Uroonkologie
Autoren
Martin Schostak

Behandlung prostatakarzinomspezifischer Komplikationen

Es gibt 3 Gruppen von prostatakarzinomspezifischen Komplikationen:
  • Lokal: subvesikale Obstruktion, Harnleiterobstruktion, Rektumkompression. Derartige Probleme sollten unter Abwägung der Prognose und des Zustandes mit möglichst wenig invasiven lokalen Maßnahmen parallel zur systemischen Therapie (Androgendeprivation und ggf. Chemotherapie) bereinigt werden:
    • Eine subvesikale Obstruktion wird am besten transurethral, z. B. mit TUR-P oder Laserevaporisation behandelt. In manchen Fällen ist das Schaffen einer Miktionsrinne ausreichend.
    • Eine Harnleiterobstruktion sollte nur bei ausreichender Partialfunktion der betroffenen Seite, guter Gesamtprognose und klinischer Notwendigkeit (z. B. wegen Bisphosphonattherapie) behandelt werden. Eine isolierte distale Harnleiterobstruktion bei unauffälliger Miktion sollte durch eine einfache Harnleiterneuim plantation therapiert werden. Bei ausreichender Blasenkapazität sind höher gelegene Stenosen z. B. durch Psoas-Hitch-Plastik gut behandelbar. DJ-Katheter sind als palliative Harnableitung nur für eine begrenzte Zeit geeignet, für eine längere Periode kommt als Alternative zur Nephrostomie ein Detour-System in Frage.
    • Besteht eine unmittelbare Gefahr eines Ileus infolge einer Rektuminfiltration, und systemische Maßnahmen versprechen keine schnelle Wirkung, sollte zügig ein doppelläufiger Anus praeter angelegt werden. Bei mangelnder Wirkung und/oder weiterer lokaler Progredienz bei ansonsten sehr guter Prognose ist die vollständige Exenteration mit Anlage eines endständigen Anus praeter und Harnableitung v. a. dann angezeigt, wenn lokale Symptome (Schmerzen) bestehen.
  • Metastasenbedingte Komplikationen:
    • Rückenmarkkompression:Massive Schmerzen, Sensibilitätsstörungen, Paresen oder Dysfunktionen sind alarmierende Leitsymptome einer beginnenden Rückenmarkkompression und erfordern ein sofortiges, notfallmäßiges Handeln. Idealerweise sollte schnellinterdisziplinär (Neurochirurgie, Traumatologie, Urologie, Strahlentherapie) diskutiert und entschieden werden, welches Verfahren für den Patienten die größte Effektivität und Behandlungsgeschwindigkeit verspricht.
    • Andere Knochenkomplikation: Bei (drohenden)Frakturen muss in Abwägung der Stabilität erörtert werden, ob eine Radiation allein, nach Möglichkeit in Kombination mit der Gabe von Bisphosphonaten(insbesondere Zoledronsäure) oder Denosumab, oder eine Radiation in Kombination mit einer stabilisierenden Maßnahme wie etwa einem Korsett zum Ziel führt.
    • Intrazerebrale Metastasen: Bei Prostatakrebs sind Hirnmetastasen sehr selten, deshalb sollten sie bei Beginn der Therapie möglichst bioptisch gesichert werden. Standard ist eine sofortige, hoch dosierte Gabe von Kortison und eine 3D-geplante perkutane Radiotherapie.
  • Schmerzen: Ziel einer medikamentösen Schmerztherapie ist eine möglichst fortwährende Schmerzfreiheit auf der einen Seite und ein möglichst großer Erhalt der individuellen Mobilität sowie eine Begrenzung möglicher Nebenwirkungen auf der anderen Seite. Anzuwenden ist das WHO-Stufenschema:
    • Stufe 1: Nichtopioid – Koanalgetikum
    • Stufe 2: Schwaches Opioid – Nichtopioid – Koanalgetikum
    • Stufe 3: Starkes Opioid – Nichtopioid – Koanalgetikum
    • Stufe 4: Parenterale Applikation (Schmerztherapeut sinnvoll)
    • Stufe 5: Neurodestruktive Verfahren (nur für ausgesuchte Einzelfälle)
  • Eine lokale Strahlentherapie (gering fraktioniert) kann eine hohe analgetische Wirkung in kurzer Zeit erzielen und ist insbesondere in Fällen knochenbedingter Schmerzen, die eine medikamentöse Therapie gemäß Stufe 3 oder mehr nötig machen, zu empfehlen.
Es gibt 3 Gruppen von prostatakarzinomspezifischen Komplikationen:
  • Lokale Komplikationen: subvesikale Obstruktion, Harnleiterobstruktion, Rektumkompression.
  • Metastasenbedingte Komplikationen.

Lokale Komplikationen durch Infiltration/Kompression/Verdrängung

Subvesikale Obstruktion

Die Obstruktion durch ein Prostatakarzinom unterscheidet sich in Diagnostik und operativer Therapie nicht wesentlich von der durch ein Prostataadenom ausgelösten Obstruktion. Bei einem kastrationsnaïven, also bislang unbehandelten Prostatakarzinom und fehlender Dringlichkeit ist die Androgendeprivation eine wesentlich wirksamere medikamentöse Therapieoption als die medikamentös-konservative Therapie der benignen Prostatahyperplasie. Der Hormonentzug führt zu einer Volumenreduktion des Organs und zu einer Minderung der Beschwerden (Smith et al. 1997; Krupski et al. 2003). Mittelfristig ist das Risiko für eine persistierende oder neu entstehende karzinombedingte Obstruktion jedoch relativ groß (Smith et al. 1997; Oefelein 2004). Dies gilt insbesondere bei prätherapeutisch hohen IPSS-Score (Terk et al. 1998) und/oder einem Prostatavolumen >50 cm3 (Wang et al. 2000). Bei fehlender Dinglichkeit sollte zunächst die Wirkung der Hormonablation abgewartet werden, bevor operative Maßnahmen erwogen werden.
Sowohl eine transurethrale Elektroresektion als auch eine Laserevaporisation kommen als elektive Therapiealternativen in Betracht. Das betrifft das kastrationsnaïve und das kastrationsresesistente Prostatakarzinom. Die Eingriffe unterscheiden sich technisch nicht wesentlich vom Vorgehen bei benigner Hyperplasie, allerdings sind die Komplikationswahrscheinlichkeit und die Mortalität erhöht (Marszalek et al. 2007; Heidenreich et al. 2015). Einige Autoren empfehlen daher, die Resektion auf eine sog. Miktionsrinne zu begrenzen (Mazur und Thompson 1991). Alternativ wäre eine transurethrale oder besser eine suprapubische Dauerkathetereinlage die am wenigsten invasive Sofortlösung. Rezidivierende Infekte, konsekutive Harnröhrenstrikturen (Santucci und McAninch 2002) und die Notwendigkeit regelmäßiger Wechsel der Katheter sind dabei zu bedenken.
Eine weitere Möglichkeit ist die Einlage eines Memotherm-Stents in die prostatische Harnröhre. Besonderer Vorteil ist die Sofortwirkung und die geringe Invasivität, Nachteile sind eine mögliche Dislokation und/oder Schmerzen sowie der relativ hohe Preis des Stents (Bozkurt et al. 2013).
Wenn ein lokal fortgeschrittenes, kastrationsnaïves Prostatakarzinom keinen ausreichenden Effekt durch eine primäre Androgendeprivation erfährt und/oder zeitgleich zusätzliche Probleme des Harntraktes wie z. B. eine Harnleiterobstruktion oder eine schmerzhafte Infiltration des Blasenbodens bestehen, sollte eine (vordere) Exenteration als eine Alternative durchaus erwogen werden. Sofern Zustand und zu erwartende Lebenserwartung dies erlauben, kommt diese Therapiealternative durchaus auch im kastrationsresistenten Stadium in Betracht (Heidenreich und Böhmer 2016) Neuere Serien zeigen eine vertretbare Morbidität sowie eine sehr gute Lebensqualität nach dem Eingriff. Als wichtigstes Risiko ist eine Rektumperforation in bis zu 13 % der Fälle zu nennen (Leibovici et al. 2005; Shekarriz et al. 2001).

Harnleiterobstruktion

Die Ursache einer Harnleiterobstruktion bei bestehendem Prostatakarzinom können völlig unterschiedlich sein: Kompression durch tumoröse Lymphknoten, lokale Infiltration des Trigonums, postaktinisch/postoperativ usw.
Vor Beginn jeder Maßnahme ist es empfehlenswert, den Funktionsanteil der betreffenden Niere zu bestimmen. Goldstandard in der Chemotherapie des hormonrefraktären Karzinoms ist Docetaxel (Taxotere). Diese Substanz wird fast nicht renal eliminiert. Insofern kann bei geringer oder fehlender Symptomatik trotz Chemotherapie auf eine (operative) Therapie einer einseitigen Obstruktion verzichtet werden.
Zoledronsäure als Medikament zur Osteoprotektion soll nicht im kastrationsnaïven, sondern erst im kastrationsresistentem Stadium eingesetzt werden (S3-Leitlinie 2019). Eine ähnlich restriktive Indikationsstellung ist auch bei der Alternative des RANKL-Antikörpers Denosumab naheliegend, allerdings gibt es keine Studien, die diese Vermutung untermauern. Grund ist die kumulative Toxizität der Präparate, insbesondere im Hinblick auf eine Kieferosteonekrose bei potenziell langer Behandlungsdauer, bevor es zum Progress in die Kastrationsresistenz kommt. Das Bisphosphonat Zoledronsäure kann insbesondere bei Patienten mit vorbestehender renaler Dysfunktion zu einer Verschlechterung der Nierenfunktion bis hin zum Nierenversagen führen. Deshalb sollte eine gestaute Niere abgeleitet werden, wenn Therapie mit Zoledronsäure geplant ist. Alternativ kann das nicht renal eliminierte Präparat Denosumab subkutan verabreicht werden. Denosumab gilt bezüglich einer Vermeidung von skelettassoziierten Komplikationen als mindestens gleichwertig (Abschn. 1.2).
Ist die funktionstragende Niere gestaut, und/oder es besteht eine erhebliche Symptomatik durch die Stauung, so sollten folgende Regeln beachtet werden:
  • DJ-Katheter oder Nephrostomien sind allenfalls als kurzfristige Harnableitungen geeignet. Sie sollten als Dauerversorgung nur dann eingesetzt werden, wenn eine sehr schlechte Prognose von wenigen Wochen bis Monaten besteht. Sie bedeuten nicht nur Einbußen in der Lebensqualität wegen notwendiger Wechsel der Systeme, sondern letztlich eine vitale Gefährdung durch Infektionen und Obstruktionen des Harntraktes (infolge einer Inkrustation der Fremdkörper). Insofern ist als Dauerlösung eine der folgenden Lösungen anzustreben:
  • Liegt eine isolierte distale Harnleiterobstruktion bei unauffälliger Miktion und guter Prognose des Patienten vor, so ist eine einfache, extravesikale Ureteroneozystostomie nach Dreikorn/Röhl die effektivste und am wenigsten invasive Maßnahme.
  • Besteht eine ausreichende Blasenkapazität in Fällen einer längerstreckigen oder weiter proximal liegenden Stenose, so sollte eine Psoas-Hitch-Plastik durchgeführt werden.
  • Besteht eine Kombination aus Harnleiter- und subvesikaler Obstruktion oder weiteren lokalen Symptomen wie einer Rektumkompression bei insgesamt gutem Allgemeinzustand und wenigstens mittlerer Prognose, so kann eine (vordere) Exenteration mit Anlage eines Ileumconduits eine gute Alternative bieten (Leibovici et al. 2005; Shekarriz et al. 2001).
  • Ist der Allgemeinzustand schlecht und/oder die Prognose sehr begrenzt, empfiehlt sich eine Dauerversorgung mit Langlieger-(Tumor-)Stents. Chronische Infektionen mit Verstopfung des Katheters und konsekutiv häufige Wechsel sind die Nachteile dieser Methode. Die von einigen Autoren in den letzten Jahren propagierten Nickel-Titan-Stents (Kulkarni und Bellamy 1999) haben sich bislang nicht durchgesetzt.
  • Eine dauerhafte Implantation eines Ureter-Memokath-Stent ist eine sehr gute Alternative zur dauerhaften DJ-Katheter-Versorgung. Wesentliche Vorteile sind die potenziell dauerhafte Verweildauer ohne Notwendigkeit eines Wechsels und die Vermeidung von regelmäßigen manipulationsbedingten Komplikationen wie Infektionen (Lloyd et al. 2007). In Anbetracht fehlender multipler, Wechsel konventioneller Katheter bedeuten die einmaligen höheren Kosten eines Memokath-Stents bei den meisten Patienten keine erhöhten Gesamttherapiekosten. Der Nachteil besteht in fehlenden Langzeitdaten und fehlenden neueren Publikationen (Egea Camacho et al. 1998).
  • Als weitere Alternative zur Nephrostomie kann die Anlage eines Detour-Systems erwogen werden. Ein solcher extraanatomischer Bypass für den Harntrakt ist v. a. eine gute Therapie, wenn eine Prognose von mindestens einem Jahr vorliegt und eine ausreichende Blasenkapazität mit unauffälliger Miktion vorliegt. Besonderer Vorteil ist die Tatsache, dass keinerlei regelmäßige Wechsel o. ä. mehr notwendig sind und dass zur Implantation lediglich subkutane Maßnahmen erfolgen aber insbesondere keine intraabdominelle Operation erforderlich ist. Nachteil ist die mittelfristig zu erwartende Obstruktion durch Inkrustation und konsekutive Fehlfunktion des Systems. Bislang liegen Daten für einen Zeitraum von bis zu 7 Jahren vor (Janitzky et al. 2012).

Rektumkompression

Eine isolierte Rektumkompression mit den Symptomen einer Obstruktion kann zu einem mechanischen Ileus führen. Bei manifestem Darmverschluss muss ein doppelläufiger (Colon-transversum-) Anus praeter angelegt werden.
Ist die Dringlichkeit eher relativ und das Prostatakarzinom kastrationsnaïv, sollte der primäre Effekt einer Androgendeprivation abgewartet werden. Bei mangelnder Wirkung und/oder weiterer lokaler Progredienz bei ansonsten guter Prognose ist die vollständige Exenteration mit Anlage eines endständigen Anus praeter und Harnableitung vor allem dann angezeigt, wenn lokale Symptome (Schmerzen) bestehen (Leibovici et al. 2005; Kamat et al. 2003). Alternativ zur Operation kommt – bei fehlenden lokalen Symptomen und nicht manifestem Ileus – eine Chemotherapie mit Docetaxel (Taxotere) in Betracht. Diese Therapie sollte vor allem dann gewählt werden, wenn zusätzlich symptomatische Fernmetastasen bestehen. Bei geringer oder fehlender Symptomatik kommt als weitere zugelassene Medikation Abirateron ebenfalls in Betracht. Eine palliative Bestrahlung der Prostata ist v. a. dann eine Alternative, wenn lokale Schmerzen, z. B. durch eine Infiltration des Beckenbodens, im Vordergrund stehen und der Befund nicht resektabel erscheint.

Sekundärkomplikation durch ossäre Metastasen

Rückenmarkkompression

Massive Schmerzen, Sensibilitätsstörungen, Paresen oder Dysfunktionen sind alarmierende Leitsymptome einer beginnenden Rückenmarkkompression in Folge der ossären Metastasierung des Prostatakarzinoms. Besteht dieser Verdacht, ist eine sofortige, absolute Bettruhe bis zum Abschluss der Diagnostik indiziert. Die Diagnostik sollte neben der neurologischen Untersuchung vor allem in bildgebenden Verfahren bestehen: spinales CT bzw. MRT.
Je nach Ausmaß der Infiltrationen bzw. der Kombination von Infiltrationen mit Instabilität der Wirbelsäule muss interdisziplinär (Neurochirurgie, Traumatologie, Urologie, Strahlentherapie) diskutiert und entschieden werden, welches Verfahren für den Patienten die größte Effektivität und Behandlungsgeschwindigkeit verspricht. Mögliche posttherapeutische Konsequenzen müssen dabei besonders kritisch bewertet werden. Unterschieden werden sollte zwischen Symptomen, die durch eine mangelhafte Stabilisierung der Wirbelsäule auftreten, und solchen, die unmittelbar durch eine Kompression oder Infiltration des Wirbelkanals hervorgerufen werden, da diese differenzialtherapeutisch orthopädisch stabilisiert oder neurochirurgisch dekomprimiert werden können.

Knochenkomplikationen

Das Prostatakarzinom metastasiert in 75 % der Fälle ossär (Coleman 1997). Nicht nur osteoklastische Metastasen mit Befall der Compacta können die Stabilität des betroffenen Knochens beeinträchtigen, sondern auch osteoblastische Metastasen. Ursache ist die massive Störung der verschiedenen Steuerungsfaktoren des Auf- und Abbaus innerhalb des Knochens. Bei plötzlich neu aufgetretenen oder stark progredienten Schmerzen in Extremitäten muss immer an (drohende) pathologische Frakturen gedacht werden und sofort eine entsprechende Diagnostik eingeleitet werden. Eine lang andauernde Androgendeprivation bedingt darüber hinaus in vielen Fällen eine Osteoporose, welche in sich ebenfalls eine Frakturgefahr birgt. Townsend beschrieb 1997 in der Zeitschrift Cancer eine 9 %-ige Frakturrate nach LHRH-Therapie. In 1/3 dieser Fälle handelt es sich um osteoporosebedingte Frakturen, in 9 % bestanden pathologische Frakturen und 40 % waren durch ein Trauma bedingt. Keine dieser Frakturen wurde vom Urologen primär erkannt (Townsend et al. 1997).
Jede symptomatische Knochenmetastasierung im hormonnaïven Stadium soll sofort mit einer Androgendeprivation (Orchiektomie oder LHRH-Analogon + Testosteronrezeptorantagonist oder LHRH-Antagonist) behandelt werden (Interdisziplinäre Leitlinie der DGU 2019). Sofern der Betroffene eine Lebenserwartung von unter 15 Jahren hat und keine sehr große Metastasenlast besteht, ist die begleitende Testosteronrezeptorblockade (z. B. mit Bicalutamid 50 mg) nur in den ersten 4 Wochen notwendig, um negative Auswirkungen eines Flaire-up-Phänomens, d. h. des vorübergehenden Testosteronanstiegs bei Gabe eines LHRH-Analogons, zu verhindern. Wird statt des LHRH-Analogons ein LHRH-Antagonist verabreicht, ist diese Begleitmedikation überflüssig.
Im Falle einer nicht- oder geringsymptomatischen Knochenmetastasierung bei geringer Metastasenlast (≤5 Knochenmetastasen), ist Bicalutamid 150 mg äquieffektiv im Vergleich zur Kastration (Kolvenbag et al. 2001). Bicalutamid 150 Mono weist demgegenüber allerdings ein wesentlich günstigeres Nebenwirkungsprofil auf. Um einer Schwellung der Brustdrüsen vorzubeugen, sollte bei Beginn der Bicalutamid-Medikation eine Bestrahlung der Brustdrüsen vorgenommen werden. Eine spätere Bestrahlung der Brustdrüsen, z. B. erst bei Auftreten einer schmerzhaften Schwellung, kann die Schwellung nicht rückgängig machen (Iversen 2002).
Bei Knochenmetastasen in der Kastrationsresistenz ist entweder die Gabe des Bisphosphonats Zoledronsäure intravenös oder des RANKL-Antikörpers Denosumab subkutan indiziert. Im direkten Vergleich zeigte Denosumab gegenüber Zoledronsäure ein um 18 % verringertes Auftreten von skelettassoziierten Komplikationen („skeletal related event“, SRE). Weiterhin war sowohl das Intervall bis zum ersten SRE wie auch Folgeintervalle bis zu weiteren SRE gegenüber der Standardmedikation Zoledronsäure um 3,6 Monate verlängert (Fizazi et al. 2011).
Im Gegensatz zu Zoledronsäure wird Denosumab nicht renal eliminiert. Eine Harnableitung eines einseitig obstruierten Harntraktes ist daher nicht unbedingt notwendig (s. o.).
Das weitere Nebenwirkungsspektrum unterscheidet sich nur geringfügig zwischen den Substanzen. In annähernd gleichem Maße (1–2 %) kommt es kumulativ innerhalb von 2 Jahren zur oben erwähnten Osteonekrose des Unterkiefers, deshalb muss vor Applikation einer der Substanzen in jedem Fall eine Zahnstatusüberprüfung/Sanierung stattfinden. Im Rahmen der Applikation von Zoledronsäure sind Akut-Phase-Reaktionen geringfügig häufiger, Denosumab führt zu etwas mehr Hypokalziämien (Fizazi et al. 2011).
Die Behandlung einer Fraktur erfolgt vordringlich operativ, die Technik richtet sich dabei nach der Lokalisation. Bei drohender Fraktur muss in Abwägung der Stabilität erörtert werden, ob eine Radiatio allein, nach Möglichkeit in Kombination mit der Gabe von Bisphosphonaten (insbesondere Zoledronsäure) (Heidenreich 2003) oder Denosumab (Fizazi et al. 2011), oder eine Radiatio in Kombination mit einer stabilisierenden Maßnahme wie etwa einem Korsett zum Ziel führt.

Intrazerebrale Metastasen

Hirnmetastasen bei Prostatakrebs sind selten. Eine stereotaktische Punktion sollte daher zum Ausschluss eines Zweittumors immer erörtert werden. Standardtherapie ist eine sofortige, hoch dosierte Gabe von Kortison und eine 3D-geplante perkutane Radiotherapie (Fervenza et al. 2000). Dies führt zu subjektiven Ansprechraten von 80 %.

Schmerzen

Schmerzscores

Starke chronische Schmerzen gehören insbesondere beim Prostatakarzinom zum typischen Bild der fortgeschrittenen, metastasierten Erkrankung. Zur Beurteilung der Wirksamkeit einer Schmerztherapie ist die sorgfältige Einteilung und Dokumentation der Schmerzsymptomatik obligat.
Folgende zwei Scores sind besonders gut geeignet, das Schmerzniveau von Tumorpatienten zu erfassen (De Conno et al. 1994) (Tab. 1).
Tab. 1
Scores zur Erfassung des Schmerzniveaus. (Nach De Conno et al. 1994)
Schmerzscore des National Cancer Institutes
0
keine Schmerzen
1
geringe Schmerzen
2
mittelgradige Schmerzen
3
schwere Schmerzen
4
unerträgliche Schmerzen
Visuelle/numerische Analogskala (VAS/NAS-Score)
Die Skala reicht dabei bis von
0 – keine Schmerzen
bis
10 – stärkste vorstellbare Schmerzen

Schmerztherapie

Allgemeines
Die WHO geht davon aus, dass die Hälfte aller Tumorpatienten inadäquat schmerztherapiert therapiert wird. Demgegenüber zeigt sich, dass bei Anwendung der anerkannten Therapiehierarchie in über 90 % ein befriedigendes Analgesieniveau erreicht werden kann. In der Übersicht werden die Grundprinzipien der Schmerztherapie nach WHO dargestellt (Steinberger und Beyer 2005).
Grundprinzipien der Schmerztherapie nach WHO
  • Kausal: Vor der „eigentlichen Schmerztherapie“, der systemisch-medikamentösen Inhibition der Schmerzkonduktion, steht – wenn möglich – die Modifikation des pathologischen Prozesses: kausale oder palliative Operation, Strahlentherapie und Chemotherapie.
  • Oral-systemisch: Die orale bzw. transdermale Pharmakotherapie ist in über 80 % suffizient.
  • Parenteral-systemisch: In ca. 10 %, vor allem in der stationären Therapie, ist einer subkutanen oder intravenösen Applikation der Vorzug zu geben.
  • Parenteral-lokal: Bei unzureichender Effektivität oder intolerablen Nebenwirkungen der Analgesie müssen alternative Applikationswege gewählt werden. Nur in Einzelfällen ist ein invasives Management mit rückenmarknahen Analgetika indiziert, meist im Zusammenhang mit operativen Eingriffen oder in der Terminalphase.
  • Neurodestruktiv: Die neuroablative Chirurgie und neurolytische Verfahren sind nicht obsolet, jedoch nur sehr selten indiziert. Bei richtiger Indikation sollten neurodestruktive Verfahren nicht nur als „Therapie der letzten Wahl“ angesehen werden.
Begleitend sollten therapeutische Lokalanästhesie, Krankengymnastik, Massagen, Wärmeanwendungen, reflextherapeutische und psychologische Interventionen zur Schmerzbehandlung mit einbezogen werden.
Die in der Übersicht genannten Grundsätze helfen bei der Therapieplanung (Steinberger und Beyer 2005).
„Goldene Regeln“ der Schmerztherapie
  • Ausführliche Patientenedukation
  • Immer das einfachste Verfahren zuerst
  • Möglichst arztunabhängige ambulante Versorgung
  • Individuelle Dosistitration initial und bei Schmerzverstärkung
  • Zur Dosiserhöhung die Einzeldosierung und nicht das Intervall verändern
  • Basismedikamente retardiert nach Zeitschema
  • Schmerzdurchbruchsmedikation nichtretardiert nach Bedarf
  • Bei intolerablen Nebenwirkungen ausreichende adjuvante Medikation oder Medikamentenwechsel
  • Bei therapierefraktären Schmerzen ist eine interdisziplinäre Kooperation anzustreben
  • Verwendung von Opioiden, Nichtopioiden und Koanalgetika nach dem sog. WHO-Stufenschema
WHO-Stufenschema
Die „WHO-Stufen“ (Steinberger und Beyer 2005) sind aus „pädagogischen“ Gesichtspunkten heraus entwickelt worden, vereinfachen stark, haben jedoch eine deutliche Verbesserung der Versorgungsqualität von Tumorpatienten zur Folge gehabt! In der Übersicht wird ein nach WHO adaptiertes, modernes Schema dargestellt.
An das WHO-Stufenschema adaptiertes Schmerztherapieschema
Stufe
Medikamente/Maßnahmen
Stufe 1
Nichtopioid ± Koanalgetikum
Stufe 2
Schwaches Opioid ± Nichtopioid ± Koanalgetikum
Stufe 3
Starkes Opioid ± Nichtopioid ± Koanalgetikum
Stufe 4
Parenterale Applikation (Schmerztherapeut sinnvoll)
Stufe 5
Neurodestruktive Verfahren (nur für ausgesuchte Einzelfälle)
Zusammenfassende Bewertung
Es gibt 3 Gruppen von prostatakarzinomspezifischen Komplikationen:
  • Lokal: subvesikale Obstruktion, Harnleiterobstruktion, Rektumkompression. Derartige Probleme sollten unter Abwägung der Prognose und des Zustandes mit möglichst wenig invasiven lokalen Maßnahmen parallel zur systemischen Therapie (Androgendeprivation und ggf. Chemotherapie) bereinigt werden:
    • Eine subvesikale Obstruktion wird am besten transurethral, z. B. mit TUR-P oder Laserevaporisation behandelt. In manchen Fällen ist das Schaffen einer Miktionsrinne ausreichend.
    • Eine Harnleiterobstruktion sollte nur bei ausreichender Partialfunktion der betroffenen Seite, guter Gesamtprognose und klinischer Notwendigkeit (z. B. wegen Bisphosphonattherapie) behandelt werden. Eine isolierte distale Harnleiterobstruktion bei unauffälliger Miktion sollte durch eine einfache Harnleiterneuimplantation therapiert werden. Bei ausreichender Blasenkapazität sind höhergelegene Stenosen z. B. durch Psoas-Hitch-Plastik gut behandelbar. DJ-Katheter sind als palliative Harnableitung nur für eine begrenzte Zeit geeignet, für eine längere Periode kommt als Alternative zur Nephrostomie ein Detour-System in Frage.
    • Besteht eine unmittelbare Gefahr eines Ileus infolge einer Rektuminfiltration, und systemische Maßnahmen versprechen keine schnelle Wirkung, sollte zügig ein doppelläufiger Anus praeter angelegt werden. Bei mangelnder Wirkung und/oder weiterer lokaler Progredienz bei ansonsten sehr guter Prognose ist die vollständige Exenteration mit Anlage eines endständigen Anus praeter und Harnableitung v. a. dann angezeigt, wenn lokale Symptome (Schmerzen) bestehen.
  • Metastasenbedingte Komplikationen:
    • Rückenmarkkompression: Massive Schmerzen, Sensibilitätsstörungen, Paresen oder Dysfunktionen sind alarmierende Leitsymptome einer beginnenden Rückenmarkkompression und erfordern ein sofortiges, notfallmäßiges Handeln. Idealerweise sollte schnell interdisziplinär (Neurochirurgie, Traumatologie, Urologie, Strahlentherapie) diskutiert und entschieden werden, welches Verfahren für den Patienten die größte Effektivität und Behandlungsgeschwindigkeit verspricht.
    • Andere Knochenkomplikation: Bei (drohenden) Frakturen muss in Abwägung der Stabilität erörtert werden, ob eine Radiatio allein, nach Möglichkeit in Kombination mit der Gabe von Bisphosphonaten (insbesondere Zoledronsäure) oder Denosumab, oder eine Radiatio in Kombination mit einer stabilisierenden Maßnahme wie etwa einem Korsett zum Ziel führt.
    • Intrazerebrale Metastasen: Bei Prostatakrebs sind Hirnmetastasen sehr selten, deshalb sollten sie bei Beginn der Therapie möglichst bioptisch gesichert werden. Standard ist eine sofortige, hoch dosierte Gabe von Kortison und eine 3D-geplante perkutane Radiotherapie.
  • Schmerzen: Ziel einer medikamentösen Schmerztherapie ist eine möglichst fortwährende Schmerzfreiheit auf der einen Seite und ein möglichst großer Erhalt der individuellen Mobilität sowie eine Begrenzung möglicher Nebenwirkungen auf der anderen Seite. Anzuwenden ist das WHO-Stufenschema:
    • Stufe 1: Nichtopioid ± Koanalgetikum
    • Stufe 2: Schwaches Opioid ± Nichtopioid ± Koanalgetikum
    • Stufe 3: Starkes Opioid ± Nichtopioid ± Koanalgetikum
    • Stufe 4: Parenterale Applikation (Schmerztherapeut sinnvoll)
    • Stufe 5: Neurodestruktive Verfahren (nur für ausgesuchte Einzelfälle)
  • Eine lokale Strahlentherapie (gering fraktioniert) kann eine hohe analgetische Wirkung in kurzer Zeit erzielen und ist insbesondere in Fällen knochenbedingter Schmerzen, die eine medikamentöse Therapie gemäß Stufe 3 oder mehr nötig machen, zu empfehlen.
Literatur
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