Rektale Harnableitung

Im Gegensatz zu allen anderen Formen der Harnableitung ist die Notwendigkeit einer soliden antirefluxiven Ureterneuimplantation bei der rektalen Harnableitung bis heute unumstritten. Diese Erkenntnis geht auf die Arbeiten von Maydl im späten 19. Jahrhundert zurück, der durch die Implantation des intakten Trigonums erstmals die bis dahin hohen Mortalitätsraten durch aszendierende Infektionen signifikant verringern und damit der rektalen Harnableitung einen klinischen Stellenwert verschaffen konnte (Maydl 1894). Die Weiterentwicklung der ureterointestinalen Anastomose setzte Coffey 1911 fort, der mit Hilfe eines submukösen Tunnels die antirefluxive Technik revolutionierte (Coffey 1911). Durch die Modifikationen der Technik, initial durch Goodwin et al. 1953 und später Hohenfellner und Marberger 1977 beschrieben, kam es zur Reduktion der postoperativen Pyelonephritis von initial 81 % Anfang des 20. Jahrhunderts auf ≤20 % (Zincke und Segura 1975; Hohenfellner und Marberger 1977; Goodwin et al. 1953).

Das modifizierte Prinzip basiert auf einer antirefluxiven Einbettung des Ureters zwischen Mukosa und Muskularis des Kolons (transkolische ureterointestinale Anastomose). Zusätzlich zur antirefluxiven Ureterimplantation empfehlen einige Autoren eine initiale antibiotische Prophylaxe, um die Rate an Infektionen weiter zu minimieren (Duckett und Gazak 1983). Die Vorteile der Ureterosigmoideostomie bestehen in der sphinktergesteuerten Kontrolle der Miktion ohne externes Stoma und Auffangbeutel, kürzerer Operationszeit und einfacherer Technik gegenüber dem Anlegen eines Conduits oder Pouchs (Wear und Barquin 1973). Unter den Spätkomplikationen ist die Stenose der ureterointestinalen Anastomose führend (32–49 %), die durch korrekte Spatulierung des distalen Ureters vor spannungsfreier Anastomosennaht und durch passageres Einlegen von Harnleitersplints reduziert werden kann.

In einer vergleichenden retrospektiven Analyse, die Ureterosigmoideostomien der Anlage eines Ileumconduits gegenüberstellte, konnten für beide Verfahren ähnliche Langzeitkomplikationen und Überlebensprofil gezeigt werden, jedoch kam es in der Gruppe der Ureterosigmoideostomien zu einer höheren Morbidität aufgrund postoperativer Komplikationen (Campos-Juanatey et al. 2013).

An der ureterointestinalen Anastomose nach Ureterosigmoideostomie kommt es in ca. 11 % der Fälle zur Induktion einer Neoplasie (Zabbo und Kay 1986; Wynant et al. 1991; Filmer und Spencer 1990; Azimuddin et al. 1999). Noch häufiger werden Polypen beobachtet (40 %). Die genaue Pathogenese ist unbekannt, diskutiert wird hierbei eine klassische Adenom-Dysplasie-Karzinom-Sequenz wie beim Kolonkarzinom, der häufigste Tumortyp ist das Adenokarzinom (85 %). Das allgemeine Risiko, an einem Adenokarzinom zu erkranken, ist nach Ureterosigmoidostomie gegenüber der Normalbevölkerung um das 8,5- bis 10,5-Fache erhöht (Kälble et al. 1990). In einer aktuellen multizentrischen Evaluation aller Harnableitungen in 44 deutschen Kliniken sind im Zeitraum 1970–2007 insgesamt 32 Sekundärkarzinome dokumentiert worden (0,18 %). Demzufolge handelt es sich um ein seltenes Ereignis. Das Risiko der Karzinomentstehung bei der Ureterosigmoideostomie ist mit 2,58 % jedoch signifikant höher (p < 0,0001) als bei anderen Formen der Harnableitung, (Kälble et al. 2011). Die mediane Latenz bis zum Auftreten des Adenokarzinoms beträgt 7–26 Jahre (Badalament et al. 1990). Aufgrund der langen Latenz spielt das Sekundärkarzinomrisiko beim typischerweise älteren Blasenkarzinompatienten nach radikaler Zystektomie eine untergeordnetere Rolle, muss jedoch bei jüngeren Patienten beachtet werden. Bei Letzteren sind aus diesem Grund regelmäßige Koloskopien lebenslang zwingend. Im Falle einer Umwandlung der Harnableitung (Undiversion) sollte zwingend darauf geachtet werden die Ureteren vollständig aus dem Sigma zu entfernen d. h. inklusive des transmuralen Sigmaanteils. Insbesondere dann, wenn nach erfolgreicher Undiversion Uretersegmente transmural im Sigma belassen werden sollten regelmäßige Koloskopien erfolgen.

Als weitere wesentliche Nebenwirkung der ureterokolischen Anastomose gilt das Auftreten einer analen Inkontinenz (Ishigooka et al. 1993). Nachdem durch die Entwicklung der antirefluxiven Implantationstechnik die Rate an Infektionen deutlich gesenkt werden konnte, wurden in urodynamischen Untersuchungen die ringförmigen Kontraktionen des Darms mit Anstieg des rektalen Drucks als Ursache für gehäufte Inkontinenz (v. a. nachts) nachgewiesen (Schmidbauer et al. 1987). Außerdem wird dieser erhöhte Druck im Intestinum auf das Niederdrucksystem des oberen Harntrakts übertragen und als eine der Hauptursachen für den progredienten Verlust der Nierenfunktion nach klassischer Ureterosigmoideostomie postuliert (Kinn 1996; Kristjansson und Mansson 2004).

Kock und Ghoneim übertrugen diese Erkenntnisse auf die Ureterosigmoideostomie und verwendeten das Prinzip der Detubularisierung von Darmsegmenten zur Unterbrechung zirkulärer Kontraktionen. Außerdem entwickelten sie ein Ventil oberhalb des neu geschaffenen Niederdruckreservoirs durch eine kurze Invagination des Sigmas. Dadurch konnte die Rate metabolischer Komplikationen reduziert werden (Kock et al. 1988). Durch diese Techniken begann die Ära der rektalen Harnableitungen mit Niederdruckreservoirs.

Um ein Niederdruckreservoir zu bilden, führten Kock und Ghoneim eine antimesenteriale Inzision der Taenia libera auf der Vorderwand des Rektums durch. Diese Detubularisierung reicht vom rektosigmoidalen Übergang bis 3–5 cm distal der peritonealen Umschlagfalte. Anschließend wird das Sigma über 5 cm (von innen) in das Rektum invaginiert. Es entsteht eine Niederdruckrektumblase mit Sigmainvaginat, das als Ventil die Regurgitation des Urin-Stuhl-Gemischs in das proximale Kolon verhindert. Das Volumen des nun durch die Invagination verkleinerten Reservoirs wird durch die zusätzliche Augmentation eines detubularisierten Ileumsegments vergrößert, das als Patch auf das Rektum genäht wird. Dabei wird der orale Anteil des Patchs ebenfalls invaginiert. Die Implantation der Ureter in diesem Invaginat resultiert in einem effizienten Antirefluxschutz (Kock et al. 1988). In der Regel wird ein protektives Kolostoma angelegt. Das Prinzip dieser Harnableitung ist in Abb. 1 dargestellt.

1993 gelang Fisch et al. (1993) eine weitere Verbesserung der Anlage einer rektalen Harnableitung mit Niederdruckreservoir, der Mainz-Pouch II (Fisch et al. 1993). Das Rektosigmoid wird antimesenteriell eröffnet und einmal gefaltet, um ohne ein zusätzlich notwendiges Ileumaugmentat (und damit ohne zusätzliche Ileumanastomose) das Reservoirvolumen zu erhöhen und die Niederdrucksituation zu erreichen (Abb. 1b). Die Harnleiter werden nach der Goodwin-Technik antirefluxiv implantiert.

1994 berichtete die Gruppe um Abol-Enein et al. die Technik der Mansoura-Gruppe zur Erstellung eines Niederdruckreservoirs bei der rektalen Harnableitung (Abol-Enein und Ghoneim 1994). Hierbei wird das Rektosigmoid 2-mal zu einer S-Form gefaltet und antimesenterial im Bereich der anterioren Taenia eröffnet (Abb. 1c). Die Harnleiterimplantation erfolgt nach dem Prinzip der „extramural serous-lined technique“. Hierbei wird im Bereich der durch die Faltung in S-Form entstehenden Kontakte der anterioren Taeniae eine Seit-zu-Seit-Adaptierung der Seromuskularis durchgeführt. Dadurch entstehen 2 Kanäle, durch die die Ureteren gezogen und platziert werden. Der Tunnel entsteht anschließend durch allschichtige Übernähung der Ureteren mit den Schnittkanten des Kolons.