Viszeral- und Allgemeinchirurgie
Autoren
Volker Fendrich und Jochen Kußmann

Euthyreote Knotenstruma, inklusive solitärer Knoten

Die euthyreote Knotenstruma und der solitäre Schilddrüsenknoten sind sehr häufig vorkommende Krankheitsbilder mit denen der endokrin tätige Chirurg konfrontiert wird. Die Operationsindikation bei der benignen, euthyreoten Struma ist klar definiert und sollte bei lokalen Beschwerden, nicht auszuräumendem Malignitätsverdacht oder einer dystopen Lage gestellt werden. Aufgrund des sehr geringen Anteils an malignen Knoten sollte eine sehr strenge Indikationsstellung beim solitären Schilddrüsenknoten das oberste Ziel sein. Eine diagnostische Resektion sollte nur nach Ausschöpfen sämtlicher diagnostischer Möglichkeiten durchgeführt und wenn möglich vermieden werden.

Klassifikation

Euthyreote Knotenstruma

Der Begriff Struma beschreibt primär eine vergrößerte Schilddrüse ohne Berücksichtigung von Ursache und Funktion. Bei Abwesenheit knotiger Veränderungen wird von einer Struma diffusa gesprochen. Als euthyreote Struma bezeichnet man eine knotige oder diffuse, benigne und nicht mit einer Schilddrüsenfunktionsstörung einhergehende Vergrößerung der Schilddrüse.
Als Hauptursachen für eine Entwicklung einer Struma gilt immer noch ein früher Jodmangel und weitere ätiologische Faktoren wie familiäre bzw. genetische Prädisposition, Selenmangel, Rauchen, Schwangerschaften ohne ausreichende Jodsubstitution und das weibliche Geschlecht. So liegt die kumulative Struma-Inzidenz in Deutschland weiterhin bei 18 % (Volzke et al. 2003). Da die WHO-Zielkriterien für eine ausreichende Jodversorgung in Deutschland gerade erreicht werden, ist weiterhin auf eine konsequente Jodversorgung im Kindes- und Jugendalter zu achten.
Im weiteren Verlauf kann es in einer Struma, insbesondere bei Fortbestand der oben beschriebenen ätiologischen Faktoren, zur Bildung von knotigen Veränderungen und einer Zunahme der Prävalenz der Schilddrüsenautonomie kommen (Paschke 2011). Schilddrüsenknoten können auch in nicht vergrößerten Schilddrüsen auftreten. Auf diese besondere Form wird in diesem Kapitel später noch eingegangen.

Solitärer Schilddrüsenknoten

Schilddrüsenknoten sind ein häufiger Befund in der Bevölkerung (Reiners et al. 2004). Insbesondere durch die zunehmende Anwendung bildgebender Verfahren hat auch die Prävalenz von Schilddrüsenknoten deutlich zugenommen: sie beträgt etwa 50–70 % für den Ultraschall und 15 % für die Computertomografie (CT) und die Magnetresonanztomografie (MRT) (Reiners et al. 2004). Ursachen für Schilddrüsenknoten sind mit Abstand am häufigsten benigne Schilddrüsenknoten im Rahmen von Thyreoiditiden, Zysten, follikuläre Adenome, Schilddrüsenkarzinome und andere Malignome.
Das Malignitätsrisiko für Schilddrüsenknoten beträgt hingegen nur 0,3–20 % (Brito et al. 2014) und ist sehr stark abhängig von Risikofaktoren und Präselektionsparametern. Insgesamt ist aber zweifelsfrei festzuhalten, dass das Malignitätsrisiko Schilddrüsenknoten in der Vergangenheit deutlich überschätzt wurde. Eine große prospektive Studie konnte lediglich ein Risiko von 0,7 % nachweisen (Durante et al. 2015).
Diese Diskrepanz führt im klinischen Alltag zu der alltäglichen Aufgabe, die wenigen malignen Knoten aus der großen Anzahl der harmlosen Knoten herauszufiltern. Nur so lassen sich die viel zu häufigen Schilddrüsenoperationen zur Diagnosesicherung bzw. zum Malignitätsausschluss weiter reduzieren. Dieses Problem wird besonders anschaulich an den Folgen von Screening-Programmen: in Südkorea führte ein Screening auf Schilddrüsenkrebs mittels Ultraschall zu einer ca. 1500 %igen Zunahme von Schilddrüsenmalignomen (Ahn et al. 2014). Die Mortalität an Schilddrüsenkrebs hingegen blieb unverändert – eine typische Form der Überdiagnostik (Ahn et al. 2014).

Klinische Symptomatologie

Die Anamnese berücksichtigt familiäre Schilddrüsenerkrankungen, Risikofaktoren für ein Malignom wie Strahlenbelastung, eine Jodexposition, Medikamente, Lokalbeschwerden, klinische Zeichen einer Schilddrüsenfunktionsstörung, Augensymptome im Sinne einer endokrinen Orbitopathie, sowie sonstige Vor- und Begleiterkrankungen. Die körperliche Untersuchung beinhaltet die Inspektion und Palpation der Schilddrüse einschließlich Isthmusbereich und Jugulum und der zervikalen Lymphknoten, ggf. eine Messung des Halsumfangs, die Beurteilung der Konsistenz der Schilddrüse und eventuell zu palpierender Knoten, die Schluckverschieblichkeit, Stridor und Heiserkeit, eine obere Einflussstauung und mögliche Augenbeteiligung.

Soll man auf Schilddrüsenknoten screenen?

Wie bereits weiter oben ausgeführt, führen Screening-Untersuchungen zu einem deutlichen Anstieg der Schilddrüsenkarzinominzidenz ohne eine Absenkung der Mortalität zu erreichen. Aufgrund dieser Daten und der nicht unbeachtlichen Komplikationen der Schilddrüsenchirurgie (Recurrensparesen, Hypoparathyreoidismus) gibt es klare Empfehlungen asymptomatische Patienten nicht zu screenen (Bibbins-Domingo et al. 2017). Auch wenn die Autoren dieses Kapitels diese Meinung unterstützen, ist zu beachten, dass nicht palpable Knoten das gleiche Malignitätsrisiko wie tastbare Knoten gleicher Größe hatten (Hagag et al. 1998). Dies bedeutet, dass jeder suspekte Knoten weiter abgeklärt gehört, unabhängig davon, ob er nun durch ein Screening oder eine gezielte Untersuchung detektiert wurde.

Diagnostik und Differenzialdiagnostik

Die Bausteine einer rationellen Diagnostik bei der euthyreoten Knotenstruma und dem solitären Schilddrüsenknoten sind die Labordiagnostik, Sonografie, Szintigrafie und ggf. die Feinnadelpunktionszystologie bei auffälligen, malignitätsverdächtigen Knoten.

Labordiagnostik

Bei der euthyreoten Knotenstruma sollte als Basisdiagnostik zumindest der TSH-Wert bestimmt werden. Zur weiteren Differenzierung einer Schilddrüsenüber- oder -unterfunktion sei auf Kap. „Epidemiologie und Pathophysiologie der Schilddrüse“, Kap. „Hyperthyreose“ und Kap. „Thyreoiditis“ verwiesen. Zum Ausschluss eines vorbestehenden primären Hyperparathyreoidismus sollte eine präoperative Bestimmung des Serumkalziums erfolgen. Eine erhöhte Serumkalziumkonzentration bedarf der weiteren präoperativen Abklärung (Bartsch et al. 2018; Musholt et al. 2018). Die Bestimmung des Kalzitonins im Serum dient der Erkennung des medullären Schilddrüsenkarzinoms (siehe Kap. „Sporadisches medulläres Schilddrüsenkarzinom“ und Kap. „Hereditäres medulläres Schilddrüsenkarzinom“) und wird präoperativ bei allen knotigen Schilddrüsenerkrankungen empfohlen (Trimboli et al. 2014). Die zur Verfügung stehenden Assays zeigen teils erhebliche unterschiedliche, alters- und geschlechtsspezifische Referenzbereiche auf. Bei der Interpretation der Testergebnisse müssen Einflussfaktoren wie z. B. eine Niereninsuffizienz, Wechselwirkungen mit Medikamenten (z. B. PPI) oder Alkoholkonsum unbedingt berücksichtigt werden (Toledo et al. 2009).

Zervikale Sonografie

Wie bereits erwähnt, ist angesichts einer Prävalenz von 20 % von Schilddrüsenknoten sind risikoadaptierte, rationale differenzialdiagnostische Strategien und Methoden erforderlich, um unter der großen Zahl der Schilddrüsenknoten diejenigen mit einem erhöhten Karzinomrisiko oder mit einer in Jodmangelregionen häufigen Schilddrüsenautonomie zu identifizieren.

Knotenwachstum

Einer der häufigsten Gründe, eine Struma oder einen solitären Knoten weiter abklären zu lassen ist die Größenprogredienz, da sie gerade im hausärztlichen Bereich oft als Malignitätskriterium (miss)verstanden wird. Eine klinisch sehr wichtige Arbeit zu diesem Thema wurde von Kim et al. publiziert (2019). Die Arbeitsgruppe untersuchte, ob die Tumorverdopplungszeit bei follikulären Neoplasien (Bethesda IV) eine Rolle spielt. Hierfür wurden 100 konsekutive Patienten eingeschlossen, deren Operation erst ein Jahr nach Diagnosestellung oder später durchgeführt wurde. Nach der Resektion waren 58 % benigne und 42 % maligne. Zwischen diesen Gruppen zeigte sich kein signifikanter Unterschied bezüglich des Größenwachstums der Knoten, da fast alle Knoten ein lineares Wachstum über die Zeit zeigten. Somit kann die Tumorverdopplungszeit nicht als prädiktiver Marker für Malignität genutzt werden. Zu einem ähnlichen Ergebnis kamen Jinih et al. (2020). Sie analysierten bei 503 Schilddrüsenknoten den Zusammenhang zwischen der Größe des Knotens und dem zytologischen Ergebnis. Die durchschnittliche Knotengröße lag bei 3,28 cm bei benignen und bei 3,27 für maligne Knoten. Auch war die Malignitätsrate bei Knoten von <3 cm gleich wie bei Knoten von >3 cm. Es bleibt also festzuhalten, dass die Knotengröße keinerlei Aussagen über die Malignität zulässt. Diese Aussage konnte von der Arbeit von Kizilgul noch mal unterstrichen werden (Kizilgul et al. 2019). Sie konnten anhand einer Analyse von 137 Schilddrüsenknoten von >4 cm Größe nachweisen, dass Knoten von dieser Größe sogar eine niedrige Prävalenz für Malignität aufwiesen, als Knoten <4 cm Größe (23 % vs. 53 %). Auch die Rate der falsch negativen Zytologieergebnisse nach Feinnadelpunktion war in der Gruppe der Knoten von >4 cm nicht höher (5,2 % vs. 5,9 %).

Klassifizierungssysteme

Um die erhebliche Interobserver-Variabilität bei der Beurteilung von Schilddrüsenknoten zu senken, haben vor über 10 Jahren Horvath und Mitarbeiter (Horvath et al. 2009) basierend auf typischen Beurteilungskriterien eine 6 Stadien umfassende Risikostratifizierung entwickelt, das sog. Thyroid Imaging Reporting and Data System (TIRADS). Heutzutage sollten alle Schilddrüsenknoten anhand dieses Systems klassifiziert werden. Die Autoren empfehlen eine Feinnadelbiopsie bei TIRADS 4 und 5. Seitdem wurden verschiedene
Modifikationen des TIRAD-Systems vorgeschlagen (Kwak et al. 2011; Russ et al. 2013; Tessler et al. 2017). Eine Studie, in der die TIRADS-Klassifikation nach Kwak et al. (2011) mit der 2015-ATA-Klassifikation verglichen wurde, hat die Effektivität der Systeme zur Risikostratifizierung von SD-Knoten bestätigt. Eine erst kürzlich publizierte Übersichtsarbeit von Trimboli fasst die verschiedenen Klassifikationen ausführlich zusammen (Trimboli und Durante 2020). Da die Autoren dieses Buchkapitels Schilddrüsenknoten nach Kwak-TIRADS klassifizieren, soll diese etwas ausführlicher beschrieben werden (Tab. 1).
Tab. 1
Kwak-TIRADS (nach Kwak et al. 2011)
TIRADS
Beschreibung
Malignitätsrisiko
1
Negativ
0 %
2
Benigne
0 %
3
Vermutlich benigne
1,7 %
4a
Geringer Malignitätsverdacht mit 1 suspektem Faktor
3,3 %
4b
Intermediärer Malignitätsverdacht mit 2 suspekten Faktoren
9,2 %
4c
Suspekte Läsion mit 3–4 suspekten Faktoren
44–74 %
5
Hochsuspekte Läsion mit 5 suspekten Faktoren
89 %
Suspekte Faktoren: solide Zusammensetzung, (starke) Hypoechogenität, Mikrolobulierung, unscharfe Begrenzung, Mikrokalzifizierungen „Taller-Than-Wide Shape“ (TTW): anteroposteriorer Durchmesser/Transversaldurchmesser > 1
Bei TIRADS-1 handelt es sich um eine normale Schilddrüse (Abb. 1) und bei TIRADS-2 um eindeutige z. B. spongiforme Knoten (Abb. 2), ohne dass einer der folgenden suspekten Faktoren zu erkennen ist: solide Zusammensetzung, (starke) Hypoechogenität, Mikrolobulierung, unscharfe Begrenzung, Mikrokalzifizierungen, „Taller-Than-Wide-Shape“. Anhand der Zunahme dieser Faktoren wird nach TIRADS-3 (Abb. 3), TIRADS-4a (Abb. 4) und 4b (Abb. 5) und TIRADS-5 eingestuft (Abb. 6). Bei unseren Beispiel des TIRADS-4b- und des TIRAD-5-Knotens, konnte dann die FNP den Nachweis des PTCs erbringen. Punktiert werden sollte jeder TIRADS-4b- und -5-Knoten unter der Berücksichtigung weiterer klinischer Faktoren, wie z. B. ein TIRADS-4a-Knoten bei einem Patienten mit Strahlenanamnese. Andere Autoren empfehlen eine FNP von sonografisch suspekten Knoten >1 cm nach szintigrafischem Ausschluss einer Autonomie aus bzw. für sonografisch suspekte Knoten <1 cm. Für alle anderen Knoten wird eine Verlaufskontrolle nach 12 Monaten empfohlen (Feldkamp et al. 2016).

Schilddrüsen-Szintigrafie (99mTc-Pertechnetat)

Die Schilddrüsenszintigrafie mit 99mTc-Pertechnetat sollte immer bei supprimierten oder niedrig normalen TSH-Werten durchgeführt werden. Wegen der hohen Autonomieprävalenz in Regionen mit grenzwertiger Jodversorgung wie in Deutschland können heiße Knoten auch bei normalem TSH-Wert szintigrafisch nachweisbar sein (Gharib et al. 2016). Daher soll in Regionen mit grenzwertiger Jodversorgung für die Abklärung der multinodösen Struma (mit Knoten ab 1 cm Größe) zum sicheren Ausschluss einer Schilddrüsenautonomie die Szintigrafie auch bei normalem TSH-Wert eingesetzt werden (Gharib et al. 2016). Zur Beurteilung eines Knotens muss dieser eine Größe von >1 cm haben (Dietlein et al. 2007). Luster et al. untersuchten die Prävalenz von szintigrafisch heißen, kalten und indifferenten Schilddrüsenknoten bei Patienten mit einem solitären Schilddrüsenknoten. Von 489 Patienten hatten als größte Gruppe 43 % indifferente Knoten. 21 % hatten heiße, 13 % warme und 23 % kalte Knoten. Der indifferente Knoten war damit der häufigste Befund bei der Erstdiagnostik eines solitären Schilddrüsenknotens (Luster und Simon 2011). Bei einem heißen bzw. warmen Knoten ist eine FNP nicht indiziert, da sie falsch positive Befunde im Sinne einer follikulären Neoplasie erbringen würde. Auch bei indifferenten Knoten handelt es sich fast immer um benigne Knoten. Somit ist die Malignitätswahrscheinlichkeit der verbleibenden kalten Knoten bei weit <5 %

Feinnadelpunktionszytologie

Die ultraschall-gesteuerte Feinnadelpunktionszytologie (FNP) reduziert die Rate „nicht diagnostischer“ und falsch negativer FNP. Die Technik wird in Kap. „Pathogenese der benignen und malignen Schilddrüsenveränderungen – was der endokrine Chirurg wissen sollte?“ näher erläutert. Nach den Ergebnissen erfahrener Untersucher ist die FNP die beste Methode zur Differenzierung maligner und benigner Schilddrüsenknoten (Sensitivität 82 %, Spezifität 91 %) (Gharib et al. 2016). Eindeutige klinische oder sonografische Malignitätskriterien (siehe oben) sollten immer einen höheren Stellenwert als benigne FNP-Ergebnisse haben und zur Operation führen. Die molekulare FNP-Diagnostik durch den Nachweis somatischer Mutationen (insbesondere BRAF) in FNP-Material kann zur diagnostischen Entscheidungsfindung beitragen. Insbesondere der Nachweis einer BRAF-Mutation ist bei zuverlässiger Methodik für ein PTC 100 % spezifisch (Eszlinger et al. 2014). Leider werden in Deutschland immer noch viel zu wenige abklärungsbedürftige Knoten der diagnostischen Operation ohne stattgehabte FNP zugeführt. Dies gilt es, in Zukunft weiter zu reduzieren.

Zusätzliche Bildgebung

Bei sonografisch nicht abgrenzbaren unteren Schilddrüsenpolen empfehlen die Autoren eine native Hals-/Thorax-CT-Untersuchung, um das Ausmaß der retrosternalen Ausbreitung präoperativ einschätzen zu können.

Laryngoskopie

Die präoperative laryngoskopische Untersuchung der Stimmlippenfunktion wird in der Leitlinie (Bartsch et al. 2018; Musholt et al. 2018) empfohlen, da bei ca. 0,5–1 % der Patienten eine präoperative, teilweise asymptomatische Parese bestehen kann. Insbesondere bei auffälliger Stimme, großen Knoten von >5 cm und nach Voroperationen im Halsbereich ist diese zwingend erforderlich. Sie dient nicht nur der Qualitätskontrolle, sondern dem Schutz des Patienten vor bilateralen Paresen und ist zudem in die Indikationsstellung und Operationsplanung mit einzubeziehen. Eine vorbestehende Recurrensparese stellt keine generelle Kontraindikation einer operativen Therapie einer Knotenstruma da. Die Indikation zur Operation ist jedoch insbesondere bei geplanter Resektion der nicht paretischen Seite unter besonderer Berücksichtigung des Risikos einer bilateralen Parese zu stellen. Sie erfordert eine intensive Aufklärung der Patienten über alternative Therapieoptionen (z. B. beobachtendes Zuwarten, Radiojodtherapie) und die Konsequenzen einer bilateralen Parese.

Therapieziele

Ziel der operativen Behandlung ist immer die sichere und dauerhafte Beseitigung der zugrunde liegenden Schilddrüsenerkrankung.

Indikationsstellung zur OP und Therapiealternativen

Operationsindikation der euthyreoten Knotenstruma

Die Indikation zur Operation bei der euthyreoten Knotenstruma sollte bei lokalen Beschwerden, nicht auszuräumendem Malignitätsverdacht oder einer dystopen Lage gestellt werden. Alternative therapeutische Optionen wie die Radiojodtherapie sollen bei der Indikationsstellung berücksichtigt und mit dem Patienten besprochen werden (Bartsch et al. 2018; Musholt et al. 2018).

Operationsindikation beim solitären Schilddrüsenknoten

Beim solitären Knoten mit Malignitätsverdacht besteht eine Operationsindikation. Bei fehlenden Malignitätshinweisen kann der Knoten je nach Größe und klinischer Symptomatik operiert oder beobachtet werden (Bartsch et al. 2018; Musholt et al. 2018).

Konservatives Vorgehen

Verlaufsuntersuchungen sonografisch oder zytologisch benigner Schilddrüsenknoten
Leider ist der Evidenzgrad in welchen zu Zeitintervallen und evtl. erneuter FNP im Rahmen der Kontrolluntersuchungen schlecht. In den Leitlinien wird meist eine erneute Ultraschallschalluntersuchung in 6–12 Monaten empfohlen. Ob man allerdings bei einem >80-jährigen Patienten eine Verlaufskontrolle eines unauffälligen Knotens empfehlen sollte, ist sehr fraglich. Untersuchungen zur Interobserver-Variabilität bei der Bestimmung der Knotengröße zeigen, dass Volumenänderungen erst ab 50 % Knotenwachstum als relevant betrachtet werden können (Gharib et al. 2016). Dies muss bei der Ergebnisbeurteilung von Verlaufsuntersuchungen berücksichtigt werden. Einer häufigen, gerade von Patienten gestellten Frage ging die Arbeitsgruppe von Ha nach (Ha et al. 2019). Sie untersuchten, wie oft ein zunächst als benigne eingestufter Knoten im Verlauf maligne wird. Interessanterweise konnten sie anhand ihrer Untersuchungen an fast 7000 Schilddrüsenknoten zeigen, dass ein Knoten der initial als benigne (Bethesda II) in der Zytologie eingestuft wurde, mit einer Wahrscheinlichkeit von <3 % im Verlauf maligne entartet. Sie schlugen vor, auf weitere Biopsien im Verlauf zu verzichten und die Knoten nur anhand sonomorphologischer Kriterien zu beurteilen.

Ablative Verfahren

Wirksamkeit und Sicherheit lokal ablativer Verfahren als Alternativen zur Operation können auf Basis der derzeitigen Datenlage nicht beurteilt werden und sollten nur im Rahmen von Studien eingesetzt werden. Eine ausführliche Darstellung und Diskussion der verschiedenen ablativen Verfahren findet sich in Kap. „Alternative Therapieverfahren (HIFU, IRE etc.) in der Schilddrüsenchirurgie“.

Radiojodtherapie

Die Deutsche Gesellschaft der Nuklearmedizin erwähnt bei den Indikationen zur Radiojodtherapie (RJT) die Struma mit und ggf. ohne funktionelle Autonomie und die Rezidivstruma mit und ohne funktionelle Autonomie (Dietlein et al. 2016). Bezüglich der Abwägung zur Operation führt die Leitlinie der Fachgesellschaft für Nuklearmedizin aus, dass bei einer Knotenstruma mit oder ohne Autonomie meistens die Begleitumstände die Entscheidung zugunsten einer Operation (Malignomverdacht, große Zysten, intrathorakale Struma, Kompressionssymptome) oder zugunsten einer Radiojodtherapie (Autonomiebeseitigung, Alter des Patienten, Komorbidität, Rezidivstruma, Berufe wie z. B. Lehrer, Redner, Sänger) bestimmen. Eine RJT bei der benignen Struma kann eine Reduktion des Schilddrüsenvolumens bis auf etwa 30–50 % des prätherapeutischen Volumens erzielen. Das Ausmaß dieser Volumenreduktion bei der Knotenstruma hängt ab vom Ausgangsvolumen, vom Ausmaß der zystischen Degeneration und von der topografischen Verteilung des Radiojods innerhalb der Knotenstruma (Dietlein et al. 2016).

Verfahrenswahl und präoperative Planung

Patientenaufklärung

Eine elektive Operation wie eine Hemithyreoidektomie oder Thyreoidektomie bei der euthyreoten Knotenstruma oder eines solitären Knotens muss mit einer sehr geringen Morbidität und komplett fehlender Mortalität einhergehen. Patienten müssen darum äußerst genau und eingehend über die üblichen Komplikationen aufgeklärt werden. Hierzu zählen u. a. die Recurrensparese, Nachblutung, Hypoparathyreoidismus, lebenslange Hormonsubstitution mit Schilddrüsenhormonen, Narbenbildung, Schluckstörungen, (subjektive) Änderung der Stimme auch bei erhaltener Recurrensfunktion, Rezidive bei Belassen von Schilddrüsenresten. Zudem sollten über alternative Therapieverfahren (Radiojod, ablative Verfahren, konservatives Vorgehen) informiert werden. Idealerweise werden die Vor- und Nachteile dieser alternativen Verfahren von den jeweiligen durchführenden Kollegen dem Patienten mitgeteilt.

Operationsausmaß beim solitären Schilddrüsenknoten

Bei solitären Knoten ohne Malignitätshinweis ist rein formal, je nach Knotengröße und Lage, eine reine Knotenexzision mit Entfernung des umgebenden Randsaumes normalen Schilddrüsengewebes ausreichend (Bartsch et al. 2018; Musholt et al. 2018). Jedoch spielen diese Überlegungen in der alltäglichen Praxis nur noch in einzelnen Fällen eine Rolle. So sollte eigentlich immer die Hemithyreoidektomie als Standardverfahren durchgeführt werden, um im Falle einer erneuten Knotenbildung das erhöhte Komplikationsrisiko der ipsilateralen Reoperation zu vermeiden. Bei solitären Knoten mit Malignitätshinweis sollte dementsprechend vorgegangen werden, um bei einer Komplettierungsoperation die bereits voroperierte nicht noch einmal explorieren zu müssen (Dralle 2007).

Operationsausmaß der euthyreoten Knotenstruma

Da bei Parenchym-erhaltenden Schilddrüsenresektionen wie der knotenorientierten Resektion Rezidivraten von bis zu 30 % beobachtet wurden, hat sich die Thyreoidektomie bei der bilateralen Struma multinodosa in den letzten Jahren zunehmend als Standradverfahren durchgesetzt (Barczynski et al. 2011).
Die OP-Indikation sollte unbedingt für jede Seite getrennt gestellt werden. Das Belassen von Knoten auf einer operierten Seite sollte vermieden werden, da diese die Hauptursache von Rezidivoperationen sind. Jedoch ist es keinesfalls zwingend notwendig, kleine, nicht malignitätsverdächtige Knoten der Gegenseite zu entfernen, nur „weil man ja sowieso den Hals operiert“. Diese nicht nachzuvollziehenden Gedanken führen zu einem enormen Ausmaß an unnötigen Schilddrüsenoperationen in Deutschland. Zudem steigt mit zunehmendem Resektionsausmaß das Risiko operativer Komplikationen. Insofern erfordert das individuell zu wählende Resektionsausmaß stets eine Abwägung zwischen dem potenziellen krankheitsbedingten und dem operativen Risiko. Bei vollkommen knotig umgewandeltem Schilddrüsengewebe oder multiplen Knoten in beiden Schilddrüsenlappen sollte eine Thyreoidektomie angestrebt werden.

Konventionell chirurgisches Vorgehen

Die Durchführung und Operationstechnik von konventionellen Schilddrüsenresektionen der benignen Knotenstruma findet sich in Kap. „Operationstechnik: Konventionelle Schilddrüsenresektionen bei benigner Struma“.

Drainage

Auch wenn die Autoren dieses Kapitels hoffen, dass es keine Kolleginnen und Kollegen mehr gibt, die unnötigerweise eine postoperative Drainage nach zervikaler endokriner Chirurgie einlegen, sollen mit der nun zitierten Arbeit auch die letzten Zweifler überzeugt werden. Die Kollegen um Christopher Maroun (Maroun et al. 2020) analysierten die Daten von über 11.000 Patienten. 3281 Patienten bekamen nach einer Thyreoidektomie intraoperativ eine Drainage eingelegt und 8345 nicht. Die Einlage der Drainage reduzierte nicht die Rate der Nachblutung (p = 0,93). Im Gegenteil, Patienten mit einer Drainage hatten ein höheres Risiko reintubiert zu werden und hatten ein 4-fach erhöhtes Risiko länger als zwei Tage im Krankenhaus zu verweilen. Selbst wenn es einzelne Situationen geben kann, ist die routinemäßige Einlage von Drainagen nach Hemithyreoidektomie oder Thyreoidektomie obsolet.

Alternative Zugangswege

Eine ausführliche Beschreibung und Diskussion der alternativen Zugangswege erfolgte bereits in Kap. „Operationstechnik: alternative Zugangswege zur Schilddrüse (MIVAT, ABBA, TRAT, TOETVA)“. Da der alternative Operationszugang nur rein kosmetisch begründet werden kann, ergeben sich besondere Anforderungen an die Risikoaufklärung, die insbesondere auf spezifische Risiken des gewählten Zuganges hinweisen soll (z. B. Pneumothorax, Plexusläsionen, deutlich längere Operationszeiten etc.).

Reoperationen

Die Indikationen zur Operation der Rezidivstruma entsprechen denjenigen für einen Ersteingriff; das erhöhte Komplikationsrisiko muss jedoch bei der Indikationsstellung berücksichtigt werden.

Intra- und postoperative Komplikationen

Eine ausführliche Darstellung der postoperativen Komplikationen erfolgt in Kap. „Management postoperativer Komplikationen in der Schilddrüsenchirurgie“, darum möchten die Autoren hier nur auf einzelne Aspekte eingehen.

Recurrensparese

Die Arbeitsgruppe aus Halle (Schneider et al. 2019) untersuchte anhand 7992 gefährdeter Nerven die Unterschiede zwischen einem Stimmbandstillstand (Paralyse) und einer Minderbeweglichkeit (Parese). Postoperativ zeigte sich eine Paralyserate von 4,68 % und eine Pareserate von 1,43 %. Nur bei Patienten mit einer Paralyse entwickelte sich bei 0,45 % aller Patienten eine dauerhafte Stimmbandlähmung. Auch die Erholungszeit war bei Patienten mit einer Parese deutlich kürzer (6,9 Wochen vs. 10,77 Wochen). Anhand der überzeugenden Daten müssen diese beiden Befunde als eigenständige Krankheitsbilder erfasst und betrachtet werden.

Volume-Outcoume

Bei 50.676 AOK-Patienten (Maneck et al. 2019) wurden die Häufigkeiten postoperativer Logopädieverordnungen bei Schilddrüsenoperationen anhand deutschlandweiter Routinedaten bestimmt, in den Kontext von Stimmbandlähmungen gesetzt und Volume-Outcome-Zusammenhänge untersucht. Die Häufigkeit postoperativer Logopädieverordnungen betrug 6,5 %. Bei AOK-Fällen mit transienter bzw. permanenter Stimmbandlähmung betrug die Häufigkeit der Verordnungen 56,1 % bzw. 75,2 %. Gegenüber den fallzahlstärksten Krankenhäusern war das Risiko postoperativer Logopädieverordnungen mit Überschreitung der Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls in den beiden fallzahlschwächsten Volumenkategorien signifikant erhöht (Odds Ratio: 1,2 und 1,8). Die Autoren schlussfolgerten, dass das Risiko einer postoperativen logopädischen Therapie mit Überschreitung der Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls mit wachsender Fallzahlstärke des behandelnden Krankenhauses sinkt. Zu einem sehr ähnlichen Ergebnis kommen die Kollegen aus dem UK (Aspinall et al. 2019). Sie analysierten 10.313 Thyreoidektomien bezüglich postoperativer Recurrensparese, permanentem Hypoparathyreoidismus und Nachblutung. Während es bei der Nachblutung keine Korrelation mit der Eingriffshäufigkeit des Chirurgen gab, konnte gezeigt werden, dass sowohl die Recurrenspareserate als auch das Risiko eines permanenten Hypoparathyreoidismus ab einer Anzahl von >50 Thyreoidektomien pro Jahr hochsignifikant abnahm. Diese Qualitätsdaten werden in Zukunft sicher noch an Wertigkeit zunehmen.

Durchführung und Wertigkeit ICG-Angiografe der NSD

Thyreoidektomien sind mit einer relativ hohen Rate an passagerem oder auch persistierendem Hypoparathyreoidismus vergesellschaftet. Die Sicherung und Lokalisation vitalen Nebenschilddrüsengewebes während der Schilddrüsenresektion durch den Einsatz intraoperativer Indocyaningrün-Fluoreszenz (ICG-Fluoreszenz) wurde jüngst in retrospektiven und prospektiven Studien als intraoperatives Hilfsmittel zur Vermeidung des postoperativen Hypoparathyreoidismus beschrieben. Bisher sind die Ergebnisse unterschiedlich. In einer randomisierten Studie von Triponez und Kollegen wurde bei 196 Patienten intraoperativ die ICG-Fluoreszenz durchgeführt. Davon zeigte sich bei 146 Patienten mindestens eine Nebenschilddrüse mit einer gut erhaltenen Perfusion am Ende der Operation. Kein einziger dieser 146 Patienten entwickelte einen postoperativen Hypoparathyreoidismus. Die Autoren schlussfolgerten, dass die ICG-Fluoreszenz die Durchblutung der Nebenschilddrüsen verlässlich voraussagen kann und eine Kalziumsubstitution bei mindestens einer durchbluteten Nebenschilddrüse auch ohne Laborkontrolle nicht erfordert (Vidal Fortuny et al. 2018). Diese vielversprechenden Ergebnisse konnten in einer weiteren randomisierten Studie nur teilweise wiederholt werden (Benmiloud et al. 2019). Die Arbeitsgruppe aus Marseille, die ebenfalls sehr erfahren in der Anwendung der ICG-Fluoreszenz war, randomisierte 121 Patienten in die Gruppe der ICG-Fluoreszenz Thyreoidektomie und 120 Patienten, bei denen eine Standardthyreoidektomie ohne ICG-Fluoreszenz durchgeführt wurde. Zwar lag die Rate der Patienten mit temporärem Hypoparathyreoidismus in der ICG-Gruppe signifikant niedriger (9,1 % vs. 21,7 %), jedoch war dieser Unterschied bei denjenigen mit permanentem Hypoparathyreoidismus nicht mehr festzustellen. Zudem konnten die Autoren nicht plausibel erklären, warum es bei den beiden Patientengruppen zu keinem Unterschied in den postoperativen Parathormonwerten kam. Die Autoren dieses Buchkapitels haben die ICG-Fluoreszenz selbst für 6 Wochen an insgesamt 51 Patienten ohne Randomisierung getestet und haben gerade wegen vieler falsch positiver Befunde (Lymphknoten!) die ICG-Fluoreszenz nicht in den klinischen Alltag übernommen.

Postoperatives Management

Eine postoperative Überwachung aller Schilddrüsenpatienten nach der Resektion ist zwingend erforderlich. Insbesondere wegen des Risikos der potenziell lebensbedrohlichen Nachblutung in 1–2 % der Fälle, die überwiegend in den ersten 8 h postoperativ auftritt, aber auch 36 h nach der Operation beobachtet wird. Deshalb ist eine Kontrolle der Wundverhältnisse durch geschultes Personal im Aufwachraum und nach ca. 3 h auf der Station erforderlich. Hierdurch wird eine ggf. erforderliche operative Revision zeitnah sichergestellt. Bei klinischem Nachblutungsverdacht sollte auf weitere Diagnostik zugunsten der umgehenden Revision verzichtet werden. Priorität hat die frühzeitige Sicherung der Atemwege, der Blutverlust ist das deutlich kleinere Problem.
Im Zeitalter des Neuromonitoring bei Thyreoidektomie sollten bilaterale Recurrensparesen nicht mehr vorkommen. Falls doch, können sie zu Dyspnoe und Reintubation führen. Ebenso ist die Erfassung von Zeichen einer frühpostoperativen Hypokalziämie Bestandteil der postoperativen Überwachung. Funktionsstörungen der Nebenschilddrüsen manifestieren sich überwiegend erst am ersten postoperativen Tag, können aber selten auch bereits wenige Stunden nach dem Eingriff auftreten und ggf. eine intravenöse Kalziumsubstitution erforderlich machen (Lee et al. 2014). Wir messen den ersten Parathormonwert am ersten postoperativen Tag und reagieren am OP-Tag selbst nur bei klinisch apparenten Zeichen des Hypoparathyreoidismus.

Ergebnisse und Lebensqualität

Rezidivprophylaxe nach Strumaresektion
Die Rezidivprophylaxe nach Resektion einer euthyreoten Struma orientiert sich an der postoperativen Schilddrüsenfunktion und der Größe des verbliebenen Schilddrüsenrests. Die endgültige Aussage, inwieweit nach Operation einer euthyreoten Struma zur Verhinderung eines Strumarezidivs eine Substitutionstherapie mit Levothyroxin dauerhaft notwendig wird, kann in der Regel drei Monate nach der Schilddrüsenoperation festgelegt werden. Um eine postoperative Hypothyreose zu vermeiden, sollte eine TSH-Kontrolle nach ca. 3–4 Wochen durchgeführt werden. Bei einem postoperativen Schilddrüsenrest von >10 ml und normalem Restgewebe ohne Knoten ist zumeist keine Hormonsubstitution notwendig. Bei Schilddrüsenresten, die kleiner als 8–10 ml sind, ist von der Notwendigkeit einer Schilddrüsenhormonsubstitution auszugehen. Diese ist altersadaptiert zu dosieren. Gerade bei Patienten >70 Jahren, ist eine latente Hyperthyreose streng zu vermeiden. In aktuellen Studien hat sich gezeigt, dass eine milde latente Hypothyreose gerade kardial am gesündesten ist.
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