Thoraxchirurgie
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Verfasst von:
Sebastian Wiesemann und Bernward Passlick
Publiziert am: 01.04.2022

Vermeidung und Handhabung intraoperativer Komplikationen bei thoraxchirurgischen Eingriffen

Bei der Abhandlung des Themas Vermeidung und Handhabung intraoperativer Komplikationen bei thoraxchirurgischen Eingriffen werden folgenden zwei Fragen erörtert:
1.
Wie können Komplikationen vermieden werden?
 
2.
Wie können aufgetretene Komplikationen behoben werden?
 
Selbsterklärend gilt: Vermeiden ist immer besser.
Das Risiko intraoperativer Komplikationen kann bereits durch eine sorgfältige Vorbereitung der Operation reduziert werden. Hierzu gehören die gründliche Sichtung der Bildgebung, ein konkreter Plan für die einzelnen Operationsschritte, die frühzeitige Einbeziehung des Teams sowie die Sicherstellung der Verfügbarkeit von Personal und Material.
Die intraoperativen Risiken bei thoraxchirurgischen Komplikationen sind vielfältig. Die Nähe zu den zentralen Gefäßen sowie die Fragilität der Pulmonalarterie erfordern ein sorgfältiges Operieren und das nötige Wissen, um mögliche Komplikationen handhaben zu können. Weitere Komplikationen können durch Verletzungen des N. recurrens, des N. phrenicus oder des Ductus thoracicus entstehen. Diese sind zwar weniger akut als eine zentrale Blutung, können aber dennoch den postoperativen Verlauf erheblich erschweren. Auch hier gibt es Maßnahmen, die intraoperativ ergriffen werden können, um die Folgen zu beheben oder zu reduzieren. Ebenso kann ein umsichtiges intraoperatives Vorgehen helfen, das Problem der postoperativen Schmerzen oder das Auftreten von Wundinfekten zu reduzieren.
Ziel der Autoren ist, mit diesem Kapitel einige in diesem Zusammenhang wichtig erscheinende Punkte aufzuführen und mögliche Maßnahmen vorzustellen, um Komplikationen zu vermeiden oder zu beheben.

Einleitung

Die Vermeidung intraoperativer Komplikationen beginnt mit einer sorgfältigen Operationsplanung.
Die häufig vorhandene Computertomografie liefert Informationen über das vermutliche Ausmaß der Resektion und mögliche anatomische Besonderheiten. Ergänzend oder alternativ geben klinische Untersuchung oder andere bildgebende Verfahren wie Röntgen oder MRT weitere Informationen. Diese Informationen bilden die Basis für die Planung der Operation.
Hierbei erscheinen Überlegungen zu folgenden Punkten sinnvoll:
  • Zeitpunkt der Operation,
  • Lagerung und Abdeckung,
  • Zugangsweg,
  • Operationsmethode,
  • Team und Kommunikation,
  • Instrumente, Geräte,
  • intraoperatives Vorgehen.
Ferner gehört zur Planung auch die Bereitstellung einer adäquaten postoperativen Überwachung und Versorgung, was jedoch nicht Inhalt dieses Kapitels ist.
In Anbetracht der Schwere möglicher Komplikationen ist die für eine gründliche Operationsplanung erforderliche Zeit sinnvoll investiert. Anatomische Variationen und unerwartete Tumorausdehnung sind häufige Gründe für eine Konversion von einer Thorakoskopie zu einer Thorakotomie (Seitlinger et al. 2021). Durch die sorgfältige Beurteilung einer im kurzen Abstand zu der Operation und mit Kontrastmittel durchgeführten hochauflösenden Computertomografie durch den Operateur sollten anatomische Variation jedoch identifizierbar und die Tumorausdehnung recht präzise einschätzbar sein.

Zeitpunkt der Operation

Auch wenn dies ein eher nebensächlicher Punkt ist, so erscheint eine kurze Überlegung zur Wahl des Zeitpunkts einer Operation erwähnenswert. Die tatsächliche Operationsdauer wird häufig unterschätzt. Komplexe Eingriffe sollten früh starten, um beispielsweise Wechsel der OP-Pflege mit dem möglichen Resultat einer weniger erfahrenen Dienstmannschaft, Probleme mit dem Schnellschnitt oder eine allgemeine Unzufriedenheit des Teams zu vermeiden.
Falls absehbar ist, dass auf die Hilfe einer anderen Fachrichtung zugegriffen werden muss, sollten die Kollegen im Vorfeld in die Operationsplanung mit einbezogen und der Zeitpunkt der Operation gemeinsam festgelegt werden, um deren Verfügbarkeit zu garantieren.
Gegebenenfalls ist auch Zeit sinnvoll investiert, um den Patienten für die anstehende Operation zu optimieren. Beispielsweise kann es hilfreich sein, den Blutzuckerspiegel adäquat einzustellen, den Ernährungszustand zu verbessern, eine Nikotinkarenz zu erreichen oder die Mobilität des Patienten zu optimieren.

Lagerung und Abdeckung

Die druckstellenfreie und gelenkschonende Lagerung ist zwar eine Selbstverständlichkeit, muss dennoch vom verantwortlichen Operateur vor jedem Eingriff aufs Neue kontrolliert werden.
Lagerung, Desinfektion und Abdeckung sollten so gewählt werden, dass eine absehbare Erweiterung des Eingriffs möglich ist (beispielsweise Mediastinoskopie zu Sternotomie, VATS zu Thorakotomie, Thorakotomie zu Hemiclamshell etc.). Gelegentlich ist hierbei eine Abweichung von der Standardlagerung erforderlich.

Zugangsweg

Bereits eine zu weit kranial oder kaudal angelegte Thorakotomie kann eine Operation erheblich erschweren. Die Schnittführung und das Eingehen in den Thorax sollte daher mit Bedacht gewählt und durchgeführt werden. Anatomische Gegebenheiten wie Rippenverlauf oder Lokalisation des zu operierenden Befundes sollten hierbei berücksichtigt und mit der Computertomografie abgeglichen werden.
Für anatomische Resektionen an der Lunge bietet nach Ansicht der Autoren ein anterolateraler Zugang mit Eingehen in den 5. Interkostalraum meist die beste Übersicht und den besten Spielraum für die Resektion und die Lymphadenektomie. Bei Resektionen am Oberlappen ist häufig auch ein Eingehen in den 4. Interkostalraum adäquat.
Insbesondere bei Dekortikation und Pleurektomie zur chirurgischen Therapie von Empyem und Pleuramesotheliom, kann eine weiter kaudal als sonst üblich angelegte Thorakotomie empfohlen werden, um besseren Zugang zur Lungenbasis und zum Zwerchfell zu erreichen.
Bei einigen selteneren Indikationen kann es auch hilfreich sein, von den vertrauten Zugangswegen abzuweichen, diese zu erweitern oder einen zusätzlichen Zugang anzulegen. Stellt die Lage der zu operierenden Pathologie eine besondere und selten vorkommende Herausforderung dar, so ist Vorstellungsvermögen und Kreativität ebenso angebracht wie ein Blick in die Literatur. Häufig haben sich Kollegen bereits mit ähnlichen Herausforderungen auseinandergesetzt und dies veröffentlicht. Bereits präoperativ sollte ein konkreter Plan vorliegen, wie die Operation ablaufen soll, wo mögliche Fallstricke liegen und wie diese gemeistert werden können.

Operationsmethode

Auch wenn bei vielen Eingriffen ein minimalinvasives Vorgehen nachweislich Vorteile hat, so sind diese Vorteile letztendlich nur gering. Umgekehrt haben Patienten, bei denen im Rahmen größerer Lungeneingriffe von einer videoassistierten Thorakoskopie auf eine Thorakotomie konvertiert werden muss, ein erheblich erhöhtes Komplikations- und auch Mortalitätsrisiko (Seitlinger et al. 2021). Dies bedeutet nicht, dass eine Konversion, falls sie intraoperativ erforderlich erscheint, mit allen Mitteln verhindert werden muss, sondern vielmehr, dass es im Sinne des Patienten ist, technisch anspruchsvolle Eingriffe im Zweifelsfall bereits als offene Operation zu planen und durchzuführen.

Team und Kommunikation

Eine angemessene Kommunikation bei der Operationsplanung als auch unmittelbar vor und während der Operation trägt dazu bei, Komplikationen vorzubeugen und im Falle von Komplikation vorbereitet zu sein.
Sowohl für die Anästhesie als auch für die OP-Pflege und den OP-Koordinator ist es hilfreich, im Vorfeld detaillierte Information über eine anstehende Operation zu erhalten.
Bei Standardoperationen ist eine schriftliche Notiz im OP-Plan meist ausreichend. Weichen die geplante Operation oder der Gesundheitszustand des Patienten vom gewohnten Standard ab, empfiehlt es sich, dies im Vorfeld den beteiligten Disziplinen mitzuteilen, um vorab gemeinsam Strategien entwickeln zu können und Lösungen parat zu haben. Dies kann die Bereitstellung zusätzlicher Siebe, Instrumente oder qualifizierter Personen durch die OP-Pflege, die Bereithaltung von Jet-Ventilation, Blutprodukten oder Ballonkatheter durch die Anästhesie, oder die Verfügbarkeit von Kardiotechnik oder anderen Disziplinen bedeuten. Hierbei ist zu empfehlen, dass der verantwortliche Operateur auf die entsprechenden Disziplinen aktiv zugeht und nicht darauf warten, von diesen kontaktiert zu werden.
Vor Beginn der Operation hat sich die Durchführung eines Time Out bewährt. Dieses kann vor Einleitung unter Einbeziehung des Patienten oder unmittelbar vor dem Hautschnitt durchgeführt werden.
Ebenso sollten Schwierigkeiten, die während der Operation auftreten, frühzeitig, sachlich und klar mit dem beteiligten Team kommuniziert werden, damit rechtzeitig und adäquat gehandelt werden kann.

Instrumente, Geräte

Die Erfahrung zeigt, dass auch in Kliniken der Maximalversorgung die Verfügbarkeit von materiellen und personellen Ressourcen Grenzen hat. Insbesondere komplexe, elektive Eingriffe sollten gut geplant und kommuniziert werden, um zum Zeitpunkt der Operation alle erforderlichen Instrumente, Materialien und Personen mit an Bord zu haben.
Eine präoperative und gegebenenfalls ergänzend auch intraoperativ durchgeführte Bronchoskopie durch den Operateur ermöglicht die Beurteilung der korrekten Tubuslage, der Anatomie sowie der Lokalisation und Ausdehnung von endoluminalen Pathologien. Intraoperativ hilft die Bronchoskopie zudem nach Bronchusstumpfverschluss oder Anastomosierung der Atemwege mögliche Veränderungen in der Geometrie zu beurteilen und Stenosierungen der Atemwege zu erkennen, um diese im Zweifelsfall unmittelbar intraoperativ korrigieren zu können.
Die präoperative oder intraoperative Gastroskopie gibt wie die Bronchoskopie Auskunft über Lokalisation und Ausdehnung von Pathologien und kann zur Dichtigkeitsprobe bei fraglicher Ösophagusverletzung sowie zur Beurteilung ösophagogastraler oder ösophagoenteraler Anastomosen verwendet werden.
Instrumente für den Notfall, wie Gefäßklemmen bei Lungenresektion und Sternumsäge bei Mediastinoskopie, sollten für die jeweilige Operation in unmittelbarer Reichweite sein.
Bei Eingriffen, mit erschwerten Beatmungsbedingungen, beispielsweise Bifurkationsresektion oder bei tracheobronchialer Verletzung, oder bei Eingriffen, bei denen ein sicherer proximaler Zugang zu den zentralen Gefäßen fraglich oder nicht möglich ist, beispielsweise bei zentraler Tumorlage oder bei Wiederholungseingriffen mit starken Verwachsungen, sollte der Einsatz von extrakorporaler Membranoxygenierung (ECMO), extrakorporalem Lifesupport (ECLS) und der Herz-Lungen-Maschine (HLM) zur Verfügung stehen. Im Zweifelsfall ist es ratsam, den Patienten in eine Klinik zu verlegen, der diese Möglichkeiten zur Verfügung stehen.

Intraoperatives Vorgehen

Ziel eines jeden Operateurs sollte sein, durch eine gute Vorbereitung und ein umsichtiges und zielstrebiges Operieren für den Patienten das bestmögliche Ergebnis zu erreichen. Das bestmögliche Ergebnis beinhaltet sowohl den unmittelbar postoperativen als auch den langfristigen Verlauf. Nicht nur das längst mögliche Überleben, sondern auch die Lebensqualität des Patienten müssen hierbei berücksichtigt werden. All dies wird durch das intraoperative Vorgehen entscheidend beeinflusst. In diesem Zusammenhang erscheinen Überlegungen zu folgenden Themen sinnvoll:
  • Vermeidung von Wundinfekten,
  • Vermeidung und Handhabung von iatrogenen Rippenfrakturen,
  • Vermeidung von postoperativen Schmerzen (Interkostalneuralgie),
  • Vermeidung und Handhabung von massiven Blutungen aus großen Gefäßen,
  • Vermeidung von Nervenverletzungen,
  • Vermeidung eines Chylothorax.

Vermeidung von Wundinfekten

Wundinfekte stellen ein für den Patienten im besten Fall lästiges, eventuell aber auch ein gefährliches und gegebenenfalls tödliches Problem dar. Zudem erhöhen Wundinfekte die Behandlungskosten und den Behandlungsaufwand. Häufige Keime bei Wundinfekten nach thoraxchirurgischen Eingriffen sind Staphylococcus aureus, Koagulase-negative Staphylokokken, Streptococcus pneumoniae und gramnegative Bakterien (Chang und Krupnick 2012).
Die Vielzahl vorgeschlagener prä-, intra- oder postoperativer Maßnahmen zur Reduktion postoperativer Wundinfektionen kontrastiert mit dem geringen Evidenzniveau der hierzu veröffentlichten Studien (Liu et al. 2018). Nur wenige Studien untersuchen ausschließlich thoraxchirurgisch operierte Patienten und selten werden die Auswirkungen auf Mortalität, Lebensqualität oder Behandlungskosten berücksichtigt.
Viele der bekannten Risikofaktoren für Wundinfekte bei thoraxchirurgischen Eingriffen, wie weibliches Geschlecht, Diabetes, Steroid- oder Induktionstherapie oder Art und Größe des Eingriffs sind gegeben und daher wenig oder überhaupt nicht beeinflussbar (Imperatori et al. 2017).
Vorgeschlagene Maßnahmen, die möglicherweise das Auftreten von postoperativen Wundinfekten reduzieren könnten, sind vielzählig und beinhalten beispielsweise Doppeln der sterilen Handschuhe, konsequente peri- und intraoperative Blutzuckerkontrolle, Aufwärmen der intraoperativ intravenös verabreichten Flüssigkeiten, Wundspülung vor Wundverschluss, zusätzliche Wundabdeckung mit Cyanoacrylat oder einem Vakuumverband. Auch wenn diese Maßnahmen in der Mehrzahl sinnvoll erscheinen, so gibt es wenig harte Evidenz für deren Wirksamkeit (Liu et al. 2018).
Ebenso verhält es sich bei anderen vorgeschlagenen intraoperativen Maßnahmen, wie die Erhöhung der inspiratorischen Sauerstoffkonzentration oder des zirkulierenden Blutvolumens. Hier ist sogar vorstellbar, dass thoraxchirurgische Patienten Schaden nehmen könnten, da deren Lungen häufig vorgeschädigt sind und diese sowohl durch eine unnötig erhöhte Sauerstoffkonzentration als auch durch eine Überwässerung weiter beeinträchtigt werden können.
Die im Folgenden erwähnten Maßnahmen erscheinen hingegen erwähnenswert.
Präoperative Antibiotikaprophylaxe
Die Mehrzahl der randomisierten Studien, welche die präoperative Antibiotikaprophylaxe in der Thoraxchirurgie untersuchen, zeigt eine signifikante Reduktion postoperativer Wundinfektion (Chang und Krupnick 2012). Zudem besteht eine Tendenz zu einer verminderten Rate an postoperativen Pneumonien und Pleuraempyemen. Entsprechend des Keimspektrums wird eine Antibiose aus der Gruppe der Cephalosporine (1. oder 2. Generation) empfohlen. Clindamycin oder Vancomycin sind Alternativen bei Penicillinallergie bzw. nach MRSA-Infektion. Deren prophylaktische Wirksamkeit ist jedoch möglicherweise der von Cephalosporinen unterlegen und eine genauere Prüfung einer angeblichen Penicillinallergie erscheint sinnvoll (Blumenthal et al. 2018). Es wird empfohlen, die präoperative Antibiose innerhalb der letzten 60 Minuten vor Hautschnitt zu geben. Eine alleinige Verabreichung nach Hautschnitt oder >120 Minuten vor Hautschnitt scheint hingegen mit einem erhöhten Infektionsrisiko zu korrelieren (Jonge et al. 2017). Für die Wirksamkeit einer intra- oder kurzzeitig postoperativ fortgeführten prophylaktischen Antibiotikagabe gibt es keine gute Evidenz (Chang und Krupnick 2012). Eine Fortführung der Antibiotikaprophylaxe für länger als 48 Stunden postoperativ ist wegen fehlender Wirksamkeit bei gleichzeitiger Gefahr einer Antibiotikaresistenz kontraindiziert (Edwards et al. 2006).
Hautdesinfektion, sterile Abdeckung
Ignaz Semmelweis hatte nach seiner klugen Beobachtung Mitte des 19. Jahrhunderts, dass Händedesinfektion zwischen Leichensektion und Entbindung die Rate an Kindbettfieber senkt, noch mit erheblichem Widerstand fast der gesamten Ärzteschaft zu kämpfen. Heutzutage ist die Wirksamkeit von Keimreduktion und Hygienemaßnahmen bei medizinischen und chirurgischen Interventionen allgemeiner Konsens in der Medizin und Chirurgie, wobei es nach Erfahrung der Autoren erhebliche nationale Unterschiede in der Handhabung und Gewichtung dieser Maßnahmen gibt. Die für Deutschland gültigen Maßnahmen sind den von der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert Koch-Institut herausgegebenen Anforderungen der Hygiene bei Operationen und anderen invasiven Eingriffen zu entnehmen (Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz 2000 43:644–648 © Springer-Verlag 2000).
Zur Erinnerung werden hier lediglich die wesentlichen Prinzipien der Hautdesinfektion vor operativen Eingriffen genannt:
  • Die Hautdesinfektion des Operationsgebietes erfolgt konzentrisch von innen nach außen. Hierbei sollte nicht nur auf die Vollständigkeit der Desinfektion, sondern auch auf einen leichten Reibungseffekt geachtet werden.
  • Vor dem sterilen Abdecken muss eine ausreichende Trocknungszeit eingehalten werden.
  • Das Operationsgebiet sollte groß genug desinfiziert und abgedeckt werden, um mögliche Erweiterungen des Hautschnitts oder notwendig werdende Zusatzinzisionen zu ermöglichen.
Eine zusätzliche Abdeckung der desinfizierten Haut mit einfacher steriler Folie erhöht das Risiko von Wundinfekten und ist daher kontraindiziert. Jod-imprägnierte Folie zeigt keine signifikante Reduktion von Wundinfekten und scheint daher lediglich die Behandlungskosten zu erhöhen (Liu et al. 2018).
Arbeitsdisziplin
Die bestmögliche Reduktion der Operationsdauer, des intraoperativen Blutverlustes sowie der Kommunikation und des Personals auf das Wesentliche hat möglicherweise auch einen günstigen Einfluss auf die Wundheilung (Cheng et al. 2017; Cvijanovic et al. 2019; Tschan et al. 2015). Zwar ist die Datenlage hierzu lediglich anekdotisch, die weiteren Vorteile eines solchen Vorgehens liegen jedoch auf der Hand und in der Hand des Chirurgen und sollten bedacht werden.
Atraumatisches Operieren, Vermeidung von Resthöhlen, subkutane Drainagen
Ein wesentlicher Faktor zur Vermeidung von Wundeffekten ist eine atraumatische Behandlung des kutanen, subkutanen und muskulären Gewebes. Dazu gehört es auch, ausreichend große Hautschnitte durchzuführen. Es hat nach Ansicht der Autoren keinen Sinn einen inadäquaten kleinen Hautschnitt zu wählen und die Haut durch übermäßige Spannung zu mazerieren. Dies führt zu Hämatomen und Minderdurchblutung, was letztendlich einen Wundinfekt fördert. Darüber hinaus ist es wichtig, thermische Schäden bei der Hauteröffnung zu vermeiden. Eine wichtige Voraussetzung für die Etablierung tieferer Wundinfekte sind subkutane oder intramuskuläre Resthöhlen oder Hämatome. Bei sehr adipösen Patienten sollte man daher ein subkutanes Redon einlegen. Die Stabilität der Thoraxwand wird durch die Naht der Brustwandmuskulatur hergestellt, nicht durch die Subkutannaht. Letztere dient lediglich zur Adaptation des subkutanen Fettgewebes, um Resthöhlen zu vermeiden. Hier ist besondere Sorgfalt aufzuwenden.

Vermeidung und Handhabung von iatrogenen Rippenfrakturen

Bei offenen Operationen mit Einsatz eines Rippenspreizers sollten Spreizfrakturen nach Möglichkeit vermieden werden, da diese zu vermehrten postoperativen Schmerzen führen und somit zu einem erschwerten postoperativen Verlauf beitragen können. Möglichkeiten zur Prävention einer Spreizfraktur sind neben einer adäquaten Seitenlagerung mit konvexer Streckung des zu öffnenden Hemithorax eine ausreichende Durchtrennung der Interkostalmuskulatur von anterior bis posterior sowie ein nur schrittweises Öffnen des Rippenspreizers zu Beginn der Operation. Die routinemäßige Kostotomie mit oder ohne Entfernung eines Rippenstücks wird von den Autoren nicht empfohlen, kann aber eingesetzt werden, falls andernfalls eine Fraktur unvermeidlich ist. Im Falle einer Fraktur ist bei Verschluss der Thorakotomie auf eine ausreichende Frakturstabilisierung zu achten. Dies geschieht entweder durch einfache Schienung an der benachbarten intakten Rippe oder mittels Nahtstabilisierung.

Vermeidung postoperativer Schmerzen

Insbesondere das Spreizen der Rippen im Rahmen der Thorakotomie bedingt einen erheblichen Schmerzreiz, der in der Folge zu heftigen akuten und chronischen Schmerzen führen kann. Durch minimalinvasive Zugänge wird die Schmerzintensität sowie das Risiko der Interkostalneuralgie zwar nachweislich reduziert, aber nicht eliminiert (Bendixen et al. 2016). Eine unzureichende Schmerzkontrolle ist postoperativ im schlimmsten Fall durch Begünstigung einer Pneumonie oder einer Lungenembolie letal, aber auch im günstigeren Falle für den Patient unangenehm.
Die Schmerzkontrolle erfolgt meist kombiniert lokal und systemisch und sollte idealerweise bereits vor dem Setzen des Schmerzreizes beginnen.
Grundsätzlich gilt, dass die lokale Schmerzkontrolle nebenwirkungsärmer ist. Goldstandard bei jeder Thorakotomie mit Einsatz eines Rippenspreizers ist ein durch die Anästhesie auf Höhe der Thorakotomie gesetzter Periduralkatheter. Alternativ kann ein Paravertebralkatheter eingesetzt werden.
Zunehmend werden die rückenmarksnahen Katheterverfahren durch erweiterte Möglichkeiten des Interkostalblocks ersetzt (Rayaz et al. 2019). Hierbei kommt insbesondere liposomales Bupivacain zum Einsatz, welches unmittelbar nach Eingehen in den Thorax minimalinvasiv oder vor vollständigem Rippenspreizen unter Sicht am dorsalen Thorax direkt um die jeweiligen Interkostalnerven injiziert werden kann. Eine Mischung aus regulärem und liposomalem Bupivacain ermöglicht eine potentere intraoperative und früh postoperative Analgesie der Interkostalnerven durch die Wirkung des regulären Bupivacains mit jedoch länger anhaltender Wirkung durch das liposomale Bupivacain. Die Vorteile dieses Verfahren im Vergleich mit den rückenmarksnahen Katheterverfahren sind, neben der Zeitersparnis, vor allem die einfache Mobilisierbarkeit postoperativ durch das Fehlen von Katheter und Perfusor sowie die Risikoarmut, insbesondere bei Patienten mit Plättchenhemmung oder Antikoagulation. Ein Block unter Einbeziehung der Interkostalnerven T3–T8 deckt dabei meist die thorakalen Zugänge und den Bereich der Thoraxdrainagen ab.
Insbesondere bei Einsatz eines Rippenspreizers kann ergänzend eine intraoperative Kryoablation der Interkostalnerven erfolgen. Hierbei wird der jeweilige Interkostalnerv über die Dauer von 2 Minuten unter direkter Sicht mit einer −70 °C kalten Sonde gefroren und somit vorübergehend über eine Dauer von wenigen Wochen die Nervenfunktion gehemmt. Diese Methode hat sich initial bei der oft sehr schmerzhaften Trichterbrustkorrektur und mittlerweile auch bei der Thorakotomie bewährt (Keller et al. 2016; Clemence Jr et al. 2020).
Eine weitere beschriebene intraoperative Möglichkeit zur Reduktion der postoperativen Schmerzen ist das partielle Heben eines Interkostallappens im Bereich des Rippenspreizers mit periostaler Separation des Interkostalnervens von der kranialen Rippe, sodass der Spreizer nicht auf den Nerven drückt (Cerfolio et al. 2008). Ein ähnlicher Ansatz kann beim Verschluss der Thorakotomie verfolgt werden, wobei die Interkostalnähte entweder transossär durch gebohrte Löcher oder zwischen Rippe und Interkostalnerv gestochen werden. Auch hierdurch soll der Interkostalnerv geschont werden (El-Hag-Aly und Nashy 2015).

Vermeidung und Handhabung von stärkeren Blutungen

Stärkere Blutungen bei thoraxchirurgischen Eingriffen betreffen in aller Regel die Pulmonalgefäße, und hierbei meist die empfindlichere Pulmonalarterie oder den linken Vorhof. Die Blutungen entstehen entweder durch akzidentelles Eröffnen des Blutgefäßes, insbesondere bei fehlender Präparationsschicht, oder durch das Abrutschen einer Klemme, Ligatur oder eines Clips. Der Nahtverschluss dieser Blutungen erfolgt mittels monofiler, nichtresorbierbarer Nähte der Stärke 4/0 oder 5/0.
Bei erschwerten Präparationsbedingungen mit fehlender Präparationsschicht empfiehlt sich vorbeugend die zentrale Sicherung der großen Gefäße oder, falls möglich, die proximale und distale Sicherung des zu präparierenden Gefäßes. Insbesondere dem Anfänger und nicht erfahrenen Thoraxchirurgen sei es empfohlen, das zentrale Anschlingen der großen Gefäße, insbesondere der Pulmonalarterie, auch bei weniger fordernden anatomischen Resektionen durchzuführen, um mit diesem Präparationsschritt vertraut zu werden und im Falle einer tatsächlichen Blutung die Situation schnell und unkompliziert kontrollieren zu können.
Im Falle einer stärkeren Blutung aus dem pulmonalen Kreislauf kann aufgrund des Niederdrucksystems die Blutung in aller Regel durch einfache Kompression mittels Finger oder Tupfer vorläufig kontrolliert werden. Dann kann weitere Assistenz hinzugezogen, gegebenenfalls der Zugang erweitert, ein zweiter Sauger implementiert und den Kollegen der Anästhesiologie genügend Vorlauf gegeben werden, damit Blutprodukte appliziert bzw. abgerufen werden können. Erst nach diesen Voraussetzungen sollte dann die Blutung versorgt werden. Kleinere Blutungen können häufig mittels einfacher Naht versorgt werden. Ein Sauger kann hierbei genutzt werden, um das blutende Gefäß zu komprimieren und gleichzeitig auslaufendes Blut abzusaugen und so Übersicht zu gewährleisten („suction-compression angiorraphy technique“).
Bei massiven Blutungen gelingt eine saubere Blutstillung in der Regel nur, wenn zentrale Kontrolle über das Gefäß erreicht werden kann. Das blinde Setzen von Gefäßklemmen sollte vermieden werden, da so unter Umständen weitere, nichtkontrollierbare Lazerationen, insbesondere an der Pulmonalarterienhinterwand generiert werden können. Insbesondere bei zentraler Tumorlage oder Re-Thorakotomien kann eine intraperikardiale Präparation der zentralen Gefäße den Eingriff erheblich erleichtern. Ist eine Isolierung mit zentraler Sicherung des blutenden Gefäßes nicht möglich, kann gegebenenfalls eine vorübergehende Blutungskontrolle mittels Okklusionsballon oder ein permanenter Verschluss mittels Stent unter Inanspruchnahme der Hilfe von interventioneller Radiologie oder Gefäßchirurgie erreicht werden. Im Zweifelsfall sollte auf die Möglichkeit einer Herzlungenmaschine zurückgegriffen werden können mit der entsprechenden Lagerung und dem entsprechenden Zugang.
Das Abrutschen einer Ligatur kann durch Verwendung einer zusätzlichen Durchstichligatur verhindert werden. Eine zentral auf den linken Vorhof gesetzte Klemme kann über zusätzliche Polypropylennähte zumindest derart gesichert werden, dass bei Abrutschen der Klemme eine umgehende Adaptation der Vorhofränder möglich ist, wobei diese Komplikation unbedingt vermieden werden sollte. Alternativ kann eine digitale Abdichtung oder Reduktion der Blutung versucht werden. Dadurch können kontrolliert Allis-Klemmen an die Ränder der Perforation gesetzt werden, um dann die Öffnung des Vorhofs durch Annähern der Ränder derart einengen zu können, dass das Vorlegen von Nähten mit anschließendem Verknoten möglich wird.
Blutungskomplikationen aus der Aorta
Blutungen aus der Aorta sind seltene Ereignisse. Sie können bei direkter Tumorinfiltration vorkommen und sollten dann durch entsprechende OP-Planung vermieden werden können. Neben der großzügigen Freilegung proximal und distal einer möglichen Tumorinfiltration, hat sich in den letzten Jahren die präoperative Implantation eines Aorten-Stents bewährt (Marulli et al. 2015).
Weiterhin können Blutungskomplikationen im Bereich des Aortenbogens, d. h. am Abgang des Ductus Botalli oder bei der Lymphknotendissektion im Aortenbogen auftreten. Diese sind häufig aufgrund Verletzungen von Bronchialarterien bedingt, die variabel dem Aortenbogen entspringen können. In der Regel gelingt hier durch eine digitale Kompression und direkte filzverstärkte Naht die Blutung zu kontrollieren.
Blutungskomplikationen aus dem Bereich der Vena cava superior
Eine intraoperative Blutung aus der V. cava superior tritt meist nur bei direkter Infiltration der Vene durch tumorbefallene Lymphknoten oder durch einen Primärtumor auf. Präventiv empfiehlt sich das Gefäß kranial und distal anzuschlingen. Dabei ist es ratsam, die V. azygos im nicht tumorbefallenen Gebiet zunächst darzustellen und entsprechend den Azygosbogen selbst oder die zuführenden Interkostalvenen zu unterbinden, sodass auch die V. cava von dorsal mobilisiert werden kann. In der Regel muss herznah intraperikardial dargestellt und angeschlungen werden, unter ebenso darstellender Präparation der Pulmonalarterie. Zumeist kann unter digitaler Kompression dann weiter präpariert werden. Zeitgleich sollte der Anästhesist, wenn nicht schon präoperativ geschehen, einen Zugang am Fuß oder Bein anlegen, damit entsprechende Medikamente appliziert werden können. Eine Verletzung der V. azygos kann in der Regel direkt umstechen werden.

Vermeidung von Nervenverletzungen

Intrathorakal gilt es vor allen Dingen Verletzungen des N. phrenicus und des N. vagus bzw. N. laryngeus recurrens zu vermeiden.
Vermeidung und Handhabung von Nervus-phrenicus-Verletzungen
Der rechte N. phrenicus verlässt die obere Thoraxapertur, verläuft über die V. cava superior, kreuzt ventral den Lungenhilus, um dann in das Zwerchfell im Bereich der V. cava inferior einzutauchen. Auf der linken Seite verläuft der N. phrenicus nach Verlassen der oberen Thoraxapertur ventral des N. vagus, tritt im Bereich der Pulmonalarterie an den Lungenhilus heran, verläuft ventral davon, um über das Perikard in der Region des linken Ventrikels laufend in das Zwerchfell einzutauchen. Auf beiden Seiten ist der N. phrenicus von der A. und V. pericardiacophrenica begleitet.
Beim nichtvoroperierten Thorax entstehen die meisten Verletzungen bzw. Schädigungen des N. phrenicus durch unkontrollierte thermische Schäden im Rahmen der Elektrokoagulation. Insbesondere im Bereich des Hilus bei der Präparation der Venen bzw. der Lymphadenektomie kann es hier, wenn nicht sorgfältig gearbeitet wird, zu Problemen kommen. Bei Verletzungen der A. pericardiacophrenica kann man versucht sein hier zu koagulieren, was jedoch zum thermischen Schaden des N. phrenicus führt. Häufig reicht hier zur Blutstillung eine längere Kompression. Falls dies nicht möglich ist, sollte das Gefäß unter Schonung des Nervens mit einer feinen Prolene-Naht (5.0/6.0) umstechen werden. Alternativ können hier feine Clips eingesetzt werden. Auf jeden Fall ist eine optische Kontrolle des N. phrenicus dabei notwendig.
Bei voroperiertem Thorax oder entzündlichen Veränderungen (z. B. Pleuraempyem Stadium III) muss bereits bei der Präparation und Entwicklung der Lunge auf die Identifikation des N. phrenicus größtes Augenmerk gerichtet werden. In den allermeisten Fällen sind die Verwachsungen mediastinal nicht so ausgeprägt wie in den übrigen Anteilen der Pleura parietalis, sodass hier die Präparation zumeist stumpf unter Verwendung von Stielen beginnen kann. Falls es insbesondere im Bereich des Hilus zu Präparationsschwierigkeiten kommt, sollte man sich zunächst dem oberen Mediastinum zuwenden, den Nerv dort identifizieren und dann entlang der Struktur Richtung Hilus präparieren. Gleiches gilt für das Vorgehen von kaudal. Bei der Präparation auf der linken Seite darf man nicht überrascht sein, wenn man bereits frühzeitig im Bereich des perikardialen Verlaufes des Nervens auf diesen trifft. Die Präparation des Lungenhilus und des Lig. pulmonale sollte erst erfolgen, wenn der N. phrenicus eindeutig in seinem gesamten Verlauf identifiziert ist. Falls es zu einer vollkommenen Durchtrennung des Nervens gekommen ist, kann eine mikrochirurgische Re-Adaptation versucht werden. Ist eine partielle Resektion des N phrenicus, beispielsweise zum Erreichen einer vollständigen Tumorexzision, erforderlich, sollte insbesondere im Falle einer Pneumonektomie oder bei stark beeinträchtigter Lungenfunktion die Überbrückung mittels Interkostalnervinterponat, oder alternativ, die Durchführung einer Zwerchfellraffung erwogen werden (Kawashima et al. 2015; Shinohara et al. 2017).
Vermeidung von Schäden des Nervus vagus und des Nervus laryngeus
Der N. vagus verläuft auf der rechten Seite parallel zum Ösophagus und gibt pulmonale Äste ab. Der N. laryngeus recurrens rechts verlässt den N. vagus ganz apikal und umschlingt die A. subclavia. Auf der linken Seite geht der N. laryngeus recurrens unmittelbar am Aortenbogen ab, umschlingt den Aortenbogen und verläuft dann retrograd entlang der Trachea und des Ösophagus (Abb. 1).
Rechts sind Schäden des N. laryngeus recurrens selten und geschehen zumeist im Rahmen einer apikalen Lymphadenektomie oder Koagulation. Hier gilt es insbesondere anatomische Varianten zu beachten. Wenn die A. subclavia weit in den Thorax eintaucht, kann es schon im Rahmen der üblichen Ausräumung der Lymphknotenstation 2 rechts zu entsprechenden Verletzungen kommen. Hier gilt es den N. vagus rechtzeitig zu identifizieren und den Abgang des Nervens auszumachen, um einen Schaden zu vermeiden.
Auf der linken Seite sind Schädigungen des N. recurrens deutlich häufiger. Diese sind nur dann zu vermeiden, wenn man sowohl den N. vagus als auch den N. recurrens eindeutig identifiziert. Dazu gehört bei der Präparation im Bereich des Aortenbogens die visuelle oder gegebenenfalls digitale Identifikation des Nervens. Die Lymphknoten im aortopulmonalen Fenster dürfen nur unter äußerster Vorsicht präpariert werden und in jedem Fall unter Verwendung von bipolaren Instrumenten bzw. kleinen Clips, um die entsprechenden Gefäße zu versorgen. Monopolare Koagulation ist zu vermeiden, weil diese zumeist zur Nervenschädigung beiträgt. Im Falle von tumorbefallenen Lymphknoten oder bei Zustand nach neoadjuvanter Chemo- oder Radiochemotherapie kann es zu massiven Verklebungen in diesem Bereich kommen. Hier gilt es zunächst den N. vagus kranial oder kaudal der Verklebungen zu identifizieren, indem die Pleura über dem vermuteten Verlauf des N. vagus eröffnet und der Nerv identifiziert wird. Dann kann schrittweise entlang des Nerven disseziert werden und der Abgang des N. recurrens identifiziert und der Nerv geschont werden. Manchmal ist der N. recurrens durch die ausgeprägten Lymphome weit nach kaudal gezogen, sodass man hier besondere Sorgfalt aufwenden muss. Falls man Probleme bei der Präparation des aortopulmonalen Fensters erwartet, ist es hilfreich auf der linken Seite die Thorakotomie ausreichend hoch zu wählen (4., unter Umständen sogar 3. ICR), um optimalen Zugang zum aortopulmonalen Fenster zu haben.

Vermeidung eines Chylothorax

Zu Verletzungen des Ductus thoracicus bzw. größerer parallel verlaufender Äste kommt es zumeist im Rahmen der Lymphadenektomie. Besondere Gefahr besteht dabei bei der Lymphknotendissektion der Stationen 8 und 9, d. h. paraösophageal bzw. paraaortal auf der linken Seite. Links sind jedoch Ductus-thoracicus-Verletzungen sehr selten aufgrund der anatomischen Situation. In einzelnen Fällen kann eine Duktusverletzung intraoperativ bereits identifiziert werden, insbesondere wenn es hier zur massiven serösen Sekretion kommt und diese direkt beobachtet werden kann. Dann empfiehlt sich der Versuch der Identifikation des Ductus thoracicus mit einer entsprechenden Clippung oder, falls dies nicht gelingt, eine Übernähung des Gewebes im paraösophagealen bzw. paraaortalen Raums, unter Umständen unter Verwendung von entsprechenden Verstärkungsvliesen. Zur Vermeidung einer höheren Lymphsekretion und unter Umständen auch zur Vermeidung eines Chylothorax empfehlen die Autoren am Ende der Operation nach erfolgter Lymphadenektomie eine Re-Adaptation der Pleura mediastinalis, gegebenenfalls auch unter Verwendung des dorsalen Perikards, um eine möglichst natürliche Rekonstruktion der pleuralen Verhältnisse wieder herzustellen. Bei Eingriffen mit höherem Risiko für einen Chylothorax, z. B. bei Ösophagusresektion, oder bei geplanter Duktusligatur zur Behandlung eines Chylothorax, erleichtert die präoperative Gabe von Milch, Sahne oder Speiseöl das Auffinden des Ductus thoracicus. Der Gang oder eine Leckage ist durch den vermehrten Fluss und die vermehrte Füllung leichter auffindbar und lässt sich somit leichter schonen oder, falls erforderlich, verschließen. Das Fett sollte allerdings in ausreichendem Abstand zur Operation gegeben werden (Shen et al. 2014). Eine hierbei empfohlene Zeitspanne von 6 Stunden präoperativ lässt genügend Zeit, um die Chylusproduktion ausreichend anzukurbeln und um die für eine sichere Narkoseeinleitung erforderliche Dauer der Nüchternheit nicht zu unterschreiten.
Alternativ oder ergänzend kann Indocyaningrün 30 Minuten vor dem Eingriff subkutan bilateral in die Leistenregion injiziert und dann mithilfe der Nahinfrarotfluoreszenz, welche bei der Roboter-assistierten Thorakoskopie per einfachem Knopfdruck genutzt werden kann, der Ductus thoracicus und eine eventuelle Chylusleckage identifiziert werden (Yang et al. 2018).
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