Penetrierende Thoraxverletzungen (Stichverletzungen, Schussverletzung)

Durch den Verletzungsmechanismus allein besteht, anders als beim stumpfen Trauma, die Indikation zur Drainageneinlage. Die Gefahr eines letal bedrohlichen Spannungspneumothorax kann auch nach Drainageneinlage bestehen, sofern es zum Abknicken oder einer intrathorakalen Verlegung (Lappenspalt, Koagel) der Drainage kommt. Daher sollten eingelegte Thoraxdrainagen regelhaft reevaluiert werden.

Beim Hämatothorax entscheidet die Dynamik bzw. Art (arteriell oder venös) der Blutung sowie die hämodynamische Stabilität über das weitere Vorgehen. Ein relevanter Hämatothorax stellt sowohl ein hämodynamisches als auch ein Problem der Gasaustauschfläche der betroffenen Lungenseite dar. Hämodynamisch stabile Patienten können bei CT-morphologisch nachweisbaren arteriellen Blutungen von einer radiologisch-interventionellen oder einer minimalinvasiven Therapie (VATS), z. B. bei Blutungen aus Interkostalarterien, profitieren. Gelegentlich ist auch die Einlage einer 2. Drainage notwendig. Drainagen sollten, entgegen der häufig vertretenen Einschätzung, bei relevant blutiger Fördermenge nicht abgeklemmt werden. Der Blutverlust ist so nicht mehr abschätzbar, Blutungen „tamponieren“ sich nicht selbst und der Gasaustausch des Lungengewebes wird zusätzlich beeinträchtigt.

Im Zentrum thorakaler Gefäßverletzungen stehen Verletzungen des aortalen Bogens, der Aorta descendens, der V. cava und der A. und V. subclavia. Während der aortale Bogen durch Sternotomie erreichbar wird, sollten Verletzungen der absteigenden Aorta durch anterolaterale Thorakotomie versorgt werden. Die Prognose von penetrierenden Aortenverletzungen ist, bei hämodynamischer Instabilität, hohem Blutverlust, großer relevanter mediastinaler Hämatombildung und notwendiger konventioneller Versorgung schlecht und in erster Linie abhängig von der Zeit bis zur Blutungskontrolle. Kleine Läsionen können dabei durch direkte Naht, größere durch Protheseninterponate versorgt werden. Verletzungen der V. cava sollten nach Möglichkeit durch rechtsseitige anterolaterale Thorakotomie oder Sternotomie angegangen werden. Sollten Damage-Control-Verfahren notwendig sein, kann im Einzelfall auch die Ligatur der V. cava superior erfolgen, wohingegen ein Überleben nach Ligatur der V. cava oberhalb des Nierenveneneinstroms unwahrscheinlich wird.

Als schwierig zu versorgen gelten auch penetrierende Verletzungen der A. und V. subclavia. Zugangswege für die rechte proximale A. subclavia sind die Sternotomie mit zervikaler Verlängerung, sowie die hohe anterolaterale linksseitige Thorakotomie für die linke proximale A. subclavia. Die mittleren oder distalen Anteile des Gefäßes sind über supra- oder infraklavikuläre Zugänge explorierbar. Sollten Ligaturen notwendig werden (Damage Control) kann gegebenenfalls nach Stabilisierung des Patienten die Versorgung durch einen Bypass erfolgen. Endovaskuläre Versorgungen sind bei hämodynamisch stabilen Patienten heute zunehmend der Standard, können aber bei penetrierenden Verletzungen aufgrund von hämodynamischer Instabilität oder aufgrund des Verletzungsausmaßes häufig nicht durchgeführt werden. Sollte die Ligatur der V. subclavia notwendig werden, sollte am betroffenen Arm eine Nachbehandlung durch elastische Kompressionswickelung erfolgen (Elias et al. 2019).

Penetrierende Herzverletzungen führen zur Perikardtamponade. Daher konzentriert sich die Therapie auf die Entlastung der Tamponade und die Naht der Läsion nach Sternotomie oder anterolateraler, seitengerechter Thorakotomie. Abb. 5 und 6 zeigen verschiedene Verfahren zur Versorgung von Herzverletzungen. Grundsätzlich sollten nichtresorbierbare, monofile Nähte der Stärke 2/0 oder 3/0 mit Teflonplättchen verwendet werden. Die Plättchen verteilen die Nahtspannung und verhindern ein sonst zu erwartendes Ausreißen der Nähte mit Vergrößerung des Defektes (Elias et al. 2019).

Nach penetrierenden Verletzungen kann es zur Ruptur bzw. Durchtrennung von Lungenparenchym gekommen. Daraus können relevante Fistelungen über die eingelegte Drainage abgeleitet werden. Das bei relevanten Fistelungen nicht selten auftretende Hautemphysem ist klinisch eindrucksvoll, aber harmlos. Es reduziert sich mit suffizienter Drainage und nachlassendem Fistelvolumen. Bei ausgedehnter Lunge kann ein zusätzlich angelegter Sog die Fistel unter Umständen unterhalten, sodass die Indikation zur Sogbehandlung immer differenziert zu treffen ist. Bei persistierendem Pneumothorax mit gleichzeitigem fulminanten Haut- und Weichteilemphysem bei Patienten mit Dyspnoe muss immer an die Möglichkeit einer Verletzung des Tracheobronchialbaums gedacht werden. Diese Verletzungen sind mit 0,5 % äußerst selten, zählen aber zu den vital bedrohlichen Situationen (Karmy-Jones und Wood 2007). Wie so oft bei seltenen Verletzungen ist es wichtig, sie frühzeitig zu diagnostizieren. Nach bronchoskopischer und CT-morphologischer Sicherung muss ein suffizienter Atemweg etabliert werden, meist durch Intubationsnarkose mit optisch kontrollierter Tubuslage. Zum Beispiel kann der Bronchusblock bei Tracheaverletzungen distal der Rupturstelle positioniert werden, um eine suffiziente Ventilation zu ermöglichen. Auch die notfallmäßig selektive Intubation des nicht betroffenen Hauptbronchus bei zentralen Bronchusrupturen kann notwendig werden, um eine Ventilation aufrecht zu erhalten. Die operative Versorgung solcher Verletzungen sollte in einem thoraxchirurgischen Zentrum erfolgen. Der Verschluss erfolgt dann bei frischen Defekten durch direkte Naht mit muskulärer oder pleuraler Plombe. Große oder erst spät diagnostizierte bzw. therapierte Verletzungen können nicht selten nur durch eine Bronchus-Segmentresektion mit End-zu-End-Anastomosierung rekonstruiert werden (Blükbas und Schirren 2010). Treten neben einer Emphysembildung auch Dysphagien auf bzw. liegt die Einstich- oder Schussstelle in ösophagealer Nähe, muss auch an eine Ösophagusverletzung gedacht werden. Nach endoskopischer Sicherung erfolgt die Einlage eines gecoverten Stents mit Abdichtung der Leckage. Die gezielte, gegebenenfalls thorakoskopisch eingebrachte, mediastinale Drainagenanlage trägt zur Kontaminationskontrolle bei. Im Rahmen einer Notfallthoraktomie wird die Läsion ansonsten übernäht. Tracheobronchial- oder Ösophagusperforationen erfordern, wie andere im Mediastinum gelegene Verletzungsfolgen, die Breitspektrumantibiose zur Prophylaxe einer Mediastinitis.

Symptomkomplexe wie ein Hämatothorax, ein Hämoperitoneum oder auch subdiaphragmale Luft nach penetrierendem Trauma legen die Verdachtsdiagnose einer Zwerchfellverletzung nahe. Sie treten häufiger bei penetrierenden Verletzungen als nach stumpfem Trauma auf. Zwerchfellverletzungen werden allerdings häufig in der initialen Diagnostik, selbst mit CT, übersehen. Verletzungen nach penetrierendem Trauma werden operativ durch nichtresorbierbare Naht verschlossen. Ob dies konventionell oder besser durch einen minimalinvasiven Zugang erfolgt, liegt in der Erfahrung des Operateurs und an dem Zustand des Patienten. Um einen Spannungspneumothorax zu verhindern, sollte vor Anlage eines Pneumoperitoneums eine Drainagenanlage der entsprechenden Seite erfolgen, spätestens nach Erkennen der Läsion.

Sie bedürfen als 2 Körperhöhlen betreffende Verletzungen besonderer Aufmerksamkeit. Der operative Zugang erfolgt konventionell über die mediane Laparotomie oder, sofern der Patient hämodynamisch stabil ist, als Laparoskopie nach Thoraxdrainagenanlage. Die laparoskopische Abklärung ist insbesondere zum Nachweis diaphragmaler Läsionen gut geeignet. Hämodynamisch instabile Patienten sollten, nach Ausschluss einer abdominellen Verletzung, bei diagnostisch unklarer kardialer Situation und nach vorausgegangener beidseitiger Thoraxdrainagenanlage durch eine transdiaphragmentale Perikardfensterung exploriert werden. Thorakoabdominelle Verletzungen haben bei den penetrierenden Verletzungen mit das höchste Letalitätspotenzial (Güsgen et al. 2017).