Epidemiologie und Pathophysiologie der Schilddrüse

Die benigne Struma nodosa gehört zu den häufigsten Veränderungen der Schilddrüse. Sie hat nicht immer einen Krankheitswert, da sie vielfach keine Symptome auslöst und keine Laborwertveränderungen hervorruft. In einem Teil der Fälle bestehen Symptome, die eine Therapie erforderlich machen. In Gebieten mit Jodmangel tritt die benigne Struma nodosa wesentlich häufiger auf als in Regionen mit ausreichender Jodzufuhr (Carlé et al. 2014). Diffuse Schilddrüsenvergrößerungen und die Struma nodosa werden aber auch in Gebieten mit guter bis sehr guter Jodversorgung gefunden. Bisher ist nicht bekannt, wie hoch die optimale Jodversorgung sein muss, um das Auftreten einer Struma nodosa bestmöglich zu verhindern. Das Risiko für eine Struma steigt bei einer durchschnittlichen täglichen Jodaufnahme von weniger als 100 μgdeutlich an (Lou et al. 2020). Die WHO empfiehlt eine durchschnittliche tägliche Jodzufuhr von 100–200 μg, um eine Struma zu vermeiden. (Delange et al. 2002). Seit Einführung einer freiwilligen Jodierung des Speisesalzes hat sich die die Jodversorgung in Deutschland verbessert. Sie liegt aber immer noch auf suboptimalem Niveau bei wenig über 100 μg pro Tag. Bevölkerungsbasierte Studien aus Nord- und Süddeutschland belegen, dass mit zunehmendem Lebensalter die Strumaprävalenz steigt. Dies ist am ehesten damit zu erklären, dass ältere Menschen länger in Phasen mit stärkerem Jodmangel (bis in die späten 1990er-Jahre) gelebt haben. In der Gruppe der 25- bis 34-Jährigen fand sich in Mecklenburg-Vorpommern bei 17,4 % der Untersuchten eine Struma nodosa, während dies in der Region um Augsburg bereits in 42,9 % der Fälle nachgewiesen wurde. In beiden großen Untersuchungen stieg die Häufigkeit der Struma nodosa mit zunehmendem Lebensalter kontinuierlich an und erreichte einen Anteil von 72,3 % bei den 75- bis 88-Jährigen in Norddeutschland und 86,1 % dieser Altersgruppe in Süddeutschland. In einer deutschlandweiten Untersuchung in der werktätigen Bevölkerung (18–65 Jahre) wurde für die gesamte untersuchte Population eine Häufigkeit der Struma nodosa von 23,2 % gefunden, eine diffus vergrößerte Schilddrüse hatte in dieser Evaluation ein Anteil von 33,1 % der Werktätigen (Reiners et al. 2004).

Verbleibt nach einer Schilddrüsenoperation noch ausreichend Schilddrüsenparenchym, um eine euthyreote Stoffwechsellage zu gewährleisten, ist eine reine Jodsupplementation genauso effektiv wie eine Therapie mit L-Thyroxin, um Rezidive zu verhindern (Feldkamp et al. 1997).

In Regionen mit mildem oder starkem Jodmangel in der Ernährung sind sowohl die Struma diffusa wie auch die Struma nodosa deutlich häufiger als in Ländern mit ausreichender Jodversorgung. Da Jod ein essenzieller Bestandteil der Schilddrüsenhormonsynthese ist, können im Extremfall die Kompensationsmechanismen der Schilddrüse nicht ausreichen und eine Hypothyreose resultieren. In Deutschland besteht eine nichtzufriedenstellende Jodversorgung. Ein Jodmangel stimuliert die Thyreozyten zu einer hyperplastischen Transformation. Die intrazelluläre Erniedrigung des Jodgehaltes der Thyreozyten führt zu einer auto- und parakrinen Freisetzung und Aktivierung von Wachstumsfaktoren. Hierzu gehören der „transforming growth factor-β“, der „insulin-like growth factor 1“, der „fibroblast growth factor“ und der epidermale Wachstumsfaktor. Bei Jodmangel kann TSH ebenfalls zu einer Hyperplasie der Follikelzellen beitragen.

Ein Risikofaktor für die Entwicklung einer Struma nodosa ist das Rauchen (Rendina et al. 2015; Knudsen und Brix 2014). Eine Ursache könnten Thiozyanate im Tabakrauch sein, die in höheren Konzentrationen den Natriumjodidsymporter blockieren können.

Genetische Faktoren spielen in der Strumagenese ebenfalls eine Rolle. In einigen Familien kommt es zu einem 5- bis 10-mal häufigerem Auftreten einer Struma nodosa, ohne dass bisher eindeutig verantwortliche Gene gefunden werden konnten (Hegedüs et al. 2003).

Der Morbus Basedow geht in der Regel mit einer Hyperthyreose einher. Genaue epidemiologische Daten für die Erkrankungshäufigkeit des Morbus Basedow für Deutschland liegen nicht vor. Die Prävalenz einer Hyperthyreose liegt bei Frauen in Ländern mit normaler Jodversorgung bei 0,5–2 %. Männer sind um ein Mehrfaches geringer betroffen. In Ländern mit Jodmangel ist die Prävalenz einer Hyperthyreose oft höher, bedingt durch eine größere Anzahl an Patienten mit autonomen Funktionsstörungen. In Schweden, das eine ausreichende Jodversorgung besitzt, beträgt die jährliche Inzidenz für eine Hyperthyreose knapp 28 pro 100.000 Einwohner pro Jahr. Der Morbus Basedow als Krankheitsursache zeichnet für ca. 75 % der Fälle verantwortlich. In einer französischen Studie litten 73,5 % der Patienten mit einer Hyperthyreose an einem Morbus Basedow mit einem Durchschnittsalter von 43 Jahren beim Auftreten der Erkrankung. Frauen sind etwa 6-mal häufiger vom Morbus Basedow betroffen als Männer. Die Ursachen hierfür sind nicht klar.

Der Morbus Basedow wird allgemein definiert durch eine autoimmunbedingte Hyperthyreose, die oft – aber nicht immer – mit einer diffusen Struma einhergeht. Der Morbus Basedow kann synchron oder zeitlich versetzt mit extraglandulären Organmanifestationen einhergehen. Besonders betroffen ist dabei die Periorbitalregion, das orbitale Fettgewebe und die Augenmuskulatur (endokrine Orbitopathie) (Abb. 1) sowie das prätibiale Bindegewebsstroma (Abb. 2). Deutlich seltener ist eine Akropachie (Abb. 2). In der Initialphase der Erkrankung kommt es der erheblichen Störung der Immuntoleranz gegenüber thyreoidalen Antigenen. B-Zell-Lymphozyten produzieren Anti-TSH-Rezeptor-Autoantikörper. Diese Antikörper richten sich gegen die extrazelluläre Komponente des TSH-Rezeptors und haben fast immer eine stimulierende Aktivität, die zur Hyperthyreose führt. Selten können sie auch eine inhibierende Wirkung mit nachfolgender Hypothyreose haben. Die Störung der Immuntoleranz geht in den meisten Fällen auch mit einer Produktion von Antikörpern gegen thyreoidale Peroxidase und in einem geringeren Anteil gegen Thyreoglobulin einher.