Uroonkologie
Autoren
Marius Cristian Butea-Bocu, Oliver Brock und Ullrich Otto

Rehabilitation in der Uroonkologie: Grundlagen

An der modernen Rehabilitationsmedizin interessierte medizinische Kollegen oder Fachbesucher wird ein Einstieg in die Grundlagen der Rehabilitationsmedizin ermöglicht.
Einführend umrissen wird, woraus das moderne Rehabilitationswesen nach deutschem Modell entstanden sowie im Verlauf geprägt wurde und weshalb die „Reha“ als Partner der Akutkliniken und niedergelassener Urologen im modernen Gesundheitssystem einen festen und integralen Bestandteil bildet.
Neben den in Deutschland bestehenden gesetzlichen Grundlagen wird auch die Rolle der Kostenträger erläutert. Verschiedene Formen von Rehabilitationsleistungen werden beschrieben und Unterschiede herausgearbeitet. Einen besonderen Stellewert erfährt hierbei die medizinisch beruflich orientierte Rehabilitation.
Während auf die zunehmende Struktur- und prozeßqualität eingegangen wird findet sich ein weiterer Schwerpunkt in der Rehabilitation von Funktionsstörungen nach Strahlentherapie des Prostatakarzinoms in der modernen multimodalen Uroonkologie. Neben den beschriebenen Funktionsstörungen werden die Konzepte einer erfolgreichen Therapie genannt.
Abgerundet werden die einzelnen Aspekte unter Benennung relevanter internationaler und deutscher Literatur sowie Darstellung von entscheidenden Ergebnissen aus dem UKR.

Einführung

In den letzten zwei Jahrzehnten ist eine moderne fachspezifische urologische und uroonkologische Rehabilitationsmedizin entstanden. Ausschlaggebend war die Kurkrise im Jahr 1997, nach der sich aus einer überholten Kur-und Bademedizin eine moderne Rehabilitationsmedizin aufbauend auf wissenschaftlichen Erkenntnissen entwickelte.
In Rehabilitationskliniken konzentrieren sich bestimmte Tumorentitäten mit ähnlich gelagerten Funktionsstörungen. Aufgrund der Vielzahl operativer Eingriffe vor allem im Bereich der Uroonkologie ist der Rehabilitationsmediziner prädestiniert und hat die Verpflichtung, ethisch sowie moralisch diese, mittlerweile umfangreiche Zahl von Daten aufzuarbeiten um wichtige Beiträge zur evidenzbasierten Medizin zu liefern.
Die Rehabilitationsmedizin versteht sich heute als wichtiger Kooperationspartner der Akutklinik sowie der ambulant tätigen Urologen.
Deshalb hat die größte Rehabilitationseinrichtung in Deutschland auf Grundlage der erhobenen Daten auch wesentliche Empfehlungen zur fachspezifischen uroonkologischen Rehabilitation mit Eingang in die aktuellen deutschen S3-Leitlinien zur Behandlung des Prostata-, Harnblasen- und Nierenzellkarzinoms liefern können.
Innovative und sinnvolle evidenzbasierte Therapiekonzepte bei Funktionsstörungen nach großen uroonkologischen Primäreingriffen, wie von Otto 1998 erstmals beschrieben, konnten sich durchsetzen (Otto et al. 1998; Müller et al. 2015).
Die in modernen fachspezifischen uroonkologischen Rehabilitationskonzepten implementierten Inhalte sind, beispielhaft für große uroonkologische Primäreingriffe:
  • die Therapie der postoperativen Harninkontinenz
  • die Therapie der postoperativen erektilen Dysfunktion
  • die Stabilisierung der Psyche und die Krankheitsverarbeitung
  • die Verbesserung/Wiederherstellung der allgemeinen physischen und psychischen Leistungsfähigkeit
  • die Wiederbefähigung zur Teilhabe am normalen gesellschaftlichen Leben
  • sofern ein/e Patient/in noch im Berufsleben steht, der Erhalt oder die Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit.
Die internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) der WHO stellt die Grundlage für die moderne Internationale Rehabilitationswissenschaft dar. Sie ging 2001 aus der bereits 1980 verabschiedeten International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (ICIDH) hervor.
In einem ersten Grundsatzpapier der Rentenversicherung zur ICF (Schunterman 2003) wird deren Bedeutung dargelegt und Vorschläge zur Implementierung der ICF für das Versorgungssystem unterbreitet.
Die standardmäßige Klassifikation nach ICF, welche auf dem Konzept der funktionalen Gesundheit beruht, ist in den Rehabilitationskliniken noch nicht üblich, jedoch haben sich Begrifflichkeiten und Berücksichtigung der Domänen der ICF bereits vielfach in den Rehabilitationskonzepten niedergeschlagen.
Die Rehabilitation hat das Ziel Auswirkungen einer Krankheit oder Behinderung entgegen zu wirken oder sie zu überwinden und dadurch Beeinträchtigungen der Erwerbsfähigkeit der Versicherten, das vorzeitige Ausscheiden aus im Erwerbsleben stehender Patienten zu verhindern oder sie möglichst dauerhaft in das Erwerbsleben wieder einzugliedern.
So findet auch die medizinische beruflich orientierte Rehabilitation („MBOR“) mittlerweile Einzug in die urologischen Rehabilitationskonzepte. Grundlage hierfür ist der gesetzliche Auftrag der Rentenversicherung unter dem Verweis auf das SGB IV und die ICF, den Verbleib gesundheitlich beeinträchtigter Versicherter im Erwerbsleben sicherzustellen bzw. sie beruflich wieder einzugliedern.
Erwähnenswert ist allerdings die aktuelle Studie von Fauser et al. (2019), die zeigte, dass ein Jahr nach Ende einer medizinisch beruflich orientierten Rehabilitation kein Unterschied zwischen der Gruppen, welche eine solche Rehabilitation durchführte und der Kontrollgruppe bestand. So waren 28,5 % der Interventionsgruppe und 25,3 % der Patienten der Kontrollgruppe unfähig zu arbeiten.
Einen ersten Schritt im Rahmen einer stufenweisen Reintegration in das Berufsleben stellt die frühe Identifizierung der infrage kommenden Rehabilitanden mit einer genauen Analyse des individuellen Arbeitsplatzes und dessen Anforderungsprofil dar. Es werden nach dem Erstellen des Anforderungsprofils des Arbeitsplatzes die vorhandenen Funktionsdefizite skizziert. Die entsprechenden Defizite, die einer Arbeitsaufnahme entgegenstehen, werden intensiv ergo- und physiotherapeutisch behandelt, um diese zu minimieren oder möglichst aufzuheben, sodass eine berufliche Reintegration möglich wird.
Für Patienten nach großen uroonkologischen Primäreingriffen steht die Rekonvaleszenz mit Wundheilung und Wiedererlangung der Kontrolle über die erworbenen Funktionsstörungen im Vordergrund, sodass der rasche berufliche Wiedereinstig nicht allgemein ausgesprochen werden kann. Vielmehr gilt es zielgerichtet in angemessener Zeit mit Hilfe etablierter Rehabilitationskonzepte Therapien angedeihen zu lassen.
Soll eine stufenweise Wiedereingliederung des im Berufsleben stehenden Rehabilitanden innerhalb der ersten vier Wochen nach Beendigung einer AHB-oder Reha-Maßnahme stattfinden, so geschieht dies gemäß der „Vereinbarung zur Zuständigkeitsabgrenzung bei stufenweiser Wiedereingliederung“ nach § 28 i. V. mit § 51 Abs. 5 SGB VIII. Dies erfolgt in enger Zusammenarbeit des behandelnden Arztes gemeinsam mit dem Rehabilitanden unter Hinzuziehung des Sozialdienstes, der die Koordination zwischen Krankenkassen sowie Rentenversicherungsträger, dem Hausarzt und dem Arbeitgeber übernimmt.
Mit dem demografischen Wandel erleben wir eine deutliche Zunahme urologischer Tumore, insbesondere des Harnblasenkarzinoms bei den älteren Patienten. Ebenso wird aufgrund modernerer Diagnostik und verbesserter Therapien weiterhin eine hohe Anzahl auch an jüngeren Patienten mit Prostatakarzinom beobachtet.
Die Krebserkrankungen und deren Behandlung beeinträchtigen häufig das physische und psychische Wohlbefinden der Patienten sowie deren psychosoziales Umfeld. Die onkologische Rehabilitation dient in einem mehrdimensionalen Ansatz der Verbesserung der Teilhabe am sozialen und beruflichen Leben. Es soll im Rahmen der Rehabilitation die Anpassung der Lebensperspektiven an das Leistungsvermögen und den Krankheitsverlauf erzielt werden.
So trägt das deutsche Gesundheitswesen dem Rehabilitationsbedarf bei Krebspatienten durch ein umfangreiches rehabilitatives Angebot Rechnung.
Im Jahr 2016 beispielsweise wurden ca. 153.000 onkologische Rehabilitationsmaßnahmen durchgeführt.

Kostenträger

Die Deutsche Rentenversicherung ist der größte Rehabilitationsträger in Deutschland. Nach dem Sozialgesetzbuch VI (§ 9,10) sollen bei Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit durch Krankheit oder Behinderung Leistungen zur Rehabilitation dem entgegenwirken.
Es stehen hier die alleinige Linderung von Krankheitsbeschwerden und die Vermeidung von Pflegebedürftigkeit im Vordergrund der Therapie. Voraussetzung sind die Rehabilitationsfähigkeit eines Patienten und eine „positive Rehabilitationsprognose“.
Die gesetzlichen Krankenversicherungen tragen Rehabilitationsleistungen, wenn die kurativen ambulanten Maßnahmen nicht ausreichen, einen Rehabilitationsbedarf abzuwenden.
Anschlussheilbehandlung (AHB) und Frührehabilitation unterliegen nicht diesen Richtlinien.
Rehabilitationsleistungen können ebenso von der Bundesagentur für Arbeit, den Unfallversicherungsträgeren, von Kriegsopferfürsorge, Jugendhilfe und Sozialhilfe erbracht werden (SGB IX § 4).
Rehabilitation hat Vorrang vor anderen Sozialleistungen (§ 8).

Gesetzliche Grundlagen

Teilhabe basiert auf der Menschenrechtsdeklaration und integriert die subjektive Sicht der Betroffenen sowie die Kontextfaktoren.
Das 9. Buch des Sozialgesetzbuches (SGB IX) regelt die Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen.
Behinderung ist hier (§ 2, Abs. 1) die Beeinträchtigung der Teilhabe bei nicht altersbedingt und voraussichtlich länger als 6 Monate körperlich, geistig oder seelisch beeinträchtigtem Funktionszustand.
Unabhängig von der Ursache der Behinderung besteht ein gesetzlicher Anspruch auf Leistungen zur Teilhabe (§ 4) mit dem Ziel, bestehende oder drohende Behinderung, Einschränkung der Erwerbsfähigkeit oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, Verschlimmerung zu verhüten, Folgen zu mildern, andere Sozialleistungen zu vermeiden/zu mindern, die Teilhabe am Arbeitsleben und am Leben in der Gesellschaft zu sichern oder zu erleichtern, die persönliche Entwicklung ganzheitlich zu fördern und eine möglichst selbstständige und selbstbestimmte Lebensführung zu ermöglichen.
Hat die gesetzliche Rentenversicherung bei der medizinischen Rehabilitation üblicherweise das Ziel, die berufliche Leistungsfähigkeit wieder herzustellen, zu bewahren oder zu verbessern, bestehen für onkologische Indikationen Ausnahmen. Sofern die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen erfüllt sind, können „Nach -und Festigungskuren wegen Geschwulsterkrankungen für Versicherte, Bezieher einer Rente sowie ihre Angehörigen“ erbracht werden.
Stationäre Rehabilitationsleistungen sollen „für längstens 3 Wochen“ erbracht werden. Diese können allerdings nach ärztlicher Maßgabe verlängert werden „Sie können für einen längeren Zeitraum erbracht werden, wenn dies erforderlich ist, um das Rehabilitationsziel zu erreichen“ (SGB VI, § 15) sofern es der Wiederherstellung der Funktionsstörungen oder anderer gesundheitlich relevanter Aspekte dienlich ist.
Bei anerkannter berufsbedingter Krebserkrankung, beispielsweise beim Urothelkarzinom, wird die gesetzliche Unfallversicherung Träger der Rehabilitationsmaßnahmen (SGB VII, Gesetzliche Unfallversicherung, § 26).
Rehabilitation über die Krankenkassen ist im SGB V (besonders §§ 11,40, 41,73) unter Bezugnahme auf SGB IX geregelt. Die wichtigen Anschlussheilbehandlungen werden im SGB V, § 112 erwähnt.
Uroonkologische Rehabilitationsmaßnahmen werden im Anschlussheilverfahren von den behandelnden Ärzten im Akutkrankenhaus direkt mit der AHB-Rehabilitationsklinik organisiert. Die AHB soll nach chirurgischen Eingriffen in der Regel 14 Tage nach Abschluss der Primärbehandlung, nach Radiatio und Chemotherapie innerhalb 5 Wochen angetreten werden.

Formen der Rehabilitation

Die onkologische Rehabilitation in Deutschland ist im Hinblick auf strukturelle Bedingungen der Leistungserbringung vor allem durch eine starke stationäre Orientierung gekennzeichnet. Während exakte Zahlen nicht zur Verfügung stehen wir davon ausgegangen, dass in etwa die Hälfte der Patienten nach onkologischen Eingriffen eine Rehabilitationsmaßnahme in Anspruch nehmen.
Im Vordergrund steht die stationäre Anschlussheilbehandlung im Anschluss an eine Primärtherapie sowie spätere stationäre onkologische Nachsorgeheilverfahren, wenn weiterhin noch ein Rehabilitationsbedarf besteht.
Die stationäre Rehabilitation bietet die besten und umfassendsten Rehabilitationsmöglichkeiten in spezialisierten Einrichtungen (Teichmann 2002; Delbrück 2003; Otto 2005). Hier haben Patienten abseits des sozialen Umfeldes in der optimalen Umgebung die Möglichkeit ausschließlich auf die körperliche und seelische Rekonvaleszenz zu fokussieren. Emotionell gilt es die Konfrontation mit der Endlichkeit des eigenen Lebens ggf. mit Hilfe psychologischer Unterstützung zu verarbeiten, während auf somatischer Ebene physiotherapeutische, unter ärztlicher Aufsicht geleitete, roborierende Maßnahmen zur Unterstützung der Wiederherstellung der körperlichen Integrität angeboten werden.
Da die Belastungen der Patienten nach großen, komplexen radikalchirurgischen Eingriffen umfangreich sind, kann die ambulante Form der Rehabilitation nur für Teilgruppen von uroonkologischen Patienten annähernd mit der fachspezifischen uroonkologischen stationären Rehabilitation vergleichbare Behandlungseffekte erbringen.
Ambulante uroonkologische Rehabilitationseinrichtungen sind selten. So wurden in 2016 98 % (Berufstätige) bzw. 99 % (Rentner/Angehörige) der onkologischen Rehabilitationen stationär und nur 1 % bzw. 2 % ambulant erbracht.
Entsprechend nehmen ambulante Rehabilitationsmaßnahmen meist Patienten in Anspruch, welche körperlich signifikant weniger belastet sind bzw. kurzfristig ihre berufliche, oft selbstständige Tätigkeit wieder aufnehmen wollen oder diese bereits wieder ausüben. Zumeist handelt es sich hierbei um Patienten mit einem höheren sozioökonomischen Status.
Zur Evaluierung der Frage „Return to Work“ berufstätiger operierter Prostatakarzinompatienten wurde 2010 bis 2016 eine multizentrische prospektive Studie durch die Arbeitsgemeinschaft für Krebsbekämpfung des Landes NRW initiiert und finanziert.
Diese Studie evaluierte die erfolgreiche Rückkehr berufstätiger Patienten nach radikaler Prostatektomie zur Arbeit. Es zeigte sich, dass 12 Monate nach Rehabilitationsende 87 % der Patienten erfolgreich zur Arbeit zurückgekehrt waren. Hinsichtlich des Zeitintervalls bis zur beruflichen Rückkehr bestand zwischen ambulanten und stationären Patienten ein statistisch signifikanter Unterschied. Stationäre Patienten kehren im Mittel nach 12 Wochen postoperativ und damit etwa 3 Wochen später zurück als ambulante Patienten, was aber auf die oben erwähnte unterschiedliche Ausgangssituation der Patientenklientel hinsichtlich körperlicher Leistungsfähigkeit und Komorbidität sowie einer noch ausstehenden weiteren Tumortherapie (Strahlenbehandlung) zurückführen lässt (Ullrich et al. 2018).
Beim Vergleich der ambulanten mit der stationären Rehabilitation zeigte sich, dass die in den Leitlinien vorgegebenen Diagnostik- und Therapieverfahren während der Rehabilitation fast ausschließlich im stationären Setting eingesetzt wurden. Auch eine notwendige medikamentöse unterstützende Therapie wurde häufiger im stationären Setting angewandt.
Die Studie zeigte zudem, dass sich die postoperative Harninkontinenz im Rahmen einer stationären Rehabilitation signifikant deutlicher besserte, aber nur in der größten uroonkologischen Einrichtung in Deutschland die entsprechend den Vorgaben der aktuellen Leitlinien ihre Therapien anbietet. So waren in der oben genannten Studie signifikant mehr stationäre Patienten abschließend vollständig kontinent. Das liegt sowohl an der häufigeren Anwendung medikamentöser als auch diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen. Bemerkenswert hierbei ist, dass ebenso das Ausmaß der Inkontinenz und die Komorbiditäten der Rehabilitanden zu Beginn der AHB Maßnahmen bei den stationären Patienten wesentlich ausgeprägter war als bei den weniger belasteten ambulanten Patienten.
Eine weitere Ursache stellte der unterschiedliche sozioökonomische Status dar, welcher bei den ambulanten Patienten höher war und mit der Art der Tätigkeit im Sinne der körperlichen Arbeitsintensität dieser Patienten einhergeht.

Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität in der fachspezifischen urologischen/uroonkologischen Rehabilitation

Nach SGB V § 135 Abs. 2 besteht eine Verpflichtung zur Qualitätssicherung für Krankenhäuser, niedergelassene Ärzte, medizinische Versorgungzentren, Erbringer von Vorsorgeleistung und Rehabilitationsmaßnahmen sowie für alle Einrichtungen mit einem Versorgungsvertrag nach § 111 a.
So gehört die Beteiligung an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Deutschen Rentenversicherung zur Qualitätssicherung ebenso wie ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement dazu.
Es wurden Daten der urologischen Rehabilitation von Krankenkassen und Rentenversicherungsträgern der Jahre 1997/98 analysiert und daraus Anforderungen an die strukturellen Voraussetzungen und Merkmale der Prozessqualität der urologischen Rehabilitation erarbeitet (Vahlensieck et al. 2005).
Neben der entsprechenden baulichen und apparativen Ausstattung einer urologischen Rehabilitationseinrichtung ist vor allem das Vorhalten von fachlich qualifizierten Mitarbeitern erforderlich.
Sowohl die ständige ärztliche/fachärztliche und fachpflegerische Versorgung (Stomatherapeuten, Wundmanager) der Patienten als auch die hochfrequente spezialisierte physiotherapeutische, ergotherapeutische und sportmedizinische Behandlung durch qualifizierte Fachkräfte sind die wesentlichen Voraussetzungen, um die hohen Anforderungen der multiprofessionellen multimodalen Therapiekonzepte bei der zum Teil vor kurzer Zeit operierten, oft geriatrischen und vulnerablen Patientenklientel gewährleisten zu können und die anspruchsvollen Rehabilitationsziele zu erreichen.
Apparativ sollen Sonografie, Zystoskopie, Uroflowmetrie, Urodynamik und Röntgeneinrichtung vorgehalten werden. Ein Blut- und Urinlabor, einschließlich Blutgasanalyse müssen verfügbar sein.
Die Abläufe des Therapieplanes müssen auf den Patienten individuell abgestimmt und hinsichtlich seiner Defizite zielführend sein.
Regelmäßige fachärztliche Visitationen, wenn diese beispielsweise im Rahmen eines Sprechstundensystems realisiert werden, haben sich als vorteilhaft erwiesen.
Um die Ergebnisqualität solcher Rehabilitationseinrichtungen messen zu können, sollten im Sinne der Qualitätssicherung und Überprüfung der Wirksamkeit der Therapien nicht nur Zertifizierungen erfolgen, sondern neben allgemeinen Parametern zusätzlich dezidierte Funktionsstörungen zu Beginn der rehabilitativen Maßnahme sowie zur Überprüfung der Leistungen und Validierung der eingesetzten Maßnahmen oder Konzepte die Therapieergebnisse systematisch bei Abschluss erfasst, ausgewertet und regelmäßig veröffentlicht werden.

Rehabilitation nach Radiotherapie des Prostatakarzinoms

Neben der radikalen Prostatektomie hat sich die perkutane Radiotherapie als eine weitere primäre Behandlungsmodalität beim lokalisierten Prostatakarzinom etabliert. Des Weiteren erfolgen mittlerweile auch beim lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinom im Rahmen kombinierter Therapiekonzepte, nach primärer radikaler Prostatektomie, regelmäßig Bestrahlungsbehandlungen im Sinne adjuvanter oder als salvage Therapien bei biochemischem Rezidiv.
Dadurch ergeben sich zwangsläufig neue Anforderungen an die fachspezifische uroonkologische Rehabilitation und die Anschlussheilbehandlung im Allgemeinen. Gemäß der S3-Leitlinie des Prostatakarzinoms sollte nach einer solchen Therapie eine AHB angeboten werden.
Die Zielsetzung der Rehabilitation besteht in der Therapie der postradiogenen Funktionsstörungen. Zu diesen zählen insbesondere postradiogene Miktionsstörungen, proktitische Beschwerden, die erektile Dysfunktion und die Therapie des Erschöpfungssyndroms/Fatigue. Ziel ist die Wiederherstellung der physischen und psychischen Leistungsfähigkeit, die Wiederbefähigung zur Teilhabe am normalen gesellschaftlichen Leben, sowie für Patienten die im Berufsleben stehen die Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit.

Blasenfunktionsstörungen

Nach primärer Radiatio treten häufig irritative und obstruktive Miktionsstörungen auf. Diese basieren auf einer Kongestion der Prostata mit Obstruktion der prostatischen Harnröhre sowie einer Zerstörung der urothelialen Barrierefunktion, unter anderem der Glykosaminoglykanschicht (GAG-Schicht) der Harnblasenwand (Hoffmann 2012; Krakau 2002). Als Folge der radiogenen Zystitis kommt es zu einer Störung der Blasenspeicherphase mit erheblicher Urge-Symptomatik, Pollakisurie, Nykturie, Dysurie und Restharnbildung.
Diese Symptomatik ist mit dem IPSS-Fragebogen gut zu erfassen.
Folgende diagnostische Maßnahmen sind zu empfehlen:
1.
Uroflowmetrie mit sonografischer Restharnbestimmung
 
2.
Führen eines Miktions- und Trinkprotokolls zur Ermittlung der Volumina
 
3.
Ggf. standardisierter 24-Stunden-Vorlagen-Test bei Harninkontinenz
 
Mithilfe der visuellen Analogskala (VAS) sind das Ausmaß der Urge-Symptomatik sowie der Dys- bzw. Algurie gut zu erfassen.
Entsprechend lässt sich mit Hilfe genannter Instrumente die Therapiebedürftigkeit der Patienten objektivieren.
Die irritative Symptomatik wird mit einer gezielten Physiotherapie mit osteopathischen Techniken sowie medikamentösen und/oder intravesikalen Therapien behandelt. So kann durch den Einsatz von Chondroitinsulfat/Hyaluronsäure die durch entzündliche Prozesse zerstörte GAG-Schicht des Urothels regeneriert und ihre Schutzfunktion wieder verbessert werden.
Die obstruktive Symptomatik kann individuell mit Medikamenten oder mechanischen Maßnahmen behandelt werden.
Therapie der postradiogenen Miktionsstörungen:
  • Irritative Symptomatik
    • Physiotherapie
      • manuelle Sedierung
    • medikamentöse Therapie
    • intravesikale Therapie
      • Chondroitinsulfat/Hyaluronsäure
      • EMDA-Therapie
      • obstruktive Symptomatik
    • Alpha-rezeptorenblocker
    • Antiphlogistika
    • Phytopharmaka
    • suprapubische Harnblasenfistel bei Harnverhalt
    • Bougierungsverfahren

Proktitische Beschwerden/Diarrhoe

Die Epithelien des Intestinums weisen aufgrund ihrer hohen Teilungs- und Apoptoserate eine hohe Strahlensensibilität auf.
Bei einer Bestrahlung der Prostata liegt die Rektumvorderwand fast bis zum Schließmuskel in unmittelbarer Nähe zum Bestrahlungsfeld. Es kann in 20–50 % eine Strahlenproktitis mit den Folgen erhöhter Stuhlfrequenzen und Stuhldrang, Diarrhoen, Schleimabgängen und selten auch Blutabgängen resultieren. Die Strahlenproktitis ist eine der meist berichteten rektalen Nebenwirkung der perkutanen Strahlentherapie und hat entsprechende negative Auswirkungen auf die Aktivitäten des täglichen Lebens (Dearnaley et al. 1999; Yeoh et al. 2012).
Die Therapie ist zunächst symptomorientiert und richtet sich nach der klinischen Ausprägung. Die Kombination aus Ernährungsberatung, entsprechenden Kostformen und differenzierten lokalen und/oder systemischen Therapien sind erfolgversprechend.
Bei ausgeprägten und auch blutigen Diarrhoen kommen topische Kortikoide als Rektalapplikationen kurzzeitig zum Einsatz (Böhmer 2012). Unter bestimmten Voraussetzungen ist die Therapie mit Loperamid, Opiatderivaten (Tinctura opii), Kohle, Colestyramin, Smektit sowie auch die Octreotid-Therapie indiziert.

Erektile Dysfunktion

Im Vergleich zu radikalchirurgischen Maßnahmen ist nach einer Bestrahlung die erektile Dysfunktion nicht auf eine direkte Schädigung des neurovaskulären Bündels sondern auf neurovaskuläre Ursachen (Endothelzellverletzung der penilen und kavernösen Arterien) im Sinne von luminalen Stenosen und arterieller Insuffizienz zurückzuführen (Nehra et al. 1997; Stember und Mullhall 2012).
Die perkutane Radiatio kann bei den behandelten Patienten nach Monaten bis Jahren zu einer erektilen Dysfunktion führen. In der Langzeitbeobachtung wird diese Nebenwirkung mit 20–40 % beziffert (Böhmer 2012).
Unter der Anwendung von PDE-5-Inhibitoren kam es zu einer signifikant besseren erektilen Funktion nach Radiotherapie des PCA (Yang et al. 2013; Valicenti et al. 2001). Durch die frühzeitige Einnahme eines PDE-5-Inhibitors lässt sich die Verschlechterung der Erektionsfunktion verhindern (Bahlajani et al. 2010). Ziel der in der Literatur unterschiedlich beschriebenen Rehabilitation ist die bessere Oxygenierung der Schwellkörper.
Als Alternative zur oralen Medikation beziehungsweise bei Versagen der PDE-5-Inhibitoren können die SKAT-therapie, die MUSE oder Vakuumssaugerektionshilfen zur Anwendung kommen.
Protektive, ergänzende physiotherapeutische Maßnahmen zur Erhaltung der Integrität der neurovaskulären kavernösen Kompetenz wurden im UKR entwickelt.

Erschöpfungssyndrom/Fatigue

Ein Erschöpfungs- bzw. ein Fatiguesyndrom beschreiben nach aktueller Datenlage zwischen 60–80 % der bestrahlten Prostatakarzinompatienten. Dies kann durch den Tumor bedingt sein, aber auch als direkte Folge der Therapie eintreten.
Die Ursachen einer Fatigue sind in der Regel multifaktoriell und nicht alleine von der Strahlendosis abhängig. Genetische Disposition, somatische und psychische Erkrankungen, Umwelteinflüsse und verhaltensbedingte Faktoren (Stress) werden diskutiert (Horneber et al. 2012).
Das Ausmaß der Erschöpfung lässt sich mithilfe der VAS ermitteln. Gemäß der Leitlinie des NCCN 2011 sollte ab einer Ausprägung der Erschöpfung von ≥4 die weitere Diagnostik (klinische Untersuchung Laboruntersuchung) eingeleitet werden. Bei Werten ≥7 bestehen gravierende Funktionseinschränkungen im Alltag.
Wie verschiedene Studien aufzeigen konnten kann durch physiotherapeutische, supportive Maßnahmen sowie eine gezielte medizinische Sporttherapie dieses Syndrom erfolgreich behandelt werden (Segal et al. 2009).
Zu den psychosozialen Interventionen gehören kognitive Verhaltenstherapien, Stressmanagement, Problemlösungstraining, Aktivitäts- und Energiemanagement, Entspannungstechniken und Einzelberatungen wie auch strukturierte psychotherapeutische Verfahren (de Vries et al. 2012).
Ergänzend kommen medikamentöse und ernährungsspezifische Maßnahmen, welche individuell durch Ärzte und Diätassistenten veranlasst werden zum Einsatz.

Psychoonkologische Betreuung

Die Konfrontation mit der Diagnose „Krebs“ stellt in aller Regel einen tiefen Einschnitt in die Biografie eines Menschen dar. Bei radiotherapierten Patienten kommt es nicht zu einem „I-want-to-have-it-out“ Phänomen. So besteht bei diesen Patienten ein deutlich erhöhter Bedarf an psychoonkologischer Betreuung. Darüber hinaus handelt es sich um Patienten, die nach zunächst wenig belastender Therapie in weiterer Folge mit funktionellen Defiziten konfrontiert werden. Die psychologische Zuwendung soll die seelischen Verarbeitungsmechanismen des Patienten während der ersten Wochen nach der Bestrahlungsbehandlung stabilisieren und wieder positive Zukunftsperspektiven eröffnen (Brock und Otto 2016).

Eigene Untersuchungen

Um die Wirksamkeit des von den Autoren kreierten Therapiekonzeptes für Patienten nach Radiotherapie des Prostatakarzinoms zu belegen erfolgten im eigenen Hause wissenschaftliche Auswertungen und Untersuchungen.
Bereits im Jahr 2013 wurden 178 Patienten nach Absolvierung des im UKR entwickelten Therapiekonzeptes zur Behandlung von Patienten nach Radiatio evaluiert. Es kam zu signifikanten Verbesserungen des Erschöpfungssyndroms/Fatigue sowie zu einer deutlichen Besserung der postradiogenen Miktionsstörungen mit Senkungen der Tagesmiktionsfrequenz sowie der Nykturie, außerdem zu einem Abfall des IPSS von 13,6 auf 8,7.
In einer weiteren Untersuchung 2018 wurden 1095 Patienten ausgewertet, die nach dem oben beschriebenen Therapiekonzept behandelt wurden. Bezüglich der postradiogenen Miktionsstörungen kam es zu einer signifikanten Verbesserung des IPSS von 15 auf 9 (Median), die Urge-Symptomatik war rückläufig, gemessen auf der VAS von 5 auf 2 (Median), die Tagesmiktionsfrequenz reduzierte sich von acht- auf sechsmal, die Nykturie von drei auf zweimal. Gemessen mit der Uroflowmetrie stieg der maximale Flow von 13 auf 15 ml/s und das maximale Volumen von 155 ml auf 185 ml im Median an. Es verbesserten sich die Proktitisbeschwerden vom Zeitpunkt der Aufnahme gemessen mit 27,6 % zum Zeitpunkt der Entlassung auf 4,7 %. Gemessen mit dem FBK-R10, einem validierten Fragebogen zur Evaluierung der psychischen Belastung krebskranker, verbesserte sich die Psyche der bestrahlten Rehabilitanden im Median von 13 Punkten bei Aufnahme auf 8 Punkte zur Entlassung. Die Fatigue-Symptomatik, gemessen mit der VAS, besserte sich von 5 auf 2 (Median).
Ebenfalls beachtenswert ist bei Betrachtung dieser Ergebnisse, dass radiotherapierte Patienten, insbesondere primär bestrahlte Patienten, signifikant höhere kardiovaskuläre Komorbiditäten aufweisen und erheblich häufiger an Diabetes mellitus sowie neurologischen Grunderkrankungen leiden.
Somit zeigt sich an einer zum Teil geriatrischen und vulnerablen Patientenklientel mit einem medianen Alter der primär bestrahlten Patienten von 74 Jahren eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität durch das praktizierte Therapiekonzept (Brock et al. 2018).
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