Chirurgische Anatomie und Operationstechnik der Nebenschilddrüsen

Aus der dorsalen Aussackung der 4. Schlundtasche entstehen die oberen Nebenschilddrüsen. Die ventralen Aussackungen werden zu den C-Zellen der Schilddrüse und wandern später dort ein. Aufgrund des nur kurzen Weges, welchen die oberen Nebenschilddrüsen in den ersten Embryonalwochen zurücklegen müssen, ist die Lage nicht so variabel und die Nebenschilddrüsen sind meist dorsal der Schilddrüse, im Bereich der Einstrahlung des Stimmbandnervs in den Larynx, zu finden.

Die unteren Nebenschilddrüsen entwickeln sich aus den dorsalen Aussackungen der beiden 3. Schlundtaschen, deren ventrale Aussackungen sich zum Thymus entwickeln. Dies erklärt auch die oft gegebene Nahebeziehung der unteren Drüsen zum Thymus. Im Rahmen der Entwicklung wandern die Strukturen nach kaudal (deutlich weiter als die ursprünglich unterhalb gelegenen 4. Schlundtaschen). In der Regel endet die Wanderung im Bereich des unteren Schilddrüsenpols (dorsal) bzw. im Bereich des kranialen Anteils des Thymus oder im Lig. thyreothymicum. Aufgrund des relativ weiten Weges besteht jedoch eine große Lagevariabilität. So kann es etwa zu einem Maldeszensus kommen, wobei sich die unteren Drüsen kranial der oberen Nebenschilddrüsen finden, oder etwa zu einer Fehlleitung nach lateral in die Karotisscheide, nach kaudal ins Mediastinum (bis zum aortopulmonalen Fenster) oder aber, sehr selten, auch nach intrathyreoidal.

Genauso wie die Lage der Nebenschilddrüsen sehr variabel sein kann, so sind auch das Aussehen, die Form und die Größe durchaus unterschiedlich.

Bei Kindern und Jugendlich fällt die Differenzierung zum Fettgewebe deutlich schwerer, weil die Drüsen noch heller und rötlich-gelblicher erscheinen. Die Form ist kugeliger und die Konsistenz spürbar erhöht. Außerdem sind sie entsprechend kleiner und können daher leicht mit Lymphknoten verwechselt werden.

Beim Erwachsenen sind die Nebenschilddrüsen etwa linsengroß, meist rehbraun (Abb. 1 und 2) und so weich, dass sie kaum palpiert werden können. Im Gegensatz zur kindlichen Drüse ist die Form sehr variabel. Sie kann beispielsweise flach und tellerartig an der Schilddrüse aufliegen („pfannkuchenförmig“); zumeist ist sie jedoch länglich bis oval. Bei der Volumenberechnung wird daher gerne das Bild einer rotierenden Ellipse verwendet.

Zahlreiche Studien beschäftigen sich mit der Größe und dem Gewicht normaler Nebenschilddrüsen und kommen teilweise zu recht unterschiedlichen Ergebnissen. Im Endeffekt müssen bei Gewicht und Größe auch immer patientenspezifische Variablen wie der Funktionszustand (z. B. Vitamin-D-Status), das Alter etc. berücksichtigt werden. Mit „linsengroß“ kann daher eine bildliche, für den Chirurgen gut gebräuchliche Durchschnittsgröße angegeben werden.

Entsprechend der Entwicklungsgeschichte liegen bei der überwiegenden Mehrheit der Menschen vier Nebenschilddrüsen vor. Die Schwankungsbreite ist jedoch enorm. So zeigte Akerström (1984) in einer Autopsiestudie, dass es in 5 % der Fälle echte überzählige Drüsen gibt: meist eine, seltener auch 2 überzählige Drüsen. Bei 3 Patienten dieser Studie fanden sich sogar bis zu 11 Drüsen. Umgekehrt hatten 3 % aller Untersuchten nur 3 Nebenschilddrüsen. In einer anderen rezenten Autopsiestudie geben Burger et al. (2019) an, bei 103 untersuchten Leichen im Durchschnitt 3,08 Nebenschilddrüsen gefunden zu haben. Die Autoren erklären dies damit, nicht nach ektopen oder intrathyreoidalen Drüsen gesucht zu haben. Trotzdem fanden sich auch in dieser Studie bei 7,8 % überzählige Drüsen (bis zu 10 Drüsen) (Burger et al. 2019).

Zusammengefasst besteht also auch in der Anzahl eine überraschend hohe Variabilität, die dem Chirurgen bei der Exploration bewusst sein muss. Gerade bei der totalen oder subtotalen Parathyreoidektomie sowie bei der Suche nach Nebenschilddrüsenadenomen, wenn intraoperativ bereits vier normale Drüsen lokalisiert werden konnten, ist dies von besonderer Bedeutung.

Wie in Abschn. 1.1.1 beschrieben, ist die Lage der oberen Nebenschilddrüse wenig variabel. Akerström (1984) beschrieb einen Kreis von 2 cm Durchmesser an der Nerveneinmündungsstelle. Fast alle oberen Nebenschilddrüsen lagen innerhalb dieses Kreises oder unmittelbar um ihn herum. Es wurden aber auch retropharyngeale Lokalisationen berichtet. Burger et al. (2019) definierten ein Koordinatensystem mit 3 Achsen (Nervus laryngeus recurrens als x-Achse, y- und z-Achse beim Zuckerkandel’schen Tuberkulum). 81,8 % der linken oberen Drüsen und 84,2 % der rechten oberen Drüsen lagen in einem Umkreis von 1 cm um den Achsenschnittpunkt. In 83 % befanden sich die oberen Drüsen dorsal der Nervenachse.

Ist die obere Nebenschilddrüse pathologisch vergrößert, kann sie der Schwerkraft entsprechend nach dorsal und kaudal gezogen werden und so auch bis in das (hintere) Mediastinum wandern. Die Durchblutung erfolgt in diesem Fall natürlich weiterhin über das originäre Gefäß. Burger et al. beschreiben auch die Blutversorgung der Nebenschilddrüsen im Detail. Interessant ist, dass diese (im Gegensatz zur anatomischen Lage) in 61 % nicht seitensymmetrisch ist. In 52,9 % wurden die oberen Drüsen durch die A. thyreoidea inferior versorgt, bei 24,9 % gab es Anastomosen zwischen A. thyreoidea inferior und superior, 11,1 % waren ausschließlich durch die A. thyreoidea superior versorgt und weitere 11,1 % ausschließlich durch Gefäße direkt aus der Schilddrüse. Letztere Versorgung ist besonders im Falle einer gleichzeitigen Schilddrüsenresektion interessant, wo die Durchblutung der oberen Nebenschilddrüse (z. B. bei subtotaler Resektion) erhalten werden muss.

Die unteren Nebenschilddrüsen weisen, wie in Abschn. 1.1.2 erwähnt, eine höhere Lagevariabilität auf. In 72,5 % der Fälle liegen sie ventral der Nervenachse. Burger et al. beschreiben ein Rechteck, welches vom Achsenschnittpunkt nach kaudal zieht und den Nerven als Symmetrieachse hat. Innerhalb dieser Figur lagen 65,8 % (links) und 63,8 % (rechts) der unteren Drüsen. Akerström et al. konnten zeigen, dass 17 % der unteren Nebenschilddrüsen der anterioren Schilddrüsenfläche aufliegen, 26 % im Lig. thyreothymicum, 2 % tief im mediastinalen Thymus und 0,2 % im vorderen Mediastinum unterhalb des Thymus zu liegen kommen.

Nach Burger et al. wird die untere Nebenschilddrüse in 78 % der Fälle durch die A. thyreoidea inferior versorgt (mit Anastomosen in 6,8 %). In 5,5 % der Fälle kam die Blutversorgung direkt aus der Schilddrüse, in 9,7 % aus der A. thyreoidea superior oder der A. thyreoidea ima. Eine Seitensymmetrie der Blutversorgung bestand, im Gegensatz zur oberen Drüse, bei 66 %. Auch kann oft beobachtet werden, dass bei Lage einer Drüse im Thymus oder im Lig. thyreotymicum die Drüse auf der Gegenseite ebenfalls symmetrisch gefunden werden kann.

(s. Video: „OMIP unten re“)

Ist eindeutig ein kaudales Epithelkörperchen betroffen, genügt häufig eine 2 cm große Inzision über dem Jugulum, da diese in der Lokalisationsdiagnostik meist am unteren Pol der Schilddrüse, manchmal auch kaudal der Schilddrüse im Lig. thyreothymicum liegen (Abb. 7 und 8). Im Vergleich zu oberen Drüsen meist deutlich weiter ventral. Die Subkutis und das Platysma werden quer durchtrennt und die gerade Halsmuskulatur median längs gespalten. Zunächst wird der kaudale Schilddrüsenpol der betroffenen Seite dargestellt. Da das kaudale Epithelkörperchen praktisch immer ventral des Nervus laryngeus recurrens liegt, kann auf eine zwingende Nervendarstellung verzichtet werden. Meist findet sich das Nebenschilddrüsenadenom unmittelbar bei der Präparation des kaudalen Schilddrüsenpols. Wird kein vergrößertes oder normales Epithelkörperchen vorgefunden, wird, nach sorgfältiger Exploration des unteren Schilddrüsenpols und des angrenzenden Fettgewebes, das ipsilaterale Thymushorn nach zervikal mobilisiert. Hier findet sich nicht selten die gesuchte Drüse, die bei entsprechender morphologischer Vergrößerung entnommen werden kann.

Zur Mobilisierung des Thymushornes von zervikal wird das Lig. thyreothymicum am unteren Schilddrüsenpol aufgesucht und nach kaudal hin präpariert. Bevor dieses hinter dem Sternum verschwindet, wird es mit einer Klemme gefasst und nach kranial gezogen. Das obere Ende des Thymus kommt zur Ansicht. Nun wird mit weiteren Klemmen nachgefasst und das Thymushorn langsam weiter nach kranial mobilisiert. Mithilfe dieser Technik lässt sich meist das ganze Thymushorn bergen. Blutungen sind nicht zu befürchten. Im Falle, dass ein Epithelkörperchen im Thymus zu liegen kommt, findet es sich meist im obersten Anteil des mobilisierten Thymushornes.

Ist ein oberes Epithelkörperchen betroffen, kann sich die Operation aufwändiger gestalten, da diese fast immer dorsal des. N. laryngeus recurrens liegen. In der Lokalisationsdiagnostik zeigen sie sich zumeist dorsal, häufig paraösophageal. Nicht selten stellen sie sich zwar dorsal aber auch weit kaudal dar, mitunter sogar auf gleicher Höhe mit den unteren Epithelkörperchen. Diese Drüsen zeigen sich häufig erst bei vorsichtiger Präparation des tiefen paraösophagealen Raumes. Aus diesem Grund ist eine Darstellung des N. laryngeus recurrens dringlich geboten. Bei der empfohlenen Nutzung des (kontinuierlichen) Neuromonitorings wird bereits vor Mobilisierung der Schilddrüse der N. vagus dargestellt und ein Signal abgeleitet bzw. eine Dauerstimulationssonde angelegt.

Ist, unabhängig von der Lokalisation, eine Nebenschilddrüse makroskopisch eindeutig als vergrößert zu erkennen, und steht somit unter Adenomverdacht, wird ein Parathormonwert abgenommen (Ansichtswert). Dieser zeigt nicht selten einen deutlichen Anstieg, der durch die Präparation des Adenoms verursacht wird (Riss et al. 2013). Die Kenntnis dieses akut erhöhten Ansichtswertes, der oft deutlich über dem präoperativen Wert liegt, kann anschließend bei der Interpretation des adäquaten PTH-Abfalls nach Exzision des Adenoms sehr hilfreich sein.

Der Gefäßhilus des oberen Epithelkörperchens liegt häufig dorsal der Eintrittsstelle des N. laryngeus recurrens in den Larynx. Aus diesem Grund ist für die vollständige Darstellung der Drüse oftmals die Mobilisierung des oberen Schilddrüsenpols hilfreich. Somit ist der Hautschnitt bei einem oberen Nebenschilddrüsenadenom im Zweifel, abhängig auch von der Dicke des Halses, etwas länger auszuführen.

Nach Identifizierung wird das Adenom kapselschonend frei präpariert, wobei der Gefäßstiel dargestellt wird. Sobald das Adenom nur mehr an seinem Gefäßstiel hängt, wird dieser abgesetzt und das Parathormon neuerlich bestimmt (Exstirpationswert). Das Parathormon wird nun 5, 10 und 15 min nach der Exstirpation bestimmt, um das Vorliegen einer zweiten vergrößerten Nebenschilddrüse oder einer Vierdrüsenhyperplasie auszuschließen. Im Anschluss wird das Operationsgebiet sorgfältig auf evtl. Blutungen kontrolliert und die Operation, bei regelrechtem Abfall des Parathormons, mit einem schichtgerechten Wundverschluss beendet.

Kommt es nicht zu einem ordnungsgemäßen Abfall des PTH, muss trotz präoperativ eindeutiger Lokalisationsdiagnostik von einer Zwei- oder Mehrdrüsenerkrankung ausgegangen werden. Nun müssen die restlichen drei Drüsen aufgesucht und dargestellt und der Hautschnitt je nach Bedarf verlängert werden. Die Darstellung aller Nebenschilddrüsen erlaubt eine makroskopisch-morphologische Beurteilung der Drüsen. So kann entscheiden werden, ob eine weitere Drüse zu entfernen oder eine subtotale Parathyreoidektomie (s. Abschn. 4 und Video 2) durchzuführen ist. Der Erfolg, bei Entfernen einer zweiten vergrößerten Drüse, kann wiederum unmittelbar intraoperativ mit adäquatem Abfall des Parathormons verifiziert werden.