Thoraxchirurgie

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Publiziert am: 24.01.2023

Thoraxchirurgie bei Kindern: Zwerchfell

Verfasst von: Nils Kosse und Tobias Klein

Die angeborene Zwerchfellhernie (engl. congenital diaphragmatic hernia, CDH) ist ein komplexer Defekt, der durch die Verlagerung von Bauchorgangen durch eine Lücke im Zwerchfell in den Brustkorb gekennzeichnet ist. Die begleitende Lungenhypoplasie und Veränderungen der Lungengefäße sowie assoziierte Fehlbildungen bedingen die hohe Morbidität und Mortalität von CDH-Patienten. Durch eine verbesserte neonatologische Behandlung mit lungenprotektiven Beatmungsformen, extrakorporaler Membranoxygenierung und präoperativer Stabilisierung konnte die Sterblichkeit bei Neugeborenen mit CDH in den letzten Jahrzehnten gesenkt werden. Auch wenn minimalinvasive Verfahren zum Zwerchfellhernienverschluss immer wieder propagiert werden, erfolgt weiterhin größtenteils ein offener Verschluss über einen abdominalen Zugang. Nach der initialen Versorgung der CDH-Patienten sind langfristige strukturierte Nachsorgekonzepte notwendig, um Langzeitfolgen frühzeitig zu erkennen und zu behandeln.

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Einleitung
Ätiologie
Inzidenz und assoziierte Fehlbildungen
Embryologie und Pathogenese
Pränatale Diagnostik und Intervention
Peri- und postnatales Management
Operative Maßnahmen
Mortalität und Langzeitprognose
Ausblick

Einleitung

Die erstmals 1672 von Lazarus Riverius beschriebene angeborene Zwerchfellhernie (engl. congenital diaphragmatic hernia, CDH) ist ein komplexer Defekt mit weitgehend unbekannter Ätiologie, welcher durch die Verlagerung von Bauchorgangen durch eine Lücke im Zwerchfell in den Brustkorb gekennzeichnet ist. Neben der Hernierung der viszeralen Organe in den Thorax geht die CDH, in unterschiedlich starker Ausprägung, mit einer Lungenhypoplasie, einem pulmonalen Hypertonus und einer kardialen Asymmetrie mit Rechtsherzhypertrophie und Linksherzhypoplasie einher. Die hohe Morbidität und Mortalität der Patienten mit kongenitaler Zwerchfellhernie sind vor allem durch die begleitende Fehlentwicklung der Lunge und der pulmonalen Gefäße sowie assoziierte Fehlbildungen bedingt. Nach der initialen Versorgung der CDH-Patienten sind langfristige strukturierte Nachsorgekonzepte notwendig, um Langzeitfolgen frühzeitig zu erkennen und zu behandeln.

Ätiologie

Die Ätiologie der kongenitalen Zwerchfellhernie ist größtenteils unklar. Verschiedene teratogene Umweltfaktoren und eine genetische Prädisposition werden als ursächlich für die Entstehung von Zwerchfellhernien diskutiert (Kardon et al. 2017). 60–70 % der kongenitalen Zwerchfellhernien treten sporadisch auf (McGivern et al. 2015). Bei rund 30 % der CDH-Patienten werden genetische Defekte identifiziert (Kardon et al. 2017).

Inzidenz und assoziierte Fehlbildungen

Die Inzidenz der CDH wird in der Literatur mit 1:2500 bis 1:5000 Lebendgeburten angegeben (Balayla und Abenhaim 2014), wobei männliche Neugeborene häufiger betroffen sind (Shanmugam et al. 2017). Assoziierte Fehlbildungen (engl. associated malformations, AMF) finden sich bei ca. 40 % der CDH-Patienten. Die häufigsten AMF sind kardiovaskuläre Fehlbildungen (37 %), insbesondere der Ventrikel- und Vorhofseptumdefekt sowie die Aortenisthmusstenose. Neben den kardialen Fehlbildungen finden sich gastrointestinale (ca. 12 %), urogenitale (ca. 11 %), muskuloskelettale (ca. 12 %), zentralnervale (ca. 12 %) und selten auch bronchopulmonale (ca. 1 %) AMF (Zaiss et al. 2011).

Embryologie und Pathogenese

Das Zwerchfell entwickelt sich zwischen der 4. bis 8. SSW aus dem Septum transversum, den pleuroperitonealen Membranen, dem dorsalen ösophagealen Mesenterium sowie aus der Bauchwand einwandernden Muskelvorläuferzellen und unterteilt die Zölomhöhle in die peritoneale und pleurokardiale Höhle. Störungen in der Entwicklung führen zur kongenitalen Zwerchfellhernie, wobei zwischen einer echten Zwerchfellhernie und einem Zwerchfelldefekt unterschieden werden muss. Bleibt die Einwanderung myogener Zellen in die pleuroperitoneale Membran aus, entsteht eine echte Hernie mit Bruchsack (10–20 %).

Die Größe beschriebener Defekte reicht von 2–3 cm bis zum vollständigen Hemidiaphragma. Abhängig von der Defektgröße werden die CDH in Typ-A- bis Typ-D-Defekte unterteilt (Lally et al. 2013). Da sich die linke Seite dorsal zuletzt verschließt, kommt der linksseitige dorsale Zwerchfelldefekt (Bochdalek-Hernie) am häufigsten vor (85 %). In rund 13 % besteht ein rechtsseitig dorsaler und in 2 % ein beidseitiger Defekt. Die anterioren Defekte (Morgagni-Hernie) sowie die zentralen Defekte sind sehr viel seltener und gehen meist nicht mit einer Lungenhypoplasie einher (Al-Salem 2007).

Pränatale Diagnostik und Intervention

Beweisend für eine CDH in der pränatalen Sonografie ist der Nachweis von abdominalen Organen im Thorax. Indirekte Zeichen sind ein Polyhydramnion, eine abnorme kardiale Achse und ein Mediastinalshift (Graham und Devine 2005). Ein wesentlicher Prognosefaktor von Feten mit CDH in der pränatalen Sonografie ist die von Metkus et al. eingeführte Lung-to-head-Ratio (LHR). Die LHR beschreibt das Ausmaß der Lungenhypoplasie als Verhältnis der kontralateralen Lungengröße zum Kopfumfang (Abb. 1) (Metkus et al. 1996).

Die o/e (observed/expected) LHR konnte als unabhängiger Vorhersagewert sowohl für die rechts- als auch die linksseitige CDH identifiziert werden (Jani et al. 2007)

Zusätzlich zur LHR konnte die Hernierung der Leber in den Thorax bei linksseitigen CDH (liver-up L-CDH) als unabhängiger negativer Prognosefaktor identifiziert werden (Cannie et al. 2008). Neben der Sonografie ist die fetale Magnetresonanztomografie (fMRT) (Abb. 2) ein zunehmend wichtiger diagnostischer Bestandteil.

Neben der pränatalen Diagnostik gewinnt auch die pränatale Intervention bei Feten mit CDH an Bedeutung. Ziel der interventionellen Pränatalmedizin ist es, das fetale Lungenwachstum positiv zu beeinflussen. Gestützt auf der Beobachtung, dass die Lunge bei einer intrauterinen Atemwegsobstruktion hypertrophiert, wurde das Prinzip der fetoskopischen endotrachealen Ballonokklusion (engl. Fetoscopic Endoluminal Tracheal Occlusion, FETO) entwickelt.

Peri- und postnatales Management

Basierend auf der nachweislichen Reduktion der Mortalität und Notwendigkeit einer ECMO-Therapie mit steigendem Gestationsalter von Neugeborenen mit Zwerchfellhernie (Odibo et al. 2010), empfiehlt das CDH EURO Consortium eine Entbindung ab der 39. SSW. (Kilian et al. 2009). Dabei hat der Geburtsmodus keinen Einfluss auf die Überlebensrate (Safavi et al. 2010). Entscheidend ist die postnatale Versorgung durch ein Team mit einer entsprechenden neonatologischen und kinderchirurgischen Expertise in der Behandlung von Kindern mit CDH (Snoek et al. 2016b). Bei ausgeprägten Befunden sollte zusätzlich die Möglichkeit einer extrakorporaler Membranoxygenierung (ECMO) gegeben sein.

Zur obligaten postnatalen Diagnostik gehört der Röntgenthorax zur Bestätigung der Diagnose der CDH (Abb. 3) sowie die Ausschlussdiagnostik von assoziierten Fehlbildungen. Neben der klinischen Untersuchung sollte eine Echokardiografie sowie eine Sonografie des Abdomens, des Harntrakts, der Wirbelsäule und des Schädels durchgeführt werden (Canadian Congenital Diaphragmatic Hernia et al. 2018; Snoek et al. 2016b). Um die Therapiemaßnahmen zu überwachen und kurzfristig anpassen zu können, ist eine intensivmedizinisch-neonatologische Überwachung notwendig.

Ein wesentlicher Bestandteil der intensivmedizinischen Therapie der Zwerchfellhernie ist die Behandlung der persistierenden pulmonalen Hypertonie (PPHN) des Neugeborenen. In einer Register-Studie mit über 3300 Neugeborenen mit CDH wurde in rund 70 % der Fälle eine PPHN diagnostiziert, wobei eine positive Korrelation zwischen der Defektgröße und dem Ausmaß des pulmonalen Hypertonus bestand (Rygl et al. 2007).

Der Stellenwert der ECMO-Therapie im Rahmen der neonatologischen Behandlung von Patienten mit CDH bleibt unklar. Zwar konnte in einzelnen Studien aus ECMO-Zentren ein Vorteil der ECMO-Therapie hinsichtlich der Überlebensrate von Neugeborenen mit CDH nachgewiesen werden (Schaible et al. 2010), im VICI-Trial zeigten sich aber keine signifikanten Unterschiede in der Überlebensrate zwischen ECMO- und nicht ECMO-Zentren (Snoek et al. 2016a).

Operative Maßnahmen

Der weltweit erste operative Verschluss einer kongenitalen Zwerchfellhernie fand 1902 in Worms durch Prof. Dr. Lothar Heidenhain bei einem 9-jährigen, zuvor asymptomatischen Jungen statt. Fast 50 Jahre später wurde der Eingriff in Boston erstmalig bei einem Neugeborenen durch Robert E. Gross durchgeführt. Nachdem der operative Verschluss lange Zeit notfallmäßig direkt nach Geburt durchgeführt wurde, etablierte sich ab den 1980er-Jahren das Konzept der routinemäßigen operativen Therapie nach primärer Stabilisierung des Neugeborenen (Puri und Wester 1997).

Den aktuellen Empfehlungen entsprechend wird eine Operation durchgeführt, sobald der systemische Blutdruck im altersentsprechenden Normbereich liegt, die Urinausscheidung 1 ml/kg/h überschreitet, der pulmonale Blutdruck geringer als der systemische Blutdruck ist, die präduktale Sättigung zwischen 85–95 % liegt, die inspiratorischen Sauerstofffraktion <50 % misst sowie eine ausreichende Organperfusion mit einem Laktat <3 mmol/l vorliegt (Canadian Congenital Diaphragmatic Hernia et al. 2018; Snoek et al. 2016b).

Ebenso wie der Nutzen der ECMO-Therapie bei Patienten mit CDH diskutiert wird, bestehen in der Literatur kontroverse Diskussionen, ob der operative Verschluss der CDH während oder nach Abschluss der ECMO-Therapie stattfinden sollte.

Operatives Vorgehen

Der Zwerchfellhernienverschluss wird klassisch über einen Rippenbogenrandschnitt auf der Seite des Defektes durchgeführt. Alternativ kann eine mediane Oberbauchlaparotomie erfolgen. Dieser Zugang ist schonender für die Bauchmuskulatur und ermöglicht eine Lappenplastik mit dem M. obliquus internus zum Defektverschluss. Nach der Darstellung der Zwerchfellhernie (Abb. 4) erfolgt die Reposition der Bauchorgane aus dem Thorax durch schonenden Zug. Wichtig ist, nach der Reposition den Zwerchfelldefekt zu inspizieren und einen möglichen Herniensack zu identifizieren. Dieser sollte in jedem Fall reseziert werden. Um den Zwerchfellhernienverschluss zu ermöglichen, müssen die Zwerchfellränder präpariert werden. Bei der Präparation des dorsomedialen Randes muss bedacht werden, dass die Lymphgefäße unmittelbar am Defekt verlaufen und verletzt werden können. Nach der Anfrischung der Defektränder kann bei kleineren Defekten ein primärer Verschluss des Zwerchfelldefektes erfolgen, wobei wir einen polyfilien, nichtresorbierbaren Faden verwenden (Defektgröße Typ A und zum Teil B).

Cave Der Defekt sollte nie unter Spannung verschlossen werden, da so der Abdominalraum verkleinert wird und die Rezidivwahrscheinlichkeit steigt.

Für den Verschluss großer Defekte (große Typ-B-, Typ-C, Typ-D-Defekte) werden verschiedene synthetische und biosynthetische Patches verwendet. Empfohlen werden Patches aus Polytetraflourethylen (PTFE, Gore-Tex), die spannungsfrei in den Zwerchfelldefekt eingenäht werden (Abb. 5) (Canadian Congenital Diaphragmatic Hernia et al. 2018; Puligandla et al. 2015). Da bei großen Defekten der dorsale Zwerchfellrand nach lateral sehr schmal wird, sind lateral perikostale Nähte zum Verschluss notwendig. Eine Alternative zum PTFE-Patch stellt die lokale Muskellappenplastik unter Verwendung des M. latissimus dorsi, M. transversus abdominis und/oder M. obliquus abdominis dar (Bianchi et al. 1983; Scaife et al. 2003; Joshi et al. 2005).

Die intraoperative Reposition der viszeralen Organe mit primärem Bauchdeckenverschluss geht mit einem erhöhten Risiko für ein abdominelles Kompartmentsyndrom einher. Insbesondere bei großen Zwerchfelldefekten besteht durch den fehlenden Wachstumsreiz in der Embryonalphase oftmals eine viszeroabdominelle Disproportion. In solchen Fällen kann entweder ein Bauchdeckenpatch oder ein temporärer Bauchdeckenverschluss mittels Silastikfolie erfolgen.

Die standardmäßige Anlage einer Thoraxdrainage wird nicht mehr empfohlen (Puligandla et al. 2015; Snoek et al. 2016b, Canadian Congenital Diaphragmatic Hernia et al. 2018). Ebenso muss die früher oftmals aufgrund der Nonrotation des Darms bei Kindern mit CDH durchgeführte Ladd’sche Prozedur nicht routinemäßig erfolgen (Losty 2014).

Neben dem offen chirurgischen Verschluss des Zwerchfelldefektes wird ein minimalinvasiver Verschluss vermehrt diskutiert (Lansdale et al. 2010; Costerus et al. 2016). Sowohl laparoskopische als auch thorakoskopische Verfahren sind beschrieben. Bei selektionierten Patienten, insbesondere mit kleinen Defekten, kann der thorakoskopische Verschluss des Zwerchfelldefektes sicherlich eine Option darstellen (Costerus et al. 2016).

Postoperative Komplikationen

Der Chylothorax ist eine der häufigsten postoperativen Komplikationen nach Korrektur der kongenitalen Zwerchfellhernie. Die Inzidenz wird mit bis zu 30 % angegeben. Konservative Therapiemaßnahmen beinhalten die Drainage des Chylothorax, eine Ernährung mit mittelkettigen Triglyzeriden, eine totale parenterale Ernährung sowie eine Therapie mit Ocreotiden (Levy et al. 2013; Gonzalez et al. 2009). Im Großteil der Fälle heilt der Chylothorax unter konservativen Maßnahmen aus. Interventionen wie eine Pleurodese oder Ligatur des Ductus thoracicus sind selten notwendig (Levy et al. 2013).

Cave Eine plötzliche Verschlechterung der kardialen und respiratorischen Situation nach CDH-Verschluss kann hinweisend auf einen Pneumothorax sein.

Die Inzidenz für einen klinisch relevanten Pneumothorax wird mit bis zu 30 % angegeben (Barroso und Correia-Pinto 2018).

Mortalität und Langzeitprognose

Durch verbesserte postnatale Behandlungsstrategien konnte die Mortalität von Kindern mit Zwerchfellhernie in den letzten Jahrzehnten deutlich gesenkt werden (Puligandla und Skarsgard 2016; Snoek et al. 2016b; Harting und Lally 2014). Mittlerweile werden Überlebensraten von 70–80 % erreicht (Wynn et al. 2013; Barroso und Correia-Pinto 2018). Ein wesentlicher Prognosefaktor für die Mortalität ist die Größe des Zwerchfelldefektes.

Die Rezidivrate variiert in der Literatur zwischen 3–50 % (Putnam et al. 2017; Barroso und Correia-Pinto 2018; Jancelewicz et al. 2013; Al-Iede et al. 2016). Als Risikofaktoren gelten große Zwerchfelldefekte (Typ C, Typ D), die intrathorakale Lage der Leber, die Notwendigkeit einer ECMO-Therapie, ein Patch-Verschluss sowie der minimalinvasive Zwerchfellhernienverschluss (Putnam et al. 2017; Barroso und Correia-Pinto 2018; Al-Iede et al. 2016).

Gastrointestinale Langzeitfolgen

Gedeihstörungen und gastroösophagealer Reflux (GÖR) sind häufige Probleme von Kindern mit CDH. Als Ursachen für die Gedeihstörungen werden vor allem eine vermehrte Atemtätigkeit, ein Hypermetabolismus und eine für den gesteigerten Bedarf unzureichende Kalorienaufnahme aufgeführt (Ijesselstijn et al. 2018).

Neurologische Langzeitfolgen

In zahlreichen Studien konnten Defizite in der neurologischen Langzeitentwicklung von Kindern mit CDH nachgewiesen werden (Danzer et al. 2010; Wynn et al. 2013; Dennett et al. 2014). Dies betrifft unter anderem die kognitiven Fähigkeiten, die Sprachentwicklung, die Konzentrationsfähigkeit, die Sensomotorik, die Hörentwicklung und die motorische Funktion. Die neurologischen Entwicklungsverzögerungen werden vor allem durch hypoxische Phasen in der Neonatalperiode erklärt.

Respiratorische Langzeitfolgen

Bei Neugeborenen mit CDH werden in bis zu 50 % der Fälle respiratorische Folgeerkrankungen, wie die bronchopulmonale Dysplasie, chronische Lungenerkrankungen, ein persistierender pulmonaler Hypertonus, asthmatische Symptome oder wiederholte Atemwegsinfektionen beschrieben (van den Hout et al. 2010).

Muskuloskelettale Langzeitfolgen

Thoraxwanddeformitäten und skoliotische Wirbelsäulenveränderungen werden in Langzeitstudien in bis zu 46 % der Fälle beschrieben, wobei sie zumeist mild bis moderat sind (Jancelewicz et al. 2013).

Ausblick

Durch die verbesserte Behandlung und damit höhere Überlebensrate von Kindern mit Zwerchfellhernie spielen langfristige Folgeerkrankungen eine zunehmende Rolle. Um Folgeerkrankungen frühzeitig zu erkennen und zu behandeln, sind langfristige strukturierte Nachsorgekonzepte notwendig (Ijesselstijn et al. 2018).

Literatur

Al-Iede MM, Karpelowsky J, Fitzgerald DA (2016) Recurrent diaphragmatic hernia: Modifiable and non-modifiable risk factors. Pediatr Pulmonol 51:394–401CrossRef

Al-Salem AH (2007) Congenital hernia of Morgagni in infants and children. J Pediatr Surg 42:1539–1543CrossRef

Balayla J, Abenhaim HA (2014) Incidence, predictors and outcomes of congenital diaphragmatic hernia: a population-based study of 32 million births in the United States. J Matern Fetal Neonatal Med 27:1438–1444CrossRef

Barroso C, Correia-Pinto J (2018) Perioperative complications of congenital diaphragmatic hernia repair. Eur J Pediatr Surg 28:141–147CrossRef

Bianchi A, Doig CM, Cohen SJ (1983) The reverse latissimus dorsi flap for congenital diaphragmatic hernia repair. J Pediatr Surg 18:560–563CrossRef

Canadian Congenital Diaphragmatic Hernia C, Puligandla PS, Skarsgard ED, Offringa M, Adatia I, Baird R, Bailey M, Brindle M, Chiu P, Cogswell A, Dakshinamurti S, Flageole H, Keijzer R, Mcmillan D, Oluyomi-OBI T, Pennaforte T, Perreault T, Piedboeuf B, Riley SP, Ryan G, Synnes A, Traynor M (2018) Diagnosis and management of congenital diaphragmatic hernia: a clinical practice guideline. CMAJ 190:E103–E112CrossRef

Cannie M, Jani J, Meersschaert J, Allegaert K, Done E, Marchal G, Deprest J, Dymarkowski S (2008) Prenatal prediction of survival in isolated diaphragmatic hernia using observed to expected total fetal lung volume determined by magnetic resonance imaging based on either gestational age or fetal body volume. Ultrasound Obstet Gynecol 32:633–639CrossRef

Costerus S, Zahn K, Van De Ven K, Vlot J, Wessel L, Wijnen R (2016) Thoracoscopic versus open repair of CDH in cardiovascular stable neonates. Surg Endosc 30:2818–2824CrossRef

Danzer E, Gerdes M, Bernbaum J, D'Agostino J, Bebbington MW, Siegle J, Hoffman C, Rintoul NE, Flake AW, Adzick NS, Hedrick HL (2010) Neurodevelopmental outcome of infants with congenital diaphragmatic hernia prospectively enrolled in an interdisciplinary follow-up program. J Pediatr Surg 45:1759–1766CrossRef

Dennett KV, Fligor BJ, Tracy S, Wilson JM, Zurakowski D, Chen C (2014) Sensorineural hearing loss in congenital diaphragmatic hernia survivors is associated with postnatal management and not defect size. J Pediatr Surg 49:895–899CrossRef

Gonzalez R, Bryner BS, Teitelbaum DH, Hirschl RB, Drongowski RA, Mychaliska GB (2009) Chylothorax after congenital diaphragmatic hernia repair. J Pediatr Surg 44:1181–1185. discussion 1185CrossRef

Graham G, Devine PC (2005) Antenatal diagnosis of congenital diaphragmatic hernia. Semin Perinatol 29:69–76CrossRef

Harting, M. T., & Lally, K. P. (2014). The Congenital Diaphragmatic Hernia Study Group registry update. Semin Fetal Neonatal Med 19: 370–375.

Ijesselstijn H, Breatnach C, Hoskote A, Greenough A, Patel N, Capolupo I, Morini F, Scharbatke H, Kipfmueller F, Ertresvag K, Kraemer U, Braguglia A, Wessel L, Van Heijst AFJ, Moinichen I, Emblem R, Tibboel D, Group, C. E. C (2018) Defining outcomes following congenital diaphragmatic hernia using standardised clinical assessment and management plan (SCAMP) methodology within the CDH EURO consortium. Pediatr Res 84:181–189CrossRef

Jancelewicz T, Chiang M, Oliveira C, Chiu PP (2013) Late surgical outcomes among congenital diaphragmatic hernia (CDH) patients: why long-term follow-up with surgeons is recommended. J Pediatr Surg 48:935–941CrossRef

Jani J, Nicolaides KH, Keller RL, Benachi A, Peralta CF, Favre R, Moreno O, Tibboel D, Lipitz S, Eggink A, Vaast P, Allegaert K, Harrison M, Deprest J, Antenatal CDHRG (2007) Observed to expected lung area to head circumference ratio in the prediction of survival in fetuses with isolated diaphragmatic hernia. Ultrasound Obstet Gynecol 30:67–71CrossRef

Joshi SB, Sen S, Chacko J, Thomas G, Karl S (2005) Abdominal muscle flap repair for large defects of the diaphragm. Pediatr Surg Int 21:677–680CrossRef

Kardon G, Ackerman KG, Mcculley DJ, Shen Y, Wynn J, Shang L, Bogenschutz E, Sun X, Chung WK (2017) Congenital diaphragmatic hernias: from genes to mechanisms to therapies. Dis Model Mech 10:955–970CrossRef

Kilian AK, Schaible T, Hofmann V, Brade J, Neff KW, Busing KA (2009) Congenital diaphragmatic hernia: predictive value of MRI relative lung-to-head ratio compared with MRI fetal lung volume and sonographic lung-to-head ratio. AJR Am J Roentgenol 192:153–158CrossRef

Lally KP, Lasky RE, Lally PA, Bagolan P, Davis CF, Frenckner BP, Hirschl RM, Langham MR, Buchmiller TL, Usui N, Tibboel D, Wilson JM, Congenital Diaphragmatic Hernia Study, G (2013) Standardized reporting for congenital diaphragmatic hernia – an international consensus. J Pediatr Surg 48:2408–2415CrossRef

Lansdale N, Alam S, Losty PD, Jesudason EC (2010) Neonatal endosurgical congenital diaphragmatic hernia repair: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg 252:20–26CrossRef

Levy SM, Lally PA, Lally KP, Tsao K, Congenital Diaphragmatic Hernia Study G (2013) The impact of chylothorax on neonates with repaired congenital diaphragmatic hernia. J Pediatr Surg 48:724–729CrossRef

Losty PD (2014) Congenital diaphragmatic hernia: where and what is the evidence? Semin Pediatr Surg 23:278–282CrossRef

Mcgivern MR, Best KE, Rankin J, Wellesley D, Greenlees R, Addor MC, Arriola L, De Walle H, Barisic I, Beres J, Bianchi F, Calzolari E, Doray B, Draper ES, Garne E, Gatt M, Haeusler M, Khoshnood B, Klungsoyr K, Latos-Bielenska A, O'Mahony M, Braz P, Mcdonnell B, Mullaney C, Nelen V, Queisser-Luft A, Randrianaivo H, Rissmann A, Rounding C, Sipek A, Thompson R, Tucker D, Wertelecki W, Martos C (2015) Epidemiology of congenital diaphragmatic hernia in Europe: a register-based study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 100:F137–F144CrossRef

Metkus AP, Filly RA, Stringer MD, Harrison MR, Adzick NS (1996) Sonographic predictors of survival in fetal diaphragmatic hernia. J Pediatr Surg 31:148–151. discussion 151–2CrossRef

Odibo AO, Najaf T, Vachharajani A, Warner B, Mathur A, Warner BW (2010) Predictors of the need for extracorporeal membrane oxygenation and survival in congenital diaphragmatic hernia: a center’s 10-year experience. Prenat Diagn 30:518–521

Puligandla PS, Grabowski J, Austin M, Hedrick H, Renaud E, Arnold M, Williams RF, Graziano K, Dasgupta R, Mckee M, Lopez ME, Jancelewicz T, Goldin A, Downard CD, Islam S (2015) Management of congenital diaphragmatic hernia: a systematic review from the APSA outcomes and evidence based practice committee. J Pediatr Surg 50:1958–1970CrossRef

Puligandla PS, Skarsgard ED (2016) The Canadian Pediatric Surgery Network Congenital Diaphragmatic Hernia Evidence Review Project: Developing national guidelines for care. Paediatr Child Health 21:183–186CrossRef

Puri P, Wester T (1997) Historical aspects of congenital diaphragmatic hernia. Pediatr Surg Int 12:95–100CrossRef

Putnam LR, Gupta V, Tsao K, Davis CF, Lally PA, Lally KP, Harting MT, Congenital Diaphragmatic Hernia Study, G (2017) Factors associated with early recurrence after congenital diaphragmatic hernia repair. J Pediatr Surg 52:928–932CrossRef

Rygl M, Pycha K, Stranak Z, Melichar J, Krofta L, Tomasek L, Snajdauf J (2007) Congenital diaphragmatic hernia: onset of respiratory distress and size of the defect: analysis of the outcome in 104 neonates. Pediatr Surg Int 23:27–31CrossRef

Safavi A, Lin Y, Skarsgard ED, Surgery CP, N (2010) Perinatal management of congenital diaphragmatic hernia: when and how should babies be delivered? Results from the Canadian Pediatric Surgery Network. J Pediatr Surg 45:2334–2339

Scaife ER, Johnson DG, Meyers RL, Johnson SM, Matlak ME (2003) The split abdominal wall muscle flap – a simple, mesh-free approach to repair large diaphragmatic hernia. J Pediatr Surg 38:1748–1751CrossRef

Schaible T, Hermle D, Loersch F, Demirakca S, Reinshagen K, Varnholt V (2010) A 20-year experience on neonatal extracorporeal membrane oxygenation in a referral center. Intensive Care Med 36:1229–1234CrossRef

Shanmugam H, Brunelli L, Botto LD, Krikov S, Feldkamp ML (2017) Epidemiology and prognosis of congenital diaphragmatic hernia: a population-based cohort study in Utah. Birth Defects Res 109:1451–1459CrossRef

Snoek KG, Capolupo I, Van Rosmalen J, Hout LDE J, Vijfhuize S, Greenough A, Wijnen RM, Tibboel D, Reiss IK, Consortium CE (2016a) Conventional mechanical ventilation versus high-frequency oscillatory ventilation for congenital diaphragmatic hernia: a randomized clinical trial (The VICI-trial). Ann Surg 263:867–874CrossRef

Snoek KG, Reiss IK, Greenough A, Capolupo I, Urlesberger B, Wessel L, Storme L, Deprest J, Schaible T, Van Heijst A, Tibboel D, Consortium CE (2016b) Standardized postnatal management of infants with congenital diaphragmatic hernia in Europe: The CDH EURO Consortium Consensus – 2015 Update. Neonatology 110:66–74CrossRef

Van Den Hout L, Reiss I, Felix JF, Hop WC, Lally PA, Lally KP, Tibboel D, Congenital Diaphragmatic Hernia Study, G (2010) Risk factors for chronic lung disease and mortality in newborns with congenital diaphragmatic hernia. Neonatology 98:370–380CrossRef

Wynn J, Krishnan U, Aspelund G, Zhang Y, Duong J, Stolar CJ, Hahn E, Pietsch J, Chung D, Moore D, Austin E, Mychaliska G, Gajarski R, Foong YL, Michelfelder E, Potolka D, Bucher B, Warner B, Grady M, Azarow K, Fletcher SE, Kutty S, Delaney J, Crombleholme T, Rosenzweig E, Chung W, Arkovitz MS (2013) Outcomes of congenital diaphragmatic hernia in the modern era of management. J Pediatr 163(114–9):e1

Zaiss I, Kehl S, Link K, Neff W, Schaible T, Sutterlin M, Siemer J (2011) Associated malformations in congenital diaphragmatic hernia. Am J Perinatol 28:211–218CrossRef