Viszeral- und Allgemeinchirurgie
Autoren
Ulrich Keller und Immanuel Merz

Abklärung und OP-Indikationen bei malignen Lymphknoten des unteren GI-Traktes

Abdominelle Lymphknotenvergrößerungen sind häufig und treten im Rahmen zahlreicher Erkrankungen auf. Der Begriff der sog. Lymphadenopathie, also der pathologischen Vergrößerung eines Lymphknotens, ist zunächst als Symptom zu verstehen. Mögliche Ursachen sind hier sowohl reaktive Veränderungen im Rahmen einer infektiösen Genese als auch maligne Lymphadenopathien im Rahmen von soliden Tumoren oder hämatologischen Neoplasien. Das folgende Kapitel soll einen Leitfaden für die differenzialdiagnostische Abklärung der abdominellen (malignen) Lymphadenopathie liefern. Schwerpunkt des Kapitels sind hierbei insbesondere nicht-invasive diagnostische Methoden wie Sonografie, Computertomografie und PET-CT im Vorfeld einer letztlich invasiven diagnostischen Gewebeentnahme. Letztlich ist in unklaren Situationen mit therapeutischer Konsequenz immer eine histologische Sicherung anzustreben. Aufgrund der Risiken einer Punktion bzw. eines operativen Eingriffs sollte im Vorfeld eine angemessene nicht-invasive Diagnostik durchgeführt werden.

Einleitung

Abdominelle Lymphknotenvergrößerungen sind häufig und treten im Rahmen zahlreicher Erkrankungen auf. Das Spektrum reicht hierbei von reaktiven Veränderungen im Rahmen einer infektiösen Genese bis hin zur malignen Lymphadenopathie im Rahmen von soliden Tumoren oder hämatologischen Neoplasien. Dabei ist der Begriff der sog. Lymphadenopathie, also der pathologischen Vergrößerung eines Lymphknotens, zunächst als Symptom zu verstehen, das weiterer Diagnostik bedarf. Im klinischen Alltag ist die weitere diagnostische bzw. differenzialdiagnostische Abklärung oftmals eine Herausforderung. Sie erfordert das Zusammenspiel aus klinischen und laborchemischen Parametern, bildgebungstechnischen Verfahren sowie ggf. letztlich einer histologischen Sicherung.
Die meisten Lymphknotenvergrößerungen, insbesondere im Bereich des Urogenitaltrakts, sind infektiös bedingt und damit nicht Bestandteil dieses Kapitels, das sich mit der weiter abklärungsbedürftigen, malignitätssuspekten Lymphadenopathie befasst. Zur differenzialdiagnostischen Betrachtung und Abgrenzung zwischen benigner und maligner Lymphknotenvergrößerung stehen verschiedene bildgebende Verfahren zur Verfügung. Zur eindeutigen Zuordnung ist in den allermeisten Fällen und vor allem zur Einleitung spezifischer therapeutischer Maßnahmen weiterhin eine histologische Sicherung erforderlich. Um Gewebeproben für die weitere histopathologische Untersuchung zu gewinnen, steht neben der bildgebungsgesteuerten Nadel-/Stanzbiopsie auch die laparoskopische bzw. offen-chirurgische Lymphknotenexstirpation zur Verfügung. Dabei sind die Risiken eines operativen Eingriffs für diagnostische Zwecke wiederholt Gegenstand kontroverser Diskussionen in Bezug auf Patientensicherheit und Aussagekraft bzw. Verlässlichkeit der entnommenen Gewebe.
Bei unklarer Lymphadenopathie mit resultierender therapeutischer Konsequenz ist letztlich immer eine histologische Sicherung anzustreben.
In Bezug auf eine maligne Lymphadenopathie im Bereich des Gastrointestinaltrakts muss zwischen Lymphknotenvergrößerungen aufgrund einer hämatologischen Neoplasie und einer lymphogenen Metastasierung aufgrund eines soliden Tumors unterschieden werden. Selten treten solide Tumoren auch als Krebserkrankungen mit unklarem Primarius (CUP-Syndrom) isoliert in einem oder mehreren Lymphknoten auf. Die Wahrscheinlichkeit einer malignen Lymphknotenvergrößerung ist insbesondere dann hoch, wenn eine, auch kurativ behandelte, Tumorerkrankung bekannt ist oder sich klinisch und bildmorphologisch der entsprechende Verdacht ergibt. Bei hämatologischen Neoplasien, insbesondere bei Lymphomerkrankungen, hat die operative Lymphknotenexstirpation in therapeutischer Intention in der Regel keinen Stellenwert. Im Gegensatz zu Lymphknotenmetastasen empfiehlt sich jedoch zur Diagnosesicherung bezüglich Subklassifikation aufgrund der besseren Beurteilbarkeit und aufgrund aufwendiger immunhistochemischer und molekulargenetischer Untersuchungen, die ausreichend Material benötigen, gerade hier die Lymphknotenexstirpation mindestens eines möglichst gut zugänglichen Lymphknotens in toto oder zumindest die ausreichende Materialgewinnung, wenn nicht mit vertretbarem Aufwand komplett zu exstirpieren ist.
Das folgende Kapitel soll Leitfaden für die differenzialdiagnostische Abklärung der abdominellen (malignen) Lymphadenopathie sein. Schwerpunkt sind hierbei insbesondere nicht-invasive diagnostische Methoden im Vorfeld einer letztlich invasiven diagnostischen Gewebeentnahme. Aufgrund der Risiken einer Punktion bzw. eines operativen Eingriffs sollte im Vorfeld eine sorgfältige und angemessene nicht-invasive Diagnostik durchgeführt werden. Zur Entscheidungsfindung bezüglich einer Lymphknotenexstirpation als therapeutische chirurgische Maßnahme bei der Erstdiagnose und im Rezidiv verweisen wir auf die entsprechenden Kapitel.

Anatomische Grundlagen: Der Lymphknoten – Aufbau und Funktionsweise

Lymphknoten sind als lymphoretikuläre Organe neben Milz und Mukosa-assoziiertem lymphatischen Gewebe (MALT) ebenfalls sekundäre lymphatische Organe und damit Teil des spezifischen Immunsystems.
Lymphknoten sind sekundäre lymphatische Organe.
Lymphknoten sind Orte der Lymphozytenaktivierung und -differenzierung. In den Lymphknoten findet die Antigenpräsentation (sog. antigen trapping durch zu den Makrophagen zählende Retikulumzellen) statt. Histologisch sind Lymphknoten, ähnlich wie die übrigen sekundären lymphatischen Organe, in Kortex (B-Zone), Parakortikalzone (T-Zone) und Mark untergliedert. Die Lymphe gelangt über zahlreiche afferente Lymphgefäße (Vasa afferentia) in den Lymphknoten und durchfließt diesen vom Kortex über den Parakortex durch das Mark bis hin zum Lymphknotenhilus. In der Grundstruktur sind Lymphknoten von einer fibrinösen Kapsel umgeben. Der Lymphknoten wird von retikulären Fasern und einem Sinussystem in Richtung Hilus durchzogen. Die abführenden Lymphgefäße (Vasa efferentia) leiten die Lymphe am Hilus aus. In den Lymphknoten sind so Antigene aus einem jeweils größeren Drainagegebiet konzentriert. Als sekundäres lymphatisches Organ funktionieren Lymphknoten nach dem Prinzip der Zusammenführung von Antigenen und Lymphozyten sowie der anschließenden Vervielfältigung aktivierter B- bzw. T-Lymphozyten (Lüllmann-Rauch und Asan 2019; Zilles und Tillmann 2010).
Daneben haben sie eine Filterfunktion für die sie durchfließende Lymphe. Es findet durch Makrophagen eine unspezifische Phagozytose von Fremdstoffen (bspw. pulmonale anthrakotische Lymphknoten) und Krankheitserregern bzw. krankhaften Zellen statt (Lüllmann-Rauch und Asan 2019; Ulfig 2019).
Anatomisch betrachtet gibt es zum einen regionäre bzw. primäre Lymphknoten (z. B. axilläre Lymphknoten), die den Lymphabfluss und die mit einer Pathologie assoziierte immunologische Reaktion aus einem Organ oder einem umschriebenen (Drainage)Gebiet erhalten und initiieren. Zum anderen gibt es sekundäre Lymphknoten (sog. Sammellymphknoten), die den regionären Lymphknoten nachgeschaltet sind. Bei dieser Unterteilung handelt es sich um eine anatomische Beschreibung (Ulfig 2019).
Von klinischer Bedeutung sind insbesondere pathologisch vergrößerte Lymphknoten, denn sie können einerseits reaktiv der Ort von Entzündungsreaktionen aber eben auch oftmals Manifestation einer malignen Erkrankungen sein. Hierbei muss zwischen primären Tumoren des lymphatischen Systems, bzw. hämatologischen Neoplasien, auf der einen und Lymphknotenmetastasen bzw. CUP-Manifestationen solider Tumoren auf der anderen Seite unterschieden werden.

Diagnostik bei malignitätsverdächtiger Lymphadenopathie

Zur Unterscheidung zwischen reaktiv und damit benigne vergrößerten Lymphknoten und maligne vergrößerten Lymphknoten stehen uns im klinischen Alltag neben der klinischen Untersuchung des Patienten und labormedizinischen Untersuchungsverfahren verschiedene apparative Untersuchungsmethoden zur Verfügung. Im Rahmen weiterführender bildgebender Diagnostik bei suspekter Lymphadenopathie ist bereits die entsprechende Wahl der Untersuchungsmethode entscheidend. Letztlich müssen diese Maßnahmen zur Entscheidungsfindung zielgerichtet eingesetzt werden. Besteht ein Interventionsbedarf (histologische Sicherung), muss entschieden werden mit welcher diagnostischen Maßnahme die Probengewinnung zur histologischen Untersuchung und der Umfang des operativen Eingriffs bestmöglich abgeschätzt werden kann. Eine Übersicht hierzu bietet die untenstehende Abbildung (Abb. 1).

Klinische Untersuchung

Eine gründliche klinische Untersuchung ist als Grundlage unentbehrlich. Im Unterschied zu beispielsweise zervikalen, supraklavikulären, axillären oder inguinalen Lymphknoten sind abdominelle Lymphknotenvergrößerungen sowohl mesenterial als auch retroperitoneal der klinischen Untersuchung kaum zugänglich. Eine Ausnahme hiervon ist die abdominelle „bulky disease“, also eine sehr große Tumormasse. Thrombosen, Ödeme oder Schmerzen können ein indirekter Hinweis auf eine Gefäß- oder Nervenkompression oder -infiltration oder eine Abflussbehinderung sein. Bei Erwachsenen sind singuläre Lymphknoten bis 1 cm Durchmesser und inguinal auch bis 1,5 cm Durchmesser zunächst normal (Jung et al. 2008). Lymphknoten >1 cm bzw. >1,5 cm Durchmesser sollten weiter abgeklärt werden, speziell bei weiteren Anhaltspunkten für eine Erkrankung. Für maligne Lymphknoten gilt, dass diese häufig nicht druckdolent und dabei derb verhärtet bei schlechter Verschieblichkeit gegenüber dem umliegenden Gewebe sind. Dabei ist jedoch der Stellenwert der klinischen Untersuchung in Bezug auf die Fragestellung, ob eine benigne (reaktive) oder maligne Lymphadenopathie vorliegt, stark begrenzt.
Weiterhin ist die Frage nach einer lokalisierten (singulär oder eine Region) oder generalisierten Lymphadenopathie sehr wichtig. Sollte sich in der Untersuchung der Anhalt für eine generalisierte Lymphadenopathie ergeben, dann steht im Weiteren die Frage nach Allgemeinsymptomen, beispielsweise im Sinne von B-Symptomatik, im Vordergrund. Die Frage nach Allgemeinsymptomen stellt sich dabei aber auch unabhängig von der Anzahl der vergrößerten Lymphknoten. Eine generalisierte Lymphadenopathie kann ein Hinweis auf die Krankheitsentität sein und findet sich beispielsweise bei systemischen Erkrankungen wie fortgeschrittenen Lymphomen bzw. metastasierten Tumorerkrankungen, aber auch bei infektiologischen Erkrankungen wie HIV. Im Allgemeinen finden sich Malignome als Ursache vergrößerter Lymphknoten besonders häufig bei supraklavikulären und axillären Lymphknoten (Ferrer 2019). Dagegen sind allerdings mäßiggradige inguinale Lymphknotenvergrößerungen vergleichsweise selten maligner Genese.
Neben der Größe und Lokalisation von vergrößerten Lymphknoten ist insbesondere auch die Zeit seit Bestehen der Lymphadenopathie von Bedeutung. Eine Lymphknotenvergrößerung, die bis zu maximal 2 Wochen oder länger als 1 Jahr besteht, ist selten maligne. Eine Empfehlung gibt es zur weiteren diagnostischen Abklärung bei Lymphknoten, die länger als 4 Wochen bestehen (Jung et al. 2008). Ausnahmen und damit eine besondere Herausforderung bilden hier rasch wachsende Lymphknoten, die sich im Rahmen von Entzündungen (z. B. EBV-Infektion), aber insbesondere auch im Rahmen hochmaligner Lymphome (z. B. Burkitt Lymphom) oder hochproliferativer solider Tumoren (z. B. kleinzelliges Lungenkarzinom, SCLC) entwickeln können.
Bezugnehmend auf die abdominellen Lymphknotenvergrößerungen sind insbesondere metastasierte epitheliale Tumoren des Gastrointestinaltrakts zu nennen. Allerdings sind auch infektiöse Ursachen für eine abdominelle Lymphadenopathie zu nennen wie chronisch entzündliche Darmerkrankungen, Enteritiden infektiöser Genese oder auch granulomatöse Erkrankungen wie die Tuberkulose oder die Sarkoidose.

Labordiagnostik bei malignitätssuspekter Lymphadenopathie

Die Labordiagnostik ist ein wichtiger Bestandteil im Rahmen der Differenzialdiagnostik einer unklaren Lymphadenopathie. Dabei stellt sie ein wenig invasives und ubiquitär verfügbares Diagnostikum dar. Als Basisdiagnostik sollten neben einem Differenzialblutbild auch LDH, Harnsäure, Kreatinin, Harnstoff und die Elektrolyte bestimmt werden.
Gerade bei einer generalisierten Lymphadenopathie sind die einfachen Zellumsatzparameter wie LDH und Harnsäure von großer Bedeutung für die klinische Einordnung. So finden sich deutlich erhöhte Parameter beim Vorliegen hochproliferativer Prozesse wie einem hochmalignen Lymphom oder einem kleinzelligen Karzinom (bspw. SCLC oder NEC). Letztlich handelt es sich allerdings um unspezifische Laborparameter, die immer im klinischen Kontext bewertet werden müssen.
Darüber hinaus empfiehlt sich in Abhängigkeit von der Anamnese auch eine serologische Infektionsdiagnostik mit der Frage nach HIV, CMV oder EBV (infektiöse Mononukleose). Daneben sollte an weitere sexuell übertragbare Erkrankungen wie bspw. Syphilis gedacht werden.
Die Bestimmung von Tumormarkern wie CEA, CA 19-9, CA 15-3 oder CA125 zu diagnostischen Zwecken ist nicht empfohlen (Hainsworth und Greco 2019). Hier sollte eine Bestimmung nur bei begründetem Verdacht bzw. bei bereits entsprechend gesicherter Erkrankung leitliniengerecht erfolgen, als Risikofaktor (z. B. Keimzelltumoren) und als Ausgangswert vor der Therapieeinleitung zur späteren Verlaufsbeurteilung.

Sonografie und Farbduplexsonografie – wenig invasive und kostengünstige erste Orientierung

Die Sonografie ist eine nicht-invasive, leicht zugängliche und insbesondere auch für den Patienten nicht belastende Untersuchung. Es lassen sich durch die Sonografie insbesondere auch die abdominellen (mesenterialen, retroperitonealen) Lymphknoten, die sich der klinischen Untersuchung entziehen, gut beurteilen. Die Sonografie ist aufgrund der einfachen Durchführbarkeit und in Deutschland ubiquitären Verfügbarkeit in der Abklärung einer Lymphadenopathie uneingeschränkt zu empfehlen. Sie ist damit zunächst die Untersuchung der Wahl. Nachteile der Sonografie sind hinlänglich bekannt. Zu nennen ist neben der Abhängigkeit vom Untersucher mit großer Variabilität auch eine patientenabhängige Eignung für diese Untersuchung.
Benigne Lymphknoten weisen in der Sonografie oft einen sog. Fetthilus auf, der sich als zentrale hyperechogene Zone darstellt. Das umgebende Parenchym stellt sich dahingegen hypoechogen dar. Fehlt diese typische Architektur, ist der Lymphknoten suspekt zu bewerten. Malignitätskriterien für Lymphknoten in der Sonografie sind darüber hinaus neben der absoluten Größe (suspekt gilt ein Lymphknoten ≥15 mm) auch die Form. Ein benigner oder physiologisch vergrößerter Lymphknoten (z. B. im Rahmen einer Infektion) weist eher eine ovale bzw. längsovale Form auf, wohingegen ein malignitätssuspekter Lymphknoten oftmals eher rund, kugelig und verklumpt erscheint. Physiologisch ist ein Längen-Breiten-Quotient (MQQ = Maximal-zu-Querdurchmesser-Quotient) von über 2,0. Malignitätssuspekte Lymphknoten weißen einen MQQ um 1,0 auf (Hofer 2018; Banholzer und Schelling 2020).
Insbesondere durch den Einsatz der Farbduplex-Sonografie kann ggf. besser zwischen reaktiven und neoplastischen Lymphknotenvergrößerungen unterschieden werden (Steinkamp et al. 2002). Benigne Lymphknoten haben eine zentral betonte Perfusion. Maligne Lymphknoten bzw. Lymphknotenmetastasen weisen dabei meist ein unregelmäßiges Perfusionsmuster auf, das bis in die Peripherie des Lymphknotens reicht. Daneben können sonografisch auch Verkalkungen in den Lymphknoten als Hinweis auf eine granulomatöse Erkrankung z. B. im Rahmen der Miliartuberkulose detektiert werden (Haber et al. 2006).
Gerade die Beurteilung retroperitonealer Lymphknoten braucht einen geübten Untersucher, da die Unterscheidung von Lymphknoten von benachbarten Strukturen wie Gefäßen oder Dünndarmanteilen herausfordernd sein kann. Oft sind zur Entscheidungsfindung Methoden der Schnittbildgebung und der molekularen Bildgebung notwendig.

Computertomografie – Goldstandard in Ausbreitungsdiagnostik (Staging), Verlaufskontrolle unter Therapie und in der Nachsorge

Die Computertomografie (CT) sollte als Diagnostikum bei malignitätssuspekter Lymphadenopathie zum Einsatz kommen, wenn dies nach klinischer und ggf. ergänzend sonografischer Einordnung notwendig erscheint. Zu berücksichtigen ist dabei immer eine Belastung des Patienten durch Strahlung und Kontrastmittel, sodass eine sorgfältige Abwägung der Indikationsstellung erfolgen sollte. Die Vorteile der CT liegen dabei klar auf der Hand. Es handelt sich um eine deutlich objektivere Untersuchungsmethode als die Sonografie. Darüber hinaus ist die Untersuchung reproduzierbar, besser quantifizierbar und damit im Verlauf auch besser vergleichbar. Bei Kontraindikationen gegen die CT (z. B. Schwangerschaft) oder bei speziellen Fragestellungen kann oder muss auch die MRT zum Einsatz kommen.
Insbesondere beim Verdacht auf ein Lymphom oder eine solide ggf. auch metastasierte Tumorerkrankung empfiehlt sich die Durchführung einer Computertomografie von Hals, Thorax, Abdomen und Becken zur Suche nach einem Primarius sowie zur Ausbreitungsdiagnostik. Im Verlauf dient die Computertomografie als Vergleich zu den Ausgangsbildern zur Beurteilung des Therapieansprechens, ebenso in der Nachsorge oder Rezidivdiagnostik.
Die Herausforderung liegt in der Differenzierung zwischen malignen bzw. malignitätsverdächtigen und benignen Lymphknoten. Zur Beurteilung von Lymphknoten müssen unter anderem deren Größe, Form sowie Kontrastierungsverhalten im Kontext bewertet werden. Es gelten dabei vergleichbare Kriterien wie in der Sonografie: rundliche Lymphknoten mit einem Längen-Breiten-Quotient <2 gelten als malignitätsverdächtig (van der Molen et al. 2006). Darüber ist ein fehlender Fetthilus (zentrale Hypodensität als Ausdruck einer zentralen Nekrose) und inhomogene Kontrastmittelaufnahme als suspekt zu werten.
Der verlässlichste Parameter bei der Frage nach Malignität ist der Durchmesser in der kurzen Achse, der aufgrund einer geringeren Abhängigkeit von der Lymphknotenachse zur Scanebene deutlich besser reproduzierbar ist als der maximale Längsdurchmesser (van der Molen et al. 2006). Diesbezüglich wird in der Literatur oftmals der Schwellenwert zur Unterscheidung zwischen benigne und maligne von 10 mm angegeben, wobei dies auch von der zu untersuchenden Region abhängig ist.
Zur Verlaufsbeurteilung des Therapieansprechens maligner Erkrankungen sind die RECIST-Kriterien (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) in der aktuellen Version 1.1 von 2009 (Eisenhauer et al. 2009) von großer Bedeutung. In der aktuellen Version ist auch die Beurteilung von pathologischen Lymphknoten jenseits der Response-Evaluation mit aufgenommen worden. Dabei zählen Lymphknoten mit einem Durchmesser in der kurzen Achse ≥15 mm nun ebenfalls als sog. target lesion (Zielläsion). Nur Lymphknoten mit einem Durchmesser ≥15 mm können dabei berücksichtigt werden. Lymphknoten, die zum Zeitpunkt der Erstdiagnose bzw. im Rahmen der initialen Ausbreitungsdiagnostik ≥10 mm bis <15 mm in der kurzen Achse aufweisen, werden nicht berücksichtigt. Unter einer antineoplastischen Therapie werden die initialen Zielstrukturen im Verlauf beurteilt. Dabei gelten initial pathologisch vergrößerte Lymphknoten, die unter der Therapie einen Durchmesser von <10 mm annehmen, als normal.
Finden sich dementsprechend abdominelle Lymphknoten mit einem Durchmesser ≥15 mm in der kurzen Achse ist nach RECIST-Kriterien ein Malignitätskriterium erfüllt. Hier sollte bei zusätzlich klinisch begründetem Verdacht eine weitere Abklärung erfolgen.

Positronen-Emissions-Tomografie (PET) – zielgerichtete Diagnostik

Die Positronen-Emissions-Tomografie (PET), meist in Kombination mit einer CT oder MRT in entsprechenden Hybridgeräten als PET-CT oder PET-MRT durchgeführt, ist eine nuklearmedizinische Untersuchungsmethode.
Ein radioaktiv markierter Tracer wird von stoffwechselaktiven Geweben, wie beispielsweise Lymphknotenmetastasen oder Primärtumoren, aufgenommen. Die dann emittierten Positronen werden mittels Gammakamera detektiert. Es ist dementsprechend eine funktionelle Diagnostik. Vitales (PET-Tracer-avides) kann von avitalem Gewebe unterschieden werden. Durch die Kombination mit einer CT erhöht sich die Aussagekraft der Untersuchung und eine zweifelsfreiere Zuordnung der PET-positiven Signale zu anatomischen Strukturen. Die hohe Sensitivität der nuklearmedizinischen Funktionsdiagnostik wird mit der hohen räumlichen Auflösung der radiologischen Schnittbilddiagnostik kombiniert. Die Wahl des Tracers hängt dabei von der Verdachtsdiagnose und Fragestellung ab (Reiser et al. 2017).
Große Verbreitung und vielfältige Anwendung in der onkologischen Diagnostik für Ausbreitungsdiagnostik, Verlaufskontrolle oder Rezidivdiagnostik findet der Tracer 18F-FGD (Fluorodesoxyglucose). Der Anreicherungsmechanismus wird dabei über Glucosetransporter bewirkt. Die 18F-FGD-PET-CT kann bei zahlreichen Fragestellungen eingesetzt werden. Unter anderem kommt sie bei Lymphomen, Lungenkarzinomen, HNO-Tumoren, gynäkologischen Tumoren und gastrointestinalen Tumoren wie kolorektalen Karzinomen, Ösophaguskarzinomen oder Pankreaskarzinomen zum Einsatz. Allerdings sind Tumoren auch innerhalb der genannten Entitäten unterschiedlich FDG-avide.
Daneben stehen für einige Tumorentitäten hochspezifische Tracer zur Verfügung. Hier ist beispielsweise 68Ga-PSMA in der Diagnostik des Prostatakarzinoms zu nennen. Über 90 % der Prostatakarzinome exprimieren PSMA (Prostata-spezifisches Membranantigen). Der eingesetzte Tracer 68Ga-PSMA bindet dieses, sodass eine zielgerichtete Diagnostik von (metastasierten) Prostatakarzinomen mittels 68Ga-PSMA-PET-CT möglich ist. Gerade in der metastasierten Situation von (rezidivierten) Prostatakarzinomen scheint die 68Ga-PSMA-PET-CT die CT abgelöst zu haben und der MRT überlegen zu sein (Lenzo et al. 2018). Es gibt Daten, dass die 68Ga-PSMA-PET-CT möglicherweise die Diagnostik von Prostatakarzinomen im Vergleich zur transrektalen ultraschallgesteuerten Punktion insbesondere für Patienten mit einem PSA-Wert von 4,0–20,0 ng/ml verbessert (Zhang et al. 2020).
Daneben gibt es weitere Tracer, die entsprechend spezifischen Fragestellungen zum Einsatz kommen. Zu nennen sind unter anderem auszugsweise folgende Tracer:
  • 68GA-DOTATATE kommt durch den Anreicherungsmechanismus über den Somatostatinrezeptor zur Diagnostik unter anderem neuroendokriner Tumore zum Einsatz.
  • 18F-DOPA (Dihydroxyphenylalanin) wird über die Decarboxylaseaktivität zur Diagnostik unter anderem von medullären Schilddrüsenkarzinomen, serotoninproduzierenden neuroendokrinen Tumoren, Insulinomen oder (nicht-onkologisch) in der Diagnostik des Parkinson-Syndroms verwendet.
  • 18F-Natriumfluorid kommt zur Diagnostik von ossären Metastasen oder (nicht-onkologisch) bei der Frage nach Osteomyelitis zum Einsatz.
Die technischen Möglichkeiten der PET-CT und die Datenlage entwickeln sich stetig weiter. Das Grundprinzip ist dabei immer eine zielgerichtete Diagnostik über spezifische, radioaktiv markierte Substrate, die von den zu detektierenden Geweben gebunden oder aufgenommen werden.
Entgegen den klaren Empfehlungen zur Beurteilung und Bewertung von auffälligen Befunden in der CT-Diagnostik (siehe 3.4.) unterscheiden sich die Empfehlungen und Bewertungskriterien PET-CT zwischen den einzelnen Krankheitsentitäten und entsprechenden Fachgesellschaften. Hier ist beispielsweise der Deauville-Score zur Beurteilung der 18F-FDG-PET-CT bei aggressiven Non-Hodgkin-Lymphomen und Hodgkin-Lymphomen zu nennen (Lugano-Klassifikation, Cheson et al. 2014), der nicht auf andere Tumor- oder Lymphomentitäten übertragen werden kann.
Im Rahmen der Diagnostik bei unklarer Lymphadenopathie mit Malignomverdacht nimmt die Rolle der 18F-FDG-PET-CT zu. Gerade zur Verlaufsbeurteilung des Therapieansprechens sowie in der Nachsorge nach abgeschlossener Therapie bei malignen Lymphomen (insbesondere Hodgkin-Lymphom und aggressive Non-Hodgkin-Lymphome) ist die 18F-FDG-PET-CT unverzichtbar geworden. In Bezug auf die Diagnostik des Prostatakarzinoms kommt der 68Ga-PSMA-PET-CT eine immer bedeutsamere Rolle zu. Bezugnehmend auf die abdominelle Lymphadenopathie des unteren Gastrointestinaltrakts gilt unter anderem:
Im Rahmen der initialen Ausbreitungsdiagnostik beim kolorektalen Karzinom ist weiterhin die CT Goldstandard. Beim Rektumkarzinom kommen zudem MRT und Endosonografie als Diagnostik der Wahl zum Einsatz. Die 18F-FDG-PET-CT wird bei kolorektalen Karzinomen bisher vor allem für die nähere Einordnung unklarer Leberläsionen eingesetzt (Agrawal und Rangarajan 2015). Vor chirurgischer Resektion von hepatischen Metastasen gibt es Daten für einen Einsatz der 18F-FDG-PET-CT zur Diagnostik extrahepatischer Manifestationen (Patel 2011). Die 18F-FDG-PET-CT kommt bei der Diagnostik rezidivierter kolorektaler Karzinome mit erhöhtem CEA und zugleich nicht aussagekräftigem CT zum Einsatz (Agrawal und Rangarajan 2015).

Magnetresonanztomografie (MRT)

Die MRT ist im Vergleich zur CT ohne signifikanten Vorteil in Bezug auf die Diagnostik von suspekten Lymphknoten bzw. im Rahmen von malignen Lymphomen (Brennan et al. 2005). Die MRT ist dennoch ggf. bei jüngeren Patientinnen und Patienten einer CT vorzuziehen wegen der fehlenden Strahlenbelastung.

Lymphknotenexstirpation versus Lymphknotenpunktion

Entscheidend für die korrekte Diagnosestellung bei einer abdominellen Lymphadenopathie und einer ggf. nachfolgenden Therapie ist letztlich die histologische Untersuchung der bzw. des auffälligen Lymphknoten(s). Die entsprechenden diagnostischen Methoden zur Entscheidungsfindung, ob eine Gewebeentnahme angezeigt ist, wird weiter oben in diesem Kapitel beleuchtet.
Die Frage, ob eine Lymphknotenbiopsie einer offen-chirurgischen bzw. laparoskopischen Lymphknotenexstirpation vorzuziehen ist, wird immer wieder kritisch diskutiert. Die bildgebungstechnisch gestützte perkutane Punktion zur weiteren Abklärung bzw. Gewebegewinnung einer abdominellen Raumforderung ist mittlerweile zur Methode der ersten Wahl avanciert (Gilbert et al. 2019).
Bei der Wahl des diagnostischen Vorgehens muss die zu beantwortende Fragestellung beachtet werden. Dabei ist entscheidend, ob der Verdacht auf ein solides Tumorleiden oder ein Lymphom besteht oder z. B. bei vorbekannter maligner Erkrankung der Verdacht auf ein Rezidiv (Ferrer 2019). Es wird zwischen einer Feinnadelpunktion mit anschließender zytologischer Untersuchung und einer Stanzbiopsie mit anschließender histologischer Beurteilung unterschieden. Insbesondere die Feinnadelbiopsie ist für die Diagnostik bei Verdacht auf ein Lymphom entsprechend einer Untersuchung von Hehn et al. ungeeignet und führte nur in 29 % der durchgeführten Feinnadelaspirationen zu einer korrekten Diagnosestellung (Hehn et al. 2004). In einer Stellungnahme der Amerikanischen Gesellschaft für Zytopathologie als Reaktion auf die genannte Untersuchung von Hehn et al. im Journal of Clinical Oncology stärken die Autoren die Bedeutung der Feinnadelaspiration als praktikable und genaue Untersuchungsmethode in der Lymphomdiagnostik (Austin et al. 2005). Hier zeigt sich die zum Teil kritische Diskussion in der Literatur über die am besten geeignete Vorgehensweise.
In einer Untersuchung von Chau et al. zeigte die Feinnadelaspiration mit der Frage nach Malignität bei einer Sensitivität von 49 % und einer Spezifität von 97 % einen positiv prädiktiven Wert und eine Genauigkeit in Bezug auf eine korrekte Diagnosestellung von 84 % (Chau et al. 2003). In einer Untersuchung von Amador-Ortiz et al. zeigte die Kombination von Stanzbiopsie und Feinnadelaspiration bei der Frage nach dem malignen Lymphom bei ausreichender Materialmenge eine Sensitivität von 96,5 %, eine Spezifität von 100 %, einen positiv prädiktiven Wert von 100 % und einen negativ prädiktiven Wert von 90 % (Amador-Ortiz et al. 2011).
Dem gegenüber bleiben die hinlänglich bekannten Limitationen von (Lymphknoten-) Punktionen bestehen. Gegenüber einer Lymphknotenexstirpation in toto kann beispielsweise eine nicht ausreichende Materialmenge für die zum Teil komplexen histopathologischen sowie immunhistochemischen und molekulargenetischen Untersuchungen limitierend sein. Darüber hinaus besteht bei einer Punktion generell immer die Möglichkeit einer Fehlpunktion, bei der das eigentliche Ziel verfehlt wird mit dem entsprechenden Risiko einer Fehldiagnose im Anschluss. Die Raten falsch-negativer Ergebnisse nach Punktion reichen je nach Untersuchung von ca. 3 bis 13 % (Chau et al. 2003; Steel et al. 1995).
Bei der Materialgewinnung zur weiteren histologischen Untersuchung bzw. Sicherung bei Malignitätsverdacht muss unabhängig davon, ob eine Lymphknotenpunktion (Feinnadel- bzw. Stanzbiopsie) oder Lymphknotenexstirpation durchgeführt wird, auf eine ausreichende Materialmenge geachtet werden aufgrund der z. T. technisch sehr aufwendigen Gewebsuntersuchungen.
Die Punktion ist im Vergleich zur chirurgischen Probenentnahme deutlich weniger verlässlich in Bezug auf die korrekte Diagnosestellung (Gilbert et al. 2019). Dahingegend ist eine laparoskopische Probenentnahme deutlich invasiver für den Patienten. Zudem ist die Durchführung logistisch deutlich aufwendiger. Hier ist insbesondere die notwendige Intubationsnarkose mit Anästhesiebegleitung zu nennen. Letztlich zeigt hierzu eine Untersuchung von Gilbert et al. ein vergleichbares Risikoprofil beider Methoden mit ähnlicher Komplikationsrate. Zwar zeigen die Kollegen in der Untersuchung ebenfalls eine deutlich bessere Verlässlichkeit der laparoskopischen Probenentnahme im Vergleich zur perkutanen Punktion, letztlich sind aber beide Methoden geeignet zur weiterführenden Diagnostik bei abdomineller Lymphadenopathie (Gilbert et al. 2019).
Dementsprechend muss jeweils im Einzelfall entschieden werden, welches Verfahren angewandt wird. Entscheidend ist hierbei einerseits, ob der abzuklärende Befund bzw. der auffällige Lymphknoten einer Punktion leicht zugänglich ist. Dies ist im multidisziplinären Team gemeinsam mit interventionellen Radiologen zu besprechen. Andererseits muss das individuelle Risikoprofil des Patienten mit Vorerkrankungen und Allgemeinzustand in die Entscheidungsfindung eingehen. Nicht zuletzt hängt die Entscheidung, ob eher punktiert oder doch offen-chirurgisch vorgegangen wird, von der zu beantwortenden Fragestellung bzw. der Verdachtsdiagnose ab.

Operationsindikationen bei maligner Lymphadenopathie im unteren GI-Trakt

Diagnostische Intervention

Für diagnostische Zwecke gibt es die Wahl zwischen einer Punktion eines Lymphknotens (Stanzbiopsie oder Feinnadelpunktion) oder einer offen-chirurgischen bzw. laparoskopischen Lymphknotenexstirpation. Die Vor- und Nachteile sind im obenstehenden Abschnitt beleuchtet.
Neben der Notwendigkeit einer adäquaten Diagnosestellung bei malignitätssuspekter Lymphadenopathie im unteren Gastrointestinaltrakt gibt es auch Situationen, in denen eine (dringliche) Indikation zur operativen Therapie besteht. Neben der bereits besprochenen Möglichkeit einer operativen Lymphknotenexstirpation für diagnostische Zwecke (siehe 4.), geht es im Folgenden um Krankheitsbilder, die einer operativen Therapie bedürfen.

Therapeutische Intervention

Wenn es zur Operation bzw. zur Indikationsstellung einer Operation im Rahmen maligner Erkrankungen kommt, sollte zwischen kurativen und palliativen Situationen bzw. Therapiekonzepten unterschieden werden. Die operative Therapie unterscheidet sich dementsprechend in Indikationsstellung, Ausmaß und Zielsetzung.
Im Rahmen einer Operation bei malignen Erkrankungen sollte zwischen kurativen bzw. palliativen Situationen bzw. Therapiekonzepten unterschieden werden.
Insbesondere in der palliativen Situation muss die Indikation für eine operative Therapie streng gestellt werden. Es geht primär darum, die Lebensqualität des Patienten zu erhalten oder zu verbessern. Zeitgleich soll dabei die Belastung durch unerwünschte Nebeneffekte einer Operation wie Hospitalisierung, Infektionen, Schmerzen, eine Wundheilungsstörung oder eine Anastomoseninsuffizienz vermieden werden. Hier steht die Therapie von Komplikationen des Tumorleidens oder seiner Metastasen wie Tumor- bzw. Darmperforation, Schmerzen durch Nerveninfiltration, Ileus durch Passagehindernisse oder auch Blutungen durch Gefäßinfiltrationen im Vordergrund.
In Bezug auf den unteren Gastrointestinaltrakt werden vor allem Situationen therapiert, bei denen es zu einer Stenose durch den Primärtumor oder seine Metastasen kommt. Hierbei kann der entsprechende Darmabschnitt entweder reseziert werden oder die Darmpassage durch die Anlage eines (endständigen) Stomas wiederhergestellt werden. Das Hauptziel ist dabei immer die Aufrechterhaltung einer Darmpassage und die Verhinderung eines Ileus.
Insbesondere (Lymphknoten)Metastasen können retroperitoneal auch einen Harnstau mit konsekutivem Nierenversagen verursachen. Hier kann als urologische Therapieoption versucht werden, transuretral DJ-Schienen einzulegen. Sollte dies technisch nicht möglich sein, beispielsweise aufgrund einer Infiltration der Ureteren durch Metastasen oder auch Primarius, kann auch die perkutane Urinableitung mittels Anlage eines Nierenfistelkatheters notwendig werden.
Ein Sonderfall ist die untere Einflussstauung im Rahmen maligner Tumoren bzw. ihrer (Lymphknoten)Metastasen. In diesem Fall wird durch eine Kompression oder Infiltration der Vena cava inferior der venöse Rückstrom aus der unteren Extremität zum Herzen behindert oder vollständig gehemmt. Meist handelt es sich hierbei um einen Notfall, der einer zügigen Intervention in Form von (Notfall)Radiatio, Chemotherapie oder ggf. auch eines interventionellen Eingriffs am Gefäß (Stenting) bedarf.
Im kurativen Ansatz ist die chirurgisch adäquate Lymphadenektomie in Kombination mit der radikalen R0-Resektion des Primarius nach wie vor einer der wichtigsten prognostischen Parameter chirurgisch therapierbarer solider Tumoren des unteren Gastrointestinaltraktes. Bei der kurativ intendierten Operation eines Kolonkarzinoms geht es darum, den betroffenen Darmabschnitt mit dem gesamten Lymphabflussgebiet in der sog. No-touch-Technik (nach Turnbull) oder auch en bloc zu entfernen. Das Ziel ist unter anderem, eine Dissemination maligner Zellen zu vermeiden. Dabei kann die operative Resektion sowohl offen-chirurgisch als auch laparoskopisch durchgeführt werden. Der Vorteil der laparoskopischen Operation ist neben einem besseren kosmetischen Ergebnis insbesondere ein geringerer Blutverlust sowie eine schnellere postoperative Erholung mit entsprechend früherer Entlassung aus dem Krankenhaus. Daneben ist der Vorteil einer offen-chirurgischen Operation die kürzere Operationszeit. Die Prognose bzw. onkologischen Langzeitergebnisse der beiden Verfahren sind dabei wahrscheinlich gleich (Ohtani et al. 2011). Bei der radikalen Operation des Rektumkarzinoms mit TME (tiefe mesorektale Exzision) und tiefer Anastomose soll primär ein temporäres Deviationsstoma (Enterostoma) vorgeschaltet werden (S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom, Stand Januar 2019, Deutsche Krebsgesellschaft).
Ein weiteres Beispiel für Operationsindikationen bei maligner Lymphadenopathie im Bereich des unteren Gastrointestinaltrakts ist unter anderem das (metastasierte) Prostatakarzinom.
Bei der operativen Therapie des Prostatakarzinoms mit niedrigem Risikoprofil (PSA <10 ng/ml, Gleason-Score <6, cT-Kategorie 1c) ist eine Lymphadenektomie nicht zwingend erforderlich. Bei Prostatakarzinomen mit hohem Risikoprofil (PSA >20 ng/ml, Gleason-Score >8, cT-Kategorie 2c) besteht dahingegen die Empfehlung, im Rahmen der radikalen Prostatektomie eine extendierte pelvine Lymphadenektomie durchzuführen. Je ausgedehnter eine Lymphadenektomie beim Prostatakarzinom erfolgt, desto höher ist die Rate an positiven Befunden und desto früher kann eine entsprechende adjuvante Therapie eingeleitet werden, bei entsprechendem Nachweis einer lymphatischen Metastasierung (S3-Leitlinie Prostatakarzinom, Stand Mai 2019, Deutschen Krebsgesellschaft).
Durch neue zielgerichtete Diagnostik, bspw. mittels 68Ga-PSMA-PET-CT, können Rezidive bzw. Lymphknotenmetastasen eines rezidivierten Prostatakarzinoms zunehmend sicher identifiziert werden (siehe 3.5.). Eine anschließend auf der Bildgebung basierende Salvage-Lymphadenektomie der positiven Läsionen kann zumindest vorübergehend zu einem biochemischen Therapieansprechen führen (Ploussard et al. 2019). Aussagekräfte klinische Endpunkte sind hierbei noch unklar und bedürfen weiterer Untersuchungen, sodass noch keine entsprechende Empfehlung in die Leitlinie aufgenommen wurde.
Literatur
Agrawal A, Rangarajan V (2015) Appropriateness criteria of FDG PET/CT in oncology. Indian J Radiol Imag 25(2):88–101. https://​doi.​org/​10.​4103/​0971-3026.​155823CrossRef
Amador-Ortiz C, Chen L, Hassan A, Frater JL, Burack R, Nguyen TT, Kreisel F (2011) Combined core needle biopsy and fine-needle aspiration with ancillary studies correlate highly with traditional techniques in the diagnosis of nodal-based lymphoma. Am J Clin Pathol 135(4):516–524. https://​doi.​org/​10.​1309/​AJCP3WZ8ZDRJQDOU​CrossRefPubMed
Austin RM, Birdsong GG, Sidawy MK, Kaminsky DB (2005) Fine needle aspiration is a feasible and accurate technique in the diagnosis of lymphoma. J Clin Oncol 23(35):9029–9030; author reply 9030–9031. https://​doi.​org/​10.​1200/​JCO.​2005.​01.​5248CrossRefPubMed
Banholzer J, Schelling J (2020) Allgemeinärztliche Sonografie — Teil 2: Schilddrüse, Thorax, Gefäße, Lymphknoten. MMW Fortschr Med 162(13):60–68. https://​doi.​org/​10.​1007/​s15006-020-0018-6CrossRefPubMedPubMedCentral
Brennan DD, Gleeson T, Coate LE et al (2005) A comparison of whole-body MRI and CT for the staging of lymphoma. AJR Am J Roentgenol 185:711–716. https://​doi.​org/​10.​2214/​ajr.​185.​3.​01850711CrossRefPubMed
Chau I, Kelleher MT, Cunningham D, Norman AR, Wotherspoon A, Trott P, Rhys-Evans P, Querci Della Rovere G, Brown G, Allen M, Waters JS, Haque S, Murray T, Bishop L (2003) Rapid access multidisciplinary lymph node diagnostic clinic: analysis of 550 patients. Br J Cancer 88(3):354–361. https://​doi.​org/​10.​1038/​sj.​bjc.​6600738CrossRefPubMedPubMedCentral
Cheson BD, Fisher RI, Barrington SF, Cavalli F, Schwartz LH, Zucca E, Lister TA (2014) Recommendations for initial evaluation, staging, and response assessment of Hodgkin and Non-Hodgkin lymphoma: the Lugano classification. J Clin Oncol 32:3059–3067. https://​doi.​org/​10.​1200/​JCO.​2013.​54.​8800CrossRefPubMedPubMedCentral
Eisenhauer EA et al (2009) New response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guideline (version 1.1). Eur J Cancer 45:228–247. https://​doi.​org/​10.​1016/​j.​ejca.​2008.​10.​026CrossRef
Gilbert RWD et al (2019) Should laparoscopic lymph node biopsy be the preferred diagnostic modality for isolated abdominal lymphadenopathy? Curr Oncol 26(3):e341–e345CrossRef
Haber HP, Warmann SW, Fuchs J (2006) Cervical atypical mycobacterial lymphadenitis in childhood: findings on sonography. Ultraschall Med 27:462–466CrossRef
Hehn ST, Grogan TM, Miller TP (2004) Utility of fine-needle aspiration as a diagnostic technique in lymphoma. J Clin Oncol 22(15):3046–3052. https://​doi.​org/​10.​1200/​JCO.​2004.​02.​104CrossRefPubMed
Hofer M (2018) Sono Grundkurs, 9. Aufl. Georg Thieme, Stuttgart, S 37, 84–87. ISBN 9783132420076
Jung W et al (2008) Differentialdiagnose und -abklärung von Lymphknotenvergrößerungen. Der Internist 49:305–320. https://​doi.​org/​10.​1007/​s00108-008-2016-0CrossRefPubMed
Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom, Langversion 2.1. Stand: Januar 2019. AWMF-Registernummer: 021/007OL. https://​www.​awmf.​org/​uploads/​tx_​szleitlinien/​021-007OLl_​S3_​Kolorektales-Karzinom-KRK_​2019-01.​pdf. Zugegriffen am 14.02.2021
Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. Langversion 5.1. Stand: Mai 2019. AWMF-Registernummer: 043/022OL. https://​www.​awmf.​org/​uploads/​tx_​szleitlinien/​043-022OLl_​S3_​Prostatakarzinom​_​2019-06.​pdf. Zugegriffen am 14.02.2021
Lenzo NP, Meyrick D, Turner JH (2018) Review of Gallium-68 PSMA PET/CT imaging in the management of prostate cancer. Diagnostics 8:16. https://​doi.​org/​10.​3390/​diagnostics80100​16CrossRefPubMedCentral
Lüllmann-Rauch R, Asan E (2019) Taschenlehrbuch Histologie. 6., vollst.überarb. Aufl. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, S 387–390. ISBN 9783132425293
Molen A van der, Schaefer-Prokop C, Leppert A (2006) Malignitätskriterien. In: Prokop M, Galanski M, Schaefer-Prokop C et al, Hrsg Ganzkörper-Computertomographie: Spiral- und Multislice-CT. 2. vollst. überarb. und erw. Aufl. Stuttgart: Thieme; https://​doi.​org/​10.​1055/​b-004-133330
Ohtani H, Tamamori Y, Arimoto Y et al (2011) A meta-analysis of the short- and long-term results of randomized controlled trials that compared laparoscopy-assisted and conventional surgery for colorectal cancer. J Cancer 2:425–434CrossRef
Patel S (2011) Positron emission tomography/computed tomographic scans compared to computed tomographic scans for detecting colorectal liver metastases: a systematic review. Ann Surg 253(4):666–671CrossRef
Ploussard G, Gandaglia G, Borgmann H, de Visschere P, Heidegger I, Kretschmer A, Mathieu R, Surcel C, Tilki D, Tsaur I, Valerio M, van den Bergh R, Ost P, Briganti A (2019) Salvage lymph node dissection for nodal recurrent prostate cancer: a systematic review. Eur Urol 76(4):493–504. https://​doi.​org/​10.​1016/​j.​eururo.​2018.​10.​041CrossRefPubMed
Reiser M, Kuhn FP, Debus J (2017) Duale Reihe Radiologie, 4. Aufl. Georg Thieme, Stuttgart, S 156–157. ISBN: 9783131253248
Steel BL, Schwartz MR, Ramzy I (1995) Fine needle aspiration biopsy in the diagnosis of lymphadenopathy in 1,103 patients. Role, limitations and analysis of diagnostic pitfalls. Acta Cytol 39(1):76PubMed
Steinkamp HJ, Wissgott C, Rademaker J, Felix R (2002) Current status of power Doppler and color Doppler sonography in the differential diagnosis of lymph node lesions. Eur Radiol 12:1785–1793CrossRef
Ulfig N (2019) Kurzlehrbuch Histologie. 5., unveränd. Aufl. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, S 107–109. ISBN 3132433187
Zhang LL, Li WC, Xu Z et al (2020) 68Ga-PSMA PET/CT targeted biopsy for the diagnosis of clinically significant prostate cancer compared with transrectal ultrasound guided biopsy: a prospective randomized single-centre study. Eur J Nucl Med Mol Imaging 48:483–492. https://​doi.​org/​10.​1007/​s00259-020-04863-2CrossRefPubMedPubMedCentral
Zilles K, Tillmann T (2010) Anatomie, 1. Aufl. Springer, Berlin, S 365–368. ISBN: 3540694811CrossRef