Besondere Aspekte der Schilddrüsenchirurgie bei Kindern

Bei Kindern und Jugendlichen kann die Indikation zur Schilddrüsenresektion bei dem präoperativen Nachweis, bzw. dem begründeten Verdacht auf das Vorliegen eines Schilddrüsenkarzinoms, oder aber aufgrund benigner Erkrankungen gestellt werden. Generell sind diese Eingriffe selten. Benigne Erkrankungen, die eine Operation der Schilddrüse erforderlich machen können, sind der therapierefraktäre Morbus Basedow oder das autonome Schilddrüsenadenom, selten Kompressionssymptome bei sehr großer Struma (Musholt et al. 2011). Die am häufigsten vorliegende maligne Diagnose, aufgrund derer eine Schilddrüsenoperation bei Kindern und Jugendlichen indiziert wird, ist das differenzierte Schilddrüsenkarzinom (DTC, Abb. 1) (Tamam et al. 2020). In den letzten Jahrzehnten wurden eine steigende Inzidenz differenzierter Schilddrüsenkarzinome in Kollektiven von Kindern und Jugendlichen beobachtet (Wu et al. 2003; Hogan et al. 2009; Vergamini et al. 2014; Francis et al. 2015; Massimino et al. 2018; Bernier et al. 2019). Während bei Kleinkindern keine geschlechtsspezifisch signifikanten Unterschiede in der Verteilung des Schilddrüsenkarzinoms vorliegen, lässt sich bereits bei jungen Erwachsenen ein Gynäkotropismus feststellen (Wu et al. 2003; Hogan et al. 2009; Francis et al. 2015). Ebenfalls ähnlich zu der in Erwachsenenkollektiven beobachteten Verteilung der jeweiligen Tumorentitäten innerhalb der Gruppe der DTC, liegt der Anteil der papillären Schilddrüsenkarzinome (PTC) bei Kindern und Jugendlichen bei ca. 90 %, während das follikuläre Schilddrüsenkarzinom wesentlich seltener auftritt (ca. 10 %) (Harness et al. 1992; Demidchik et al. 2006; Francis et al. 2015). Im Gegensatz zur Häufigkeitsverteilung innerhalb der erwachsenen Bevölkerung wird jedoch bei Kindern die klassische Variante des papillären Schilddrüsenkarzinoms deutlich seltener beobachtet, während die diffus sklerosierenden, follikulär differenzierten und soliden Varianten häufiger diagnostiziert werden (Francis et al. 2015). Multifokale Karzinome sowie die Entwicklung regionaler Lymphknotenmetastasen sind typisch für das pädiatrische PTC (Francis et al. 2015). Follikuläre Schilddrüsenkarzinome zeigen sich in pädiatrischen Kollektiven primär als unifokale Tumore, für die eine potenzielle hämatogene Metastasierung charakteristisch ist (Francis et al. 2015). Weiterhin können bei Kindern schlecht differenzierte Schilddrüsenkarzinome auftreten, welche hauptsächlich durch ihr rasches Wachstum klinisch auffällig werden. Zugrunde liegende genetische Veränderungen sind in der Regel RAS-Mutationen, RET-Rearrangements und PAX8/PPARG-Fusionen bei sporadischen DTC (Rossi et al. 2017) sowie Mutationen von u. a. PTEN, APC, DICER1, welche im Rahmen hereditärer Tumorsyndrome auftreten können (Francis et al. 2015). Die Literatur weist darauf hin, dass – im Vergleich zur erwachsenen Bevölkerung – Schilddrüsenknoten bei Kindern und Jugendlichen häufiger mit Karzinomen assoziiert sind (Hung 1999; Gupta et al. 2013). Trotz dieser Beobachtung ist die kritische Indikation zur Operation in Fällen einer pädiatrischen Schilddrüsenerkrankung unerlässlich. Um den Hintergrund für ein adäquates chirurgisches Management zu schaffen, ist die präoperative Beurteilung von entscheidender Bedeutung.

Die American Thyroid Association (ATA) empfiehlt die Durchführung einer Halssonografie und einer Feinnadelaspirationszytologie zur Beurteilung pädiatrischer Schilddrüsenknoten (Rossi et al. 2017). Die sonografische Beurteilung der Knotenstrukturen sollte unter Beurteilung bekannter Risikofaktoren (Mikroverkalkungen, Echogenität, Perfusion, Begrenzung, Durchmesser, Wachstum, Lymphknotenvergrößerung) erfolgen, und durch erfahrene Untersucher durchgeführt werden. Eine Risikostratifikation von Schilddrüsenknoten bei Kindern kann beispielsweise anhand des TI-RADS Systems (Kwak et al. 2011) oder des durch die ATA empfohlenen Evaluationsmodus (Francis et al. 2015; Haugen et al. 2016; Lim-Dunham 2019) erfolgen. Zu beachten ist hierbei, dass Schilddrüsenknoten in Kinderkollektiven per se mit einer höheren Malignitätsrate assoziiert sind als in Erwachsenenkohorten, weswegen das Malignitätsrisiko im Falle ähnlicher Ultraschallbefunde bei Kindern mitunter höher eingestuft werden muss (Lim-Dunham 2019). Zur adäquaten Beurteilung ist zudem die Kenntnis der besonderen kindlichen Anatomie von Wichtigkeit. Anteile des Thymus können dorsal der Schilddrüsenlappen oder im Bereich des unteren Pols dargestellt werden und erscheinen als echoarme Raumforderung mit kleinen echoreichen Einlagerungen, welche nicht mit Mikroverkalkungen verwechselt werden sollten. Thymusanteile können auch in der Schilddrüse beobachtet werden und sind von malignitätsverdächtigen Knoten schwer zu differenzieren (Lignitz et al. 2008). Nicht selten sind auch reaktiv vergrößert erscheinende Lymphknoten darstellbar. Analog zu Erwachsenenkohorten, besitzt die Feinnadelaspirationszytologie auch bei Kindern und Jugendlichen eine wesentliche Einschränkung bei der Beurteilung follikulärer Läsionen (LiVolsi und Baloch 2005; Rosai 2005). Da bei Kindern häufiger papilläre Karzinome der follikulären Variante zugrunde liegen als in Erwachsenenkohorten, ist die Gefahr falsch-negativer Zytologiebefunde größer. Die Subgruppe der follikulär differenzierten PTC führt, aufgrund der methodologisch bedingten Schwierigkeit einer Beurteilung von kapsulärer und vaskulärer Invasion, in vielen Fällen zu Befunden, welche keine sichere Abgrenzung zu benignen follikulären Läsionen zulassen (Staubitz und Musholt 2019). Eine zusätzliche Schwierigkeit stellt die 2017 neu definierte Entität der nichtinvasiven follikulären Schilddrüsenneoplasie mit papillären, nukleären Merkmalen („noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features“, NIFTP) dar, welche ebenfalls rein zytologisch nicht sicher diagnostiziert werden kann, und als Borderline-Tumorentität differenzialdiagnostisch zu papillären Schilddrüsenkarzinomen in Betracht gezogen werden muss (Lloyd et al. 2017; Staubitz und Musholt 2019). Die Ergänzung einer molekularen Analyse von Feinnadelpunktaten kann hierbei von Nutzen sein. Da bei Kindern und Jugendlichen jedoch beispielsweise die bekannte BRAF-V600E-Mutation, die bei Nachweis in Feinnadelpunktaten für das PTC pathognomonisch ist, seltener vorliegt als in Erwachsenenkollektiven (Rossi et al. 2017), kann auch die molekulare Untersuchung die Dignität eines Schilddrüsenknotens im Hauptteil der Fälle, nicht in jedem Fall, klären. Die wahre Natur eines „suspekten“ Schilddrüsenknotens bleibt daher in vielen Fällen präoperativ unbekannt (Alonso et al. 2003; Carling und Udelsman 2005; LiVolsi und Baloch 2005; Kennedy und Robinson 2016; Rossi et al. 2017; Alkhars et al. 2018; Bollig et al. 2018; Pittock 2018). Diese Schwierigkeit spiegelt sich in den Malignitätsraten verschiedener spezialisierter Zentren wider, welche einen Überblick über die histologischen Entitäten bei Kindern und Jugendlichen publizierten, die einer Schilddrüsenresektion zugeführt wurden (jeweils <50 %, Tab. 1). Neben malignen Schilddrüsenerkrankungen kann die Indikation zur Operation ebenso bei benignen Erkrankungen gestellt werden. Die Indikation zur Operation benigner Schilddrüsenerkrankungen sollte nach Empfehlung der Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft Endokrinologie (CAEK) der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) an den Leitlinien zur chirurgischen Therapie benigner Schilddrüsenerkrankungen Erwachsener orientiert werden (Musholt et al. 2011). Die Indikationen schließen einen therapierefraktären Morbus Basedow oder das follikuläre Adenom (zur histologischen Abklärung) ein.

Neben der sorgfältigen Auswahl der Patienten, die einer Operation zugeführt werden sollen, ist die Wahl der adäquaten Resektionsstrategie entscheidend. Die Planung des Operationsausmaßes richtet sich nach den Ergebnissen der präoperativen Schilddrüsensonografie, Klinik, Zytologie und Molekularpathologie. Zur Vermeidung von Reoperationen, welche gerade bei Kindern und Jugendlichen mit einer erhöhten Komplikationsrate assoziiert sein können, sollte befundadaptiert eine Hemi- oder eine Thyreoidektomie erfolgen. Der Regeleingriff bei Karzinomen ist die Thyreoidektomie, von der bei papillären Karzinomen <1 cm Größe oder bei follikulären Karzinomen ohne Erfüllung der bekannten Risikofaktoren (Haugen et al. 2016) abgewichen werden kann (Dralle et al. 2013; Francis et al. 2015). Bei M. Basedow sollte eine Thyreoidektomie erfolgen (Musholt et al. 2011). Einige Autoren stellen dem radikalen Vorgehen eine vermeintlich „vorsichtige“ Strategie unter Belassung von Schilddüsenrestgewebe im krikopharyngealen Winkel gegenüber (fast-totale Resektion), um beispielsweise dem Auftreten einer Läsion des N. laryngeus recurrens oder einer Devaskularisierung der Nebenschilddrüsen vorzubeugen. Die ATA stellt es den Operateuren frei, ein radikales Vorgehen oder aber eine konservativere Strategie zu verfolgen, sodass die behandelnden Chirurgen – adaptiert an die chirurgische Expertise und den vorliegenden klinischen Fall – das Vorgehen individuell festlegen können (Francis et al. 2015). Eine therapeutische Lymphadenektomie ist bei sonografischem oder zytologischem Nachweis von Lymphknotenmetastasen generell indiziert (Francis et al. 2015) und sollte systematisch in den zervikalen Kompartimenten erfolgen (Dralle et al. 1994). Die prophylaktische Lymphadenektomie ist umstritten, und sollte lediglich bei vorliegender Expertise des operierenden Chirurgen erfolgen (Francis et al. 2015). Da papilläre Schilddrüsenkarzinome bei Kindern relativ häufiger mit dem Vorliegen zervikaler Lymphknotenmetastasierung vorliegen als in Erwachsenenkollektiven (Demidchik et al. 2006; Popovtzer et al. 2006; Wada et al. 2009; Machens et al. 2010; Francis et al. 2015), soll die Operation an einem Zentrum bzw. durch Chirurgen mit besonderer Erfahrung bzgl. der zervikalen Lymphadenektomie durchgeführt werden. Somit könnten sekundäre Operationen und die damit verbundene Morbidität verringert werden. Die intraoperative Schnellschnittuntersuchung kann zudem eingesetzt werden und nach jeweiliger klinischer Fragestellung zur intraoperativen Adaptation des Resektionsausmaßes beitragen.

Durch die nach Lebensalter unterschiedliche Halsanatomie bei Kindern und Jugendlichen, welche sich beispielsweise in einer Überlagerung des N. laryngeus recurrens durch persistierende Thymusanteile zeigt, kommt der Überwachung der Nervenfunktion während der Schilddrüsenresektion durch eine Stimulation des N. vagus über ein kontinuierliches Neuromonitoring (cIONM) eine besondere Bedeutung zu. Erschwerend kann hierbei sein, dass insbesondere bei sehr jungen Patienten, bedingt durch die stark größenreduzierten anatomischen Verhältnisse, die handelsüblichen Intubationstuben zur Ableitung des Neuromonitoring-Signals nicht verwendet werden können. Es kann daher notwendig sein, Tuben der passenden Größe individuell mit Klebeelektroden zur Signalableitung zu versehen. Ebenfalls kann die Fixierung der Vagus-Elektrode zur kontinuierlichen Stimulation (cIONM) erschwert sein, da auch diese für die typische Größe des Nervens bei Erwachsenen ausgelegt sind. Besondere Vorsicht zur Schonung des kindlichen N. vagus ist hierbei angeraten.

Besonderer Bedeutung kommt bei der pädiatrischen Schilddrüsenchirurgie dem Erhalt der Nebenschilddrüsen zu. Die Nebenschilddrüsen sind bei Kindern aufgrund der noch bestehenden Ausdehnung des Thymus in die Schilddrüsenloge sowie aufgrund der blasseren Farbgebung des Nebenschilddrüsengewebes schwieriger darstellbar. Der Erhalt der Nebenschilddrüsenfunktion erfordert daher eine besondere operative Expertise, welche aufgrund der Seltenheit kindlicher Schilddrüsenoperationen nur im Bereich der Erwachsenenchirurgie in ausreichendem Ausmaß gewonnen werden kann.

Unmittelbar postoperativ relevante Komplikationen in der Schilddrüsenchirurgie bei Kindern sind akute Blutungen, ggf. mit der Notwendigkeit einer operativen Blutstillung. Weiterhin können Wundinfekte oder Lymphfisteln auftreten. Bei Kindern und Jugendlichen ist die Komplikationsrate der Schilddrüsenchirurgie nachweislich höher als in der erwachsenen Bevölkerung, wobei die höchsten Raten in jungem Patientenalter <6 Jahre beobachtet wurden (Sosa et al. 2008; Wang et al. 2009). Postoperative Blutungen, deren Inzidenz in der erwachsenen Bevölkerung zwischen 0,1–2,1 % liegt (Shandilya et al. 2006; Lang et al. 2012), werden bei Kindern und Jugendlichen in bis zu 3,4 % beobachtet (Sosa et al. 2008). Die wichtigsten Komplikationen, welche nicht nur eine früh postoperative Relevanz besitzen, sondern auch auf längere Sicht eine Einschränkung der Lebensqualität nach sich ziehen können, sind der Hypoparathyreoidismus und die N.-laryngeus-recurrens-Parese. Bei Kindern und Jugendlichen beläuft sich die Rate des permanenten Hypoparathyreoidismus maximal auf 7,3 % (Nordenstrom et al. 2018), wobei spezialisierte Zentren deutlich niedrigere Ergebnisse nachweisen konnten, welche mit den in Erwachsenenkollektiven beobachteten Raten vergleichbar sind (Scholz et al. 2011; Wood et al. 2011; Machens et al. 2018). Hinsichtlich der N.-laryngeus-recurrens-Parese können bei der Operation in spezialisierten Zentren ähnlich geringe Raten wie auch in Erwachsenenkollektiven erzielt werden (Sosa et al. 2008; Scholz et al. 2011; Wood et al. 2011). Als prognostische Faktoren, welche ein Rezidiv bei Kindern und Jugendlichen nach onkologischer Resektion eines differenzierten Schilddrüsenkarzinoms und Radiojodtherapie begünstigen, wurden insbesondere multizentrische Tumoren nachgewiesen (Mihailovic et al. 2014; Clement et al. 2015; Tamam et al. 2020). Weiterhin werden das Vorhandensein von Lympknotenmetastasen und eine Tumorgröße von >3 cm als Einflussfaktoren auf die Prognose diskutiert (Welch Dinauer et al. 1998; Mihailovic et al. 2014; Tamam et al. 2020). Generell besteht bei Kindern und Jugendlichen mit Zustand nach leitliniengerechter Therapie differenzierter Schilddrüsenkarzinome erfreulicherweise eine sehr gute Langzeitprognose mit Überlebensraten von >90 % nach 30 Jahren (Hogan et al. 2009; Hay et al. 2010). Um gleichzeitig ein gute Langzeitprognose bei niedrigen Komplikationsraten zu ermöglichen, wird in der Literatur und in Leitlinien der ATA sowie der CAEK für Schilddrüsenoperationen bei Kindern und Jugendlichen eine Behandlung durch spezialisierte Chirurgen empfohlen (Sosa et al. 2008; Tuggle et al. 2008; Wang et al. 2009; Baumgarten et al. 2019). Ein optimales Management erfordert ein eng kooperierendes interdisziplinäres Team bestehend aus pädiatrischer Endokrinologie, Pathologie, endokriner Chirurgie und Nuklearmedizin.