Uroonkologie
Autoren
Tillmann Loch

Bildgebung in der Uroonkologie: Ultraschall

Es ist ein Spezifikum der Deutschen Urologie, dass die Bildgebung wie in kaum einem anderen Land der Welt, so in das tägliche Handeln eingebunden ist. Die Sonografie gehört zum alltäglichen Handwerkszeug in der urologischen Praxis und in den Kliniken. Darüber hinaus dient die urologische Bildgebung nicht nur der Diagnostik und Verlaufskontrolle, sondern auch der Steuerung minimal invasiver Eingriffe, bis hin zu Schnittoperationen. Hieraus wird auch das ausgebildete Interesse an aussagekräftigen und exakten Informationen an der Bildgebung verständlich, da direkte Konsequenzen und Verantwortlichkeiten entstehen. In diesem Kapitel werden die Eigenschaften und Techniken des Ultraschalls für den praktischen Gebrauch beschrieben. Als wesentlicher Bestandteil wird organspezifisch die klinische Anwendung mit diagnostischen und interventionellen Aspekten beschrieben und erleutert: Worauf muss man achten und was kann man leisten? Letztendlich ist es der Urologe, der die morphologische Bildgebung mit den pathologischen Prozessen des Urogenitaltraktes in Zusammenhang bringt und den Patienten entsprechend den Befundkonstellationen fachspezifische Konzepte nahe legt und Lösungen anbieten kann. Bilder sollen Teilaspekte exemplarisch darstellen und erläutern und zum Vergleich mit eigenen Bildern dienen. Neue Techniken sollen dazu dienen, eine exaktere präoperative Diagnostik zu ermöglichen, um damit stadiengerechter therapieren zu können. Hierbei sind es weniger bahnbrechende Neuerungen, als die konsequente Weiterentwicklung der bestehenden Technik, die letztendlich einen Fortschritt ermöglicht. Insbesondere die digitale Transformation erlaubt neuerdings die Möglichkeit einer optimierten und objektiven Klassifikation auch über künstlich intelligente Verfahren.

Einleitung

Der urologische Ultraschall in Deutschland ist aus dem klinischen Alltag nicht mehr wegzudenken. Gerade in den letzten Jahren gibt es zahlreiche Innovationen, die einerseits durch technische Weiterentwicklung sowie andererseits durch die fortschreitende digitale Transformation, bedingt sind. Durch den täglichen Einsatz dieser modernen Ultraschalltechniken in Klinik und Praxis ist eine zunehmende gerätetechnische und organerhobene Spezialisierung in den verschiedenen Fachbereichen eingetreten.
So haben sich neben der aktuellen Schwarz-Weiß-Bilddiagnostik computergestützte farbkodierte, dopplersonografische Techniken, 3D-Anwendungen sowie Kontrastmitteltechniken insbesondere für spezielle Fragestellungen etabliert (Cosgrove 2006; Loch 2007; Loch und Schneider 2006; Grabski et al. 2011; Heynemann et al. 2004; Tuma und Dietrich 2006; Fenster et al. 2001; Wink et al. 2008). Ganz aktuell erlauben Auswertungen von „big data“ Bildinformationen mittels „artificial inteligence“ (AI) die Ultraschalldiagnostik, insbesondere im Bereich des Prostatakarzinoms zu verbessern (Xie et al. 2018; Tokas et al. 2018). Darüber hinaus können verschieden ultraschalltechniken multiparametrisch angewendet und ausgewertet werden (Postema et al. 2015).
Nichtsdestotrotz spielt die Erfahrung in der Sonografie eine entscheidende Rolle, denn nur der erfahrende Untersucher weiß die Sonomorphologie und Befundkonstellationen zu werten und erkennt differenzialdiagnostische Unterschiede. Die Sonografie in der Hand des behandelnden Klinikers kann entscheidend zur Bestätigung oder zum Ausschluss einer Verdachtsdiagnose beitragen, da er die Vorgeschichte bzw. die Fragestellung mit der klinischen Konsequenz kennt. Nichtsdestotrotz drängen mehr und mehr radiologische Schnittbildtechniken in den urologischen Alltag. Insbesondere im Bereich der Magnetresonanztomografie (Loch et al. 2015) werden vermehrt urologische Organuntersuchungen angeboten (Giannarini et al. 2012).
Der klinisch praktisch angewendete Ultraschall als urologisches Werkzeug des akuten Notfalls (Tuma und Schwarzenbach 2004; Strunk et al. 2014) und der Routinediagnostik erübrigt in vielen Fällen eine zusätzliche invasive Diagnostik oder begründet die rechtfertigende Indikation für eine Röntgenuntersuchung (Mandavia et al. 2007). Daher tritt zunehmend die konventionelle Röntgenuntersuchung als Primärdiagnostik in den Hintergrund. Es werden erst nach sonagrafischer Beurteilung (Meckler und Wermke 1997) in zweiter Linie spezielle Schnittbildtechniken angewandt, was zu einer effektiveren Diagnostik und Handlungsentscheidung führen kann.
Der Ultraschall ist aus dem klinischen Alltag des Urologen nicht mehr wegzudenken. Die Anwendung im Alltag reicht von diagnostischer Bildgebung, über Biopsiesteuerung bis hin zu intraoperativen Steuerung von therapeutischen Maßnahmen. Auch ist sie eine der wenigen Untersuchungsmethoden, die nachweislich ohne Gefahr für den Untersucher und Untersuchten eingesetzt werden kann. So ist sie bei Schwangeren und frühkindlichen Störungen eine der wenigen Untersuchungen, die ohne Bedenken jederzeit anwendbar ist.
Die im Folgenden vorgestellten Beispiele sind nur exemplarische Auszüge aus einer Vielzahl von klinischen und gerätetechnischen Anwendungsmöglichkeiten und Beispielen der Sonografie und erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Ultraschalleigenschaften und -technik

Grundsätzlich sieht man im Ultraschallbild Abbildungen von getroffenen und reflektierten Grenzschichten der mechanischen Ultraschallwellen. Diese Grenzschichten werden je nach Stärke des Durchtretens bzw. der Reflexion (Impedanzunterschied) im Bild in unterschiedlichen Graustufen dargestellt (Millner et al. 1987; Hili et al. 2004; Kremkau 2006).

Gerätetechnik

Heutige Ultraschallgeräte sind meist Computerplattformen, die verschiedenste Ultraschallsonden elektronisch verwalten und steuern lassen. Sie sind in ein in der klinischen Routine anwendbares Äußeres gekleidet, das den hygienischen Ansprüchen Genüge tut und nur noch nach außen Ähnlichkeiten mit den Sonografiegeräten der ersten und zweiten Generation hat.
So findet man in modernen Geräten die Möglichkeit Panoramabilder (Hintereinanderreihung von Einzelbildern) und auch dreidimensionale in Echtzeit, ja sogar vierdimensionale Rekonstruktionen zu generieren, die nach der Untersuchung weiter betrachtet oder aufgearbeitet werden können (Abb. 1).
Die Geräte lassen sich hinsichtlich der Schallaussendung, Geschwindigkeit des Bildaufbaus, Bildfolgefrequenz und der Art des Scannens unterscheiden. Im Wesentlichen gibt es mechanische und elektronische Abtastungen, die langsam und schnell vonstatten gehen kann. Bei schneller Bildgeneration spricht man von der Real-time-Sonografie, die heute in fast allen Geräten zu finden ist.
Im Bereich der Schallkopftechnik gibt es mechanische Sektor-Scanner und elektronische Multi-Element-Array-Ultraschallwandler (Scanner), die in verschiedenen Formen zusammengesetzt sein können. Hier gibt es Phased Array als Sektor-Scan, Linear Array als Linear Scan und Curved Array als Konvex-Scan.

Schallfrequenz, Eindringtiefe und Auflösung

Die Schallfrequenz bestimmt die Auflösung und Eindringtiefe. Niedrige Ultraschallfrequenzen haben aufgrund der Wellenlänge eine hohe Eindringtiefe, aber dadurch bedingt auch eine geringere Auflösung. Urologischer Ultraschall in höheren Frequenzen (über 7–20 Megahertz [MHz]) hat eine geringere Eindringtiefe, dafür aber eine durch die hohe Schallwellendichte eine höhere Bildauflösung. Bildfehler werden in der Sonografie als Artefakte bezeichnet (z. B. Spiegelechos und Randschatten (Hili et al. 2004; Kremkau 2006)).
Ein abdominaler Ultraschallkopf zur Untersuchung der Nieren und Nebennieren bzw. des Retroperitoneums benötigt Eindringtiefen von mindestens 15–18 cm. Damit sind vergleichsweise niedrige Frequenzen anwendbar, die heutzutage zwischen 3,5 und 7 MHz liegen. Hochfrequente Schallköpfe zwischen 6 und 12 MHz werden für die Endosonografie eingesetzt. Hier beträgt die Eindringtiefe um 7 cm und die Auflösung bis zu wenigen Millimetern. Für Untersuchungen der Haut oder des Skrotums sind hochfrequente Schallköpfe notwendig mit hohen Auflösungen im Bereich über 7,5 MHz.

Wasservorlauf

Zur besseren Platzierung und Ankopplung sind in vielen Fällen die Anbringung von Wasservorlaufstrecken oder Gel-Pads sinnvoll, da man mit diesen das Organ bzw. die untersuchenden Regionen in dem optimalen Focusbereich der Schallköpfe bringen kann. So erlaubt ein Wasservorlauf, insbesondere bei der Endosonografie, eine konstantere Ankopplung in der Ampulle des Rektums bei Bewegungen des Schallkopfes (Abb. 2).

Orientierung

Bei der Orientierung bzw. der Suche der Abdominalorgane erscheinen Abbildungsbereiche von mindestens 10 cm erforderlich, um die Orientierung in dem durchschalten Raum zu erlauben. Die Abbildungsbreite kann im übrigen aufgrund der relativ geringen Ultraschallgeschwindigkeit bei Real-time-Geräten nicht beliebig breit gewählt werden; vielmehr muss hier ein Kompromiss zwischen Liniendichte (Auflösungsvermögen), Eindringtiefe und Abbildungsbreite sowie Bildfrequenz gefunden werden, da sich die Faktoren gegenseitig beeinflussen und limitieren (Szabo 2004).

Steuerung interventioneller Maßnahmen

Eine wesentliche Bedeutung des Ultraschalls liegt in der Steuerung von interventionellen Maßnahmen. So gehört die ultraschallgesteuerte perkutane Entlastung eines gestauten Nierenhohlystems oder die Einlage eines suprapubischen Harnblasenkatheters zu den Kernaufgaben in der urologischen Notfallversorgung. Moderne Ultraschallgeräte erlauben eine exakte Zielführung der Punktionsnadel mit Hilfe einer auf dem Bildschirm dargestellten Markierung.

Untersuchungstechnik

Zu einer guten Ultraschalluntersuchung gehört eine Vorbereitung!
Vor der Untersuchung
  • Vor der Untersuchung
  • Patientenidentifikation
  • Kenntnisse der Anamnese
  • Information über sonografische Vorbefunde
  • körperliche Untersuchung
  • Lagerung des Patienten (optimale Beurteilung der zu untersuchenden Organe)
  • Auftragen von Sonografiekopplungsmittel
Geräteüberprüfung
  • Kontrolle des Dokumentationsmaterials
  • Sichtung und Auswahl des richtigen Schallkopfes
  • Kontrolle der Einstellung (möglichst die vom Hersteller empfohlene Grundeinstellung, die man im Wesentlichen nicht verändern sollte)
Patientenlagerung
  • Untersuchung im Abdominalbereich, Nierenregion bzw. Retroperitoneums: Rückenlage. Rechts- und Linksseitenlage
  • Endosonografische Untersuchung: Links/Rechtsseitenlage, Steinschnittlage (eher nachteilig)
  • Interventionelle Sonografie der Nieren: ggf. Bauchlage mit entsprechender Unterpolsterung
Monographische Schnittführungen
  • Transversal, longitudinal, sagittal
  • Subkostal, interkostal, schräger Flankenschnitt
Untersuchungstechnische Hilfen
  • Einatmen und Ausatmen, Anhalten der Atmung (nicht vergessen, das Atmen wieder zu erlauben), Füllung mit Flüssigkeit der Harnblase (natürliche bzw. über liegende Ableitung)
  • Positionswechsel des Patienten
  • Bei nicht Einstellbarkeit Rufen eines Erfahrenen
Dokumentation
  • Aufnahme von normalen anatomischen Befunden in 2 Ebenen, auch der Gegenseite, wenn Vorhanden
  • Aufnahme des krankhaften Befundes in den größten bzw. am besten beschreibenden Ebenen (transversal und longitudinal)
  • Klinisch sinnvolles Ausmessen von Distanzen zur Dokumentation
  • Schriftliche Befundung und Beurteilung sowie Kontrolle auf Geräteinformationen, Datum und Zuordnung des Untersuchten und Untersuchers

Anatomie

Eine wesentliche Rolle in der Interpretation sonagraphischer Befunde spielt die Kenntnis der Anatomie und der Patho-Anatomie der untersuchten Organe. Ohne Kenntnis des Normalbefundes sind pathologische Veränderungen nicht einzuschätzen. Deshalb sollte man sich vor jeder Untersuchung über die differenzialdiagnostisch zu erwartende Ultraschallanatomie und Patho-Anatomie Gedanken machen, um dies als Grundlage für die Einordnung der dargestellten Sonomorphologie zu nutzen. Eine solide Kenntnis der Anatomie der untersuchten Organe über das hier dargestellte gehört zum Grundhandwerkszeug der Sonografie (Loch et al. 2007; Kremkau 2006).

Organbezogene Techniken

Nieren

Nieren sowie retroperitonealer Bereich der Nieren lassen sich sowohl in Rückenlage als auch in Halb- bzw. Seitenlage sowie in Bauchlage durchführen. Eine spezielle Vorbereitung ist nicht erforderlich (Abb. 3).
Bei Patienten in Rückenlage gelingt es von lateroventral bis dorsolateral (Abb. 4), beide Nieren vollständig abzubilden. Gelingt dies nicht, so können die Untersuchungsbedingungen verbessert werden, indem man die Patienten in eine Halbseitenlage bzw. Bauchlagerung führt. Ebenso ist ein „Aufklappen“ des Patienten mit einer Gummirolle oder einem Kissen möglich, sodass die Distanz zwischen Rippenbogen und Beckenkamm vergrößert wird.
Grundsätzlich kann man sagen, je mehr die Darmüberlagerung die Untersuchung behindert, desto weiter dorsal sollte man die Untersuchung der Niere durchführen. Ein kräftiges Anpressen der Ultraschallsonde kann bei der Oberbauchsonografie zu einer Verbesserung der Bildqualität führen. Die Ultraschalluntersuchungen der Nieren beinhaltet die Untersuchung in Längsschnitt und Querschnitt wie sie bei jedem Organ erforderlich ist (Gu 1990; Emamian et al. 1993; O’Neill 2000; Siemer et al. 2000).
Der Untersucher sollte möglichst ein dreidimensionales Bild des Organs in seinem Geist erstellen können, ausgehend vom unteren bis oberen Pol in beiden Ebenen.
Beurteilung der Niere
  • Vorhandensein, Form und Lage: Einzelniere, Malrotation, Hufeisenniere, Duplikationen
  • Hohlsystem: Weitstellung und Raumforderungen, Duplikationen
  • Parenchym: Verdacht auf Raumforderungen: Zysten, Abszess, Tumoren, Konkremente
  • Dopplersonografie: Durchblutung, Durchblutungsveränderungen (mit und ohne Ultraschallkontrastmittel)
Die Beurteilung auch dopplersonographisch der Nierengefäße (Abb. 5) gelingt besonders im Querschnittsbild von ventral oder dorsolateral. Bei Raumforderungen sollte die Aorta und Vena cava inferior Darstellung den Befund komplettieren (Heynemann und Tuma 2006).

Retroperitonealraum

Hier wird die gleiche Technik wie bei der Nierensonografie angewandt. Bei entsprechender Technik gelingt es, die großen Gefäße, Aorta und Vena cava inferior in Längs- und Querschnitt bis zur Bifurkation darzustellen. Hier sollte auf mögliche Veränderungen, wie z. B. Verdrängung, Verlagerung, Kompression oder Kalibersprung geachtet werden.
Um die Nierengefäße zu beurteilen, sollten die aus der Aorta abgehenden Äste des Truncus coeliacus, mesenterica superior, rechte und linke Nierenarterie sowie die aufzweigende Aorta betrachtet werden.
Weiterhin können die Zuflüsse der V. cava inferior dargestellt bzw. beurteilt werden. Hier können bei entsprechender Erfahrung und Technik möglicherweise Thromben erkannt werden. Wichtig erscheint hier, dass die Gefäßarchitektur eine gute Leitschiene zur Beurteilung und Orientierung des retroperitonealen Raumes bzw. der Patho-Anatomie erlaubt.
Beurteilung des Retroperitonealraums
  • Vorhandensein, Form und Lage beider Nebennieren, Harnleiter, Lymphknoten, Raumforderungen, Abszesse, Einblutungen
  • Dopplersonografisch: Durchblutung, Durchblutungsveränderungen (mit und ohne Ultraschallkontrastmittel) der Gefäße

Harnblase und paravesikaler Raum mit Prostata und Samenblasen (suprapubisch)

Der suprapubische Ultraschall des kleinen Beckens mit Harnblase, Prostata und Samenblase gehört zu den Grunduntersuchungen der Urologie. Hier ist wohl die häufigste Fragestellung nach Restharn und grober Beurteilung der Prostata (Abb. 6). Nichtsdestotrotz können Harnblasentumoren sowie distale Uretersteine mit entsprechender Technik erkannt werden.
Die Untersuchung erfolgt in Rückenlage; es sind keine speziellen Vorbereitungen notwendig, die Blase sollte gefüllt sein. Im Idealfall bildet die gefüllte Harnblase eine hervorragende Wasservorlaufstrecke um die dahinter liegenden Organe der Prostata sowie Samenblasen, Uterus bzw. Adnexen zu untersuchen. Eine Dignitätsbeurteilung bzw. Beurteilung der Feinstruktur ist aufgrund der notwendigen niedrigen Frequenzen in dieser Untersuchungstechnik nicht möglich (Kessler et al. 2006).
Die Restharnmessung wird heute in der Regel mittels folgender Formel gemessen:
Länge × Breite × Höhe × 0,5 (= Volumen eines ellipsoiden Körpers)
Hierzu wird zuerst die Blase in dem größten Durchmesser im Querschnitt dargestellt. Danach wird der Schallkopf in Sagittallinie (Mittellinie) so platziert, dass man ebenfalls den größten Durchschnitt der Harnblase erkennen kann. Beide Bilder werden dokumentiert und die entsprechende Höhe, Breite und Länge der Harnblase gemessen.
In den meisten modernen Ultraschallgeräten erlaubt ein Programm eine automatische Volumenkalkulation. Weiterhin erlauben moderne Geräte auch Mehrfachmessungen von Organen in einem Bild (z. B. Harnblasen- und Prostatavolumen in einem Bild).
Beurteilung der Harnblase
  • Vorhandensein
  • Form und Lage (Divertikel)
  • Füllung (Restharn)
  • Wandstärke
  • Raumforderungen (Fremdkörper, Tumoren, Steine)
Beurteilung der Prostata und Samenblasen
  • Vorhandensein
  • Form und Lage
  • Größe
  • Zysten

Skrotalinhalt

Die Untersuchung des Skrotalinhaltes ist eine beim Urologen häufig durchgeführte Untersuchung und erlaubt insbesondere mit hochfrequenter Auflösungen über 7 MHz eine sehr gute Darstellung des Hodenparenchyms sowie der Durchblutung durch farbkodierte Duplexsonografie (Abb. 7).
Nichtsdestotrotz sollte man sich bei der Sonografie nicht verführen lassen, eine Hodentorsion bei entsprechender Durchblutung auszuschließen. Hier kann nur die Freilegung letzte Sicherheit bringen. Optimale Frequenzen zu der Untersuchung liegen zwischen 7,5 und 12 MHz, die eine sehr gute Beurteilung von möglichen Raumforderungen bzw. Zysten oder Verkalkungen darstellen. Die heutigen modernen Schallköpfe benötigen für diese Untersuchung keine Wasservorlaufstrecken mehr, da sie im Nahbereich eine hervorragende Auflösung haben.
Insbesondere mit der Farbdopplersonografie lässt sich entsprechend auch der Samenstrang bis inguinal untersuchen. Auch dient der hoch auflösende Schall zur Hodensuche bei Maldescensus testis. Hier ist die Sonografie bis zum Leistenkanal der Magnetresonanztomografie als gleichwertig anzusehen. In der Beurteilung von Hodentumoren hat die Sonografie neben den Tumormakern eine herausragende Bedeutung und ist wesentlich in der Indikationsstellung zur operativen Freilegung und ist wesentlich in der Beurteilung der Notwendigkeit eines intraoperativen histopathologischen Schnellschnittes (Gunther et al. 2006; Konstantinos et al. 2006; Sakamoto et al. 2006).
Beurteilung des Skrotalinhaltes und der Hoden
  • Vorhandensein und Größe
  • Form und Lage
  • Hydrozele, Hernie, Spermatozele, Varikozele
  • Parenchym: Zysten, Verkalkungen, Raumforderungen
  • Durchblutung

Penis und Harnröhre

Mit hochauflösenden Schallköpfen, von 7–20 MHz können Penis und Harnröhre optimal dargestellt werden. Hier können z. B. einer Enduratio penis plastica sowie die Durchblutung des Penis mit Power bzw. farbkodiertem Duplexsonografie beurteilt werden. Ebenfalls erlauben hochauflösende Schallköpfe 3D-Rekonstruktionen sowie das Aufzeichnen von Panoramabildern des Penis und der gesamten Harnröhre. Es lassen sich mit entsprechender Technik sogar Strikturen der Harnröhre darstellen (Lee et al. 2001; Morey und McAninch 2000).
Beurteilung des Penis
  • Vorhandensein
  • Form und Lage
  • Raumforderungen (Tumoren, Steine)
  • Wandschichten (Verkalkungen)
  • Durchblutung
  • Harnröhre

Endosonografie

Eine wesentliche Rolle in der urologischen Bildgebung spielt die Endosonografie. Hier hat der transrektale Ultraschall (TRUS) eine herausragende Rolle und gehört sicherlich zu den am meisten durchgeführten Untersuchungen. Diese Form der Bildgebung erlaubt eine exakte hochauflösende Beurteilung der umgebenden Organe, sogar eine postoperative Anastomosenkontrolle nach radikaler Prostatektomie. Mit dieser Technik lassen sich gezielt Gewebeproben zur Diagnostik entnehmen bzw. interventionelle Therapieverfahren steuern.
Es werden in der Regel Schallköpfe mit Frequenzen zwischen 6 und 12 MHz zur Untersuchung der Prostata eingesetzt. Moderne Systeme erlauben eine Darstellung der untersuchten Region in mehreren Ebenen und bis zu 29 Mhz. Die am häufigsten genutzten Ebenen sind die Transversal- (Querschnitt) und Longitudinalebene (Lee et al. 2001; Loch et al. 2007). Heutzutage sollte der TRUS als Ultraschall Computertomografie (US-CT) aufgenommen werden, um eine reproduzierbare und vergleichbare Bilddokumentation im Sinne einer „best clinical practice“ zu erreichen (Abb. 8).

Prostata und Samenblasen

Grundsätzlich sollte die Untersuchungstechnik die Prostata von apikal nach basal komplett abfahren sowie in der longitudinalen Ebene durch Betrachtung des Organs von links nach rechts untersuchen. Der TRUS eignet sich hervorragend zur Darstellung der zonalen Anatomie nach McNeal (Abb. 9) und Messen der Größe der Prostata.
Volumetrie
Es gibt verschieden Methoden der Volumetrie der Prostata. Die gebräuchlichste Art ist die Messung der größten Höhe und Breite im Querschnitt sowie der größten Länge im Längsschnitt (B × H × L × 0,5), mit deren Hilfe das Volumen eines Ellipsoids (Prostata) eingeschätzt werden kann (Abb. 10).
Weitere Techniken sind die schrittweise Planimetrie, in der die Prostata in Querschnitten von apikal in 5-mm-Schritten auf einem Stativ rasterartig abgefahren und volumetriert wird. Hierbei werden die exaktesten Volumendaten für die Prostata ermittelt. Diese Technik wird auch zur Brachytherapieplanung verwendet, um die exakten Volumina der Therapieplanung bzw. -durchführung zuzuführen. Diese Berechnungen können auch retrospektiv an dreidimensionalen Datensätzen durchgeführt werden.
Beurteilung der Prostata und Samenblasen
  • Beurteilung der Prostata und Samenblasen
  • Vorhandensein
  • Form und Lage (Asymmetrie, Gefäßnervenbündel)
  • Volumen (Gesamtdrüse, benigne Hyperplasie)
  • Zysten, Verkalkungen, Abszesse
  • Raumforderungen (Organüberschreitung, Größe)
  • Durchblutung

Steuerung interventioneller Maßnahmen

Biopsie
Die Hauptdomäne des TRUS ist die ultraschallgesteuerte Biopsie der Prostata. Nach rektaler Tastuntersuchung führt man einen mit oder ohne Wasserlauf versehenden Ultraschallkopf in das Rektum ein.
Moderne Ultraschallgeräte erlauben eine exakte Zielführung der Biopsienadel mit Hilfe einer auf dem Bildschirm dargestellten Markierung sogar simultan in 2 Ebenen (Abb. 11). Die Gewebeentnahme kann in „real-time“ als heller Reflex beobachtet werden. Die Lokalisationen der Gewebeentnahmen können elektronisch oder auch auf Papier exakt dokumentiert werden, um die histopathologischen Ergebnisse den Entnahmeorten zur möglichen Therapieplanung zuordnen zu können.
Die ehemals als Standard angesehene systematische Sextantenbiopsie wird heute aufgrund von mangelnder Trefferquote meist durch 10–12 Gewebeentnahmen pro Patient und Sitzung ersetzt. Einen eindeutigen Standard gibt es hierbei derzeit nicht. In seltenen Fällen wurden sogar bis über 100 Gewebeentnahmen pro Sitzung entnommen, um möglichst viele Tumoren entdecken zu können. Es ist jedoch in der Literatur belegt, dass mehr als 24 Biopsien in einer Sitzung keinen höheren diagnostischen Wert erbringen als Serien von 12. Entscheidend ist hier auch die Qualität der anatomischen Zuordnung.
Kontrolle von operativen Ergebnissen
Das sonographisch ausgemessene Volumen der Prostata dient zur Entscheidung über das adäquate Operationsverfahren bzw. zum Einschätzen der Menge des zu entfernenden Gewebes. Bei der transurethralen Resektion der Prostata (TUR-P) ist es möglich, mit Hilfe des transrektalen Ultraschalles eine Erfolgskontrolle durchzuführen (Loch et al. 2007). Die einfach darzustellende Resektionshöhle spiegelt das Ausmaß der Resektion wider (Abb. 12).
Endourethrale und endovesikale Sonografie
Die endoluminale Sonografie der Harnröhre und der Harnblase hat keine wesentliche Beachtung gefunden und ist damit nur bei Spezialindikationen gerechtfertigt. Das Einführen dieser Sonden entspricht in etwa einer Urethrozystoskopie und ist damit als relativ invasiv anzusehen. Nichtsdestotrotz erlaubt sie eine hochauflösende Darstellung der einzelnen Gewebeschichten der Harnröhre und der Schleimhaut der Harnblase (Morey und McAninch 2000; Lee et al. 2001).
Beckenbodensonografie
Der Ultraschall des Beckenbodens (perineal, über den Introitus und vaginal) erlaubt die Beurteilung der weiblichen Anatomie und Pathoanatomie. Insbesondere in der Beurteilung der Diagnostik und Therapie der unterschiedlichen Formen der Beckenbodenveränderungen kann die Sonografie neue und dynamische Veränderungen aufzeigen. Auch können dreidimensionale Rekonstruktionen wie kaum ein anderes bildgebendes Verfahren Befunde dokumentieren und festhalten (Abb. 13 und 14).
Die Exploration der Möglichkeiten dieser modernen Bildgebung haben gerade erst begonnen, zeigen aber die enorme technische und qualitative Entwicklung des Ultraschalls auf. Hier wird in naher Zukunft eine symptomorientierte Befundzuordnung möglich sein, die praktische Erkenntnisse für den klinischen Alltag zulassen wird (Tunn et al. 2005).

Technische Innovationen

Die meisten Ultraschallgeräte erlauben das gleichzeitige Andocken von mehreren Schallköpfen, so dass heutzutage ein Gerät für sämtliche Fragen der Urologie genutzt werden kann. Auf der andern Seite gibt es aber auch moderne ultraportable Ultraschallgeräte, die für spezielle Fragestellung schon fast in der Kitteltasche getragen werden können (Abb. 15).
Gerade bei den heute angebotenen komplexen, multimodalen Ultraschall-Computereinheiten sind Frequenzwechsel der individuellen Schallsonden bei fast allen Geräten möglich. Auch erlauben die meisten dieser Multifunktionsgeräte die Möglichkeit der farbkodierten Dopplersonografie in verschiedenen Color- und Powermodi.
Im Bereich des transrektalen Ultraschalles sind deutliche Weiterentwicklungen in den letzten Jahren erfolgt. Hier sind Techniken mit Kontrastmittel sowie Elastografie und Ultraschall-Computertomografie (US-CT) mit artifizieller neuronaler Netzwerkanalyse (ANNA) in der Literatur zu finden (Wink et al. 2008; Salomon et al. 2008; Loch 2007; Grabski et al. 2011; Tokas et al. 2018; Xie et al. 2018), die versuchen, mit Hilfe dieser Techniken gezielte Gewebeentnahmen mit höherer Treffsicherheit zu ermöglichen.
Exemplarisch versucht man insbesondere bei der jetzt auch netzwerkfähigen webbasierten US-CT mit/ANNA-Auswertungen, anhand von Prostatektomiepräparaten gewonnene Krebsmuster in und bei unbekannten Patienten wiederzufinden (Abb. 16) und diese dann ganz gezielt mit höheren Treffsicherheiten zu detektieren (Strunk et al. 2012 und Xie et al. 2018). Es ist möglich, lokal Bilder aufzunehmen, diese per Datenleitung an ein Rechenzentrum zu senden und die Ergebnisse (Abb. 16) vor Ort zu einer qualitativ hochwertigen gezielten Prostatabiopsie (Abb. 17) zu nutzten. Ganz aktuell konnte gezeigt werden, das nach 12 Jahren (medianer follow-up) durch eine Prostatadiagnostik mittels US-CT und ANNA bei 97 % der Patienten entweder kein Prostatakarzinom oder ein in einem kurablem Stadium gefunden werden konnte (Tokas et al. 2018).
In der modernen computergestützten Sonografie liegt ein enormes Potenzial, das wir in den kommenden Jahren hinsichtlich Miniaturisierung und technischer Weiterentwicklungen mit Spannung erwarten dürfen (Fulgham und Loch 2018).
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