Thoraxchirurgie
Autoren
Aris Koryllos

Staging bei thorakalen Malignomen

Ein exaktes Staging ist der Grundstein der Leitlinien-gerechten Behandlung von thorakalen Malignomen. Jeder bösartige Tumor soll nach internationalen UICC-Kriterien (Union internationale contre le cancer), wenn möglich, klassifiziert werden. Diese Kriterien ermöglichen nicht nur die anatomische Ausbreitung eines Tumors zu definieren, sondern auch den onkologischen Verlauf und ein Ansprechen nach jeglichen Phasen der Therapie zu erläutern. Die UICC TNM-Klassifikation ist ein wertvolles Instrument für jeden Thoraxchirurgen, da damit nicht nur eine stadiengerechte, operative Therapie geplant werden kann, sondern auch eine genaue Darstellung des gesamten onkologischen Verlaufs des Patienten für alle behandelnden Ärzte erfolgen sowie eine Prognoseerstellung stattfinden kann. Zusätzlich können multizentrische Studien stadienadaptiert durchgeführt werden und Tumorregister geführt werden.

Einleitung

Ein exaktes Staging ist der Grundstein der Leitlinien-gerechten Behandlung von thorakalen Malignomen. Jeder bösartige Tumor soll nach internationalen UICC-Kriterien (Union internationale contre le cancer), wenn möglich, klassifiziert werden. Diese Kriterien ermöglichen nicht nur die anatomische Ausbreitung eines Tumors zu definieren, sondern auch den onkologischen Verlauf und ein Ansprechen nach jeglichen Phasen der Therapie zu erläutern. Die UICC TNM-Klassifikation ist ein wertvolles Instrument für jeden Thoraxchirurgen, da damit nicht nur eine stadiengerechte, operative Therapie geplant werden kann, sondern auch eine genaue Darstellung des gesamten onkologischen Verlaufs des Patienten für alle behandelnden Ärzte erfolgen sowie eine Prognoseerstellung stattfinden kann. Zusätzlich können multizentrische Studien stadienadaptiert durchgeführt werden und Tumorregister geführt werden.

TNM-Staging nach UICC

Unabhängig von Tumorart und Lokalisation ist es essenziell die Allgemeinregeln der TNM-Klassifikation zu kennen und in jedem Fall, in dem es möglich ist, anzuwenden. Mit der TNM-Klassifikation wird der klinische Untersuchungsbefund, die Bildgebung, die Endoskopie und die chirurgische Exploration/Resektion beschrieben. Die folgende Übersicht zeigt die Symbole, die von der UICC definiert worden sind.
TNM-Klassifikation nach UICC
T: beschreibt den primären Tumor (T0–T4)
N: beschreibt den nodalen Status (N0–N3)
M: beschreibt Fernmetastasen (M0–M1)
  • Pulmonal: PUL
  • Ossär: OSS
  • Hepatisch: HEP
  • Hirn: BRA
  • Lymphknoten: LYM
  • Pleural: PLE
  • Peritoneal: PER
  • Adrenal: ADR
  • Hautmetastasen: SKI
  • Andere Lokalisationen: OTH
cTNM: prätherapeutisches klinisches Stadium
pTNM: postoperatives histopathologisches Stadium
aTNM: Post-Autopsie-Stadium (z. B. ein pM0-Status kann nur nach Autopsie verifiziert werden)
yTNM: nach neoadjuvanter Therapie (kann ycTNM oder ypTNM sein)
rTNM: beschreibt das Stadium zum Zeitpunkt des Rezidivs nach einem tumorfreien Intervall
m-Symbol: Das Suffix „m“ in Klammern gesetzt, wird benutzt, um multiple Tumoren in einer anatomischen Region zu beschreiben.
R: beschreibt den residualen Tumor nach in der Regel operativer Therapie (RX, R0, R1, R2)
  • RX: residualer Tumor kann nicht beurteilt werden
  • R0: kein residualer Tumor
  • R1: mikroskopisch bestätigter residualer Tumor
  • R2: makroskopisch bestätigter residualer Tumor (z. B. okkulte Pleurakarzinose)
L: lymphatische Invasion (LX, L0, L1)
  • LX: lymphatische Invasion kann nicht beurteilt werden
  • L0: keine lymphatische Invasion
  • L1: lymphatische Invasion vorhanden
V: venöse Invasion (VX, V0, V1, V2)
  • VX: venöse Invasion kann nicht beurteilt werden
  • V0: keine venöse Invasion
  • V1: mikroskopische venöse Invasion
  • V2: makroskopische venöse Invasion
  • (Die Beteiligung der Venenwand ohne intraluminalen Tumoranteil ist als V2 zu definieren.)
G: histopathologische Differenzierung – Grading (GX, G1, G2, G3, G4)
  • GX: Differenzierungsgrad kann nicht bestimmt werden
  • G1: gut differenziert
  • G2: mäßig differenziert
  • G3: schlecht differenziert
  • G4: undifferenziert
Pn: perineurale Invasion (PnX, Pn0, Pn1)
  • PnX: perineurale Invasion kann nicht beurteilt werden
  • Pn0: keine perineurale Invasion
  • Pn1: perineurale Invasion

Grundregeln der TNM-Klassifikation

1.
Alle Fälle sollen mikroskopisch bestätigt sein.
 
2.
Für jede Lokalisation werden 2 Klassifikationen beschrieben:
a)
Klinische Klassifikation: Die prätherapeutische klinische Klassifikation, bezeichnet als TNM (oder cTNM), ist wichtig für die Auswahl und Bewertung der Therapie. Sie basiert auf vor der Behandlung erhobenen Befunden. Solche ergeben sich aufgrund von klinischer Untersuchung, bildgebenden Verfahren, Endoskopie, Biopsie, chirurgischer Exploration und anderen relevanten Untersuchungen.
 
b)
Pathologische Klassifikation: Die postoperative histopathologische Klassifikation, als pTNM bezeichnet, wird für die Indikation zur adjuvanten Therapie verwendet und liefert zusätzliche Daten, um die Prognose abzuschätzen und Endergebnisse zu berechnen. Bei dieser Klassifikation wird der vor der Behandlung festgestellte Befund ergänzt oder abgeändert durch Erkenntnisse, die beim chirurgischen Eingriff und durch die pathologische Untersuchung gewonnen werden. Die pathologische Beurteilung des Primärtumors (pT) erfordert eine Resektion des Primärtumors oder chirurgische Biopsien, die zur Bestimmung der höchsten pT-Kategorie adäquat sind. Die pathologische Beurteilung der regionären Lymphknoten (pN) erfordert die Entfernung von Lymphknoten in einem Ausmaß, dass die Aussage über das Fehlen regionärer Lymphknotenmetastasen (pN0) verlässlich macht und andererseits zur Bestimmung der höchsten pN-Kategorie ausreicht. Eine Exzisionsbiopsie eines Lymphknotens ohne pathologische Untersuchung des Primärtumors ist nicht ausreichend, um die pN-Kategorie vollständig festzulegen und entspricht deswegen einer klinischen Klassifikation (z. B. EBUS oder Mediastinoskopie mit LK-Biopsie). Die pathologische Feststellung von Fernmetastasen (pM) erfordert die mikroskopische Untersuchung.
 
 
3.
Nach der Festlegung von T-, N- und M- und/oder pT-, pN- und pM-Kategorien können diese zu Stadien gruppiert werden. TNM-Klassifikation und Stadien müssen einmal festgesetzt, in den medizinischen Aufzeichnungen unverändert bleiben. Klinische und pathologische Parameter können kombiniert werden, wenn nur unvollständige Informationen hinsichtlich der klinischen oder der pathologischen Klassifikation vorliegen.
 
4.
Bestehen im Einzelfall Zweifel bezüglich der korrekten Zuordnung zu einer T-, N- und M-Kategorie, soll die niedrigere, d. h. weniger fortgeschrittene Kategorie gewählt werden. Dies soll bei der Festlegung der Stadien berücksichtigt werden.
 
5.
Im Falle multipler simultaner Tumoren in einem Organ soll der Tumor mit der höchsten T-Kategorie klassifiziert und die Multiplizität oder die Anzahl der Tumoren in Klammern angegeben werden, z. B. T2(m) oder T2(5). Bei simultanen bilateralen Krebsen paariger Organe soll jeder Tumor für sich klassifiziert werden. Bei Tumoren der Leber, des Ovars und des Eileiters ist die Multiplizität ein Kriterium der T-Klassifikation. Bei Tumoren der Lunge kann die Multiplizität sowohl in der T- als auch in der M-Klassifikation berücksichtigt werden (Wittekind et al. 2013, 2015).
 

Besonderheiten und Erläuterungen der TNM-Klassifikation

T-Klassifikation

Tumorgewebe in Perineuralscheiden in der Nachbarschaft der Primärlokalisation wird als Teil der T-Klassifikation angesehen und kann separat als Pn1 dokumentiert werden, da diese Invasion ein unabhängiger prognostischer Faktor sein kann.

N-Klassifikation

  • Die klinische Kategorie N0 (keine regionären Lymphknotenmetastasen) schließt Lymphknoten ein, die klinisch nicht verdächtig auf das Vorhandensein von Metastasen sind, selbst wenn sie palpabel oder durch bildgebende Verfahren erkennbar sind. Die klinische Kategorie N1 (regionäre Lymphknotenmetastasen) wird angewandt, wenn genügend klinischer Verdacht besteht, z. B. eine Verfestigung, Vergrößerung der Lymphknoten oder Veränderung in den bildgebenden Verfahren. Der Begriff „Adenopathie“ ist nicht ausreichend präzise, um Lymphknotenmetastasen anzuzeigen.
  • Die direkte Ausbreitung eines Primärtumors in Lymphknoten wird als Lymphknotenmetastase klassifiziert.
  • Metastasen in jedem Lymphknoten, der nicht zu den lokoregionären zählt, werden als Fernmetastasen klassifiziert. Wenn Zweifel hinsichtlich der korrekten Kategorieneinordnung bestehen, zu der ein spezieller Fall zugeordnet werden soll, dann sollte die niedrigere, d. h. weniger fortgeschrittene Kategorie gewählt werden.
  • Eine Invasion von Lymphgefäßen (Tumorzellen in mit Endothel ausgekleideten Kanälen, sog. Lymphangiosis carcinomatosa oder Lymphgefäßausbreitung) in einem fernen Organ wird als pM1 klassifiziert.
  • Fälle mit einer Mikrometastasierung, d. h. keine Metastase größer als 0,2 cm, können zusätzlich gekennzeichnet werden durch die Hinzufügung des Kürzels „(mi)“, z. B. pN1(mi) oder pN2(mi). Wenn Tumordeposits 0,2 mm oder weniger messen, werden sie als isolierte Tumorzellen betrachtet.

M-Klassifikation

Die Kategorie MX soll in der Anwendung der klinischen TNM-Klassifikation nicht mehr verwendet werden, weil Metastasen allein auf Basis einer körperlichen Untersuchung festgestellt werden können (Die Verwendung von MX kann dazu führen, dass ein Patient aus dem Staging und der Dokumentation ausgeschlossen wird):
  • pMX: kann nicht verwendet werden,
  • pM0: kann nur nach Autopsien verwendet werden,
  • pM1: darf auch nach zytologischer oder histologischer Biopsie verwendet werden (z. B. nach Punktion einer Lebermetastase eines Lungenkarzinoms mit ipsilateralen LK-MTS cT3cN2pM1b(HEP) (Wittekind et al. 2013, 2015)).

Lungenkarzinom

Die TNM-Klassifikation gilt für alle nichtkleinzellige, kleinzellige, neuroendokrine (z. B. Karzinoide) Karzinome der Lungen und der zentralen Bronchien. Sie gilt nicht für primäre Sarkome oder andere seltene Tumoren.
Cave
Ein sarkomatoides, nichtkleinzelliges Lungenkarzinom kann TNM klassifiziert werden.
Eine TNM-Klassifikation für primäre Trachea-Neoplasien existiert nicht und kann nicht verwendet werden.

T-Klassifikation

Tab. 1
Tab. 1
T-Status und Definition für Lungenkarzinom
T-Status
Definition
Tx
Primärtumor kann nicht beurteilt werden. Nachweis von malignen Zellen im Sputum oder bei Bronchialspülungen, der Tumor ist jedoch radiologisch und/oder bronchoskopisch nicht sichtbar
T0
Kein Anhalt für Primärtumor
Tis
Carcinoma in situ (Adenokarzinom und Plattenepithelkarzinom ohne invasives Wachstum)
T1
Tumor 3 cm oder weniger in größter Ausdehnung, umgeben von Lungengewebe oder viszeraler Pleura. Kein bronchoskopischer Nachweis einer Infiltration proximal eines Lappenbronchus (Hauptbronchus frei):
(Ein seltener, sich oberflächlich ausbreitender Tumor jeder Größe mit einer nur auf die Bronchialwand begrenzten Infiltration wird auch dann, wenn er sich weiter proximal ausdehnt, als T1 klassifiziert.)
 T1mi minimal invasives Adenokarzinom, solitäres Adenokarzinom (nicht mehr als 3 cm in der größten Ausdehnung, mit einem überwiegend lepidischen Wachstumsmuster und nicht mehr als 5 mm Invasion in größter Ausdehnung eines Herdes)
 T1a Tumor ≤1 cm in größter Ausdehnung
 T1b Tumor >1 cm und ≤2 cm in größter Ausdehnung
 T1c Tumor >2 cm und ≤3 cm in größter Ausdehnung
T2
Tumor >3 cm, aber nicht mehr als ≤5 cm in größter Ausdehnung oder Tumor mit wenigstens einem der folgenden Kennzeichen:
(T2-Tumoren mit diesen Eigenschaften werden als T2a klassifiziert, wenn sie 4 cm oder weniger in größter Ausdehnung sind oder wenn die Größe nicht zu bestimmen ist, und als T2b, wenn sie größer als 4 cm, aber nicht größer als 5 cm sind.)
 - Tumor befällt Hauptbronchus, 2 cm oder weiter distal der Karina ohne Befall der Karina
 - Tumor infiltriert viszerale Pleura
 - Atelektase oder obstruktive Entzündung bis zum Hilus, entweder Teile der Lungen oder die ganze Lunge einnehmend
T2a Tumor >3 cm und ≤4 cm in größter Ausdehnung
T2b Tumor >4 cm und ≤5 cm in größter Ausdehnung
T3
Tumor >5 cm, aber ≤7 cm in größter Ausdehnung
oder
Tumor mit direkter Infiltration einer der folgenden Strukturen: Pleura parietalis, Brustwand (eingeschlossen Sulcus-superior-Tumoren), Nervus phrenicus, parietales Perikard
oder
separate(r) Tumorknoten im selben Lappen wie der Primärtumor
T4
Tumor >7 cm oder Tumor jeder Größe mit Infiltration wenigstens einer der folgenden Strukturen: Zwerchfell, Mediastinum, Herz, große Gefäße, Trachea, Nervus laryngeus recurrens, Ösophagus, Wirbelkörper, Karina. Vom Primärtumor getrennte(r) Tumorknoten in einem anderen Lappen derselben Seite

Häufige Erläuterungen für die T-Klassifikation

  • Ein Tumor bis 3 cm in maximaler Größe, der den Bronchus intermedius endoluminal infiltriert, aber nicht den rechten Hauptbronchus und keine Atelektase verursacht, ist als T1a-c zu definieren.
  • Eine Infiltration eines im TNM nicht beschriebenen Organs ist als T4 zu definieren (z. B. Leber).
  • Die großen Gefäße entsprechen:
    1.
    Aorta,
     
    2.
    intraperikardiale Abschnitte der rechten und linken Pulmonalarterie,
     
    3.
    intraperikardiale Abschnitte der Vena cava superior und inferior und der rechten und linken Pulmonalvene.
     
  • Eine Infiltration weiter distal gelegener Gefäßabschnitte qualifiziert nicht für eine Klassifikation nach T4, z. B. eine lokalisierte Infiltration der Vena cava superior extraperikardial von einem Oberlappentumor ohne Infiltration des mediastinalen Fettes und der intraperikardialen Abschnitte der Vena cava ist als T3 zu klassifizieren.
  • Eine direkte Ausbreitung auf das parietale Perikard wird als T3, auf das viszerale Perikard als T4 klassifiziert.
  • Die Bezeichnung Pancoast-Tumor bezieht sich auf einen Symptomenkomplex oder ein Syndrom, verursacht durch einen Tumor, der im oberen Sulkus der Lunge auftritt und den unteren Ast des Plexus brachialis und in einigen Fällen das Ganglion stellatum (C8 und/oder T1) infiltriert. Einige Sulcus-superior-Tumoren sind weiter anterior lokalisiert und verursachen weniger neurologische Symptome, aber umschließen die Subklavia-Gefäße. Das Ausmaß der Erkrankung variiert in diesen Tumoren und sie sollten nach den bekannten Regeln klassifiziert werden. Wenn es Hinweise gibt, dass eine Invasion des Wirbelkörpers oder des Spinalkanals vorliegt, eine Umschließung der Subklavia-Gefäße oder eine unangemessene Beteiligung von oberen Ästen des Plexus brachialis (C8 oder darüber), dann wird der Tumor als T4 klassifiziert. Wenn keine dieser Kriterien für eine T4-Erkrankung vorliegen, wird der Tumor als T3 klassifiziert.

N-Klassifikation

Tab. 2
Tab. 2
N-Status und Definition für Lungenkarzinom
N-Status
Definition
NX
Regionale Lymphknoten können nicht beurteilt werden
N0
Keine regionären Lymphknotenmetastasen
N1
Metastase(n) in ipsilateralen peribronchialen und/oder ipsilateralen Hilus- oder intrapulmonalen Lymphknoten (einschließlich eines Befalls durch direkte Ausbreitung des Primärtumors)
N2
Metastase(n) in ipsilateralen mediastinalen und/oder subkarinalen Lymphknoten
N3
Metastase(n) in kontralateralen mediastinalen, kontralateralen Hilus-, ipsi- oder kontralateralen Skalenus- oder supraklavikulären Lymphknoten

Häufige Erläuterungen für die N-Klassifikation

  • Die regionären Lymphknoten sind die intrathorakalen, die Skalenuslymphknoten und die supraklavikulären Lymphknoten.
  • Es gibt keine evidenzbasierten Leitlinien betreffend die Anzahl der Lymphknoten, die bei einem chirurgischen Eingriff hinsichtlich eines adäquaten Stagings entfernt werden sollen. Ein N-Staging wird allgemein als adäquat angesehen, wenn es eine Probeentnahme oder eine Dissektion von Lymphknoten der Stationen 2R, 4R, 7, 10R und 11R für rechtsseitige Tumoren und der Stationen 5, 6, 7, 10L und 11L für linksseitige Tumoren umfasst. Station-9-Lymphknoten sollten ebenfalls evaluiert werden für Tumoren der Unterlappen.
  • Die UICC empfiehlt, dass wenigstens 6 Lymphknoten-Stationen entfernt und durch eine histologische Untersuchung als tumorfrei bewiesen werden, um pN0 zu klassifizieren. Drei dieser Lymphknoten oder Stationen sollten mediastinaler Herkunft sein, eingeschlossen die subkarinalen Lymphknoten (Nr. 7) und drei der N1-Lymphknoten/Stationen. Wenn alle resezierten und histologisch untersuchten Lymphknoten negativ sind, aber die Anzahl der empfohlenen Lymphknoten nicht erreicht wurde, ist trotzdem als pN0 zu klassifizieren. Wenn eine Resektion durchgeführt wurde, die sonst die Kriterien einer kompletten Resektion erfüllt, soll in einem solchen Fall R0 klassifiziert werden.
  • Im Fall einer lymphknotenmetastasenbedingten Rekurrensparese, VCS-Kompression oder Phrenikusparese ist als N2–3 und nicht als T3–4 zu klassifizieren.

Anatomische Grenzen der Lymphknotenstationen

Tab. 3
Tab. 3
Anatomische Definition der thorakalen und supaklavikulären Lymphknoten nach UICC (nach Wittekind et al. 2013, 2015)
Lymphknotenstation
Beschreibung
Definition
# 1 (links und rechts)
Untere zervikale und supraklavikuläre Lymphknoten
Obere Grenze: Unterrand des Krikoidknorpels
Untere Grenze: Schlüsselbeine beidseits und in der Mittellinie oberer Rand des Manubriums #L1 und #R1 begrenzt durch die Mittellinie der Trachea
# 2 (links und rechts)
Obere paratracheale Lymphknoten
2R Obere Grenze: Spitze von Lunge und Pleuraraum und in der Mittellinie oberer Rand des Manubrium
2R Untere Grenze: Überkreuzung des Unterrandes der Vena innominata mit der Trachea
2L Obere Grenze: Spitze von Lunge und Pleuraraum und in der Mittellinie oberer Rand des Manubriums
2L Untere Grenze: obere Begrenzung des Aortenbogens
# 3 (a: prävaskulär, p: retrotracheal)
Prävaskuläre und retrotracheale Lymphknoten
3a:
Rechts
Obere Grenze: Spitze des Thorax
Untere Grenze: Ebene der Karina
Vordere Grenze: Hinterseite des Sternums
Hintere Grenze: vorderer Rand der Vena cava superior
Links
Untere Grenze: Spitze des Thorax
Untere Grenze: Ebene der Karina
Vordere Grenze: Hinterseite des Sternums
Hintere Grenze: linke Arteria carotis
3p: retrotracheal
Obere Grenze: Spitze des Thorax
Untere Grenze: Karina
# 4 (links/rechts)
Untere paratracheale Lymphknoten
4R: eingeschlossen rechte paratracheale Lymphknoten und prätracheale Lymphknoten, mit Ausdehnung bis zur linken lateralen Begrenzung der Trachea
Obere Grenze: Überkreuzung des Unterrandes der Vena innominata mit der Trachea
Untere Grenze: Unterrand der Vena azygos
4L: eingeschlossen Lymphknoten linksseitig der linken Begrenzung der Trachea, medial des Lig. arteriosum
Obere Grenze: Oberrand des Aortenbogens
Untere Grenze: oberer Rand des linken Hauptstammes der Pulmonalarterie
# 5
Subaortale (aortopulmonales Fenster) Lymphknoten
Subaortale Lymphknoten lateral des Lig. arteriosum
Obere Grenze: Unterrand des Aortenbogens
Untere Grenze: oberer Rand des linken Hauptstammes der Pulmonalarterie
# 6
Paraaortale Lymhknoten (Aorta ascendens oder entlang des Nervus phrenicus)
Lymphknoten anterior und lateral der Aorta ascendens und des Aortenbogens
Obere Grenze: Linie tangential zum oberen Rand des Aortenbogens
Untere Grenze: unterer Rand des Aortenbogens
# 7
Subkarinale Lymphknoten
Obere Grenze: Karina der Trachea
Untere Grenze: Oberrand des linken Unterlappenbronchus, Unterrand des Bronchus intermedius rechts
# 8 (links/rechts)
Paraösophageale Lymphknoten (unterhalb der Karina)
Lymphknoten entlang der Wand des Ösophagus und rechts und links der Mittellinie, ausgeschlossen subkarinale Lymphknoten
Obere Grenze: Oberrand des linken Unterlappenbronchus; Unterrand des Bronchus intermedius rechts
Untere Grenze: Zwerchfell
# 9 (links/rechts)
Lymphknoten des Lig. pulmonale
Lymphknoten innerhalb des Lig. pulmonale
Obere Grenze: untere Pulmonalvene
Untere Grenze: Zwerchfell
# 10 (links/rechts)
Hiläre Lymphknoten
Eingeschlossen Lymphknoten unmittelbar am Bronchushauptstamm und den hilären Gefäßen, eingeschlossen die proximalen Abschnitte der Pulmonalvenen und des Pulmonalarterienhauptstammes
Obere Grenze: Unterrand der Vena azygos auf der rechten Seite; Oberrand der Pulmonalarterie links
Untere Grenze: Interlobärregion bilateral
# 11
Interlobäre Lymphknoten
Zwischen dem Ursprung der Lappenbronchien
# 11 rechts: zwischen dem Oberlappenbronchus und dem Bronchus intermedius rechts
# 11 links: zwischen dem Mittel-und Unterlappenbronchus rechts
# 12
Lobäre Lymphknoten
In der Umgebung der Lappenbronchien
# 13
Segmentale Lymphknoten
In der Umgebung der Segmentbronchien
# 14
Subsegmentale Lymphknoten
In der Umgebung der Subsegmentbronchien

M-Klassifikation

M-Klassifikation der Lungenkarzinome
M0: keine Fernmetastasen
M1: Fernmetastasen
  • M1a: vom Primärtumor getrennte Tumorherde in einem kontralateralen Lungenlappen oder Tumor, mit Pleura- oder Perikardmetastasen oder mit malignem Pleura- oder Perikarderguss
  • M1b: eine extrathorakale Metastase in einem Organ (schließt auch die Beteiligung eines nichtregionalen Lymphknotens ein)
  • M1c: multiple extrathorakale Metastasen in einem oder mehreren Organen
  • Pleurale oder perikardiale Ergüsse werden als M1a klassifiziert. Die meisten pleuralen (perikardialen) Ergüsse, die im Zusammenhang mit einem Lungenkarzinom auftreten, sind auf den Tumor zurückzuführen. Bei wenigen Patienten jedoch können mehrfache mikroskopische Untersuchungen des Pleura-(Perikard-)Ergusses negativ auf Tumorzellen bleiben und die Ergussflüssigkeit ist nicht blutig und ist kein Exsudat. Wenn diese Ergebnisse der Untersuchungen und die klinische Beurteilung stark dafür sprechen, dass der Erguss nicht von Tumor verursacht ist, dann sollte dieser Erguss im Staging nicht berücksichtigt werden und der Patient als M0 klassifiziert werden.
  • Tumorherde in der ipsilateralen parietalen und viszeralen Pleura, die diskontinuierlich von einer direkten Pleurainvasion des Primärtumors ausgehen, werden als M1a klassifiziert.
  • Ein diskontinuierlicher Tumor jenseits der parietalen Pleura in der Brustwand oder im Zwerchfell wird als M1b klassifiziert.
  • In Fällen, die aufgrund von Fernmetastasen als M1b klassifiziert werden, ist es wichtig, alle Lokalisationen der Fernmetastasierung zu dokumentieren und anzugeben, ob nur eine einzige Lokalisation oder multiple Lokalisationen befallen sind und zusätzlich, ob die Metastasen in jeder Lokalisation solitär oder multipel aufgetreten sind.

Stadien Lungenkarzinom

Tab. 4
Tab. 4
UICC-Stadien des Lungenkarzinoms
Stadium
T
N
M
Okkultes Karzinom
TX
N0
M0
Stadium 0
Tis
N0
M0
Stadium IA
T1
N0
M0
Stadium IA1
T1mi
N0
M0
 
T1a
N0
M0
Stadium IA2
T1b
N0
M0
Stadium IA3
T1c
N0
M0
Stadium IB
T2a
N0
M0
Stadium IIA
T2b
N0
M0
Stadium IIB
T1a-c, T2a-b
N1
M0
 
T3
N0
M0
Stadium IIIA
T1a-c, T2a-b
N2
M0
 
T3
N1
M0
 
T4
N0-N1
M0
Stadium IIIB
T1a-c, T2a-b
N3
M0
 
T3-T4
N2
M0
Stadium IIIC
T3-T4
N3
M0
Stadium IA
Jedes T
Jedes N
M1
Stadium IVA
Jedes T
Jedes N
M1a, M1b
Stadium IVB
Jedes T
Jedes N
M1c

Kleinzelliges Lungenkarzinom

Die TNM-Klassifikation soll auch für kleinzellige Lungenkarzinome verwendet werden, da sie prognostisch relevant ist und zu einer einheitlichen, detaillierten Klassifikation der Tumorausbreitung führt. Die früheren Kategorien „limited disease“ und „extensive disease“ waren inkonsequent definiert und angewendet worden.

Thymustumoren

Die 8. TNM-Klassifikation gilt für epitheliale Tumoren des Thymus, eingeschlossen Thymome, Thymuskarzinome und neuroendokrine Tumoren des Thymus. Sarkome, Lymphome und andere seltene Tumorarten sind nicht eingeschlossen.
Als regionäre Lymphknoten gelten die anterioren (perithymischen) Lymphknoten, die tiefen intrathorakalen und die zervikalen Lymphknoten.
Die aktuelle TNM-Klassifizierung für Thymustumoren wurde zuerst in 2014 von der International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) und der International Thymic Malignancy Interest Group (ITMIG) publiziert. Bis zu dem Zeitpunkt und parallel heutzutage wird die Masaoka-Coga-Klassifikation für Thymustumoren verwendet.

T-Klassifikation

T-Klassifikation der Thymustumoren
TX: Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T0: kein Anhalt für Primärtumor
T1: gekapselter Tumor mit Ausbreitung in das mediastinale Weichgewebe, kann die mediastinale Pleura beteiligen
  • T1a: keine Beteiligung der mediastinalen Pleura
  • T1b: direkte Invasion der mediastinalen Pleura
T2: Tumor mit direkter Beteiligung des Perikards (partielle oder vollständige Dicke)
T3: Tumor mit direkter Invasion einer der genannten Strukturen: Lunge(n), Vena brachiocephalica, Vena cava superior, Nervus phrenicus, Brustwand, extraperikardiale Pulmonalarterie(n) oder Pulmonalvene(n)
T4: Tumor mit direkter Invasion einer der genannten Strukturen: Aorta (A. ascendens, Aortenbogen, A. descendens), Bogengefäße, intraperikardiale Pulmonalarterie, Myokard, Trachea oder Ösophagus

N-Klassifikation

N-Klassifikation der Thymustumoren
NX: regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
N0: keine regionären Lymphknotenmetastasen
N1: Metastase(n) in anterioren (perithymischen) Lymphknoten
N2: Metastase(n) in tiefen intrathorakalen oder zervikalen Lymphknoten

M-Klassifikation

M-Klassifikation der Thymustumoren
M0: keine Fernmetastasen
M1: Fernmetastasen
  • M1a: separate Pleura- oder Perikardmetastasen
  • M1b: Fernmetastasen jenseits der Pleura oder des Perikards

Stadien der Thymustumoren

Tab. 5
Tab. 5
UICC-Stadien der Thymustumoren
Stadium
T
N
M
Stadium I
T1
N0
M0
Stadium II
T2
N0
M0
Stadium IIIA
T3
N0
M0
Stadium IIIB
T4
N0
M0
Stadium IVA
Jedes T
N1
M0
 
Jedes T
N0, N1
M1a
Stadium IVB
Jedes T
N2
M0, M1a
 
Jedes T
Jedes N
M1b
Masaoka-Coga-Klassifikation (Wittekind et al. 2013, 2015)
Stadium I: makroskopisch und mikroskopisch gekapselter Tumor, auch als nichtinvasives Thymom bekannt. Der Tumor ist nicht über die anatomischen Grenzen des Thymus infiltrierend.
Stadium II: Der Tumor infiltriert die Kapsel und das benachbarte Fettgewebe oder die Pleura.
  • Stadium IIA: mikroskopische Kapselinvasion.
  • Stadium IIB: makroskopische Kapselinvasion mit Infiltration des perithymischen Gewebes oder adhärent zu dem perithymischen Gewebe, aber nicht die Pleura mediastinalis oder pericardium durchbrechend.
Stadium III: makroskopische Infiltration von Nachbarorganen. Der Tumor infiltriert das Nachbargewebe oder Organe des unteren, zervikalen Bereiches oder des oberen Thorax, inklusive das Perikard, die Lungen, die großen Gefäße des Mediastinum.
  • Dies bedeutet:
    • Mikroskopisch bestätigte Beteiligung der Pleura mediastinalis (entweder partiell oder per Infiltration der Elastinschicht)
    • Mikroskopisch bestätigte Beteiligung des Perikards (entweder partiell in das Pericardium fibrosum oder komplett durch das Pericardium serosum)
    • Mikroskopisch bestätigte direkte Infiltration der Elastinschicht der Pleura viszerales oder des Lungenparenchyms,
    • Infiltration des N. phrenicus oder N. vagus (Adhärenz alleine reicht nicht, eine mikroskopische Infiltration muss dokumentiert sein)
    • Mikroskopisch bestätigte Infiltration der großen Gefäße
    • Adhärenz (z. B. fibrinöse Adhäsionen) an Lunge oder Nachbarorganen, nur wenn ein mikroskopisch bestätigte Infiltration der Pleura mediastinalis oder des Perikards vorliegt
Stadium IVA: pleurale oder perikardiale Dissemination (mikroskopisch bestätigte, separate Tumornoduli vom Primärtumor im Bereich der viszeralen oder parietalen Pleuraoberfläche oder im Bereich der perikardialen oder epikardialen Oberfläche)
Stadium IVB: hämatogene oder lymphatische Dissemination
  • Jede lymphatische Dissemination (z. B. anterior mediastinal, intrathorakal, kaudale/anteriorer zervikal, jede andere extrathorakale Lymphknotenregion)
  • Fernmetastasen (z. B. extrathorakal oder außerhalb des zervikalen, perithymischen Bereichs) oder pulmonale, intraparenchymatöse Läsionen (nichtpleurale Implantationen)

Mesotheliom

Die 8. TNM-Klassifikation gilt nur für histologisch nachgewiesene maligne Pleuramesotheliome. Als regionäre Lymphknoten gelten alle intrathorakalen, entlang der Aa. mammariae, des M. scalenus gelegenen, sowie supraklavikuläre Lymphknoten. In der aktuellen TNM-Klassifikation wurden die T1a- und T1b-Subgruppen fusioniert, da keine relevanten, klinischen Unterschiede anhand der vorhandenen, retrospektiven Studien existieren. Die N-Klassifizierung wurde ebenso in zwei Gruppen vereinfacht (statt drei), da die aktuellen Daten daraufhin deuten, dass eher die Zahl der betroffenen Lymphknoten als die Lokalisation eine relevante Rolle für das Überleben spielt.

T-Klassifikation

T-Klassifikation des Mesothelioms
TX: Tumor kann nicht beurteilt werden
T0: kein Anhalt für Primärtumor
T1: Tumor befällt ipsilaterale parietale Pleura, mit/ohne Beteiligung der mediastinalen Pleura oder Pleura des Zwerchfells
T2: Tumor befällt die ipsilaterale Pleura (parietale oder viszerale Pleura) mit wenigstens einem der folgenden Merkmale:
  • Infiltration der Zwerchfellmuskulatur
  • Infiltration des Lungenparenchyms
T3: Tumor befällt die ipsilaterale Pleura (parietale oder viszerale Pleura) mit wenigstens einem der folgenden Merkmale:
  • Infiltration der endothorakalen Faszie
  • Infiltration von mediastinalem Fettgewebe
  • Einzelner Tumorherd mit Infiltration des Weichgewebes der Thoraxwand
  • Nichttransmurale Infiltration des Perikards
T4: Tumor befällt die ipsilaterale Pleura (parietale oder viszerale Pleura) mit wenigstens einem der folgenden Merkmale:
  • Brustwand mit/ohne begleitender Arrosion der Rippe(n), diffuse oder multifokal
  • Infiltration durch das Zwerchfell in das Peritoneum
  • Direkte Ausbreitung in die kontralaterale Pleura
  • Mediastinale Organe (Ösophagus, Trachea, Herz)
  • Infiltration der Wirbelsäule, Neuroforamina, Rückenmark
  • Ausbreitung auf die innere Oberfläche des Perikards, transmurale Invasion mit/ohne Perikarderguss

N-Klassifikation

N-Klassifikation des Mesothelioms
NX: regionale Lymphknoten können nicht beurteilt werden
N0: keine regionären Lymphknotenmetastasen
N1: Metastase(n) in ipsilateralen intrathorakale Lymphknoten (eingeschlossen ipsilaterale bronchopulmonale, hiläre, subkarinale, paratracheale, aortopulmonale, paraösophageale, peridiaphragmatische, perikardiale Weichgewebe, interkostale und Lymphknoten entlang den Aa. mammariae internae)
N2: Metastase(n) in kontralateralen intrathorakalen Lymphknoten oder Metastasen in ipsi- oder kontralateralen supraklavikulären Lymphknoten

M-Klassifikation

M-Klassifikation des Mesothelioms
M0: keine Metastasen
M1: extrathorakale Fernmetastasen

Stadien des Mesothelioms

Tab. 6
Tab. 6
UICC-Stadien des Mesothelioms (Wittekind et al. 2013, 2015)
Stadium
T
N
M
Stadium IA
T1
N0
M0
Stadium IB
T2-3
N0
M0
Stadium II
T1-2
N1
M0
Stadium IIIA
T3
N1
M0
Stadium IIIB
T1-3
N2
M0
 
T4
Jedes N
M0
Stadium IV
Jedes T
Jedes N
M
Literatur
Wittekind C, Asamura H, Sobin LH (Hrsg) (2015) TNM atlas. ISBN: 978-3-527-33612-8. Wittekind C (Hrsg)
Wittekind Ch, Compton CC, Brierley J, Sobin LH (Hrsg) (2013) TNM-Supplement–Erläuterungen zur einheitlichen Anwendung, 1. Aufl. Wiley-VCH Verlag GmbH & Co. KgaA, Hoboken