Thoraxchirurgie
Autoren
Christoph Güsgen und Christof Schreyer

Penetrierende Thoraxverletzungen (Stichverletzungen, Schussverletzung)

Penetrierende Thoraxverletzungen sind mit unter 5 % in Deutschland selten, unterscheiden sich aber durch ihre höhere Rate von notwendigen operativen Interventionen (>30 %) deutlich von stumpfen Verletzungen. Auch wenn sie in der Mehrzahl nach obligater Anlage einer Thoraxdrainage ausreichend behandelt sind, weisen sie grundsätzlich ein hohes Letalitätspotenzial auf. Die Mortalität von Schussverletzungen liegt dabei um ein Mehrfaches höher, als die von Stichverletzungen. Penetrierende Verletzungen des Thorax, wie der Abdominalhöhle auch, sind in ihrer Prognose abhängig vom zeitlichen Erreichen der Zielklinik, da bei Körperhöhlenverletzungen keine temporäre Blutstillung vor Ort, z. B. durch Kompression, möglich ist. Das Kapitel beleuchtet speziell die Besonderheiten der beiden Verletzungsentitäten hinsichtlich ihrer diagnostischen und therapeutischen Herausforderungen.
In Westeuropa sind wir beim Thoraxtrauma therapeutisch selten, nach den Daten des DGU-Traumaregisters nur in unter 5 %, mit penetrierenden Verletzungen konfrontiert. In Mittel- und Südamerika, Afrika oder Osteuropa sind penetrierende Stich- oder Schussverletzungen deutlich häufiger.
Die Terroranschläge der letzten Jahre in Europa rücken aufgrund ihrer Verletzungsmechanismen und Waffenwirkungen die penetrierende Thoraxverletzung und den Bedarf nach ihrer optimalen Behandlung in einen neuen Fokus.
Penetrierende Verletzungen des Thorax sind häufig allein durch die einfache Anlage einer Drainage essenziell und lebensrettend therapiert. Grundsätzlich weisen sie ein enorm hohes Letalitätspotenzial auf. Sie können aus Stich- oder Schussverletzungen resultieren, Folge von Einsprengungen bei Explosionen sein oder auch bei Rippenfrakturen gegebenenfalls mit Thoraxwanddefekten auftreten. Als Begleitverletzungen bei Polytraumatisierten können penetrierende Verletzungen, vor allem auch in Kombination mit Lungenkontusionen, einen wesentlichen prognostischen Faktor darstellen. Die Mortalität penetrierender Thoraxverletzungen liegt innerklinisch heute unter 10 %. Allerdings muss hier erwähnt werden, dass die Mortalität bei Schussverletzungen um den Faktor 6 höher sein kann als bei Stichverletzungen (Doll et al. 2017). Dem unmittelbaren bzw. unverzögerten Transport des Verletzten in die Klinik kommt damit beim penetrierenden Thoraxtrauma eine besondere Bedeutung zu. Penetrierende Verletzungen des Thorax, wie der Abdominalhöhle auch, sind in ihrer Prognose abhängig vom zeitlichen Erreichen der Zielklinik, da bei Körperhöhlenverletzungen keine temporäre Blutstillung vor Ort, z. B. durch Kompression, möglich ist.
Grundsätzlich gefährdet sind neben knöchernen Strukturen der pleurale Raum, die Lunge und das tracheobonchiale System, der Ösophagus wie auch das Herz und die großen mediastinalen Gefäße. Der größte Unterschied zu stumpfen Thoraxverletzungen, die sich zu 80–90 % durch Sicherung des Atemwegs, suffiziente Oxygenierung und gegebenenfalls Anlage einer oder mehrerer Thoraxdrainagen ausreichend therapieren lassen, liegt in der deutlich höheren Rate der notwendigen operativen Interventionen, die 30 % übersteigen. Notfallthorakotomien sind zudem bis heute mit einer sehr hohen Letalität belastet.

Diagnostik bei Schuss- und Stichverletzungen des Thorax

Es versteht sich von selbst, dass sich die Diagnostik nach penetrierendem Thoraxtrauma an der hämodynamischen Stabilität des Patienten orientiert. Je instabiler der Patient ist, umso mehr fokussiert sich die Diagnostik auf ein Mindestmaß. Speziell beim penetrierenden Trauma spielt die exakte Anamnese z. B. hinsichtlich des verletzenden Gegenstandes eine relevante Rolle bei der Einschätzung der Verletzungsschwere.
Da der Spannungsthorax aufgrund seines hohen Letalitätspotenzials in der ersten Diagnostik ausgeschlossen werden muss, erfolgt die in Kombination und im Seitenvergleich durchgeführte Auskultation und Perkussion. Das penetrierende Thoraxtrauma erfordert grundsätzlich die unmittelbare Drainagenanlage.
Der Inspektion kommt ebenfalls eine besondere Bedeutung zu. So muss der gesamte Thorax mit Brust- und Rückenbereich sorgfältig bei entkleidetem Patienten inspiziert werden. Speziell die häufig mehrfach, an unterschiedlichsten Stellen erlittenen Stichverletzungen durch Gegenstände mit geringem Durchmesser können sonst in der Hektik der Schockraumdiagnostik übersehen werden. Dies unterstreicht die Relevanz der Untersuchung. Bei Schussverletzungen kann die Ein- und Austrittswunde sehr klein sein, andererseits aber unter Umständen Hinweise auf den Schusskanal und damit die möglichen Verletzungen geben.
Die Palpation auf Instabilitäten, Krepitationen oder das Ertasten eines Hautemphysems ergänzen die klinische Untersuchung.
Die Sonografie des Thorax im Schockraum stellt durch den erfahrenen Untersucher ein exzellentes, schnelles und sicheres Diagnostikum dar. Pneumo- oder Hämatothoraces und im Besonderen der Perikarderguss lassen sich so diagnostizieren. Durch zusätzliche thorakale Flankenschnitte können sich auch Hinweise auf diaphragmale Rupturen ergeben. In Ergänzung zur abdominellen Ultraschalldiagnostik werden diese zusätzlichen Schnitte als eFAST (extended focused assessment sonography for trauma) bezeichnet. Sofern keine CT-Diagnostik erfolgen kann, stellt die penetrierende Thoraxverletzung, nach Anlage einer Drainage, beim hämodynamisch stabilen Patienten eine Indikation zur konventionellen Röntgenaufnahme des Thorax dar.
Bei Schuss- oder Stichverletzungen und insbesondere bei noch inkorporiertem Fremdkörper, stellt beim hämodynamisch stabilen bzw. stabilisierbaren Patienten die Computertomografie des Thorax den Goldstandard dar (Chung et al. 2014). Speziell die CT-Angiografie zeigt pulmonale und vaskuläre Verletzungen zuverlässig und stellt in der 3D-Rekonstruktion Lagebeziehungen von penetrierenden Fremdkörpern im Gewebe dar.
Allerdings gilt es einschränkend zu erwähnen, dass die CT-Diagnostik besonderes im Nachweis von Zwerchfellläsionen ohne eindeutige rupturbedingte Hernierungen deutliche Schwächen aufweist, sodass diese Läsionen nicht selten erst durch die operative Exploration gefunden werden. So schwanken die Werte für eine durch die CT präoperativ diagnostizierte diaphragmale Verletzung zwischen 36–82 % (Turmak et al. 2018).
Ist die Angio-CT nicht verfügbar, z. B. auch im Rahmen der Ressourcenverknappung beim Massenanfall von Verletzten, kann die farbkodierte Duplexsonografie, vor allem der Hals- und Subklaviagefäße, eine Alternative zur CT sein. Mit ihr können Gefäßverletzungen oder -dissektionen an sonografisch zugänglichen Regionen sicher und schnell diagnostiziert werden.
Speziell nach penetrierendem Trauma kann die transösophageale Echokardiografie (TEE) ergänzend die Herzbeuteltamponade bzw. Perikardruptur ausschließen.
Die 12-Kanal-Elektrokardiografie hat in Kombination mit den Laborwertuntersuchungen (CK-MB-Kreatinkinase-Myokardtyp) und insbesondere dem Troponin I eine höhere Aussagekraft hinsichtlich einer klinisch (therapie-)relevanten Myokardverletzung als die TEE. Die Blutgasanalyse (BGA) gibt, z. B. nach Explosionsverletzungen, Hinweise auf die Schwere der Lungenparenchymverletzung bzw. der Alveolarschädigung. Endoskopische Untersuchungen des Ösophagus bzw. die Bronchoskopie stellen besonders beim penetrierenden Trauma im mediastinalen oder Halsbereich zugleich diagnostische und therapeutische Ergänzungen (z. B. Bronchusblock, Stents) dar.

Grundsätze der Therapie penetrierender Thoraxverletzungen

Die Erstversorgung penetrierender Thoraxverletzungen folgt den nachfolgend aufgeführten Grundsätzen.
Grundsätze der Erstversorgung penetrierender Thoraxverletzungen
  • Prinzipien des ATLS (Advanced Trauma Life Support) und der Empfehlungen der S3-Leitlinie Polytrauma/Thoraxtrauma
  • Initiale Thoraxdrainagenanlage
  • Gabe einer Antibiotikaprophylaxe
  • Penetrierende Fremdkörper werden aufgrund des Tamponadeneffekts belassen und unter chirurgischer Interventionsfähigkeit kontrolliert entfernt
  • Bei möglicher Parenchymverletzung darf bis zur Einlage einer Drainage nicht luftdicht abgeklebt werden (Gefahr des Spannungspneumothorax)
  • Eingelegte Thoraxdraingen müssen konsequent reevaluiert werden (insbesondere beim polytraumatisierten oder beatmeten Patienten)
  • Frühe, nichtinvasive Beatmung kann bei Patienten ohne respiratorische Insuffizienz die Intubation verhindern, die intensivmedizinischen Komplikationen reduzieren und die Dauer des Intensivaufenthaltes verkürzen
Während 80–90 % der stumpfen Thoraxtraumen allein durch die Drainageneinlage als ausreichend therapiert gelten können, sind es beim penetrierenden Mechanismus nur etwa 70 %. Insbesondere nach Schussverletzungen steigt die Zahl der notwendigen Operationen erneut deutlich an, da es zum einen regelhaft zur Verletzung mehrere Organe kommt und gleichzeitig ein hohes Infektionspotenzial bei Schussverletzungen vor liegt. Schusswunden sind grundsätzlich kontaminierte Wunden.
Nach erfolgter Drainagenanlage muss bei der Frage ob und in welcher Form es der Intervention bzw. Operation bedarf, zwischen hämodynamisch stabilen, stabilisierbaren und hämodynamisch instabilen Patienten unterschieden werden.
Bei hämodynamisch stabilen Patienten mit penetrierendem Thoraxtrauma kann die frühe Video-assistierte Thorakoskopie (VATS) eine sichere und effektive Alternative zur konventionellen Thorakotomie sein. Sie kann der CT-Diagnostik entgangene Zwerchfellverletzungen nachweisen und zur Therapie von persistierenden Blutungen eingesetzt werden. Sie kann auch beidseitig durchgeführt werden. Bei hämodynamischer Instabilität ist die konventionelle, anterolaterale Notfallthorakotomie die Standardtherapie (Abb. 1)

Besonderheiten thorakaler Stichverletzungen

Stichverletzungen entstehen beim Eindringen spitzer Gegenstände in den Thorax auf eine durch die Objektgröße vorgegebene Distanz. Im Gegensatz zu Schussverletzungen sind die vermutliche Eindringtiefe und damit auch die Abschätzung des Verletzungsausmaßes bei Stichverletzungen am eingedrungenen Gegenstand kalkulierbar. Bei entsprechendem Druck auf das Gewebe kann das Objekt auch tiefer als seine eigentliche Länge eindringen, sodass z. B. auch eine 15 cm lange Klinge tiefer als 15 cm verletzen kann. Durch Rotation oder auch Abwinkeln kann intrathorakal um den Drehpunkt an der Eindringstelle des Objektes auch ein kegelartiger Verletzungsradius entstehen. Um derartige zusätzliche Verletzungen zu verhindern, sollten eingedrungene Objekte bis zur Entfernung auf dem Transport in die versorgende Klinik sicher fixiert werden.
Die Wundränder an der Eindringstelle sind bei Stichverletzungen meist glatt begrenzt, je nach Klingen- oder Gegenstandform auch schwalbenschwanzartig oder bei stumpferen Objekten auch kontusionsartig. Die Varianten der Verletzungsmuster hängen stark vom eingedrungenen Gegenstand ab. Während kurze Klingen in ihrer Eindringtiefe und damit im Verletzungsausmaß begrenzt sind, können Pfählungsverletzungen verheerend sein.
Die durch die Stichverletzung entstandene Verschmutzung der Wunde und des Wundkanals hängt ebenfalls stark von der Waffe bzw. dem eingedrungenen Gegenstand ab. Im Besonderen für den Thorax gilt die obligate, frühe antibiotische Prophylaxe nach Stichverletzungen, da es sich nahezu immer um kontaminierte Wunden und Stichkanäle handelt. Ein wesentlicher Unterschied zu Schussverletzungen besteht in der Höhe der Energieabgabe in das umgebende Gewebe. Während diese je nach Schusswaffenkaliber sehr hoch sein kann, kommt es bei Stichverletzungen nur in geringem Ausmaß zur zusätzlichen Energieabgabe. Stichverletzungen haben daher auch am Thorax eine bessere Prognose als Schussverletzungen (Doll et al. 2017). Die klinische Erfahrung zeigt, dass glatt oder scharf begrenzte Stichwunden des Thorax nach Einlage einer Thoraxdrainage und Debridement bzw. Lavage des Wundkanals unter antibiotischer Abdeckung auch primär verschlossen werden können – ein Vorgehen, welches sich bei Schusswunden verbietet.

Besonderheiten thorakaler Schussverletzungen

Anders als bei Stichverletzungen ist der Wundkanal bzw. der Weg eines Geschosses bei thorakalen Schussverletzungen nicht ohne Exploration definierbar und deutlich schlechter abzuschätzen (Abb. 2).
Um die Besonderheiten von Schussverletzungen und ihre Art der Gewebezerstörung nachvollziehbar zu machen, muss hier auf die Grundsätze der Wundballistik eingegangen werden. Das Verletzungsausmaß einer Schussverletzung hängt von verschiedenen Faktoren ab. Diese werden im Wesentlichen von der Art des Projektils, der abfeuernden Waffe und der Entfernung von Waffe und Ziel, aber auch von der Art des Zielgewebes bestimmt.
Verschiedene Projektilformen führen zu unterschiedlichem Wundarten und Gewebezerstörungen. Es werden z. B. Vollmantel-, Teilmantel- oder Schrotgeschosse mit weiteren Unterformen unterschieden. Vollmantelgeschosse, die typische Kriegswaffenmunition, wie sie z. B. mit dem weltweit zu hundertmillionenfach verbreiteten sog. Kalaschnikow-AK47-Sturmgewehr verschossen werden, treffen im Gewebe auf und bleiben nach dem Eintritt zunächst stabil mit einem engen resultierenden Schusskanal. Bedingt durch die darauffolgende, schnelle Geschwindigkeitsabnahme und gleichzeitige Energieabgabe des Projektils im Gewebe verliert es seine initiale Stabilität, erfährt ein Kippmoment, dreht sich um die eigene Querachse, verliert weiter an Geschwindigkeit und verdrängt dabei die umliegenden Strukturen, sodass eine temporäre Wundhöhle entsteht (Hauer et al. 2016). Diese Wundhöhle kollabiert in der Folge und es resultiert aufgrund der hohen Energieabgabe durch das Projektil (Kavitationsenergie) ein kaum abschätzbarer Gewebeschaden um den Geschosskanal. Klinisch ist es daher wichtig, sich der anfangs nur bedingt sichtbaren Schädigung, die über den eigentlichen Schusskanal hinausgeht, bewusst zu sein und den Patienten nicht nach Tagen einer septischen Gefahr durch übersehene Gewebsnekrosen auszusetzen. Diese temporären Wundhöhlen sind typisch für hochenergetische Vollgeschosse, wie sie aus modernen Langwaffen abgeschossen werden, wie dem AK-47, welches in der Vergangenheit auch z. B. bei Terroranschlägen – bzw. Attentaten benutzt wurde.
Bei den sog. Teilmantelgeschossen kommt es durch Verformung der Geschoßspitze zu einem Aufbrechen des Projektils mit anschließender Deformation. Dies führt zu noch schnellerem Abbremsen des Geschosses im Gewebe, sodass der Hauptanteil der Energie bereits kurz hinter dem Eindringpunkt abgegeben wird. Die dabei entstehende temporäre Wundhöhle liegt damit nah am Eintrittspunkt des Projektils. Derartige Munition tritt seltener im Sinne eines sog. Durchschusses wieder aus dem Körper aus als Vollgeschosse.
Die Energieabgabe der Geschosse, im Besonderen bei hochenergetischer Schussabgabe, und die daraus resultierende temporäre Wundhöhle führen speziell bei gasgefüllten Strukturen wie der Lunge zu Kontusionen und zusätzlichen Zerreißungen des Gewebes bis zur völligen Zerstörung.
Auch wenn der behandelnde Arzt bei Schussverletzungen oft nicht über die Kenntnis der Waffe oder der Art des Projektils verfügt, bzw. die Wunde „an sich“ behandelt, sind die oben aufgeführten ballistischen Grundlagen, speziell die Kenntnis der temporären Wundhöhlenbildung von großer Relevanz in der optimierten Therapie. Abb. 3 zeigt die Bildung und das Ausmaß temporärer „Wundhöhlen“-Bildung im Simulationsmodell nach Beschuss von ballistischer Seife.
Bei sog. niedrigenergetischen Waffen, wie Kurzwaffen (Pistolen) verringert sich der Effekt der Wundhöhlenbildung deutlich (Abb. 4).
Speziell am Thorax sind die Grundsätze der Behandlung von Schussverletzungen modifiziert anzuwenden. Auch hier gilt es, die Wunden keinesfalls operativ zu verschließen. Die Thoraxwand selbst verlangt allerdings den Verschluss nach Drainageneinlage und unter Antibiotikaprophylaxe. Schrotschussverletzungen, bei denen multiple, wenige Millimeter große, kugelartige Projektile verschossen werden, können in starker Abhängigkeit von der Entfernung zum Zielgewebe zu massiven Defekten der Thoraxwand oder multiplen intrathorakalen oder mediastinalen Verletzungen führen.
Den größten Prognosefaktor stellt aber das getroffene Gewebe dar. So ist die Mortalität einer niedrigenergetischen Verletzung des Aortenbogens natürlich höher als der hochenergetische Durchschuss des peripheren Lungenoberlappens.
Die initiale Behandlung ist, wie bei den Stichverletzungen, algorithmusbasiert z. B. nach den ATLS®-Prinzipien durchzuführen. Die penetrierende Thoraxverletzung führt therapeutisch zur obligaten und unmittelbaren Drainageneinlage – auch und insbesondere präklinisch. Bei Symptomen eines Spannungspneumothorax ist die Entlastungspunktion durch eine mindestens 5 cm lange Kanüle in Bülau- bzw. Monaldiposition die unmittelbare Maßnahme, während die Drainagenanlage vorbereitet wird. Grundsätzlich gilt für Schussverletzungen die chirurgische Exploration, beim hämodynamisch stabilen Patienten auch minimalinvasiv als VATS, bei instabilen Patienten konventionell als anterolaterale Thorakotomie. Bei hämodynamisch stabilem Patienten, unauffälligem Drainagesekret, ausgedehnter Lunge bzw. nach CT-Diagnostik sollte individuell über die Invasivität der Diagnostik und Therapie entschieden werden.
Nachweisliche Fremdkörper bzw. Projektile nach Schussverletzungen müssen nicht zwingend entfernt werden. Ausnahmen bilden Projektile, die in unmittelbarer Nachbarschaft oder im Kontakt zu Liquorräumen bzw. neuronalen Strukturen liegen, oder eine intraartikuläre Lage aufweisen. Projektile, die dem Operateur im Rahmen der Wundversorgung bzw. Exploration „begegnen“, werden ebenfalls entfernt. Ein weiterer Grund kann die Entfernung auf ausdrücklichen Patientenwunsch sein. Projektile bzw. metallische Einsprengungen werden in aller Regel bindegewebig bzw. narbig im Gewebeverbund umschlossen und führen auch nach Jahren nur selten oder gar nicht zu klinischen Problematiken. Der resultierende Gewebeschaden der sekundären Bergung ist in den meisten Fällen nicht zu rechtfertigen. Bei in relevanter Anzahl verbleibenden, hoch bleihaltigen Geschosse (z. B. bei zahlreichen verbliebenen Schrotkugeln) kann es aufgrund der Toxizität sinnvoll sein, laboranalytische Verlaufskontrollen durchzuführen (Kollig et al. 2014).
Eine extrem seltene Komplikation, die aber bereits im 19. Jahrhundert und auch mehrfach im 20. Jahrhundert beschrieben wurde, stellen arterielle Embolien durch Projektile dar (Trimble 1968). Hierbei kommt es zum akuten arteriellen Verschluss, z. B. der Iliakal- oder Femoralarterie, nach niedrigenergetischen Schussverletzungen, bei denen die thorakale Aorta, der linke Ventrikel, eine Lungenvene oder eine transseptale Perforation von rechtsventrikulär stattgefunden hat. Unter optimaler Therapie kann es im Rahmen einer Notfallthorakotomie gelingen, derart verletzte Patienten zu retten. Daher kann es hilfreich sein, auch an solche, wenn auch extrem seltene Komplikationsmöglichkeiten zu denken.
Schussverletzungen des Thorax sind ähnlich wie Stichverletzungen akzidentell, suizidal oder entstehen durch Fremdeinwirkung. Da der Umgang mit dieser Art von Verletzungen in Deutschland keine Routine darstellt, soll hier auf einige rechtsmedizinische Aspekte eingegangen werden. Sofern es die Notfallbehandlung bzw. die (post-)interventionelle Situation zulässt, können die in folgender Übersicht aufgeführten Maßnahmen und Hinweise in weiteren Verlauf extrem hilfreich sein, zumal der behandelnde Arzt gegebenenfalls als sachverständiger Zeuge vor Gericht aussagen muss.
Empfehlungen zur Schussspurensicherung im klinischen Bereich ohne primäre Beteiligung der Polizei oder der Rechtsmedizin (mod. nach Mutschler et al. 2015)
1.
Notwendigkeit
Wegen drohender Spurenvernichtung Versuch des Asservierens und Fotografierens, wenn es die Notfallbehandlung zulässt und wenn kein mutmaßlicher Widerspruch des Patienten besteht
 
2.
Asservate/Beweismittel
  • Zum Zeitpunkt der Schussverletzung getragene Bekleidung asservieren
  • „Abklatsch“ der Haut vom Verletzungsbereich vor dem Abwaschen anfertigen, z. B. mit selbstklebendem Verband
  • Wundexzisate bei Steckschuss und Durchschuss asservieren
  • Verbandsmaterial von der Notversorgung mit entsprechender Zuordnung zu den jeweiligen Verletzungen asservieren
  • Projektile/Geschossteile asservieren, wenn möglich keine Kratzer durch Instrumente hinterlassen
  • Fotoaufnahmen und bildgebende Untersuchungen dienen der Rekonstruktion und können wertvolle Beweismittel sein
 
3.
Fazit
  • Asservate und Fotoaufnahmen können wesentlich zur Aufklärung von Straftaten beitragen. Dies ist auch im Interesse des behandelnden Arztes sinnvoll, da er gegebenenfalls als sachverständiger Zeuge vor Gericht aussagen muss
  • Übergabe der Asservate an Polizei, gegebenenfalls unter Einbeziehung der Rechtsmedizin
 

Versorgungsstrategien in der Behandlung des penetrierenden Thoraxtraumas

Thoraxdrainagenanlage

Die Mehrzahl der penetrierenden Thoraxverletzungen, vor allem der Stichverletzungen ist mit der Anlage einer Drainage ausreichend therapiert. Schussverletzungen dagegen bedürfen weitaus häufiger der operativen Klärung zumeist zur Blutstillung oder auch partieller Lungenresektionen aufgrund des zerstörten Parenchyms. Im Unterschied zum stumpfen Thoraxtrauma sollte die Drainagenanlage beim penetrierenden Verletzungsmechanismus grundsätzlich regelhaft erfolgen. Gemäß den Leitlinienempfehlungen zum Polytrauma sollte der Anlage einer Thoraxdrainage beim Spannungspneumothorax aus Zeitgründen die initiale und sofortige Dekompression durch eine Nadel (mindestens 5, besser 6 cm lang) vorausgehen. Sie wird traditionell in der mittleren Axillarlinie im 2. Rippenzwischenraum tief genug durchgeführt (Entlastungszischen). Aktuell wird die Punktion gemäß Angaben des American College of Surgeons, ATLS Manual 10th Edition, im Bereich des Bülau-Zugangs, im 4./5. ICR in der vorderen Axillarlinie, empfohlen.

Schockraum- und Notfallthorakotomie

Bei Notfallthorakotomien handelt es sich um Eingriffe, die im vorbereiteten Operationssaal stattfinden sollten. Mit ungünstigeren Prognosen gehen dagegen Schockraumthorakotomien einher, die als Damage-Control-Thorakotomien durchgeführt werden. Hier kommen atypische und auf das absolut Notwendigste reduzierte operative Maßnahmen zum Tragen, um die Überlebenswahrscheinlichkeit des Patienten zu erhöhen.
Die Indikation zur Notfallthorakotomie ist im klinischen Alltag äußerst selten zu stellen.
Hämodynamisch instabile, nicht stabilisierbare Patienten nach penetrierendem wie auch nach stumpfem Thoraxtrauma werden notfallthorakotomiert. Die in der S3-Leitlinie Polytrauma verankerten Angaben von initialem Blutverlust (Thoraxdrainge) von >1500 ml bzw. der andauerndere Blutverlust (Thoraxdrainge) von >250 ml/h über 3–4 Stunden bedingen bei hämodynamischer Instabilität die Notfallthorakotomie. Kardiale Verletzungen, einhergehend mit Blutungen, Perikardtamponade oder mediastinalen Gefäßverletzungen stellen bei hämodynamischer Instabilität ebenfalls eine Indikation dar.
Hinsichtlich der Prognose eines solchen Eingriffs muss nach aktueller Studienlage auch zwischen den Verletzungsmechanismen unterschieden werden. Während Stichverletzungen eine günstigere Prognose als Schussverletzungen haben, liegt die Wahrscheinlichkeit ein stumpfes, schweres Thoraxtrauma mit der Indikation zur Thorakotomie im Schockraum zu überleben nach älteren Daten lediglich bei höchstens 6 % und sinkt nach 10-minütiger Reanimation drastisch (Khorsandi et al. 2013). Speziell penetrierende kardiale Verletzungen können dagegen in bis zu einem Drittel der Fälle selbst bei vorübergehender Asystolie überlebt werden und unterscheiden sich damit von den sonst infausten Prognosen. Die Bedingungen hierfür sind jedoch, dass diese Patienten noch unter vitalem Kreislauf in die Klinik verbracht und dort unmittelbar behandelt werden können. Ist das nicht mehr der Fall, sinkt die Überlebenswahrscheinlichkeit bei penetrierenden Verletzungen nach 15 Minuten Wiederbelebung extrem (Seamon et al. 2012).
Aktuelle Daten aus dem Trauma Register® der DGU beschreiben eine Inzidenz von 1,8 % in der ersten Stunde durchgeführten traumabedingten Notfallthorakotomien. Die Hälfte davon wurden noch im Schockraum durchgeführt. Das Gesamtüberleben zeigte keinen signifikanten Unterschied zwischen stumpfem (28,2 %) und penetrierendem Trauma (31,3 %). Bei im Schockraum aufgetretenem Herzstillstand sank die Anzahl der Überlebenden auf 4,8 % nach stumpfem bzw. auf 20,7 % nach penetrierendem Verletzungsmechanismus (Schulz-Drost et al. 2020).
Anders als unter elektiven Bedingungen, bei denen die antero- und posterolaterale Thorakotomie je nach Befund genutzt werden, ist die anterolaterale Notfallthorakotomie der Goldstandard. Je nach Eintrittswunde kann die Sternotomie notwendig sein. Die anterolaterale Thorakotomie kann nach querer Durchtrennung des Sternums bis auf die gegenüberliegende Seite des Brustkorbs verlängert werden (sog. Clamshell-Zugang). Diese Damage-Control-Zugänge haben sich in weiten Bereichen der Notfallversorgung bei kritischen Patienten aufgrund ihrer verbesserten Überlebensraten etabliert. Hierbei liegt der Fokus auf dem „Überleben“ des Patienten, zunächst unabhängig von der postoperativen Funktion.
Wichtigste Damage-Control-Thoracic-Surgery-Techniken
  • Notfallthorakotomie durch anterolateralen Zugang, linksseitig anterolateral bevorzugt vor Sternotomie (Clamshell-Erweiterung) bei kardialer Verletzung
  • Auslagern bzw. Elevation des seitenbetroffenen Arms, gegebenenfalls beidseits
  • Lungenresektionen unabhängig von anatomischen Grenzen durch Stapler
  • Eintrittsstellen des penetrierenden Traumas sollten nicht im operativen Zugang liegen
  • In extremis: „hilar clamping“ (Hilus abklemmen), En-masse-Lobektomie bzw. Pneumonektomie
  • Temporärer Verschluss von Thoraxwanddefekten (Patches)
  • Gefäßinterventionen (Ligaturen/Ersatz)
  • Ultima Ratio: Packing bei diffuser, venöser Blutung und Gerinnungsinkompetenz (linksseitig eher als rechtsseitig, da hier Gefahr der Kompression der V. cava)
  • Verzicht auf anatomisch gerechte, muskuläre Rekonstruktion beim Thoraxwandverschluss (allschichtiger, schneller Verschluss)
Beschränkt auf das operativ Allernotwendigste (Blutstillung und Kontaminationskontrolle) soll der notfallthorakotomierte Patient so schnell wie möglich auf der Intensivstation in seiner Physiologie stabilisiert werden. Dies beinhaltet die Korrektur der Azidose und der Körpertemperatur sowie die Wiederherstellung einer adäquaten Blutgerinnung.

Minimalinvasive Therapie

Die Video-assistierte Thorakotomie (VATS) stellt bei elektiven Eingriffen zunehmend den Standard in unseren Kliniken dar. Unter bestimmten Bedingungen (hämodynamische Stabilität, Expertise des Teams bzw. des Operateurs) kann ein dringlicher Eingriff auch nach penetrierendem Trauma thorakoskopisch durchgeführt werden. Einen festen Platz hat die minimalinvasive Thoraxchirurgie in der sekundären bzw. verzögerten Therapie von Hämatothoraces, persistierendem Pneumothorax oder auch dem posttraumatischen Pleuraempyem.

Spezielle Verletzungen und ihre Therapie

(Spannungs-) Pneumothorax

Durch den Verletzungsmechanismus allein besteht, anders als beim stumpfen Trauma, die Indikation zur Drainageneinlage. Die Gefahr eines letal bedrohlichen Spannungspneumothorax kann auch nach Drainageneinlage bestehen, sofern es zum Abknicken oder einer intrathorakalen Verlegung (Lappenspalt, Koagel) der Drainage kommt. Daher sollten eingelegte Thoraxdrainagen regelhaft reevaluiert werden.

Hämatothorax

Beim Hämatothorax entscheidet die Dynamik bzw. Art (arteriell oder venös) der Blutung sowie die hämodynamische Stabilität über das weitere Vorgehen. Ein relevanter Hämatothorax stellt sowohl ein hämodynamisches als auch ein Problem der Gasaustauschfläche der betroffenen Lungenseite dar. Hämodynamisch stabile Patienten können bei CT-morphologisch nachweisbaren arteriellen Blutungen von einer radiologisch-interventionellen oder einer minimalinvasiven Therapie (VATS), z. B. bei Blutungen aus Interkostalarterien, profitieren. Gelegentlich ist auch die Einlage einer 2. Drainage notwendig. Drainagen sollten, entgegen der häufig vertretenen Einschätzung, bei relevant blutiger Fördermenge nicht abgeklemmt werden. Der Blutverlust ist so nicht mehr abschätzbar, Blutungen „tamponieren“ sich nicht selbst und der Gasaustausch des Lungengewebes wird zusätzlich beeinträchtigt.

Thorakale Gefäßverletzungen nach pentrierendem Trauma

Im Zentrum thorakaler Gefäßverletzungen stehen Verletzungen des aortalen Bogens, der Aorta descendens, der V. cava und der A. und V. subclavia. Während der aortale Bogen durch Sternotomie erreichbar wird, sollten Verletzungen der absteigenden Aorta durch anterolaterale Thorakotomie versorgt werden. Die Prognose von penetrierenden Aortenverletzungen ist, bei hämodynamischer Instabilität, hohem Blutverlust, großer relevanter mediastinaler Hämatombildung und notwendiger konventioneller Versorgung schlecht und in erster Linie abhängig von der Zeit bis zur Blutungskontrolle. Kleine Läsionen können dabei durch direkte Naht, größere durch Protheseninterponate versorgt werden. Verletzungen der V. cava sollten nach Möglichkeit durch rechtsseitige anterolaterale Thorakotomie oder Sternotomie angegangen werden. Sollten Damage-Control-Verfahren notwendig sein, kann im Einzelfall auch die Ligatur der V. cava superior erfolgen, wohingegen ein Überleben nach Ligatur der V. cava oberhalb des Nierenveneneinstroms unwahrscheinlich wird.
Als schwierig zu versorgen gelten auch penetrierende Verletzungen der A. und V. subclavia. Zugangswege für die rechte proximale A. subclavia sind die Sternotomie mit zervikaler Verlängerung, sowie die hohe anterolaterale linksseitige Thorakotomie für die linke proximale A. subclavia. Die mittleren oder distalen Anteile des Gefäßes sind über supra- oder infraklavikuläre Zugänge explorierbar. Sollten Ligaturen notwendig werden (Damage Control) kann gegebenenfalls nach Stabilisierung des Patienten die Versorgung durch einen Bypass erfolgen. Endovaskuläre Versorgungen sind bei hämodynamisch stabilen Patienten heute zunehmend der Standard, können aber bei penetrierenden Verletzungen aufgrund von hämodynamischer Instabilität oder aufgrund des Verletzungsausmaßes häufig nicht durchgeführt werden. Sollte die Ligatur der V. subclavia notwendig werden, sollte am betroffenen Arm eine Nachbehandlung durch elastische Kompressionswickelung erfolgen (Elias et al. 2019).
Penetrierende Herzverletzungen führen zur Perikardtamponade. Daher konzentriert sich die Therapie auf die Entlastung der Tamponade und die Naht der Läsion nach Sternotomie oder anterolateraler, seitengerechter Thorakotomie. Abb. 5 und 6 zeigen verschiedene Verfahren zur Versorgung von Herzverletzungen. Grundsätzlich sollten nichtresorbierbare, monofile Nähte der Stärke 2/0 oder 3/0 mit Teflonplättchen verwendet werden. Die Plättchen verteilen die Nahtspannung und verhindern ein sonst zu erwartendes Ausreißen der Nähte mit Vergrößerung des Defektes (Elias et al. 2019).

Lungenparenchymverletzungen, Bronchusrupturen und thorakale Ösophagusverletzungen

Nach penetrierenden Verletzungen kann es zur Ruptur bzw. Durchtrennung von Lungenparenchym gekommen. Daraus können relevante Fistelungen über die eingelegte Drainage abgeleitet werden. Das bei relevanten Fistelungen nicht selten auftretende Hautemphysem ist klinisch eindrucksvoll, aber harmlos. Es reduziert sich mit suffizienter Drainage und nachlassendem Fistelvolumen. Bei ausgedehnter Lunge kann ein zusätzlich angelegter Sog die Fistel unter Umständen unterhalten, sodass die Indikation zur Sogbehandlung immer differenziert zu treffen ist. Bei persistierendem Pneumothorax mit gleichzeitigem fulminanten Haut- und Weichteilemphysem bei Patienten mit Dyspnoe muss immer an die Möglichkeit einer Verletzung des Tracheobronchialbaums gedacht werden. Diese Verletzungen sind mit 0,5 % äußerst selten, zählen aber zu den vital bedrohlichen Situationen (Karmy-Jones und Wood 2007). Wie so oft bei seltenen Verletzungen ist es wichtig, sie frühzeitig zu diagnostizieren. Nach bronchoskopischer und CT-morphologischer Sicherung muss ein suffizienter Atemweg etabliert werden, meist durch Intubationsnarkose mit optisch kontrollierter Tubuslage. Zum Beispiel kann der Bronchusblock bei Tracheaverletzungen distal der Rupturstelle positioniert werden, um eine suffiziente Ventilation zu ermöglichen. Auch die notfallmäßig selektive Intubation des nicht betroffenen Hauptbronchus bei zentralen Bronchusrupturen kann notwendig werden, um eine Ventilation aufrecht zu erhalten. Die operative Versorgung solcher Verletzungen sollte in einem thoraxchirurgischen Zentrum erfolgen. Der Verschluss erfolgt dann bei frischen Defekten durch direkte Naht mit muskulärer oder pleuraler Plombe. Große oder erst spät diagnostizierte bzw. therapierte Verletzungen können nicht selten nur durch eine Bronchus-Segmentresektion mit End-zu-End-Anastomosierung rekonstruiert werden (Blükbas und Schirren 2010). Treten neben einer Emphysembildung auch Dysphagien auf bzw. liegt die Einstich- oder Schussstelle in ösophagealer Nähe, muss auch an eine Ösophagusverletzung gedacht werden. Nach endoskopischer Sicherung erfolgt die Einlage eines gecoverten Stents mit Abdichtung der Leckage. Die gezielte, gegebenenfalls thorakoskopisch eingebrachte, mediastinale Drainagenanlage trägt zur Kontaminationskontrolle bei. Im Rahmen einer Notfallthoraktomie wird die Läsion ansonsten übernäht. Tracheobronchial- oder Ösophagusperforationen erfordern, wie andere im Mediastinum gelegene Verletzungsfolgen, die Breitspektrumantibiose zur Prophylaxe einer Mediastinitis.

Verletzungen des Zwerchfells

Symptomkomplexe wie ein Hämatothorax, ein Hämoperitoneum oder auch subdiaphragmale Luft nach penetrierendem Trauma legen die Verdachtsdiagnose einer Zwerchfellverletzung nahe. Sie treten häufiger bei penetrierenden Verletzungen als nach stumpfem Trauma auf. Zwerchfellverletzungen werden allerdings häufig in der initialen Diagnostik, selbst mit CT, übersehen. Verletzungen nach penetrierendem Trauma werden operativ durch nichtresorbierbare Naht verschlossen. Ob dies konventionell oder besser durch einen minimalinvasiven Zugang erfolgt, liegt in der Erfahrung des Operateurs und an dem Zustand des Patienten. Um einen Spannungspneumothorax zu verhindern, sollte vor Anlage eines Pneumoperitoneums eine Drainagenanlage der entsprechenden Seite erfolgen, spätestens nach Erkennen der Läsion.

Thorakoabdominelle Kombinationsverletzungen

Sie bedürfen als 2 Körperhöhlen betreffende Verletzungen besonderer Aufmerksamkeit. Der operative Zugang erfolgt konventionell über die mediane Laparotomie oder, sofern der Patient hämodynamisch stabil ist, als Laparoskopie nach Thoraxdrainagenanlage. Die laparoskopische Abklärung ist insbesondere zum Nachweis diaphragmaler Läsionen gut geeignet. Hämodynamisch instabile Patienten sollten, nach Ausschluss einer abdominellen Verletzung, bei diagnostisch unklarer kardialer Situation und nach vorausgegangener beidseitiger Thoraxdrainagenanlage durch eine transdiaphragmentale Perikardfensterung exploriert werden. Thorakoabdominelle Verletzungen haben bei den penetrierenden Verletzungen mit das höchste Letalitätspotenzial (Güsgen et al. 2017).
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