Uroonkologie
Autoren
Frank Mayer, Axel S. Merseburger, Markus Kuczyk und Jörg T. Hartmann

Molekularbiologische Aspekte bei der Entstehung und Behandlung von Keimzelltumoren

Die Therapieerfolge bei der zytostatischen Behandlung von Keimzelltumoren sind unter den soliden Tumoren des Erwachsenen einzigartig. Die Therapieempfindlichkeit wird ihren biologischen Eigenschaften zugeschrieben, die in Teilen denen von embryonalen Stammzellen entsprechen. Als ausschlaggebend werden einerseits die niedrige Schwelle zur Einleitung eines programmierten Zelltodes und andererseits die beschränkte Kapazität zur Reparatur von DNA-Schäden betrachtet. Bislang leiten sich aus dem wachsenden Verständnis der biologischen Zusammenhänge jedoch noch keine klinischen Konsequenzen ab.

Einleitung

Keimzelltumoren (KZT) sind eine heterogene Gruppe von Neoplasien, die von Keimzellen abstammen. Die Mehrzahl der KZT entsteht in den Gonaden, deutlich seltener finden sie sich primär extragonadal. In diesem Fall treten sie vorwiegend entlang der Mittellinie des Körpers auf (Mostofi 1973; Bokemeyer et al. 2002). Dieses Verteilungsmuster wird auf die Migrationsroute der primordialen Keimzellen vom Dottersack als Ort ihrer primären Entstehung zur Gonadenanlage während der Embryogenese zurückgeführt (Looijenga und Oosterhuis 1999; Chaganti und Houldsworth 2000).
Nach Manifestationsalter, Histologie und klinischem Verhalten werden drei große Gruppen von Keimzelltumoren bei männlichen Patienten unterschieden:
  • die infantilen Keimzelltumoren von Neugeborenen und Kleinkindern,
  • die Keimzelltumoren von postpubertären Jugendlichen und jungen Erwachsenen und schließlich
  • die sog. spermatozytischen Seminome bei älteren Männern (Oosterhuis und Looijenga 2005; Looijenga 2011).
Im Folgenden wird auf die Keimzelltumoren der Jugendlichen und jungen Erwachsenen eingegangen. Diese Malignome werden für klinische Belange unterteilt in
  • Seminome und
  • Nichtseminome.
Seminome stellen histologisch einheitliche Tumoren dar, deren Zellen in zahlreichen Charakteristiken der normalen primordialen Keimzelle bzw. dem Gonozyten entsprechen (Ulbright 1993; Rajpert-De Meyts et al. 2003; Gueler et al. 2012). Nichtseminome dagegen sind heterogen und können aus verschiedenen histologischen Subtypen zusammengesetzt sein, welche sämtliche Gewebe der Embryogenese repräsentieren können. Zellen eines embryonalen Karzinoms stellen das undifferenzierte Stammzellkompartiment dar. Sie können in extraembryonales Gewebe im Sinne von Dottersacktumoren oder Chorionkarzinomen oder in embryonales Gewebe aller Keimblätter wie Kutis oder Knorpelgewebe als reife oder unreife Teratome differenzieren (Ulbright 1993). Die Unterscheidung von reifen und unreifen Teratomanteilen ist schwierig und nicht immer unzweifelhaft möglich, in der aktuellen WHO-Klassifikation wird die Unterscheidung nicht vorgenommen.

Embryonaler Ursprung von Keimzelltumoren

Anfang der 1970er-Jahre wurde erstmals ein sog. „Carcinoma in situ“ des Hodens beschrieben (Skakkebaek 1972).
Mittlerweile ist die „Germ cell neoplasia in situ“ oder die testikuläre intratubuläre Neoplasie (TIN) als die obligate Vorläuferläsion aller KZT des erwachsenen Mannes akzeptiert (Gondos und Migliozzi 1987; Spiller und Bowles 2017).
Mehrere phänotypische Eigenschaften unterstützen die Annahme, dass die primordiale Keimzelle bzw. der Gonozyt die Ursprungszelle der prämalignen TIN-Zelle ist (Gondos 1993; Rajpert-De Meyts et al. 2003). Die primordialen Keimzellen migrieren von der Allantois entlang der Mittellinie des Körpers in Richtung des gonadalen Blastems, welches sie in der 6.–7. Gestationswoche erreichen. Ab diesem Zeitpunkt werden sie als Gonozyten bezeichnet, biologisch sind sie aber weiterhin mit den primordialen Keimzellen identisch (Looijenga und Oosterhuis 1999; Chaganti und Houldsworth 2000). Gonozyten können im Hoden von Neugeborenen und Kleinkindern bis zum Ende des 1. Lebensjahres identifiziert werden (Wylie 1999). Dementsprechend müsste die Tumorentstehung ihren Ursprung bereits während oder kurz nach Abschluss der intrauterinen Entwicklung nehmen.
Die Pluripotenz der primordialen Keimzellen wird durch den Transkriptionsfaktor Oct3/4 erhalten. Eine Ausschaltung von Oct3/4 resultiert sowohl im humanen als auch im Mausmodell in einer Differenzierung.
Oct3/4 hat sich als ein guter diagnostischer Parameter mittlerweile etabliert, der Nachweis ist durch eine einfache Immunhistochemie möglich (de Jong et al. 2005). Aus dem gleichen regulativen Netzwerk der embryonalen Pluripotenz können daneben SALL4 und NANOG in schwierigen Fällen hilfreich sein, finden sich jedoch auch selten in anderen Histologien, insbesondere bei entdifferenzierten Tumoren (Miettinnen et al. 2014)

Genetische Veränderungen bei KZT und ihren Vorläufern

KZT zeichnen sich durch eine Reihe genetischer Veränderungen aus. Bereits die Zellen der Präkanzerose TIN sind durchgehend aneuploid (Oosterhuis et al. 1997). Zu diesem Zeitpunkt ist der Chromosomensatz etwa tetraploid. Während der Progression in einen invasiven KZT werden ganze Chromosomen oder Teile von Chromosomen verloren, sodass ein hypertriploider Chromosomensatz bei Seminomen und ein hypotriploider bei Nichtseminomen resultieren.
Sämtlichen invasiven KZT sind verschiedene chromosomale Veränderungen gemeinsam. Die konsistenteste ist eine Überrepräsentation von bestimmten Abschnitten des kurzen Arms auf Chromosom 12, die prinzipiell bei allen invasiven Tumoren vorliegt. In 80 % der Fälle wird die Überrepräsentation durch die Ausbildung eines Isochromosoms i12p erreicht. Bei einem Teil der verbleibenden 20 % liegt eine Amplifikation bestimmter Abschnitte von 12p vor (Sandberg et al. 1996; Mostert et al. 1998). Da sich die Überrepräsentation von 12p erst nach Ausbildung eines invasiven Wachstumsverhaltens nachweisen lässt, wurde ein Zusammenhang mit der Fähigkeit der Keimzellen postuliert, außerhalb ihrer natürlichen Umgebung ohne direkten Kontakt zu Sertoli-Zellen zu überleben (Rosenberg et al. 2000; Ottesen et al. 2003).
Weitere häufige zytogenetische Veränderungen sind Verluste der Chromosomen 4, 5, 11, 13, 18 und Y sowie Zugewinne der Chromosomen 7, 8, und X. Unterschiede zwischen Seminomen und Nichtseminomen finden sich bezüglich der Chromosomen 15, 17, 19 und 22. Das Nebeneinander von gemeinsamen und unterschiedlichen genetischen Veränderungen bei Seminomen und Nichtseminomen spricht, wie auch das Auftreten von Mischformen, für den gemeinsamen Ursprung beider Entitäten.
Ein beträchtlicher Teil der KZT ist durch hereditäre Einflüsse erklärt. Dabei sind Gene betroffen, die bei der Keimzellentwicklung, der Regulation der Pluripotenz, DNA Reparatur und im Metabolismus in den Mitochondrien relevant sind (Wang et al. 2017).

Biologische Grundlage der Chemotherapieempfindlichkeit von KZT

Die außergewöhnliche Empfindlichkeit von KZT gegenüber Chemotherapie reflektiert vermutlich die Eigenschaften der Ursprungszelle – primordiale Keimzelle bzw. Gonozyt – und der von diesen Zellen abstammenden frühen embryonalen Zellen. Sie wird vorrangig auf zwei Faktoren zurückgeführt: einerseits eine sehr niedrige Schwelle zur Einleitung der Apoptose und eine geringe Kapazität zur Reparatur von DNA-Schäden (Cavallo et al. 2013)
Die bei der zytostatischen Behandlung von KZT eingesetzten Substanzen, allen voran Cisplatin als die wichtigste, wirken direkt oder indirekt über eine Schädigung der DNA. Man geht davon aus, dass Cisplatin die Tumorzelle durch Apoptose abtötet. In Bezug auf KZT wurde in diesem Zusammenhang das p53-Protein als die entscheidende Determinante betrachtet. 50 % aller Malignome weisen inaktivierende p53-Mutationen auf (Hainaut et al. 1997). Die Mehrzahl dieser Mutationen sind Missense-Mutationen, die in einem trunkierten Protein mit veränderter oder eingeschränkter Funktion und verlängerter Halbwertszeit resultieren. p53 kann einen G1/S-Phase-Arrest über die Transaktivierung des Zielgens p21 vermitteln. Involviert in diesen Arrest sind die zyklinabhängige Kinase 4 (cdk4), das Retinoblastomgenprodukt RB sowie die Wachstumsfaktoren E2F1 und 2.
p53-Mutationen werden bei KZT kaum gefunden (Zusammenstellung in Kersemaekers et al. 2002). Nach DNA-Schädigung reagieren Keimzelltumoren ähnlich wie embryonale Stammzellen nicht mit einer p21-Expression und G1/S-Phase-Arrest sondern mit einem Arrest in G2/M und schließlich Apoptose (Filion et al. 2009). Die Korrelation zwischen p53 und Apoptose ohne Nachweis von p21 bestätigt die Funktionalität von p53 bei KZT und unterstreicht die Weichenstellung weg von einem Zellzyklusarrest, der z. B. Reparaturvorgängen Zeit geben könnte, hin zur Apoptose (Mayer et al. 2003). Diese Weichenstellung könnte durch die Expression von endogenen kleinen RNAs (miRNA), speziell den miRNA-372 und miRNA-373, vermittelt werden, welche die sonst übliche p53-vermittelte Aktivierung zyklinabhängiger Kinasen mit nachfolgendem Zellzyklusarrest unterdrückt (Voorhoeve et al. 2006). Begünstigt wird die Apoptose durch das Fehlen des p53-Antagonisten MDM2 sowie hohe Spiegel von Oct 4 als Voraussetzung für die Aktivierung der proapopotischen Mitglieder der Bcl2-Familie NOXA und PUMA (Gutekunst et al. 2011; Gutekunst et al. 2013)
Eine vollständige Reparatur von DNA-Schäden vor Einleitung des Apoptoseprogramms verhindert die Wirkung eines Zytostatikums mit Ansatz an der DNA. KZT wurde zunächst die Fähigkeit zur effektiven Reparatur von Cisplatin-induzierten DNA-Schäden durch den „nucleotide excision repair pathway“ (NER) abgesprochen (Koberle et al.1997, 1999), eine klinische Korrelation gelang jedoch nicht (Honecker et al. 2003; Koberle et al. 2008). Neuere Daten zeigen, dass zwar die häufigen „intrastand crosslinks“, die 90 % der DNA-Schäden ausmachen, behoben werden können, nicht jedoch die selteneren „interstrand crosslinks“. Für Letzteres ist eine funktionierende homologe Rekombination erforderlich, was bei KZT nicht der Fall ist (Cavallo et al. 2012).
Bei der Analyse von verschiedenen Mitgliedern der BCL-2-Familie wurde – wiederum in vitro – die hohe Empfindlichkeit der KZT gegenüber Etoposid, neben Cisplatin die am häufigsten eingesetzte Substanz bei der Behandlung von KZT, durch ein deutliches Überwiegen von proapoptotischem BAX gegenüber dem antiapoptotischen BCL-2 erklärt (Chresta et al. 1996). Eine weitere Eigenschaft, welche die Therapieempfindlichkeit der KZT begünstigt, ist das Fehlen von einigen Transportproteinen, welche Zytostatika vor Erreichen des Zellkerns als Ort ihrer Wirkungsentfaltung aus der Zelle entfernen können. So weisen invasive KZT keine Expression von MRP2 oder BCRP auf, auch das LRP wird nicht exprimiert (Mayer et al. 2003).
Zusammenfassende Bewertung
Es ist davon auszugehen, dass die Empfindlichkeit der invasiven KZT gegenüber einer Cisplatin-basierten Chemotherapie nicht durch einen einzelnen Faktor zu erklären ist. Sie scheint vielmehr Folge multipler Einflüsse, welche die Apoptoseinduktion auf zahlreichen Ebenen begünstigen (Galluzzi et al. 2012).

Mögliche Resistenzmechanismen gegenüber Cisplatin

Resistenzmechanismen gegenüber der Wirkung von Cisplatin können auf allen Schritten der intrazellulären Abläufe nach Zytostatikaexposition beginnend mit der Cisplatin-Aufnahme in die Zelle bis hin zur Ausführung der Apoptose durch Effektorcaspasen greifen.

Guppe 1: Reduktion der intrazellulären Cisplatin-Konzentration

Eine Verringerung der intrazellulären Cisplatinkonzentration nach systemischer Applikation kann resultieren aus:
  • einer verringerten Aufnahme,
  • einer vermehrten Ausschleusung oder
  • einer Entgiftung durch Konjugation.
Cisplatin ist ein Substrat von organischen Kationenentransportern (OCT), über welche es in die Zellen gelangt. Zusammenhänge zwischen diesen Transporten, der intrazellulären Akkumulation von Cisplatin und der Zytotoxizitäten wurden beschrieben (Kitada et al. 2008). Wenngleich diesen Transportern eine Rolle beispielsweise bei der Nephrotoxizität zugesprochen wird (Hu et al. 2017), fehlen klinische Korrelationen mit der antitumoralen Wirksamkeit.

Gruppe 2: Erhöhung der Kapazität der DNA-Reparatur

Hat Cisplatin die DNA erreicht und die toxischen DNA-Addukte gebildet, können im Rahmen einer Resistenzentstehung die Schäden revidiert werden, bevor die Zelle weitere Schritte in Richtung Apoptose unternommen hat. Verantwortlich für die Reparatur der Cisplatin-induzierten Schäden ist der NER (Reed 1998). Nach aktueller Datenlage dürften Alterationen an diesem Reparaturmechanismus bei KZT klinisch keine Relevanz besitzen (Honecker et al. 2003; Koberle et al. 2008).

Gruppe 3: Beeinträchtigte Schadenserkennung bzw. Störung der Schnittstelle zwischen Schadenserkennung und Apoptosekaskade

Der „DNA mismatch repair pathway“ (MMR) ist nicht in der Lage, Cisplatin-induzierte DNA-Schäden zu beseitigen. Vielmehr scheint er nach Erkennung der Schäden die Brücke zur Apoptoseeinleitung zu bilden. Prinzipiell entfernt der MMR Nukleotide, die durch DNA-Polymerasen im Doppelstrang irregulär eingebaut wurden. Ebenso werden Schleifen, die durch ein „Verrutschen“ von DNA-Polymerasen während der Replikation von repetitiven Sequenzen letztlich unweigerlich mit einer gewissen Häufigkeit entstehen, korrigiert. Defekte des MMR zeigen sich somit in einer größeren Variabilität von solchen repetitiven Sequenzen, den sog. Mikrosatelliten. Folglich können funktionelle Defizite des MMR an einer Instabilität der Mikrosatelliten abgelesen werden.
Der Verlust bzw. Defekte von MMR-Faktoren wurde mit einem besseren Ansprechen auf Topoisomerase-I-Inhibitoren wie Topotecan oder Irinotecan korreliert (Jacob et al. 2001). Gleichzeitig wird den identischen Störungen des MMR eine Resistenzvermittlung gegenüber Cisplatin, Alkylanzien, Methotrexat und dem Topoisomerase-II-Inhibitor Doxorubicin zugesprochen (Aebi et al. 1996, 1997; Lage und Dietel 1999). Die Resistenzentwicklung kann durch zwei unterschiedliche Szenarien erklärt werden. Einige MMR-Faktoren können bei frustraner Schadensreparatur die Brücke zur Apoptoseinduktion schlagen. Somit führt der Ausfall der entsprechenden Faktoren direkt zu einem Ausbleiben der Apoptose und zur Resistenz (Lage und Dietel 1999; Hardman et al. 2001). Alternativ könnte die Akkumulation von Mutationen durch die Mikrosatelliteninstabilität die Ausbildung eines resistenten Phänotyps als Selektionseffekt unter dem Selektionsdruck einer Behandlung erlauben (Fink et al. 1998).
Sowohl MMR als auch die Stabilität einiger Mikrosatellitensequenzen wurden in mehreren Serien von KZT untersucht. Dabei zeigten sich stabile Mikrosatellitensequenzen als Ausdruck eines funktionstüchtigen MMR (Huddart et al. 1995; Faulkner und Friedlander 2000; Lothe et al. 1995; Devouassoux-Shisheboran et al. 2001). Mikrosatelliteninstabilität in mehreren Loci wurde lediglich bei refraktären Tumoren beschrieben (Mayer et al. 2002; Velasco et al. 2004; Honecker et al. 2009).
Ein weiterer Parameter, für den bei Tumorpatienten eine Korrelation mit einem resistenten Phänotyp beschrieben wurde, ist die BRAF-V600E-Mutation V600E, welche häufig gleichzeitig mit einer Mikrosatelliteninstabilität gefunden wurde (Honecker et al. 2009). Diese Befunde zeigen eine Korrelation zwischen Chemotherapieresistenz und dem Auftreten einer Mikrosatelliteninstabilität bei KZT. Die klinische Relevanz muss jedoch noch in prospektiven Studien bestätigt werden. Eine besondere klinische Relevanz kommt diesem Befund mit der Verfügbarkeit von Immuncheckpointinhibitoren zu, welche bei Mikrosatelliteninstabilität eine hohe Ansprechwahrscheinlichkeit haben. In den USA liegt aufgrund dieser Korrelation unabhängig von der Histologie eine Zulassung für den Einsatz von Nivolumab bei Nachweis einer Mikrosatelliteninstabilität vor. Die bisherigen Untersuchungen zum unselektierten Einsatz von Checkpointinhibitoren bei Patienten mit refraktären Keimzelltumoren lieferten jedoch nur in wenigen Kasuistiken erfolgversprechende (Zschäbitz et al. 2017; Shah et al. 2016). Hier könnten aber auch der späte Einsatz bei zu großer Tumorlast oder zu hoher Dynamik die Wirksamkeit der Immuntherapie beeinträchtigen.
Im Rahmen der Diskussion der Chemotherapieempfindlichkeit wurde auf die intakte p53-Kaskade eingegangen, welche bei invasiven Keimzelltumoren aufgrund der niedrigen p21-Expression in Richtung Apoptose und nicht Zellzyklusarrest gebahnt ist. Auch an dieser Stelle kann eine Resistenz entstehen: Bei refraktären Keimzelltumoren wurden erhöhte zytoplasmatische Konzentrationen von funktionellem p21 nachgewiesen. Die Daten wurden in vitro experimentell untermauert (Koster et al. 2010).

Gruppe 4: Verhinderung der vollständigen Ausführung der Apoptosekaskade

Ist der Cisplatin-induzierte DNA-Schaden einmal erkannt, wird ein Apoptoseprogramm aktiviert. Welcher Weg dabei beschritten wird, ist Gegenstand kontroverser Diskussion. In einem mitochondrialen Apoptoseweg können Defekte einzelner Komponenten wie Verlust von Kaspasen bzw. die Überexpression antiapoptotischer Proteine der BCL-2-Familie eine Resistenz gegenüber Cisplatin auf diesem letzten Schritt der Zytostatikawirkung induzieren (Antonsson und Martinou 2000). Bis auf in vitro-Daten zur Beeinflussung der Aktivität von Etoposid durch die BCL-2-Familie finden sich diesbezüglich keine Informationen zu KZT. Andere Autoren sehen eher in einem todesrezeptorvermittelten Zelluntergang Ansatzpunkte für eine Resistenzentwicklung, die Einschätzung beruht bislang auch in diesem Falle nur auf in vitro-Daten (Spierings et al. 2003a).

Intrinsische Therapieresistenz bei reifen Teratomen

Reife Teratome entsprechen den komplett somatisch differenzierten Geweben der embryonalen bzw. fetalen Entwicklung. Im Gegensatz zu den übrigen histologischen Komponenten von Keimzelltumoren sprechen sie nicht auf Chemotherapie an.
Auf zellulärer Ebene wurden hierfür zahlreiche Erklärungsmöglichkeiten gefunden: Teratome exprimieren verschiedene ABC-Transporter und verfügen über hohe GST-Spiegel. Im Gegensatz zu den invasiven Komponenten verfügen sie über hohe p21- und RB-Spiegel, sodass bei ihnen auf zellulären Stress und p53-Induktion nicht mit Apoptose, sondern mit einem Zellzyklusarrest reagiert werden dürfte (Spierings et al. 2003a, b; Strohmeyer et al. 1991). Antiapoptotische Faktoren der BCL-2-Familie werden bei Teratomen im Vergleich mit den invasiven Komponenten vermehrt gefunden. Entsprechend dürfte der resistente Phänotyp der reifen Teratome Folge multipler Faktoren sein. Die Expression dieser Resistenzmarker auch ohne vorangegangene Exposition gegenüber Zytostatika ist vermutlich Ausdruck der somatischen Differenzierung der Zellen.
Es ist anzunehmen, dass eine Zelle, die die somatischen Eigenschaften gesunder Körperzellen teilt, durch eine systemische Therapie – welcher Art auch immer – nicht spezifisch abzutöten ist, ohne dabei auch gesunde Zellen zu schädigen. Die komplette Resektion der reifen Teratome dürfte somit auch in Zukunft Mittel der Wahl bleiben.
Literatur
Aebi S, Kurdi-Haidar B, Gordon R, Cenni B, Zheng H, Fink D, Christen RD, Boland CR, Koi M, Fishel R, Howell SB (1996) Loss of DNA mismatch repair in acquired resistance to cisplatin. Cancer Res 56:3087–3090PubMed
Aebi S, Fink D, Gordon R, Kim HK, Zheng H, Fink JL, Howell SB (1997) Resistance to cytotoxic drugs in DNA mismatch repair-deficient cells. Clin Cancer Res 3:1763–1767PubMed
Antonsson B, Martinou JC (2000) The Bcl-2 protein family. Exp Cell Res 256:50–57PubMed
Bokemeyer C, Nichols CR, Droz JP, Schmoll HJ, Horwich A, Gerl A, Fosså SD, Beyer J, Pont J, Kanz L, Einhorn L, Hartmann JT (2002) Extragonadal germ cell tumors of the mediastinum and retroperitoneum: results from an international analysis. J Clin Oncol 20:1864–1873PubMed
Cavallo F, Graziani G, Antinozzi C, Feldman DR, Houldsworth J, Bosl GJ, Chaganti RSK, Moynahan ME, Jasin M, Barchi M (2012) Reduced proficiency in homo logous recombination underlies the high sensitivity of embryonal carcinoma testicular germ cell tumors to Cisplatin and poly (adp-ribose) polymerase inhibition. PLoS One 7:e51563PubMedPubMedCentral
Cavallo F, Feldman DR, Barchi M (2013) Revisiting DNA damage repair, p53-mediated apoptosis and cisplatin sensitivity in germ cell tumors. Int J Dev Biol 57:273–280PubMed
Chaganti RS, Houldsworth J (2000) Genetics and biology of adult human male germ cell tumors. Cancer Res 60:1475–1482PubMed
Chresta CM, Masters JR, Hickman JA (1996) Hypersensitivity of human testicular tumors to etoposide-induced apoptosis is associated with functional p53 and a high Bax:Bcl-2 ratio. Cancer Res 56:1834–1841PubMed
Devouassoux-Shisheboran M, Mauduit C, Bouvier R, Berger F, Bouras M, Droz JP, Benahmed M (2001) Expression of hMLH1 and hMSH2 and assessment of microsatellite instability in testicular and mediastinal germ cell tumours. Mol Hum Reprod 7:1099–1105PubMed
Faulkner SW, Friedlander ML (2000) Microsatellite instability in germ cell tumors of the testis and ovary. Gynecol Oncol 79:38–43PubMed
Filion TM, Qiao M, Ghule PN, Mandeville M, van Wijnen AJ, Stein JL, Lian JB, Altieri DC, Stein GS (2009) Survival responses of human embryonic stem cells to DNA damage. J Cell Physiol 220:586–592
Fink D, Nebel S, Norris PS, Baergen RN, Wilczynski SP, Costa MJ, Haas M, Cannistra SA, Howell SB (1998) Enrichment for DNA mismatch repair-deficient cells during treatment with cisplatin. Int J Cancer 77:741–746PubMed
Galluzzi L, Senovilla L, Vitale I, Michels J, Martins I, Kepp O, Castedo M, Kroemer G (2012) Molecular mechanisms of cisplatin resistance. Oncogene 31:1869–1883PubMed
Gondos B (1993) Ultrastructure of developing and malignant germ cells. Eur Urol 23:68–74PubMed
Gondos B, Migliozzi JA (1987) Intratubular germ cell neoplasia. Semin Diagn Pathol 4:292–303PubMed
Gueler B, Sonne SB, Zimmer J, Hilscher B, Hilscher W, Graem N, Rajpert-De Meyts E, Vogt PH (2012) AZFa protein DDX3Y is differentially expressed in human male germ cells during development and in testicular tumours: new evidence for phenotypic plasticity of germ cells. Hum Reprod 27:1547–1555
Gutekunst M, Mueller T, Weilbacher A, Dengler MA, Bedke J, Kruck S, Oren M, Aulitzky WE, van der Kuip H (2013) Cisplatin hypersensitivity of testicular germ cell tumors is determined by high constitutive Noxa levels mediated by Oct-4. Cancer Res 73:1460–1469
Gutekunst M, Oren M, Weilbacher A, Dengler MA, Markwardt C, Thomale J, Aulitzky WE, van der KH (2011) p53 hypersensitivity is the predominant mechanism of the unique responsiveness of testicular germ cell tumor (TGCT) cells to cisplatin. PLoS One 6:e19198PubMedPubMedCentral
Hainaut P, Soussi T, Shomer B, Hollstein M, Greenblatt M, Hovig E, Harris CC, Montesano R (1997) Database of p53 gene somatic mutations in human tumors and cell lines: updated compilation and future prospects. Nucleic Acids Res 25:151–157PubMedPubMedCentral
Hardman RA, Afshari CA, Barrett JC (2001) Involvement of mammalian MLH1 in the apoptotic response to peroxide-induced oxidative stress. Cancer Res 61:1392–1397PubMed
Honecker F, Mayer F, Stoop H, Oosterhuis JW, Koch S, Bokemeyer C, Looijenga LH (2003) Xeroderma pigmentosum group a protein and chemotherapy resistance in human germ cell tumors. Lab Investig 83:1489–1495PubMed
Honecker F, Wermann H, Mayer F, Gillis AJ, Stoop H, Oechsle K, Steyerberg EW, Hartmann JT, Dinjens W, Oosterhuis JW, Bokemeyer C, Looijenga LH (2009) Microsatellite instability, mismatch repair deficiency, and BRAF mutation in treatment resistant germ cell tumors. J Clin Oncol 1(27):2129–2136
Hu S, Leblanc AF, Gibson AA, Hong KW, Kim JY, Janke LJ, Li L, Vasilyeva A, Finkelstein DB, Sprowl JA, Sweet DH, Schlatter E, Ciarimboli G, Schellens J, Baker SD, Pabla N, Sparreboom A (2017) Identification of OAT1/OAT3 as Contributors to Cisplatin Toxicity. Clin Transl Sci 10:412–420
Huddart RA, Wooster R, Horwich A, Cooper CS (1995) Microsatellite instability in human testicular germ cell tumours. Br J Cancer 72:642–645PubMedPubMedCentral
Jacob S, Aguado M, Fallik D, Praz F (2001) The role of the DNA mismatch repair system in the cytotoxicity of the topoisomerase inhibitors camptothecin and etoposide to human colorectal cancer cells. Cancer Res 61:6555–6562PubMed
Jong J de, Stoop H, Dohle GR, Bangma CH, Kliffen M, van Esser JW, van den BM, Kros JM, Oosterhuis JW, Looijenga LH (2005) Diagnostic value of OCT3/4 for pre-invasive and invasive testicular germ cell tumours. J Pathol 206:242–249
Kersemaekers AM, Mayer F, Molier M, van Weeren PC, Oosterhuis JW, Bokemeyer C, Looijenga LH (2002) Role of P53 and MDM2 in treatment response of human germ cell tumors. J Clin Oncol 20:1551–1561PubMed
Kitada N, Takara K, Minegaki T, Itoh C, Tsujimoto M, Sakaeda T, Yokoyama T (2008) Factors affecting sensitivity to antitumor platinum derivatives of human colorectal tumor cell lines. Cancer Chemother Pharmacol 62:577–584PubMed
Koberle B, Grimaldi KA, Sunters A, Hartley JA, Kelland LR, Masters JR (1997) DNA repair capacity and cisplatin sensitivity of human testis tumour cells. Int J Cancer 70:551–555PubMed
Koberle B, Masters JR, Hartley JA, Wood RD (1999) Defective repair of cisplatin-induced DNA damage caused by reduced XPA protein in testicular germ cell tumours. Curr Biol 9:273–276PubMed
Koberle B, Roginskaya V, Zima KS, Masters JR, Wood RD (2008) Elevation of XPA protein level in testis tumor cells without increasing resistance to cisplatin or UV radiation. Mol Carcinog 47:580–586PubMed
Koster R, di Pietro A, Timmer-Bosscha H, Gibcus JH, van den BA, Suurmeijer AJ, Bischoff R, Gietema JA, de Jong S (2010) Cytoplasmic p21 expression levels determine cisplatin resistance in human testicular cancer. J Clin Invest 120:3594–3605PubMedPubMedCentral
Lage H, Dietel M (1999) Involvement of the DNA mismatch repair system in antineoplastic drug resistance. J Cancer Res Clin Oncol 125:156–165PubMed
Looijenga LH (2011) Spermatocytic seminoma: toward further understanding of pathogenesis. J Pathol 224:431–433PubMed
Looijenga LH, Oosterhuis JW (1999) Pathogenesis of testicular germ cell tumours. Rev Reprod 4:90–100PubMed
Lothe RA, Peltomaki P, Tommerup N, Fosså SD, Stenwig AE, Borresen AL, Nesland JM (1995) Molecular genetic changes in human male germ cell tumors. Lab Investig 73:606–614PubMed
Mayer F, Gillis AJ, Dinjens W, Oosterhuis JW, Bokemeyer C, Looijenga LH (2002) Microsatellite instability of germ cell tumors is associated with resistance to systemic treatment. Cancer Res 62:2758–2760PubMed
Mayer F, Stoop H, Scheffer GL, Scheper R, Oosterhuis JW, Looijenga LH, Bokemeyer C (2003) Molecular determinants of treatment response in human germ cell tumors. Clin Cancer Res 9:767–773PubMed
Miettinen M, Wang Z, McCue PA, Sarlomo-Rikala M, Rys J, Biernat W, Lasota J, Lee YS (2014) SALL4 expression in germ cell and non-germ cell tumors: a systematic immunohistochemical study of 3215 cases. Am J Surg Pathol 38:410–420PubMedPubMedCentral
Mostert MC, Verkerk AJ, van de PM, Heighway J, Marynen P, Rosenberg C, van Kessel AG, van Echten J, de Jong B, Oosterhuis JW, Looijenga LH (1998) Identification of the critical region of 12p over-representation in testicular germ cell tumors of adolescents and adults. Oncogene 16:2617–2627PubMed
Mostofi FK (1973) Proceedings: testicular tumors. Epidemiologic, etiologic, and pathologic features. Cancer 32:1186–1201PubMed
Oosterhuis JW, Looijenga LH (2005) Testicular germ-cell tumours in a broader perspective. Nat Rev Cancer 5:210–222PubMed
Oosterhuis JW, Looijenga LH, van Echten J, de Jong B (1997) Chromosomal constitution and developmental potential of human germ cell tumors and teratomas. Cancer Genet Cytogenet 95:96–102PubMed
Ottesen AM, Skakkebaek NE, Lundsteen C, Leffers H, Larsen J, Rajpert-De Meyts E (2003) High-resolution comparative genomic hybridization detects extra chromosome arm 12p material in most cases of carcinoma in situ adjacent to overt germ cell tumors, but not before the invasive tumor development. Genes Chromosom Cancer 38:117–125PubMed
Rajpert-De Meyts E, Bartkova J, Samson M, Hoei-Hansen CE, Frydelund-Larsen L, Bartek J, Skakkebaek NE (2003) The emerging phenotype of the testicular carcinoma in situ germ cell. APMIS 111:267–278PubMed
Reed E (1998) Platinum-DNA adduct, nucleotide excision repair and platinum based anti-cancer chemotherapy. Cancer Treat Rev 24:331–344PubMed
Rosenberg C, van Gurp RJ, Geelen E, Oosterhuis JW, Looijenga LH (2000) Overrepresentation of the short arm of chromosome 12 is related to invasive growth of human testicular seminomas and nonseminomas. Oncogene 19:5858–5862PubMed
Sandberg AA, Meloni AM, Suijkerbuijk RF (1996) Reviews of chromosome studies in urological tumors. III. Cytogenetics and genes in testicular tumors. J Urol 155:1531–1556PubMed
Shah S, Ward JE, Bao R, Hall CR, Brockstein BE, Luke JJ (2016) Clinical response of a patient to anti-PD-1 immunotherapy and the immune landscape of testicular germ cell tumors. Cancer Immunol Res 4:903–909PubMedPubMedCentral
Skakkebaek NE (1972) Possible carcinoma-in-situ of the testis. Lancet 2:516–517PubMed
Spierings DC, de Vries EG, Vellenga E, de Jong S (2003a) Loss of drug-induced activation of the CD95 apoptotic pathway in a cisplatin-resistant testicular germ cell tumor cell line. Cell Death Differ 10:808–822PubMed
Spierings DC, de Vries EG, Vellenga E, de Jong S (2003b) The attractive Achilles heel of germ cell tumours: an inherent sensitivity to apoptosis-inducing stimuli. J Pathol 200:137–148PubMed
Spiller CM, Bowles J (2017) Germ cell neoplasia in situ: the precursor cell for invasive germ cell tumors of the testis. Int J Biochem Cell Biol 86:22–25PubMed
Strohmeyer T, Reissmann P, Cordon-Cardo C, Hartmann M, Ackermann R, Slamon D (1991) Correlation between retinoblastoma gene expression and differentiation in human testicular tumors. Proc Natl Acad Sci US A 88:6662–6666
Ulbright TM (1993) Germ cell neoplasms of the testis. Am JSurg Pathol 17:1075–1091
Velasco A, Riquelme E, Schultz M, Wistuba II, Villarroel L, Pizarro J, Berlin A, Ittmann M, Koh MS, Leach FS (2004) Mismatch repair gene expression and genetic instability in testicular germ cell tumor. Cancer Biol Ther 3:977–982PubMed
Voorhoeve PM, le Sage C, Schrier M, Gillis AJ, Stoop H, Nagel R, Liu YP, van Duijse J, Drost J, Griekspoor A, Zlotorynski E, Yabuta N, De Vita G, Nojima H, Looijenga LH, Agami R (2006) A genetic screen implicates miRNA-372 and miRNA-373 as oncogenes in testicular germ cell tumors. Cell 124:1169–1181PubMed
Wang Z, McGlynn KA, Rajpert-De Meyts E, Bishop DT, Chung CC, Dalgaard MD, Greene MH, Gupta R, Grotmol T, Haugen TB, Karlsson R, Litchfield K, Mitra N, Nielsen K, Pyle LC, Schwartz SM, Thorsson V, Vardhanabhuti S, Wiklund F, Turnbull C, Chanock SJ, Kanetsky PA, Nathanson KL, Testicular Cancer Consortium (2017) Meta-analysis of five genome-wide association studies identifies multiple new loci associated with testicular germ cell tumor. Nat Genet 49:1141–1147PubMedPubMedCentral
Wylie C (1999) Germ cells. Cell 96:165–174PubMed
Zschäbitz S, Lasitschka F, Hadaschik B, Hofheinz RD, Jentsch-Ullrich K, Grüner M, Jäger D, Grüllich C (2017) Response to anti-programmed cell death protein-1 antibodies in men treated for platinum refractory germ cell cancer relapsed after high-dose chemotherapy and stem cell transplantation. Eur J Cancer 76:1–7PubMed