Uroonkologie
Autoren
Philipp Faßbender und Ulrich H. Frey

Anästhesiologische Aspekte der Uroonkologie

Das uroonkologische Patientengut kann den behandelnden Anästhesiologen vor größere Herausforderungen stellen. Häufig handelt es sich um ältere Patienten mit umfangreichen Nebenerkrankungsprofil, die sich großen, komplexen Operationen unterziehen müssen. Es gilt, einen patientenindividuellen perioperativen Behandlungsplan aufzustellen, in welchen Überlegungen zu präoperativen Untersuchungs- und ggf. Optimierungsstrategien, zu intraoperativen Narkoseverfahren, Monitoringumfang und Volumentherapie, zum rationalen Umgang mit Blutprodukten und zur optimalen postoperativen Versorgung eingehen. Dieser Behandlungsplan sollte sich, wann immer möglich, an evidenzbasierten Leitlinien und Protokollen orientieren, ohne dabei zu vernachlässigen, dass auch die anästhesiologische Behandlung individuell auf den einzelnen Patienten zugeschnitten werden muss.

Einleitung

Urologische Tumore treten häufig in höherem Lebensalter auf. Daher muss sich der behandelnde Anästhesiologe bei der operativen Versorgung dieser Patienten auf die typischen Komorbiditäten dieses Patientengutes einstellen und das individuell optimale Anästhesieverfahren, adjustiert nach operativem und patientenindividuellem Risiko, auswählen.
In dieser Patientengruppe steigern neben häufig anzutreffenden Atemwegs-, Stoffwechsel- und neurologischen Erkrankungen insbesondere auch Herz-Kreislauferkrankungen das perioperative Risiko signifikant (Ferguson et al. 2002; Carroll et al. 2003; Fassbender et al. 2016) und bedingen daher eine gründliche Erhebung des kardiopulmonalen Status in der präanästhesiologischen Visite. Eine niederländische Untersuchung an ca. 2500 Zystektomiepatienten zeigte, dass lediglich 14 % davon in die American-Society-of-Anesthesiologists (ASA) – Klasse 1, d. h. ohne Begleiterkrankungen eingruppiert wurden. 63 % hatten zumindest eine schwere Komorbidität, 32 % sogar zwei. 38 % der Patienten waren älter als 75 Jahre (Goossens-Laan et al. 2014).
Da bis zu einem Fünftel der Patienten Anzeichen einer koronaren Herzerkrankung aufweisen können (Carroll et al. 2003), die wiederum mit weiteren kardialen Manifestationen wie Wandbewegungsstörungen, kardialer Pumpschwäche oder Herzrhythmusstörungen vergesellschaftet sein können, gilt es, diese Patienten zu identifizieren, gegebenenfalls weiter abzuklären und eine Strategie für die perioperative Versorgung und die postoperative Überwachungsmodalitäten festzulegen. Die europäischen Gesellschaften für Kardiologie (ESC) und Anästhesiologie (ESA) haben hierfür eine gemeinsame Leitlinie herausgeben, in der detaillierte Handlungsempfehlungen zur kardiovaskulären Evaluation und Management bei nicht-kardiochirurgischen Eingriffen beschrieben werden (Kristensen et al. 2014). Ziel aller weiterführender Diagnostik und Therapie sollte dabei immer sein, den präoperativen kardiopulmonalen Status des Patienten zu optimieren und/oder durch ein verändertes perioperatives Management das Risiko für den Patienten zu verringern.
Hierfür sollten die im folgenden beschriebenen Aspekte berücksichtigt werden.

Operatives Risiko

Die Rate an kardialen Komplikationen hängt neben patientenseitigen Faktoren auch von Art, Umfang und Dringlichkeit des operativen Eingriffs ab (Wirthlin und Cambria 1998). Uroonkologische Operationen haben hierbei typischerweise ein mittleres (1-5 %, z. B. Prostatektomie) bis hohes (>5 %, z. B. radikale Zystektomie) operatives Risiko für kardiovaskuläre Todesfälle oder Herzinfarkte bis zu 30 Tage nach der Operation (Glance et al. 2012).
Auch wenn eine laparoskopische Vorgehensweise prinzipielle verfahrensimmanente Vorteile wie eine Verminderung von Gewebetrauma und Schmerzen und eine bessere postoperative Lungenfunktion bedingen, bringt sie doch gerade für den kardiologischen Risikopatienten aufgrund des Capnoperitoneums und der häufig notwendigen Trendelenburgposition auch Nachteile mit sich. Die kardiale Funktion kann durch eine daraus resultierende Erhöhung von zentralem Venendruck, mittleren arteriellen und pulmonalarteriellen Blutdruck und systemvaskulären Widerstand deutlich beeinträchtigt werden (Hirvonen et al. 1995; Lestar et al. 2011).

Bestimmung der funktionellen Kapazität

Die funktionelle Kapazität ist ein weiterer wichtiger Parameter zur Abschätzung des perioperativen Risikos und wird in metabolischen Äquivalenten (METs) ausgedrückt. Der Einfachheit halber werden diese im klinischen Alltag nicht aufwendig getestet, sondern mit der Fähigkeit des Patienten bestimmte Tätigkeiten ausführen zu können abgeschätzt (s. Tab. 1).
Tab. 1
Abschätzung der funktionellen Kapazität in metabolischen Äquivalenten (MET) für verschiedene Aktivitäten. (nach (Hlatky et al. 1989))
MET
Aktivität
1
Kann selbstständig essen, trinken, die Toilette nutzen
3
Kann ein bis zwei Blöcke langsam laufen
4
Kann 2 Etagen Treppen steigen
10
Kann mäßig belastende Sportarten betreiben (Bowling, Golf)
>10
Kann anstrengenden Sport betreiben (Fußball, Leichtatlethik)
Eine funktionelle Kapazität <4 METs ist hierbei verbunden mit einer Erhöhung des Risikos für postoperative kardiale Ereignisse (Wiklund et al. 2001; Biccard 2005).

Einschätzung des kardialen Risikos

Um das kardiale Risiko besser einschätzen zu können sind in den letzten Jahren verschieden Risikoindices etabliert worden, die das kardiale Risiko des Patienten stratifizieren und dann zu sinnvollen weiteren Untersuchungsmethoden führen sollen ohne dabei Überdiagnosen ohne therapeutische Konsequenzen zu generieren. Erwähnenswert wäre hierbei beispielsweise der Revised Cardiac Risk Index (Lee et al. 1999), der die Inzidenz schwerwiegender kardialer Komplikationen (Lungenödem, Herzinfarkt, Kammerflimmern oder Herzstillstand) abschätzt, sowie ein neuerer, datenbankbasierter Risikoindex, der NSQIP (National Surgical Quality Improvement Program) (Gupta et al. 2011). Hier wurden fünf Prädiktoren für ein erhöhtes kardiales Risiko identifiziert:
  • Art der Operation
  • Funktionelle Kapazität
  • Erhöhtes Kreatinin
  • Anästhesiologisches Risiko anhand der ASA (American Society of Anesthesiologists) – Klassifikation
  • Alter

Nichtinvasive kardiale Untersuchungen

Nichtinvasive kardiale Untersuchungen können zur weiteren Risikoabschätzung notwendig sein, auch wenn sie im Einzelfall eine Verschiebung des Operationstermins bedingen. Ihr Ergebnis sollte aber eine potenzielle Änderung des perioperativen Managements, des intraoperativen Monitorings oder der postoperativen Überwachung zur Folge haben können.
Auch ein Elektrokardiogram ist nicht sinnvoll, wenn es unkritisch bei jedem Patienten geschrieben wird. Die ESA/ESC Guidelines empfehlen mit hohem Empfehlungsgrad ein EKG bei Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren, die sich einer Operation mit mittleren bis hohen Risiko unterziehen. In den meisten verbleibenden Fällen kann ein EKG lediglich erwogen werden, während es bei Patienten ohne Risikofaktoren bei Operationen mit niedrigem Risiko nicht empfohlen wird (Kristensen et al. 2014).
Eine transthorakale Echokardiografie wird empfohlen bei neu aufgetretener Dyspnoe ohne sonstige Ursache, bei einer Verschlechterung einer bekannten Herzinsuffizienz (Kristensen et al. 2014) oder neu aufgetretenen Klappengeräuschen (Gemeinsame Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin, der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie und der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin 2017). Eine verminderte linksventrikuläre Funktion stellt einen unabhängigen Risikofaktor für perioperative Komplikationen und ein vermindertes Langzeitüberleben dar (Healy et al. 2010).
Andere nichtinvasive Formen der kardialen Risikotestung (Stress-Echo, Myokardszintigraphie u. a.) mögen im Einzelfall nach kardiologischem Konsil notwendig sein, sollen aber hier nicht weiter behandelt werden.
Inwiefern medikamentöse Therapiestrategien dazu beitragen können, das perioperative kardiale Risiko zu senken, ist nicht abschließend geklärt, aktuell scheint gesichert zu sein, dass eine bestehende ß-Blockade fortgeführt werden soll, nicht aber routinemäßig neu begonnen wird. Ebenso sollte eine Therapie mit Statinen fortgeführt werden (Kristensen et al. 2014). Auch wenn die Datenlage zu ACE-Hemmer uneinheitlich ist, empfehlen die aktuellen Leitlinien ACE-Hemmer, die wegen einer arteriellen Hypertension verschrieben wurden, aufgrund der Gefahr ausgeprägter intraoperativer Hypotensionen präoperativ für 24 Stunden zu pausieren. Wurden ACE-Hemmer aufgrund einer linksventrikulären Pumpschwäche verordnet und befindet sich der Patient in einer stabilen klinischen Situation, sollen die ACE-Hemmer nicht pausiert werden (Kristensen et al. 2014; Hollmann et al. 2018).
Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen präsentieren sich häufig mit einer Therapie mit Medikamenten, die in das Gerinnungssystem eingreifen (zB Thrombozytenaggregationshemmer oder Vitamin K-Antagonisten), zunehmend aber neuere Substanzklassen. Hier sind genaue Kenntnisse zur Pharmakokinetik und -dynamik dieser Substanzen essenziell, damit interdisziplinäre Überlegungen zum perioperativen Umgang mit diesen Substanzen erfolgen können. Es gilt das Risiko der vermehrten intraoperativen Blutung gegen das Risiko thrombotischer Ereignisse und der damit verbundenen Morbidität und Mortalität abzuwägen. Nach Schlaganfall oder der Implantation kardialer Stents ist eine lebenslange Therapie mit niedrigdosierter Acetylsalicylsäure (ASS) notwendig. Während man bei bestimmten neurochirurgischen oder ophtalmologischen Operationen häufiger zu der Entscheidung kommen wird, diese perioperativ abzusetzen, ist das bei den meisten urologischen Operationen vermutlich nicht indiziert (Burger et al. 2005; Graham et al. 2018). Ebenso gilt eine niedrigdosierte ASS-Therapie nicht als Kontraindikation für eine Periduralkatheteranlage (s. Tab. 2) (Waurick et al. 2014).
Tab. 2
Empfohlene Zeitintervalle einiger ausgesuchter Antikoagulantien und Thrombozytenaggregationshemmer vor und nach rückenmarksnaher Punktion. (adaptiert nach: (Waurick et al. 2014))
Substanz
Therapiepause vor Punktion
Therapiepause nach Punktion
Bemerkungen
Unfraktioniertes Heparin (UFH)
Prophylaxe
4 h
1 h
Kontrolle Thrombozyten bei Anwendung >5 Tage
Unfraktioniertes Heparin (UFH)
Therapie
i. v. 4–6 h
s. c. 8–12 h
1 h
s. o.
Niedermolekulares Heparin (NMH)
Prophylaxe
12 h
4 h
Kontrolle Thrombozyten bei Anwendung >5 Tage
Niedermolekulares Heparin (NMH)
Therapie
24 h
4 h
s. o.
Fondaparinux
36–42 h
6–12 h
-
Vitamin-K-Antagonisten
2–3 Tage
(INR <1,4)
nach Entfernung
-
Dabigatran
(max. 1 × 150−220 mg/d)
28–34 h
6 h
Antidot: Idarucizumab
Dabigatran
(max. 2 × 150 mg/d)
56–85 h
6 h
s. o.
individuelle Risiko-Nutzenabwägung
Rivaroxaban
(1 × 10 mg/d)
22–26 h
4–5,5 h
Antidot:
Andexanet alfa
(Zulassung aktuell nur USA)
Rivaroxaban(2 × 15 mg/d, 1 × 20 mg/d)
44–65 h
4–5,5 h
s. o.
individuelle Risiko-Nutzenabwägung
ASS (100 mg/d)
keine
keine
Unter ASS-Gabe sollen andere Antikoagulatien 4–5 HWZ vor Punktion pausiert werden
Clopidogrel
7–10 Tage
nach Entfernung
-
Prasugrel
7–10 Tage
6 h
-
Ticagrelor
5 Tage
6 h
-
Ein deutlich höheres Blutungsrisiko besteht bei Patienten, die nach Koronarstentimplantation eine duale Plättchenhemmung (DAPT) benötigen (einen Monat für Bare-Metal-Stents, 6 Monate bei Drug-Eluting-Stents, bis zu 12 Monate bei akutem Koronarsyndrom). Hier sollten in enger Absprache mit den behandelnden Kardiologen elektive Operationen nach Möglichkeit bis an das Ende der DAPT verschoben werden (Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) et al. 2010; Hawn et al. 2013). Das Absetzen der DAPT innerhalb der vorgeschriebenen Therapiedauer erhöht das Auftreten ischämischer Ereignisse deutlich (Mehran et al. 2013).
Die Frage, ob eine Therapie mit antikoagulatorischen Medikamenten wie Vit-K-Antagonisten oder den neueren direkten oralen Antikoagulatien (DOAK) komplett abgesetzt werden sollte oder ein perioperatives Bridging notwendig ist, bedingt wiederum eine Abwägung zwischen perioperativem Blutungsrisiko und dem erwünschtem antikoagulatorischen Effekt. Bei Patienten mit moderatem bis hohen thrombembolischen Risiko wird ein Bridging aktuell im Allgemeinen als sinnvoll angesehen (Wysokinski und McBane 2012). Typische Indikationen für die Antikoagulation könnten in diesem Zusammenhang beispielsweise Mitralklappenvitien, valvulär bedingtes Vorhofflimmern, mechanische Herzklappen oder der Zustand nach einer Lungenarterienembolie oder tiefen Venenthrombose sein.

Intraoperatives Monitoring

Inwiefern neben dem anästhesiologischen Standardmonitoring, bestehend aus EKG mit ST-Strecken-Analyse, nicht-invasiv gemessenem Blutdruck, peripherer Sauerstoffsättigung, Körperkerntemperaturmessung, Relaxometrie und Kapnographie ein erweitertes invasives Monitoring etabliert werden sollte, hängt neben Umfang, Dauer und Blutungsrisiko der Operation auch vom patientenseitigen Risikoprofil ab. Prinzipiell sinnvoll ist es, das Standardmonitoring für bestimmte Operationen mittels klinikinterner SOPs festzulegen.

Arterieller Blutdruckmesskatheter

Ein mittels arteriellem Katheter, bspw. in der Arteria radialis, kontinuierlich gemessener Blutdruck erlaubt – neben der regelmäßigen Blutgasanalyse zur Quantifizierung des pulmonalen Gasaustauschens – auch das unmittelbare Erkennen und Behandeln hypotoner Phasen, die mit einer Erhöhung der perioperativen Morbidität und Mortalität einhergehen können (Bijker und Gelb 2013; Walsh et al. 2013). In der Regel wird der Katheter erst nach der Narkoseeinleitung angelegt, kann aber z. B. beim kardiologischen Risikopatienten auch bereits vor der Einleitung in Lokalanästhesie etabliert werden, um durch die bei der Narkoseinduktion verwendeten Pharmaka entstehenden hypotonen Phasen detektieren und unmittelbar therapieren zu können.

Zentralvenöser Katheter

Auch wenn heute die Messung des zentralen Venendrucks (ZVD) als alleiniger Parameter der Vorlast zur Abschätzung des Volumenhaushaltes keine Rolle mehr spielt (Sondergaard et al. 2015), so dient er doch in der Zusammenschau verschiedener Vitalparameter als ein wichtiger dynamischer Baustein in der Diagnostik perioperativer Volumenschwankungen. Ein akuter ZVD-Anstieg kann zudem auf eine Rechtsherzbelastung im Rahmen einer Lungenembolie oder eines Pneumothorax hinweisen. Auch die kontinuierliche Analyse der ZVD-Kurve kann wertvolle Hinweise auf perioperative pathophysiologische Veränderungen geben (z. B. überhöhte v-Welle bei Trikuspidalklappeninsuffizienz). Außerdem können über einen ZVK zentralwirkende oder venenreizende Medikamente verabreicht werden und er sollte daher bei Operationen größeren Ausmaßes regelhaft in Betracht gezogen werden. Die Anlage sollte hierbei stets ultraschallgestützt vorgenommen werden, weil hierdurch die Sicherheit für den Patienten deutlich erhöht und die Dauer der Anlage deutlich vermindert wird (Reusz und Csomos 2015).

Erweitertes Hämodynamisches Monitoring

Zur Überwachung der hämodynamische Situation (i. e. Herzzeitvolumen, Schlagvolumen und -varianz, u. a.) bei bestimmten Hoch-Risiko-Konstellationen ist ein erweitertes hämodynamisches Monitoring erforderlich. Hier war bis vor wenigen Jahren vor allem der Pulmonalarterienkatheter weit verbreitet, der allerdings mit einer gewissen Komplikationsrate behaftet ist und dessen Messwertinterpretation stark von der Erfahrung des Anwenders abhängig ist, weshalb dessen Verwendung in den letzten Jahrzehnten stark abgenommen hat (Wiener und Welch 2007). Heutzutage sind neuere, weniger oder nicht-invasive Verfahren verfügbar wie bspw. die Pulswellenanalyse, die transpulmonale Thermodilution (Broch et al. 2012) oder die Echokardiografie, die vergleichbare oder noch genauere Informationen über die hämodynamische Situation des Patienten liefern können (Teboul et al. 2018).

Transösophageale Echokardiografie

In den letzten Jahren hat die perioperative transösophageale Echokardiografie (TEE) vermehrten Einzug in die Operationssäle gehalten, auch außerhalb der Kardiochirurgie (Mahmood und Shernan 2016). In der Hand eines erfahrenden Anwenders ist sie ein schnelles und einfach anzuwendendes, sicheres Tool um eine Vielzahl an qualitiativen und quantitativen Informationen über Klappen- und Ventrikelfunktion, sowie Herzfüllung und Blutvolumen zu erhalten und kann somit bei Risikopatienten oder Risikoeingriffen sinnvoll sein. Exemplarisch sei hier ein Nierenzellkarzinom mit Tumorzapfen in der Vena Cava zu nennen, das immer unter TEE-Kontrolle und nach herzchirurgischem Konsil ggf. mit einer im Hintergrund bereit gehaltenen Herz-Lungen-Maschine operiert werden sollte (Lawindy et al. 2012; Morita et al. 2017).

Narkosetiefenmonitoring

Insbesondere beim älteren Patienten stellen das postoperative Delir (POD) und die postoperative kognitive Dysfunktion (POCD) (Deiner und Silverstein 2009) signifikante Risikofaktoren für eine Morbiditäts- und Mortalitätserhöhung dar (Guenther und Radtke 2011; Guenther et al. 2016).
Während es für das POD klare Diagnosekriterien gibt, sind diese für die POCD nicht einheitlich beschrieben (Deiner und Silverstein 2009; Rundshagen 2014), es ist vielmehr ein Vergleich von prä- und postoperativem Status durch geeignete neuropsychologische Testverfahren notwendig (Murkin et al. 1995; Dressler et al. 2007). Eine grobe Unterscheidung von POD und POCD zeigt Tab. 3.
Tab. 3
Unterschied zwischen postoperativem Delir (POD) und postoperativer kognitiver Dysfunktion (POCD) nach (Rundshagen 2014; MacKenzie et al. 2018)
 
Inzidenz
Manifestationen
Diagnostische Tests
Zeitpunkt des Auftretens
Prognose
POCD
bis zu 40 %
Neue kognitive Defizite (Einschränkung von Gedächtnis, Psychomotorik u. a.)
Vergleich von prä- und postoperativen psychomotorischen Tests
Unmittelbar nach Aufwachen aus der Narkose
Reversibel in Tagen bis Wochen
POD
postoperativ > 20 %
ICU: bis 80 %
Kognitive Defizite, Halluzinationen, wechselnde Bewusstseinslagen, u. a.
Verschiedene Delir Tests (Nu-DESC, Cam-ICU)
Typischerweise postop. Tag 1–3 (bis zu Wochen später)
Potentiell reversibel
Während die Genese beider Phänomene multifaktoriell ist, scheint doch die Narkosetiefe eine nicht unerhebliche Rolle zu spielen (Chan et al. 2013) (Radtke et al. 2013). Hier setzt das Narkosetiefenmonitoring an, das durch einen EEG-basierten Algorithmus eine patientenindividuelle Anpassung der Narkotikadosierung und damit der Narkosetiefe erlaubt und somit zumindest das Auftreten des postoperativen Delirs vermindern kann (Radtke et al. 2013). Das Narkosetiefenmonitoring wurde daher in die aktuellen europäischen Leitlinien zur Prävention und Verminderung des postoperativen Delirs aufgenommen (Aldecoa et al. 2017).

Enhanced Recovery after Surgery

Es gibt eindeutige Belege, dass die evidenzbasierte Standardisierung von Behandlungssträngen für bestimmte Krankheitsbilder und -therapien das Outcome verbessern und die Patientensicherheit erhöhen kann (Wood et al. 2008). Ursprünglich für die kolorektale Chirurgie eingeführte „Enhanced Recovery after Surgery (ERAS)“-Protokolle beschreiben in einem multidisziplinären Ansatz eine Fülle von jeweils evidenzbasierten Einzelmaßnahmen, die durch eine Reduktion von chirurgischem Stress die postoperative Erholung des Patienten verbessern sollen (Varadhan et al. 2010).
Seit einigen Jahren existieren ERAS – Protokolle auch für uroonkologische Operationen, vornehmlich für die radikale Zystektomie und konnten hier bereits eine geringere Komplikationsrate, eine verbesserte Lebensqualität, sowie einen geringeren Schmerzmittelbedarf verzeichnen (Cerantola et al. 2013; Karl et al. 2014; Pang et al. 2018).
Im Folgenden sollen kurz die für die Anästhesiologie relevanten Bestandteile des ERAS-Konzeptes bei der radikalen Zystektomie erläutert werden.
Präoperativ
Präoperativ sollten lang wirkende Sedativa vermieden werden, um eine unmittelbar postoperative Extubation und frühe Mobilisation zu ermöglichen. Bis zu 6 Stunden vor Narkoseeinleitung ist feste Nahrung erlaubt, bis 2 Stunden vorher klare Flüssigkeit.
Patient Blood Management
Eine vorbestehende Anämie ist ein unabhängiger Risikofaktor für eine erhöhte perioperative Transfusionswahrscheinlichkeit, wodurch sich die Morbidität und Mortalität erhöhen (Gombotz et al. 2007; Musallam et al. 2011; Baron et al. 2014; Xia und Guzzo 2017). Transfusionen, so lebensrettend sie bei richtiger Indikationsstellung sind, haben eine ganze Reihe potenzieller Nebenwirkungen wie die transfusionsassoziierte Volumenüberladung, der transfusionsassoziierte Lungenschaden (TRALI), Hypothermie, Hyperkaliämie, Hypocalciämie, allergische, hämolytische, infektiologische und andere Transfusionsreaktionen. Außerdem wird der Zusammenhang zwischen Transfusionen und dem Auftreten von Herzinfarkten, Schlaganfällen und Tumorrezidiven diskutiert (Horowitz et al. 2015; Whitlock et al. 2015). Auch für die urologische onkologische Chirurgie konnte gezeigt werden, dass perioperative Bluttransfusionen mit einer erhöhten Mortalität einhergehen (Wang et al. 2015; Soubra et al. 2015; Chalfin et al. 2016; Li et al. 2017).
Das Patient Blood Management ist ein interdisziplinärer, multimodaler Ansatz, der versucht über ein dreigliedriges Konzept,
1)
die präoperative Ausganssituation des Patienten zu optimieren,
 
2)
den perioperativen Blutverlust zu minimieren und vermehrt fremdblutsparende Maßnahmen zu nutzen und
 
3)
Fremdblut rational zu verwenden.
 
Ad 1) Anämiedetektion und -therapie
Da eine vorbestehende Anämie einen unabhängigen Risikofaktor für eine intraoperative Fremdbluttransfusion darstellt, sollten alle Patienten, die sich einer OP mit einer Transfusionswahrscheinlichkeit > 10 % unterziehen präoperativ auf das Vorliegen einer Anämie untersucht und, falls vorhanden, die Ursache für die Anämie detektiert und behandelt werden. Einer der wichtigsten Gründe für das Vorliegen einer Anämie ist der Eisenmangel, der präoperativ leicht zu therapieren ist (Camaschella 2015).
Um den größtmöglichen Effekt, also eine maximale Steigerung des Hämoglobinwertes durch eine präoperative Eisentherapie zu erzielen, ist der Zeitpunkt einer entsprechenden Therapie von entscheidender Bedeutung. Im optimalen Fall findet das Anämiescreening und die konsekutive iv-Eisentherapie 4 Wochen vor dem geplanten OP Termin statt (s. Abb. 1) (Muñoz et al. 2015; Froessler et al. 2016).
Ad 2) Perioperative Blutentnahmen
Perioperative Blutentnahmen (v. a. auf der Intensivstation) führen zu einem nicht unerheblichen Blutverlust und können zu iatrogenen Anämien führen. Hier bietet sich die Verwendung kleinerer Monovetten und eine rationale Indikationsstellung für die Blutentnahmen ebenso an, wie geschlossenen Blutentnahmesysteme zur Reduktion von verworfenem Blut.
Weiterer integraler Bestandteil der zweiten Säule des PBM ist das optimale Gerinnungsmanagement mittels Point-of-Care-Gerinnungsdiagnostik (PoC) und zielgerichteter Therapie von nicht-chirurgischen Blutungsursachen mit Einzelfaktoren wie Fibrinogen oder Prothrombinkonzentraten (Kozek-Langenecker et al. 2013; Dirkmann et al. 2018). Die konventionelle Gerinnungsdiagnostik wie bspw. die aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT) oder die Thromboplastin-, bzw Prothrombinzeit besitzen einige Limitationen, die ihre Eignung zur Therapie akuter intraoperativer Blutungen einschränken. Zum einen dauert es (klinikabhängig) relativ lange (bis zu einer Stunde), bis ein Ergebnis vorliegt, da die Proben nach Abnahme transportiert, zentrifugiert und analysiert werden müssen und somit beim Vorliegen des Ergebnisses gar nicht mehr den tatsächliche aktuellen „Gerinnungsstatus“ des Patienten widerspiegeln. Des Weiteren bilden sie nur einen kleinen Teil des komplexen Gerinnungsgeschehens ab, Störungen der primären Hämostase, der Gerinnselentstehung und der Fibrinolyse werden nicht sensitiv und spezifisch erkannt.
Hier setzen Point-of-Care-Verfahren wie bpsw. die Rotationsthrombelastometrie (ROTEM; TEM innovations GmbH, München, D) sowie die Thrombelastographie (TEG; Haemonetics, Braintree, USA) an. Im Gegensatz zu klassischen Gerinnungstests enden diese Verfahren nicht bereits beim ersten Einsetzen der Gerinnung, sondern bilden auch die Kinetik der Gerinnselentstehung und ggf. auch dessen Auflösung durch Fibrinolyse über den gesamten Messzeitraum und somit einen weitaus umfassenderen Teil des Hämostasesystems ab (s. Abb. 2). Diese halb- oder vollautomatischen Systeme werden bettseitig im OP oder auf der Intensivstation betrieben, benötigen keine aufwändige Präanalytik und die Ergebnisse können in Echtzeit auf den Geräten abgelesen werden. Bereits 5 Minuten nach Messbeginn können erste Aussagen zur Gerinnselfestigkeit abgeschätzt, und somit eine zielgerichtete Therapie eingeleitet werden (Dirkmann et al. 2018).
Prinzipiell wird bei Blutverlusten >500 ml die maschinelle Autotransfusion – also das Auffangen, Reinigen und Wiederzuführen von Wundblut – empfohlen, um den Einsatz von allogenen Blutprodukten so gering wie möglich zu halten (Meybohm et al. 2016). Ob die Autotransfusion bei onkologischen Operationen gefahrlos einzusetzen ist und ob eine Bestrahlung des Blutproduktes und die Verwendung bestimmter Filter die Gefahr einer Tumorstreuung vermindern kann, ist Gegenstand aktueller Diskussion (Kinnear et al. 2018).
Ad 3) Transfusion von Blutprodukten
Die Transfusion von Blutprodukten kann geeignet sein, Mortalität und Morbidität zu senken, da sie – bei richtiger Indikationsstellung – das globale Sauerstoffangebot erhöht und somit den Risiken einer akuten Anämie entgegenwirkt. Demgegenüber stehen aber nicht unerhebliche transfusionsassoziierte Risiken, weswegen ein rationaler Einsatz zu befürworten ist, der sich nicht alleine am Hb-Wert als einzigen Transfusionstrigger orientiert. Vielmehr müssen auch weitere Faktoren, wie die patientenindividuelle Anämietoleranz, die jeweilige Blutungssituation und physiologische Tranfusionstrigger (Tachykardie, ST-Streckenveränderungen, Abfall der zentralvenösen Sättigung <60 %) mit betrachtet werden, hierfür können Transfusionstrigger-Checkliste sinnvoll sein (s. Abb. 3). Generell konnten aktuelle Studien keinen Vorteil einer liberalen (Ziel-Hb-Wert: 9–11 g/dl) im Vergleich mit einer restriktiveren (Ziel-Hb-Wert: 7–9 g/dl) Transfusionsstrategie detektieren (Holst et al. 2015; Carson et al. 2015).

Analgesie

Ein weiterer integraler Bestandteil des ERAS-Konzeptes ist die optimale Schmerztherapie (Cerantola et al. 2013). Zahlreiche Studien belegen, dass die thorakale Peridualanästhesie (PDA) für dieses Ziel die am besten geeignete Methode darstellt, und sie wird daher oft als der Goldstandard der Schmerztherapie bei abdominellen Eingriffen bezeichnet (Block et al. 2003; Weiss und Pöpping 2018). Neben der überlegenen Analgesie, die unter anderem auch eine bessere und früherer Mobilisation ermöglicht, gibt es noch eine ganze Reihe anderer positiver Eigenschaften, die die Anwendung einer Periduralanästhesie sinnvoll erscheinen lassen (Carli et al. 2011). Eine PDA verkürzt die Dauer der mechanischen Ventilation nach größeren abdominellen Eingriffen (Nishimori et al. 2006), reduziert die pulmonale Morbidität (Ballantyne et al. 1998), verbessert die postoperative Darmmotilität und vermindert die Dauer des postoperativen Ileus (Nishimori et al. 2006; Liu und Wu 2007) und ist über eine Hemmung kardialer sympathischer Fasern kardioprotektiv (Nishimori et al. 2006). Zusätzlich existieren Hinweise, dass eine PDA die Rezidivhäufigkeit nach onkologischen Operationen vermindern könnte (Biki et al. 2008), auch wenn das in Meta-Analysen bisher nicht bestätigt werden konnte (Lee et al. 2015).

Volumentherapie

Die perioperative Volumentherapie beeinflusst die postoperative Komplikationsrate. So konnte gezeigt werden, dass die Anwendung einer restriktiven intraoperativen Volumentherapie die Krankenhausaufenthaltsdauer, sowie das Auftreten postoperativer Komplikationen signifikant verringern konnte (Nisanevich et al. 2005; de Aguilar-Nascimento et al. 2009; Varadhan und Lobo 2010; Wuethrich et al. 2014). Arterielle Hypotensionen wurden hierbei durch den Einsatz von Vasopressoren wie Noradrenalin behandelt.
Auch in den aktuellen ERAS-Konzepten wird daher eine restriktive Volumentherapie gefordert (<1l kristalloide Infusionslösung bis zum Entfernen der Blase), optimalerweise als sogenannte „perioperative goal-directed therapy“ (PGDT) (Grocott et al. 2013; Pearse et al. 2014), bei der sich die Volumengabe am Schlagvolumen des Herzens orientieren soll (bspw. über o. g. nicht-invasive Verfahren des erweiterten hämodynamischen Monitorings) (Cerantola et al. 2013; Pang et al. 2018).
Eine aktuelle randomisierte Multicenterstudie an 3000 Patienten konnte allerdings keine Überlegenheit einer restriktiven Volumentherapie zeigen, in der Interventionsgruppe war sogar die Rate an postoperativem Nierenversagen erhöht (8,6 % vs 5 % in der liberalen Gruppe) (Myles et al. 2018). Hier werden weitere Studien zeigen müssen, wie viel Flüssigkeit für den individuellen Patienten in der individuellen Situation die richtige Dosis ist.

Postoperative Versorgung

In der postoperativen Versorgung stehen vor allem die frühe Mobilisation, die Erholung der gastrointestinalen Funktion durch frühe Wiederaufnahme der oralen Ernährung und die adäquate Kontrolle von Schmerzen und Übelkeit/Erbrechen im Vordergrund (Cerantola et al. 2013; Pang et al. 2018).

Anästhesiologische Besonderheiten bei der Roboterchirurgie

Roboterassistierte laparoskopische Operationen sind in der urologischen Krebschirurgie innerhalb kurzer Zeit zu weit verbreiteten Verfahren geworden. Mittlerweile werden knapp 30 % der Prostatektomien roboterassistiert durchgeführt und auch Zystektomien werden gehäuft mit diesem Verfahren operiert. Durch die minimalinvasive Natur der Roboteroperationen können intraoperative Komplikationen vermindert und die Patienten früher entlassen werden (Yaxley et al. 2016; Parekh et al. 2018), auch wenn sich das onkologische und funktionelle Outcome laut aktuellen Studien nicht wesentlich von dem von offenen Verfahren zu unterscheiden scheint (Parekh et al. 2018; Coughlin et al. 2018).
Roboterassistierte Operationen stellen für den behandelnden Anästhesiologen aus verschiedenen Gründen eine besondere Herausforderung dar:
Zum einen ist aufgrund der Größe des Roboters in der Regel deutlich weniger Platz im Operationssaal vorhanden, alle Kabel und Infusionsleitungen müssen gut gesichert sein, ein Verändern der Tischposition ist nach „Andocken“ des Gerätes auch in Notfallsituationen nicht mehr ohne weiteres möglich.
Insbesondere bei Eingriffen im kleinen Becken ist eine steile Trendelenburg-Lagerung notwendig (>30°), die in Kombination mit dem Kapnoperitoneum eine Vielzahl bedeutsamer Konsequenzen nach sich zieht. Die abdominellen Organe werden nach kranial verlagert und verdrängen das Zwerchfell, wodurch die funktionelle Residualkapazität und die Compliance der Lungen sinken (Lestar et al. 2011); das Risiko für Ventilations-Perfusions-Missverhältnisse, Atelektasen und Lungenödem steigt (Lee 2014). Hier muss auf eine Ventilation mit einem ausreichend hohen positiven endexpiratorischen Druck (PEEP) geachtet werden.
Hämodynamisch erhöht sich durch die steile Trendelenburglagerung der ZVD, der pulmonalarterielle, sowie der arterielle Blutdruck, was häufig zu einer Bradykardie führt (Lestar et al. 2011). Aber auch extreme Bradykardien bis hin zu Asystolien sind beschrieben worden.
Auch eine deutliche Schwellung von Gesicht und oberem Atemweg ist nicht selten und kann zu einer signifikanten Erhöhung des Atemwegswiderstandes führen, die für mehrere Tage anhalten kann (Köhne et al. 2017).
Durch die Kopftieflagerung erhöhen sich der intrakranielle und der intraokulare Druck und es wurden schon deutliche Visusverluste und Erblindungen nach roboterassistierten Operationen berichtet (Olympio 2013; Geis et al. 2015). Auch Hornhautabschürfungen sind häufig und können mit einer Schutzbrille in der Regel verhindert werden (Gainsburg et al. 2010).
Weiterhin vermindert sich die Perfusion der unteren Extremitäten, wodurch Ischämien und konsekutiv Kompartmentsyndrome auftreten können (Meyer et al. 2002; Pridgeon et al. 2013). Die Perfusion beider Beine sollte daher mit geeigneten Verfahren (z. B. Plethysmographie oder Nah-Infrarot Spektroskopie) überwacht werden.
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