Uroonkologie
Autoren
Klaus-Peter Dieckmann

Nichtgerminale Hodentumoren

90 % aller Hodentumoren gehen von den Keimzelltumoren aus. Die restlichen 10 % aller testikulären Neoplasien gehen histologisch aus sieben verschiedenen Gewebsabschnitten des Hodens hervor. Am häufigsten sind mit 38 % aller nichtgerminalen Tumoren (4 % aller Hodentumoren) die malignen Lymphome. Dies sind überwiegend B-Zell Lymphome, von denen ein Drittel beidseitig auftritt. Nach Ablatio testis ist eine Anthrazyklin-haltige Chemotherapie erforderlich. Die mittlere 5-Jahresüberlebensrate liegt bei etwa 60 %. Keimstrang/Stromatumoren sind mit 26 % die zweithäufigste Gruppe der nichtgerminalen Tumoren. Hierzu zählen die Leydigzelltumoren, die seltenen Sertolizelltumoren und die extrem seltenen Granulosazelltumoren. Mehr als 90 % dieser Tumoren sind gutartig und können durch organerhaltende Exzision behandelt werden. Aufgrund der Seltenheit dieser Tumoren gibt es keine Leitlinien-basierten Therapieempfehlungen. Bei den seltenen malignen Verlaufsformen dieser Tumoren ist die retroperitoneale Lymphadenektomie indiziert. Alle übrigen Entitäten aus der Gruppe der nichtgerminalen Tumoren gelten als extreme Raritäten.

Übersicht: Nichtgerminale Hodentumoren

Der Hoden besteht – summarisch-anatomisch betrachtet – aus den Keimzellen, den Zellen des Gonadenstromas (Leydig-Zellen und Sertoli-Zellen), aus Gerüstbindegewebe, Blutgefäßen, Lymphgefäßen, Blutbestandteilen und lymphatischen Zellen. Aus jedem dieser Bestandteile können gutartige oder maligne Tumoren hervorgehen, (Young und Scully 1990; Idrees et al. 2017). Die Zellen der Spermatogenese nehmen den größten Raum im Hoden ein. Daher sind die Keimzelltumoren die mit Abstand umfangreichste Gruppe unter den Hodentumoren.
Das histologische Spektrum der nichtgerminalen Tumoren ist außerordentlich heterogen (Walz 1997; Mikuz 2015). Der Schlüssel zum Verständnis der morphologischen Vielfalt liegt darin, dass die gonadalen Stromatumoren aus pluripotenten Zellen bestehen, die früh-embryonale Entwicklungszustände der Gonade imitieren. Da die embryonale Entwicklung der Gonade bis zur 7. Woche für das weibliche und männliche Geschlecht identisch ist, können die Stromatumoren des Hodens auch Erscheinungsbilder annehmen, die für das Ovar typisch sind.
Auch umgekehrt ähneln manche ovariellen Tumoren dem testikulären Analogon. Die Granulosazellen des Ovars entwickeln sich wie die Sertoli-Zellen des Hodens aus dem Endoderm der Keimstränge, während die Thekazellen analog zu den Leydig-Zellen aus dem Mesenchym des Gonadenstroma hervorgehen. Testikuläre Tumoren des Gonadenstromas bzw. der Keimstränge können daher scheinbar paradoxe Formen, wie etwa das Bild eines Granulosazelltumors oder eines Thekoms annehmen(Teilum 1976).
Die WHO (Moch et al. 2016; Idrees et al. 2017) unterscheidet 7 histologische Kategorien bei den nichtgerminalen Hodentumoren (s. Übersicht). Etwa 10 % aller Hodengeschwülste fallen in diese heterogene Gruppe. Die Häufigkeitsangaben der Behandlungszentren sind unterschiedlich, weil aufgrund geringer Fallzahlen erhebliche Zufallsschwankungen auftreten und weil aufgrund der Seltenheit dieser Neoplasien auch Klassifikationsprobleme bestehen. So wird beispielsweise die Epidermoidzyste häufig als eine Sonderform des Teratoms gewertet. Viele Berichte heben vornehmlich die Kuriosität dieser Tumoren hervor, ohne auf deren relative Inzidenz einzugehen. Die Publikationen mit Angaben zur relativen Häufigkeit sind in Tab. 1 zusammengefasst.
Tab. 1
Relative Häufigkeit der nichtgerminalen Hodentumoren
Quelle
Jahr
Hodentumoren gesamt
(n)
Nichtgerminale Tumoren
(n)
LZT
(n)
SZT
(n)
Mal. Ly.
(n)
EZ
(n)
Metastasen
(n)
Andere
(n)
Mainz (Fischer et al. 1975)
1975
116
19
7
12
BTTP (Pugh 1976)
1976
2739
373
43
32
185
7
24
82
Heidelberg (Wurster 1976)
1976
135
23
3
14
 
1
5
Zürich (von Hochstetter und Hedinger 1982)
1982
367
43
16
2
17
2
3
3
Bonn (Harzmann und Stiens 1982)
1982
1071
73
21
5
26
9
4
8
Österreich (Mikuz et al. 1984)
1984
260
21
4
4
11
2
Paris (Chomette et al. 1985)
1985
360
40
11
6
15
 
6
2
Paris (Bitker et al. 1986)
1986
141
15
9
0
2
3
Ulm – BWK (Schnell et al. 1987)
1987
154
18
3
12
3
Freiburg (Vahlensieck und Zemann 1990)
1990
262
10
8
2
FU Berlin (Dieckmann 1991)
1991
445
36
13
10
9
3
1
Hamburg – BWK (Ruf, persönl. Mitteilung 2011)
2011
1039
84
40
5
10
5
4
20
Hamburg – Albertinen-Krankenhaus
2017
793
71
31
2
23
9
1
5
Valencia (Lorenzo et al. 2017)
2017
91
6
4
-
1
-
-
1
Gesamt (n)
 
7973
832
213
56
316
56
46
144
Relativer Anteil (%)
  
10,4
2,7
0,7
4,0
0,7
0,6
1,8
BTTP = British testicular tumour panel; BWK = Bundeswehrkrankenhaus; LZT = Leydig-Zelltumor; SZT = Sertoli-Zelltumor; Mal. Ly. = malignes Lymphom des Hodens; EZ = Epidermoidzyste
WHO-Klassifikation der nichtgerminalen Hodentumoren (2016)
Keimstrang-/Stromatumoren, reine Formen
  • Leydig-Zelltumor
  • Maligner Leydig-Zelltumor
  • Sertoli-Zelltumor
    • Maligner Sertoli-Zelltumor
    • großzelliger kalzifizierender Sertoli-Zelltumor
    • intratubuläre großzellige hyalinisierende Sertoli-Zellneoplasie
  • Granulosazelltumor
  • Adulter Granulosa-Zelltumor
  • Juveniler Granulosa Zelltumor
  • Tumoren der Fibrom/Thekom Gruppe
Keimstrang-/Stromatumoren, gemischte und unbestimmte Formen
  • Gemischte Tumoren (Sertoli-Zell- und Leydig-Zelltumor)
  • Unklassifizierte Keimstrang/Stromatumoren
Tumoren mit Anteilen von Keimzelltumoren
  • Gonadoblastom
Verschiedenartige Tumoren („miscellaneous tumours“)
Tumoren vom ovariellen Epitheltyp
  • seröses Zystadenom
  • seröser Tumor mit Borderline Malignität
  • Seröses Zystadenokarzinom
  • muzinöses Zystadenoadenom
  • muzinöser Borderline Tumor
  • muzinöses Zystadenokarzinom
  • endometriodes Adenokarzinom
  • klarzelliges Adenokarzinom
  • Brenner Tumor
Hämangiom
Hämatolymphoide Tumoren
  • Diffuses B-Zell Lymphom
  • Follikuläres Lymphom
  • Extranodales NK/T-Zell Lymphom, nasaler Typ
  • Plasmocytom
  • Myelosarkom
  • Rosai-Dorfman Krankheit
Tumoren des Rete testis
  • Adenom des Rete testis
  • Rete testis Karzinom
Sekundäre Tumoren
  • Metastasen anderer Tumoren im Hoden
Unter den nichtgerminalen Hodentumoren sind die malignen Lymphome mit 38 % der häufigste Tumortyp, gefolgt von den Leydigzelltumoren mit 26 % (Ahmad et al. 2012). Deutlich seltener sind Sertoli-Zelltumoren sowie testikuläre Metastasen anderer Krebserkrankungen. Im Gegensatz zu Keimzelltumoren nehmen einige der nichtgerminalen Tumoren einen benignen Verlauf. Aufgrund der Heterogenität hinsichtlich Morphologie und biologischem Verhalten gibt es keinen einheitlichen Therapiestandard für die Gesamtgruppe der nichtgerminalen Hodentumoren. Die jeweilige Behandlungstrategie orientiert sich an der Histologie des Tumors sowie dem klinischen Stadium. Aufgrund der Seltenheit dieser Tumoren können keine randomisierten prospektiven Therapiestudien durchgeführt werden. Die Therapieempfehlungen entsprechen daher dem Level 4 (Expertenmeinung) der evidenzbasierten Medizin und nur ausnahmsweise dem Level 3 (retrospektive, unkontrollierte Studien).

Keimstrang-/Stromatumoren, reine Formen und gemischte Formen

Die Histogenese der Gerüststrukturen der Gonade ist nicht endgültig geklärt (Teilum 1976; Idrees et al. 2017). Daher ist auch die Terminologie der Tumoren dieser Gewebe uneinheitlich. Die eine Theorie geht davon aus, dass die Sertoli-Zellen in der 4.–6. Embryonalwoche durch Abschnürung von Epithelien an der dorsalen Wand des Zöloms entstehen. Diese eingestülpten Epithelien ordnen sich in längsgerichteten Strängen, den sog. Keimsträngen an, aus denen später die Samenkanälchen werden. Zwischen den Keimsträngen, im Keimstrangstroma, bilden sich aus dem Mesenchym die Leydig-Zellen. Aus dieser Anschauung entwickelte sich der Begriff der „Keimstrangtumoren“. Die andere Theorie postuliert eine Entstehung der Sertoli-Zellen gemeinsam mit den Leydig-Zellen aus dem Mesenchym der primitiven Gonade. So entstand der Begriff „Tumoren des speziellen Gonadenstromas“ (Mostofi und Price 1973). Die WHO-Klassifikation bleibt unverbindlich im Hinblick auf die Histogenese.

Leydig-Zelltumoren

Etwa 2,7 % aller testikulären Neoplasien (Tab. 1) sind Leydig-Zelltumoren (LZT). Ätiologie und Pathogenese dieser Neoplasien sind unbekannt (Rosevear et al. 2009; Nason et al. 2017). Im Tiermodell lassen sich diese Tumoren durch Östrogenzufuhr induzieren. In Einzelfällen sind familiäre Häufung (Bokemeyer et al. 1993), Assoziation mit Maldeszensus testis und Kombination mit Keimzelltumoren beschrieben worden (Dieckmann und Loy 1993). Die Tumoren sind zumeist glatt berandet und weisen eine gelblich-braune Farbe auf (Abb. 1). Histologisch müssen die LZT von nodulären Leydig-Zellhyperplasien abgegrenzt werden (Loy und Linke 2003; Heer et al. 2010). Als ein wichtiges Erkennungsmerkmal gelten die Reinke-Kristalle (Idrees et al. 2017; Mikuz 2015; Bremmer und Schweyer 2016).
Ein erster Häufigkeitsgipfel findet sich im Kindesalter (ca. 20 % aller LZT), ein zweiter Gipfel liegt – ähnlich wie bei den Keimzelltumoren – im jüngeren Erwachsenenalter (Luckie et al. 2018; Conkey et al. 2005; Ahmed et al. 2010) Die kindlichen LZT sind stets benigne und ausnahmslos endokrin aktiv (Luckie et al. 2018). Leitsymptom ist die Pubertas praecox. Im Erwachsenenalter ist ebenfalls ein kleiner Anteil der LZT endokrin aktiv (Suardi et al. 2009; Di Tonno et al. 2009). Ein erhöhter Östrogengehalt findet sich im Hodenvenenblut bei 57 % der Patienten (Masur et al. 1996) und im peripheren Blut bei etwa 20 % der Fälle. Die endokrine Tumoraktivität bestimmt daher einen großen Anteil der klinischen Symptome z. B. Gynäkomastie (20 % aller Patienten), Infertilität (10 %), Libidoverlust und erektile Dysfunktion (10 %). Das häufigste Leitsymptom ist – wie bei den Keimzelltumoren – die schmerzlose Hodenvergrößerung. Oft sind die LZT auch symptomlos und werden zufällig durch Ultraschall diagnostiziert (Scandura et al. 2017; Bieniek et al. 2018). Sonografisch stellt sich der Leydigzelltumor oft als kleines, fast rundliches hyporeflexives Areal mit scharfer Abgrenzung dar, das oft randständig im Hoden gelegen ist und das in der Farbduplex Sonografie und vor allem in der Kontrastmittelsonografie eine sehr starke Vaskularisation aufweist (Leonhartsberger et al. 2011; Lock et al. 2014). Nur 5 % aller Leydig-Zelltumoren nehmen einen malignen Verlauf (Nason et al. 2017). Histologisch ist die eindeutige Identifizierung dieser Variante nicht möglich, wenngleich maligne LZT häufig nukleäre Atypien, vermehrte Mitosen sowie eine erhöhte Wachstumsfraktion aufweisen (Idrees et al. 2017; Heer et al. 2010)
Ein Tumordurchmesser von >5cm sowie Alter von über 50 Jahren findet sich häufiger bei der malignen Verlaufsform, jedoch sind diese Merkmale keinesfalls spezifisch (Mikuz 2015; Rove et al. 2016). Die Metastasierung ist das einzige sichere Kennzeichen des malignen LZT. Die Standard-Therapie des LZT besteht in der inguinalen Ablatio testis. Wird jedoch bereits präoperativ ein gutartiger Tumor vermutet (z. B. beim kindlichen Tumor, bei Leitsymptom Gynäkomastie oder bei Zufallsbefund eines kleinen Tumors), so kann in anatomisch geeigneten Fällen (Tumor polständig, Größe <2 cm) auch eine organerhaltende Resektion durchgeführt werden (Giannarini et al. 2010; Pfister et al. 2018; Laclergerie et al. 2018). Dieser Eingriff hat sich als ausreichend sicher erwiesen (Leonhartsberger et al. 2014; Nicolai et al. 2015)). In jedem Falle sollte durch abdominale Computertomographie und Röntgen-Thorax-Aufnahme nach einer etwaigen Metastasierung gesucht werden. 73 % der malignen LZT manifestieren sich in den retroperitonealen Lymphknoten (Walz 1997). In diesen Fällen ist die radikale retroperitoneale Lymphadenektomie (RLA) die einzige Therapieoption, weil eine effektive Chemotherapie nicht bekannt ist (Mosharafa et al. 2003; Silberstein et al. 2014; Banerji et al. 2016; Hendry et al. 2015). Zweithäufigster Metastasenort ist die Lunge (43 %). Die 5-Jahresüberlebensrate der malignen Leydigzelltumoren mit Stadium I beträgt nach RLA etwa 90 %. Im Stadium II ist die Prognose deutlich schlechter (Banerji et al. 2016). In etwa 2 % aller Fälle tritt der Leydigzelltumor bilateral auf, wobei simultanes und metachrones Auftreten beschrieben wird (Praz et al. 2004).
Hinsichtlich der Nachsorge existieren keine verbindlichen Empfehlungen. Bei den benignen Leydigzelltumoren erscheint eine jährliche Gesundheitsuntersuchung mit Sonografie, klinischer Exploration und ggf. Bestimmung des Serum-Östradiolspiegels jedoch sinnvoll.

Sertoli-Zelltumoren

0,7 % aller Hodentumoren gehören in die Gruppe der Sertoli-Zelltumoren (Tab. 1). Diese Neoplasien sind morphologisch sehr heterogen; die aktuelle WHO-Klassifikation unterscheidet drei verschiedene Subtypen (s. Tab.). Die Sertoli-Zelltumoren kommen in allen Altersgruppen vor, auch im Kindesalter (Walz 1997). Prädisponierende Faktoren sind nicht bekannt. Knapp 30 % der Patienten haben eine Gynäkomastie, die durch aromatasebedingte Umwandlung von Testosteron in Östrogene bedingt ist. Immunhistologisch sind in mehr als 90 % aller Fälle die Marker Inhibin und beta-Catenin darstellbar (Bremmer und Schweyer 2016). Die Mehrzahl der Sertoli Zelltumoren ist benigne und kann daher – wie die Leydigzelltumoren – organerhaltend operiert werden. Nur etwa 20 % der Sertoli-Zelltumoren sind maligne. Dies betrifft überwiegend erwachsene Patienten. Bei fehlender Möglichkeit von Chemotherapie sollte stets die primäre RLA erwogen werden (Banerji et al. 2016). Die Prognose der malignen Verläufe ist ungünstig. Wegen der Neigung zu später Metastasierung wird ein langer Nachsorgezeitraum empfohlen. Bilaterales und multifokales Auftreten wurde bei Assoziation mit dem Carney Komplex (Brown et al. 2007) und mit dem Peutz Jeghers Syndrom beobachtet (Kaluzny et al. 2012).

Testikuläre Granulosazelltumoren

Testikuläre Granulosazelltumoren sind sehr selten. Sie treten in einer juvenilen Form bei Kleinkindern mit Chromosomenanomalien oder intersexuellen Genitalfehlbildungen auf. Der Tumor ist gutartig. Zur Therapie genügt die Ablatio testis. Die adulte Form des testikulären Granulosazelltumors ist ein morphologisches Spiegelbild des gleichnamigen Tumors im Ovar (Teilum 1976; Young 2005). Weniger als 100 Fälle wurden bisher beschrieben (Schubert et al. 2014). Nur ausnahmsweise nimmt der adulte Granulosazelltumor einen malignen Verlauf. (Cornejo und Young 2014).

Keimstrang-/Stromatumoren, gemischte und unbestimmte Formen

Diese Tumoren imitieren morphologisch diverse Phasen der embryonalen Stromaentwicklung der Gonade (Young 2005; Teilum 1976). Mischformen mit Leydig-Zellkomponente und Sertoli-Zellkomponente kommen vor, ebenso gering differenzierte gonadale Stromatumoren. Alle Altersgruppen können betroffen sein. Im Kindesalter sind diese Tumoren gutartig. Im Erwachsenenalter verläuft dieser Tumortyp dagegen in ca. 50 % maligne. Nach der Ablatio testis ist die RLA dann eine sinnvolle Therapieoption (Banerji et al. 2016).

Gonadoblastom

Das Gonadoblastom ist ein seltener Tumor, der aus Keimzellen und aus Stromaelementen aufgebaut ist (Young und Scully 1990; Roth et al. 2017). Histologisch imponieren Nester mit knotigen Wucherungen aus Keimstrangelementen und Keimzellen. Die in den Nestern enthaltenen Keimzellen weisen große Ähnlichkeit mit der Keimzellneoplasie in situ (GCNIS) (Roth und Cheng 2017) auf. Die Tumorknoten sind umgeben von Samenkanälchen, in denen sich gelegentlich die GCNIS anfindet.
Das Gonadoblastom kommt in verschiedenen histologischen Varianten vor (Ulbright und Young 2014). Klinisch tritt der Tumor ausschließlich in fehlgebildeten Genitalien auf. 80 % der Gonadoblastome werden bei phänotypisch weiblichen Patienten gefunden (Coyle et al. 2016). Die übrigen Tumoren finden sich bei phänotypisch männlichen Patienten mit verschiedenen Formen des Pseudohermaphroditismus (Hoepffner et al. 2005). Alle bisher berichteten Patienten waren jünger als 30 Jahre. Mehr als ein Drittel der Tumoren befällt beide Hoden. Das Gonadoblastom ist prinzipiell benigne, jedoch können die in den Tumorzellnestern vorhandenen Keimzellen sekundär zu typischen Keimzelltumoren entarten (Ulbright und Young 2014). Zur Therapie ist die bilaterale Orchiektomie erforderlich.

Verschiedenartige Tumoren („miscellaneous tumours“)

Der häufigste Tumor in dieser Gruppe ist das Karzinoid. Der Tumor entsteht aus neuroendokrinen Zellen, er wird daher auch als neuroendokriner Tumor (NET) bezeichnet (Amine et al. 2017). Karzinoide können überall entstehen, wo neuroendokrine Zellen vorkommen. Am häufigsten sind der Gastrointestinaltrakt sowie der Respirationstrakt betroffen. Der Hoden ist eine außergewöhnliche Lokalisation für diese Tumoren. Etwa 130 testikuläre Karzinoide wurden bisher berichtet (Amine et al. 2017; Lu et al. 2015) Drei mögliche Entstehungsursachen sind denkbar.
  • Das Karzinoid könnte sich in einem Teratom im Sinne einer Transformation bilden. Etwa 20 solcher sog. „gemischten Karzinoide“ wurden bisher dokumentiert.
  • Ein „sekundäres Karzinoid“ ist die testikuläre Metastase eines Karzinoids an anderer Stelle. Etwa 12 solcher Fälle wurden bisher beschrieben.
Am häufigsten (ca. 100 Fälle) ist die primäre Entstehung eines Karzinoids in intratestikulären neuroendokrinen Zellen (Rathert et al. 2011). Das Leitsymptom ist zumeist die lokale Größenzunahme des Skrotalinhaltes. Nur ausnahmsweise ist eine karzinoidtypische Flush-Symptomatik berichtet worden. Die primären testikulären Karzinoide sind überwiegend gutartig (Amine et al. 2017). Metastasierungen traten nur auf bei primärer Tumorgröße >5 cm. Beim primär testikulären Karzinoid genügt zur Therapie die Ablatio testis. Die Suche nach weiteren Karzinoidherden mit Hilfe der abdominalen Computertomographie sowie Endoskopie des Gastrointestinaltraktes ist unverzichtbar. Im Falle eines gemischten Karzinoids (mit Teratomanteilen) muss eine RLA in Erwägung gezogen werden.

Hämatopoetische Tumoren

Etwa 4 % aller Hodentumoren sind maligne Lymphome (Tab. 1), die Inzidenz dieses Tumors ist ansteigend. Umgekehrt betrachtet, sind 1–2 % aller Non-Hodgkin-Lymphome im Hoden lokalisiert, und 2 % aller extranodalen Lymphome sind testikulären Ursprungs (Cheah et al. 2014). 30–40 % der Patienten mit testikulärem Lymphom weisen bei Diagnosestellung bereits einen Befall weiterer Organe auf. Bei 60–70 % der Patienten ist der testikuläre Befall die erste und zunächst einzige Manifestation der Lymphomerkrankung (Zhou et al. 2017). Histologisch handelt es sich in 90 % um B-Zell Non-Hodgin Lymphome, in 10 % um T-Zell Lymphome. Sehr viel seltener sind primäre MALT-Lymphome, follikuläre Lymphome und Plasmozytome im Hoden (Cheah et al. 2014). Im Unterschied zu den Keimzelltumoren liegt das mediane Alter der testikulären Lymphome zwischen 60 und 70 Jahren. Bei Männern im Alter von über 60 Jahren ist das maligne Lymphom der häufigste Hodentumor (Mikuz 2015). Prinzipiell handelt es sich beim testikulären malignen Lymphom um eine Systemerkrankung. Daher ist nicht verwunderlich, dass etwa ein Drittel aller Fälle beide Hoden befallen kann, entweder simultan oder auch konsekutiv. (Abb. 2). Aufgrund des Charakters einer Systemerkrankung ist nach der inguinalen Ablatio testis immer eine Systemtherapie erforderlich. Als Standard gilt derzeit eine Anthrazyklin-haltige Chemotherapie mit additiver Gabe von Rituximab (sog. R-CHOP-Schema), häufig gepaart mit der Radiatio des kontralateralen Hodens (Ichikawa et al. 2014; Ho et al. 2017). Selbst bei primär auf den Hoden beschränkten Lymphomen kommt es in 52 % zu systemischen Rezidiven. Die mittlere 5-Jahres Überlebensrate liegt bei moderner R-CHOP Therapie mit testikulärer und zerebraler Radiatio bei über 60 % (Cheah et al. 2014; Kridel et al. 2017). Späte Rezidive sind nicht selten.

Rete-testis-Tumor

Das Rete-testis-Karzinom ist definiert durch 4 Bedingungen:
  • Die Haupttumormasse liegt in der Region des Mediastinum testis.
  • Es ist ein morphologischer Übergang erkennbar zwischen dem normalen Epithel des Rete testis und dem Karzinomgewebe.
  • Fehlen von Keimzelltumorgewebe.
  • Fehlen von Gewebe aus anderen nichtgerminalen Tumoren (Ulbright 2018; Amin 2005).
Etwa 80 Fälle wurden bisher beschrieben (Maganty et al. 2017; Tian et al. 2014). Die meisten Patienten waren älter als 40 Jahre. Der Tumor verhält sich sehr aggressiv. Selbst kleine Tumoren sind oft bereits metastasiert. Die retroperitoneale Lymphadenektomie ist therapeutisch sinnvoll, dennoch ist die Prognose ungünstig. Die Überlebensrate nach 1 Jahr liegt bei 50 %.

Mesenchymale Tumoren

Sarkome und gutartige mesenchymale Tumoren treten viel häufiger an den paratestikulären Strukturen auf als im Hoden (Froehner et al. 2014). Rein intratestikuläre mesenchymale Tumoren wurden bisher nur ausnahmsweise berichtet. Am häufigsten sind intratestikuläre Hämangiome, die vornehmlich bei Kindern auftreten. Andere Raritäten sind Leiomyome, Fibrome oder myxoide Neurofibrome (Moch et al. 2016). Unter den malignen mesenchymalen Tumoren des Hodens ist das Rhabdomyosarkom mit einem Dutzend dokumentierter Fälle noch der häufigste Tumor (Gong et al. 2018). Andere Sarkomsubtypen sind seltener. Die Therapie folgt den Grundsätzen der Sarkombehandlung. Wegen der begrenzten Wirksamkeit der Chemotherapie hat die RLA einen hohen Stellenwert.

Sekundäre Tumoren

Testikuläre Metastasen können prinzipiell von Primärtumoren in allen denkbaren Organen ausgehen. Zumeist ist der Hoden zusammen mit paratestikulären Strukturen von dem metastatischen Gewebe befallen. Ausschließlich testikuläre Metastasen kommen extrem selten vor. Als Metastasierungswege kommen in Frage:
  • kanalikulär im Ductus deferens (z. B. Prostatakarzinom);
  • lymphogen;
  • retrograd venös über die V. spermatica (z. B. Nierenkarzinom);
  • hämatogen.
Insgesamt sind über 300 Fälle dokumentiert (Ulbright und Young 2008; (Dutt et al. 2000). Das häufigste Sekundärkarzinom ist das Prostatakarzinom mit ca. 80 Fällen (Stein et al. 2011; Waisanen et al. 2017), gefolgt vom Bronchialkarzinom, dem Melanom und dem Nierenzellkarzinom (Dutt et al. 2000; Dieckmann et al. 1988) Das Alter dieser Fälle entspricht dem Prädilektionsalter der entsprechenden primären Karzinome. Fast immer ist die testikuläre Metastase nur Teilaspekt im Rahmen einer disseminierten Tumorausbreitung. Dementsprechend ist die Prognose von sekundären Hodentumoren zumeist ungünstig. Bei der Therapieplanung ist das Gesamtkonzept der onkologischen Therapie des betreffenden Tumors zu berücksichtigen. Eine Ablatio testis ist aber auch aus diagnostischen Gründen zumeist unumgänglich.

Exkurs: Epidermoidzyste des Hodens

Die Epidermoidzyste des Hodens (auch: epidermale Zyste) nimmt eine Sonderstellung ein, weil deren Histogenese nicht eindeutig geklärt ist. Die Geschwulst besteht aus einer fibrösen Kapsel, die nach zentral hin ausschließlich mit Lagen von verhornendem Plattenepithel und Zelldebris ausgefüllt ist (Abb. 3).
Die WHO wertet die Epidermoidzyste als eine einseitig differenzierte monodermale Form des Teratoms und listet sie in der Gruppe der Keimzelltumoren ohne Beziehung zur Keimzellneoplasie in situ (Moch et al. 2016). Vieles weist jedoch darauf hin, dass die Epidermoidzyste – entgegen der WHO-Klassifikation – kein Keimzelltumor ist (Young und Scully 1990). Hierfür spricht der gutartige klinische Verlauf, das Vorkommen von epidermalen Zysten auch in anderen Organen sowie insbesondere das wiederholt nachgewiesene vollständige Fehlen von GCNIS-Zellen in der Umgebung der Zyste (Dieckmann und Loy 1994; Heidenreich et al. 1996).Etwa 0,7 % aller Hodentumoren sind Epidermoidzysten (Tab. 1). Die Erkrankung kommt in jedem Alter vor, am häufigsten ist jedoch – wie bei den Keimzelltumoren – die Altersgruppe der 20- bis 40-jährigen Männer betroffen.
Leitsymptom ist die schmerzlose Hodenschwellung. In der skrotalen Sonografie findet sich das typische Bild einer fast kreisrunden intratestikulären Raumforderung mit hyperreflexivem Randsaum sowie hyporeflexivem Binnenecho, das oft von zwiebelschalenartigen Reflexbändern durchsetzt ist (Liu et al. 2018). Die Farbduplexsonografie zeigt keine Flußsignale im Innenraum der zystischen Raumforderung. Ein solcher Befund legt bereits präoperativ die Verdachtsdiagnose Epidermoidzyste nahe (Patel et al. 2012). Zur Therapie genügt die organerhaltende Tumorexzision (Mahdavi-Zafarghandi et al. 2014; Heidenreich et al. 1996). Differenzialdiagnostisch muss die Epidermoidzyste vom Dermoid abgegrenzt werden. Diese zystische Geschwulst ist noch seltener und weist neben Hornlamellen weitere Hautanhangsgebilde wie Haare und Talgdrüsen auf. Aufgrund dieser Komposition muss das Dermoid als Teratom betrachtet werden.
Zusammenfassende Bewertung
Neben den Keimzellen besteht der Hoden aus den Zellen des Gonadenstromas, i. e. den Leydig-Zellen und den Sertoli-Stützzellen, sowie aus Gerüstbindegewebe, vaskulären Strukturen und lymphatischen Zellen. Aus allen diesen Komponenten können gutartige oder maligne Neubildungen hervorgehen. Nur 10 % aller Tumoren des Hodens sind nichtgerminalen Ursprungs.
Gemäß WHO-Klassifikation lassen sich diese Neoplasien in 7 verschiedene Gruppen mit jeweils multiplen Unterformen unterteilen. Überwiegend handelt es sich hierbei um maligne Tumoren. Am häufigsten ist das maligne Lymphom des Hodens, das vornehmlich jenseits des 60. Lebensjahres auftritt und in 30 % bilateral vorkommt. Am zweithäufigsten ist der Leydig-Zelltumor, der in 95 % der Fälle benigne und oft endokrin aktiv ist im Sinne einer Östrogenproduktion.
Für die nichtgerminalen Tumoren existieren keine EbM-basierten Therapieempfehlungen, weil aufgrund der geringen Fallzahlen keine kontrollierten Studien möglich sind.
Wegen der Rarität dieser Tumoren sollte die histologische Klassifizierung durch einen Referenzpathologen erfolgen. Therapeutisch ist die inguinale Ablatio testis jeweils die erste Maßnahme. Eine kontralaterale Biopsie ist nicht erforderlich, weil diese Tumoren nicht mit der GCNIS assoziiert sind.
Bei gutartigen Leydig-Zelltumoren genügt die organerhaltende Exzision. Die intraoperative Schnellschnittuntersuchung ermöglicht hierfür die Weichenstellung.
Als adjuvante Maßnahme ist bei malignen Stromatumoren prinzipell die retroperitoneale Lymphadenektomie indiziert, da es keine effektive Chemotherapie für diese Tumoren gibt. Das maligne Lymphom ist eine Systemerkrankung. Daher muss nach Ablatio testis eine Chemotherapie gemäß den Leitlinien der Lymphomtherapie erfolgen.
Eine Sonderstellung nimmt die gutartige Epidermoidzyste des Hodens ein, die pathogenetisch nicht mit der Keimzellneoplasie in situ verknüpft ist und daher nicht als Keimzelltumor gilt. Die organerhaltende Exzision ist hier ausreichend.
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