Uroonkologie

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Publiziert am: 06.06.2020

Metastasiertes Phäochromozytom

Verfasst von: Roman Mayr, Ken Herrmann, Andreas Bockisch, Stephan Petersenn, Klaus Mann und Maximilian Burger

Die Begriffe benignes und malignes Phäochromzytom sollten nicht mehr verwendet werden, da jedes Phäochromozytom das Potenzial zur Metastasierung in sich trägt. Man spricht von einem metastasierten Phäochromozytom oder Paragangliom.

Bei Tumoren >5 cm sowie bei extraadrenaler Lokalisation steigt das Risiko metastasierter Formen wie auch bei postoperativ persistierendem Hypertonus.

Zur Beurteilung des Metastasierungspotenzials können der PAS-Score und GAPP-Score eine einschätzende Beurteilung erlauben.

Konventionelle Schnittbildgebung (CT/MRT) wird zur Umfelddiagnostik primär eingesetzt und kann durch eine [¹²³I] MIBG-Szintigrafie und [¹²⁴I] MIBG PET/CT ergänzt werden kann.

Die chirurgische Resektion stellt den Goldstandard dar. Sollte der Befund nicht resektabel sein, so stehen [¹²³I] MIBG oder radiomarkierte Somatostatin Analoga zur Verfügung.

Die Chemotherapie ergänzt die Therapie im fortgeschrittenen Stadium und in therapierefraktären Situationen.

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Epidemiologie, Ätiologie
Ätiologie
Onkologische Kennzeichen
Diagnostik
Therapie des metastasierten Phäochomozytoms
Nachsorge

Epidemiologie, Ätiologie

Epidemiologie

Die Nomenklatur sich aus chromaffinen Zellen ableitender Tumoren ist nicht einheitlich. Als Phäochromozytome werden aus chromaffinen Zellen des Nebennierenmarks entstehende Tumoren benannt. Sich von chromaffinen Zellen der sympathischen Ganglien (z. B. paraaortal, Zuckerkandl-Organ) ableitende Tumoren werden meist als Paragangliome bezeichnet. Dieser Begriff wird jedoch auch für Tumoren benutzt, die sich aus parasympathischen Zellen im Bereich des Glomus caroticum sowie jugulotympanisch, vagal oder laryngeal bilden. Seltene aus residualen chromaffinen Zellen in der Blasenwand, der Prostata, dem Leberhilus, dem Samenstrang oder den Ovarien entstehende Tumoren werden uneinheitlich als extraadrenale Phäochromozytome oder Paragangliome klassifiziert.

Die Inzidenz von Phäochromozytomen wird insgesamt mit 2,1–8/1 Mio./Jahr beziffert. Der Anteil metastasierter Phäochromozytome beträgt nach unterschiedlichen Studien 2–26 %, wobei die relativ große Spannbreite wahrscheinlich auf einen Überweisungsbias der einzelnen Zentren zurückzuführen ist. Die Begriffe benignes und malignes Phäochromzytome sollten nicht mehr verwendet werden, da jedes Phäochromozytom das Potenzial zur Metastasierung in sich trägt. Man spricht von einem metastasierten Phäochromozytom oder Paragangliom. Bei 5–10 % der Phäochromozytome finden sich multiple Lokalisationen.

Ätiologie

Hinweise auf die Pathogenese metastasierter Phäochromozytome ergeben sich aus der Untersuchung hereditärer Tumorsyndrome. So finden sich bei der von-Hippel-Lindau-Erkrankung (gekennzeichnet durch Hämangioblastome des ZNS, Angiome der Retina, Nierenzysten und -karzinome, Pankreaszysten sowie andere neuroendokrine Tumoren) bei 10–25 % der Patienten Phäochromozytome. Umgekehrt wurden bei 6–10 % der zunächst als sporadisch eingestuften Phäochromozytome Mutationen des vHL-Gens nachgewiesen. Metastasierte Phäochromozytome finden sich bei etwa 3 % der vHL-Patienten.

Bei der multiplen endokrinen Neoplasie Typ 2 lassen sich neben einem medullären Schilddrüsenkarzinom und einem primären Hyperparathyreoidismus bei 50 % der Patienten Phäochromozytome nachweisen. Umgekehrt werden Mutationen des RET-Onkogens bei 1–5 % zunächst als sporadisch beurteilter Phäochromozytome gefunden. Metastasierte Phäochromozytome sind jedoch mit weniger als 3 % der MEN2-Patienten mit Phäochromozytom sehr selten. Bei der Neurofibromatose 1, charakterisiert durch Neurofibrome, Optikusgliome, Irishamartome und typische Knochenveränderungen, werden bei etwa 1 % der Patienten Phäochromozytome beschrieben, von denen ca. 9 % maligne sind.

Besonders interessant sind Befunde von familiären Paragangliomen des Halses, bei denen Mutationen der Succinat-Dehydrogenase-Untereinheiten A, AF2, B, C und D nachweisbar sind (Welander et al. 2011). Der Anteil metastasierter Formen ist hier mit etwa 30 % bei SDH-B-Mutationen sehr hoch, deutlich weniger mit <15 % bei SDHA und <4 % bei SDHD-Mutationen, nicht nennenswert bei SDHAF2 und SDHC-Mutationen. In einer retrospektiven Auswertung von 54 Patienten waren SDHB-Mutationen signifikant und unabhängig mit einer erhöhten Mortalität assoziiert. Weiterhin wurden Mutationen von KIF1Bβ („Kinesin family member 1B“) bei Phäochromozytomen, von EGLN1 („EGL nine homolog 1“) bei Paragangliomen (bei beiden bisher keine metastasierten Formen beobachtet), von TMEM127 („Transmenbrane protein 127“) mit <5 % metastasierten Formen und von MAX („MYC-associated factor X“) mit 25 % metastasierten Formen (beide fast nur bei Phächromozytomen) beobachtet (Welander et al. 2011).

Wir empfehlen daher, bei allen Patienten mit Phäochromozytomen oder Paragangliomen eine entsprechende genetische Diagnostik durchzuführen.

Die Ätiologie des sporadischen Phäochromozytoms ist weitgehend unbekannt. Bei 11–24 % der zunächst als sporadisch imponierenden Tumoren finden sich Keimbahnmutationen der oben beschriebenen Gene. Molekulare Faktoren, die zu einem metastasierten Phänotyp beitragen, konnten bisher nicht bzw. nur unzureichend charakterisiert werden. Im Vergleich zu benignen Formen finden sich beim metastasierten Phäochromozytom vermehrte Alterationen der Chromosomen 11, 6q und 17p.

Onkologische Kennzeichen

Klassifikation

Eine sinnvolle Stadieneinteilung ist für das metastasierte Phäochromozytom bisher nicht etabliert.

Histologische Einteilung

Phäochromozytome der Nebenniere messen typischerweise 3–5 cm im Durchmesser und wiegen ca. 100 g. Histologisch lassen sich bei Phäochromozytomen und den vom Sympathikus ableitenden Paragangliomen die typischen chromaffinen Zellen nachweisen. Immunhistochemisch sind Phäochromozytome durch die Expression von Chromogranin A gekennzeichnet.

Etablierte prognostische Faktoren

Bei Tumoren >5 cm sowie bei extraadrenaler Lokalisation steigt das Risiko metastasierter Formen wie auch bei postoperativ persistierendem Hypertonus. Verschiedene histologische Marker (hohe Mitose- und Nekroserate, atypische Mitosen mit Aneuplodie, Kapsel- und Gefäßinvasion, erhöhter MIB-1-Proliferationsindex, verminderte Dichte S100-positiver Zellen, Expression von IGF-2, SNAIL und Twist) wurden mit Metastasierung assoziiert, ohne dass hierdurch im Einzelfall eine sichere Aussage zur Dignität getroffen werden kann. Sichere molekularbiologische Marker konnten bisher nicht etabliert werden.

Man spricht von einem metastasierten Phäochromozytom bei Phäochromozytomen mit Nachweis von Metastasen an Lokalisationen, an denen physiologisch keine chromaffinen Zellen beobachtet werden (Abgrenzung von nicht metastasierten multilokulären Formen), charakterisiert werden.

Zur Beurteilung des Metastasierungspotenzials wurde eine Vielzahl von mikroskopischen, histologischen und immunhistochemischen Markern in verschiedenen Scoring-Systemen zusammengefasst, die eine orientierende Einschätzung erlauben, aber keine sichere Zuordnung: der „Pheochromocytoma of the Adrenal Gland Scaled Score“ (PASS; Tab. 1) zur Beurteilung von Phäochromozytomen und „Grading system for Adrenal Pheochromocytoma and Paraganglioma“ (GAPP; Tab. 2) zur Charakterisierung von Phäochromozytomen und Paragangliomen.

Tab. 1

Pheochromocytoma of the Adrenal Gland Scaled Score (PASS). (Nach Thompson 2002)

Kriterium	Score-Wert
Große Zellnester oder diffuses Muster in >10 % des Tumorvolumens	2
Nekrosen (konfluierend oder zentral in großen Zellnestern)	2
Hoher Zellgehalt	2
Gleichförmigkeit der Zellen	2
Nachweis von spindeligen Tumorzellen	2
Mitosenfiguren (>3/10 Gesichtsfelder)	2
Ausdehnung in das angrenzende Fettgewebe	2
Gefäßinvasion	1
Kapselinvasion	1
Erhebliche Kernpleomorfie	1
Kernhyperchromasie	1
Prognoseabschätzung	Bei Score >6: sehr hohe Wahrscheinlichkeit von Metastasierung

Tab. 2

Grading system for Adrenal Pheochromocytoma and Paraganglioma (GAPP) nach Kimura et al. 2005

Kriterium	Score-Wert
Große Zellnester oder diffuses Muster in >10 % des Tumorvolumens	2
Nekrosen (konfluierend oder zentral in großen Zellnestern)	2
Hoher Zellgehalt	2
Gleichförmigkeit der Zellen	2
Nachweis von spindeligen Tumorzellen (evtl. nur fokal)	2
Mitosenfiguren (>3/10 Gesichtsfelder bei starker Vergrößerung)	2
Ausdehnung in das angrenzende Fettgewebe	2
Gefäßinvasion	1
Kapselinvasion	1
Erhebliche Kernpleomorfie	1
Kernhyperchromasie	1
Metastasierungspotenzial	Bei Score 1–2: 13 % Bei Score 3–6: 63 % Bei Score 7–10: 100 %

Metastasen finden sich in absteigender Frequenz in Skelett, Leber, Lymphknoten, Lunge und Peritoneum, seltener in ZNS, Pleura, Nieren, Haut, Muskulatur. Die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt nach neueren Studien bei nichtmetastasierten Phäochromozytomen 89,3 %, bei Nachweis von Metastasen 40–72 %.

Diagnostik

Basisdiagnostik

Anamnese und körperliche Untersuchung

Die klinische Ausprägung hängt bei Phäochromozytomen und sympathischen Paragangliomen von Art, Menge und Sekretionsmuster der produzierten Hormone sowie von der Katecholaminsensitivität des betroffenen Individuums ab. Daher findet sich keine gute Korrelation zwischen einzelnen Hormonspiegeln und dem Schweregrad des Hypertonus. Dieser ist bei 48 % der Patienten paroxysmal und bei 29 % anhaltend ausgeprägt, während sich bei 13 % kein Hypertonus nachweisen lässt.

Die häufigsten Symptome sind Kopfschmerzen (80 %), Palpitationen (64 %) und vermehrtes Schwitzen (57 %). Nach aktuellen Studien ist die Trias in Kombination mit einem Hypertonus nur bei einer Minderheit der Patienten mit Phäochromozytom zu finden. Als weitere Symptome können Angstgefühl und Sehstörungen, Schmerzen in Thorax und Abdomen, episodische Blässe, Tremor, Gewichtsverlust, Fieber, Übelkeit, Schwäche, Hyperglykämie und insbesondere bei vermehrter Dopaminausschüttung auch orthostatische Hypotonie und Polyurie auftreten sowie Beschwerden aufgrund von zerebro- und kardiovaskulären Folgeerkrankungen. Die Morbidität ist meist hormonell bedingt, lokale Symptome durch die Tumormasse oder Metastasen sind hingegen selten.

Im Gegensatz dazu fallen parasympathische Paragangliome durch ihre Lokalsymptomatik auf (Raumforderung im Halsbereich, Hörstörung bei Lokalisation im Gehörgang, Heiserkeit bei laryngealer Lokalisation), bei weniger als 1 % findet sich eine klinisch relevante Hormonausschüttung.

Bei 14–34 % der Phäochromozytome wird die Diagnose erst im Rahmen der Obduktion oder Abklärung zufällig entdeckter Nebennierenraumforderungen gestellt.

Die Diagnose einer metastasierten Form wird häufig erst im Verlauf bei bis zu 15 Jahre nach Erstresektion auftretenden Metastasen gestellt.

Hormondiagnostik

Die Diagnostik des Phäochromozytoms beruht auf dem Nachweis der erhöhten Katecholaminausschüttung. Hier hat sich die Messung der Metaboliten Metanephrin und Normetanephrin in Plasma und 24-h-Sammelurin bewährt, die eine höhere Sensitivität und Spezifität als die alleinige Bestimmung von Adrenalin und Noradrenalin im 24-h-Sammelurin aufweist. Hervorzuheben ist, dass die venöse Metanephrinbestimmung im Plasma nach 30 minütiger Ruhepause in supiner Position erfolgen sollte. Messungen in sitzender Position und ohne Ruhepause gehen mit einer erhöhten falsch-positiv Rate einher. Als Ausschlussdiagnostik soll somit dem 24-h-Sammelurin Vorzug gegeben werden. Die Quantifizierung sollte bevorzugt anhand einer Hochleistungsflüssigkeitschromatografie (HPLC) mit Massenspektrometrie erfolgen (Lenders et al. 2014).

In Zweifelsfällen kann ergänzend die autonome Hormonsekretion im Clonidinhemmtest mit Bestimmung der Katecholamie oder auch der Metanephrine im Plasma bestätigt werden. Der Glukagonstimulationstest ist aufgrund der Gefahr der hypertensiven Entgleisung obsolet. Chromogranin A eignet sich als Verlaufsparameter bei malignen Formen, hohe Werte sind mit Malignität assoziiert (Szalat et al. 2011). Zudem stellt ein Methoxytyramin-Wert über 0,2 nmol/l neben der Tumorgröße >5 cm und einer extraadrenalen Lokalisation einen unabhängigen Risikofaktor für Malignität dar (Eisenhofer et al. 2012).

Bildgebung

CT und MRT besitzen beide eine sehr hohe Sensitivität zum Nachweis von adrenalen Phäochromozytomen von über 98 % bei allerdings geringerer Spezifität von etwa 70 %. Im MRT fallen Phäochromozytome typischerweise in der T2-Gewichtung hyperintens im Vergleich zur Leber auf. Andere adrenale Tumore zeigen sich in der T2-Gewichtung isointens im Vergleich zur Leber. In der CT-Untersuchung nehmen Phäochromozytome üblicherweise im Vergleich zur nativen Aufnahme vermehrt Kontrastmittel auf (>20 Houndsfield-Units) und haben eine verzögerte Auswaschphase nach der intravenösen Kontrastmittelgabe. Zur Lokalisation extraadrenaler Formen eignen sich die unten beschriebenen nuklearmedizinischen Verfahren, gefolgt von einer gezielten Bildgebung.

Ausbreitungsdiagnostik

Die Szintigrafie mit [¹²³I]Metaiodobenzylguanidin (MIBG) erlaubt eine Ganzkörperdiagnostik bei Verdacht auf metastasierte Phäochromozytome mit einer Sensitivität von etwa 80 % und hervorragender Spezifität von fast 100 %. Der bisher in wenigen Zentren mögliche Einsatz von [¹²⁴I]Metaiodobenzylguanidin in der PET-Diagnostik führt zu einer wesentlich besseren Bildqualität, die insbesondere bei Einsatz eines PET/CT eine präzisere Lokalisation der Metastasen ermöglicht. Diese Verfahren eignen sich auch zur Lokalisation extraadrenaler und multifokaler Phäochromozytome.

Metastasen können auch mittels der Szintigrafie mit Somatostatinrezeptoranaloga (¹¹¹In-Octreotid-^99mTc-EDDA/HYNIC-TOC) nachgewiesen werden. In einigen Studien wurden mit diesen Tracern in der MIBG-Szintigrafie nicht nachweisbare Metastasen detektiert. Mit ⁶⁸Ga-DOTATOC steht ein Somatostatinrezeptoranalogon für die PET zur Verfügung. Aufgrund der erheblich besseren Bildqualität ist die Überlegenheit der ⁶⁸Ga-DOTATOC-PET im Vergleich zur Szintigrafie allgemein akzeptiert. Komplementär kann die [¹⁸F]FDG-PET eingesetzt werden, die insbesondere bei schlechter differenzierten metastasierten Phäochromozytomen erfolgreich sein kann.

Bei metastasierten Formen sind ergänzende morphologische Untersuchungen von Thorax und Abdomen und bei Verdacht auch des ZNS notwendig sowie eine Skelettszintigrafie zum Ausschluss von Knochenmetastasen.

Target-spezifische Diagnostik

Nuklearmedizinische Verfahren unter Nutzung von MIBG oder Octreotid bzw. DOTATOC eignen sich nicht nur zur Lokalisation des Phäochromozytoms bzw. von Metastasen. Bei ausreichender Anreicherung in den malignen Strukturen sind diese Substanzen nach Koppelung an β-Strahler auch therapeutisch nutzbar. Die Therapie mit [¹³¹I]MIBG ist altbewährt und ist an erster Stelle zu nennen. Eine relevante Expression des Somatostatinrezeptor-Subtyp 3 in metastasierten Phäochromozytomen konnte nachgewiesen werden (Unger et al. 2008). Demnach wären Liganden mit hoher Affinität für diesen Subtyp besonders für eine targetspezifische Diagnostik und Therapie geeignet.

Die Therapieoption mit Radionukliden sollte bei metastasierten Phäochromozytomen diagnostisch evaluiert werden.

Therapie des metastasierten Phäochomozytoms

Therapieziele und Therapiekonzept

Als einzig potenziell kurative Maßnahme sollte die Resektion maligner Phäochromozytome und Paragangliome immer angestrebt werden. Bei Nachweis von Fernmetastasen sollte versucht werden, durch den interdisziplinären Einsatz internistischer und nuklearmedizinischer Therapieverfahren die Tumorproliferation zu kontrollieren.

Operative Therapie

Während minimalinvasive Zugänge bei der Resektion von Phäochromozytomen die Methode der Wahl darstellen, erfolgt die Operation offensichtlich metastasierter Tumoren meist mittels offenem transabdominellem, thorakoabdominellem oder retroperitonealem Zugang.

Von besonderer Bedeutung ist eine adäquate medikamentöse Vorbehandlung, um hypertensive Krisen, ausgelöst durch Anästhesie oder Tumormanipulation, zu vermeiden.

Die meiste Erfahrung existiert für eine unspezifische α-Blockade mit Phenoxybenzamin, begonnen mit 10 mg/Tag 1–3 Wochen vor dem Eingriff mit langsamer Steigerung typischerweise bis zu 100–200 mg täglich. Ziel ist ein Blutdruck <160/90 mm Hg, limitierend sind Nebenwirkungen wie Übelkeit, abdominelle Beschwerden, Schwellung der Nasenschleimhäute, Tachykardie, Hypotonie und orthostatische Dysregulation. Alternativ werden zunehmend kürzer wirksame selektive α1-Blocker wie Prazosin (2–5 mg alle 6–8 h) oder Doxazosin (2–16 mg 1-mal/Tag) eingesetzt, die eine postoperative Hypotension sowie Reflextachykardien vermeiden. Bei Tachykardien und anderen Herzrhythmusstörungen wird zusätzlich nach Beginn der α-Blockade ein β-Blocker appliziert.

Nuklearmedizinische Therapieverfahren

Wird mittels [¹²³I]MIBG-Szintigrafie eine ausreichende Aufnahme des Tracers dokumentiert, kann eine Therapie mit [¹³¹I]MIBG erfolgen. Eine hochdosierte Ersttherapie ist anzustreben. Die Therapie kann wiederholt werden, wobei der Abstand zwischen den Therapien 3 Monate nur im Ausnahmefall unterschreiten sollte. Eine partielle Remission des Tumors wird bei etwa 1/3 der Patienten, eine partielle biochemische Remission bei bis zu 50 % der Patienten beobachtet, meist transienter Natur (Tab. 3).

Tab. 3

Ergebnisse der MIBG-Therapie bei malignen Phäochromozytomen

Quelle	Therapie	Patienten (n)	CR	PR	SD	PD	Remissionsdauer
Castellani et al. 2000	[¹³¹I]MIBG (EinzelAktivität 3,7–7,4 GBq)	9	0 %	33 % (3)	56 % (5)	11 % (1)
Krempf et al. 1991	[¹³¹I]MIBG (Einzeldosis 2,9–9,25 GBq, 2–11 Applikationen)	15	13 % (2)	20 % (3)
Lumbroso et al. 1991	[¹³¹I]MIBG (kumulative Aktivität 3,7–26,3 GBq)	9	0 %	22 % (2)	33 % (3)	44 % (4)	9–28 Monate
Sakahara et al. 1994	[¹³¹I]MIBG (kum. Aktivität 3,7–10,7 GBq)	5	0 %	40 % (2)	40 % (2)	20 % (1)
Shapiro et al. 2001	[¹³¹I]MIBG (kumulative Aktivität 4,1–33,9 GBq)	28	0 %	29 % (8)	32 % (9)	39 % (10)
Shilkrut et al. 2010	[¹³¹I]MIBG (durchschnittliche kumulative Aktivität 11,5 +/− 1,6 GBq)	10	0 %	30 % (3)	50 % (5)	20 % (2)	17,5 Monate (2–47)
Troncone et al. 1991	[¹³¹I]MIBG (Einzelaktivität 2,6–7,4 GBq)	5	20 % (1)	20 % (1)	40 % (2)	20 % (1)
Gonias et al. 2009	[¹³¹I]MIBG Hochdosis (kumulative Aktivität 18,2–118 GBq)	50	8 % (4)	14 % (7)	43 % (21)	35 % (17)
Rose et al. 2003	[¹³¹I]MIBG Hochdosis (kumulative Aktivität 14,3–62,5 GBq -)	12	25 % (3)	58 % (7)	0 % (0)	17 % (2)	6–101 Monate

CR Komplette Remission, PR partielle Remission, SD stabile Erkrankung, PR progrediente Erkrankung

Nebenwirkungen sind transiente Verschlechterungen der Hypertonie sowie Blutbildveränderungen in Form milder Neutropenie bis zur Panzytopenie. Zum Schutz der Schilddrüse vor Aufnahme des ¹³¹I wird Iodid in mg-Mengen (z. B. Lugol-Lösung) verabreicht. Die Hochdosisapplikation nach prophylaktischer Stammzellseparation erbrachte in einer von 2 Studien bessere Ergebnisse, eine Stammzellreinfusion war nur bei 8 % der Patienten notwendig.

Der Stellenwert einer Therapie mit mit Betastrahlern markiertem DOTATOC bei nachweislicher Bindung markierter Somatostatinanaloga in metastasierten Phäochromozytomen ist nicht abschließend beantwortet. In einer Publikation an 28 Patienten wurde erstmals nachgewiesen, dass 90-Yttrium- bzw. 177-Luthetium-markiertes DOTATOC bei relativ guter Verträglichkeit zumindest eine Stabilisierung bei 71 % erreichen konnten, teilweise bis zu mehr als 42 Monate andauernd (Forrer et al. 2008) Aufgrund der eingeschränkten Effektivität aller Therapiemodalitäten sollte diese Möglichkeit im Auge behalten werden.

Radiotherapie und interventionelle Radiologie

Eine Strahlentherapie eignet sich besonders zur palliativen Anwendung bei Knochenmetastasen, weiterhin können Embolisations- und Thermoablationsverfahren, insbesondere bei Leber- und letztere auch bei Knochenmetastasen, eingesetzt werden.

Chemotherapie

Für die Kombination von Cyclophosphamid, Vincristin und Dacarbazin wurden initiale Remissionsraten von 43–67 % mit Remissionsdauern von 6–24 Monaten berichtet, bei allerdings sehr kleinen Patientenzahlen (Tab. 4). Zu beachten ist eine Dosisreduktion und/oder Verschiebung um 1 Woche bei hämatologischer oder neurologischer Toxizität. Bei Fehlen signifikanter Knochenmarktoxizität wurde in der Studie von Averbuch et al. (1988) eine Erhöhung der Dosis um 10 % bis zur Knochenmarksuppression vorgenommen. Auch wurde die Applikation in dieser Studie bis zum Progress fortgeführt, im Gegensatz zu den meisten Folgestudien.

Tab. 4

Ergebnisse der Chemotherapie bei metastasierten Phäochromozytomen

Quelle	Therapie	Patienten (n)	CR	PR	SD	PD	Remissionsdauer
Averbuch et al. 1988	Cyclophosphamid 750 mg/m² KOF d1, Vincristin 1,4 mg/m² KOF d1, Dacarbazin 600 mg/m² KOF d1+2 (alle 3Wo)	14	14 % (2)	43 % (6)	36 % (5)	7 % (1)	7–34 Monate
Huang et al. 2008	Cyclophosphamid 750 mg/m² KOF d1, Vincristin 1,4 mg/m² KOF d1, Dacarbazin 600 mg/m² KOF d1+2 (alle 3–4Wo)	18	11 %	44 %			Median 20 Monate
Keiser et al. 1985	Cyclophosphamid 750 mg/m² KOF d1, Vincristin 1,4 mg/m² KOF d1, Dacarbazin 600 mg/m² KOF d1+2 (alle 3–4Wo)	3		67 % (2)	33 % (1)		6–13 Monate
Noshiro et al. 1996	Cyclophosphamid 750 mg/m² KOF d1, Vincristin 1,4 mg/m² KOF d1, Dacarbazin 600 mg/m² KOF d1+2 (alle 3Wo)	2		50 % (1)	50 % (1)		18–24 Monate
Feldman et al. 1983	Streptocotocin 2 g/Monat	1		100 % (1)			18 Monate

CR Komplette Remission, PR partielle Remission, SD stabile Erkrankung, PR progrediente Erkrankung

Möglicherweise wirkt sich die kombinierte Behandlung mit ¹³¹I-MIBG günstig auf die Remissionsrate aus. Als Alternative ist eine zeitweilige Remission nach Streptozotocin beschrieben. In Fallberichten wurde zudem ein Ansprechen auf den Tyroxinkinase-Inhibitor Sunitinib bei 4 Patienten beschrieben; bisher wurden jedoch noch keine prospektiven Studien hierzu publiziert. Erste Erfahrungen mit dem mTor-Antagonisten Everolimus waren enttäuschend (Joshua et al. 2009; Druce et al. 2009).

Nachsorge

Da das Potenzial zur Metastasierung dieser Tumoren erst nach vielen Jahren sichtbar werden kann, zudem Rezidive und Zweittumoren möglich sind, sollte eine lebenslange Nachsorge von Patienten mit Phäochromozytom mit Bestimmung der biochemischen Parameter in zunächst jährlichen Abständen erfolgen.

Eine genetische Diagnostik ist aufgrund des hohen Prozentsatzes von Mutationen bei primär als sporadisch eingestuften Phäochromozytomen zu diskutieren. Abhängig hiervon kann das Metastasierungspotenzial abgeschätzt werden, auch müssen Untersuchungen zum Nachweis weiterer Manifestationen des Tumorsyndroms erfolgen.

Nicht komplett resezierbare Tumoren mit anhaltender Katecholaminausschüttung müssen dauerhaft mit α- und ggf. β-Blockern behandelt werden.

Literatur

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