Uroonkologie
Autoren
Tobias Jäger und Frank vom Dorp

Harnblasenkarzinom: Nachsorge

Die Empfehlungen zur Tumornachsorge nach Auftreten eines Harnblasenkarzinoms orientieren sich am Tumorstadium. Um ein patientenindividuelles, geeignetes Nachsorgekonzept zu entwickeln, ist es notwendig, die nicht-invasiven Tumore entsprechend ihrer Risiken für das Auftreten eines Rezidives oder einer Progression zu klassifizieren. Hierbei haben sich die EORTC-Kriterien inzwischen etabliert, so dass sie mittlerweile die Grundlage zur Festlegung eines Nachsorgeschemas darstellen. Die Basis der Nachsorge stellt in dieser Situation nach wie vor die Zystoskopie dar. Während die Urinzytologie in der Intermediate- und High-risk Situation regelmäßig empfohlen wird, bleibt die Bildgebung mittels Urographie, CT oder MRT regelhaft lediglich der High-risk Gruppe vorbehalten.
Grundsätzlich anders stellt sich die Nachsorge nach kurativer Therapie eines muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms dar. Nach Zystektomie oder multimodaler Strahlen- und/oder Chemotherapie muss das lokale Rezidiv- und Progressionsrisiko und das Risiko für eine Metastasierung regelmäßig durch schnittbildgebende Verfahren abgeschätzt werden. Die Zystoskopie spielt bei dieser Patientengruppe lediglich nach blasen-erhaltenden Therapieverfahren oder zur Kontrolle der Harnröhre eine Rolle.

Nachsorge des nicht-muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms

Die Leitlinien der Amerikanischen Gesellschaft für Urologie (AUA) wie auch die der Europäischen Gesellschaft für Urologie fordern im Gegensatz zu den starren Nachsorgeschemata der Vergangenheit aktuell patientenindividuelle Nachsorgekonzepte nach Behandlung eines Urothelkarzinoms der Harnblase. Grundsätzlich muss das Ziel einer Tumornachsorge im Falle des nichtinvasiven Urothelkarzinoms die Erkennung eines Tumorrezidives sein. Dieser Empfehlung liegt die Erkenntnis zugrunde, dass das mögliche Tumorrezidiv bei vorliegender Low-risk-Erkrankung zum weit überwiegenden Teil keinen Krankheitsprogress darstellt und sich somit auch aus einer zeitlich verzögerten Diagnosestellung keine Einschränkung der durchweg guten Prognose für den Patienten ergibt.
Um dennoch systematische Nachsorgeschemata entwickeln zu können, ist es sinnvoll, die nicht-muskelinvasiven Harnblasenkarzinome anhand der EORTC-Kriterien einer Risikogruppe zuzuordnen. Aus der Gesamtschau im Hinblick auf Anzahl der Tumore, Tumordurchmesser, vorhergehender Rezidivfrequenz, pT-Stadium, Vorhandensein eines begleitenden pTis und dem Grading nach WHO 1973 ergibt sich der Rezidiv- und Progression-Score nach Sylvester (Sylvester et al. 2006). Die Einteilung verdeutlicht, dass das Rezidivrisiko im ersten Jahr mit Raten zwischen 15 % (Rezidiv-Score 0/Low risk) und über 60 % (Rezidiv-Score 10–17/High risk) gravierend unterschiedlich ausfallen kann. Im 5-Jahres Intervall beträgt die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten eines Tumorrezidives hier 31 % bzw. 78 %. Vergleichbar deutlich zeigt sich die Unterscheidung im Bereich der Progressionswahrscheinlichkeit. Hier kommt es bei einem Progressionscore 0 in lediglich 0,2 % der Fälle zur Progression (Low risk), bei einem Progressionsscore von ≥14 (High risk) hingegen in 17 % der Fälle zu einer Tumorprogression im ersten Jahr. Die Progressionswahrscheinlichkeit nach 5 Jahren beträgt 0,8 % bzw. 45 %.
Kleinere retrospektive Arbeiten geben zudem einen Hinweis auf den Einfluss einer lympho-vaskulären Invasion auf das Rezidv- und Progressionsrisiko (Bolenz et al. 2013; Branchereau et al. 2013). Spezielle histologische Varianten der Urothelkarzinome mit plasmazytoider, plattenepithelialer, mikropapillärer, sarkomatoider oder kleinzelliger und/oder nested Variante sind ebenfalls mit einem höheren Rezidiv- und Progressionsrisiko verbunden (Brimo et al. 2013; Scosyrev et al. 2009; Alkibay et al. 2009; Beltran et al. 2014; Kaimakliotis et al. 2014; Pasquier et al. 2015). Der Nachweis dieser Tumorvarianten erfordert somit eine Anpassung der Tumornachsorge.
Anhand der vorgestellten Risikoklassifikation wird in der S3-Leitlinie Harnblasenkarzinom, Stand November 2016 folgendes Nachsorgeschema empfohlen (Tab. 1).
Tab. 1
Nachsorge nach transurethraler Tumorresektion
Risikogruppe/Untersuchung
Zeitpunkt nach TUR-B/Erstdiagnose
 
3 Monate
6 Monate
9 Monate
1 Jahr
2 Jahre
3 Jahre
4 Jahre
5 Jahre
>5 Jahre Folgejahre
Low risk
 
Zystoskopie
X
  
X
X
X
X
X
 
Urinzytologie
         
Bildgebung
        
Intermediate risk
 
Zystoskopie
X
X
X
X
2x
2x
1x
1x
1x
Urinzytologie
X
X
X
X
2x
2x
1x
1x
1x
Bildgebung
         
High risk
 
Zystoskopie
X
X
X
X
4x
2x
2x
1x
1x
Urinzytologie
X
X
X
X
4x
2x
2x
1x
1x
Bildgebung
X
   
X
X
X
X
X
Bei multifokalen oder das Trigonum befallenden Tumoren
Zystoskopie
Die Zystoskopie sollte im Rahmen der ambulanten Tumornachsorge idealerweise mit flexiblem Instrumentarium in hoher Bildauflösung (min. HD/Chip on tip) vorgenommen werden. Der Einsatz fluoreszierender Substanzen oder das Narrowband-imaging können die Detektionsrate flacher Neoplasien – hier insbesondere des Cis – verbessern.
Urinzytologie
Die Urinzytologie sollte – idealerweise als Spülzytologie – regelmäßig im Rahmen der Kontrollzystoskopie entnommen werden. Bislang kann keiner der teilweise vielversprechenden und kommerziell verfügbaren molekularen Marker (Serum- oder Urinmarker) die Zystoskopie ersetzen (Soukup et al. 2012).
Tab. 2
Nachsorge bei lokal begrenztem Tumorwachstum
Tumorstadium ≤pT2 pN0 cM0
Diagnostik
Zeit nach Zystektomie in Monaten
 
3
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
Kontrollen jährlich
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Urinkultur
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Urinzytologie
 
X
X
X
X
 
X
 
X
 
X
X
Spülzytologie Urethra
  
X
 
X
 
X
 
X
 
X
 
Vitamin B12
(bei kontinenter Harnableitung)
      
X
 
X
 
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
CT Thorax/Abdomen inkl. Urographie
(X)
X
X
X
X
 
X
 
X
 
X
X
Stomakontrolle
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Anamnese Kontinenz u. Sexualfunktion
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Anamnese Psychoonkologischer Sozialstatus
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Bei Rezidivverdacht (Schmerzen, Hydronephrose, positiver Urinzytologie)
Bildgebung
Eine Abklärung des oberen Harntraktes erfolgt im ambulanten Bereich häufig durch ein Ausscheidungsurogramm. Die Sensitivität des Verfahrens ist jedoch gering, so dass schnittbildgebende Verfahren wie CT oder MRT auch aufgrund der immer schnelleren Verfügbarkeit einen zunehmenden Stellenwert erlangen.
Für die Patienten, bei denen das Risiko der Rezidivbildung oder der Progression nicht eindeutig abschätzbar ist, muss unter Berücksichtigung der vorliegenden Gegebenheiten ein individuelles Nachsorgeschema erarbeitet werden.

Nachsorge des muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms

Für die Tumornachsorge nach Zystektomie wegen eines muskelinvasiven Tumors der Harnblase gelten andere Empfehlungen, als nach Radio- und/oder Chemotherapie der Harnblase. Grundsätzlich dient die Nachsorge in beiden Fällen in erster Linie der frühzeitigen Diagnosestellung bei Rezidiv oder Progress, hinzu kommt jedoch die Überwachung möglicher metabolischer Veränderung und funktioneller Störungen und die Berücksichtigung psychoonkologischer Aspekte im Rahmen der Patientenkontakte.
Die Nachsorge nach operativer Therapie (=Zystektomie) im nicht-metastasierten Stadium orientiert sich an der lokalen Tumorausdehnung. Die S3-Leitlinie Harnblasenkarzinom, Stand November 2016 schlägt die Nachsorge zur Detektion von Tumorrezidiven mittels Bildgebung in Abhängigkeit vom Tumorstadium wie folgt vor:
Tab. 3
Nachsorge bei lokal fortgeschrittenem oder Lymphknoten-positivem Tumor
Tumorstadium ≥pT3 und/oder pN+
Diagnostik
Zeit nach Zystektomie in Monaten
 
3
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
Kontrollen jährlich
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Urinkultur
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Urinzytologie
 
X
X
X
X
 
X
 
X
 
X
X
Spülzytologie Urethra
 
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Vitamin B12
(bei kontinenter Harnableitung)
      
X
 
X
 
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
CT Thorax/Abdomen inkl. Urographie
(X)
X
X
X
X
X
X
 
X
 
X
X
Stomakontrolle
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Anamnese Kontinenz u. Sexualfunktion
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Anamnese Psychoonkologischer Sozialstatus
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Bei Rezidivverdacht (Schmerzen, Hydronephrose, positiver Urinzytologie)
Lokal begrenzte Blasentumore (<pT2 pN0 cM0) (Tab. 2)
  • Erste Nachsorge nach 3–6 Monaten
  • 1.-2. Jahr der Nachsorge: 6-Monats Intervalle
  • 3.-5. Jahr der Nachsorge: 12-Monats Intervalle
  • ab 6. Jahr der Nachsorge: bei neuer Hydronephrose oder positiver Urinzytologie
Lokal fortgeschrittene Blasentumore (≥pT3 und/oder pN1) (Tab. 3):
  • Erste Nachsorge nach 3–6 Monaten
  • bis 3. Jahr der Nachsorge: 6-Monats Intervalle
  • 4.-5. Jahr der Nachsorge: 12-Monats Intervalle
  • ab 6. Jahr der Nachsorge: bei neuer Hydronephrose oder positiver Urinzytologie
Tabellarisch können die Empfehlungen der S3-Leitlinie zur Nachsorge wie folgt vereinfacht zusammengefasst werden (Tabellen 1-3):
Nach multimodaler organerhaltender Therapie liegt der Schwerpunkt der Nachsorge auf einer lebenslang durchzuführenden, regelmäßigen zystoskopischen Kontrolle. Die S3-Leitlinien empfehlen hierbei für das 1. bis 3. Jahr der Nachsorge die Zystoskopie alle 3 Monate, im 4. und 5. Jahr alle 6 Monate und anschließend jährlich. Im Falle suspekter Befunde sollten Biopsien entnommen oder eine transurethrale Tumorresektion durchgeführt werden. Zudem sollte regelmäßig die zytologische Untersuchung des Urins erfolgen.
Für die Nachsorge des metastasierten Harnblasenkarzinoms existieren keine allgemein standardisierten Empfehlungen. Stattdessen wird ein dem Verlauf und den Beschwerden angepasstes individuelles, symptomorientiertes Nachsorgekonzept empfohlen. Den Schwerpunkt stellen schnittbildgebende Untersuchungen (CT und/oder MRT) von Abdomens und Thorax dar. Im Falle von Symptomen, die einen Hinweis auf das mögliche Vorliegen einer ossären Filialisierung geben, sollte die Nachsorge um eine Knochenszintigraphie erweitert werden. Im Falle neurologischer Symptome muss auch an die Möglichkeit einer Hirnmetastasierung gedacht werden. Die Indikation zum Schädel-CT oder zur Schädel-MRT sollte individuell gestellt werden.
Literatur
Alkibay T et al (2009) Micropapillary pattern in urothelial carcinoma: a clinicopathological analysis. Urol Int 83(3):300–305CrossRef
Beltran AL et al (2014) Clinicopathological characteristics and outcome of nested carcinoma of the urinary bladder. Virchows Arch 465(2):199–205CrossRef
Bolenz C et al (2013) The lymphatic system in clinically localized urothelial carcinoma of the bladder: morphologic characteristics and predictive value. Urol Oncol 31(8):1606–1614CrossRef
Branchereau J et al (2013) Prognostic value of the lymphovascular invasion in high-grade stage pT1 bladder cancer. Clin Genitourin Cancer 11(2):182–188CrossRef
Brimo F et al (2013) Prognostic factors in T1 bladder urothelial carcinoma: the value of recording millimetric depth of invasion, diameter of invasive carcinoma, and muscularis mucosa invasion. Hum Pathol 44(1):95–102CrossRef
Kaimakliotis HZ et al (2014) Plasmacytoid variant urothelial bladder cancer: is it time to update the treatment paradigm? Urol Oncol 32(6):833–838CrossRef
Pasquier D et al (2015) Small cell carcinoma of the urinary bladder: a retrospective, multicenter rare cancer network study of 107 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 92(4):904–910CrossRef
Scosyrev E, Yao J, Messing E (2009) Urothelial carcinoma versus squamous cell carcinoma of bladder: is survival different with stage adjustment? Urology 73(4):822–827CrossRef
Soukup V et al (2012) Follow-up after surgical treatment of bladder cancer: a critical analysis of the literature. Eur Urol 62(2):290–302CrossRef
Sylvester RJ et al (2006) Predicting recurrence and progression in individual patients with stage Ta T1 bladder cancer using EORTC risk tables: a combined analysis of 2596 patients from seven EORTC trials. Eur Urol 49(3):466–475; discussion 475–477CrossRef