale Raum wird anatomisch ventral durch die Pleura visceralis, dorsal durch das Ligamentum costotransversum sowie medial durch den Wirbelkörper begrenzt und geht lateral in den Interkostalspalt über. In ihm befinden sich der segmentale Spinalnerv sowie Blutgefäße. Verbindung zu weiteren thorakalen Segmenten bestehen per diffusionem über die Interkostalmuskulatur sowie über die Foramina intervertebralia. Es sind verschiedene Punktionstechniken beschrieben, in jüngster Zeit hat sich vor allem die ultraschallgesteuerte Punktion etabliert. Wichtige Komplikationen stellen neben der Pleuraverletzung mit konsekutivem Pneumothorax, die intrathekale und epidurale Injektion sowie ein temporäres Horner-Syndrom dar. Des Weiteren gelten für die Punktion die gleichen Sicherheitsabstände bei einer Antikoagulanzientherapie, wie für rückenmarksnahe Anästhesieverfahren (Byhahn et al. 2009). Das Lokalanästhetikum kann als Singleshot, über eine Punktion mehrerer Segmente sowie über einen entsprechend platzierten Katheter kontinuierlich appliziert werden. Für thoraxchirurgische Eingriffe befinden sich die Zielsegmente meistens von Th4 bis Th7. Abb. 2 zeigt die sonografische Darstellung des Paravertebralraums vor und nach der Applikation des Lokalanästhetikums.
In einer Cochraneanalyse wurde die Paravertebralblockade mit der thorakalen Epiduralanalgesie verglichen. Die Autoren kamen, trotz erheblicher Heterogenität der Studien, zu dem Schluss, dass die Analgesieeffektivität der Verfahren gleichwertig ist (Yeung et al. 2016). Zudem bietet die Paravertebralblockade ein günstigeres Nebenwirkungsprofil gegenüber der thorakalen Epiduralanalgesie, da hierbei seltener Harnverhalt, Übelkeit und Erbrechen sowie Hypotensionen auftreten. Trotzdem ist die Paravertebralblockade nicht sehr verbreitet. In einer deutschlandweiten Umfrage zur Thoraxanästhesie nutzten 85 % der Befragten die thorakale Epiduralanalgesie und nur 8 % die Paravertebralblockade (Defosse et al. 2016).

Serratus Anterior Plane Block

Der Serratus Plane Block wurde erstmals 2013 von Blanco beschrieben (Blanco et al. 2013). Es handelt sich um ein ultraschallgesteuertes Verfahren, bei dem die Faszie zwischen dem M. latissimus dorsi und M. serratus aufgesucht wird. In der Faszienlücke befinden sich Arteria und Nervus thoracodorsalis sowie die lateralen kutanen Interkostalnerven, letztere sind das Ziel der Blockade. Das Verfahren kann als Singleshot und in Kathetertechnik durchgeführt werden. Im Idealfall werden die Interkostalnerven der thorakalen Segmente 2–9 anästhesiert. Die korrekt ausgeführte Technik birgt insgesamt ein geringeres Risiko im Vergleich zur Periduralanalgesie und Paravertebralblockade. Der Stellenwert des Serratus Anterior Blocks für die Analgesie bei thoraxchirurgischen Operationen ist noch nicht geklärt und Gegenstand aktueller Untersuchungen. Einige Autoren sehen jedoch jetzt schon das Einsatzgebiet des Serratus Blocks vor allem bei der uniportalen VATS (Batchelor et al. 2019). Zudem kann dadurch, dass der Zielort der Blockade oberhalb des M. serratus und somit weiter weg von der Pleura liegt, diese Form der Brustwandanalgesie unter Umständen auch bei Prozessen, die die Pleura selbst betreffen, angewendet werden.

Kryoanalgesie

Bei der Kryoanalgesie werden Interkostalnerven einem extremen Kältereiz von −60 °C ausgesetzt und dadurch Struktur und Funktion der Nerven prinzipiell reversibel gestört. Die analgetische Wirkung kann entsprechend der Wiederherstellung der Nervenfunktion 2–4 Wochen anhalten. Effektivität und Risiko des Verfahrens werden in der Literatur kontrovers diskutiert. Allerdings besteht durch eine Kryoanalgesie prinzipiell das Risiko der Ausbildung eines dauerhaften Nervenschadens mit anschließenden neuropathischen Schmerzen (Humble et al. 2015). Aus diesem Grund kann die Kryoanalgesie von Interkostalnerven nicht zur routinemäßigen Anwendung empfohlen werden. Ihr Einsatz bleibt speziellen schmerztherapeutischen Indikation, beispielsweise im Rahmen einer palliativen Behandlung, vorbehalten.

Intrapleuraler Katheter

Bei der intrapleuralen Analgesie wird ein Lokalanästhetikum zwischen Pleura parietalis und Pleura visceralis appliziert. Die Verteilung des Medikaments erfolgt gemäß der Schwerkraft und die Wirkung durch Diffusion in die Nerven, die nahe an der Pleuraoberfläche verlaufen. Das Verfahren kann als Singleshot- oder kontinuierliches Katheterverfahren angewendet werden. Der analgetische Effekt ist schwächer ausgeprägt als bei der thorakalen Periduralanästhesie (Kanazi et al. 2012).
Nach paravertebraler, interkostaler und intrapleuraler Applikation von Lokalanästhetika wurden bei allen genannten Verfahren hohe Plasmaspiegel im nahezu toxischen Bereich gemessen (Perttunen et al. 1995). Allerdings traten Verwirrtheitszustände als Anzeichen einer solchen Intoxikation nur nach intrapleuraler Analgesie auf (Richardson et al. 1999). Es stehen wirksamere und sicherere Verfahren zur Analgesie nach Thoraxoperationen zur Verfügung, sodass die intrapleurale Lokalanalgesie daher nicht empfohlen wird.

Periduralkatheter

Die thorakale Periduralanalgesie wird immer noch als Goldstandard für die Schmerztherapie bei thoraxchirurgischen Eingriffen angesehen. Dies begründet sich in der herausragenden analgetischen Qualität sowie auf extraanalgetischen positiven Effekten. Es konnte gezeigt werden, dass Patienten unter thorakaler Periduralanalgesie ein reduziertes Risiko für Arrhythmien und Myokardinfarkte, eine frühere Rückkehr der gastrointestinalen Funktion, eine geringere Inzidenz für postoperativen Ileus sowie von pulmonalen Komplikationen aufwiesen (Pöpping et al. 2008). Darüber hinaus konnte in einer Beobachtungsstudie gezeigt werden, dass die thorakale Periduralanalgesie bei thoraxchirurgisch operierten Patienten mit einem Mortalitätsvorteil verbunden war (Licker et al. 2006).
Die genannten Effekte sind Ausdruck der Inhibition der Nozizeption und der Beeinflussung der operativen Stressantwort durch Sympathikolyse, letztere birgt allerdings das Risiko einer signifikanten Hypotension, sowohl intra- als auch postoperativ. Weitere seltene, jedoch schwerwiegende Komplikationen sind neurologische Schäden durch epidurale Hämatome (1:10.000) oder spinale Abszesse (1:7000; von Hösslin et al. 2016). Daher ist eine sorgfältige präoperative Nutzen-Risikoanalyse mit Blutungsanamnese sowie eine engmaschige postoperative Patientenbetreuung zur frühzeitigen Erkennung und Therapie von Komplikationen unerlässlich. Letzteres wird in deutschen Kliniken in aller Regel durch den Einsatz eines Akutschmerzdienstes gewährleistet, der Patienten mit Katheterverfahren mindestens einmal täglich visitiert. Zudem sollte das Krankenpflegepersonal auf den Stationen und im Idealfall auch der Patient selbst, die Alarmsymptome möglicher Komplikationen kennen (Listing et al. 2018):
  • motorische Blockade der unteren Extremität,
  • neu aufgetretene Rückenschmerzen,
  • unklares Fieber,
  • auffällige Einstichstelle.
Bei Vorliegen von Alarmsymptomen sollte ein krankenhausinterner Standard zur Diagnosesicherung vorhanden sein und innerhalb von 6 Stunden die Möglichkeit bestehen, ein Hämatom oder spinalen Abszess zu entlasten.
Bei offenen Thorakotomien oder VATS erfolgt die epidurale Punktion und das Einbringen des Katheters bereits präoperativ in Höhe der thorakalen Segmente Th4 bis Th7 (Loop 2014). In der Regel wird eine Kombination aus Lokalanästhetika und Opioid epidural appliziert und postoperativ kontinuierlich über eine Schmerzmittelpumpe für 2–4 Tage infundiert.

Intra- und postoperative Schmerzkontrolle

Im Sinne eines präventiven Analgesiekonzeptes soll der nozizeptive Stimulus, der unweigerlich durch den operativen Eingriff entsteht und tiefgreifende physiologische Reaktionen im Organismus hervorruft, abgemildert werden (Katz et al. 2011). Eine optimale Schmerzkontrolle bei thoraxchirurgischen Eingriffen beschränkt sich nicht auf die Anwendung eines einzelnen Verfahrens, sondern resultiert aus einer Summe aus Einzelmaßnahmen. So wird empfohlen, schon vor OP-Beginn mit einem regionalen Verfahren zu beginnen und dieses kontinuierlich aufrecht zu erhalten, damit keine analgetische Lücke entsteht (Katz et al. 2011). Von chirurgischer Seite soll eine möglichst schonende Operationstechnik angewendet und wenn möglich auf Drainagen verzichtet werden, um den nozizeptiven Stimulus abzuschwächen. Postoperativ wird abhängig von der erfassten Schmerzintensität die analgetische Therapie anhand des Stufenschemas an die individuellen Gegebenheiten angepasst. Intra- und postoperative Schmerzkontrolle sind also nicht voneinander zu trennen, sondern gehen im Idealfall nahtlos ineinander über.

Prozedurenspezifische Analgesiekonzepte

Die genannten Überlegungen haben zu der Entwicklung von prozedurenspezifischen Analgesiekonzepten geführt. Eine internationale Expertengruppe aus Anästhesisten und Chirurgen hat dieses Konzept als PROSPECT (procedure specific postoperative pain therapy) maßgeblich vorangetrieben. Die von der PROSPECT-Gruppe entwickelten Therapieempfehlungen beruhen auf systematischen Literaturrecherchen und Datenanalysen, die in einem Konsensusprozess ausgewertet und hinsichtlich Praktikabilität, Risiko-Nutzen-Abwägung und aufgrund von klinischer Erfahrung bewertet wurden. Die Empfehlungen sind auf der Website http://www.postoppain.org abrufbar.
Einen Algorhythmus zur intra- und postoperativen Schmerzkontrolle nach Thorakotomie modifiziert nach den PROSPECT-Empfehlungen zeigt Abb. 3. Kernelement ist die präoperative Anlage einer Paravertebralblockade mit Kathetertechnik oder alternativ eines Periduralkatheters. Die Lokalanästhetika sollen schon vor Hautschnitt appliziert und danach kontinuierlich während der Operation und für 2–4 Tage postoperativ verabreicht werden.

Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®)

Im Jahre 2019 hat die Gesellschaft für Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) zusammen mit der European Society of Thoracic Surgeons (ESTS) Empfehlungen zur Durchführung von thoraxchirurgischen Operationen im Hinblick auf eine verbesserte Rekonvaleszenz veröffentlicht (Batchelor et al. 2019). Ähnlich wie bei sog. Fast-Track-Konzepten in der kolorektalen Chirurgie wird ein Gesamtpaket aus verschiedensten perioperativen Maßnahmen verfolgt, um die Stressantwort des Organismus und die damit verbundenen Organdysfunktionen günstig zu beeinflussen. An dieser Stelle soll es jedoch hauptsächlich um die Empfehlungen für die analgetische Therapie gehen. Die Autoren legen höchsten Stellenwert auf die Anwendung von regionalanalgetischen Verfahren mit dem Ziel, die Gabe von Opioidanalgetika und somit opioidtypische Nebenwirkungen, wie z. B. PONV, Obstipation und Sedierung, zu vermeiden. Die Paravertebralblockade wird auch hier bei Thorakotomie und VATS aufgrund ihres günstigeren Nebenwirkungsprofils im Vergleich zur PDA favorisiert. Speziell bei der uniportalen VATS Lobektomie bemerken die Autoren, dass der Serratus Anterior Block eine Alternative zu PVB und PDA darstellen kann.
Einen Algorhythmus zur Schmerzkontrolle bei VATS modifiziert nach den ERAS®-Empfehlungen zeigt Abb. 4.
Literatur
Abajo FJ de, Garcia-Rodriguez LA (2008) Risk of upper gastrointestinal tract bleeding associated with selective serotonin reuptake inhibitors and venlafaxine therapy: interaction with nonsteroidal anti-inflammatory drugs and effect of acid-suppressing agents. Arch Gen Psychiatry 65:795
Arends et al (2013) Post-Thoracotomy Pain Syndrome: Seldom severe, often neuropathic but treated unspecific and insufficient. 8th Congr. Eur. Fed. IASP® Chapters EFIC® Florence Italy
Batchelor et al (2019) Guidelines for enhanced recovery after lung surgery: recommendations of the Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society and the European Society of Thoracic Surgeons (ESTS). Eur J Cardiothorac Surg 55:91–115CrossRef
Blanco et al (2013) Serratus plane block: a novel ultrasound-guided thoracic wall nerve block. Anaesthesia 68:1107–1113CrossRef
Byhahn C et al (2009) Thorakale Paravertebralblockade. AINS-Anästhesiol Intensivmed Notfallmedizin Schmerzther 44:530–542CrossRef
Defosse J, Schieren M, Böhmer A et al (2016) A Germany-wide survey on anaesthesia in thoracic surgery. Anaesthesist 65:449–457. https://​doi.​org/​10.​1007/​s00101-016-0175-2CrossRefPubMed
Deutsche Schmerzgesellschaft (2015) Basisbuch Q14 Schmerzmedizin: Lehrbuch für das Querschnittfach Schmerzmedizin nach der neuen AO ; (für die Adhoc Kommission Studienordnungen der Deutschen Schmerzgesellschaft e.V.), Beschlossen am 29.09.2015 durch das Präsidium der Deutschen Schmerzgesellschaft e.V. Deutsche Schmerzgesellschaft, Berlin
DFNS 2019 Deutscher Forschungsverbund Neuropathischer Schmerz DFNS: painDETECT Fragebogen. https://​www.​neuro.​med.​tu-muenchen.​de/​dfns/​arzt/​paindetect.​html.​ Zugegriffen am 29.07.2019
Elia N, Lysakowski C, Tramèr MR (2005) Does multimodal analgesia with acetaminophen, nonsteroidal antiinflammatory drugs, or selective cyclooxygenase-2 inhibitors and patient-controlled analgesia morphine offer advantages over morphine alone? Meta-analyses of randomized trials. Anesthesiology 103:1296–1304CrossRef
Fabritius ML, Geisler A, Petersen PL et al (2017) Gabapentin in procedure-specific postoperative pain management – preplanned subgroup analyses from a systematic review with meta-analyses and trial sequential analyses. BMC Anesthesiol. https://​doi.​org/​10.​1186/​s12871-017-0373-8
Gerbershagen HJ (2013) Chronifizierung postoperativer Schmerzen. Physiologie, Risikofaktoren. Schmerz Berl Ger 27:81–93. https://​doi.​org/​10.​1007/​s00482-012-1287-5. quiz 94–95CrossRef
Gottschalk A, Cohen SP, Yang S, Ochroch EA (2006) Preventing and treating pain after thoracic surgery. Anesthesiology 104:594–600. https://​doi.​org/​10.​1097/​00000542-200603000-00027CrossRefPubMed
Guastella V, Mick G, Soriano C et al (2011) A prospective study of neuropathic pain induced by thoracotomy: incidence, clinical description, and diagnosis. Pain 152:74–81. https://​doi.​org/​10.​1016/​j.​pain.​2010.​09.​004CrossRefPubMed
Hösslin Tvon, Imboden P, Lüthi A, et al (2016) Adverse events of postoperative thoracic epidural analgesia: A retrospective analysis of 7273 cases in a tertiary care teaching hospital. Eur J Anaesthesiol 33:708–714. https://​doi.​org/​10.​1097/​EJA.​0000000000000446​
Huber C et al (2008) Die Bedeutung psychologischer Variablen für den postoperativen Schmerzverlauf. Anästh Intensiv 49:436–454
Humble SR, Dalton AJ, Li L (2015) A systematic review of therapeutic interventions to reduce acute and chronic post-surgical pain after amputation, thoracotomy or mastectomy. Eur J Pain 19:451–465. https://​doi.​org/​10.​1002/​ejp.​567CrossRefPubMed
Jage J, Laufenberg-Feldmann R, Heid F (2008) Medikamente zur postoperativen Schmerztherapie: Bewährtes und Neues. Anaesthesist 57:382–390. https://​doi.​org/​10.​1007/​s00101-008-1326-xCrossRefPubMed
Kampe S, Geismann B, Weinreich G et al (2017) The influence of type of anesthesia, perioperative pain, and preoperative health status on chronic pain six months after thoracotomy-a prospective cohort study. Pain Med Malden Mass 18:2208–2213. https://​doi.​org/​10.​1093/​pm/​pnw230CrossRef
Kanazi GE, Ayoub CM, Aouad M et al (2012) Subpleural block is less effective than thoracic epidural analgesia for post-thoracotomy pain: a randomised controlled study. Eur J Anaesthesiol 29:186–191. https://​doi.​org/​10.​1097/​EJA.​0b013e32834fcef7​CrossRefPubMed
Katz J, Clarke H, Seltzer Z (2011) Preventive Analgesia: Quo Vadimus? Anesth Analg 113:1242–1253. https://​doi.​org/​10.​1213/​ANE.​0b013e31822c9a59​CrossRefPubMed
Kim SY, Song JW, Park B et al (2011) Pregabalin reduces post-operative pain after mastectomy: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Acta Anaesthesiol Scand 55:290–296. https://​doi.​org/​10.​1111/​j.​1399-6576.​2010.​02374.​xCrossRefPubMed
Laubenthal et al (2007) S3-Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen (AWMF-Register Nr. 041/001 in Überarbeitung), 21.05.2007
Licker MJ et al (2006) Operative mortality and respiratory complications after lung resection for cancer: impact of chronic obstructive pulmonary disease and time trends. Ann Thorac Surg 81:1830–1837. https://​doi.​org/​10.​1016/​j.​athoracsur.​2005.​11.​048CrossRefPubMed
Listing H et al (2018) PRO: Epiduralanalgesie–Goldstandard bei abdominalen und thorakalen Eingriffen. AINS-Anästhesiol Intensivmed Notfallmedizin Schmerzther 53:237–244CrossRef
Loop T (2014) Thorakaler Periduralkatheter: Sinnvoll oder Überinstrumentierung? Zentralblatt Für Chir – Z Für Allg Visz Thorax- Gefäßchirurgie 139:S27–S33. https://​doi.​org/​10.​1055/​s-0034-1382924CrossRef
Maier C, Nestler N, Richter H et al (2010) The quality of pain management in German hospitals. Dtsch Ärztebl Int 107:607PubMedPubMedCentral
Martinez V, Beloeil H, Marret E et al (2017) Non-opioid analgesics in adults after major surgery: systematic review with network meta-analysis of randomized trials. Br J Anaesth 118:22–31. https://​doi.​org/​10.​1093/​bja/​aew391CrossRefPubMed
Mercadante S et al (2011) Conversion ratios for opioid switching in the treatment of cancer pain: a systematic review. Palliat Med 25:504–515. https://​doi.​org/​10.​1177/​0269216311406577​CrossRefPubMed
Merskey H, et al (1986) Classification of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Prepared by the International Association for the Study of Pain, Subcommittee on Taxonomy. Pain Suppl 3:S1–S226.
Mularski RA et al (2006) Measuring pain as the 5th vital sign does not improve quality of pain management. J Gen Intern Med 21:607–612. https://​doi.​org/​10.​1111/​j.​1525-1497.​2006.​00415.​xCrossRefPubMedPubMedCentral
Offner K et al (2012) Schmerztherapie in der Thoraxchirurgie–Schmerzpathophysiologie und-epidemiologie bei thorakalen. Eingriffen. AINS-Anästhesiol Intensivmed Notfallmedizin Schmerzther 47:568–575CrossRef
Peng PW, Wijeysundera DN, Li CC (2007) Use of gabapentin for perioperative pain control – a meta-analysis. Pain Res Manag J Can Pain Soc J Société Can Pour Trait Douleur 12:85–92
Perttunen K, Nilsson E, Heinonen J et al (1995) Extradural, paravertebral and intercostal nerve blocks for post-thoracotomy pain. Br J Anaesth 75:541–547. https://​doi.​org/​10.​1093/​bja/​75.​5.​541CrossRefPubMed
Pogatzki-Zahn EM et al (2008) Neue Substanzen und Applikationsformen für die postoperative Schmerztherapie. Schmerz 22:353–369. https://​doi.​org/​10.​1007/​s00482-008-0665-5CrossRefPubMed
Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK, Sabatowski R et al (2009) Umgang mit retardierten Opioiden in der perioperativen Schmerztherapie. Schmerz 23:109–111CrossRef
Pöpping DM, Elia N, Marret E et al (2008) Protective effects of epidural analgesia on pulmonary complications after abdominal and thoracic surgery: a meta-analysis. Arch Surg Chic Ill 1960(143):990–999. https://​doi.​org/​10.​1001/​archsurg.​143.​10.​990; discussion 1000CrossRef
Richardson J, Sabanathan S, Jones J et al (1999) A prospective, randomized comparison of preoperative and continuous balanced epidural or paravertebral bupivacaine on post-thoracotomy pain, pulmonary function and stress responses. Br J Anaesth 83:387–392. https://​doi.​org/​10.​1093/​bja/​83.​3.​387CrossRefPubMed
Stamer UM, Stammschulte T, Erlenwein J et al (2019) Recommendations for the perioperative use of dipyrone : Expert recommendation of the working group on acute pain of the German Pain Society, the scientific working group on pain medicine of the German Society for Anesthesiology and Intensive Care Medicine and the surgical working group on acute pain of the German Society for Surgery with participation of representatives of the Drug Commission of the German Medical Association. Schmerz. https://​doi.​org/​10.​1007/​s00482-019-0389-8
Steffen P, Seeling W, Kunz R et al (1997) Postoperative analgesia after endoscopic abdominal operations. A randomized double-blind study of perioperative effectiveness of metamizole. Chir Z Für Alle Geb Oper Medizen 68:806–810CrossRef
Yeung JH, Gates S, Naidu BV et al (2016) Paravertebral block versus thoracic epidural for patients undergoing thoracotomy. Cochrane Database Syst Rev. https://​doi.​org/​10.​1002/​14651858.​CD009121.​pub2
Yu Y, Liu N, Zeng Q et al (2018) The efficacy of pregabalin for the management of acute and chronic postoperative pain in thoracotomy: a meta-analysis with trial sequential analysis of randomized-controlled trials. J Pain Res 12:159–170. https://​doi.​org/​10.​2147/​JPR.​S183411CrossRefPubMedPubMedCentral