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Viszeral- und Allgemeinchirurgie
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Verfasst von:
Martin K. Walz und Pier Francesco Alesina
Publiziert am: 06.04.2022

Chirurgische Anatomie und Operationsverfahren der Nebennieren

Die Kenntnis der speziellen topografischen Anatomie der Nebennieren und das Wissen um die operativen Zugangswege sind wesentliche Voraussetzungen für erfolgreiche Eingriffe. Die Nebenniere liegt rechts kranial der Niere, links eher kranial-ventral. Nebennieren werden von kaudal, medial und kranial perfundiert, nicht von lateral. Das ist maßgeblich für Nebennierenresektionen zum Funktionserhalt. Die Nebenniere berührt rechts dorsal die Vena cava, links niemals die Aorta. Beide Nebennieren und ihre Tumoren liegen immer kranial die Nierengefäßachse.
Die Nebennieren können operativ über transperitoneale und extraperitoneale Zugangswege erreicht werden. Transperitoneal kann in Rückenlage oder in Seitlage operiert werden, extraperitoneal in Seitlage oder in Bauchlage. Durchgesetzt haben sich die laparoskopische Methode in Seitlage, das retroperitoneoskopische Verfahren in Bauchlage und die Laparotomie in Rückenlage, letztere aber nur bei großen, malignomverdächtigen Tumoren.

Klinisch relevante chirurgische Anatomie

Wesentliche Voraussetzung für erfolgreiche Operationen an den Nebennieren ist eine detaillierte Kenntnis der speziellen topografischen Anatomie (Loeweneck und Feifel 1993), einschließlich deren Übertragung auf die präoperative bildgebende Diagnostik.
Die Nebennieren liegen beidseits kranial der oberen Nierenpole im retroperitonealen Fettgewebe (Abb. 1), wobei die Distanz zwischen Niere und Nebenniere wesentlich durch die Ausprägung des Fettgewebes bestimmt wird (Abb. 2a, b). Die rechte Nebenniere liegt medial-kaudal des Zwerchfells und dorsal der Leber, wobei ihr medialer Anteil hinter die Vena cava reicht. Nebennierenparenchym und Lebergewebe sind fast immer durch den ventralen Anteil der Gerota’schen Faszie und des retrohepatischen Peritoneums getrennt. Eine Fusion von rechter Nebenniere und Lebergewebe soll zwar bei bis zu 10 % der Untersuchten vorkommen (Honma 1991), scheint aber – nach eigener Erfahrung – eher eine seltene Ausnahme zu sein. Die linke Drüse grenzt kranial-medial ebenfalls an das Zwerchfell und liegt dorsal der Bursa omentalis retrogastral und retropankreatisch. Auch sie wird ventral durch die Gerota’sche Faszie überdeckt, wodurch sie weder Pankreas noch Milzgefäße oder Magen direkt berührt. Oft überlagert der kaudale Anteil der linken Nebenniere ventral den oberen Nierenpol (Abb. 3). Die linke Nebenniere und ihre Tumoren berühren niemals die Aorta, der linke Zwerchfellschenkel liegt immer dazwischen (Abb. 4). Das bedeutet, dass Tumoren, die in direktem Kontakt zur Aorta abdominalis stehen, nicht adrenalen Ursprungs sein können.
Merksatz 1: Retroperitoneale Tumoren mit direktem Kontakt zur Aorta sind keine Nebennierenneoplasien.
Hier muss an andere retroperitoneale Neoplasien wie Paragangliome, Ganglioneurome oder Schwannome gedacht werden (Abb. 5). Auf der rechten Seite liegen Nebenniere und Vena cava in unmittelbarer Nachbarschaft. Damit kann in bildgebenden Verfahren (CT, MRT) die Abgrenzung von Venenwand und Tumorkapsel unmöglich sein. Erfahrungsgemäß sind rechtsseitige primäre Nebennierentumoren – auch Nebennierenrindenkarzinome – von der Vene cava abzuheben (Abb. 6a). Demgegenüber führen Nebennierenmetastasen häufiger zu Adhäsion und Infiltration mit der Venenwand und auch des Peritoneums. Auch linksseitige primäre Nebennierentumoren einschließlich der Malignome respektieren die Faszienebenen und wachsen fast immer verdrängend (Abb. 6b). Dies gilt nicht für linkseitige Nebennierenmetastasen, die oft die Nierenkapsel und die ventrale Bindegewebsebene infiltrieren (Film 3).
Normal große Nebennieren wiegen bei einer Größe um 4 × 3 × 1 cm jeweils etwa 10 g, Tumoren der Nebenniere können in ihrer Größe zwischen wenigen Millimetern und 20 cm im Durchmesser variieren. Durch Hypophysentumoren ACTH-stimulierte Nebennieren sind normal groß und weisen – im Gegensatz zu ektop stimulierten – keine oder kaum eine Hyperplasie auf (wie Abb. 2b). Die Nebennieren werden durch eine variable Anzahl (ca. 3–10) kleinerer Arterien aus der A. phrenica inferior, Aorta abdominalis und A. renalis versorgt (Abb. 1). Der venöse Abfluss erfolgt rechts hauptsächlich über eine kurze suprarenale Vene, die kaudal des Zwerchfells direkt von lateral-dorsal in die Hohlvene mündet. Varianten der rechten Nebennierenvene finden sich bei etwa 10 % der Patienten. Typisch ist dabei eine V-förmig gemeinsame Mündung posteriorer Lebervenen mit der adrenalen Vene (Walz et al. 2001). Links verläuft die adrenale Hauptvene fast immer vom medialen Rand des Parenchyms nach kaudal zur Nierenvene. In diese Nebennierenvene mündet regelmäßig eine auf dem Zwerchfellschenkel verlaufende V. phrenica, die als anatomische Hilfsstruktur zur Identifikation und Auffinden der adrenalen Vene dienen kann (Abb. 7). Die linke Nebennierenvene mündet nur ausnahmsweise nicht in die Nierenvene, wenn letztere retroaortal zur Vena cava verläuft. Dann erfolgt der venöse Abfluss über paravertebrale Seitenäste.
Die anatomischen Gegebenheiten mit arterieller und venöser Perfusion beider Nebennieren von kaudal, medial und kranial erlauben eine Durchtrennung des Nebennierenparenchyms in nahezu jeder Ebene und damit funktionserhaltende Resektionen (Film 1). Indikationen dazu werden v. a. bei hereditären (bilateralen) Phäochromozytomen und aldosteronproduzierenden Adenomen gesehen. So gelingt bei bilateralen Phäochromozytomen ein Funktionserhalt bei etwa 90 % der Patienten (Alesina et al. 2012). Voraussetzung ist, dass etwa ein Drittel einer Nebenniere erhalten werden kann, wobei sogar die Hauptvene durchtrennt werden darf.
Die Perfusionsverhältnisse von Nebennierentumoren können erheblich variieren. Insbesondere zeigen Phäochromozytome eine verstärkte arterielle Perfusion (Abb. 8). Selbst große und sehr große Neoplasien der Nebenniere respektieren regelmäßig die Gefäßachse der Nieren.
Merksatz 2: Alle Tumoren der Nebenniere respektieren die Gefäßachse der Nieren.
Solche Tumoren können zwar bis an Arteria und Vena renalis heranreichen, führen dann aber über das Größenwachstum zur Verdrängung der Niere nach kaudal (Abb. 6b und Abb. 9). So erreichen diese Nebennierentumoren niemals das Nierenbecken oder gar den Ureter. Immerhin können linkseitige Nebennierenrindenkarzinome oder Metastasen über die Nebennierenvene per continuitatem in die Nierenvene vorwachsen, auf der rechten Seite kommen Tumorzapfen in der Vena cava vor (Abb. 10). Damit ist aber in <10 % der Primärtumoren zu rechnen (Beuschlein et al. 2015).

Operationsverfahren der Nebenniere

Die Diskussion um den idealen operativen Zugang zu den Nebennieren ist so alt wie die Nebennierenchirurgie selbst. Schon vor über 100 Jahren kamen sowohl transperitoneale als auch retroperitoneale Operationsmethoden zur Anwendung. In den letzten drei Jahrzehnten hat die Nebennierenchirurgie eine rasante Entwicklung v. a. durch die Einführung minimal-invasiver Operationsverfahren in allen denkbaren Varianten genommen. Zunächst kamen 1992 die transabdominalen laparoskopischen Verfahren zur Anwendung (Higashihara et al. 1992), kurze Zeit später auch die retroperitoneoskopischen Methoden (Mercan et al. 1995). Zudem wurden auch Einschnittverfahren („single access“) und robotische Methoden entwickelt (Walz und Alesina 2009; Brunaud et al. 2008).
Der operative Zugang zu den Nebennieren kann von vorne, von der Seite und von hinten gewählt werden (Abb. 11). Dementsprechend liegt der Patient in Rück-, in Seit- oder in Bauchlage. In Seitlage kann der Eingriff transperitoneal oder extraperitoneal ausgeführt werden, von vorne ist nur der transperitoneale Weg möglich, von hinten nur der extraperitoneale. Prinzipiell kommen alle vier Zugangswege in offener oder in minimalinvasiver Technik in Frage, wobei heute nur drei der acht Möglichkeiten klinisch bedeutsam sind: der ventrale offene Zugang in Rückenlage, der laparoskopische in Seitlage und der retroperitoneoskopische in Bauchlage.
Merksatz 3: Klinisch relevant sind drei operative Zugänge zur Nebenniere: der ventrale offene Zugang in Rückenlage, der laparoskopische in Seitlage und der retroperitoneoskopische in Bauchlage.
Darüber hinaus gibt es thorakoabdominale Verfahren, die allenfalls extrem großen Nebennierentumoren oder solchen mit nach supradiaphragmal reichenden, kavalen Tumorzapfen vorbehalten sind. Wir haben einen solchen Zugang in über 2500 Nebenniereneingriffen nie anwenden müssen. Die endoskopischen Methoden zur Adrenalektomie sind wegen der geringen Morbidität und Schmerzbelastung sowie der dadurch erheblich verkürzten stationären Behandlungsdauer schon lange die Verfahren der Wahl (Brunt et al. 1996; Thompson et al. 1997). Über 95 % der Eingriffe sollten heute minimal-invasiv erfolgen. Als Ausnahmen gelten nur die großen malignomverdächtigen Nebennierentumoren, die ggf. auch multiviszerale Resektionen erfordern (Lorenz et al. 2019). Da es bei Phäochromozytomen keinen Zusammenhang zwischen Tumorgröße und Malignomrate gibt, dürfen diese grundsätzlich endoskopisch entfernt werden.
Bei den offenen Verfahren kommt heute nur noch der ventrale Zugang über abdominale Längs- oder Querschnitte oder deren Kombination in Frage. Insbesondere ist auf der rechten Seite ein -förmiger Zugang zu empfehlen, weil nur die vollständige Mobilisation des rechten Leberlappens eine hinreichende Exposition des kranialen Retroperitoneums und der Vena cava bietet.
Merksatz 4: Rechtsseitige große Nebennierenmalignome sollten über einen -förmigen Zugang operiert werden. So gelingt die notwendige Mobilisation des rechten Leberlappens zur Exposition des kranialen Retroperitoneums und der Vena cava.
Damit ist auch die – selten notwendige – Resektion und Gefäßersatz der Vena cava möglich und ein optimaler Zugang zur rechten Niere und den regionalen Lymphknoten gegeben. Bei linksseitigen großen Tumoren stellt sich die Frage einer isolierten Tumorentfernung, ggf. mit paraaortaler Lymphadenektomie, einer En-Bloc-Resektion mit der Niere oder einer erweiterten En-Bloc-Resektion mit Niere, Pankreasschwanz und Milz. Dabei respektieren selbst große Nebennierenrindenkarzinome in der Regel die Faszienebenen, weshalb zur ventralen Exposition des Tumors eine Verlagerung von Milz, Pankreasschwanz und Magen nach rechts-medial fast immer gelingt. Die Nephrektomie im Rahmen der Adrenalektomie führt bei Nebenierenrindenkarzinomen nicht zur verbesserten lokalen Tumorkontrolle und sollte möglichst vermieden werden (Porpiglia et al. 2016). Bei großen Nebennierenmetastasen ist wegen des weniger abgegrenzten Wachstumsverhaltens im Einzelfall festzulegen, welche Nachbarstrukturen und -organe mit entfernt werden müssen (Abb. 12). Das früher oft empfohlene offene posteriore Verfahren (mit Resektion der 12. Rippe) ist inzwischen verlassen worden.
Von den minimal-invasiven Zugangsverfahren zur Nebenniere (Abb. 11) haben sich die laparoskopisch-transperitoneale Technik in Seitlage und die retroperitoneoskopische Methode in Bauchlage durchgesetzt. Beim lateralen laparoskopischen Zugang liegt der Patient auf der kontralateralen Seite (Walz 1998). Bei dieser Methode werden rechts 4, links 3–4 Trokare benötigt, die entlang des Rippenbogens platziert werden. Das Kapnoperitoneum wird mit einem Gasdruck von 10–15 mmHg angelegt. Rechts werden zunächst die dorsalen Verwachsungen und ggf. Anteile des Lig. triangulare dextrum gelöst. Dadurch fällt die Leber nach medial, wodurch die Nebennierenregion exponiert wird (Abb. 13). Die Vena cava wird durch Inzision des Peritoneums dargestellt und nach kranial bis zur Nebennierenvene verfolgt. Letztere wird zwischen Clips durchtrennt und die Drüse allseits mobilisiert. Auch auf der linken Seite macht man sich die Schwerkraft zunutze. Durch Inzision des Lig. splenorenale kippen Milz und Pankreasschwanz nach medial. Die Nebenniere ist nun sichtbar und kann allseits mobilisiert werden (Abb. 14). Der Zeitpunkt der Durchtrennung der relativ gut zugänglichen Nebennierenvene ist wesentlich von der Tumorgröße und -lokalisation abhängig.
Die posteriore retroperitoneoskopische Methode wird in Bauchlage des Patienten durchgeführt (Film 2 und 3). Für den Eingriff sind 3 Trokare erforderlich, die unmittelbar kaudal der 11. und/oder der 12. Rippe eingebracht werden (Walz 1998). Alternativ kann auch ein Einschnittverfahren („single access“) mit 2 Trokaren über eine einzige Hautinzision angewandt werden (Walz und Alesina 2009). Unter Anlage des Pneumoretroperitoneums (Gasdruck: 20–30 mmHg) beginnt die Präparation mit der breiten Eröffnung der Gerota’schen Faszie. Danach wird das retroperitoneale Fettgewebe von dieser Schicht nach ventral abgeschoben. Auf diese Weise entsteht ein Hohlraum, der lateral, kranial, dorsal und medial durch Anteile des Zwerchfells bzw. des Peritoneums gebildet wird und der ventral durch die retroperitonealen Organe und das jeweils umgebende Fettgewebe begrenzt ist. Vor der Dissektion der Nebenniere muss zunächst der obere Nierenpol ausreichend mobilisiert und nach kaudal verlagert werden, bis der untere Nebennierenpol zu erkennen ist. Die Mobilisation der Nebenniere beginnt in gefäßarmen Schichten kaudal und wird medial zwischen Zwerchfellschenkel und Nebenniere fortgesetzt. In diesem Spalt finden sich rechtsseitig in der Regel kleinere Nebennierenarterien, die die V. cava überkreuzen und durchtrennt werden. Unter Anheben der Nebenniere nach kranial-ventral werden die Vena cava von hinten und die nach lateral-dorsal einmündende V. suprarenalis sichtbar (Abb. 15). Dieses Gefäß wird auf einer Länge von 1 cm präpariert und durchtrennt, wobei dies zwischen Clips oder auch clipfrei mit modernen Dissektionsgeräten erfolgen kann (Versiegelungsklemme, Ultraschallschere). Auch linksseitig ist die Durchtrennung der großen Nebennierenvene der entscheidende operative Schritt. Diese Vene ist deutlich länger als rechts. Man findet sie im Spalt zwischen oberem Nierenpol und Zwerchfellschenkel nach kaudal zur Nierenvene ziehend (Abb. 7). Bei der Präparation dieser Region trifft man regelmäßig auf eine Zwerchfellvene, die in die suprarenale Vene mündet, und auf kleinere querverlaufende Nebennierenarterien. Letztere werden durchtrennt. Die Aorta ist durch den Zwerchfellschenkel abgedeckt und nicht sichtbar. Nachdem die Nebennierenvene durchtrennt ist, kann die Nebenniere aus den fast gefäßfreien Ebenen en-bloc mit dem angrenzenden Fettgewebe ausgelöst werden. Zur Bergung des Gewebes wird ein Beutel benutzt, in dem größere Tumoren fragmentiert werden können.
Beim ventralen laparoskopischen Zugang liegt der Patienten auf dem Rücken. Zur Präparation der Nebennieren sind 4–5 Trokare erforderlich: ein Optiktrokar, 2 Arbeitstrokare und 1–2 weitere Trokare für die Exposition. Die Vorgehensweise entspricht im Wesentlichen der offenen transperitonealen Technik: auf der rechten Seite wird die Leber angehoben und ggf. die Kolonflexur und das Duodenum mobilisiert und nach medial weggehalten. Die weiteren Schritte entsprechen dem Vorgehen der lateralen laparoskopischen Methode. Auf der linken Seite wird die Nebenniere entweder nach Mobilisation der Kolonflexur oder transmesenterial retropankreatisch erreicht, wobei man zunächst auf die Nierenvene und die einmündende adrenale Hauptvene trifft.
Beim lateralen retroperitoneoskopischen Zugang werden 3–4 Trokare kaudal des Rippenbogens eingebracht. Manche Autoren benutzen zur Raumbildung initial einen Ballontrokar. Die Präparation erfolgt in Richtung auf den oberen Nierenpol, von dort wird die Nebenniere erreicht und sukzessive ähnlich dem posterioren Vorgehen mobilisiert und exstirpiert.
Zu den „klassischen“ minimal-invasiven Verfahren der Adrenalektomie sind inzwischen weitere Techniken hinzugekommen, die mit einem einzigen Zugang („single access“) auskommen, wiederum als laparoskopische (Castellucci et al. 2008; Chung et al. 2011) oder retroperitoneoskopische Variante (Walz und Alesina 2009). Die Instrumente und Optiken werden über spezielle Ports (Choi et al. 2012) oder parallel eingebrachte Trokare (Walz und Alesina 2009) geführt. Erste Ergebnisse weisen auf eine nochmals verminderte Morbidität dieser Verfahren hin (Walz et al. 2010). Schließlich gibt es seit etwa einer Dekade robotische Operationsmethoden (Brunaud et al. 2008; Berber et al. 2010), sogar als Einschnittverfahren (Park et al. 2011). Im Vergleich zu den etablierten Methoden konnten – bei höheren Kosten – bisher keine relevanten Vorteile nachgewiesen werden (Ma et al. 2020; De Crea et al. 2020; Agcaoglu et al. 2020; Kim et al. 2020).

Vergleich der Operationsmethoden

Die Vor- und Nachteile der einzelnen Operationsmethoden sind gut bekannt. Grundsätzliche Vorteile der laparotomischen und laparoskopischen Verfahren sind der vertraute Situs und die Möglichkeiten der Inspektion der freien Bauchhöhle sowie der Erweiterung des Eingriffs auf andere Organe oder Strukturen (z. B. Cholezystektomie, Paragangliomexstirpation). Die retroperitoneoskopischen Operationsmethoden hingegen sind auch nach abdominalen Voroperationen uneingeschränkt möglich. Der posteriore Zugang erlaubt zudem eine bilaterale Adrenalektomie ohne Umlagerung des Patienten (Film 4). Die retroperitonealen Verfahren nutzen einen direkten Zugang zur Nebenniere, womit die Präparation und Mobilisation intraperitonealer Organe entfällt. Deshalb kommen diese Methoden fast immer mit 3 oder weniger Trokarzugängen aus. Sie gelten als schneller, der Blutverlust soll kleiner sein, die Schmerzbelastung geringer und der Krankenhausaufenthalt kürzer (Barczynski et al. 2014; Gavriilidis et al. 2021; Kiriakopoulos et al. 2015). Die geringeren Schmerzen dürften v. a. auf der Schonung des Peritoneums beruhen.
Merksatz 5: Nur der retroperitoneoskopische Zugang führt wegen der Unversehrtheit des Bauchfells zu geringsten postoperativen Schmerzen.
Ein weiteres Argument für ein retroperitoneales Vorgehen ist auch der geringe intraoperative Einfluss auf die Hämodynamik. Der sonst übliche Anstieg des peripheren Widerstandes unter Laparoskopie bleibt bei der Retroperitoneoskopie aus (Giebler et al. 1996). Zudem besteht ein weiterer, zumindest theoretischer Vorteil retroperitonealer Zugänge in der grundsätzlichen Vermeidung einer Peritonealkarzinose bei malignen Tumoren, z. B. bei Nebennierenmetastasen. Ungeeignet ist die Retroperitoneoskopie bei sehr großen Nebennierentumoren (>8 cm im Durchmesser). In solchen Fällen ist der endoskopierbare Raum zu klein, um sicher um den Tumor präparieren zu können. Sofern überhaupt eine Indikation zur minimalinvasiven Chirurgie besteht, sollte dann eher der laparoskopische Weg beschritten werden. Grundsätzlich aber gilt bei sehr großen, malignomverdächtigen Nebennierentumoren eine Laparotomie als die Methode der Wahl.

Elektronisches Zusatzmaterial

Film 1
(MOV 98669 kb)
Film 2
(MOV 609635 kb)
Film 3
(MOV 347734 kb)
Film 4
(MOV 1091946 kb)
Literatur
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