Thoraxchirurgie
Autoren
Axel Meissner

Präoperative kardiale Diagnostik in der Thoraxchirurgie

Kardiale Komplikationen, wie Myokardinfarkt bzw. Myokardverletzung ohne Infarkt („myocardial injury“), Lungenödem, Kammerflimmern, akuter Herzstillstand oder plötzlicher Herztod, sind für ca. 40–50 % der perioperativen Morbidität und Mortalität bei Patienten mit nichtkardialen Operationen verantwortlich. Thorax- bzw. gefäßchirurgische Operationen zählen in diesem Zusammenhang zu den Hochrisikoeingriffen. Ein strukturiertes und individualisiertes präoperatives Risikomanagement berücksichtigt die kardiale Vorgeschichte, Medikation, strukturelle Herzerkrankungen, Komorbiditäten, Alter des Patienten, Biomarker und die Schwere des geplanten operativen Eingriffs. Etablierte Risiko-Scores und Stufen-Algorithmen helfen das prä- und perioperative Operationsrisiko einzuschätzen. Präoperative nichtinvasive Untersuchungen bleiben, auch unter Berücksichtigung von Umsetzbarkeit und Kosteneffektivität, im Wesentlichen Patienten mit einem bedeutsamen Risiko vorbehalten.

Einleitung

Patienten, die sich einer größeren nichtkardialen Operation unterziehen müssen, sind dem Risiko eines sog. Major Adverse Cardiac Event (MACE), d. h. eines bedeutsamen kardialen Begleitereignisses, ausgesetzt. Weltweit wird eine nichtkardiale Operation bei ca. 1 Patienten von 30–40 Erwachsenen jährlich durchgeführt: Über 10 Mio. der über 200 Mio. operierten Patienten erleiden bedeutsame kardiale Komplikationen innerhalb der ersten 30 postoperativen Tage, z. B. einen Myokardinfarkt bzw. eine Myokardverletzung ohne Infarkt („myocardial injury“) mit Freisetzung kardialer Biomarker, ein Lungenödem, einen Herzstillstand oder im schlimmsten Fall den plötzlichen Herztod. Es wird geschätzt, dass kardiovaskuläre Komplikationen für ca. 40–50 % der perioperativen Mortalität bei Patienten mit nichtkardialen Operationen und für einen signifikanten Anteil bei allen gefäßchirurgischen Eingriffen, verantwortlich sind. Darüber hinaus führen MACE zu einer signifikanten Zunahme an Morbidität, verlängerter Hospitalisation, steigenden Kosten im Gesundheitswesen und beeinflussen die Intermediär- und Langzeitprognose der Patienten negativ. Weltweit erhobene epidemiologische Daten zeigen des Weiteren eine deutliche Zunahme an nichtkardialen Operationen mit zunehmendem Alter der Patienten und einer damit assoziierten Zunahme an kardiovaskulären Risikofaktoren und Komorbiditäten, wie Diabetes mellitus, arterieller Hypertonus und Fettstoffwechselstörungen. Zusammengefasst sind perioperative kardiovaskuläre Komplikationen der stärkste Prädiktor für Morbidität und Mortalität im Rahmen nichtkardialer operativer Eingriffe (Lobo und Fischer 2019; Mc Namara et al. 2019).
Um das Risiko für MACE im Rahmen nichtkardialer operativer Eingriffe präoperativ abschätzen und minimieren zu können, wird von den kardiologischen und anästhesiologischen amerikanischen und europäischen Fachgesellschaften entsprechend den aktuellen Guidelines eine strukturiertes perioperatives Management empfohlen. Entsprechend der Anamnese, der körperliche Untersuchung und dem Alter des Patienten sollen bei dem Patienten individualisiert, auch unter Berücksichtigung der Schwere des geplanten operativen Eingriffs, präoperative nichtinvasive Untersuchungen gezielt eingesetzt bzw. unterlassen werden. Darüber hinaus steht der Nachweis einer akuten symptomatischen Herzerkrankung, wie akutes Koronarsyndrom, dekompensierte Herzinsuffizienz, relevante Arrhythmien oder Herzklappenerkrankungen, oder einer relevanten chronischen strukturellen Herzerkrankung im Vordergrund.

Präoperative Evaluation

Wenngleich ein kardiales Risiko auch für jüngere Patienten bei operativen Eingriffen besteht, so sind doch vorzugsweise ältere Patienten hiervon betroffen. Es besteht Einigkeit darin, dass eine präoperative Risikobewertung bei Patienten >45 Jahren oder bei Patienten zwischen 18 und 45 Jahren bei bekannter und bedeutsamer Herzerkrankung durchgeführt werden soll (Duceppe et al. 2017; Guarracino et al. 2015).
Ein stufenweises Vorgehen (Stufen-Algorithmus) hilft in der Ersteinschätzung und noch vor der Durchführung differenzierter nichtinvasiver kardialer Testverfahren, das kardiale Risiko bei nichtkardialen Operationen einzuschätzen. Akute symptomatische kardiale Zustände wurden bereits beschrieben und stellen den 2. Schritt in diesem Algorithmus dar. Darüber hinaus werden auch strukturelle und funktionelle kardiale Aspekte und auch das Ausmaß und das Risiko des geplanten chirurgischen Eingriffs berücksichtigt. Die einzelnen Schritte dieses Stufen-Algorithmus werden auf den folgenden Seiten näher beleuchtet (Step Algorithm, Tab. 1; Lobo und Fischer 2019).
Tab. 1
Stufen-Algorithmus zur präoperativen Ersteinschätzung kardialer Risiken vor nichtkardialer Operation. Die Anzahl der nach dem RCRI (Revised Cardiac Risk Index, Tab. 2) erhobenen Risikofaktoren bestimmt dabei die weitere Vorgehensweise nichtinvasiver kardialer Testverfahren
 
Stufen-Algorithmus zur präoperativen Ersteinschätzung kardialer Risiken vor nichtkardialer Operation
Schritt 1
Dringlichkeit der Operation
Schritt 2
Akut symptomatische Herzerkrankungen: akutes Koronarsyndrom (AKS), dekompensierte Herzinsuffizienz, manifeste supraventrikuläre und ventrikuläre Arrhythmien, dekompensiertes Herzklappenvitium
Schritt 3
Chirurgisches Operationsrisiko: niedriges-, intermediäres-, hohes OP-Risiko
Schritt 4
Funktionelle Kapazität auf der Basis von metabolischen Äquivalenten: MET <4= hohes OP-Risiko, MET >10= niedriges OP-Risiko, MET 4–10= intermediäres Risiko
Schritt 5
Patienten mit reduzierter bzw. nicht bestimmbarer funktioneller Kapazität und mittlerem bis hohem Operationsrisiko:
- ohne klinische Risikoprädiktoren nach RCRI ➔ OP ohne weitere präoperative Tests durchführen
- mit klinischen Risikoprädiktoren nach RCRI ➔ präoperative Testung durchführen

Chirurgisches Risiko für kardiale Ereignisse

Bei der Einschätzung des perioperativen kardialen Risikos wird auch das chirurgische Risiko dem geplanten Eingriff entsprechend in die grundsätzlichen Überlegungen mit eingebunden. Neue Guideline-Empfehlungen betonen dabei einen selektiven, individualisierten Screening-Ansatz für Patienten mit geplanter nichtkardialer Operation anzuwenden (Duceppe et al. 2017; Guarracino et al. 2015; Kristensen et al. 2014). Chirurgische Faktoren, die das kardiale Risiko maßgeblich beeinflussen sind unter anderem die Dringlichkeit und das Ausmaß (Invasivität) der Operation, die Art und Dauer der Prozedur, die Beeinflussung der Körperkerntemperatur, der zu erwartende Blutverlust und die damit verbundenen hämodynamischen Auswirkungen. Hypovolämie und Tachykardie stellen dabei unabhängige Prädiktoren für perioperative Myokardinfarzierung, assoziiert mit hoher Morbidität als auch Mortalität der Patienten dar (Ackland et al. 2019; Sunny et al. 2018).
Jede Operation verursacht eine Stressreaktion, die durch die Gewebeverletzung ausgelöst und über neuroendokrine Mediatoren sowie eine sympathikovagale Stimulation vermittelt wird. Die perioperative Stressreaktion verursacht einen vermehrten myokardialen Sauerstoffbedarf. Auch das Gerinnungssystem wird über komplexe prothrombotische als auch fibrinolytische Reaktionen aktiviert und spielt in diesem Zusammenhang eine maßgebliche Rolle mit gesteigerter koronaren Thrombogenität.
Somit kann das kardiale Risiko auch entsprechend der geplanten chirurgischen Operation stratifiziert werden und grob in 3 Kategorien eingeteilt werden: in eine Niedrig-, Intermediär- und Hochrisikogruppe bei der die zu erwartende 30-Tage-Ereignisrate für akuten Myokardinfarkt und/oder kardialen Tod bei entsprechend <1 %, 1–5 % und >5 % angenommen wird. Während kleinere intrathorakale Eingriffe mit einem intermediären Risiko einhergehen, sind größere Thoraxoperationen, wie Rekonstruktionseingriffe nach Trauma, Tumorchirurgie, Lungenteilresektion, Pneumektomie und Lungentransplantation mit einem hohen Risiko für perioperative kardiale Komplikationen verbunden. Gefäßchirurgische Eingriffe, unabhängig davon ob innerhalb oder außerhalb des Thorax, sind wie die großen Thoraxeingriffe mit einem hohen Operationsrisiko assoziiert (Liu et al. 2018). Notfalleingriffe und vorgezogen dringliche, intrahospitale Operationen werden, ungeachtet auch eines hohen kardialen Risikos, durchgeführt und lassen zunächst keine differenzierte präoperative Diagnostik zu. Hier bedarf es jedoch eines intensivierten Monitorings und gegebenenfalls der Durchführung non-invasiver kardialer Diagnostik in der peri- und postoperativen Phase, um, wenn erforderlich, eine zeitnahe Therapieanpassung interdisziplinär koordiniert vorzunehmen (Pannell et al. 2013).

Funktionelle Kapazität auf der Basis von METs

Die Bestimmung der funktionellen Kapazität, d. h. der körperlichen Leistungsfähigkeit, ist ein weiterer wichtiger Parameter für das perioperative Risiko eines Patienten. Sie ist schnell und einfach zu bestimmen und wird in sog. Metabolischen Äquivalenten (METs, metabolic equivalents) gemessen. Dabei steht 1 MET für den Basisbedarf unter Ruhebedingungen. Ein Funktionstest, wie z. B. ein Ergometrie-Belastungstest, objektiviert die funktionelle Kapazität des Patienten; ohne diesen oder wenn nicht verfügbar kann sie auch durch Abfrage alltäglicher Aktivitäten erfasst werden. Die Fähigkeit, z. B. 2 Etagen Treppen zu steigen oder selbstständig um das Haus zu laufen, steht für 4, die Ausübung von schwerer körperlicher Arbeit oder kompetitivem Sport für >10 METs. Insbesondere bei Eingriffen im Thorax ist eine geringe funktionelle Kapazität mit einer stark erhöhten perioperativen Mortalität (relatives Risiko 18,7; 95 % CI 5,9–59) assoziiert. Dagegen zeigten Patienten mit einem MET >10 eine exzellente Prognose trotz z. B. bekannter, aber stabiler ischämischer Kardiomyopathie (Kristensen et al. 2014; Lobo und Fischer 2019).

Risikoindizes

Die ursprünglich 1977 erstmals von Goldmann und Mitarbeitern veröffentlichten Risikofaktoren für perioperative kardiale Ereignisse wurden mehrfach überarbeitet und modifiziert, so 1986 von Detsky und 1999 von Lee und Mitarbeitern. Letztere entwickelten den RCRI (Revised Cardiac Risk Index, Tab. 2). Einfach in der Handhabung ist der RCRI heutzutage der weltweit am häufigsten angewendete Risiko-Score und umfasst 6 klinische Prädiktoren, für die jeweils 1 Punkt vergeben werden. Patienten mit 0 Punkten haben ein MACE-Risiko von 0,4 %, mit 1 Punkt von 0,9 %, mit 2 von 6,6 % und ab 3 Punkte von >11 %. Unter MACE werden in diesem Zusammenhang Myokardinfarkt, kardiales Risiko, Lungenödem, Kammerflimmern und kompletter AV-Block subsumiert.
Tab. 2
Der 1999 von Lee und Mitarbeitern entwickelte RCRI (Revised Cardiac Risk Index) umfasst 6 klinische Prädiktoren, für die jeweils 1 Punkt vergeben werden. Jeder klinische Risikoprädiktor wird bei der Abschätzung des präoperativen Risikos mit gleicher Gewichtung berücksichtigt
 
RCRI (Revised Cardiac Risk Index)*
6 klinische Risikoprädiktoren mit gleicher Wichtung
1
2
3
Zerebrovaskuläre Erkrankung
4
Insulinabhängiger Diabetes Mellitus
5
(Kreatinin >2 mg/dl)
6
Hochrisiko-Chirurgie
(suprainguinal vaskulär, intraperitoneal, intrathorakal)
*Patienten mit einem Score von 0=0,4 % MACE-Risiko, einem Score von 1=0,9 % MACE-Risiko, einem Score von 2=6,6 % MACE-Risiko (erhöhtes Risiko), einem Score ≥3=11 % MACE-Risiko (hohes Risiko).
MACE hier definiert als akuter Myokardinfarkt, kardiales Risiko, Lungenödem, Kammerflimmern, kompletter AV-Block Grad III
Bei dem 2007 vorgestellten NSQIP MICA (National Surgical Quality Improvement Programm – Myocardial Infarction Cardiac Arrest) wurden zusätzliche unabhängige Prädiktoren für Herzinfarkt und Herzstillstand, wie unter anderem das Alter, der oben erwähnte funktionelle Status (MET), die Art der chirurgischen Operation und die Kreatininkonzentration, in den Risikoscore mitaufgenommen. Hierdurch ist der prädiktive Vorhersagewert für MACE mit dem NSQIP MICA höher als mit dem RCRI und kann somit komplementär zu diesem eingesetzt werden.
Eine online und somit bettseitige Risikokalkulation für das perioperative Risiko ist mit dem 2013 vorgestellten NSQI Surgical Risk Calculator (http://www.surgicalriskcalculator.com) über 21 Variablen möglich. Die Leitlinien empfehlen die Anwendung von Risiko-Scores, der Empfehlungsgrad liegt bei IB.

Biomarker

Die Bewertung kardialer Biomarker, vornehmlich des proBNP (NT-proBNP), in Zusammenhang mit dem präoperativen Risiko nichtkardialer Eingriffe, fällt in den zuletzt publizierten und revidierten europäischen und amerikanischen (kanadischen) Leitlinien-Empfehlungen unterschiedlich aus. Während den Biomarkern aufgrund unzureichender Datenlage nach Einschätzung der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie und Anästhesiologie 2014, und in der revidierten Fassung 2015, keine zentrale Bedeutung in diesem Zusammenhang zugemessen wurde, werden diese, entsprechend der jüngsten kanadischen Leitlinien von 2017 zur Einschätzung des präoperativen Risikos, bei nichtkardialen Eingriffen besonders hervorgehoben. Die Bestimmung der Biomarker sollte bei Patienten >65 Jahren und bei Patienten zwischen 45 und 64 Jahren mit bekannter schwerer kardialer Vorgeschichte bei hohem Empfehlungsgrad durchgeführt werden (Duceppe et al. 2017). In den letzten Jahren ist die Bedeutung kardialer Biomarker, namentlich des NT-ProBNP, enorm anstiegen, bei der Erfassung, Definition und dem fortwährenden Monitoring herzinsuffizienter Patienten. Für die routinemäßige Bestimmung kardialer Biomarker konnte der Nachweis einer signifikanten Reduktion von Morbidität als auch Mortalität nachgewiesen werden. Aufgrund dessen schließt sich der Autor dieses Artikels den neusten kanadischen Empfehlungen ausdrücklich an (Rodseth et al. 2014; Lee et al. 2019).

Nichtinvasive Risiko-Stratifizierung (NIRS)

Myokardischämie, linksventrikuläre Dysfunktion und ein hämodynamisch bedeutsames Herzklappenvitium, mit oder ohne assoziierte Herzrhythmusstörung, sind die wesentlichen Determinanten für die postoperative Prognose und sollten somit gezielt bei entsprechender Risikokonstellation vor geplanter nichtkardialer Operation ausgeschlossen bzw. definiert werden. Hierzu dient die NIRS. Als Untersuchungsmethoden kommen das Ruhe-EKG, die transthorakale Echokardiografie (TTE), das Belastungs-EKG, sowie Bildgebungsverfahren unter funktionellem Stress, z. B. die Stressechokardiografie oder die Myokardszintigrafie, in Frage. Die beiden wichtigsten Untersuchungsmethoden sind das Elektrokardiogramm (EKG) und die transthorakale Echokardiografie (TTE).
Die allumfassende präoperative Untersuchung ist in den letzten Jahren abgewertet und einem selektiven, individualisierten Screening gewichen. Nicht jeder Patient mit bekannten kardiovaskulären Erkrankungen benötigt auch eine präoperative Evaluation. So sollten Patienten mit stabilem Befund und niedrigem oder intermediärem OP-Risiko keine zusätzlichen Untersuchungen erhalten. Demgegenüber sollten Patienten mit instabiler Befundsituation, bekannt schweren kardiovaskulären Erkrankungen und/oder hohem OP-Risiko eine differenzierte Risikoevaluation erfahren. Ergänzend zu der in Tab. 1 nach Stufen-Algorithmus durchgeführten präoperativen Ersteinschätzung, kann ein differenzierter Einsatz nichtinvasiver Testverfahren entsprechend dem für ein chirurgisches Verfahren zu erwartendem Risiko eingesetzt werden. Hierbei werden operative Eingriffe in Niedrig-, Intermediär- und Hochrisikoeingriffe eingeteilt, bei denen das OP-Risiko respektive <1 %, zwischen 1–5 % und >5 % liegt, Tab. 3.
Tab. 3:
Empfehlungen für den Einsatz präoperativer Testverfahren bei Patienten vor nichtkardialen Operationen. Hierbei werden operative Eingriffe mit niedrigem Risiko, d. h. <1 % Ereigniswahrscheinlichkeit (z. B. Haut-, Brust-, Zahn- und Augenoperationen, sowie kleine orthopädische und urogenitale Eingriffe) von denen mit intermediärem Risiko (1–5 %; intraperitoneal, Karotiden bei symptomatischen Patienten, PTA bei peripherer PAVK, endovaskulärer Eingriff bei Aneurysmen, größere OP bei neurologischen, orthopädischen und urogenitalen Prozessen) von denen mit hohem Risiko (>5 %; Aorten- und große vaskuläre Chirurgie, Ösophagus-, Zyst- und Pneumektomie, große Amputationen, Transplantationsmedizin) differenziert (modifiziert nach den Empfehlungen der Europäischen Guidelines 2014 und deren Revision 2015; Kristensen et al. 2014; Guarracino et al. 2015)
Risiko entsprechend geplanter OP
Funktionelle Kapazität (MET)
Anzahl an klinischen Risikofaktoren
Ruhe-EKG
Ruhe-Echokardiografie
Stress-TTE MSZG
Kardiale Marker BNP, TnT
Geringes Risiko
(<1 %)
 
Keine
≥1
Nein
in Erwägung zu ziehen
Nein
nein
Nein
nein
Nein
nein
Intermediäres
(1–5 %)
oder
hohes Risiko
(>5 %)
Exzellent oder gut
(MET >10)
 
Sollte in Erwägung gezogen werden im Alter >65 Jahren
Ggf. bei hohem Risiko
Ggf. bei hohem Risiko
ggf. bei hohem Risiko
Intermediäres
Risiko
(1–5 %)
Gering
Keine
Kann erwogen werden
Nein
Kann erwogen werden
Nein
  
≥1
Ja
Nein
Kann erwogen werden
 
Hohes
Risiko
(>5 %)
gering
1–2
Ja
Kann erwogen werden
kann erwogen werden
Kann erwogen werden
  
≥3
Ja
Kann erwogen werden
ja
Kann erwogen werden
BNP Brain natriuretic peptid, TnT Cardiac Troponin T, TTE transthorakale Echokardiografie, MSZG Myokardszintigrafie
Die routinemäßige bzw. „prophylaktisch“ durchgeführte Koronarangiografie mit oder ohne PCI (perkutane Koronarintervention) vor geplanter nichtkardialer Operation, zeigte außer beim akuten Koronarsyndrom gegenüber optimaler medikamentöser Therapie weder einen Überlebensvorteil noch eine reduzierte perioperative Mortalitäts- bzw. MACE-Rate. Der Routineeinsatz wird daher nicht empfohlen (Lombardi et al. 2017).

Risikoreduktionsstrategien

Akutes Koronarsyndrom und Herzinsuffizienz

Die ischämische koronare Herzerkrankung als auch die Herzinsuffizienz stehen unter den Top 10 des jüngst publizierten Global Burden of Diseases und sind die wesentlichen Treiber kardial bedingter Morbidität als auch Mortalität. In der präoperativen Risikobewertung nichtkardialer Operationen sollten aus diesem Grund beide klinischen Entitäten eine gesonderte Beachtung finden.
Patienten mit stattgehabtem akuten Myokardinfarkt oder instabiler Angina pectoris haben ein stark erhöhtes Risiko für MACE, weshalb in Abhängigkeit von der Dringlichkeit der OP eine 4- bis 6-wöchige Wartezeit nach stattgehabtem Ereignis vor einem elektiven Eingriff sinnvoll ist. Es besteht eine direkt proportionale Abnahme der 30-Tages-Mortalität bei Verlängerung des Zeitintervalls zwischen Akutereignis und geplanter OP: <30 Tagen liegt die MACE-Rate bei 33 %, zwischen 30 und 60 Tage bei 19 % und >60 Tage bei >10 % (Pandey et al. 2015; Puelacher et al. 2018; Singh und Zeltser 2019).
Die Herzinsuffizienz ist nach den Lebendgeburten die häufigste Ursache für eine Hospitalisierung. Bei beiden Geschlechtern steigen die Zahlen seit Jahren enorm an, verschiedene Subtypen sind mittlerweile definiert. Herzinsuffizienz ist ein noch bedeutsamerer Prädiktor für MACE und mit einer signifikant höheren 30-Tages-Mortalität gegenüber der koronaren Herzkrankheit (9,3 vs. 2,9 %) assoziiert. Diese steigt im Rahmen von Dekompensationen, zeitlich assoziiert zu der Operation, deutlich an. Die Einschätzung wird klinisch entsprechend der NYHA-Klassifikation (Grad III und IV), einer Echokardiografieuntersuchung und durch die Bestimmung der Biomarker vorgenommen (Lobo und Fischer 2019).

Perioperatives Management mit Thrombozyten-Aggregationshemmern und oralen Antikoagulanzien (OAK)

In die präoperative Diagnostik ist auch das medikamentöse Management mit Thrombozyten-Aggregationsinhibitoren (TAI) und oralen Antikoagulanzien (OAK) unmittelbar mit eingebunden. Hierbei geht es um die meist individuelle Abwägung zwischen perioperativem Blutungsrisiko vs. thrombembolischen Komplikationen. Unzweifelhaft handelt es sich um eine wichtige alltägliche klinische Fragestellung, die insbesondere die immer älter werdenden Patienten betrifft, die einerseits häufiger mit Blutverdünnern vorbehandelt sind, andererseits sich auch häufiger einer nichtkardialen Operation unterziehen müssen. Zahlreiche Studien jüngeren Datums beschäftigen sich mit dieser klinischen Fragestellung und beziehen auch die modernen P2Y12-TAI, wie Ticagrelor und Prasugrel, als auch die neuen OAK (NOAC) mit ein.
Für die Normalisierung der Blutplättchenhemmung sind 7–10 Tage Unterbrechung bei den irreversiblen Plättchenhemmern (Aspirin, Clopidogrel, Ticlopidin, Prasugrel) und 2–3 Tage bei dem reversiblen P2Y12-Hemmer Ticagrelor, erforderlich. Der entscheidende Prädiktor für MACE ist die Zeit zwischen Stent-Implantation und geplantem chirurgischen Eingriff. Besonders kritisch sind die ersten 6 Wochen nach perkutaner Koronarintervention (PCI). Patienten sind aber auch noch bis zu 6 Monaten nach der PCI durch eine erhöhte MACE bei nichtkardialen Eingriffen gefährdet, weshalb diese Zeitintervalle bei der individuellen Entscheidung bezüglich des OP-Zeitpunktes berücksichtigt werden müssen.
Bei der dualen antithrombozytären Therapie (DAPT), die üblicherweise für 4 Wochen nach elektiven Interventionen mit nicht beschichteten Stents (BMS, Bare Metal Stents), 6 Monate bei beschichteten Stents (DES, Drug Eluting Stents) und 12 Monate mit DES bei akutem Koronarsyndrom und Infarkt durchgeführt wird, gilt ein erhöhtes Blutungsrisiko. Deshalb sollten, unter Fortführung von Aspirin oder Clopidogrel die P2Y12-Hemmer 5–7, respektive 2–3 Tage bei Ticagrelor, vor geplanter OP abgesetzt werden (Banerjee et al. 2017; Tafur und Douketis 2018).
Auch bei den OAK gilt die Risikoabwägung zwischen Blutung und Thrombembolie. Ist letzteres Risiko gering, werden die OAK einige Tage vor OP abgesetzt und in der Regel 1 Tag bei unkritischer OP wieder angesetzt. Bei Patienten mit hohem thrombembolischen Risiko muss dagegen mit -Heparin überbrückt werden. Ein besonders hohes Risiko hierfür haben Patienten mit
1. Vorhofflimmernund Herzinsuffizienz, Hypertonie, Alter ≥75 Jahre, Diabetes mellitus, Zustand nach Apoplex und generalisierter Vasosklerose,
2. hohem Alter und weiblichem Geschlecht,
3. Zustand nach mechanischem (Alloprothese) und kürzlich stattgehabtem biologischen Herzklappenersatz,
4. Zustand nach Mitralklappenrekonstruktion innerhalb der letzten 3 Monate,
5. Zustand nach venöser Thrombembolie ≤ 3 Monaten,
6. Thrombophiliesyndrom.
Bei der perioperativen Überbrückung mit OAK-Therapie mit Heparin ist es besonders wichtig niedermolekulare Heparine (LWMH) nicht am Abend oder in der Nacht vor OP einzusetzen bzw. in einem mindestens 12-stündigen Abstand zur OP. Auch sollten LWMH nicht zur Überbrückung einer Therapie mit NOAK wegen deutlich erhöhter Blutungsgefahr eingesetzt werden. Vitamin-K-Antagonisten werden in der Regel 3–5 Tage vor OP, die NOAC werden 3–4 Halbwertszeiten bei mittlerem und 4–5 Halbwertszeiten bei hohem Blutungsrisiko, was 1 respektive 2 Tagen entspricht, vor OP abgesetzt (Tab. 4, Douketis et al. 2015; Tafur und Douketis 2018).
Tab. 4
Antikoagulationsmanagement für direkte/neue orale Antikoagulanzien (DOAC/NOAC; modifiziert nach Tafur und Douketis 2018)*
Prozedur bedingtes Blutungsrisiko
Patienten Creatinin Clearence
≥50 ml/min
30–50 ml/min
Hohes
Blutungsrisiko
Alle DOACs
Pause für 2 Tage vor geplanter OP
Dabigatran
Pause für 4 Tage präoperativ
Alle oralen Faktor Xa Inhibitoren
Pause für 2 Tage präoperativ
Dabigatra
t 1/2 CrCl >50, 12–18 Stunden
t 1/2 CrCl 30–50, 12–18 Stunden
Rivaroxaban
t 1/2 CrCl >50, 7–10 Stunden
t 1/2 CrCl 30–50, 9–13 Stunden
Niedriges
Blutungsrisiko
Alle DOACs
Pause für 1 Tag vor geplanter OP
Dabigatran
Pause für 4 Tage präoperativ
Alle oralen Faktor Xa Inhibitoren
Pause für 2 Tage präoperativ
Apixaban
t 1/2 CrCl >50, 7–10 Stunden
t 1/2 CrCl 30–50, 9–13 Stunden
Edoxaban
t 1/2 CrCl >50, 10–14 Stunden
t 1/2 CrCl 30–50, 9–13 Stunden
*Die Begriffe NOAC und DOAC für neue und direkte orale Antikoagulanzien werden synonym angewendet. Vier Präparate sind verfügbar, eines gegen FIIa (Pradaxa® = Dabigatran) und drei gegen FXa (Xarelto® = Rivaroxaban, Eliquis® = Apixaban, Lixiana® = Edoxaban). Die DOAC werden 3–4 Halbwertszeiten bei mittlerem und 4–5 Halbwertszeiten bei hohem Blutungsrisiko, entsprechend 1–2 Tage vor geplanter OP abgesetzt

Zusammenfassung

Kardiale Komplikationen sind bedeutsam und hauptverantwortlich für die peri- und postoperative Morbidität und Mortalität bei nichtkardialen operativen Eingriffen. Ein strukturiertes und individualisiertes präoperatives Risikomanagement berücksichtigt die kardiale Vorgeschichte, Medikation, strukturelle Herzerkrankungen, Komorbiditäten, Alter des Patienten, Biomarker und die Schwere des geplanten operativen Eingriffs. Etablierte Risiko-Scores und Stufen-Algorithmen helfen das prä- und perioperative Operationsrisiko einzuschätzen. Präoperative nichtinvasive Untersuchungen bleiben, auch unter Berücksichtigung von Umsetzbarkeit und Kosteneffektivität, im Wesentlichen Patienten mit einem bedeutsamen Risiko vorbehalten.
Literatur
Ackland GL, Brudney CS, Cecconi M, Ince C, Irwin MG, Lacey J, Pinsky MR, Grocott MP, Mythen MG, Edwards MR, Miller TE (2019) Perioperative Quality Initiative consensus statement on the physiology of arterial blood pressure control in perioperative medicine. Perioperative Quality Initiative-3 workgroup; POQI chairs; Physiology group; Preoperative blood pressure group; Intraoperative blood pressure group. Postoperative blood pressure group. Br J Anaesth. 122(5):542–551PubMed
Banerjee S, Angiolillo DJ, Boden WE, Murphy JG, Khalili H, Hasan AA, Harrington RA, Rao SV (2017) Use of Antiplatelet Therapy/DAPT for Post-PCI Patients Undergoing Noncardiac Surgery. J Am Coll Cardiol. 69(14):1861–1870CrossRef
Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S, Becker RC, Caprini JA, Dunn AS, Garcia DA, Jacobson A, Jaffer AK, Kong DF, Schulman S, Turpie AG, Hasselblad V, Ortel TL (2015) Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation; BRIDGE Investigators. N Engl J Med 373(9):823–833CrossRef
Duceppe E, Parlow J, MacDonald P, Lyons K, McMullen M, Srinathan S, Graham M, Tandon V, Styles K, Bessissow A, Sessler DI, Bryson G, Devereaux PJ (2017) Canadian Cardiovascular Society Guidelines on Perioperative Cardiac Risk Assessment and Management for Patients Who Undergo Noncardiac Surgery. Can J Cardiol. 33(1):17–32CrossRef
Guarracino F, Baldassarri R, Priebe HJ (2015) Revised ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. Implications for preoperative clinical evaluation. Minerva Anestesiol. 81(2):226–233PubMed
Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, Anker S, Bøtker HE, Hert SD, Ford I, Gonzalez-Juanatey JR, Gorenek B, Heyndrickx GR, Hoeft A, Huber K, Iung B, Kjeldsen KP, Longrois D, Lüscher TF, Pierard L, Pocock S, Price S, Roffi M, Sirnes PA, Sousa-Uva M, Voudris V, Funck-Brentano C; Authors/Task Force Members (2014) ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on/ non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J. 35(35):2383–2431
Lee LKK, Tsai PNW, Ip KY, Irwin MG (2019) Pre-operative cardiac optimisation: a directed review. Anaesthesia. 74(Suppl 1):67–79CrossRef
Liu JB, Liu Y, Cohen ME, Ko CY, Sweitzer BJ (2018) Defining the Intrinsic Cardiac Risks of Operations to Improve Preoperative Cardiac Risk Assessments. Anesthesiology. 128(2):283–292CrossRef
Lobo SA, Fischer S (2019) Cardiac Risk Assessment. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing, Treasure Island (FL)
Lombardi C, Sbolli M, Cani D, Masini G, Metra M, Faggiano P (2017) Preoperative cardiac risks in noncardiac surgery: The role of coronary angiography. Monaldi Arch Chest Dis. 87(2):863CrossRef
Mc Namara K, Alzubaidi H, Jackson JK (2019) Cardiovascular disease as a leading cause of death: how are pharmacists getting involved? Integr Pharm Res Pract. 4(8):1–11
Pandey A, Sood A, Sammon JD, Abdollah F, Gupta E, Golwala H, Bardia A, Kibel AS, Menon M, Trinh QD (2015) Effect of preoperative angina pectoris on cardiac outcomes in patients with previous myocardial infarction undergoing major noncardiac surgery (data from ACS-NSQIP). Am J Cardiol. 115(8):1080–1084CrossRef
Pannell LM, Reyes EM, Underwood SR (2013) Cardiac risk assessment before non-cardiac surgery. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 14(4):316–322CrossRef
Puelacher C, Lurati Buse G, Seeberger D, Sazgary L, Marbot S, Lampart A, Espinola J, Kindler C, Hammerer A, Seeberger E, Strebel I, Wildi K, Twerenbold R, du Fay de Lavallaz J, Steiner L, Gurke L, Breidthardt T, Rentsch K, Buser A, Gualandro DM, Osswald S, Mueller C (2018) Perioperative Myocardial Injury After Noncardiac Surgery: Incidence, Mortality, and Characterization.; BASEL-PMI Investigators. Circulation 137(12):1221–1232CrossRef
Rodseth RN, Biccard BM, Le Manach Y, Sessler DI, Lurati Buse GA, Thabane L, Schutt RC, Bolliger D, Cagini L, Cardinale D, Chong CP, Chu R, Cnotliwy M, Di Somma S, Fahrner R, Lim WK, Mahla E, Manikandan R, Puma F, Pyun WB, Radović M, Rajagopalan S, Suttie S, Vanniyasingam T, van Gaal WJ, Waliszek M, Devereaux PJ (2014) The prognostic value of pre-operative and post-operative B-type natriuretic peptides in patients undergoing noncardiac surgery: B-type natriuretic peptide and N-terminal fragment of pro-B-type natriuretic peptide: a systematic review and individual patient data meta-analysis. J Am Coll Cardiol 63(2):170–180CrossRef
Singh S, Zeltser R (2019) Cardiac Risk Stratification. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing, Treasure Island (FL); 2019 Jan-2019 Apr 28.
Sunny JC, Kumar D, Kotekar N, Desai N (2018) Incidence and predictors of perioperative myocardial infarction in patients undergoing non-cardiac surgery in a tertiary care hospital. Indian Heart J. 70(3):335–340CrossRef
Tafur A, Douketis J (2018) Perioperative management of anticoagulant and antiplatelet therapy. Heart 104(17):1461–1467CrossRef